Download Evaluacion de la morbi-mortalidad predicha en pacientes

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
EVALUACION DE LA MORBI-MORTALIDAD PREDICHA EN PACIENTES
QUIRURGICOS, USANDO EL SISTEMA P-POSSUM EN LOS SERVICIOS DE
CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL NACIONAL ROSALES.
Informe Final presentado por:
Dr. Angel Alcides Henríquez Hernández
Dr. Héctor Benjamín García Aguilar
Dr. Edwin Roberto Salmerón Hernández.
Asesor:
Dra. Virginia Rodríguez Funes
SAN SALVADOR, 20 DE JULIO DE 2011
1
INTRODUCCION.
La escala POSSUM (phisiological and operative severity score for the enUmeration of
mortality and morbility) es un sistema de clasificación de pacientes que se utiliza para
predecir la morbilidad y mortalidad ajustada a riesgo en gran variedad de procesos
quirúrgicos. Conociendo dicha tasa de Morbimortalidad se puede estimar la necesidad de
los cuidados críticos postoperatorios con el fin de obtener mejores resultados, tales como
definir la necesidad del número de camas en la unidad de cuidados intensivos. El presente
trabajo se basa en determinar la tasa de Morbimortalidad predicha usando el sistema de
puntuación P-POSSUM en pacientes de cirugía abdominal e inferir la necesidad real
existente de camas en la unidad de cuidados intensivos para pacientes postquirúrgicos del
Hospital Nacional Rosales.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de seguimiento de una cohorte de
pacientes que se sometieron a cirugía abdominal en los servicios de cirugía general durante
el periodo comprendido entre los meses de octubre y noviembre de 2010. Se estudiaron 65
pacientes de una muestra calculada de 124, el seguimiento se hizo desde el día de su
ingreso hasta el día del alta. La información fue recolectada en un formulario de
recolección de datos.
Las variables obtenidas de dicho formulario fueron transferidas a la calculadora contenida
en la página web (http://www.riskprediction.org.uk/index.php.) y los resultados fueron
escritos en el formulario.
2
Sistema POSSUM. Instrumento de medida de la calidad en el paciente quirúrgico.
( FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS)
Nombre del paciente
Registro del paciente
Registro del estudio
Fecha en que ingresa al estudio
Datos demograficos
Procedimiento Quirúrgico
Diagnostico clinico
Evolución
1
2
4
8
Edad
<60
61-70
>70
------------
Sist. Cardiaco
No
fármacos
edema/cardiopatía
cardiomegalia
Sist. Respiratorio
No
EPOC
EPM
grave
PAS
110-129
130/70 o 10/9
>170 o 90-99
<90
Pulso
50-80
81-100 o 40-49
101-120
>120 o <40
Glasgow
15
12-14
9-11
<9
Urea (mmol/l)
<7.5
7.5-10
10.1-15
>15
Sodio
>136
131-135
126-130
<126
Potasio
3.5-5
3.1-3.4/5.1-5.3
2.9-3.1/5.4-5.9
<2.9 o >5.9
Hemoglobina
13-16
11.5-12.9/16.1-17 10-11.4/17.1-18
<10 o >18
Leucocitos
4000-10000
10.1-20/3.1-3.9
>20 o /<3.1
-------------
EKG
normal
-----------
F.A. controlada
otro
Gravedad quirúrgica
menor
moderada
mayor
mayor+
N° intervenciones Qx.
1
2
>2
---------------
Transfusiones (ul)
<100
101-500
501-1000
>1000
Exudado peritoneal no
no
seroso
pus local
peritonitis difusa
Malignidad
no
tumor localizado
adenopatías
metástasis
Tipo de cirugía
programada
-----------
urgente resuc. Posible
urgencia inmediata
3
METAS DEL ESTUDIO Y OBJETIVOS
Objetivo primario.
Conocer la tasa de Morbimortalidad predicha usando el sistema de puntuación PPOSSUM en paciente de cirugía abdominal electiva y urgente en el Hospital
Nacional Rosales.
Objetivo secundario.
Inferir la necesidad real existente de camas en la Unidad de Cuidados Intensivos
para pacientes posquirúrgico.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Tipo de estudio observacional, descriptivo de seguimiento de una cohorte, de
pacientes sometidos a cirugía abdominal en el Hospital Nacional Rosales en el
periodo comprendido entre octubre y noviembre del 2010.
 Criterios de inclusión:
a. Todo paciente que se sometió a cirugía abdominal en el periodo del estudio
b. Que haya aceptado participar en el estudio
 Criterios de exclusión: Ninguno
 Criterio de salida: Paciente que por cualquier razón no se le realizo la cirugía
abdominal electiva que tenía programada
4
METODOLOGIA
Se calculo una muestra de 124 pacientes de los cuales solo se estudiaron 65 que se les
realizo cirugía abdominal en el periodo de estudio comprendido entre los meses de octubre
y noviembre de 2010 en todos los servicios de Cirugía General en el Hospital Nacional
Rosales. Se utilizo un muestreo no probabilístico y de pacientes consecutivos.
Los pacientes fueron identificados por los investigadores a partir de la hoja de
programación de cirugías. Los investigadores visitaron a los pacientes en sus servicios y
posterior a la solicitud del consentimiento informado verbal, se tomaron las variables
necesarias para el calculo del P-Possum del expediente del paciente y luego pasados al
expediente clínico y al formulario de recolección de datos.
Se incluyeron a todos los pacientes que se les realizo cirugía abdominal y que estuvieron de
acuerdo en la participación de dicho estudio, y se pedio un consentimiento verbal de
autorización.
El seguimiento de los pacientes se hizo desde su ingreso hasta el día del alta.
La información se recolecto en un formulario de recolección de datos (Ver anexo 1) que
contiene una tabla similar a la publicada por Copeland et al13 y se registraron datos
demográficos, diagnostico clínico, intraoperatorios, procedimiento quirúrgico realizado y
evolución final de los pacientes y además las variables que se obtuvieron en el seguimiento
post-operatorio.
Las variables necesarias para calcular la morbi-mortalidad predicha según la escala de PPOSSUM fueron transferidos a la calculadora contenida en la pagina web:
http://www.riskprediction.org.uk/index.php. Y se colocaron los resultados en el formulario
de recolección de datos, luego dichos datos fueron analizados en una base de datos de EPIINFO.
La recolección de los datos del seguimiento se realizo por los investigadores, y el equipo
colaboradores conformado por médicos internos, y residentes previamente capacitados
hasta el día de egreso del paciente. El seguimiento vario en el tiempo según la evolución
del paciente.
5
MANEJO DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO.
 Basándose en población finita de cirugías realizadas en el año 2009 y con un nivel
de confianza del 95% y desconociendo la tasa de presentación del evento buscado, y
utilizando la formula
n= [DEFF*Np (1-P)] / [(d2/Z2 1-α/2*(N-1) +P*(1-P)].
Con el software libre “Open epi”: se calculo trabajar con una muestra de 124
pacientes.
 Se hizo una presentación de los datos en estadística descriptiva y los datos absolutos
y porcentuales se presentaron con su intervalo de confianza de 95%.
 Se hizo una correlación entre el resultado P-Possum del paciente y la evolución final
del paciente (presencia o no de morbilidad y/o mortalidad).
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD.
 El paso de los datos escritos en el formulario de recolección de datos hacia la base
de datos digital se realizo por dos investigadores y corroborado por el otro
investigador.
 Los datos escritos en el formulario de recolección de los datos podrán ser
confrontados con los datos del expediente clínico del paciente del paciente o
“Documento fuente”.
DISEMINACION DE LOS RESULTADOS Y POLITICAS DE PUBLICACION.
 Los resultados se presentaran en la jornada de investigación del Hospital Nacional
Rosales y se intentara publicar en una revista indexada.
6
DURACION DEL PROYECTO.
 El trabajo se inicio el 5 de mayo de 2010 y se entregara el reporte final el 19 de
noviembre de 2010.
PROBLEMAS ANTICIPADOS.
 Cierre de sala de operaciones por efecto de huelgas, epidemias, alertas nacionales,
falta de insumos o personal para realizar la cirugía.
MANEJO DEL PROYECTO.
 Los investigadores harán todos los procedimientos tanto administrativos como
operativos.
ETICA.
 Durante el desarrollo del presento proyecto se respetaron los principios éticos
contenidos en la declaración de Helsinki versión 2004.
 El proyecto fue sometido previo a su desarrollo a evaluación ética al comité de ética
de investigación del Hospital Nacional Rosales.
 Se solicito que el consentimiento informado para participar en el estudio por parte
del paciente pueda ser tomado de forma verbal.
7
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 65 pacientes, pertenecientes a los servicios de cirugía general y la
unidad de emergencia del hospital rosales a quienes se les realizo cirugía abdominal, La
morbilidad estimada fue de un promedio de 33.36% con un rango que oscilaba entre 0.27%
a 99.52%, y una tasa de mortalidad de 5.63% con un rango de 0.01% a 78.26%.
la tabla 1 demuestra la morbilidad de los pacientes que fueron sujetos del estudio
demostrando que la mayor frecuencia de morbilidad alcanzo niveles por debajo del 40%, y
la menor frecuencia de pacientes estaba por arriba del 50%
Morbilidad Frecuencia Porcentaje
19
29.20%
0-10
7
10.80%
11-20
13
20.00%
21-30
7
10.80%
31-40
3
4.60%
41-50
3
4.60%
51-60
3
4.60%
61-70
4
6.20%
71-80
3
4.60%
81-90
3
4.60%
91-100
65
100.00%
Total
Tabla 1 frecuencia de morbilidad.
8
La evolución, satisfactoria, la infección del sitio operatorio o el fallecimiento del paciente
se relaciona directamente con la morbilidad y mortalidad predicha en nuestro estudio, lo
cual es corroborado con la tabla 2 y 3.donde pacientes que alcanzaron tasas superiores al
90% con respecto a la morbilidad y arriba del 50% con respecto a la mortalidad reflejaron
valores del 100% de muertes ( 3 pacientes)
EVOLUCIÓN
Morbilidad FALLECIDO
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
TOTAL
INFECCION
DE SITIO
SATISFACTORIA TOTAL
QUIRURGICO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
1
0
2
0
1
1
1
2
0
0
8
18
7
11
7
2
2
2
2
3
0
54
19
7
13
7
3
3
3
4
3
3
65
Tabla 2 evolución según tasa de morbilidad predicha.
EVOLUCIÓN
Mortalidad FALLECIDO
0-10
11-20
51-60
71-80
81-90
TOTAL
0
0
1
1
1
3
INFECCION
DE SITIO
SATISFACTORIA
QUIRURGICO
8
0
0
0
0
8
51
3
0
0
0
54
TOTAL
59
3
1
1
1
65
Tabla 3 evolución según tasa mortalidad predicha.
9
Con respecto a los diagnósticos de los pacientes se observo la relación directa que existe
entre estos y la evolución de la enfermedad evidenciando que mientras más complejidad
hay en el cuadro clínico con el que se presenta un paciente mayor fue la tasa de morbilidad
o mortalidad alcanzada. Ver tabla 4
Diagnóstico Clínico
Patología Apendicular
Patología Biliar
Abdomen Agudo
Obstructivo
Abdomen Séptico
Ostomías
Cáncer
Dilaceración Aguda
Hernia Epigástrica
Síndrome Metabólico
Isquemia
Patología Ovárica
Infección
de Sitio
Satisfactorio Operatorio Fallecido
Total
12
2
0
30
0
0
1
0
3
5
0
1
1
0
1
1
0
0
2
1
0
2
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
14
30
3
1
3
7
1
1
3
1
1
65
10
DISCUSION.
Actualmente la literatura mundial
4, 14,15
registra un promedio de morbilidad del 27.3% al
30.3%, y una mortalidad de 2.9% a 5.8%. Con nuestra investigación pudimos constatar que
los niveles de morbilidad y mortalidad que maneja nuestro centro hospitalario se aproximan
a los estándares internacionales demostrando que tenemos una morbilidad del 33.36% y
una mortalidad del 5.6%.
Según los estándares internacionales, para considerar el ingreso de un paciente a la UCI
este debe alcanzar tasas de morbilidad del 59%, según P-POSSUM. En nuestra
investigación se comprobó que el 24.61% de nuestra muestra (16 pacientes), sobrepasaron
los estándares internacionales, de los cuales 3 fallecieron en el post quirúrgico inmediato, y
13 se trasfirieron a los diferentes servicios de hospitalización de cirugía general por no
contar con camas UCI.
En los grandes hospitales la tasa de camas en UCI, según recomendaciones de sociedades
científicas,
debe
estar
entre
el
7%-10%.
Nuestro
centro
hospitalario
cuenta
aproximadamente con 450 camas para hospitalización, según normas establecidas
internacionalmente el Hospital Nacional Rosales debería contar aproximadamente con un
promedio de 31 - 45 camas, al momento con 8 camas únicamente lo que corresponde al
1.77%.
El nivel de confianza que podemos tener al momento de utilizar la escala P-POSSUM como
predictor de Morbimortalidad, podemos fundamentarla en la relación que ha existido entre
los resultados descritos en la literatura y los demostrados en este estudio.
A pesar de los resultados obtenidos para cada paciente según la escala P_POSSUM. La
mayoría evolucionaron de forma satisfactoria, aun siendo atendidos en los servicios de
cirugía general. Consideramos que la evolución del paciente seria menos mórbida si se
encontraran en UCI.
11
REFERENCIAS
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