Download definición infarto de miocardio. actualización iamcest

DEFINICIÓN
INFARTO DE MIOCARDIO.
ACTUALIZACIÓN IAMCEST
Guías ESC 2012
Dr Luis Salvador Ramos
Servicio de Cardiología. Hospital de Mérida.
Guías ESC 2012
Definición Universal Infarto de Miocardio
•  1ª Definición IM (WHO).
•  2000: Redefinición IM (ESC y ACC).
•  2007: Definición Universal Infarto de Miocardio (ESC,
ACCF, AHA, WHF).
•  2012: Tercera Definición Universal Infarto de Miocardio
(ESC, ACCF, AHA, WHF).
Definición Infarto Agudo de Miocardio
•  “Evidencia de necrosis miocárdica en un
contexto clínico de isquemia miocárdica”
Daño Miocárdico (necrosis) Vs Infarto de Miocardio
•  Necrosis miocárdica:
Tp, CKmb
•  Infarto de Miocardio:
Tp/CKmb + isquemia
miocárdica.
Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio
Elevación de Tn de causa no aterosclerótica
Clasificación universal del infarto de miocardio
Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo
•  En relación con rotura de placa, erosión o fisura o
disección, con trombo intraluminal en una o más arterias,
causando disminución de flujo o embolización distal con
posterior necrosis. El paciente puede tener de base
enfermedad coronaria severa, pero en ocasiones no tiene
lesiones previas o tiene lesiones no obstructivas.
Tipo 2: Infarto secundario a desequilibrio
isquémico.
•  Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno:
•  vasoespasmo coronario,
•  anemia,
•  taqui/bradiarritmias,
•  insuficiencia respiratoria,
•  hipo o hipertensión con o sin HVI,
•  paciente crítico,
•  cirugía no cardiaca
Tipo 3: Muerte cardiaca secundaria a
infarto de miocardio
•  Muerte cardíaca con síntomas previos sugestivos de
isquemia y alteraciones nuevas en el ECG sugestivas de
isquemia o BRIHH no existente previamente.
Generalmente se producen antes de que tengamos
marcadores de daño miocárdico.
Tipo 4 a: Infarto de miocardio secundario a ICP
•  Si Tn negativa previo a ICP:
•  é > 5 veces el valor normal asociado a:
• 
• 
• 
• 
Isquemia>20 min
Cambios ECG sugestivos de isquemia
Evidencia angiográfica: pérdida de una rama, no reflow, embolización…
Evidencia por imagen
•  Si Tn é o ê previo a ICP:
•  é >20% el valor basal + signos de isquemia.
•  No debe ser usado el término Infarto de Miocardio ante una
elevación <5 LSN o cuando >5 LSN en ausencia de isquemia.
•  El uso rutinario de marcadores postICP no está justificado (IIb),
excepto si signos de IM-postICP o complicaciones (Ic).
•  Tipo 4b: Infarto de miocardio en relación con trombosis de
stent. Tipo 4c: reestenosis
Tipo 5: Infarto de miocardio en relación con
cirugía coronaria
•  é de Tp >10 en pacientes con valores basales normales.
Además debe existir:
•  - nuevas ondas q o un nuevo BRIHH
•  - o oclusión angiográfica de una arteria nativa o del injerto
•  - o demostración de ausencia de viabilidad o alteración de
la contractilidad en un nuevo territorio.
Reinfarto Vs Infarto recurrente. Infarto
silente.
•  Reinfarto: ocurre en los primeros 28 dias tras el primer
evento.
•  Infarto recurrente: ocurre despues de los primeros 28
dias del evento.
•  Infarto silente: hallazgos electrocardiográficos con ondas
Q o por imagen cardiaca compatibles con IM. El ECG
siempre debe repetirse y comprobar la posición correcta
de los electrodos y confirmarlo con una técnica de
imagen.
Otras consideraciones
•  Daño miocárdico/IM relacionado con otros procedimientos
cardiacos: TAVI, ablación.
•  Daño miocárdico/ IM asociado a cirugía mayor no
cardiaca.
•  Daño miocárdico/IM en el paciente crítico.
•  Daño miocárdico asociado a IC.
Guias ESC 2012: Más exigentes en términos de retraso.
Reperfusión
•  Terapia de reperfusión <12 h de evolución de los síntomas o
>12 horas si isquemia en curso.
•  No existe concenso en 12-24 h de inicio de los sintomas sin
datos clinicos/ECG de isquemia.
•  No se recomienda la angioplastia de una arteria ocluida >24 h
tras el infarto en pacientes asintomáticos.
•  ICP primaria <120 minutos del primer contacto médico.
•  Fibrinolisis <12 h del comienzo de los síntomas si no
contraindicación y si la ICP primaria no se puede realizar <120
min.
ICP Primaria. Enfermedad Multivaso
ICP Primaria. Enfermedad Multivaso. Metaanálisis
•  ICP primaria sobre ARI (IIa) excepto:
•  shock cardiogénico en presencia de multiples lesión críticas
•  persistencia de isquemia tras la ICP de la lesión culpable
ICP Primaria. DES vs BMS. Metaanálisis
P=0,43
P<0,001
P=0,14
P=0,11
Si no contraindicación preferible DES (IIa).
ICP Primaria. Aspiración de trombo
Aspiración de trombo rutinaria (IIa)
ICP Primaria. Aspiración de trombo
JAMA 2012
Balón contrapulsación en shock
cardiogénico: IABP-SHOCK II trial (NEJM 2012)
El uso rutinario de BCIA no es recomendable (IIb)
ICP Primaria
ICP Primaria. Tto antitrombótico
•  Se recomienda doble antiagregación con aspirina y un inhibidor
receptor-ADP con:
•  Prasugrel (dosis de carga 60mg seguido 10mg/dia) (I).
•  Ticagrelor (dosis de carga 180 mg seguido 90mg/12 h). (I).
•  Clopidogrel si contraindicación para prasugrel o ticagrelor (dosis de carga 600
mg seguido 75 mg/dia) (I).
•  Anticoagulación:
•  Primera elección Bivalirudina (Ic).
•  Enoxaparina preferible a heparina no fraccionada (IIb).
•  Fondaparinux no recomendado (III).
•  Anticoagulación post-ICP rutinaria no se recomienda salvo que exista otra
indicación o el caso de bivalirudina se continuará 4-12horas cuando sea
clinicamente necesario.
Guias
2008
Guias
2012
Fibrinolisis. Tto. Antitrombótico
•  Fibrinolisis recomendada <12 horas del inicio de los síntomas si ICP
primaria no disponible <120 minutos tras el primer contacto médico. (I).
•  En pacientes con presentación precoz (<2 horas) con un infarto extenso
y bajo riesgo de sangrado si la ICP no disponible en 90 minutos. (IIa).
•  Antiagregantes:
•  Clopidogrel: dosis de carga 300mg si edad <75 años seguido 75mg/dia.
•  Anticoagulación:
•  Enoxaparina hasta la revascularización o el alta con un máximo de 8 días.
•  Heparina no fraccionada 24-48 horas.
•  Fondaparinux si se utiliza streptokinasa hasta el alta max 8 dias.
•  Optimización del tiempo de la evaluación angiográfica tras la finbrinolisis
exitosa: 3-24 horas: estrategia farmacomecánica (ensayo STREAM y
GRACIA-4)
Pacientes no revascularizados. Tto
antitrombótico.
•  Aspirina
•  Clopidogrel
•  Anticoagulación hasta el alta con un máximo de 8 dias
(fondaparinux ?).
Subestudio PLATO: Estrategia no invasiva. BMJ 2011
TRILOGY-ACS: Prasugrel Vs Clopidogrel
en SCA sin revascularización. NEJM 2012
Duración doble terapia antiagregante
•  Con stent: 12 meses (Ic), con un periodo mínimo de:
•  1 mes si stent convencional (Ic)
•  6 meses si DES (IIb).
•  Sin stent: 12 meses (IIa)
PRODIGY: Duración optima de DTAP tras
el implante de un stent. Circulation 2012
Anticoagulantes en Prevención Secundaria
•  Apixaban (APRAISE 1-2), Darexaban ( RUBY-1): eficacia
nula.
•  Ribaroxaban ( ATLAS 2-TIMI 51): ASS+Clopidogrel
+Rivaroxaban: reducción de mortalidad y eventos
isquémicos
P = .002 NNT = 63 P = .002 NNT = 71 P =.002 NNT = 63 Manejo de hiperglucemia en la fase aguda del infarto
Parada Cardiaca
JACC 2012
•  Coronariografia urgente en pacientes con parada cardiaca reanimada
y ECG con datos de IAMCEST (IB).
•  Se debería considerar coronariografia urgente en supervivientes de
parada cardiaca, en ausencia de signos ECG de isquemia aguda
(IIaB).
•  Hipotermia indicada en pacientes recuperados de parada cardiaca
con síntomas neurológicos (IB).
Aspectos Logísticos
Valoración de la viabilidad miocárdica
Revascularización miocárdica en pacientes con
DVI (STICH trial).
Recomendaciones a largo plazo
•  Control de FRCV estricto, en particular el
tabaquismo. Derivar a programas de deshabituación
tabaquica (IB).
•  Cada hospital debe disponer de protocolos de
deshabituación tabaquica (IC).
•  Rehabilitación (IB).
•  DTAG durante 12 meses, con un mínimo de 1mes
para BMS y 6 meses para DES.
•  Doble antiagregación 12 meses en pacientes sin
stent.
•  En pacientes con trombo intraventricular, ACO
durante un mínimo de 3 meses (IIaB).
Recomendaciones a largo plazo
•  Triple terapia antitrombótica en pacientes con clara
indicación de ACO (IC).
•  Aspirina+Clopidogrel+Rivaroxaban (2,5 mg) en
pacientes seleccionados y bajo riesgo hemorrágico
(IIbB).
•  LDLc <70 mg/dl. En pacientes con intolerancia a
estatinas ezetimiba debe ser considerado. No se
recomienda ac.omega 3 de forma rutinaria.
•  HTA <140mmHg pero no <110 mmHg.
•  Verapamil en prevención secundaria si
contraindicación para Betabloqueantes en ausencia
de fallo cardiaco (IIb).
Recomendaciones a largo plazo
•  IECAS iniciados en las primeras 24 horas si IC,
DVI, diabetes o infarto anterior (IA).
•  ARA-II perferible valsartan como alternativa a
IECA (IB).
•  Eplerenona con FEV <40% e IC o diabetes.