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ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LAS ESCALAS MARSHALL
MODIFICADO Y APACHE II EN LA EVALUACIÓN DEL
ESTADO DE SEVERIDAD DE PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA,
EN CINCO HOSPITALES DE QUITO D.M.,
DURANTE EL PERÍODO DE
ENERO 2013-AGOSTO 2014
Autoras:
Dra. Jeanneth Verónica Morales Marca
Dra. Maritza Irene Reinoso Andrango
Tesis previa a la obtención del Título de Especialidad o grado Académico
de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
QUITO, MAYO DEL 2015
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LAS ESCALAS MARSHALL
MODIFICADO Y APACHE II EN LA EVALUACIÓN DEL
ESTADO DE SEVERIDAD DE PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA,
EN CINCO HOSPITALES DE QUITO D.M.,
DURANTE EL PERÍODO DE
ENERO 2013-AGOSTO 2014
Autoras:
Dra. Jeanneth Verónica Morales Marca
Dra. Maritza Irene Reinoso Andrango
Tesis previa a la obtención del Título de Especialidad o grado Académico
de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Director: Dr. Marco Antonio Andrade Yépez
Tutor metodológico: Dr. Washington Paz
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
QUITO, MAYO DEL 2015
DEDICATORIA
A los Médicos que han desarrollado el arte de investigar con el afán de procurar
bienestar al paciente.
AGRADECIMIENTO
Al Director de tesis, Dr. Marco Andrade por su apoyo y guía durante el
desarrollo de este trabajo.
Al Asesor Metodológico, Dr. Washington Paz por su paciencia y contribución
inestimable.
A nuestros hijos por ser nuestra motivación en todo emprendimiento.
ÍNDICE
ÍNDICE .................................................................................................................... I
RESUMEN ........................................................................................................... IV
ABSTRAC .............................................................................................................. V
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Contexto ............................................................................................................. 3
1.2 Definición del problema .................................................................................... 3
1.3 Formulación del problema ................................................................................. 5
1.4. Hipótesis ........................................................................................................... 5
1.5 Preguntas directrices .......................................................................................... 5
1.6 Objetivos ............................................................................................................ 6
Objetivo General................................................................................................. 6
Objetivos Específicos ......................................................................................... 6
1.7 Justificación ....................................................................................................... 7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1 Antecedentes ...................................................................................................... 9
2.2 Fundamentación Teórica.................................................................................. 10
2.2.1 Pancreatitis Aguda ................................................................................... 10
2.2.2 Fisiopatología........................................................................................... 10
2.2.3 Enzimas Pancreáticas ............................................................................... 11
2.2.4 Etiología ................................................................................................... 13
2.2.5 Diagnóstico de Pancreatitis Aguda .......................................................... 14
2.2.6 Clasificación de Severidad de la Pancreatitis .......................................... 16
2.2.7 Tratamiento de la Pancreatitis Aguda ...................................................... 20
2.3 Fundamentación Legal ..................................................................................... 22
2.4 Caracterización de las Variables ...................................................................... 23
I
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la Investigación ............................................................................... 25
3.2 Definición de Variables e Indicadores ............................................................. 26
3.3 Población y muestra ......................................................................................... 28
3.4 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos .......................................... 29
3.5 Procedimiento de Validez y Confiabilidad ...................................................... 30
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos ........................................................................................................... 32
4.2. Presupuesto de la investigación (Recursos Financieros) ................................ 33
4.3. Cronograma de Actividades............................................................................ 34
CAPÍTULO V
RESULTADOS
5.1 Interpretación de Resultados ............................................................................ 35
5.2 Discusión ......................................................................................................... 42
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 44
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 45
REFERENCIAS..................................................................................................... 46
ANEXOS ............................................................................................................... 48
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1 Pacientes con Pancreatitis aguda, sexo ................................................. 35
TABLA 2 Pacientes con Pancreatitis Aguda, edad. .............................................. 35
TABLA 3 Pacientes con Pancreatitis Aguda: grupos etarios .............................. 36
II
TABLA 4 Pancreatitis Aguda leve según Apache II ............................................. 36
TABLA 5 Pancreatitis aguda grave según Apache II ............................................ 37
TABLA 6 Pancreatitis aguda grave según Marshall modificado .......................... 38
TABLA 7 Escala Marshall modificado: Falla Respiratoria................................... 38
TABLA 8 Escala Marshall modificado: Falla cardiovascular ............................... 39
TABLA 9 Escala Marshall modificado: Falla renal .............................................. 39
TABLA 10 Tabulación Cruzada APACHE II* ..................................................... 40
TABLA 11 Validación de Resultados ................................................................... 41
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO No 1 Etiología de la Pancreatitis ......................................................... 14
GRÁFICO No 2 Escala Marshall para falla orgánica............................................ 19
GRÁFICO No 3 Escala Apache II ......................................................................... 19
GRÁFICO No 4 Niveles de variación de X (Variable Independiente) ................. 25
GRÁFICO No 5 Operacionalización de Variables ................................................ 28
GRÁFICO No 6 Formato para comparar las escalas de valoración de ................. 30
GRÁFICO No 7 Presupuesto ................................................................................. 33
GRÁFICO No 8 Cronograma ................................................................................ 34
III
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LAS ESCALAS MARSHALL MODIFICADO
Y APACHE II EN LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SEVERIDAD DE
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA, EN CINCO
HOSPITALES DE QUITO D.M.,DURANTE EL PERÍODO DE ENERO 2013AGOSTO 2014
Autoras: Dra. Jeanneth Verónica Morales Marca
Dra. Maritza Irene Reinoso Andrango
Tutor: Dr. Marco Antonio Andrade Yépez MSc.
Fecha: 25-marzo-2015
RESUMEN
La evaluación de la severidad de la Pancreatitis aguda ha sido objeto de varios estudios
para llegar a un consenso en el uso de escalas pronosticas. El objetivo de este estudio fue
la evaluación de la utilidad y aplicabilidad de la escala de Marshall modificado frente a
APACHE II en la determinación de la severidad de Pancreatitis Aguda, y como criterio de
derivación para su posterior vigilancia. Se aplicó un diseño no experimental retrospectivo
con 266 pacientes a quienes se les aplicó las dos escalas, se calcularon la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo.
El trabajo revela una relación
estadísticamente significativa (p=0,0005) entre las variables. La validación de resultados
muestra que Marshall modificado tiene una sensibilidad y especificidad adecuados (77,5 y
47,3%), comprobándose que es útil para la valoración de severidad, sin embargo no es
clínicamente aplicable por presentar un elevado número de falsos positivos (98),
sobreestima a los pacientes que deberían ser derivados a una Unidad de Cuidados
Intensivos.
Se concluye que la escala de Marshall modificado es útil para evaluar
severidad, no como criterio de derivación.
Palabras clave: Pancreatitis aguda, Escala Apache II, Score Marshall modificado, escalas
de severidad y pronóstico de Pancreatitis.
IV
COMPARATIVE STUDY BETWEEN THE SCALES MODIFIED MARSHALL
AND APACHE II IN THE EVALUATION OF THE STATE SEVERITY IN
PATIENTS WITH PROGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS, IN FIVE
HOSPITALS IN QUITO M.D., DURING THE PERIOD OF JANUARY 2013 AUGUST 2014
ABSTRAC
The evaluation of the severity of acute pancreatitis has been subject of several studies to
reach a consensus on the use of prognostic scales. The aim of this study was to evaluate the
usefulness and applicability of the modified Marshall scale against the APACHE II scale in
determining the severity of acute pancreatitis, and as a criterion of referral for further
surveillance. A retrospective non-experimental design applied to 266 patients who were
administered the two scales, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive
value were calculated. The research reveals a statistically significant relationship (p=0,
0005) between the variables. The validation results show that the modified Marshall has an
adequate sensitivity and specificity (77.5 and 47.3%) and found to be useful for the
assessment of severity, but it is not clinically applicable by a high number of false positives
(98); it overestimates patients who should be referred to an intensive. Care Unit. We
conclude that the modified Marshall scale is useful in assessing severity, not as criterion of
referral.
KEYWORDS: ACUTE PANCREATITIS, APACHE II SCALE, MODIFIED
MARSHALL SCALE, SCALES OF SEVERITY AND PROGNOSIS OF
PANCREATITIS
V
INTRODUCCIÓN
Los médicos tienen dificultades para la aplicación de la escala Apache II y
posterior clasificación de la severidad de los pacientes que acceden a las salas de
Emergencia de los hospitales del Distrito Metropolitano de Quito: Eugenio
Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, Hospital de Especialidades-1 y
Hospital de Clínicas Pichincha, en el pronóstico y manejo de pacientes con
Pancreatitis Aguda, porque al aplicar esta escala se requieren datos de varios
parámetros.
Para determinar la severidad, el pronóstico temprano y la adecuada derivación
de los pacientes con cuadro clínico de Pancreatitis Aguda se aplican las escalas,
instrumentos que utilizan variables como los signos vitales, pruebas bioquímicas,
estudios de imagen y la edad.
Durante varios años se ha utilizado la escala de Apache II (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation II) para la clasificación de severidad y pronóstico
de los pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda. Se aplica desde la
publicación del estudio de Atlanta (1990) porque utiliza diecisiete parámetros,
entre ellos los signos vitales, la edad y las enfermedades crónicas, estableciendo
una validez numérica y clasificando al paciente con diagnóstico de Pancreatitis
Aguda leve o grave.
Se ha realizado una actualización de los criterios de Atlanta (2012),
justificados por los avances tecnológicos, y se propone una nueva forma de
clasificación de la Pancreatitis Aguda, recomendando el uso de la escala Marshall
modificado con la finalidad de detectar de forma temprana datos de disfunción
orgánica que agravan el pronóstico del paciente. La escala valora estos
parámetros: renal, cardiovascular y respiratorio y clasifica al paciente con
Pancreatitis Aguda en falla orgánica o sin falla orgánica, sinónimos de grave o
leve, respectivamente.
La importancia del presente trabajo es la investigación de las fortalezas que
tienen las escalas Marshall modificado y Apache II para determinar el nivel de
1
severidad o estado de gravedad de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis
Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M., durante el período de enero 2013junio 2014. Uno de los objetivos es detectar y estratificar la severidad de la
patología a fin de proporcionar el tratamiento oportuno y derivar a los pacientes
para la vigilancia de la evolución clínica a una sala de cuidados intermedios y/o
cuidados intensivos.
La investigación se desarrolla en seis capítulos que se describen así:
El Capítulo I, El Problema, trata sobre: el contexto; definición del problema;
formulación del problema; preguntas directrices; objetivos generales y
específicos; justificación de la investigación.
El Capítulo II, Marco Teórico Conceptual, aborda los antecedentes;
fundamentación teórica; fundamentación legal y caracterización de variables.
El Capítulo III, Metodología, desarrolla el diseño de la investigación;
población y muestra; operacionalización de variables; técnicas e instrumentos de
recolección de datos; validez y confiabilidad de los instrumentos; hipótesis.
El Capítulo IV, Aspectos administrativos, trata sobre esa temática.
El Capítulo V, Resultados, trata sobre la presentación, análisis e interpretación
de resultados.
El Capítulo VI, Conclusiones y Recomendaciones, aborda esos aspectos.
Finalmente se agrupan las referencias bibliográficas y los anexos.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Contexto
La Pancreatitis Aguda es una patología frecuente en el Ecuador y genera un
número importante de atenciones en las salas de emergencia de los hospitales. El
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, señaló que para el año 2012 el
número de egresos hospitalarios a nivel nacional fue de 3978 pacientes, con un
taza de letalidad hospitalaria por 100 egresados de 2.89%, datos que están
directamente relacionados con las tasas de morbilidad y mortalidad INEC (2012).
En la práctica médica diaria de los hospitales: Eugenio Espejo, Enrique Garcés,
Pablo Arturo Suárez, Hospital de Especialidades -1 y Hospital de Clínicas
Pichincha del Distrito Metropolitano de Quito resulta complejo precisar, de
manera oportuna, la severidad de la Pancreatitis Aguda y el consecuente
pronóstico de los pacientes que presentan esa patología.
El presente es un estudio comparativo de aplicación de las escalas se realizó en
una muestra significativa de la población de pacientes de esos cinco hospitales. La
finalidad fue clasificar la severidad de los pacientes que tienen Pancreatitis Aguda
para poder determinar el tratamiento de forma oportuna y cumplir con los criterios
de derivación de los pacientes para la vigilancia de la evolución clínica, a una sala
de cuidados intermedios y/o cuidados intensivos, además de contar con datos de
pronóstico tempranos.
1.2 Definición del problema
En el presente trabajo se investiga las fortalezas que tienen las escalas Marshall
modificado y Apache II para determinar el nivel de severidad o estado de
gravedad de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales
de Quito D.M., durante el período de enero 2013- junio 2014.
Los médicos que atienden a los pacientes en las salas de Emergencia de cinco
hospitales del Distrito Metropolitano de Quito, con signos y síntomas de patología
3
del páncreas, tienen el problema de la determinación del estado de severidad del
cuadro clínico de Pancreatitis Aguda mediante la aplicación de la escalas, en
particular la Apache II, para la derivación a las diferentes aéreas de
hospitalización.
Se considera que no existe difusión sobre la utilidad y la simplicidad de
aplicación de la escala de Marshall modificado en los pacientes con diagnóstico
de Pancreatitis Aguda. La consecuencia es una inadecuada evaluación del estado
de gravedad de la enfermedad que se refleja en la tardía derivación de pacientes
graves a las unidades de terapia intensiva o en la apresurada decisión de emplear
este recurso en pacientes cuya gravedad no lo amerita. Esto incide en la evolución
de la enfermedad y en los costos.
En la presente investigación se propone realizar un estudio clínico no
controlado utilizando los datos de las Historias Clínicas de pacientes con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda para validar una escala de severidad de uso
común en las salas de emergencia en los cinco hospitales del Distrito
Metropolitano de Quito; todo eso con el objetivo de estandarizar la acción médica
y los criterios de derivación, considerando que la escala de Marshall modificado
es de reciente validación y aún se desconoce en el país.
Se considera que no existe difusión sobre la utilidad y la simplicidad de
aplicación de la escala de Marshall modificado en los pacientes con diagnóstico
de Pancreatitis Aguda. La consecuencia es una tardía evaluación del estado de
gravedad de la enfermedad que se refleja en el momento de contabilizar los días
de hospitalización y el sitio de derivación; ya que algunos pacientes catalogados
como patología leve fueron remitidos luego de una evaluación posterior a una sala
de mayor complejidad. Eso puede incidir en los datos de morbilidad y mortalidad.
La causa principal del problema es una insuficiente aplicación de las escalas
Marshall modificado y Apache II. De la causa se extrajo la Variable
Independiente: aplicación de las escalas Marshall modificado y Apache II.
El efecto principal es una inadecuada evaluación del estado de gravedad y
pronóstico de los pacientes con Pancreatitis Aguda en cinco hospitales de Quito
4
D.M. Del efecto se extrae la variable dependiente: evaluación del estado de
gravedad y pronóstico de pacientes con pancreatitis aguda.
Las variables se contrastan en el siguiente tema de investigación: Estudio
comparativo entre las escalas Marshall modificado y Apache II en la evaluación
del estado de severidad de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, en
cinco hospitales de Quito D.M., durante el período de enero 2013 - agosto 2014.
1.3 Formulación del problema
¿Cuál es la incidencia de la aplicación de las escalas Marshall modificado y
Apache II en la evaluación del estado de gravedad de pacientes con Pancreatitis
Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M., durante el período 2013-2014?
1.4. Hipótesis
La escala Marshall modificado tendría fortalezas para valorar la severidad de la
Pancreatitis Aguda.
1.5 Preguntas directrices

¿Qué nivel de efectividad tiene la escala de Marshall modificado para
establecer la gravedad de los pacientes con Pancreatitis Aguda?

¿Qué eficacia tiene la aplicación de la escala Apache II para valorar la
gravedad de los pacientes con Pancreatitis Aguda?

¿Cómo se realiza un análisis estadístico de los datos de los pacientes con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M.
durante el período de enero 2013- junio 2014?

¿Qué dificultades existen en el empleo de las escalas Apache II y Marshall
modificado para la cuantificación de variables fisiológicas de la
Pancreatitis Aguda?

¿Cuáles son las fortalezas de las escalas Apache II y Marshall modificado?
5

¿Qué resultados se obtienen con la aplicación de la escala de Marshall
Modificado y la escala de Apache II, para determinar la gravedad de la
Pancreatitis Aguda en los pacientes investigados?

¿Qué se deduce de la comparación entre las escalas Apache II y Marshall
modificado para el análisis de las fallas: renal, circulatoria y respiratoria
que se presenta en los pacientes con pancreatitis aguda?
1.6 Objetivos
Objetivo General
Determinar la incidencia de la aplicación de la escala de Marshall modificado
y Apache II en la evaluación del estado de gravedad de pacientes con Pancreatitis
Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M., durante el período 2013-2014
Objetivos Específicos

Indagar la efectividad de la aplicación de la escala Marshall modificado en
la valoración de la gravedad de pacientes con Pancreatitis Aguda.

Averiguar la eficacia de la aplicación de la escala Apache II en la
valoración de la gravedad de los pacientes con Pancreatitis Aguda.

Analizar estadísticamente los datos de los pacientes con diagnóstico de
Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M. durante el período
de enero 2013- junio 2014.

Inferir las fortalezas que tienen las escalas Marshall modificado y Apache
II para determinar el nivel de severidad o estado de gravedad de pacientes
con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M.
6

Comparar los resultados de la evaluación del estado de gravedad de
pacientes con Pancreatitis Aguda aplicando las escalas Marshall
modificado y Apache II
1.7 Justificación
En la práctica médica diaria en las salas de Emergencia de los hospitales, es
necesario estratificar la severidad de la Pancreatitis Aguda oportunamente, ya que
de esa forma los pacientes pueden ser derivados para la vigilancia de la evolución
clínica a una sala de cuidados intermedios y/o cuidados intensivos, porque los
datos obtenidos están directamente relacionados con el pronóstico de la
enfermedad, ya que constituye un problema de salud pública.
De lo anterior se deduce que es importante la presente investigación porque se
pretende realizar un estudio comparativo de la aplicación de las escalas Marshall
modificado y Apache II en la evaluación del estado de gravedad y pronóstico de
pacientes con Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M., durante el
período 2013-2014.
La evaluación de la severidad de la pancreatitis aguda se realiza una vez que el
paciente ha sido diagnosticado. Para ese propósito, en los hospitales mencionados
se utiliza la escala Apache II. Sin embargo, al revisar la bibliografía se verifica
que la escala de Marshall modificado aporta información sobre la severidad de la
patología en menor tiempo y utilizando datos menos complejos y de fácil
recolección en comparación con la escala Apache II. Además la escala Marshall
modificado posee altos índices de sensibilidad y especificidad.
Aplicar la escala Marshall modificado en los pacientes con diagnóstico de
Pancreatitis Aguda reduce su permanencia en las salas de emergencia,
proporcionando las directrices de derivación, optimizando los recursos  tanto
físicos como económicos.
Los beneficiarios directos de la investigación son los pacientes que reducirán
los días de padecimiento y estada en el hospital. Los beneficiarios indirectos son
7
los hospitales del país porque al clasificar oportuna y adecuadamente a los
pacientes con pancreatitis aguda se ahorra en el empleo del recurso humano de
médicos, enfermeras y otros paramédicos, personal administrativo y de apoyo, uso
de equipos, instrumental, materiales y medicamentos, gastos por exámenes y uso
de servicios básicos además del empleo del recurso cama de Terapia Intensiva que
es muy escaso.
La realización de un estudio comparativo que evalúe las escalas Apache II y
Marshall modificado con el objetivo de verificar su utilidad en el diagnóstico
oportuno de la patología es el aporte de la presente investigación. Se ha logrado
canalizar de manera oportuna el consentimiento para la realización del estudio en
los Hospitales: Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, Hospital de
Especialidades -1 y Hospital de Clínicas Pichincha del Distrito Metropolitano de
Quito.
La finalidad de la investigación fue clasificar la severidad de los pacientes que
tienen Pancreatitis Aguda para poder determinar el tratamiento de forma oportuna
y cumplir con los criterios de derivación para la vigilancia de la evolución clínica,
a una sala de cuidados intermedios y/o cuidados intensivos, además de contar con
datos de pronóstico tempranos.
Con este trabajo se pretende contribuir en la investigación epidemiológica,
difundiendo entre los profesionales médicos del Ecuador la relevancia de la escala
Marshall modificado en la evaluación del estado de gravedad y pronóstico de
pacientes con Pancreatitis Aguda, lo que significa un aporte para la solución de
los problemas de salud del país.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1 Antecedentes
En la práctica clínica diaria resulta un problema tipificar oportuna y
adecuadamente la gravedad y el pronóstico de los pacientes que son
diagnosticados de Pancreatitis Aguda.
La elevada morbimortalidad de los
pacientes con esta patología, los días de estada hospitalaria o en las unidades de
cuidados intensivos, así como los grandes costos que esto implica, ha motivado a
los profesionales de Medicina a buscar escalas para predecir de forma temprana la
evolución de la enfermedad y cuantificar el grado de afectación orgánica de
manera fácil, rápida y económica y a la vez con buena sensibilidad y
especificidad. (Cortaza L, 2013).
Existen varias herramientas que se han implementado para la estratificación de
la gravedad de la Pancreatitis Aguda basándose en criterios clínicos, radiológicos
y de laboratorio. Entre éstos se encuentran los siguientes: Criterios de Ranson,
Glasgow-Imrie, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (Apache II),
Marshall modificado, Criterios Tomográficos de Balthazar, Metahemalbúmina,
Fosfolipasa A2, Proteína C reactiva, elastasa, Péptido activador tripsinógeno, IL6, complemento. Se realiza una correlación entre estos criterios y el resultado
indica la gravedad de la patología. (Maravi Poma, 2005).
La aplicación de la escala de Apache en los pacientes diagnosticados de
Pancreatitis Aguda, se realiza poco después de que el paciente ingresa a la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), ya que valora la probabilidad de sobrevida del
paciente. Varios de esos pacientes posteriormente presentan disfunción orgánica
múltiple, la misma que debe identificarse de manera apropiada y eficaz durante
las primeras horas de manifestarse la enfermedad, valiéndose de escalas como la
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). (Huerta, 2013).
9
Otra de las escalas que cumplen el objetivo de la identificación precoz de la
severidad de la Pancreatitis Aguda es la escala Marshall modificado, la misma que
fue revisada y aceptada para su aplicación en Atlanta (2012), teniendo como
objetivo clasificar la enfermedad basada en factores reales de gravedad y no en
factores predictivos.
2.2 Fundamentación Teórica
2.2.1 Pancreatitis Aguda
Se define a la Pancreatitis Aguda como un proceso inflamatorio agudo del
páncreas con afectación variable de tejidos locales y fallo sistémico. Se asocia
con niveles altos de enzimas pancreáticas en la sangre. (Gompertz, 2012).
Pancreatitis leve se denomina cuando se asocia a disfunción mínima de órgano y
recuperación sin complicaciones. (BanksPA, 2013).
La Pancreatitis aguda se produce por una inflamación del tejido pancreático y
la liberación de las enzimas producidas por este órgano, afecta además tejidos
cercanos, produciendo complicaciones locales y sistemas más alejados
produciendo falla orgánica. (Soto, 2014)
2.2.2 Fisiopatología
Existen muchas teorías y diversos mecanismos propuestos para el evento
inicial que desencadena la Pancreatitis Aguda. Los procesos fisiopatológicos que
se generan, se entienden de forma incompleta, sin embargo cuando existe
presencia de cálculos biliares y abuso de alcohol, se desencadena una serie de
eventos que derivan en obstrucción del conducto pancreático. En la forma grave
de la enfermedad se produce auto digestión y necrosis, que se traduce en
liberación de citoquinas y una serie de mediadores inflamatorios que resultan
tóxicos para las células acinares. (Ledesma, 2009).
10
La situación descrita se intensifica cuando la acción inflamatoria culmina en
insuficiencia multiorgánica. En ese contexto se propone un mecanismo unificador
de la patología, la reperfusión isquémica siendo la alteración de la circulación el
denominador común de la lesión tisular local y mediador citoquímico de la
respuesta inflamatoria sistémica que lleva al fallo. (BanksPA, 2013).
El páncreas es un órgano retroperitoneal con funciones exocrinas y endocrinas,
la mayor parte de la glándula tiene funciones exocrinas, el 80% de las células son
acinares y sólo el 2% son células de los islotes de Langerhans. Tiene un peso de
100 gramos y diariamente produce 500 cc de jugo pancreático compuesto por
agua, electrolitos y enzimas digestivas.
Se define al páncreas como una glándula situada junto al intestino delgado que
segrega insulina y un jugo que interviene en la digestión. El páncreas tiene tres
funciones fisiológicas generales: neutralizar el ácido gástrico que ingresa al
duodeno, sintetizar y segregar enzimas digestivas y liberar hormonas con
funciones metabólicas. (Whitcomb, 2006)
2.2.3 Enzimas Pancreáticas
El acino pancreático está compuesto por 20 a 50 células acinares dispuestas en
forma piramidal. En condiciones normales las células acinares sintetizan las
enzimas pancreáticas en los polisomas que luego son transferidas al retículo
endoplásmico rugoso y al aparato de Golgi, posteriormente son almacenados en
forma de gránulos de zimógenos y secretados por exocitosis hacia el sistema
ductal en tanto que las hidrolasas lisosomales después de sintetizadas son
localizadas en forma separada de los zimógenos en los lisosomas.
La secreción pancreática de enzimas digestivas está controlada por sistemas
neurales y hormonales, el duodeno es el principal órgano sensor para la secreción
pancreática. (Schneider. L, 2010).
11
Otros autores señalan que la secreción pancreática exocrina se produce
continuamente tanto en la fase interdigestiva (ayuno) la cual es aproximadamente
el 20% de la secreción máxima y en la fase digestiva con sus tres componentes
básicos (cefálica, gástrica e intestinal); de éstas, en la fase intestinal la producción
es máxima especialmente por la liberación de colecistoquinina por las células
duodenales en respuesta a ciertos aminoácidos (fenilalanina, metionina y valina) y
ácidos grasos de la dieta.
Una vez cesa este estímulo hay un control por
retroalimentación de la secreción pancreática. (Ledesma, 2009)
El control de la secreción se produce por la inhibición de dos péptidos
llamados péptido liberador de colecistoquinina producido en las células
intestinales y el péptido supervisor de origen pancreático que tienen la capacidad
de estimular la liberación de colecistoquinina, estos péptidos posteriormente son
degradados por las proteasas pancreáticas (tripsina, quimotripsina y elastasa) en la
luz intestinal. (al, 2011)
En períodos de ayuno las pequeñas cantidades de proteasas en la luz intestinal
degradan la mayor parte de estos péptidos quedando solamente un estímulo muy
bajo para la estimulación basal constante; posterior a la ingesta de alimentos las
proteínas de la dieta requieren de las proteasas pancreáticas para su digestión y
por lo tanto la concentración de proteasas libres para la degradación de estos
pépticos disminuye, de manera que quedan sin degradarse y estimulan la
liberación de colecistoquinina. (Forsmark. C, 2007)
Una vez digerido el alimento nuevamente las concentraciones de proteasas
residuales que degradan estos pépticos aumentan y así se disminuye el estímulo
para la secreción enzimática pancreática las enzimas pancreáticas que llegan al
duodeno en forma activa son la lipasa y la amilasa, las demás enzimas se secretan
en forma inactiva en forma de zimógeno, cuando éstas llegan al duodeno la
enzima enteroquinasa presente en ribete en cepillo activa el tripsinógeno a
tripsina. La tripsina activa los demás cimógenos a sus formas activas. (Bollen,
2012)
12
Enzimas como las proteasas: tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa, amilasa,
lipasas; hidrolasa, fosfolipasa A2 y nucleasa, normalmente se almacenan en
gránulos de cimógeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. En la
mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secreción de células
acinares y la secretina que estimula la secreción de células ductales, especialmente
importante es la hidrolasa lisosomal, catepsina b que activa al tripsinógeno para
formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas
pancreáticas. (Ledesma, 2009)
El páncreas puede degradar el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como
por metabolismo no oxidativo, sintetizando acetaldehído y ácidos grasos ésteres
de alcohol por cada vía. Estos ácidos grasos causan edema pancreático, activación
de tripsina intracelular, y la inducción de factores de transcripción
proinflamatorios, que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistémica
e insuficiencia orgánica.
Se ha observado que el consumo moderado de alcohol protege contra la
enfermedad por litiasis vesicular, aunque su explicación fisiopatológica no está
bien dilucidada. En el caso de la Pancreatitis Aguda biliar, el evento
desencadenante es el paso de litos ≤ 5mm a través del ámpula de Vater, pues los
litos ≥ 8 mm suelen permanecer en la vesícula biliar. (Bollen, 2012).
2.2.4 Etiología
La causa más común es el alcoholismo en hombres y la litiasis vesicular en
mujeres. En pacientes jóvenes se debe sospechar además de causas hereditarias,
infecciones o traumatismo. (Ledesma, 2009) (Schneider. L, 2010).
13
GRÁFICO No 1 Etiología de la Pancreatitis
TIPOS DE PANCREATITIS
Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tuor pancreático o apular, coledococele, páncreas anular, páncreas
divisum, pancreatitis crónica, disfunción del esfínter de Oddi, divertículo duodenal
Tóxica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados
Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX,
didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides,
ácido valproico, estrógenos
Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interferón, cisplatino,
lamivudina, octreótida, enalapril, eritromicina, rifampicina.
Postquirúrgica: CPRE, cirugía abdominal o cardiaca.
Infección bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella
Infección viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH
Infección parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma
Metabólica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia
Autoinune: Lupus, síndrome de Sjögren
Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso, trauma, genética.
Idiopática
Investigado de: Córdova,P. y Víctor,H., (2009)
2.2.5 Diagnóstico de Pancreatitis Aguda
El diagnóstico ha evolucionado en los últimos años por la comprensión de la
fisiopatología de la Pancreatitis Aguda y por los avances tecnológicos que permite
un diagnóstico claro para permitir un manejo adecuado dentro de las primeras
horas, a fin de que la evolución de esta patología sea limitada y no desarrolle
complicaciones sistémicas. (Schneider.L, (2010)
Se han realizado numerosas investigaciones sobre la Pancreatitis Aguda y la
que tuvo calidad científica es la primera revisión del Simposio de Atlanta (1992),
donde se marcan parámetros claros para la clasificación, diagnóstico y
tratamiento, que en su inicio pretendió ser un lineamiento global para la
comunidad científica, permitido una mejor concepción del problema y se
14
transformó en una base de los protocolos en hospitales reconocidos
mundialmente. (Cortaza. L, 2013)
La revisión de Atlanta (2012) es un consenso donde
participaron
aproximadamente once miembros de diferentes comunidades internacionales del
páncreas, y determinaron una nueva propuesta de clasificación, diagnóstico y
manejo para la Pancreatitis Aguda, permitiendo la conceptualización clara de la
fisiopatología y de este modo la importancia de su manejo inicial.
En esa revisión se determina que, en el diagnóstico de Pancreatitis Aguda
deben estar presentes al menos dos de los siguientes tres criterios: Primero, dolor
abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma que se considera como el inicial de
esa patología caracterizado por inicio agudo, persistente, intenso, localizado en el
epigastrio a menudo irradiado a la parte posterior. Segundo, las pruebas de
laboratorio en las que tienen una importancia radical los niveles de lipasa y
amilasa en el suero cuyos valores deben estar elevados tres veces su valor
referencia alto normal, para considerar positivo, en el caso de que las enzimas
pancreáticas no estén elevadas. Tercero, las pruebas de imagen como la
tomografía con contraste que tiene importancia para el diagnóstico definitivo de
Pancreatitis Aguda, sin dejar de lado los estudios de resonancia y ecografía.
(Álvarez-López, 2014)
Como se dijo, tienen importancia radical los niveles de lipasa y amilasa en el
suero. Respecto de la amilasa, su elevación mayor de tres veces el valor superior
normal (25 – 120) hace sospechar pancreatitis. La amilasa se eleva en las 6 a 12
horas posteriores al inicio, tiene una vida media de 10 horas y persiste elevada de
3 a 5 días; de ahí la necesidad de valorar su nivel.
Es importante saber que la amilasa pancreática representa 35 a 50%, y la
salival el resto, pues otras enfermedades pueden causar hiperamilasemia, tales
como parotiditis, traumatismo, cirugía, radiación, acidosis, insuficiencia renal,
embarazo ectópico roto, salpingitis, alcoholismo, cirrosis, colecistitis aguda,
pseudoquiste, post-CPRE, ascitis pancreática, obstrucción o infarto intestinal, y la
anorexia nerviosa.
15
Los niveles de lipasa son más específicos porque se eleva más temprano y dura
más días que la amilasa. Es diagnóstico un valor superior a tres veces el valor
normal (135-390). Su sensibilidad es de 85 a 100%, aunque su elevación no se
asocia con la gravedad del cuadro.
Una relación lipasa-amilasa mayor de 2.0 sugiere Pancreatitis Aguda de origen
alcohólica (sensibilidad 91%, especificidad76%). (Ledesma, 2009). (Ahmed Z.
Al-Bahrani, 2005)
Los estudios de imagen que se utilizan para el diagnóstico de Pancreatitis
Aguda han evolucionado de acuerdo con los avances de la Medicina, han pasado
de los convencionales como la radiografía de abdomen, ecografía, tomografía
computarizada, las mismas que proporcionan datos correspondientes también a
pronóstico. (Carrol, 2007)
La tomografía computarizada tiene un papel fundamental en la confirmación
de la gravedad de la Pancreatitis Aguda, y se la debe realizar con contraste ya que
constituye una prueba para determinar las complicaciones locales, como necrosis,
y permite definir las colecciones líquidas y la evolución a pseudoquistes.
Ese tipo de tomografía computarizada se debe realizar en los pacientes con
Pancreatitis Aguda potencialmente grave una vez que se han evaluado los factores
de riesgo, considerando que no se efectuará antes de las primeras 72 horas desde
el inicio de los síntomas.
2.2.6 Clasificación de Severidad de la Pancreatitis
Es una cuantificación que ha sido objeto de varios estudios y publicaciones.
Para lograrlo se ha recurrido a diversos métodos que utilizan como base los
parámetros de fisiopatología de la enfermedad, uno de ellos constituye la
presencia de complicaciones locales, sistémicas o ambas. La identificación precoz
de la severidad de los pacientes que presentan Pancreatitis Aguda es importante
para optimizar el manejo y obtener una evolución favorable. (Cortaza. L, 2013)
16
Las escalas pronosticas son instrumentos que permiten comparar variables y
elaborar un criterio de manejo o de predicción; la finalidad de las escalas
pronósticos es ofrecer una información objetiva porque entregan excelente
calibración y discriminación. La Pancreatitis Aguda es una patología que se
clasifica tomando en consideración la falla orgánica con la que cursa en el
transcurso de su evolución. (Álvarez-López F.-H. , 2014)
Se han propuesto múltiples factores pronósticos e índices predictores de
gravedad como la escala de Apache II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II) que es quizás la más utilizada en las salas de Emergencia, la razón
probable es que en varios estudios se ha demostrado un mayor valor predictivo
positivo sobre otras escalas como BISAP. (Rosas, 2005)
La escala Apache II se aplica utilizando dos partes, una de ellas corresponde a
las varibales fisiológicas que son las que revelan el estado de falla orgánica, a la
que se suma la segunda parte que corresponde a las enfermedades concomitantes
y la edad, consideradas un criterio que agrava el estado inicial del paciente. Se ha
determinado que un valor de 8 o mayor es sinónimo de gravedad y por lo tanto el
paciente requiere asistencia terapéutica en una Unidad de Cuidados Intensivos. Se
alor predicitvo positivo de 43% y un valor predictivo negativo de 86%. De igual
forma se menciona que si dentro de las 48 horas posteriores al ingreso se aplica
nuevamente la escala y su puntuación se incrementa, se considera Pancreatitis
aguda severa, por lo contrario, si disminuye, es leve. (Muñoz,2014).
El índice BISAP (Bedside Indexfor Severity in Acute Pancreatitis) evalúa la
gravedad de la Pancreatitis Aguda a través de cinco variables: BUN (nitrógeno
uréico), estado de conciencia, síndrome de respuesta inflamatoria, edad, y efusión
pleural. Es un marcador válido que se utiliza dentro de las primeras 24 horas de
ingreso del paciente. En estudios que comparan su utilidad en la valoración de los
pacientes con Pancreatitis Aguda, se menciona que posee una sensibilidad y
especificidad elevada en comparación con Apache II y Baltazar. (Gompertz,
2012). Se concluye además que a mayor valor de puntuación, mayor gravedad
con una valor predictivo positivo de 99% y especificidad de 83%. (Muñoz,2014).
17
El criterio de Ranson es una regla de predicción clínica para establecer la
severidad de la Pancreatitis Aguda.
Esta escala o score está basado en la
medición de 11 factores, cinco controlados en la admisión y seis revisados a las
48 horas de ingreso. La presencia de tres o más factores son predictores de un
mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del
63% y especificidad de 73%, lo que permite una adecuada forma de discriminar a
los pacientes enfermos de los no enfermos. (Ledesma, 2009). En un metaanálisis
reciente, se menciona que tiene una pobre fuerza predicitva de severidd para esta
patología, con un valor predictivo de 48% y un valor predicitivo negativo de 93%.
(Muñoz, 2014)
En las últimas revisiones realizadas por las diferentes Sociedades del Páncreas
se otorga gran énfasis a la gravedad. La nueva revisión de Atlanta 2012 propone
la estandarización de términos y una nueva clasificación basada en la falla
orgánica, esto a su vez proporciona criterios de derivación para la vigilancia de la
evolución.
En la revisión teórica para la clasificación de la severidad se toma en cuenta las
complicaciones locales y sistémicas y la falla orgánica determinada a través de la
escala Marshall modificado, donde se evalúan tres sistemas: renal, respiratorio y
cardiovascular, dándole un valor numérico a cada variable, siendo el corte el valor
de 2 o más, la falla orgánica puede ser transitoria (menor a 48 horas) o persistente
(mayor a 48 horas). (Huerta, 2013)
Para determinar la severidad de un paciente con Pancreatitis Aguda se toma en
cuenta si existe o no complicaciones locales o sistémicas y si está o no en falla
orgánica; por tanto se han determinado tres grados: leve, caracterizada por no
presentar complicaciones locales o sistémicas y no tener falla orgánica;
moderadamente severa aquella que presenta complicaciones locales o sistémicas
acompañada de falla orgánica transitoria; y Pancreatitis Aguda severa donde
existe falla orgánica persistente, estos parámetros valorados según la escala de
Marshall modificado. (Cortaza. L, 2013).
18
La clasificación de Atlanta socializada en 1992 y revisada en 2012, le otorga a
la escala de Marshall modificado facilidad en la aplicación ya que para detectar
falla orgánica utiliza tres parámetros y se recomienda su uso para la estratificación
d ela enfermedad. (Muñoz,2014).
A continuación se presentan dos gráficos, el de la escala Marshall para falla
orgánica y en la siguiente página, la escala Apache II.
GRÁFICO No 2 Escala Marshall para falla orgánica
Score (escala)
0
RESPIRATORIO
(Pa02/Fi02)
RENAL
1
2
3
4
>400
301-400
201-300
101-200
<101
<1.4
1.4-1.8
1.9-3.6
3.6-4.9
>4.9
>90
<90
<90
<90
<90
Respuesta a
fluidos
No respuesta
a fluidos
(CREATININA SÉRICA mg/dl)
CARDIOVASCULAR
(PAS)
Recuperado: http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RMH/article/viewFile/1581/1568
GRÁFICO No 3 Escala Apache II
ESCALA APACHE II
4
3
To rectal(◦C)
APS
2
1
>40.9
39-40.9
PAM
>159
130-159
110-129
36-38,4
70-109
FC
>179
140-179
110-129
70-109
FR
>49
35-49
OXIGENACION
>499
350-499
38.5-38.9
25-34
200-349
0
12-24
1
34-35.9
10-11
2
3
32-33.9
50-69
30-31.9
<30
<50
55-69
40-54
<40
6-9
<6
<200
SI FiO2>=0.5 (AaDO2)
SI FiO2<=0.5 (paDO2)
>70
pH arterial
>7.69
7.60-7,69
Na plasmático mmol/l
>179
160-179
K plasmático mmol/l
>6.9
6.0-6.9
Creatinina * (mg/dl)
>3.4
2-3.4
Hematocrito (%)
>59.9
50-59.9
Leucocitos (x1000)
>39.9
20-39.9
155-159
Total APS
19
<56
7.50-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
150-154
130-149
120-129
111-119
<111
5.5-5.9
3.5-5.4
1.5-1,9
Suma de puntos APS
4
3.0-3.4
2.5-2.9
<2.5
0.6-1.4
<0.6
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
15-19.9
3-14.9
1-2,9
<1
ECG
(15-Glasgow actual)
EDAD
≤ 44
PUNTUACION
ENFERMEDAD CRÓNICA
PUNTOS
APS
(A)
0
PUNTOS
GCS
(B)
PUNTOS
GCS
(C)
PUNTOS ENFERMEDAD
PREVIA
(D)
POSOPERATO-
45-54
2
2
RIO
PROGRAMADO
POSOPERATO-
55-64
65-74
≥ 75
3
TOTAL PUNTOS APACHE II (A+B+C+D)
5
RIO
URGENTE
Enfermedad crónica
5
Hepática: cirrosis (biopsia) o hipertensión portal o episodio
previo de fallo hepático
Cardiovascular: Disnea o angina de reposo (clase IV de la
NYHA)
Respiratoria: EPOC grave, con hipercapnia, policitemia o
hipertensión pulmonar
Renal: diálisis crónica
Inmunocomprometido: tratamiento inmunosupresor
inmunodeficiencia crónicos
6
Tomado de: http://www.meiga.info/escalas/apacheii.pdf
De los gráficos anteriores se extrae que las escalas son válidas para ser
utilizadas en la estratificación de gravedad de la Pancreatitis Aguda, porque han
sido avaladas por estudios que centralizan sus esfuerzos en la demostración de la
facilidad de aplicación y el beneficio que representa su diligencia basado en
parámetros estadísticos.
2.2.7 Tratamiento de la Pancreatitis Aguda
El tratamiento médico, una vez identificada la patología y su posterior
clasificación de severidad, se basa en un manejo de soporte de las variables
fisiológicas implicadas y la prevención de complicaciones graves, además de
corregir los factores etiológicos. Se menciona en la bibliografía que el médico es
quien debe decidir sobre la conducta a seguir en el inicio de la hidratación, ya que
la falla orgánica es un parámetro mandatorio en esta patología; no obstante, se
deben tomar en cuenta la edad del paciente, las morbilidades encontradas, los
datos de laboratorio y los datos del examen físico. (Fisher, 2012)
En el curso de la Pancreatitis Aguda se liberan varios mediadores
proinflamatorios, lo que da como resultado vasodilatación intravascular, depleción
de volumen e hipoperfusión orgánica. El desconocimiento de las consecuencias de
20
esas alteraciones resulta en mayores índices de complicaciones y se asocia a
mayores índices de morbilidad y mortalidad. (Calleros, 2013).
Varios estudios realizan un análisis de la denominada hora dorada de la
Pancreatitis Aguda, que hace referencia a la necesidad de priorizar el diagnóstico
y tratamiento de esta patología en el menor tiempo posible a fin de evitar las
complicaciones que se derivan.
Se reitera en la necesidad de mantener una
hidratación abundante sobre todo en las primeras horas después de identificada la
patología.
Existen diversas formas de mantener una hidratación abundante, considerando
que la depleción de volumen es un factor de riesgo para las futuras
complicaciones sistémicas. El uso de antibióticos ha sido un tema de controversia
y motivo de varios estudios que han tenido la finalidad de evaluar su utilidad. Se
ha llegado a un conceso y se sugiere el uso de antibióticos de amplio espectro
solamente en necrosis pancreática de más del 30% y con cultivos positivos.
(Huerta, 2013)
Varios estudios evalúan la utilidad de la hidratación intravenosa abundante en
el inicio de la patología y se presentan sugerencias en cuanto a la administración
de líquidos. Conociendo que la base para mantener una adecuada hidratación es la
perfusión tisular, se recomienda iniciar una infusión de 250 a 300 ml/kg de
líquidos, o lo suficiente para producir al menos 0,5 ml/Kg /h de diuresis. Esta
recomendación no es rígida y debe ser ajustada sobre las condiciones del paciente.
Las posteriores evaluaciones se deben realizar cada 12 horas; sin embargo, en los
pacientes que presenten comorbilidades como patología cardíaca y/o renal se debe
atender a los signos de sobrecarga hídrica y no sólo mantener un control horario.
Varios resultados apuntan a la recomendación de utilizar Lactato de Ringer para la
hidratación, en comparación con Solución Salina. (Fisher, 2012)
Las recomendaciones para el uso de terapia con fluidos de forma agresiva se
recomienda universalmente, sin embargo sigue en controversia su uso ya que la
evidencia su beneficio se deriva de datos indirectos como el valor elevado de
hematocrito al ingreso, este dato se considera como una expresión de
21
hemoconcentración y se asocia a mal pronóstico, mayor frecuencia de la necrosis
pancreática e insuficiencia orgánica. Valores de hematocrito que no disminuyen
en las primeras 24 horas se relacionan a mayor frecuencia de necrosis pancreática,
y elevación de la tasa de mortalidad. (Madaria et al, 2012) (al M. e., 2011)
En los casos cuando la sobreinfección es clínicamente sospechada, es
mandatorio realizar exámenes de imagen computarizada que pueden mostrar
burbujas de aire en la colección, pero se necesita un diagnóstico definitivo.
(Thoeni, 2012).
2.3 Fundamentación Legal
La investigación tuvo las siguientes bases legales: Constitución de la
República del Ecuador (2008); Ley Orgánica de Educación Superior (2010) y
Estatuto de la Universidad Central del Ecuador (2010).
Sobre el derecho a la salud de los ecuatorianos, en el Título VII Régimen del
Buen Vivir, Capítulo primero, Inclusión y Equidad, de la Constitución de la
República, en la Sección segunda, Salud, se expresa:
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el
desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y
potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual
como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural (…)
Art. 359.- (…) comprenderá las instituciones, programas, políticas,
recurso, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones
del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en todos los niveles (…) (p. 162)
Lo anterior explica que una de las políticas de Estado sobre la salud promueve
la investigación a fin de garantizar ese derecho de los ecuatorianos, y en ese
propósito se inscribe la presente investigación sobre: Aplicación de la escala de
Marshall modificado y Apache II en la evaluación del estado de gravedad de
pacientes con Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales de Quito D.M., durante el
período 2013-2014.
22
Sobre la profesionalización en el Cuarto Nivel, la Ley Orgánica de Educación
Superior (Registro oficial Nº 298, 2010); en el Título I Ámbito, Objeto, Fines y
Principios del sistema de Educación Superior, Capítulo 2, expresa:
Art. 3.- Fines de la Educación Superior.- La educación superior de
carácter humanista, cultural y científica constituye un derecho de las
personas y un bien público social que, de conformidad con la
Constitución de la República, responderá al interés público y no
estará al servicio de intereses individuales y corporativos.
Respecto de la investigación en el ámbito universitario, en la que se sustenta el
presente trabajo, el Estatuto de la Universidad Central del Ecuador (2010). En el
Capítulo De la Investigación, señala:
Art. 72. La investigación. Constituye el eje transversal de la
enseñanza aprendizaje, y tiene como objetivos:
2. Fomentar la generación, aplicación y difusión de conocimientos
científicos, humanísticos, artísticos y tecnológicos (…) (p. 72)
La obtención de un grado de Cuarto Nivel o de Magíster se garantiza en el
Estatuto de la Universidad Central del Ecuador (2010). Sobre el Instituto Superior
de Investigación se dice:
Art. 73. Definición. Unidad académica encargada de formular,
coordinar y ejecutar proyectos de investigación en ciencias,
tecnología, artes y humanidades. (p. 73)
La capacitación del recurso humano mediante la educación ha permitido el
desarrollo profesional y la formación de las autoras. De la normativa vigente
transcrita se infiere que es posible realizar la investigación, ya que se cuenta con
el sustento legal para hacerlo.
2.4 Caracterización de las Variables
Se establecieron las variables, dimensiones e indicadores que sirvieron de base
para elaborar el instrumento de recolección de datos y procesar la información.
Villalba, C. (2006), define una variable como:
(…) una propiedad que puede variar (adquirir diversos valores) y
cuya variación es susceptible de medirse. La variable viene a ser el
contenido de solución que le damos al problema de investigación. La
23
variable se aplica a un número de personas u objetos, los cuales
pueden adquirir diversos valores respecto a la variable (…) Toda
variable debe clasificarse en indicadores. (p. 30)
En la presente investigación la Variable Independiente es: aplicación de las
escalas Marshall modificado y Apache II; y se desagrega en tres dimensiones que
son: Escala Apache II y Factores A, B, C. Escala Marshall modificado. Estudio
comparativo.
La Variable Dependiente es: evaluación del estado de gravedad y pronóstico de
pacientes con Pancreatitis Aguda, y se desagrega en tres dimensiones que son: La
Pancreatitis Aguda. Gravedad del paciente. Pronóstico del paciente.
24
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la Investigación
De acuerdo con la Modalidad de los Trabajos de Grado se tratará de una
investigación documental. Tendrá un enfoque cuantitativo porque va del principio
general a las experiencias particulares y establece relaciones entre variables.
Además se basa en la recolección y el análisis de datos a fin de contestar a las
preguntas de investigación y probar una hipótesis.
En su inicio será un estudio descriptivo porque existen antecedentes y estudios
que detallan cómo se manifiesta un hecho de la realidad, en este caso la patología
definida como Pancreatitis Aguda, cuáles son sus propiedades y las teorías
consultadas en la literatura que sirven como fundamentación teórica.
Posteriormente se transformará en un estudio correlacional porque se
contrastan la Variable Independiente con la Dependiente, así: ¿Qué relación existe
entre la aplicación de las escalas Marshall modificado y Apache II con la
evaluación del estado de gravedad y pronóstico de pacientes con pancreatitis
aguda, en cinco hospitales de Quito D.M., durante el período 2013-2014?
GRÁFICO No 4 Niveles de variación de X (Variable Independiente)
CAUSA
VARIABLE INDEPENDIENTE
X
aplicación de las escalas Apache II
y Marshall modificado
Escala Apache II:
Escala Marshall modificado:
EFECTO
VARIABLE DEPENDIENTE
Y
evaluación del estado de gravedad y pronóstico
de pacientes con Pancreatitis Aguda
X1
X2
Elaborado por: las autoras
25
Del gráfico anterior se deduce que el primer nivel de variación de X es la
escala Apache II a la que se designa como X1; y el segundo nivel de variación de
X es la escala Marshall modificado a la que se designa como X2. Esos niveles se
relacionan con Y que es la Variable Dependiente y corresponde a la evaluación
del estado de gravedad y pronóstico de pacientes con Pancreatitis Aguda.
La investigación será no experimental porque no se manipularán las variables.
Tendrá un carácter retrospectivo porque se basa en conceptos, categorías,
variables, hechos y contextos que sucedieron en el pasado o se dieron sin la
intervención directa delas investigadoras. Un estudio no experimental se conoce
como investigación ex post-facto porque los hechos y variables ya ocurrieron.
En resumen se tratará de una investigación con enfoque cuantitativo,
inicialmente será un estudio descriptivo y posteriormente correlacional; será una
investigación no experimental retrospectiva o ex post-facto.
También será un estudio transversal porque hará una recolección de datos
única, en un determinado momento o tiempo. Su propósito será describir las
variables y analizar su influencia en un tiempo único. El estudio transversal puede
ser de diferente tipo: descriptivo (fenómenos, eventos, contextos); y correlacional.
El objetivo del trabajo será realizar un estudio comparativo de las escalas o
scores Apache II y Marshall modificado en la evaluación de los pacientes con
Pancreatitis Aguda, con el propósito de difundir los resultados entre los
profesionales médicos del Ecuador.
3.2 Definición de Variables e Indicadores
Una variable es una propiedad, factor o evento susceptibles de cambio y su
variación puede ser medida u observada. Carlos Sabino (2007), señala que:
“entendemos por variable cualquier característica o cualidad de la realidad
que es susceptible de asumir diferentes valores, es decir, que puede variar,
26
aunque para un objeto determinado que se considere puede tener un valor
fijo” (p. 52). Por eso al investigar es importante relacionar las variables.
El enfoque cuantitativo trabaja con variables que se relacionan y forman parte
de una hipótesis, que en el presente trabajo es: “La escala Marshall modificado
tendría fortalezas que completan la información de la escala Apache II para
determinar el nivel de severidad o estado de gravedad de pacientes con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda”.
La Variable Independiente o causa es la característica o propiedad que se
supone ser la causa del fenómeno estudiado y se refiere a una situación que ya
existe.
En el diseño no experimental no hay manipulación de la Variable
Independiente.
La Variable Dependiente es el efecto que surge por la presencia de la otra
variable. En el trabajo se establecerán las variables, dimensiones e indicadores
que se tomarán en cuenta para elaborar los instrumentos de recolección de datos
de la población de los pacientes con Pancreatitis Aguda.
En la investigación se considera lo siguiente: la puntuación de la escala
“Apache II” califica de 0 a 15. Si el puntaje es mayor a 8 el paciente será
remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos. La escala “Marshall modificado”
estratifica la severidad de la enfermedad de 0 a 4. Si el paciente tiene más de 2
debe derivarse a la Unidad de Cuidados Intensivos.
En la presente investigación la Variable Independiente es: aplicación de las
escalas Marshall modificado y Apache II, que se desagregará en tres dimensiones,
que también se desagregarán en ocho indicadores. La Variable Dependiente es:
evaluación del estado de gravedad y pronóstico de pacientes con pancreatitis
aguda; que se desagregará en tres dimensiones y ocho indicadores.
Las consideraciones realizadas permiten la elaboración de la tabla para
operacionalizar las variables que se detalla en la siguiente página.
27
GRÁFICO No 5 Operacionalización de Variables
VARIABLES
DIMENSIONES
INDEPENDIENTE
ESCALA
APACHE II
Y FACTORES
A, B, C
APLICACIÓN DE
LAS ESCALAS
MARSHALL
MODIFICADO Y
APACHE II
INDICADORES
ESCALA
MARSHALL
MODIFICADO
ESTUDIO
COMPARATIVO
DEPENDIENTE
EVALUACIÓN DEL
ESTADO DE
GRAVEDAD Y
PRONÓSTICO DE
PACIENTES CON
PANCREATITIS
AGUDA
LA
PANCREATITIS
AGUDA
GRAVEDAD DEL
PACIENTE
PRONÓSTICO
DEL PACIENTE
Frecuencia cardíaca (factores tipo A)
Frecuencia respiratoria
Tensión Arterial Media
Temperatura rectal
Valoración Neurológica con escala de Glasgow
Oxigenación
PH Arterial (bicarbonato)
Hematocrito
PH Arterial (bicarbonato)
Hematocrito
Leucocitos
Creatinina
Sodio sérico
Potasio sérico
Edad (factor tipo B)
Presencia de patologías crónicas concomitantes o
post-operatorio inmediato (factores tipo C)
Grados de insuficiencia respiratoria
Grados de insuficiencia cardio-vascular
Grados de insuficiencia renal
Definición del estudio
Importancia del estudio comparativo en el análisis
de la patología
Concepto
Etiología
Síntomas y signos específicos
Tipos de Pancreatitis
Exámenes Complementarios
Concepto y Valoración
Complicaciones locales y a distancia
Con disfunción orgánica
Con fallo multisistémico
Sin disfunción
Con complicaciones
Con disfunción orgánica
Con fallo multisistémico
Elaborado por: las autoras
3.3 Población y muestra
Se define como universo o población al conjunto de elementos o eventos afines
y sus características considerados como una totalidad, sobre la que se generalizan
las conclusiones de la investigación. En cambio la muestra es una parte del
universo de personas u objetos de la realidad que tienen una característica común
28
y existe un alto porcentaje de confiabilidad. Al respecto, Hernández y otros
(2003), explican:
Para el enfoque cuantitativo la muestra es un subgrupo de la
población de interés (sobre el cual se habrán de recolectar datos y
que se define o delimita de antemano con precisión) y tiene que ser
representativo de ésta. El investigador se interesa en que los
resultados encontrados en la muestra logren generalizarse o
extrapolarse a la población (…) El interés es que muestra sea
estadísticamente representativa. (p. 302)
De lo anterior se deduce que la muestra es confiable. No obstante, en la
presente investigación el universo fue de 266 pacientes que, a partir de enero de
2013 hasta abril de 2014, ingresaron con Pancreatitis Aguda a cinco hospitales del
Distrito Metropolitano de Quito: Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo
Suárez, Hospital de Especialidades -1 y Hospital de Clínicas Pichincha. Se decide
trabajar con toda la población, hecho que tiene una total confiabilidad.
Esos 266 sujetos de investigación corresponden al nivel de demanda de
atención de servicios de salud, así: del Hospital Eugenio Espejo, Hospital de
Especialidades No 1 de las Fuerzas Armadas, Hospital Enrique Garcés, Hospital
Pablo Arturo Suárez y Hospital Clínica Pichincha.
3.4 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
La información se obtiene y recopila de las historias clínicas en un formato
diseñado por las investigadoras. Para evitar implicaciones éticas, se solicita al
Director de cada institución hospitalaria, la autorización para manejar las historias
clínicas exclusivamente con un propósito investigativo. Por tanto se guarda una
absoluta reserva sobre los datos registrados en las historias clínicas que estarán
bajo la responsabilidad de las autoras del trabajo de investigación.
El Gráfico de la siguiente página corresponde al Formato para comparar las
escalas de valoración de gravedad de la Pancreatitis Aguda.
29
GRÁFICO No 6 Formato para comparar las escalas de valoración de
gravedad de la Pancreatitis Aguda
Valoración: ME MUY EFICAZ
E
EFICAZ
NE NO EFICAZ
Valor
ESCALA
APACHE II
Sistema
Respiratorio
Sistema Renal
Sistema
Cardiovascular
Sistema
Nervioso
Sistema
Inmunológico
Otros factores
Frecuencia respiratoria >20
PaCo2 < 32mmHg
Oxigenación FiO2
PH <7.33 o >7.49 (tiempo de
alteración respiratoria)
HCO3 <21.9 o > 32
Creatinina Sérica >2mg/dl
Sodio Plasmático
Potasio Plasmático
Frecuencia cardíaca
Tensión arterial media
Hematocrito < del 10%.
Escala de Glasgow
ESCALA MARSHALL
MODIFICADO
Valor
PaO2/FiO2
PaO2 < 60 mmHg
Creatinina Sérica
>2mg/dl
Presión sistólica
Leucocitos > 12,000 o <
4,000 o > 10% de inmaduros
Temperatura >38 o < 36
Edad
Presencia de patologías
crónicas concomitantes o
post-operatorio inmediato
Elaborado por: las autoras
3.5 Procedimiento de Validez y Confiabilidad
Un instrumento de recolección de datos es válido si mide de una manera
demostrable lo que trata de medir sin distorsiones o sesgos. Sobre eso, Hurtado, J.
(2001), señala: “La selección de técnicas e instrumentos de recolección de
datos implica determinar por cuáles medios o procedimientos el investigador
obtendrá la información necesaria para alcanzar los objetivos de la
investigación”. (p. 164)
30
En el estudio se empleará la técnica observacional y su instrumento que es la
guía de observación que es un Formato para comparar las escalas de valoración de
gravedad de la Pancreatitis Aguda.
La confiabilidad es el grado en que un instrumento de investigación, aplicado
más de una vez a una población o muestra, produce iguales resultados. Busot
(1999), señala: “Es la capacidad que tiene un instrumento de registrar los
mismos resultados en repetidas ocasiones en una misma muestra y bajo las
mismas condiciones”. (p. 72)
La guía de observación será revisada por los expertos, es decir, los médicos
especialistas en Emergencias y en Cuidados Intensivos de la Facultad de Medicina
y de los centros hospitalarios donde se efectúa el estudio.
31
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos
Recursos Humanos
- Tutor delegado por la Universidad
- Autoras del proyecto
- Directores y Personal Administrativo de los Hospitales
- Expertos, profesores de la Universidad Central del Ecuador
- Tribunal para la aprobación del Trabajo de Grado
Recursos Técnicos
- Bibliografía actualizada disponible en Internet
- PC con software Microsoft Word, Excel, Power Point
- Grabadora
- Cámara fotográfica
Recursos Materiales
- Materiales de escritorio
- Dispositivos móviles; CD y flash memory
- Alquiler de equipo informático (Internet)
- Bibliografía especializada
- Fotocopias de bibliografía de consulta
- Fotocopias de formatos para recopilar datos
- Adquisición de documentos administrativos
-Pasajes de transporte para acceder a los hospitales
32
4.2. Presupuesto de la investigación (Recursos Financieros)
Ingresos
El aporte personal de las autoras para la investigación es de 2700 USD.
Egresos
Se detallan en el siguiente gráfico y se procede a restar de los ingresos
GRÁFICO No 7 PRESUPUESTO
OBJETO DEL EGRESO
CANTIDAD
DETALLE
VALOR
ELABORACIÓN DEL
PROYECTO
PC, electricidad,
propio y
1000.00
empastados
adquirido
MATERIAL DE ESCRITORIO
100 hojas, varios
adquirido
200.00
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
8 libros
adquirido
300.00
ALQUILER DE INTERNET Y
FOTOCOPIAS
15 temas
adquirido
200.00
ALQUILER PROYECTOR
IMÁGENES
1 proyección
contratado
30.00
TRANSPORTE A LOS
HOSPITALES
30 pagos
contratado
70.00
MATERIAL PARA
PROCESAMIENTO DE TABLAS
COMPARATIVAS
PC, fotocopias
adquirido
100.00
ADQUISICIÓN DE
DOCUMENTOS Y DERECHO DE
GRADO
documentos
adquirido
500.00
SUBTOTAL
IMPREVISTOS
TOTAL
Elaborado por: las autoras
33
2400,00
100,00
2500,00 USD
4.3. Cronograma de Actividades
GRÁFICO No 8 CRONOGRAMA
TIEMPO
PRIMER
SEGUNDO
TERCER
BIMESTRE
BIMESTRE
BIMESTRE
SEMANAS
SEMANAS
SEMANAS
ACTIVIDADES
1
3
Aprobación del Plan
Diseño de instrumentos
Validación de instrumentos
Estudio de confiabilidad
Aplicación instrumentos de investigación
Procesamiento de datos
Análisis e interpretación de datos
Discusión de resultados
Conclusiones y recomendaciones
Elaboración del Informe
Presentación y defensa del trabajo
Elaborado por: las autoras
34
5
8
1
3
5
7
1
3
5
8
CAPÍTULO V
RESULTADOS
5.1 Interpretación de Resultados
Se analizaron las historias clínicas de 266 pacientes con diagnóstico de
Pancreatitis Aguda que fueron atendidos en el Servicio de Emergencias de cinco
hospitales de Quito, D.M. El mayor porcentaje de pacientes fue representado por
el sexo femenino con 56,8%, según se muestra en la tabla 1.
Tabla 1 Pacientes con Pancreatitis aguda, sexo
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Femenino
151
56,8
Masculino
115
43,2
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
La edad mínima fue de 18 años y la máxima 96 años, con un promedio de 49 ±
20 años.
Tabla 2 Pacientes con Pancreatitis Aguda, edad.
Pacientes con Pancreatitis Aguda, edad
edad
N
266
Mínimo Máximo
18
96
Media
49,10
Desviación
estándar
20,123
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
En la tabla No. 3 se muestra el análisis de la presentación de la Pancreatitis
aguda según el grupo etario. Se dividió a los pacientes en dos grupos etarios, de
18 a 59 años y de 60 a 96 que fue la edad máxima. Se identifica que la patología
35
se presentó en un porcentaje alto, 66% en la población joven, es decir de 18 a 59
años.
Tabla 3 Pacientes con Pancreatitis Aguda: grupos etarios
Grupos etarios
60 A 96 años
18 A 59 años
total
frecuencia
porcentaje
88
178
266
33,1
66,9
100
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
Tabla 4 Pancreatitis Aguda leve según Apache II
Pancreatitis leve : Apache II
Grupos etarios
frecuencia porcentaje
hombres de 60 a 96 años
12
6,4
hombres de 18 a 59 años
60
32,1
mujeres de 60 a 96 años
20
10,7
95
50,8
187
100
mujeres de 18 a 59 años
total
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
La tabla que antecede permite observar que de 266 pacientes, la escala Apache
II identifica como leve a 187 pacientes, lo que representa el 70,3% de la totalidad.
Según los grupos etarios el mayor porcentaje corresponde a las mujeres en edades
comprendidas entre 18 a 59 años, con el 50,8%.
Se puede deducir que la
Pancreatitis aguda se manifiesta de forma leve en la población joven, en particular
en las mujeres.
Según el criterio de derivación, estos pacientes deben ser
dirigidos a una sala de observación para vigilar su evolución.
Apache II identifica con Pancreatitis Aguda severa a 79 pacientes, que
representa un porcentaje de 29,6% y de éstos, las mujeres en edades comprendidas
entre 60 a 96 años son las más afectadas, con 40,7%.
36
Este grupo de pacientes
debe ser remitido a una Unidad de Cuidados Intensivos para su tratamiento. La
Pancreatitis aguda se presenta como enfermedad grave en pacientes de edad
avanzada y de sexo femenino. Estos resultados se muestran en la tabla No. 5.
Tabla 5 Pancreatitis aguda grave según Apache II
Pancreatitis aguda grave
Grupos etarios
frecuencia porcentaje
hombres de 60 a 96 años
32
40,7
hombres de 18 a 59 años
10
12,7
mujeres de 60 a 96 años
26
32,9
mujeres de 18 a 59 años
11
13,9
79
100
total
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
Pacientes derivados a UCI según escala
Apache II
Datos: Pancreatitis Aguda
f
%
HOMBRES
38
48,1
MUJERES
41
51,9
79
100
TOTAL
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
De lo anteriormente expuesto se deduce que la Pancreatitis Aguda es una
patología que se presenta como enfermedad leve en pacientes jóvenes y como
enfermedad grave en pacientes mayores, sobre 59 años y particularmente en
mujeres en nuestro estudio.
Los datos correspondientes a la identificación de los pacientes con Pancreatitis
Aguda según la aplicación de la escala de Marshall modificado, indican que del
total de 266 pacientes, 160 fueron reconocidos como Pancreatitis Aguda grave,
porcentaje que representa el 60%, de los cuales el 53,8% son mujeres. Estos
pacientes deben ser ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos. Estos
resultados se muestran en la tabla 6.
37
Tabla 6 Pancreatitis aguda grave según Marshall modificado
Pancreatitis aguda grave según Marshall
sexo
frecuencia porcentaje
hombres
74
46,3
mujeres
86
53,8
Total
160
100
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
Se realizó la descripción de los tres parámetros a través de los cuales se valora
la severidad de la Pancreatitis Aguda según la escala de Marshall modificado.
Los resultados muestran que tanto la falla respiratoria como cardiovascular y renal
por si solas constituyen criterios que otorgan gravedad a la enfermedad, sin
embargo el mayor porcentaje, correspondiente a 97%, se presentó con falla
respiratoria en el momento de la evaluación, por lo que se deduce que la
enfermedad se presenta inicialmente con esta alteración. Los resultados de este
análisis se muestran en las tablas 7, 8 y 9.
Tabla 7 Escala Marshall modificado: Falla Respiratoria
Grupos etarios
frecuencia porcentaje
hombres de 60 a 96 años
hombres de 18 a 59 años
mujeres de 60 a 96 años
mujeres de 18 a 59 años
Total
42
67
44
99
252
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
38
16,7
26,6
17,5
39,3
100
Tabla 8 Escala Marshall modificado: Falla cardiovascular
Grupos etarios
frecuencia porcentaje
hombres de 60 a 96 años
hombres de 18 a 59 años
mujeres de 60 a 96 años
mujeres de 18 a 59 años
Total
4
0
4
3
11
36,4
0
36,4
27,3
100
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
Tabla 9 Escala Marshall modificado: Falla renal
Grupos etarios
frecuencia porcentaje
hombres de 60 a 96 años
hombres de 18 a 59 años
mujeres de 60 a 96 años
mujeres de 18 a 59 años
Total
10
4
8
6
28
35,7
14,3
28,6
21,4
100
Fuente: Historias Clínicas de cinco hospitales
Elaborado por: las autoras
El estudio se basó en objetivar la utilidad en el uso de la escala de Marshall
modificado para la evaluación de la severidad en los pacientes con Pancreatitis
Aguda, en comparación con el estándar de oro considerado a la escala Apache II,
para lo cual, a todos los pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda se aplicó
las dos escalas pronosticas; indicando el punto de corte de Apache II: 8 o mayor
se califica como grave y posterior derivación del paciente a UCI, valoración 8 o
menor, Pancreatitis leve y derivación a observación.
La escala Marshall
modificado considera puntuación de 2 o más: falla orgánica, sinónimo de
gravedad y derivación a UCI 2 o menos leve, derivación a observación.
39
Según la tabulación cruzada descrita en la tabla No. 10, los resultados indican
una relación estadísticamente significativa ya que existe un grado de asociación
entre las variables, representada por una p de 0,0005, según la prueba Mc Nemar.
Tabla 10 TABULACIÓN CRUZADA APACHE II*
MARSHALL MODIFICADO
ESCALA APACHE II STANDAR
UCI (>8)
ESCALA MARSHALL
ESTÁNDAR
UCI(>2)
Hospitalización
(< 2)
Total
Total
Hospitalización
(<8 )
62
98
106
23,30%
36,80%
60,20%
18
88
106
6,80%
33,10%
39,80%
80
186
266
30,10%
69,90%
100,00%
Mc Nemar: P: 0,0005
Elaborado por: las autoras
El análisis de resultados que se observa en la tabla No. 11, revela que la escala
Marshall modificado posee una sensibilidad buena, de 77,55 por lo que no permite
que ningún enfermo se quede fuera de la clasificación de “grave”, pero tiene el
inconveniente que no sirve para evaluar la gravedad de los pacientes por si sola ya
que presenta falsos positivos (98) por lo tanto Marshall modificado sobreestima a
los pacientes con Pancreatitis Aguda, identificándolos como graves.
La especificidad es de 47,3%, lo que habla de que la escala de Marshall
modificado discrimina en un porcentaje bajo a los pacientes sin la enfermedad.
Esta escala es muy sensible pero poco específica para evaluar la severidad en los
pacientes con Pancreatitis Aguda.
40
El valor predictivo positivo es bajo (38,75%) porque la prevalencia es baja, lo
cual indica que solo 38 de 100 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda
van a ser identificados como graves a través de la valoración con Marshall
modificado.
Tabla 11 Validación de Resultados
ESTUDIO DE LA CAPACIDAD PREDICTIVA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Resultado de la prueba diagnóstica
Escala de Marshall modificado
Prevalencia de la enfermedad
Pacientes correctamente
diagnosticados
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Cociente de probabilidades
positivo
Cociente de probabilidades
negativo
Positivo
Negativo
Total
30,08%
Verdadero diagnóstico o criterio
de referencia
Escala de APACHE II
Positivo
Negativo
62
98
18
88
80
186
95 % I.C.
Límite inferior
24,70%
Límite superior
36,03%
56,39%
50,19%
62,40%
77,50%
47,31%
38,75%
83,02%
66,53%
40,00%
31,25%
74,22%
85,78%
54,73%
46,79%
89,36%
1,47
1,23
1,76
0,48
0,31
0,73
Elaborado por: las autoras
En este estudio se aplicó las dos escalas de severidad a los pacientes
diagnosticados con Pancreatitis Aguda, el valor predictivo negativo es alto y
corresponde a 83%, por tanto, si se aplica la escala de Marshall modificado y ésta
indica gravedad, los pacientes están correctamente identificados como graves.
41
Total
160
106
266
En relación al cociente de probabilidades, en el grupo de pacientes con
Pancreatitis Aguda valorados a través de Apache II, la probabilidad de encontrar
pacientes graves de 1,47 veces superior que con Marshall modificado.
En los pacientes valorados con Marshall modificado, la probabilidad de
encontrar severidad baja es de 0,48 veces superior que con Apache II.
Por lo expuesto anteriormente, se deduce que la valoración de los pacientes
con Pancreatitis Aguda utilizando la escala de Marshall modificado no presenta
ventajas sobre la escala de Apache II, ya que ésta identifica a los pacientes graves
en un porcentaje muy alto, es decir que la gran mayoría de los pacientes deberían
ser referidos a una Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que se considera no
relevante.
5.2 Discusión
Evaluar la severidad de la Pancreatitis aguda es un parámetro que sirve como
tamizaje para las posteriores decisiones que se deben tomar con los pacientes
portadores de la patología, una de estas acciones es la derivación de los pacientes
que requieran tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. La identificación
precoz de la severidad tiene efecto directo sobre la supervivencia de los pacientes.
Para este efecto, se han utilizado varias escalas que tienen como denominador
común identificar falla orgánica, estas escalas utilizan varias cuantificaciones y su
nivel de complejidad radica en la aplicación, así mismo se dificulta decidir cuál de
las escalas utilizar. (Huerta, 2013). (Ledesma, 2009)
La clasificación de Atlanta permite a los médicos identificar a los pacientes
que requieren asistencia en una Unidad de Cuidados Intensivos, es decir su
aplicabilidad va más allá de la identificación de la severidad, se puede utilizar
como criterio de derivación. (Johnson, 2014).
Sin embargo en nuestro estudio se comprobó que al tener un valor elevado de
falsos positivos (98%) no es de utilidad para usarlo como criterio de derivación ya
que más de la mitad de los pacientes identificados como graves, deben ser
42
ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Estos datos contrastan con el
estudio presentado por Surco et al (2012) en el que demuestran una severidad baja
al utilizar la escala de Marshall modificado.
Estos hallazgos tienen importancia clínica ya que si se utiliza solamente la
escala de Marshall modificado como criterio de severidad y de derivación, se
estarían dirigiendo la mayoría de los pacientes a la Unidad de Cuidados
Intensivos, lo que llevaría al colapso de este servicio, por lo que se indica que no
es aplicable ya que los gastos que generarían serían incuantificables.
Se debe utilizar la escala de Marshall modificado como criterio de severidad ya
que tiene una sensibilidad elevada, y constituye una alternativa válida para la
determinación de severidad en Pancreatitis aguda en nuestro medio debido a la
facilidad en su aplicación al utilizar solamente tres parámetros. Sin embargo para
la derivación de los pacientes se deben utilizar otros criterios y/o escalas que sean
más específicas para este fin, una de ellas, la más utilizada hasta la actualidad es
la escala de Apache II.
43
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
Respecto del primer objetivo específico: “Indagar la efectividad de la
aplicación de la escala Marshall modificado en la valoración de la gravedad de
pacientes con Pancreatitis Aguda”; se concluye que esta escala es eficaz porque
cumple con el objetivo de valorar la severidad de la patología utilizando solo tres
criterios que son cardiovascular, respiratorio y renal.
Sobre el segundo objetivo específico: “Averiguar la eficacia de la aplicación de
la escala Apache II en la valoración de la gravedad de los pacientes con
Pancreatitis Aguda”; se deriva que esta escala permite valorar la severidad de la
patología en las primeras 24 horas, pero requiere de un mayor número de variables
fisiológicas y para su oportuna obtención hay dificultades de tiempo. Es el más exacto
predictor de la evolución de la enfermedad, con altas tasas de sensibilidad y
especificidad.
Respecto del tercer objetivo específico: “Analizar estadísticamente los datos
de los pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, en cinco hospitales de
Quito D.M. durante el período de Enero 2013- Junio 2014; se concluye que la
escala de Marshall modificado tiene una sensibilidad y especificidad aceptables,
pero es insuficiente para evaluar el estado de los pacientes por sí sola porque
evalúa como graves a los pacientes que no han llegado a esa condición.
Sobre el cuarto objetivo específico: “Inferir las fortalezas que tienen las escalas
Marshall modificado y Apache II para determinar el nivel de severidad o estado
de gravedad de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, en cinco
hospitales de Quito D.M.; se deriva que las dos escalas evalúan efectivamente la
severidad, pero Apache II puede ser utilizada como criterio de derivación.
44
Respecto del quinto objetivo específico: “Comparar los resultados económicos
de la evaluación del estado de gravedad de pacientes con Pancreatitis Aguda
aplicando las escalas Marshall modificado y Apache II”; se concluye que, desde el
punto de vista económico, resulta inconveniente aplicar los resultados de la escala
Marshall modificado porque destina a la mayoría de pacientes a la Unidad de
cuidados intensivos. Esto traería una crisis económica a las instituciones
hospitalarias, en particular a las del Estado.
La escala Apache II tiene mejor aplicabilidad para la evaluación de la
gravedad de los pacientes con Pancreatitis Aguda y su posterior derivación
comparada con Marshall modificado, debido a que es estadísticamente
significativa porque el número de casos en los que fue asertiva es mayoritario,
pero clínicamente no es relevante.
6.2 RECOMENDACIONES
Se recomienda a los profesionales médicos utilizar la escala Marshall
modificado como criterio de severidad de la Pancreatitis Aguda porque utiliza
solo tres parámetros: cardiovascular, respiratorio y renal.
Se sugiere continuar utilizando la escala Apache II en la valoración de la
gravedad de los pacientes con Pancreatitis Aguda porque es el más exacto predictor
de la evolución de la enfermedad.
Se recomienda a los profesionales médicos que utilicen las dos escalas para
tener un mejor criterio clínico sobre los pacientes con Pancreatitis Aguda.
Se sugiere no utilizar la escala Marshall modificado como único criterio de
derivación porque, de acuerdo con las conclusiones, sobreestima la severidad de
los pacientes con Pancreatitis Aguda.
45
REFERENCIAS
1. Ahmed Z. Al-Bahrani, B. J. (2005). Clinical laboratory assessment of
acute pancreatitis. Elsevier, 26-48.
2. al, M. e. (2011). Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of acute
Pancreatitis. Am J Gastroenterol, 106:1843-1850.
doi:10.1038/ajg.2011.236
3. Álvarez-López, F.-H. (2014). Pancreatitis aguda. Revista Médica, 80-86.
4. BanksPA, e. a. (2013). Classification of acute pancreatitis -2012: revision
of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Pun Med.gov US National Library of Medicine National Institutes of
Health.
5. Bollen, T. (2012). Imaging of acute Pancreatitis: Update of the Revised
Atlanta Classification. RadiolClinN Am, 429-445.
doi:10.1016/j.rcl.2012.03.015
6. Carrol, J. (2007). Acute Pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatmen.
Am Fam Physician, 75:1513-20.
7. Constitución de la República del Ecuador. (2008). Quito: Fondo de
Solidaridad.
8. Cortaza.L. (2013). Análisis de las nuevas clasificaciones de la. Cirujano
General, Vol. 35 Supl. 1.
9. Escala Marshall para falla orgánica. Recuperado:
http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RMH/article/viewFile/15
81/1568
10. Fisher, M. (2012). The “Golden Hours” of Management in Acute
Pancreatitis. Am J Gastroenterol, 107:1146–1150.
doi:10.1038/ajg.2012.91
11. Forsmark.C, B. (2007). Gastroenterology, 132:2022-2044.
12. Gompertz, M. e. (2012). Indice clínico de gravedad en pancreatitis aguda:
BISAP (Bebside Index for Severity in Acute Pancreatitis). Dos años de
experiencia en el Hospital Clínico Universidad de Chile. Revista Médica
Chile, 977-983.
13. Hernández, R. y otros. (2009). Metodología de la investigación. México D.
F: McGRAW-HILL Interamericana.
46
14. Huerta, J. (2013). Tratamiento mèdico de la Pancreatitis aguda. Rev Med
Hered.2013, 231-236.
15. Jorge Huerta, e. C. (2002). Escala de Disfunción orgánica múltiple:
correlación con una escala modificada. Medicina Crítica y Terapia
Intensiva.
16. Ledesma, J. (2009). Pancreatitis aguda. Medicina Interna de México.
17. Ley Orgánica de Educación Superior. Registro Oficial Nº 298 del 12 de
Octubre del 2010. Quito, Ecuador: Editora Nacional.
18. Maravi Poma, J. U. (2005). Recomendaciones de la 7ma Conferencia de
Consenso de la SEMYCYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina
intensiva. Medicina Intensiva, 279-304.
19. Revista Médica de Chile 2012; 140: 977-983
20. Rosas, M. e. (2005). Evaluación de las escalas y factores pronóstico en
Pancreatitis aguda grave. Cirujano General, Vol. 27 Núm. 2.
21. S, G. d. (2001 ). Factores pronósticos de la Pancreatitis aguda.
Gastroenterología y Hepatología. vol 24.
22. Schneider.L, W. B. ((2010)). Acute Pancreatitis whith an enphasis on
infection. Infect Dis Clin N Am 24, 921–941.
doi:doi:10.1016/j.idc.2010.07.011
23. Soto, P. O. (2014). Pancreatitis aguda: Revisión de las nuevas guías del
2013. Medicina legal de Costa Rica - Edición Virtual.
24. Tabulados de egresos hospitalarios 2012. (2012). INEC ECUADOR .
ECUADOR EN CIFRAS.
25. Talukdar, R. V. (2011). Classification of the severity of acute. The
American Journal of GASTROENTEROLOGY, 1169-1170.
26. Universidad Central del Ecuador. Estatuto. (2010). Quito, Ecuador:
Imprenta UCE
27. Villalba, C. (2006). Guía para la elaboración de Anteproyectos y
Proyectos. Quito: Digital CRVA.
28. Whitcomb, D. (2006). Acute Pancreatitis. The new england journal of
medicine, 354; 20.
47
ANEXOS
Tomado de: http://www.meiga.info/escalas/apacheii.pdf
Tomado de: Banks, P., Bollen, T., Dervenis, C., Gooszen, H., Johnson, C., Sarr,
M,.Tsiotos, G., Swaroop, S., (2012) Acute Pancreatitis Classification Working
Group Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta
classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102–111.
doi:10.1136/gutjnl-2012.
48
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO DE POSTGRADO
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
FICHA PARA RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRE PACIENTES
Objetivo: Recopilar datos de los pacientes para evaluar el estado de gravedad y
pronóstico de Pancreatitis Aguda.
NOMBRES
APELLIDOS
EDAD
Nombre del
HOSPITAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
CÉDULA DE
IDENTIDAD
SEXO
CÓDIGO
1ª PARTE
DATOS
To rectal(◦C)
PAM
FC
FR
OXIGENACIÓN
SI FiO2>=0.5 (AaDO2)
SI FiO2<=0.5 (paDO2)
pH ARTERIAL
Na plasmático mmol/l
K plasmático mmol/l
Creatinina * (mg/dl)
Hematocrito (%)
Leucocitos (x1000)
Suman de puntos APS
TOTAL APS
ECG (15-Glasgow actual)
EDAD
PUNTUACIÓN
≤ 44
0
45 - 54
2
55 - 64
3
65 - 74
5
≥ 75
6
ENFERMEDAD CRÓNICA 2
5
Referente: Escala Apache II
49
ESCALA APACHE II
APS
4
3
2
1
0
To rectal(◦C)
>40.9
39-40.9
PAM
>159
130-159
110-129
36-38,4
70-109
FC
>179
140-179
110-129
70-109
FR
>49
35-49
OXIGENACION
>499
350-499
38.5-38.9
25-34
1
12-24
200-349
2
34-35.9
10-11
3
32-33.9
50-69
30-31.9
<30
<50
55-69
40-54
<40
6-9
<6
<200
SI FiO2>=0.5 (AaDO2)
SI FiO2<=0.5 (paDO2)
>70
pH arterial
>7.69
7.60-7,69
Na plasmático mmol/l
>179
160-179
K plasmático mmol/l
>6.9
6.0-6.9
Creatinina * (mg/dl)
>3.4
2-3.4
Hematocrito (%)
>59.9
50-59.9
Leucocitos (x1000)
>39.9
20-39.9
4
155-159
<56
7.50-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
150-154
130-149
120-129
111-119
<111
5.5-5.9
3.5-5.4
1.5-1,9
3.0-3.4
2.5-2.9
<2.5
0.6-1.4
<0.6
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
15-19.9
3-14.9
1-2,9
<1
Suma de puntos APS
Total APS
ECG
(15-Glasgow actual)
EDAD
≤ 44
PUNTUACION
ENFERMEDAD CRÓNICA
PUNTOS
APS
(A)
0
PUNTOS
GCS
(B)
PUNTOS
GCS
(C)
PUNTOS ENFERMEDAD
PREVIA
(D)
POSOPERATO-
45-54
2
2
RIO
PROGRAMADO
TOTAL PUNTOS APACHE II (A+B+C+D)
POSOPERATO-
55-64
65-74
≥ 75
3
5
RIO
URGENTE
Enfermedad crónica
5
Hepática: cirrosis (biopsia) o hipertensión portal o episodio
previo de fallo hepático
Cardiovascular: Disnea o angina de reposo (clase IV de la
NYHA)
Respiratoria: EPOC grave, con hipercapnia, policitemia o
hipertensión pulmonar
Renal: diálisis crónica
Inmunocomprometido: tratamiento inmunosupresor
inmunodeficiencia crónicos
6
Tomado de: http://www.meiga.info/escalas/apacheii.pdf
2ª PARTE
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
50
NOMBRES
APELLIDOS
EDAD
Nombre del
HOSPITAL
CÉDULA DE
IDENTIDAD
SEXO
CÓDIGO
VARIABLE FISIOLÓGICA
RESPIRATORIO (PaO2/FiO2)
RENAL (CREATININA SERICA mg/dl)
CARDIOVASCULAR (PAS)
Referente: Escala Marshall para falla orgánica
Score (escala)
RESPIRATORIO
(Pa02/Fi02)
RENAL
0
1
2
3
4
>400
301-400
201-300
101-200
<101
<1.4
1.4-1.8
1.9-3.6
3.6-4.9
>4.9
>90
<90
<90
<90
<90
Respuesta a
fluidos
No respuesta
a fluidos
(CREATININA SÉRICA mg/dl)
CARDIOVASCULAR
(PAS)
Recuperado: http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RMH/article/viewFile/1581/1568
51