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Dra. Zilka Terrientes Por: Francisco Restom
Hemos visto la importancia de malaria, habíamos visto ya el ciclo de
vida y habíamos empezado a ver las características de cada uno de estos
Plasmodium, y habíamos quedado entonces sobre el patrón básico de la
enfermedad.
Las características clínicas de la malaria están basadas en lo que es el
paroxismo malárico, el cual es asociado con la ruptura de los eritrocitos al final
de una esquizogonia eritrocítica, cada vez que termina una esquizogonia
eritrocítica se rompen los eritrocitos y llamamos entonces al paroxismo malárico
que vemos en la parte clínica. Vamos a ver entonces que se produce o el
paciente responde con escalofríos fiebre y sudor, que tienden a recurrir cada 48
horas con Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum y Plasmodium ovale, cada 72
horas con Plasmodium malariae. O sea que el ciclo eritrocítico para los tres
Plasmodium que les indiqué: vivax, falciparum y ovale dura aproximadamente
unas 48 horas. Tipo malariae son 72 horas, lo que significa que cada vez que
termina un ciclo eritrocítico, el paciente va a tener escalofríos, fiebre y sudor, en
contraste, aunque el Plasmodium falciparum tiene un ciclo eritrocítico de 48
horas; la fiebre y escalofríos ocurren sin periodicidad en la mayoría de las
infecciones, principalmente en los primeros días, en las primeras semanas y esto
es debido a la falta de sincronización de la lisis de glóbulos rojos.
Hay númerosos eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum: unos
van a entrar a diferentes tiempos y por eso es que vamos a tener ciclos que van
a estar viéndose o van terminando prácticamente todos los días. Esto es
básicamente la parte más importante de lo que vemos en los ciclos eritrocíticos
y la forma de entenderlo. Tenemos aquí una de temperatura, (habla de una
gráfica que se encuentra en el Botero) en el eje de las Y tenemos la temperatura,
en el eje de las X tenemos el tiempo, fíjense que aquí dice primer día, segundo
día, tercer día, cuarto día. Este primero que esta aquí es el Plasmodium vivax,
fíjense que tenemos aquí en el primer día, tenemos un pico de fiebre a una
temperatura de más o menos cuarenta y cinco grados centígrados, y luego baja
la fiebre y luego sube al tercer día: por eso le dicen fiebre terciaria, no es cada
tres días, es al tercer día. Igualmente vamos a ver que al mismo tiempo en el eje
de las X tenemos allí el ciclo eritrocítico, fíjense que cada vez que termina un
ciclo eritrocítico se liberan los merozoítos y cada vez que se liberan los
merozoítos ¿qué es lo que ocurre? elevación de temperatura.
Una vez que los merozoítos están afuera de los eritrocitos y empiezan a
buscar nuevos eritrocitos para invadir, tenemos entonces que baja la fiebre y
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una vez que los eritrocitos están parasitados el paciente no tiene fiebre, el
paciente comienza con la fiebre nuevamente cada vez que termina el ciclo
eritrocítico y entonces tenemos ahí la forma de escalofrío cuando el paciente
empieza a sentir elevación de temperatura se producen los escalofríos, calor en
el pico máximo cuando la temperatura alcanza el nivel máximo que puede ser
cuarenta, cuarenta y uno, a veces hasta cuarenta y dos grados centígrados y
luego empieza a bajar la fiebre, cuando los eritrocitos van a recibir los parásitos
y así se lleva a esto sucesivamente. Fíjense que con el caso de Plasmodium vivax
es al tercer día, cada 48 horas, en el caso de Plasmodium malariae es diferente en
el sentido que cada ciclo eritrocítico termina cada 72 horas por consiguiente al
cuarto día es cuando termina el ciclo eritrocítico y es cuando tenemos elevación
de la temperatura.
En el caso de Plasmodium falciparum lo que vemos es lo que les explique
anteriormente, generalmente durantes los primeros días, las primeras semanas
o a veces más; tenemos allí que hay varias esquizogonias eritrocíticas al mismo
tiempo, dándose todas casi al mismo tiempo unas más temprano, unas
terminan más temprano, otras terminan mas tarde y por eso es que durante
estos días no hay una sincronización y tenemos términos de esquizogonias
prácticamente todos los días y por ende todos los días el paciente tiene fiebre.
Esto sería lo que ocurre en una infección malárica. ¿Qué ocurre en una infección
malárica? Recuerden que les explique que había un ciclo a nivel hepático, hay
una esquizogonia, cuando termina esa esquizogonia esos merozoítos van
perdiendo eritrocitos y cuando tenemos entonces la esquizogonia eritrocítica
tenemos entonces estos términos de esquizogonia eritrocítica cada 48 o cada 72
horas dependiendo de la especie de Plasmodium.
Si ustedes ven este cuadro, (“Fases de una infección malárica”) lo que
vemos en la parte inferior es el ciclo extraeritrocítico o ciclo a nivel hepático, en
donde nosotros lo que vemos es que hay liberación de merozoítos que van
entonces a invadir eritrocitos, pero recuerden que les indiqué que siempre es
necesario un número mínimo de parásitos para que el paciente pueda mostrar
sintomatología, entonces esta línea que vemos aquí es la que nos va a indicar
eso, la línea que está después, ésta se llama umbral microscópico lo que
significa que arriba de esa línea vamos a ver los parásitos en sangre periférica, y
esto que tenemos aquí como número dos sería los paroxismos palúdicos que
están en el ataque primario, y fíjense que antes del ataque primario vamos a
tener el periodo prepatente y el periodo de incubación.
En el caso de los Plasmodium el periodo prepatente y el periodo de
incubación pueden no tener la misma duración y por ende vamos a observar
periodos prepatentes que pueden tener una duración mayor o menor de una
semana dependiendo de la especie del Plasmodium. Y cuando llegamos entonces
al ataque primario vamos a encontrar que éste tiene varios paroxismos
palúdicos, fíjense que en este ataque primario hay varias curvas: escalofríos,
calor y sudor; y luego más escalofríos, calor y sudor, y hay mas o menos cuatro
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tipos que además de éstos sobresalen sobre la segunda curva que vemos allí,
que es la curva del umbral clínico, esta que esta aquí, arriba de esa línea los
pacientes muestran sintomatología, y debajo de esta línea no hay
sintomatología, pero fíjense que todavía están arriba del umbral microscópico,
lo que significa que se ven parásitos en sangre periférica, por ende vamos a ver
que en el ataque primario pueden haber varios paroxismos palúdicos de
intensidad moderada a veces hasta altas, pero una vez que termine el ataque
primario disminuyen los síntomas, pero todavía tenemos parásitos en sangre
periférica y luego se da un segundo ataque, que seria el ataque secundario.
Noten que estos picos son de menor tamaño que el del ataque primario,
generalmente los ataques subsiguientes van a ser de menor intensidad que el
ataque primario, incluso vamos a tener menos comparado con el primero. Y así
sucesivamente: aquí tenemos al ataque secundario y tenemos que hay
disminución de los síntomas e igualmente tiene un periodo en donde no hay
síntomas y no hay parásitos en sangre periférica, ése seria un periodo de
latencia, y después fíjense que tenemos una línea que viene de los parásitos en
sangre periférica y otra que viene de los parásitos a nivel hepático.
Esto significa que podemos tener un ataque terciario o cuaternario
dependiendo del estado del paciente, que pueden tener dos orígenes: 1. por los
pocos parásitos que quedaron de los ataques eritrocíticos de la esquizogonia
eritrocítica que se comienzan a multiplicar nuevamente, rápidamente y dan
inicio entonces a un ataque terciario, (esto es lo que se llama recurrecencia y
ocurre en Plasmodium falciparum, reaparición de síntomas por multiplicación
rápida de parásitos que quedaron de los ciclos eritrocíticos), y 2. una
reaparición de síntomas por parásitos que vienen del ciclo a nivel hepático. Esto
es lo que ocurre con Plasmodium vivax, los merozoítos, los que se quedaron a
nivel del ciclo hepático pueden reactivarse y reiniciar otro ataque terciario,
cuaternario, etc. y por eso es que yo les indicaba que las personas que tienen
infección por Plasmodium vivax no pueden ser donantes porque todavía pueden
mantener parásitos a nivel hepático y ellos pueden mantener una infección o
repetidas infecciones eritrocíticas a bajo nivel. Fíjense que están debajo del
umbral sintomático, incluso el paciente puede tener unos síntomas muy leves
pero existen todavía los parásitos a nivel sanguíneo, lo que significa que si un
paciente recibe una transfusión de otro paciente que tiene malaria, aunque no
tenga una sintomatología bien notable todavía tiene parásitos en sangre
periférica e incluso a nivel hepático y será infectado. Por eso es importante
monitorear a estos pacientes.
Así que cuando tenemos esta reaparición de síntomas, fíjense que los
síntomas son de menor intensidad con respecto al ataque primario y esto es
porque va apareciendo la respuesta inmune. Una vez que ésta va a apareciendo,
los síntomas van disminuyendo aunque todavía se mantienen los parásitos en
sangre periférica. ¿Si el paciente está en el periodo en que los parásitos no están
en sangre periférica, y dona sangre, se le transmite la infección al otro paciente?
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Si no hay parásitos en sangre periférica no se transmite. Fíjense que como les
dije, allí hay un umbral microscópico y un umbral clínico, arriba del umbral
microscópico los pacientes tienen parásitos en sangre periférica, debajo del
umbral clínico los pacientes no tienen síntomas pero pueden tener parásitos,
fíjense que aunque el paciente no manifieste síntomas pueden haber parásitos
en sangre periférica, a medida que aumenta la inmunidad se va disminuyendo
los síntomas aunque todavía pueden haber parásitos en sangre periférica,
entonces por eso es que una vez que un paciente, sobretodo como les dije si
tiene Plasmodium vivax es importante darle seguimiento.
El paciente que tiene Plasmodium falciparum el problema es diferente en el
sentido que el paciente generalmente va a tener sintomatología y el paciente se
va a sentir muy mal. Entonces si nosotros resumimos esto, tenemos aquí para
que una infección malárica, con respecto a su evolución, nosotros vamos a tener
varios factores que influyen en ésta, tenemos los factores del parásito, los
factores del huésped, y los factores geográficos y sociales. Estos factores van a
llevar a esa infección malárica a una evolución clínica que puede ir desde una
infección asintomática, hasta fiebre, a una malaria severa o a la muerte.
Estos factores son por ejemplo los factores del parásito. Tenemos
características como resistencia a drogas, la tasa de multiplicación: recuerden
que el Plasmodium falciparum se multiplica mucho más rápido, con mayor
número de parásitos que por ejemplo el Plasmodium malariae. La invasión: el
Plasmodium falciparum puede invadir con 4 ó 5 parásitos un mismo eritrocito,
mientras que el Plasmodium malariae generalmente hace una parasitemia mucho
mas baja. La citoadherencia, que es característica del Plasmodium falciparum, el
polimorfismo antigénico (variación antigénica) y toxinas maláricas, que son
muy agresivas en caso de Plasmodium falciparum.
Factores del huésped: por ejemplo la inmunidad, si el paciente ha
estado expuesto a una malaria, y es su segunda malaria, va a tener una
respuesta inmune mucho mejor que aquéllos que tienen malaria por primera
vez. La genética, y esto lo vamos a ver ahora, lo que es la hemoglobina de las
células falciformes, ovalocitosis, etc. La edad, generalmente los niños, recuerden
que los niños de 1 a 5 años son los más afectados en poblaciones endémicas de
malaria, como es en el caso de las poblaciones africanas, en África Central. El
embarazo también, las madres pueden transmitir el Plasmodium de madre a
hijo.
Los factores geográficos y sociales: si las personas viven en una zona
endémica en donde no hay acceso a tratamiento o la clínica más cercana está a
varias horas en burro o en lancha, es mucho más difícil tratar a ese paciente que
a un paciente que está en la ciudad y que puede ser llevado a un hospital
prontamente (esto es acceso al tratamiento). La intensidad de la transmisión,
por ejemplo en la especie de Anopheles: el Anopheles albimanus es el principal
transmisor de malaria en América Latina, en Panamá es uno de los principales,
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sin embargo, existen otros vectores de malaria como es el Anopheles ¿nievai? (así
sonaba, busqué el nombre en el Atías y en el CDC y es como si no existiera) en
donde ese Anopheles es mucho menos agresivo y si por ejemplo la zona
endémica hay más ¿nievai? probablemente la transmisión allí, y los números de
casos de malaria sean mucho menores que en una zona endémica donde la
especie predominante es albimanus. En el caso por ejemplo de África, en donde
allí el vector es mucho más agresivo, la transmisión es mucho más abundante y
por ende el número de casos es mucho más elevado. El Anopheles gambie es el
principal transmisor en África Central. Así que todo es por el número de
picadas, por eso le digo que es importante el tipo de vector, si es un vector
como Anopheles gambie obviamente la transmisión va a ser muy activa
comparado con zonas donde hay por ejemplo Anopheles ¿nievai?
¿Cuáles son los cambios patofisiológicos que vemos en malaria?
Primero está la toxicidad y la citoquinas, la liberación paroxísmica de
citoquinas debido a reacciones no especificas hacia la cantidad de los restos
particulados liberados dentro de la circulación después de la ruptura de
esquizontes. Recuerden que les dije que el parásito mientras está en el eritrocito
esta protegido por la membrana del eritrocito, la membrana de la vacuola
parasitófara y la misma membrana del parásito, es por ende que allí en este
lugar solamente la respuesta celular en donde esta la citoquina es donde
prácticamente va a hacerle daño al parásito, lo demás lo que es la respuesta
inmune por anticuerpos, esto lo va a atacar al parásito cuando el parásito esté
fuera del eritrocito, entonces las citoquinas son importantes a este nivel.
La deformación del eritrocito, el parásito cuando invade los eritrocitos
lo cambia de la forma bicóncava a una forma esférica, además este Plasmodium
falciparum inicia la producción de los knobs que también es una alteración de la
forma del eritrocito. La citoadherencia el glóbulo rojo parasitado se adhiere al
endotelio microvascular y desaparece de la circulación, o sea el secuestro en
cerebro, corazón, riñones, intestinos y tejido adiposo, y esto lo que hace es que
el parásito no llegue al bazo, el parásito no circula, no llega al bazo y no es
destruido, y por ende entonces no vamos a ver parásitos en los estadíos
maduros (trofozoítos maduros, esquizontes jóvenes y esquizontes maduros) no
los vamos a ver en la circulación, solamente vemos el parásito cuando está
recién entrado al eritrocito, trofozoíto jóven, el trofozoíto anular y los
gametocitos. Los otros estadíos los encontramos en las capilares de los órganos
internos.
Fallo renal: la patología básica de una necrosis tubular aguda y nivel de
sodio bajo en la orina pero la obstrucción renal microvascular debido al
secuestro en riñones puede ser la responsable. También hay anemia: el grado
de anemia corresponde a la duración de la infección, hay disfunción de la
medula ósea, la sobrevida de los eritrocitos es reducida así como también la
capacidad para transportar oxígeno. Bazo: el rápido aumento del tamaño o
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reducción de eritrocitos parasitados, la disfunción esplénica es bastante común.
Siempre tenemos que recordar que el Plasmodium es un parásito
intraeritrocítico, por ende todos los órganos donde hay circulación van a
resultar afectados. El tracto intestinal: pueden haber ulceraciones menores en
estomago y duodeno común en malaria severa, en el hígado la ictericia es
común, la reducida síntesis del factor de coagulación, la destrucción de drogas
metabólicas y excreción biliar, fallo de gluconeogénesis (acidosis láctica e
hipoglicemia), circulación de sangre en el hígado puede ser reducida o elevada.
La placenta: El embarazo aumenta la susceptibilidad a malaria (la
llamada supresión de la inmunidad mediada por células sistémica y en
placenta), el intenso secuestro de glóbulos rojos por el P. falciparum y anemia
materna, guía a insuficiencia placentaria y retardo en el crecimiento fetal.
La patología de malaria
Todos los órganos donde hay circulación van a estar afectados, la anemia
es la principal sintomatología, la primera que se manifiesta, los glóbulos rojos
parasitados son lisados como parte del ciclo pero otros glóbulos rojos se
rompen también, no solamente los glóbulos rojos que están parasitados,
recuerden que cada vez que termina una esquizogonia se liberan sustancias
toxicas producidas por el parásito, los acinos que están en la superficie del
eritrocito y cada pedacito de esos glóbulos parasitados, si se adhieren a
eritrocitos no parasitados, los anticuerpos los van a reconocer como extraños y
los van a destruir, así que se destruyen eritrocitos parasitados e igualmente no
parasitados.
La anemia es común en niños de seis meses hasta dos años, es el
resultado de episodios repetidos de malaria que han sido parcialmente o no
tratados, la parasitemia puede ser escasa, aunque se observan monocitos
pigmentados en sangre, la anemia es de tipo normocrómica. Los niños con
anemia severa pueden presentar taquicardia, disnea, fallo respiratorio,
confusión, coma, hemorragias retinales, fallos cardiacos y edema pulmonar. El
Plasmodium falciparum es responsable de la malaria cerebral. La malaria cerebral
es una de las principales causas de muerte en niños pequeños, niños hasta 5
años, puede presentarse en cualquier zona endémica, pero generalmente hay
una mayor incidencia de malaria cerebral por ejemplo a niveles donde hay una
gran transmisión y donde hay muchos casos de Plasmodium falciparum. Aquí en
Panamá hubo un caso de un joven con malaria cerebral creo que hace 2 años,
fue presentado en una reunión en Aguadulce, este caso fue presentado por el
patólogo, el Dr. Ricardo Mas (RIP) el presentó todo lo que eran los diferentes
cortes histológicos que se hicieron, corroboraron la existencia de una malaria
cerebral por Plasmodium falciparum.
Este fue un joven de Aguadulce que había ido al área de Kuna Yala y
Darién y allí adquirió la infección, sin embargo, no fue bien diagnosticada, no se
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administró un buen tratamiento, y a pesar de que era un joven, que se supone
que los jóvenes tienen más resistencia, el joven murió. Y éste es un caso pues de
malaria cerebral, no es que es lo más común del mundo pero puede presentarse
en las zonas endémicas, por ejemplo en Colombia en la zona donde yo visito
con mucha frecuencia, que es la zona Pacífico Sur, allí los casos de malaria
cerebral están igualmente distribuidos con los casos de fallo pulmonar y renal,
pero hay muchos más casos de malaria cerebral reportados a nivel de África
Central y países africanos.
Aquí ustedes pueden ver un dibujo en donde se puede ver qué ocurre en
la circulación, fíjense que los eritrocitos están en forma redonda y así a menor
poder se ven los capilares llenos de eritrocitos parasitados, fíjense aquí en todo
lo que es el cerebro. La malaria cerebral pues en resumen es causada por
bloqueo de los capilares cerebrales con eritrocitos infectados en zonas
endémica donde la transmisión de malaria es arriba del 75%, la malaria cerebral
ocurre más comúnmente en niños de seis meses y cinco años y preferiblemente
o más frecuentemente en niños de tres o cuatro años. El síntoma primario es la
fiebre seguido por omisión de comer y beber, los vómitos y la tos son comunes,
la diarrea es rara, algunos niños por ejemplo se observan en estado de shock, la
hipoglicemia es común en niños por debajo de tres años y en aquéllos con
convulsiones, por ejemplo en Colombia, en la zona donde yo visito, el área de
Buenaventura, allí se ve con bastante frecuencia niños pequeños con
convulsiones y en este caso pues se le comprueba que tienen Plasmodium
falciparum y por ende han adquirido una infección, una malaria cerebral.
También en estos casos podemos ver hiperparasitemia, los parásitos
están muy elevados y también se puede observar coma profundo, la historia de
los síntomas que preceden al coma es breve, o sea que hay uno a dos días que el
niño presenta estos síntomas como les dije fiebre, tos, hiperparasitemia,
convulsiones y luego al cabo de dos días tenemos entonces coma en estos niños.
El bazo tiene un papel principal en la defensa del huésped hacia la
malaria los eritrocitos parasitados se acumulan en los capilares y sinusoides
causando congestion general. El parásito se alimenta de la fracción globina de la
hemoglobina todo lo que es la globina ellos la utilizan, la parte hemo no la
utilizan y esa parte hemo la depositan como pigmento, cada vez que hay
deposición de pigmento ese pigmento tiene una coloración chocolate clara y
cuando se acumula mucho ese pigmento en los órganos le va dando una
coloración oscura al órgano. En este caso podemos ver el bazo con, además de
la esplenomegalia, la coloración oscura que nos indica pues de que hay aquí
una infección malárica, el pigmento malárico se concentra en el bazo y es
responsable entonces de la coloración oscura de este órgano.
El bazo entonces se presenta agrandado y tenso los vasos sanguíneos
están generalmente engrosados con glóbulos rojos parasitados, hay una
hiperplasia endotelial y los macrófagos que cubren los sinusoides contienen
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pigmento malárico, los glóbulos rojos parasitados y los no parasitados. Ustedes
van a ver en el laboratorio cortes de esto y donde pueden ver entonces lo que es
el pigmento malárico. La hemorragia e infartos pueden presentarse el
hiperesplenismo puede causar anemia normocítica, leucopenia y
trombocitopenia. es común el dolor del cuadrante superior derecho (debe ser el
izquierdo, pero eso fue lo que dijo) además de esto lo que es la esplenomegalia
se toma como un índice para los estudios epidemiológicos y eso lo vamos a ver
en las ultimas clases.
El hígado generalmente esta aumentado de tamaño y tiene la coloración
oscura. Durante la infección aguda las células de Kupffer pueden aumentar en
número y en tamaño, ellas contienen hemozoína o pigmento malárico o
hematina (dependiendo del libro que ustedes revisen lo podrán ver con estos
nombres) los parásitos, infiltraciones de linfocitos que son comunes en los
tractos portales.
Los pulmones frecuentemente congestionados y edematosos, con
glóbulos rojos parasitados dentro de los capilares pulmonares. Las células
mononucleares pueden estar presentes en las paredes alveolares engrosadas.
El tracto gastrointestinal: algunos pacientes con malaria pueden mostrar
diarrea la mucosa intestinal puede estar edematosa y congestionada los vasos
pequeños usualmente están bloqueados con glóbulos rojos parasitados.
La medula ósea durante la infección aguda, es generalmente hiperémica,
con eritrocitos y hemozoína en las células reticuloendoteliales. Muchos de los
sinusoides van a aparecer bloqueados con eritrocitos adheridos a las células
endoteliales. Ocurre hiperplasia normo/megaloblástica.
Además de esto, el Plasmodium falciparum puede ocasionar lo que se
conoce como fiebre de aguas negras. Esto es una hemólisis intra vascular
severa causada únicamente por Plasmodium falciparum. Se presenta por la
acumulación de hemoglobina en los túbulos la cual ocurre después de ataques
repetidos por malaria por Plasmodium falciparum y se complica por terapias
con quininas. Es una consecuencia de hemólisis severa exacerbada por la
respuesta inmune del huésped hacia los parásitos intracelulares.
Generalmente lo que ocurre es que en las zonas endémicas de malaria se
pueden adquirir drogas antimaláricas a muy bajos precios, por ejemplo a cinco
centavos y los pacientes como saben que viven en una zona endémica de
malaria cuando tienen dolor de cabeza y tienen fiebre por varios días entonces
ya piensan inmediatamente que tienen malaria y comienzan a tomar la
cloroquina o la quinina (lo que este disponible) sin ver a un médico entonces
muchas veces se producen problemas de resistencia a estas drogas o se
producen complicaciones como por ejemplo fiebre de aguas negras.
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En el caso del Plasmodium malariae ocurre lo que se conoce con el nombre
de Síndrome Nefrótico, básicamente esta sintomatología se produce por
infecciones crónicas, recuerden que este es un Plasmodium que ocasiona una
malaria muy leve, una de las mas leves que vemos en los pacientes, el número
de parásitos es muy bajo, pero lo que ocurre con esta malaria es que se produce
por periodos largos, esta es una malaria de tipo crónica y como consecuencia de
esto se produce entonces una hialinización focal de los tubos glomerulares y
por la proliferación aparentemente causada por deposición de complejos
inmunes, y vemos entonces el síndrome nefrótico. Éste es un niño que tiene este
síndrome, el síndrome nefrótico además la evidencia sugiere que por ser una
enfermedad autoinmune se desarrolla hacia la membrana basal del glomérulo.
En resumidas cuentas tenemos aquí un cuadro sinóptico que nos va a
indicar lo siguiente cuando tenemos una infección malárica el paciente va a
tener escalofríos, calor y sudor. Esto es lo primero de lo que se va a quejar el
paciente, recuerden que cuando esta ocurriendo esto es porque se esta dando
un ciclo de manera eritrocítica, pero estos ciclos van a ser muy agresivos
durante el ataque primario. Si durante este ataque primario, que tiene varios
paroxismos palúdicos se hace el diagnostico se le puede administrar
tratamiento al paciente y el paciente entonces puede terminar la infección Si no
se detecta el parásito y el paciente continua con la evolución recuerden que va a
tener ataque secundario de menor intensidad que el primero, va a tener ataque
terciario, cuaternario etc. Y va a llegar un momento que si se trata por ejemplo
de una malaria por Plasmodium falciparum el paciente puede que se quede
acostado con fiebre por muchas horas. ¿Qué ocurre? Todo este paroxismo
palúdico lo que ocurre en el ataque primario tiene una duración generalmente
de 8 a 12 horas. En el caso de Plasmodium falciparum esto puede tener una
duración hasta de 36 horas así que imagínense que un paciente puede tener
fiebre hasta por 36 horas, y termina esta fiebre viene esta parte de latencia que
yo les indique donde los parásitos empiezan a invadir nuevos eritrocitos y
luego otra vez se da la parte de que terminan esquizogonia y comienza entonces
la elevación de temperatura, pero en este caso de Plasmodium falciparum el
paciente puede tener fiebre por muchas horas más que en el caso de otras
infecciones como infecciones por vivax, entonces el paciente se va deteriorando,
el número de parásitos sigue aumentando pero el paciente se va deteriorando y
puede llegar entonces a los casos de anemia severa, malaria severa o cualquiera
de los otros coma cerebral, malaria cerebral, edema pulmonar etc, incluso como
les dije puede llevar a la muerte al paciente.
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Síntomas
Adultos
Niños
Tos
Convulsiones
Ictericia
Antecedentes (duración de los síntomas)
Resolución coma
Secuelas Neurológica
Edema pulmonar
Fallo renal
Sangramiento con alteración en la coagulación
Raro
Comunes
Común
5-7 días
2-4 días
Raras
Muy raro
Común
Hasta 10%
Común
Muy comunes
Raro
1-2 días
1-2 días
Comunes
Más común (ocurre en un 10% de los casos)
Raro
Raro
Tabla Nº 1
La malaria severa que es ocasionada por Plasmodium falciparum tiene
ciertas características, los síntomas en adultos y niños pueden variar (ver Tabla
Nº 1); por ejemplo la tos es rara en adultos pero es común en niños. Las
convulsiones pueden presentarse en adulto o es común en adultos pero es
mucho más frecuente y mucho más común encontrar las convulsiones en niños
y sobre todo en niños pequeños en niños de 2, 3 años, además de que el niño no
quiere comer. La ictericia es común en adultos y es rara en niños, además de
esto hay resolución de coma que les dije de 2 a 4 días en adulto pero en niños
el periodo es muy corto el niño puede tener una sintomatología que le puede
durar varios días y luego entra en coma el adulto puede durar un poco más de
2 a 4 días y después entra en coma. Las secuelas neurológicas son raras en
adultos y son más comunes en niños, por ejemplo aquéllos que tienen malaria
cerebral pueden tener secuelas sino se les da tratamiento. En los niños esto es
mucho más común que queden secuelas tipo neurológicas que en adultos. El
edema pulmonar es raro en adultos, es mas común en niños. El fallo renal es
mucho mas común en adultos o sea que tengan problemas con la orina y la
orina se ve alterada, y en el caso de los niños es mas grave. El sangramiento
puede presentarse en adultos hasta 10 % mientras que en los niños es raro.
En los casos pues de malaria severa causada por Plasmodium falciparum
una vez que se hace el diagnostico es importante entonces iniciar la terapia con
quinina o cloroquina el paciente puede entrar en coma, en estos casos hay que
adecuar mantener la salida de aire. La anemia, consiguiendo una transfusión,
un sangramiento la transfusión con vitamina K
en los casos de
hiperparasitemia hay que considerar lo que es en este caso lo que le estaban
administrando al paciente es una transfusión de glóbulos rojos, anteriormente
lo que se daba al paciente era sangre completa al paciente para que se renovara
la sangre es decir todos los eritrocitos parasitados se sacaban y luego se daba
sangre nueva pero ahora lo que se hace es que se da solamente glóbulos rojos
esto se hace con el objetivo de disminuir la infección, en el caso pues de estos
pacientes se tratan de sacar lo más posible los eritrocitos que estén parasitados y
administrarle eritrocitos empacados, para bajar los niveles de infección.
Edema pulmonar y fallo renal se pueden presentar. Cualquiera de estos
problemas se puede presentar en cualquier zona endémica, en algunos casos en
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algunas zonas endémicas su pueden presentar más o menos casos de malaria
cerebral o de edema pulmonar o falla renal pero siempre debemos recordar
que estos casos van a tener anemia.
Resumen de los signos y manifestaciones clínicas de malaria
Generales: los signos clínicos y sintomatología de malaria van estar
asociados a: ruptura de esquizontes y los eventos que emanan, la destrucción
inevitable de los glóbulos rojos parasitados y los glóbulos rojos no parasitados.
Los pacientes semi-inmunes son “menos probables” de desarrollar una
enfermedad severa complicada cuando están infectados.
Prodrómicos: algunos pacientes tienen estos síntomas antes de que la
parasitemia esté a nivel
de ser detectada por las técnicas microscópicas
usuales. Estas manifestaciones: malestar, mialgia, dolor de cabeza, anorexia y
fiebre pueden persistir por dos o tres días antes que se inicie un paroxismo
agudo.
De periodicidad: se requieren varios días antes de que la periodicidad
predecida por esquizogonia sea establecida, o sea que puede ser los primeros
días de infección de cualquiera de las especies pueden haber fiebre todos los
días , pero una vez que la periodicidad se establece cada 48 horas en el caso de
vivax , falciparum y ovale, y cada 72 horas en el caso de malariae vamos a tener
una infección mas sincronizada. Los dientes del paciente pueden castañear,
además de sentir necesidad de buscar cobija para calentarse pero incluso el
paciente puede tener escalofríos pero cuando termina este ciclo este escalofrío,
calor y sudor; el paciente puede volver a sus actividades normales hasta que
venga la otra parte nuevamente donde hay escalofríos calor y sudor es decir
cuando termina la esquizogonia eritrocitica.
Para resumir, síntomas generales: fiebre escalofríos, dolor de espalda,
mialgia, malestar y fatiga. Síntomas gastrointestinales como anorexia, nauseas,
vómitos, dolor abdominal y diarrea pueden ser prominentes causando
confusión con gastroenteritis. Los pacientes pueden tener tos no productiva y
disnea consistente con infección respiratoria aguda. Los niños pequeños y
adultos semi-inmunes pueden presentar sólo fiebre y dolor de cabeza.
Los casos que yo he visto de malaria aquí en Panamá en los cuales ha
habido muertes han sido básicamente por problemas de manejo y de
tratamiento. Si el medico no esta familiarizado como por ejemplo los casos de
nosotros han ido aumentando progresivamente en lugar de disminuir: mucha
veces el médico no está acostumbrado igualmente a manejar estos casos
igualmente el personal de laboratorio también es responsable en esto.
Los hallazgos de laboratorios frecuentes en estos pacientes son anemia,
leucopenia. y trombocitopenia que son usuales , el recuento de reticulocitos
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.puede ser normal o bajo a pesar de la hemólisis y se eleva solamente después
que la parasitemia ha desaparecido.
Fíjense el urinalisis revela albuminuria y urobilinógeno. La bilirrubina
conjugada está aumentada en muchos pacientes, todo lo que son las enzimas a
nivel hepático van a estar alteradas por ejemplo las transaminasas del suero
p.ej. alanina-aminotransferasa (ALT) y aspartato transaminasa (ASP) están
usualmente elevadas, la bilirrubina directa e indirecta pueden estar elevada.
Los tiempos de protrombina pueden ser prolongados. La albúmina del suero
está generalmente baja y las globulinas, particularmente en infecciones
repetidas están elevadas.
[Plasmodium falciparum] [Plasmodium malariae]
[Plasmodium ovale] [Plasmodium vivax]
Causal Agents:
Blood parasites of the genus Plasmodium. There are approximately 156 named species of
Plasmodium which infect various species of vertebrates. Four are known to infect
humans: P. falciparum, P. vivax , P. ovale and P. malariae.
Life Cycle:
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