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1 de
January
enero,
2014
2014
Formulario de reclamación de gastos médicos
Por favor rellénelo con claridad en MAYÚSCULAS.
¿Presenta esta reclamación como copia escaneada?
Sí
No
Deberá cumplimentarse un formulario por cada paciente, por cada enfermedad tratada.
El paciente tiene que rellenar las secciones de A a D y la sección F, a no ser que se trate de un dependiente menor de 18
años, en cuyo caso lo tendrá que hacer el asegurado principal en su nombre. La sección E tiene que rellenarla el médico,
especialista o terapeuta del paciente, a no ser que se trate de la reclamación de una receta renovada de la medicación para
tratar una enfermedad crónica, y hayamos autorizado y pagado previamente reclamaciones del mismo medicamento para
tratar la misma enfermedad crónica.
Se puede obtener más información sobre cómo rellenar este formulario en los Procedimientos de reclamación.
InterGlobal Limited tramitará su reclamación en representación de la aseguradora. Si no rellena todas las
secciones de este formulario, podrían producirse retrasos.
Section A: Patient details
Título:
Sr
Srs
Srta
Otro:
Apellidos:
Nombre:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):
Sexo:
Número de asegurado:
Número de plan:
Hombre
Dirección postal:
Mujer
Población:
Código postal:
País:
Correo electrónico:
Teléfono del trabajo:
Teléfono de casa:
Sección B: Datos del asegurado principal (si es diferente de la sección A)
Apellidos:
Nombre:
Número de asegurado:
Número de plan:
Sección C: Datos de la reclamación
Describa los síntomas/enfermedad para los que el paciente recibió tratamiento:
¿Es esta reclamación por una revisión médica?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, no es necesario rellenar la sección E.
Si esta reclamación no es por una revisión médica, ¿es:
Sí
No En caso de respuesta negativa, facilite el número de reclamación previa:
una reclamación nueva?
una reclamación por una receta renovada?
Sí
No En caso de respuesta afirmativa, no es necesario rellenar la sección E.
¿Es ésta una reclamación de pago en efectivo por estancia hospitalaria?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, envíenos el formulario original de ingreso y alta del hospital donde se ofreció el tratamiento. El médico
o especialista deberá rellenar también la sección E.
En caso de respuesta negativa, facilite el desglose de las facturas que se presentan con esta reclamación:
Fecha del tratamiento
Fecha de la factura
Referencia de la factura
Importe (incluyendo la moneda)
Utilice otra hoja si necesita más espacio.
¿Tiene el paciente otro plan o póliza de seguro que cubra los gastos médicos?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, facilite los datos de la otra aseguradora, incluyendo el nombre y la dirección de la aseguradora, y el
número de plan o póliza del paciente con dicha aseguradora:
1 de enero, 2014
Sección C: Datos de la reclamación (continuación)
¿Es una reclamación como consecuencia de un accidente?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, explique las circunstancias del accidente, incluyendo la forma en que ocurrió, la ubicación, la hora y
la fecha, utilizando otra hoja si necesita más espacio:
Si el paciente ha sufrido una lesión provocada por un accidente, ¿están reclamando por un tercero?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, facilite los datos de la otra aseguradora, incluyendo el nombre y el número de plan a continuación:
Sección D: Protección de Datos, Acceso a Informes Médicos y Declaración - la Declaración deberá ser firmada por el
paciente o el asegurado principal, si el paciente es un dependiente menor de 18 años
Notificación de protección de datos
Nos comprometemos a proteger sus datos personales y su privacidad. Cualquier información personal que obtengamos se mantendrá confidencial y se
gestionará de acuerdo con la Ley de protección de datos del Reino Unido (Data Protection Act) de 1998, las pautas de confidencialidad médica, otras
leyes conexas y nuestra estricta política interna.
Utilizaremos los datos personales que recopilemos sobre usted y en su caso, sobre sus dependientes, para tramitar sus reclamaciones, administrar
su póliza, detectar y prevenir fraudes, mantener nuestra relación con usted, ofrecerle productos y servicios, así como para evaluar su eficacia y
proporcionarle una mejor atención al cliente, y para el análisis estadístico.
También es posible que, para cumplir sus instrucciones, procesar y administrar las reclamaciones, transfiramos sus datos de carácter personal a otras
entidades de InterGlobal y/o a terceros que actúen en nuestra representación dentro o fuera de la Unión Europea, donde la legislación en materia de
protección de datos puede ser menos estricta. Sin embargo, con independencia del lugar en el que se almacenen y procesen, sus datos personales
estarán protegidos por un estricto código de seguridad al que estamos sujetos tanto nosotros como las terceras partes que trabajan en nuestro nombre y
sólo se utilizarán de acuerdo con nuestras instrucciones.
Su información también puede usarse para detectar y prevenir fraudes y para fines de auditoría. InterGlobal trabaja con otros proveedores de seguros,
organismos reguladores y organizaciones responsables de la ejecución de la legislación en materia de prevención y detección del fraude.
No revelaremos dicha información fuera de la Empresa, incluyendo los terceros que trabajan en nuestro nombre, excepto a efectos de prevención del
fraude, y/o si fuera exigido/obligado por ley o por órganos u organismos gubernamentales o judiciales o por nuestros reguladores facultados para ello.
Su información médica sólo será compartida con los implicados en su tratamiento o cuidado, incluyendo su médico de cabecera/atención primaria, o sus
agentes. Si nos lo solicita, también enviaremos su información médica a cualquier persona u organización que pueda ser responsable de satisfacer sus
gastos de tratamiento, o sus agentes.
Nos comunicaremos directamente con usted acerca de su reclamación si tiene 18 años o más, o con el asegurado principal si es usted menor de 18 años,
a no ser que se nos indique lo contrario. La información sobre reclamaciones podrá ser discutida con su agente o corredor, si le ha solicitado al corredor
que le ayude en la gestión de sus reclamaciones y nos ha autorizado a proporcionarle dicha información médica, o a otra persona a la que usted nos haya
autorizado a proporcionar dicha información.
Si desea que divulguemos su información médica a otra persona o familiar más cercano, rellene la sección siguiente.
Desearía que la información sobre la presente reclamación se facilite a:
Nombre:
Relación:
Ley de acceso a informes médicos (Access to Medical Reports Act) de 1988
Para tramitar su reclamación, es posible que tengamos que pedir un informe médico a alguno de los médicos que le hayan atendido. Necesitaremos su
consentimiento antes de solicitar dicho informe.
Según la ley, usted podrá:
1. Dar su consentimiento. Si elige esta opción, su médico nos enviará el informe directamente a nosotros.
2. Solicitar ver el informe médico antes de que se nos envíe a nosotros. Si elige esta opción, notificaremos al médico su solicitud cuando pidamos su
historial. Deberá ponerse en contacto con su médico para ver el informe, en el plazo de 21 días a partir de nuestra notificación comunicándole que
hemos solicitado un informe médico acerca de usted. En caso de que no contacte en el plazo de 21 días, el médico estará autorizado a enviarnos el
informe médico directamente a nosotros. Usted también tendrá derecho a solicitar la corrección de cualquier información que considere incorrecta o
engañosa. Una vez que haya visto el informe, deberá dar su consentimiento para que el médico pueda enviarnos el informe a nosotros.
3. Tiene derecho a no otorgar su consentimiento. Tenga en cuenta que si elige esta opción, es posible que no podamos aceptar ni tramitar su
reclamación.
Tiene derecho a pedirle a su médico cualquier informe (hubiera o no solicitado verlo previamente) que nosotros le hayamos solicitado durante un plazo
de seis meses a partir del momento en el que nos haya sido facilitado a nosotros. Su médico estará autorizado a no revelar parte o la totalidad de la
información contenida en el informe si: a) considera que puede ser perjudicial para usted o b) que indicaría sus intenciones con respecto a usted o c)
revelaría la identidad de otra persona sin su consentimiento (que no sea la facilitada por un profesional de la salud en su capacidad profesional en lo
concerniente a su cuidado). Su médico también podrá cobrarle por cualquiera de estos servicios.
Declaración
Declaro que todos los datos facilitados en el presente Formulario de reclamación son verdaderos y exactos y que no he ocultado ningún dato importante
en relación con dicha reclamación. Entiendo que, si esta reclamación resulta ser fraudulenta, en su totalidad o en parte, podría cometer una infracción
penal por la que podría ser procesado, y que esto puede invalidar el plan. En virtud de esta reclamación médica, autorizo a cualquier médico,
especialista, consultor, terapeuta u otro establecimiento pertinente que me haya atendido a mí/al paciente en el pasado, o que me atiendan a mí/al
paciente en la actualidad, a proporcionar los datos que pueda solicitar la aseguradora o cualquier administrador autorizado.
Confirmo que doy mi consentimiento explícito, con arreglo a las disposiciones de la Ley de protección de datos de 1998, (en mi propio nombre
y en nombre de cualquier miembro de mi familia especificado en este formulario) a InterGlobal Insurance Company Limited para gestionar nuestra
información personal con respecto a nuestro aseguramiento y confirmo que he informado sobre la Notificación de protección de datos a estos miembros
de mi familia.
(Puede encontrar todos los términos y condiciones y los datos de nuestra política de privacidad en www.interglobalpmi.com)
Yo autorizo y solicito a cualquier hospital, especialista, médico u otro profesional de la salud la entrega a InterGlobal o su agente debidamente
autorizado, que actúe en representación de InterGlobal, de la información que InterGlobal o dicho agente puedan solicitarles en relación con cualquier
tratamiento u otros servicios prestados a mí o mi/s dependiente/s con el fin de que InterGlobal considere la presente reclamación.
He sido informado de mis derechos en virtud de la Ley de acceso a informes médicos de 1988.
1 de enero, 2014
Declaración (continuación)
Yo (no)* deseo ver una copia de cualquier informe médico antes de que sea enviado a InterGlobal. (*Tache la palabra NO si desea ver una copia del
informe médico antes de su envío a InterGlobal).
Firma del paciente/asegurado principal:
Fecha (dd/mm/aaaa):
Sección E: Médica – deberá ser rellenada por el médico/especialista/terapeuta
1. Datos de contacto y registro
Nombre del médico/especialista/terapeuta:
Cualificaciones:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Fecha de la primera vez que el paciente acudió a su consulta/la clínica/el hospital (dd/mm/aaaa):
2. Síntomas
a) Proporcione información completa de los síntomas presentados:
b) ¿Ha sufrido el paciente síntomas iguales o similares antes?
En caso de respuesta afirmativa, ¿están los síntomas relacionados con una enfermedad diagnosticada previamente?
En caso de respuesta afirmativa, especifique la enfermedad:
Sí
Sí
No
No
c) ¿En qué fecha el paciente notó por primera vez estos síntomas (dd/mm/aaaa)?
d) ¿En qué fecha el paciente presentó por primera vez estos síntomas (dd/mm/aaaa)?
3. Diagnóstico
Diagnóstico de la enfermedad, si se conoce:
Código ICD10:
¿Hay alguna causa subyacente?
En caso de respuesta afirmativa, facilite los datos:
Sí
No
¿La enfermedad es consecuencia de un accidente?
En caso de respuesta afirmativa, ¿estaba el paciente bajo los efectos del alcohol o de cualquier
otra sustancia tóxica en el momento del accidente?
Sí
No
Sí
No
Tratamiento propuesto:
Investigaciones solicitadas, si procede:
En su opinión, esta enfermedad es:
Aguda
Crónica
Episodio agudo de una enfermedad crónica
4. Tipo de tratamiento complementario recomendado, si procede:
Fisioterapia
Osteopatía
Quiropráctica
Homeopatía
Acupuntura
Medicina tradicional china
Número de sesiones necesarias:
5. Derivación de pacientes
a) ¿Ha sido el paciente derivado a usted?
En caso de respuesta afirmativa, rellene la ‘Sección E: Médica (continuación) en la contraportada.
Sí
No
Sí
No
6. Ingreso hospitalario
¿Ha sido hospitalizado el paciente por esta enfermedad?
En caso de respuesta afirmativa, facilite los siguientes datos:
Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa):
Fecha de alta (dd/mm/aaaa):
Podología
1 de enero, 2014
7. Declaración
Yo declaro que a mi leal saber y entender, la información que he facilitado en la sección Médica del presente Formulario de reclamación
es verdadera y completa.
Firma del médico/especialista/terapeuta:
Sello del médico:
Fecha (dd/mm/aaaa):
Sección E: Médica (continuación)
5. Derivación de pacientes (continuación)
Nombre del médico que deriva al paciente:
Fecha de derivación (dd/mm/aaaa):
Cualificaciones:
Teléfono:
b) ¿Ha derivado al paciente?
En caso de respuesta afirmativa, facilite los siguientes datos:
Sí
No
Nombre del especialista al que ha derivado al paciente:
Fecha de derivación (dd/mm/aaaa):
Teléfono:
Si están disponibles, proporcione una copia de los volantes de interconsulta.
Los planes son suscritos por InterGlobal Insurance Company Ltd, registrada en Inglaterra (inscrita en el Registro Mercantil con el nº: 5.956.141), una empresa autorizada por
la Autoridad de Regulación Prudencial (Prudential Regulation Authority) y regulada por la Autoridad de Conducta Financiera (Financial Conduct Authority) y la Autoridad de
Regulación Prudencial (Referencia de la sociedad mercantil Nº: 458505). Los planes son administrados en nombre de la aseguradora por InterGlobal Limited, registrada en
Inglaterra (inscrita en el Registro Mercantil con el nº: 3554885), que está autorizada y regulada por la Autoridad de Conducta Financiera (Referencia de la sociedad mercantil
Nº: 312279). Ambas empresas están registradas en Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT, Reino Unido.
M001-58S-010114
1 de enero, 2014
Sección F: Datos del pago
¿Ha tenido que pagar personalmente los costes del tratamiento que está reclamando?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, y de que usted esté solicitando personalmente el reembolso, debe decirnos cómo desea recibirlo
marcando 1, ‘Transferencia bancaria o 2, ‘Giro internacional’, y cumplimentando la información necesaria.
Solo emitiremos el pago a:
• el paciente si es mayor de 18 años;
• el titular del plan, si el paciente es menor de 18 años y es un dependiente en virtud del plan; o
• el progenitor o tutor legal nombrado como titular del plan, si el paciente es el asegurado principal y es menor de 18 años.
Si otra persona o entidad ha pagado por usted, facilite su nombre:
Si no se cumplimenta toda la información sobre el método de reembolso elegido, es posible que usted, la persona o entidad nombrada:
• reciba con retraso la liquidación de la reclamación, e
• incurra en gastos bancarios adicionales.
1. Transferencia bancaria – este es el método de pago más rápido y más seguro
Nombre del titular de la cuenta:
Si el nombre del paciente (tal como figura en la sección A) es diferente al nombre del titular de la cuenta, proporcione la
siguiente información:
Dirección del titular de la cuenta:
Correo electrónico del titular de la cuenta:
Número de teléfono del titular de la cuenta:
Datos de la cuenta bancaria:
Nombre del banco:
Dirección del banco (incluyendo localidad y provincia):
Código BIC/SWIFT:
Moneda de la cuenta bancaria:
Número de cuenta:
Para ayudarnos a dirigir sus pagos de manera eficiente, proporcione lo siguiente según proceda:
Número de IBAN (obligatorio para todos los pagos a cuentas bancarias en los países que han adoptado el IBAN):
Código Sort (obligatorio para los bancos del Reino Unido):
Código de enrutamiento/Código de sucursal (si está disponible):
Número ABA (obligatorio para las transferencias a bancos de EE.UU.):
2. Giro internacional
Nombre que figurará en el giro:
Moneda del giro:
Lista de verificación
Hay dos maneras de enviarnos su reclamación:
1. Por correo – compruebe que ha incluido:
• un Formulario de reclamación de reembolso debidamente cumplimentado con declaraciones firmadas y fechadas
• facturas originales detalladas
Las fotocopias, recibos y extractos de tarjetas de crédito no son admisibles. No podemos devolver los documentos originales, pero
estaremos encantados de proporcionar las copias certificadas que se soliciten.
• un formulario original de ingreso y alta de hospital si se reclaman pagos en efectivo por estancia hospitalaria
2. Por correo electrónico – ¿ha leído los criterios de aceptación de reclamaciones escaneadas?
Encontrará los criterios para aceptar las reclamaciones escaneadas en sus Procesos de reclamación o en la Sección de asegurados en
www.interglobalpmi.com
Póngase en contacto llamando al +44 (0) 1252 745 945 o por correo electrónico [email protected] si necesita más ayuda.
Envíe su reclamación a: Claims Team, InterGlobal Limited, Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT,
Reino Unido Fax: +44 (0) 1252 745 921 Página web: www.interglobalpmi.com