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Incontinencia de orina
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Dra. Claudia B. Martínez
Dr. Ricardo E. Barcia
Las mujeres se dividen en dos grandes
grupos: las que tienen incontinencia
de orina y las que la van a tener.
Sorprenden las altas tasas de prevalencia de
incontinencia de orina (IO) en la mujer. Se trata
de un mal que afecta a entre el 10 y el 58% del
total de las mujeres adultas, en contraste con el
bajo número de pacientes queconsultan por este
motivo, que oscila entre el 10 y el 20%, y más
aún con el porcentaje que recibe tratamiento (entre
el 1 y el 10%). Por otra parte, este tratamiento suele
iniciarse luego de diez años de padecer el problema.
Los esfuerzos de los últimos años para la mejora
del manejo de la IO dieron buenos resultados:
la tasa de mejoría o de curación global oscila ahora entre
el 60 y el 90% con tratamiento fisioterápico, farmacológico
y quirúrgico. Esto genera la necesidad del trabajo
en conjunto de médicos clínicos y especialistas
para la detección y el manejo de estos problemas.
Nuestros desafíos son los siguientes:
• Identificar la mayor cantidad de pacientes
que presentan este problema.
• Establecer una estrategia de evaluación apropiada.
• Ofrecer el tratamiento más efectivo y seguro para
cada caso.
• Difundir las estrategias de detección y manejo,
tanto entre los profesionales de la salud como entre
la población general.
• Prevenir la IO.
Con los distintos
tratamientos, la
tasa de mejoría
llega al 90%.
01.
incontinencia de orina
4//
Definiciones
La International Continence Society (ICS, 2002) define la
incontinencia de orina (IO) como “la pérdida involuntaria de
orina que es objetivamente demostrable y que ocasiona un
problema higiénico y/o social”.
La definición consta de tres partes:
a) La pérdida de orina debe ser involuntaria.
b) Debe ser constatada por el médico, ya sea inducida en el
consultorio o en el laboratorio de urodinámica.
c) Debe existir una repercusión social o emocional, o ambas a
la vez, que impliquen la necesidad de considerar un problema
para tratar.
02.
Tipos de incontinencia de orina
De acuerdo con las manifestaciones clínicas y el mecanismo
fisiopatológico, la IO se clasifica de la siguiente manera.
50%
Alrededor del
50% de los
casos de
IO son por
presión brusca
intraabdominal.
A. Incontinencia de orina de esfuerzo (IO de esfuerzo)
pérdida involuntaria de orina frente al aumento brusco de la
presión intraabdominal por maniobras tales como toser, estornudar, reír, saltar, correr o caminar. Corresponden a esta modalidad alrededor del 50% de los casos.
En la IO de esfuerzo existe un aumento de la presión intravesical,
por aumento y transmisión de la presión intraabdominal, que excede y supera la máxima presión de cierre uretral en ausencia de
actividad contráctil del detrusor (músculo de la vejiga).
En la literatura internacional, la IO de esfuerzo se conoce como
SUI (Stress Urinary Incontinence). También se la denomina IO
de esfuerzo pura o genuina.
La IO de esfuerzo puede ser por hipermovilidad uretral (denominada también incompetencia uretral extrínseca) o por déficit
esfinteriano intrínseco (denominado también incompetencia
uretral intrínseca)
Estos dos mecanismos de incontinencia pueden presentarse en
forma individual o en forma simultánea.
La IO de esfuerzo por hipermovilidad uretral se produce cuando
la incompetencia uretral es extrínseca: el soporte anatómico a nivel del cuello vesical y porción proximal de la uretra es
pobre, como consecuencia de una alteración en los elementos
de sostén y suspensión uretrales. Es decir, la uretra es anató-
micamente sana (sus mecanismos de cierre están indemnes)
pero está mal ubicada, desalojada de su lugar habitual.
La uretra debe estar situada en posición intraabdominal en su
1/3 proximal y extraabdominal en sus 2/3 restantes; de esta
manera puede recibir la información de los posibles aumentos
de la presión abdominal y transmitirla a la porción distal, lo que
permite accionar los mecanismos de cierre esfinterianos y así
asegurar la continencia. Cuando esta información fracasa (porque la uretra perdió su ubicación intraabdominal, por pérdida
de sostén) y el mecanismo esfinteriano no actúa (por falta de
transmisión de información), frente a aumentos de presión abdominal no se activan los mecanismos de cierre esfinteriano y,
de esta forma, se produce la pérdida urinaria.
La IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco (DEI) se
produce por pérdida de la función uretral, es decir, por incompetencia uretral intrínseca (trastorno esfinteriano intrínseco)
relacionada con una alteración de los elementos de la pared
uretral, que contribuyen a la continencia. Los elementos involucrados son, entre otros, el plexo venoso submucoso, la musculatura intrínseca de la uretra y la mucosa uretral.
Clasificación según el grado de la IO de esfuerzo
a) Leve o grado I: la pérdida es poca por vez y en cantidad total
(2 ó 3 paños); ocurre de pie, con esfuerzos importantes de tos
o estornudos.
b) Moderada o grado II: la pérdida es mayor en volumen (5 ó 6
paños) y requiere menos esfuerzos; ocurre sentada o en decúbito dorsal al toser o estornudar.
c) Severa o grado III: la pérdida, de mayor volumen (más de 10
paños), es muy fácil en decúbito dorsal, continúa de pie y tiene
volúmenes vesicales muy bajos; es casi privativa de la pérdida de
resistencia uretral.
B. Incontinencia de orina de urgencia (IO de urgencia)
pérdida involuntaria de orina acompañada de intensos e inminentes deseos de orinar, generalmente por contracciones del
detrusor que resultan imposibles de inhibir.
Corresponde a esta modalidad entre el 10 y el 20% de los casos.
La IO de urgencia acompañada de CNI se denomina IO de
urgencia motora y se la conoce como vejiga hiperactiva. La IO
de urgencia sin CNI se denomina IO de urgencia sensitiva.
En la IO de urgencia hay una imposibilidad de la paciente de
inhibir el deseo miccional, por lo que se produce el escape como
consecuencia de una contracción vesical no inhibida (CNI).
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incontinencia de orina
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La vejiga
hiperactiva se
caracteriza por
la presencia de
contracciones
no inhibidas.
Generalmente las pacientes la describen como una incapacidad de poder llegar al baño. Es frecuente hallar factores
desencadenantes como cambios de temperatura, el oír del
agua correr, el abrir la puerta de calle, o durante relaciones
sexuales (“disparadores” de la urgencia).
Se denominan contracciones no inhibidas (CNI) a las contracciones del músculo detrusor involuntarias, espontáneas
o provocadas (por acciones como toser, saltar, pujar, caminar, llenamiento rápido vesical), que se producen en la etapa
de llenado.
La vejiga hiperactiva se caracteriza por la presencia de contracciones no inhibidas. Puede deberse a alteraciones del
mecanismo de control del sistema nervioso: en este caso se
denomina vejiga hiperrefléxica (la vejiga queda liberada y
recontrae automáticamente). Esta situación se presenta en
pacientes con eventos vasculares encefálicos, enfermedad de
Parkinson, esclerosis en placas, lesiones traumáticas espinales o supraespinales. Cuando la hiperactividad no obedece a
problemas neurológicos sino que es idiopática o secundaria a
procesos orgánicos urológicos o extraurológicos se denomina
vejiga inestable.
Algunas afecciones que obstruyen el tracto de salida vesical,
como por ejemplo grandes prolapsos genitales o hipertrofia
prostática en varones, pueden desencadenar contracciones
vesicales no inhibidas que desaparecen al tratar la causa
anatómica.
La IO de urgencia sin CNI se denomina IO de urgencia sensitiva; está asociada con la hipersensibilidad vesical en ausencia de contracciones vesicales no inhibidas.
La IO de urgencia sensitiva se asocia con estados de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical.
Puede obedecer a diferentes causas: inflamación vesical, infección urinaria (esta puede provocar contracciones vesicales
no inhibidas transitorias), cirugía, quimioterapia, radioterapia,
litiasis, cistitis intersticial, tumores.
Esta necesidad imperiosa de orinar se produce con pequeños
volúmenes de llenado vesical y se acompaña con dolor o con
molestias que mejoran al vaciar la vejiga, aunque en ocasiones esta mejora no se produce.
También puede provocar un deseo constante de orinar que no
se acompaña de contracciones vesicales no inhibidas: en este
caso se denomina vejiga hipersensitiva.
C. Incontinencia de orina mixta
La IO se asocia tanto a urgencia como a esfuerzos. Corresponden a esta modalidad entre el 30 y el 40% de los casos.
D. Incontinencia de orina por rebosamiento
Está asociada a un vaciamiento vesical incompleto o deficiente
asociado a altos residuos urinarios que provocan pérdida de orina. En la IO por rebosamiento hay una contractilidad disminuida
del músculo detrusor o una obstrucción de salida vesical ocasionando altos valores de orina residual.
E. Incontinencia de orina falsa o extrauretral
Generalmente ocasiona IO permanente (por ejemplo fístulas).
Se consideran IO falsas porque en las verdaderas la pérdida se
produce a través de la uretra intacta.
03.
Epidemiología y prevalencia
La IO es mucho más frecuente en mujeres que en varones. La prevalencia aumenta con la edad, de forma que está presente en aproximadamente la mitad de las personas mayores de 65 años, mientras que
oscila entre el 20 y 30% en mujeres menores de 65 años.
Se observa un amplio rango en los porcentajes de prevalencia comunicados: esto se atribuye a diferencias en las poblaciones estudiadas, a las diferentes definiciones utilizadas
y a subregistros.
El 50% de las mujeres que tuvieron partos normales presentan
alteraciones del piso pelviano, de manera que el 30% de ellas
desarrollará IO de esfuerzo dentro de los cinco años del primer
parto y el 90% luego del segundo parto.
Sólo entre el 10 y el 20% consultan al médico. Esto posiblemente obedezca a negación, vergüenza o porque es asumida como
parte del envejecimiento natural.
Es una condición que afecta en forma profunda y negativa la
calidad de vida, ya que lleva a reducir las relaciones sociales,
las actividades físicas, provoca pérdida de confianza, reduce la
actividad sexual y llega a ser incapacitante para la realización de
las tareas cotidianas.
A pesar de su alta prevalencia y de ser un serio problema en la
atención primaria, la incontinencia es muy poco valorada por los
profesionales respecto de otros problemas. Por esa razón, a menudo es subdiagnosticada y, como consecuencia, subtratada.
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incontinencia de orina
El costo anual en Estados Unidos es de 19.500 millones de
dólares, con un costo por persona de 50 a 1.000 dólares al año
(según tipo de IO y severidad). El mayor porcentaje del costo
corresponde a lavandería, pañales y apósitos.
04.
Factores de riesgo para la IO
Al igual que su etiología, los factores de riesgos son multifactoriales:
El embarazo
puede causar
cambios que
produzcan IO.
A. Embarazo y parto: el parto vaginal es el factor contribuyente
más importante, posiblemente por daño neuromuscular del piso
pélvico y lesión de la fascia endopelviana (debilidad o ruptura)
que implica estiramiento o compresión mecánica de los nervios
pélvicos.
El embarazo por sí mismo puede causar cambios mecánicos y
hormonales que sean causa de IO: entre el 31 y el 42% de las
embarazadas tienen IO de esfuerzo y en el 51% de ellas persiste
algún grado de IO posparto. Por otro lado, recientemente se ha
comprobado que las mujeres con partos por cesárea tienen un
riesgo mayor de IO (prevalencia del 15,8%) que las nulíparas
(prevalencia del 10,1%), pero que el parto vaginal se asocia con
el riesgo mayor (prevalencia del 24,2%).
Se han estudiado varios parámetros obstétricos que pueden
contribuir a la aparición de la IO. Los recién nacidos de cuatro
kilos de peso o más se asociaron con cualquier tipo de IO; los
trastornos funcionales del parto, con la IO moderada o severa;
la anestesia epidural, con la IO de esfuerzo, y la circunferencia
cefálica mayor de 38 cm, con la IO de urgencia.
B. Sexo: las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar IO que
los hombres por varias razones: longitud uretral, diferencias anatómicas en el suelo pelviano o efectos del parto. Sin embargo,
esta relación varía con la edad: en menores de 60 años, las mujeres tienen cuatro veces más probabilidades que los hombres de
padecer IO, pero en mayores de 60 años, sólo dos veces más.
C. Edad: la edad avanzada favorece la aparición de la IO (la IO
de urgencia más que la IO de esfuerzo). Los cambios relacionados con la edad que pueden contribuir al desarrollo de IO se
muestran en el cuadro 1.
Cuadro 1. Factores relacionados con la edad en la IO
1. Disminución del tejido elástico
2. Atrofia celular
3. Degeneración nerviosa
4. Reducción del tono muscular liso
5. Hipoestrogenismo
6. Deterioro cognitivo
7. Inmovilidad
8. Pérdida de la capacidad de concentración renal
9. Comorbilidades, polifarmacia
D. Menopausia e hipoestrogenismo: la atrofia genital característica de la etapa posmenopáusica está asociada a un déficit
de estrógenos que contribuye a la relajación del suelo pelviano,
así como también a un déficit de coaptación uretral. El tracto
urogenital (vagina, vejiga y uretra) es muy rico en receptores
estrogénicos, posiblemente por su origen embriológico común:
esto explica por qué el déficit estrogénico provoca alteraciones
urinarias en mujeres menopáusicas y por qué se produce una
mejora con el tratamiento de reposición estrogénico.
E. Raza: las mujeres blancas tienen una prevalencia de IO de
esfuerzo tres veces mayor que las mujeres negras. La diferencia se atribuye a variaciones en el tejido conjuntivo o en los
músculos.
F. Obesidad: por un aumento de la presión intraabdominal,
y posiblemente otros factores no bien definidos, el exceso de
peso aumenta el riesgo de IO, independientemente de la edad
y la paridad. El aumento del índice de masa corporal se correlaciona con una mayor prevalencia de IO de esfuerzo y de IO
mixta, así como con la severidad de la IO. Un índice de masa
corporal mayor o igual a 30 duplica el riesgo de IO.
G. Factores ocupacionales: contribuyen a la IO los trabajos
que demanden grandes esfuerzos, así como los deportes de
impacto que provoquen aumentos de la presión intraabdominal
que superen la presión uretral.
H. Males que aumentan la presión intraabdominal: sobre
todo para la IO de esfuerzo, por aumento de la presión intravesical,
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como en las EPOC, la constipación crónica y la ascitis. Los factores desencadenantes más importante son la tos y el estornudo.
I. Enfermedades neurológicas: eventos vasculares encefálicos, enfermedad de Parkinson, esclerosis en placas, demencia, neuropatía periférica, traumatismos de columna.
J. Tratamientos farmacológicos: diuréticos, hipnóticos,
bloqueantes alfa, antidepresivos, benzodiazepinas, bloqueantes de los canales del calcio, antiparkinsonianos.
K. Lesiones del piso pelviano: por cirugía pelviana, sobre
todo la oncológica radical, que alteran la posición y los ejes de
presión sobre los órganos pelvianos, debilitan los elementos
de sostén y suspensión pélvicoabdominales, provocan fibrosis
y denervaciones.
Fumar puede
causar IO.
L. Tabaquismo: por varios mecanismos: daño al soporte uretral y vaginal por tos crónica, contracción del detrusor inducido
por la nicotina, alteración en la síntesis y calidad del colágeno
y efectos antiestrogénicos (disminución en la actividad de los
receptores alfa adrenérgicos en el esfínter interno).
05.
Evaluación
A. Interrogatorio
Antecedentes generales: brindan información sobre los
factores etiopatológicos de la IO. Historia obstétrica, cirugías
previas, ingesta de fármacos, tratamientos anteriores de IO.
Se debe interrogar específicamente sobre aumento de peso
y estado hormonal.
Aumento de peso: ¿es reciente? ¿Ve una posible relación
con la aparición de IO?
Estado hormonal: ¿se trata de una mujer premenopáusica o
posmenopáusica? ¿Recibe tratamiento hormonal de reemplazo?
Antecedentes específicos
– Primero hay que analizar los síntomas uroginecológicos,
interrogando sobre las características miccionales: frecuencia
miccional, poliuria, nocturia, enuresis, urgencia miccional, disuria, tenesmo vesical, dificultad para iniciar la micción, fuerza del
chorro miccional, hematuria, piuria, sensación de peso perineal.
• Frecuencia miccional: se considera normal hasta siete
veces por día y dos veces durante la noche.
• Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional a más de
siete veces por día. Se relaciona con la IO de urgencia.
• Poliuria: aumento del volumen urinario en 24 hs (valor normal: entre 1 y 2,5 litros por día).
• Nocturia: más de dos micciones nocturnas. El paciente se
levanta una vez que ya se ha dormido. Hasta los 50 años es normal no orinar por la noche; luego, aumenta una vez por década.
Por ejemplo, entre los 50 y los 60 años, una vez; entre los 60 y
los 70 años, dos veces; más de 70 años, tres veces.
• Enuresis: pérdida involuntaria de orina durante la noche y
durante el sueño.
• Urgencia miccional: intenso deseo miccional.
• Disuria: micción dificultosa con esfuerzo, dolor o ardor.
• Tenesmo vesical: deseo doloroso de seguir orinando al
finalizar la micción.
• Dificultad para iniciar la micción: frecuente en presencia
de prolapsos genitales.
• Fuerza del chorro miccional: generalmente débil en casos de IO por déficit esfinteriano uretral o por rebosamiento, o
entrecortado o en dos tiempos (típico de IO por rebosamiento
o antecedentes de cirugías o infecciones urinarias).
• Hematuria: orina con sangre, que puede relacionarse con
formaciones tumorales endovesicales asociadas a IO de urgencia. • Piuria: orina con pus: infecciones urinarias asociadas con
IO de urgencia.
• Sensación de peso perineal: frecuente en presencia de
prolapsos, que en muchas oportunidades coincide con IO de
esfuerzo e IO de urgencia.
– Luego hay que interrogar sobre la incontinencia de orina:
sus características permiten orientar sobre el tipo de IO.
• ¿Cuándo comenzó?
• ¿Es esporádica, circunstancial o permanente?
• ¿Es diurna y nocturna por igual? ¿Predomina en algún momento del día?
• ¿En qué circunstancia aparece? ¿Inciden toses, estornudos,
actividad deportiva, o sensación de deseo miccional? ¿Sólo con
la vejiga llena? ¿Si tiene la precaución de vaciar la vejiga la IO no
aparece? En el caso de IO con tos, es importante saber si fuera
de esa circunstancia la pérdida urinaria desaparece.
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incontinencia de orina
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• ¿No nota la IO? IO insensible: no puede relacionarlo con
nada, no percibe sensación de orina, la orina escurre por las
ropas (sugiere un componente neurológico, defecto uretral intrínseco severo u orina por rebosamiento) típico de pacientes
añosos o en diabéticos de larga data o concomitante con enfermedades neurológicas.
• ¿Algo lo exacerba? Es típico el relato en la urgencia o incontinencia de urgencia de que al dirigirse hacia el baño no llega
ya que va perdiendo orina en el trayecto; lo mismo si concurre
al baño y éste está ocupado: no puede retener la micción, o si
llega a la casa mientras la llave intenta abrir la cerradura la orina
va escapando, o al escuchar que se abre una canilla y el agua
corre. Todas estas situaciones son típicas de la IO de urgencia.
B. Examen uroginecológico
Se debe realizar un tacto vaginal bimanual y un examen rectal, y
se debe evaluar trofismo genito-vulvo-vaginal y uretral, presencia de prolapso genital y evaluación de la movilidad uretral.
Tacto vaginal bimanual: con evaluación de la contractilidad
muscular perineal voluntaria.
Trofismo genito-vulvo-vaginal y uretral: una uretra trófica
se relaciona con la IO de esfuerzo por hipermovilidad y una
uretra atrófica con la IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco o con la IO de urgencia.
Prolapso genital: el prolapso genital es la protrusión de los
órganos pelvianos a través del orificio de la vagina. Es una
hernia en la cual la vagina actúa como orificio herniario. A
menudo, prolapso e IO coexisten y comparten el mecanismo
fisiopatológico. La presencia de prolapso debe evaluarse en
reposo y en esfuerzo. La cirugía de prolapso puede mejorar o
empeorar una incontinencia de orina. Evaluar qué componente
predomina a la hora de decidir tratamiento.
Movilidad uretral: observar el movimiento de la uretra frente
a maniobra de valsalva.
Luego deben realizarse las pruebas de IO, que permiten reproducir la IO con sencillez. Se observa la fuga de orina ante
el esfuerzo.
• Prueba de IO en decúbito dorsal: con la paciente en la camilla,
se le solicita un esfuerzo o tos y se observa la pérdida urinaria. Si la
prueba es negativa se continúa con la misma prueba pero de pie.
• Prueba de IO de pie: con la paciente de pie a medida que
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tose o realiza la maniobra de valsalva, se busca la filtración de
orina a través del meato uretral. La observación de un chorro
que filtra en forma sincrónica con la tos es bastante sugerente
de una incompetencia del esfínter uretral. La pérdida de orina
prolongada o postergada indica la inestabilidad del detrusor. Si
la prueba es negativa se puede continuar con la siguiente.
• Test de Apell: evalúa la continencia ante el esfuerzo con un
previo llenado vesical de 200 cc.
• Test de Evans: es la IO con vejiga vacía en paciente con
posición supina. Es muy sugestivo de IO de esfuerzo por insuficiencia esfinteriana intrínseca.
Deben evaluarse también el volumen de orina residual y las
alteraciones neurológicas posiblemente asociadas.
Evaluación del volumen de orina residual: para descartar
retención urinaria. Su presencia orienta a una IO por rebosamiento. Se determina con sonda vesical inmediatamente
del vaciado espontáneo vesical. Esta información luego puede
confirmarse con el estudio ecográfico.
Alteraciones neurológicas:
• Evaluar estado mental.
• Verificar función motora.
• Evaluar dermatomas S2-4: se hace por medio de la evaluación de la sensibilidad, mediante los reflejos profundos, el
reflejo de Babinski y el reflejo bulbocavernoso.
Puede emplearse como método auxiliare el Q-tip test o prueba del hisopo.
Q-tip test o prueba del hisopo: mide la movilidad de unión
uretrovesical.
Esta prueba no sólo es útil para orientar el diagnóstico, sino
que además es indicadora de tipos de incontinencia que pueden curarse por medio de la reubicación quirúrgica de la unión
uretrovesical.
1. Poner al paciente en posición decúbito dorsal.
2. Colocar Q-tip por meato uretral hasta cuello vesical.
3. Observar ángulo en reposo (Q-tip respecto de la horizontal).
4. Solicitar un esfuerzo.
5. Evaluar ángulo máximo al realizar valsalva.
6. La prueba es positiva si el ángulo es de más de 30º (con
relación a la horizontal de la camilla).
7. Es indicador de hipermovilidad uretral.
70
60
50
40
30
20
10
Debe evaluarse
el volumen de
orina residual.
06.
incontinencia de orina
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El urocultivo
permite
confirmar o
descartar
infecciones
urinarias.
Estudios complementarios
A. Estudios de laboratorio
Análisis de sangre y orina completa, urocultivo.
Análisis de sangre y orina completa:
Permite confirmar o descartar enfermedades sistémicas, hematuria, proteinuria, glucosuria y procesos infecciosos.
Urocultivo:
Permite confirmar o descartar infecciones urinarias, que pueden ser la causa de la incontinencia y es condición previa a
cualquier estudio invasivo de la vía urinaria.
B. Diagnóstico por imágenes
Ecografía renal, vesical y de piso pelviano con medición de
orina residual, urograma de excreción y ecografía transvaginal y transrectal.
Ecografía renal, vesical y de piso pelviano con medición
de orina residual:
Permite detectar:
• malformaciones de la vía urinaria relacionadas con la IO;
• formaciones tumorales endoluminales que pueden manifestarse con IO de urgencia;
• deficiencia del vaciado vesical.
Urograma de excreción:
En casos de IO permanente con sospecha de fístula urogenital.
Ecografía transvaginal y transrectal:
Permite la evaluación de la uretra y la musculatura pelviana, y
permite detectar hipermovilidad uretral. Se mide distancia de
movimiento uretral con relación al hueso del pubis (se requiere entrenamiento especial).
C. Estudios endoscópicos
Uretrocistoscopía
La visualización directa endoscópica de la uretra y cavidad
vesical permite detectar lesión vesical intrínseca (pólipos, tumores), visualizar la unión uretrovesical (abierta o cerrada en
reposo), y evaluar el comportamiento de las paredes vesicales
y cuello vesical durante el llenado.
D. Exámenes complementarios funcionales
Se utilizan el test del apósito y el diario miccional de 24 horas.
Test del apósito:
Se emplea cuando no se pudo evidenciar la IO. Si es mayor de
2 g a los 60 minutos, es positivo para diagnosticar IO.
Diario miccional de 24 horas (de 1 ó 3 días):
Se utiliza cuando el interrogatorio es poco claro o cuando se
requiere un contexto más claro sobre el tipo de IO y las circunstancias que la rodean.
Sirve para mostrar el comportamiento del paciente, para detectar causas prevenibles de IO, para diagnósticos más precisos y esquemas de tratamiento más adecuados. También
para monitorear y seguir los resultados de los tratamientos,
porque de una manera bastante precisa quedan anotados
todos los eventos que han tenido lugar en la vida diaria del
paciente con respecto a su actividad miccional.
En estos diarios el paciente debe anotar en forma horaria:
• líquido ingerido (volumen y tipo: agua, café, jugo, etc.);
• volumen orinado;
• frecuencia urinaria;
• nocturia;
• episodios de urgencia;
• episodios de incontinencia y circunstancias que acompañaron a la pérdida;
• cantidad aproximada de orina perdida (apósito, pañal, escasa pérdida en ropa interior o toda la ropa).
E. Estudio urodinámico
El estudio urodinámico es la investigación funcional y computarizada del sistema urinario inferior al reproducir los eventos que
se producen en la vejiga durante la fase de llenado y vaciado y
flujo uretral. Su objetivo es reproducir los síntomas y signos de la
paciente en el laboratorio de urodinámica y correlacionarlos con la
actividad vesical.
Se dice que la vejiga es un testigo poco confiable. En incontinencia urinaria, para un diagnóstico correcto en ocasiones no
es suficiente la historia clínica y debe completarse con un estudio urodinámico. Weidner et al. corroboran este hecho. En su
estudio compararon el valor diagnóstico predictivo del síntoma
incontinencia con el diagnóstico urodinámico final, y encontraron que la IO de esfuerzo por urodinámica representa el 62%;
la IO de urgencia el 13%; la IO mixta el 12%, y otros tipos
el 13%. Muy diferente a las frecuencias encontradas con el
síntoma solo. Si el clínico confía sólo en el síntoma asociado
a incontinencia sin estudio urodinámico, la posibilidad de estar
equivocado sería del 50% en IO de urgencia y del 25% en IO
de esfuerzo. Esto confirma el bajo valor predictivo del síntoma
comparado con el diagnóstico urodinámico final.
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Se trata de una
investigación
funcional y
computarizada
del sistema
urinario inferior.
incontinencia de orina
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El estudio urodinámico consta de dos etapas durante las
cuales se detectan y se miden eventos urodinámicos para ser
documentados: 1) de llenado 2) de vaciado.
Parámetros básicos de medición:
• Capacidad vesical: capacidad cistométrica máxima (CCM).
Valor normal: 400 a 600 ml.
• Sensibilidad durante el llenado (propioceptiva y nociceptiva).
Puede ser normal, hipersensitiva o hiposensitiva
• Distensibilidad (complacencia) del detrusor. Es la capacidad
vesical de llenarse progresivamente hasta el máximo posible
con un mínimo aumento de sus presiones.
• Presión máxima del detrusor durante el llenado. Valor normal: menos de 15 ml de agua.
• Valor de distensibilidad (compliance). Valor normal: 20 a
40 ml de agua.
• Orina residual. Valor normal: 50 ml o hasta el 10% de la CCM.
• Primer deseo miccional. Valor normal: 150 a 200 ml.
• Deseo miccional intenso. Valor normal: 300 a 400 ml.
• Presencia de IO espontánea o con pruebas de provocación (generalmente tos) para poner en evidencia la IO y poder medir las
presiones vesicales de fuga y documentarlas en gráficos (valores
normales: menos de 60 a 80 ml de agua de presión de fuga se
relacionan con IO de esfuerzo por déficit uretral extrínseco, es decir por hipermovilidad uretral, y menos de 60 a 40 ml de agua se
asocian con IO de esfuerzo por déficit del esfínter intrínseco).
• Medición de presión de cierre uretral en reposo (valores normales: más de 20 ml de agua se relacionan con IO de esfuerzo
por déficit esfinteriano extrínseco e hipermovilidad uretral, y menos de 20 ml de agua, con IO de esfuerzo por déficit esfinteriano
intrínseco). El registro de la presión uretral alcanza valores mínimos de menos de 20 ml de agua, en las uretras “abiertas”
por déficit esfinteriano intrínseco o su equivalente, un punto
de presión abdominal de escape (Abdominal Leak Point Pressure) de menos de 60 ml de agua de pérdida medido a los
200 ml. Constituye el punto de referencia de corte en vista de
su sensibilidad y especificidad.
• Funcionalidad del detrusor en etapa de llenado y vaciado.
Detrusor estable: es la capacidad del detrusor de permanecer
relajado e inactivo durante la fase de llenado.
Detrusor inestable: se manifiesta con CNI del detrusor que
deben alcanzar una presión mayor a15 ml de agua con respecto a la basal. Ocurren durante el llenado, despiertan en
general intensos deseos de orinar y fugas de orina que el
paciente intenta suprimir sin éxito.
Durante la etapa de vaciado se evalúa el tono de contracción muscular, pudiendo resultar en detrusor normotónico, con contracciones sinérgicas, o anormal, con detrusor hipertónico o hipotónico.
En este último caso se requiere la contracción de la prensa abdominal para vaciar la totalidad del volumen vesical perfundido.
La uroflujometría mide y registra el caudal (en ml/segundo)
del chorro miccional.
Valor normal: 25 a 30 ml/segundo.
Valores menores a 10 ml/segundo sugieren una obstrucción
infravesical.
F. Actividad videourodinámica
La videourodinamia permite obtener una imagen fluoroscópica de la vejiga y la uretra por medio de una sustancia de contraste radiográfica mientras se registran las presiones vesicales, uretrales y abdominales, y con frecuencia se le asocia la
actividad electromiográfica.
La videourodinamia se basa en la realización simultánea del
estudio radiológico y los estudios de presión de flujo. Consiste
en la visualización de la unidad vésicouretral durante la cistometría de llenado o de la fase miccional. Sirve para demostrar
el escape involuntario de orina por la uretra y para el diagnóstico de la obstrucción mecánica del tracto urinario inferior.
G. Actividad electromiográfica
El electromiograma (EMG) registra la actividad eléctrica del
piso perineal. El EMG está indicado ante la sospecha de alteraciones neurológicas y para conocer la posibilidad de recuperación funcional con electroestimulación (eventual tratamiento de rehabilitación del piso pelviano).
07.
Tratamiento
Los distintos tipos de IO raramente se presentan en su forma
pura; por el contrario, en la mayoría de los casos es multifactoriald. Debe identificarse cuál es el componente que predomina –la urgencia o el esfuerzo– y, dentro de éste, el componente uretral extrínseco (la hipermovilidad) o intrínseco.
La IO de urgencia por lo general debe recibir tratamiento médico y no quirúrgico, ya que este último tiende a empeorar esa
17//
18//
incontinencia de orina
condición o a provocarla en aquellos casos en que no existía
(entre un 8 y un 25%). En estos casos, se trata de hiperactividad vesical de novo.
La hiperactividad vesical de novo es la aparición de CNI
posterior a algún tipo de tratamiento para incontinencia de
orina, generalmente quirúrgico, en un paciente que no la tenía
con anterioridad.
Las IO de esfuerzo por lo general son quirúrgicas, en asociación con tratamientos conservadores. Con ello se logran altas
tasas de mejoría o curación.
A. Tratamiento higiénico-dietético
Hacer una dieta balanceada y rica en fibras para disminuir el
peso y evitar la constipación. Bajar el consumo de bebidas
diuréticas. Evitar hábitos perjudiciales, tales como café, tabaco o alcohol, así como los irritantes vesicales.
Llevar una vida
sana, evitando el
café, el tabaco y
el alcohol ayudan
a prevenir y curar
la IO.
B. Entrenamiento vesical
Consiste en programar las micciones en forma gradual.
Ello consiste en el vaciado regular de la vejiga con horarios prefijados y el aumento gradual de los intervalos de tiempo entre micciones. Los intervalos iniciales deben durar de 30 a 60 minutos.
El médico debe primero saber el horario que la paciente lleva,
para lo cual puede ser útil revisar el diario cronológico de las
micciones. Se puede combinar con pequeñas dosis de anticolinérgicos. Después de un período de 4 a 6 semanas, los
intervalos se van espaciando paulatinamente a 3 a 4 horas.
La paciente debe ser instruida para orinar de acuerdo al horario establecido, aun cuando no sienta deseos. Si el deseo
de urgencia aparece fuera de la hora establecida, la paciente
debe usar técnicas de distracción mental junto con contracciones del piso pélvico. Si el deseo es excesivo, debe orinar.
Esta terapéutica es fundamental en todas las pacientes con
incontinencia de esfuerzo e inestabilidad del detrusor, aunque
se requiere que la paciente esté motivada y tenga buena capacidad cognitiva.
C. Tratamiento fisioterápico
Consiste en el entrenamiento y el fortalecimiento del piso pelviano,
en especial del músculo elevador del ano para mejorar el funcionamiento del esfínter uretral (tasa de mejoría del 65 al 75%).
Se dispone de los ejercicios de Kegel, los ejercicios con
conos vaginales, la rehabilitación eléctrica con electroestimulación transvaginal y bioretroestimulación.
Ejercicios de Kegel. Pueden ser realizados por cualquier persona, sin importar la edad o el estado de preparación física,
y se pueden llevar a cabo en cualquier lugar y casi en cualquier situación. Se pueden hacer estando sentada, mientras
se ve la televisión, de pie, mientras se espera o acostada. El
principal músculo que debe contraerse es el haz pubococcígeo
del elevador del ano. Al principio puede haber dificultades para
identificarlo. En ese caso se puede recurrir a explicar la contracción de la musculatura vaginal circular mientras se realiza
tacto vaginal, solicitando a la paciente que intente apretar los
dedos del médico operador. Otra opción es indicar cortar el
chorro de orina durante una micción: dejar salir el chorro de
orina y detenerlo completamente en la mitad de la micción para
luego reiniciar esta última. Realizar esta maniobra sólo debe
servir para darse cuenta de cuáles son los músculos correctos.
Como esta maniobra puede interferir con los complejos mecanismos reflejos que ayudan al funcionamiento adecuado de la
vejiga, sólo se podrá repetir una vez por semana, para evaluar
su mejoría. El músculo que se emplea para detener el chorro
de la orina es el pubococcígeo. La primera vez se recomienda
la posición acostada con los músculos de los muslos, nalgas
y abdomen relajados. Se contrae el anillo muscular alrededor
del ano (esfínter anal) como si se estuviera tratando de controlar una ventosidad evitando apretar las nalgas. Se relaja y
se repite este movimiento varias veces, hasta estar seguro de
que se lo realiza correctamente. Debe tenerse cuidado de no
contraer los músculos del abdomen, piernas u otras partes del
cuerpo: contraer los músculos equivocados puede ejercer más
presión sobre los músculos que controlan la vejiga. Solo deben
apretarse los músculos de la pelvis. No contener la respiración.
Se puede comenzar con series de 10 a 20 contracciones/relajaciones, varias veces al día. Se puede notar cierta mejoría en
seis semanas. Se puede incorporar luego el hábito de apretar
los músculos de la pelvis antes de estornudar, levantar un objeto o dar saltos para evitar episodios de IO.
Ejercicios con conos vaginales o periómetro. Son elementos
que se colocan en la vagina para ejercer presión sobre ellos al
contraer la musculatura pelviana.
Rehabilitación eléctrica o electroestimulación transvaginal. La realizan médicos electrofisiólogos con equipos de eletroestimulación.
Bioretroestimulación (biofeedback). Consiste en diferentes
métodos para concientizar a la paciente sobre cuál es el músculo
que tiene que contraer, en relación con los ejercicios de Kegel.
19//
incontinencia de orina
20//
D. Tratamiento farmacológico
Actúa sobre los aspectos neurofisiológicos. La vejiga presenta
una inervación motora autonómica mixta, simpática y parasimpática, que actúa de manera antagónica durante la micción.
Además, presenta inervación somática sensitivo-motora,
responsable del control voluntario de la micción, que actúa
principalmente sobre el rabdoesfínter y sobre la musculatura
del piso pelviano.
La fase de almacenamiento de orina es una fase simpática y la
fase de vaciado o fase miccional es una fase parasimpática.
La fase de almacenamiento de orina se logra a través de
receptores mecánicos sensitivos de distensión de las paredes
vesicales y de una estimulación simpática al secretar noradrenalina. Esta ocasiona la estimulación de los receptores
α-1 y de los receptores ß-adrenérgicos, con secreción de
acetilcolina por los nervios pudendos y parasimpáticos, que
activa los receptores nicotínicos en el músculo estriado y los
receptores muscarínicos (M2-M3) en el músculo liso vesical.
Esto provoca una relajación del cuerpo vesical con el cierre
del cuello vesical y la contracción del mecanismo esfinteriano
uretral externo.
Durante la fase de vaciado se produce una estimulación de
los receptores colinérgicos, ocasionándose una contracción
del cuerpo vesical, una apertura del cuello vesical y una relajación del mecanismo esfinteriano uretral externo.
En la inervación somática sensitivo-motora del sistema
urinario inferior se describen tres tipos de nervios periféricos:
1) nervios pélvicos parasimpáticos, que activan-excitan la vejiga, contrayéndola, y relajan el aparato esfinteriano distal para
lograr el vaciamiento urinario; 2) nervios del simpático lumbar,
que inhiben-relajan la vejiga y activan-excitan la base vesical
y la uretra para lograr el almacenamiento urinario, y 3) nervios
pudendos, con una función básica de excitar-activar-tonificar
el aparato esfinteriano externo, así como interconexiones para
poder tonificar también el piso pelviano muscular y con esto
ayudar a la continencia urinaria.
El control voluntario de la micción depende de dos factores: las conexiones entre la corteza del lóbulo frontal y la región
septal-preóptica del hipotálamo, y las conexiones existentes
entre el lóbulo paracentral, el tallo cerebral y la médula espinal.
Al producirse lesiones en dichas áreas, desaparece el control
inhibitorio de la corteza cerebral sobre el área hipotalámica anterior y aparece una hiperactividad vesical inmediata.
El tratamiento farmacológico se basa en los siguientes ejes: re-
ducir la contractilidad vesical y aumentar la resistencia uretral.
En los cuadros 2, 3 y 4 se resumen las indicaciones fundamentales de los distintos fármacos (ver páginas 28 y 29).
1) Tratamientos para reducir la contractilidad vesical (miorrelajantes)
A. Parasimpaticolíticos-anticolinérgicos-antimuscarínicos
Tienen acción sobre los receptores muscarínicos M2-M3 que
coexisten en el músculo liso vesical. Los receptores muscarínicos M3 son los de mayor responsabilidad en la activación
de la contractilidad del músculo detrusor.
Fármacos: darifenacina, flavoxato, hyosciamina, oxibutinina, propantelina, solifenacina, tolterodina, trospium.
Indicaciones: IO de urgencia por vejiga hiperactiva (con
inestabilidad del detrusor), urgencia y aumento de la frecuencia y de la nocturia.
Objetivos del tratamiento:
• Eliminar la IO de urgencia.
• Eliminar o prevenir la hipertensión vesical.
• Proteger la función renal.
Efectos del tratamiento: se consigue retardar la aparición
de la primera contracción no inhibida o involuntaria de la vejiga, disminuir la amplitud de dichas contracciones involuntarias
y aumentar la capacidad vesical máxima. Se debe tener en
cuenta que estos fármacos inhiben las contracciones anormales pero también las normales, lo que aumenta la capacidad
vesical y reduce los episodios de urgencia.
Efectos adversos: son producidos por efecto anticolinérgico (con mayor o menor intensidad, según la selectividad
muscarínica M2-M3 de cada droga). Sequedad de boca (por
inhibición de la secreción salival), midriasis, visión borrosa
para objetos cercanos (por bloqueo del músculo ciliar del
cristalino), cefalea, epigastralgia, disfagia, úlcera gástrica,
constipación (por inhibición de la motilidad gastrointestinal),
náuseas, distensión abdominal, somnolencia, taquicardia,
retención de orina.
Contraindicaciones: glaucoma (de ángulo cerrado), pacientes con obstrucción de salida vesical, uropatía obstructiva infravesical (puede provocar retención aguda de orina), megacolon,
miastenia gravis, enfermedades cardíacas severas, infección
urinaria, hipersensibilidad, embarazo o lactancia.
Precauciones: utilizar con cautela en pacientes ancianos
con neuropatía autonómica, enfermedad hepática o renal.
Puede agravar los síntomas de hipertiroidismo, hernia hiatal
21//
incontinencia de orina
22//
preexistente, hipertrofia prostática benigna, hipertensión arterial y enfermedad cardíaca.
El fármaco ideal es aquel que logre aumentar la capacidad
vesical sin disminuir la fuerza contráctil del detrusor, de forma
tal de ocasionar la menor cantidad de orina residual.
Darifenacina (Darisec® 7,5 y 15 mg): anticolinérgico con
mayor afinidad (más que el resto de los antimuscarínicos) con
receptores antimuscarínicos M3. La ventaja de su empleo es
la escasez de efectos cardíacos colaterales. Además, parecería no afectar áreas cognitivas como la memoria ni el sueño (que sí son afectados por la oxibutinina y la tolterodina a
través de los receptores M2). Dosis: 7,5 a15 mg por día en
una sola toma. Debe usarse con cuidado en pacientes que
reciben antidepresivos tricíclicos, ya que disminuye su margen
terapéutico.
Flavoxato (Bladuril®): efecto anticolinérgico débil (el menor de todos). Es inhibidor directo del músculo vesical. No se
observaron efectos sobre el detrusor hiperactivo mayor que el
placebo. Dosis: 100 a 200 mg, dos a tres veces por día.
Hyosciamina (Cystopaz®, Levsin®, Levsin SL®, Levsinex sublingual®): Dosis: 0,125 a 0,25 mg, cuatro veces
por día; SL (sublingual): dos veces por día Levsin® y 0,15 a
0,3 mg, cuatro veces por día Cystopaz®.
Oxibutinina (Ditropan®, Ditropan XL® de acción prolongada, Ditropan suspensión®, Retebén®): moderado
efecto antimuscarínico M2 y M3 y fuerte acción relajante
muscular e independiente, junto con una acción anestésica
local sobre la mucosa vesical. Dosis: 2,5 a 5 mg, tres a cuatro
veces por día (liberación inmediata), 5, 10 ó 15 mg por día
(liberación prolongada) y 5 ml = 5 mg = 1 cucharada en jarabe, tres tomas diarias. La toma única diaria presenta menor
efecto de sequedad bucal, causante del abandono de dicha
terapia en un porcentaje cercano al 25%. Presenta acción
intravesical, por lo que puede administrarse por instilación intravesical en diferentes esquemas: a) 10 mg de cloruro de
oxibutinina con 100 ml de agua destilada o solución salina a
instilar en 20 minutos; b) 0,2 mg/kg, dos veces por día instilado a través del catéter que se usa para vaciar la vejiga en
una solución con agua estéril. Esta vía de administración tiene
excelentes efectos terapéuticos y menores efectos colaterales, posiblemente porque estos se deban a un metabolito hepático luego de la toma oral.
Propantelina, bromuro (Pro-Banthine®): acción antimuscarínica. Dosis: 15 a 30 mg, tres a cuatro veces por día.
23//
Solifenacina (Vesicare® 5 y 10 mg): antagonista competitivo específico de los receptores muscarínicos subtipo M3 con
características muy similares a la darifenacina. Dosis: 5 a 10
mg en una sola toma diaria.
Tolterodina (Detrol®, Detrusitol®, Detrol LA®): antagonista muscarínico más vesicoselectivo, con menor actividad
sobre las glándulas salivales y, por ende, menor sequedad
bucal. Dosis: 1 a 2 mg dos veces por día, y 4 mg una vez al
día (liberación prolongada). Aumenta la capacidad vesical y el
volumen del primer deseo miccional (es decir el primer deseo
miccional por sensibilidad propioceptiva). Su farmacocinética
no parece verse afectada con la edad del paciente (sí en el
caso de la oxibutinina).
Trospium (Spasmex® 15 y 30 mg): derivado amonio cuaternario con acción antimuscarínica. No atraviesa barrera hematoencefálica. Dosis: 45 mg por día repartido en dos a tres
tomas diarias. Menos efectos adversos que la oxibutinina pero
no mejores resultados.
B. Otros fármacos
Toxina botulínica (botox amp): actúa por bloqueo de la liberación de los químicos que causan la contracción muscular.
Cuando es inyectado en un músculo, este se paraliza y es
desfuncionalizado, sin afectar a los restantes músculos, de
forma tal que estos pueden continuar con su función normal.
Uso: en inyecciones intravesicales vía endoscópica.
Estradiol: actuaría por medio de la reducción de la actividad
contráctil del músculo liso del detrusor. Mejora notablemente
la urgencia sensorial, posiblemente al mejorar el trofismo y
el grosor epitelial de la vejiga, de manera que esta es menos
susceptible a las sustancias y a los metabolitos irritantes locales endoluminales. Se utiliza también para incrementar la
resistencia uretral.
2) Tratamiento para aumentar la resistencia uretral
Principios anátomo-fisiológicos: la uretra, la vejiga, el trígono y los músculos pubococcígeos del piso pelviano cuentan con
un gran número de receptores estrogénicos. Los estrógenos
afectan la síntesis y la degradación del colágeno y mejoran la
circulación vascular en la región periuretral. Es decir que la presencia de estrógenos contribuye a mantener la integridad del
epitelio uretral y suburetral.
Indicaciones: IO de esfuerzo con predominio de déficit esfinteriano intrínseco (DEI).
Otro fármaco
que se utiliza
es la toxina
botulínica.
incontinencia de orina
24//
A. Hormonoterapia: estriol y estradiol
Presentaciones: Orgestriol® 0,5 mg óvulos vaginales, Estradiol® parches de 0,05 mg, Premarín® crema 0,625 mg,
0,5 y1 g y comp. 0,625 mg vía oral.
Efectos: los estrógenos mejoran el tropismo urogenital, aumentan y mejoran la respuesta a la estimulación α-adrenérgica
por incremento en el número de receptores α-adrenérgicos;
mejoran también la respuesta muscarínica en el cuerpo vesical, lo que facilita la capacidad de almacenamiento urinario, en
especial en mujeres menopáusicas. Mejora también la capacidad de coaptación uretral. Existen compuestos para uso por
vía oral, transdérmica, transcutánea y local o tópico. Se deben
indicar en íntima colaboración con el ginecólogo en diferentes
esquemas según la paciente conserve o no su útero.
Contraindicaciones: cáncer de mama, cáncer del sistema
genital u otros cánceres estrógeno-dependientes, sangrado genital de origen desconocido, historia de tromboflebitis,
trombosis o estados tromboembólicos, sospecha de embarazo, discrasias sanguíneas, enfermedad hepática.
Precauciones: deben usarse con cautela en pacientes con
epilepsia, migraña, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal.
Pueden ocasionar hiperplasia de endometrio por estímulo endometrial (aun los administrados localmente), por lo cual hay
que administrarlos asociados a progestágenos.
B. Agonistas α-adrenérgicos: aumentan el tono y la resistencia de salida a nivel de la uretra proximal y el cuello vesical.
Se los encuentra asociados a medicamentos descongestivos
y antigripales.
Anatomía y fisiología de los receptores adrenérgicos: la
inervación simpática en el cuerpo del detrusor vesical es bastante limitada. Los receptores adrenérgicos (efecto contráctil)
predominantes en la vejiga son los α-1, ubicados en el fondo vesical, trígono base vesical y uretra. Los β-adrenérgicos
(inhibitorio-relajantes) están esparcidos en el cuerpo vesical.
Una estimulación simpática ocasiona una relajación del cuerpo vesical y el cierre del cuello vesical y uretra, lo que facilita
la fase de almacenamiento urinario.
Indicaciones: IO de esfuerzo por deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI)
• Efedrina: 25 a 50 mg cuatro veces por día.
• Norepinefrina: 100 mg por día en dos tomas.
• Pseudoefedrina: 30 a 60 mg cuatro veces por día.
• Fenilpropanolamina: 50 a 75 mg tres veces por día.
Efectos adversos: los más graves son arritmias cardíacas
(taquiarritmias) e hipertensión arterial, en especial en los primeros días del tratamiento. Debe controlarse a menudo la
tensión arterial y la frecuencia cardíaca durante la primera
semana. Por esta razón se limita en general el uso en pacientes añosos. También puede ocasionar insomnio, excitación
y estimulación vasomotora que puede provocar hipotensión
ortostática. Es de buena práctica realizar un ECG antes de
iniciar estas terapias. La retención urinaria es otra posibilidad
por aumento de la resistencia de salida urinaria. Medir orina
residual antes del inicio del tratamiento.
C. Inhibidores de la recaptación de serotonina y de
noradrenalina
Acciones de la serotonina y de la noradrenalina en la
vía urinaria: el aumento de serotonina y de noradrenalina en
la zona del núcleo de Onuf aumenta la actividad neuronal, lo
que provoca la contracción prolongada del esfínter uretral.
El estímulo somático llega a la uretra desde el núcleo de Onuf,
situado en la médula sacra, a través del nervio pudendo. La
estimulación de receptores nicotínicos en el músculo estriado uretral provoca contracción refleja y también voluntaria del
esfínter uretral. La serotonina está implicada en el control
central del aparato urinario inferior produciendo inhibición de
los mecanismos sensoriales y la estimulación de la actividad
somática motora del esfínter estriado uretral.
Indicaciones: IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco (DEI).
Duloxetina: es un inhibidor combinado de la recaptación de
5-HT (serotonina) y de noradrenalina de las vesículas presinápticas del nervio pudendo. Aumenta la concentración de
serotonina y de noradrenalina en el núcleo de Onuf del asta
anterior de la médula espinal.
Dosis: 20 a 80 mg por día.
Efectos adversos: náuseas (15%), cefaleas, somnolencia,
metrorragia.
3) Reducción de la contractilidad vesical y aumento de la
resistencia uretral en forma simultánea
Antidepresivos tricíclicos:
• Imipramina (Tofranil®): es la única droga que mejora la
IO de urgencia y la IO de esfuezo. Por un doble mecanismo, aumenta la contracción y la presión de cierre uretral (por
efecto estimulante) e inhibe la contracción no inhibida vesi-
25//
incontinencia de orina
26//
cal (por efecto anticolinérgico de acción central, en SNC).
Dosis: 25 a 75 mg por día.
Indicaciones: preferentemente en pacientes con nocturia o
enuresis, juntas o por separado, y también en mujeres con IO
coital. En la IO de esfuerzo, sola o asociada a otros fármacos
que mejoren la resistencia uretral.
Efectos adversos: por efecto antimuscarínico, sequedad bucal, sabor agrio o metálico, constipación, mareos, palpitaciones, visión borrosa y retención urinaria. Paradójicamente, es
muy común la sudoración excesiva por un mecanismo aún no
conocido. Debilidad y fatiga por efectos centrales de la droga.
Los pacientes de edad avanzada tienden a sufrir mareos e
hipotensión ortostática, edemas y temblores musculares.
Precauciones: cardiopatías, arritmias.
Contraindicaciones: en pacientes medicados con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), por toxicidad en el
SNC, puede provocar fiebre, convulsiones y coma.
• Doxepina (Sinequan®): mejora la IO sobre todo por la
noche (nocturia).
Dosis: 25-75 mg por día o 50 mg al acostarse y 25 mg por
la mañana.
4) Otros fármacos que mejoran la continencia urinaria
Desmopresina (Desmopresin DDAVP® Aerosol nasal
de 0,1 mg/ml y tabletas de 0,1-0,2 mg): análogo sintético de la arginina vasopresina con propiedades antidiuréticas.
Aumenta la reabsorción de agua libre en los riñones al incrementar la permeabilidad de las células de los conductos
colectores, sin el efecto vasopresor y ocitócico.
Indicaciones: nocturia y enuresis.
Efectos colaterales: hiponatremia, hipertensión arterial, cefaleas, náuseas, congestión nasal, rinitis, rubor facial, ligeros
sangrados nasales, contracciones uterinas.
Contraindicaciones: pacientes con antecedentes o predisposición a trombosis, infarto agudo de miocardio, hiponatremia.
Dosis: spray nasal 10-40 mcg por día con una dosis inicial a
la hora de dormir de 20 mcg, vía oral de 0,2-0,4 mg por día
con una dosis inicial de 0,2 mg.
5) Uso de los antagonistas α-adrenérgicos
Terazocina (Fosfomix® comp. 2 mg) por efecto bloqueante selectivo de los receptores α-1 vesicouretrales relaja el
músculo liso disminuyendo la resistencia de salida de orina.
27//
Indicaciones: hiperactividad vesical secundaria a obstrucción
del flujo de salida, como por ejemplo hipertrofia prostática,
grandes prolapsos, retención urinaria posquirúrgica.
Dosis: 2 a 4 mg por día.
Precauciones: el paciente debe permanecer sentado durante 30 minutos luego de la toma por riesgo de hipotensión
ortostática.
6) Combinaciones farmacológicas
Antimuscarínico + imipramina: se obtiene mejor efecto
sobre la hipercontractilidad de la vejiga.
Agonistas α-adrenérgicos + estrógenos: mejora el aumento de resistencia uretral en IO de esfuerzo.
Antimuscarínicos + antagonistas α-adrenérgicos: se
usa en pacientes con hiperactividad vesical asociada a complacencia disminuida. Disminuye las contracciones vesicales y
disminuye el tono de la musculatura vesicouretral.
7) Fármacos que empeoran la incontinencia urinaria
Por aumento de la contractilidad del detrusor:
a) Colinérgicos: Betanecol, Carbacol
b) Anticolinesterásicos
c) Prostaglandinas E2 y F2 α
Por disminución de la resistencia uretral:
Antagonistas α-Prazosín y Fenoxibanzamina
Por efecto relajante muscular:
Diazepam
Hay algunos
fármacos que
empeoran la
incontinencia
urinaria.
incontinencia de orina
28//
Cuadro 2. Fármacos utilizados para vejiga hiperactiva (incontinencia de urgencia)
Fármaco (nombre comercial y presentación)
Dosis diaria
Darifenacina (Darisec® comp. 7,5- 5 mg)
7,5-15 mg, por día 1 sola toma
Solifenacina (Vesicare® comp. 5-10 mg)
5-10 mg, por día 1 sola toma
Tolterodina (Detrol® comp. 2 mg)
2 mg, 2 veces al día o 4 mg LP
Oxibutinina (Ditropán® comp. 5-10 mg
2,5-5 mg, 3-4 veces al día
XL comp. 5-10-15 mg
5-10 mg, 1 sola toma LP
Suspensión 5 ml=5 mg )
5 ml, 3 tomas al día suspensión
Flavoxato (Bladuril ® comp 100 mg)
100-200 mg, 3 veces al día
Propantelina
15-30 mg, 3-4 veces al día
(Pro-Banthine ® comp.
15 mg)
Trospium (Spasmex® comp. 15-30 mg)
45 mg/día
15-30 mg 2-3 veces al día
Imipramina (Tofranil ® comp. 10-25 mg)
25 a 75mg/día en 1-2 tomas al día
Cuadro 3. Fármacos utilizados para vejiga hiperactiva (incontinencia de esfuerzo)
Fármaco (nombre comercial y presentación)
Dosis diaria
Pseudoefedrina (Decidex® comp.
30-60 mg, 3-4 veces al día
120 mg) asociada a clorfeniramina
Fenilpropanolamina (Sertinal®
50 mg, 3 veces al día
comp. 50 mg) asociada a cafeína
Estriol (Orgestriol® óvulos 0,5 mg)
1 óvulo por noche o cada 2 noches
Imipramina (Tofranil® comp.10-25 mg)
25 mg, 1-2 tomas al día
29//
Cuadro 4. Fármacos utilizados para la nocturia y la enuresis
Fármaco (nombre comercial y presentación)
Dosis diaria
Imipramina (Tofranil® comp. 10-25 mg)
25-75 mg, 1 toma nocturna
Doxepina (Sinequan®)
50 mg, 1 toma nocturna
50 mg a la noche y
25 mg a la mañana
Desmopresina (Desmopresin DDA-
20 mcg a la noche y
20 mcg a la mañana
0,2 mg a la noche y
0,2 mcg a la mañana
VP® Aerosol nasal de 0,1 mg/ml
1 dosis=10 mcg y tabletas de 0,1-0,2 mg)
E. Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
El tratamiento quirúrgico resulta indicado
a) cuando el tratamiento conservador ha fracasado;
b) en IO de esfuerzo moderada y severa.
Objetivos
Aumentar la resistencia uretral, dar soporte a la uretra media
para evitar el escape de orina por la uretra frente a aumentos
de la presión intraabdominal conservando el vaciado vesical
completo a baja presión.
Existen alrededor de 200 procedimientos quirúrgicos que podemos agrupar en tres tipos de técnicas: colposuspensión,
cabestrillos suburetrales e inyecciones uretrales.
Colposuspensión
Consiste en estabilizar la uretra, estirando los tejidos próximos
al cuello vesical, y los de la uretra proximal hacia la cavidad
pelviana, por detrás de la sínfisis púbica, para reducir la hipermovilidad. Se realiza con abordajes vaginales o abdominales.
La colposuspensión retropúbica de Burch, muy usada y estudiada desde 1961, tiene una tasa de curación/mejoría del
68,9 al 88%, según un metanálisis de 33 estudios con 2403
pacientes. Constituyó el método estándar para el tratamiento
de la IO de esfuerzo hasta hace muy pocos años, cuando fue
desplazada por el sling suburetral (colocación de cinchas suburetrales libres de tensión). La operación de Burch se puede
realizar por vía abdominal y actualmente también laparoscópica. Está indicada fundamentalmente en IO de esfuerzo por
hipermovilidad uretral.
Cuando el
tratamiento
conservador
ha fracasado,
se opta por
el tratamiento
quirúrgico.
incontinencia de orina
30//
Complicaciones: infección urinaria, sangrado intraoperatorio, retención urinaria, hiperactividad vesical de novo, prolapso
de compartimiento posterior (es decir de recto o intestino).
Cabestrillos suburetrales
Están indicados en IO de esfuerzo, fundamentalmente por déficit esfinteriano intrínseco, aunque también mejoran la hipermovilidad, por lo que también se indican para ambos tipos de
IO de esfuerzo y para la recidiva de IO de esfuerzo. Son procedimientos que colocan distintos tipos de materiales debajo de
la uretra media y se suspenden de elementos anatómicos –en
general fascias o hueso del pubis–, dando sostén y refuerzo a
la uretra durante los momentos de aumento de la presión intraabdominal. Se utilizan distintos tipos de agujas para transferir el
elemento hacia el sitio donde quedará suspendido (retropubis,
espacio obturador, espacio prepubiano). Pueden ser divididos
en cabestrillos clásicos y mallas libres de tensión conocidos
como slings (técnicas de hamacas). Los clásicos utilizaron materiales autólogos (fascia lata, fascia de recto anterior, duramadre) y sintéticos (Mersilene, Goretex). Los slings utilizan mallas
de polipropileno macroporo. La malla suburetral libre de tensión
(sling) se ha convertido en el procedimiento más popular en el
tratamiento de la IO de esfuerzo.
Existen dos tipos de sling: los que se colocan por vía combinada vaginal y abdominal, denominados pubovaginales, y los que
se colocan por vía vaginal solamente, que, como atraviesan el
agujero obturador, se los denomina transobturatriz. Los slings
pubovaginales también se conocen como TVT (Tension Free Vaginal Tape). Se indican según el grado de severidad de la IO de
esfuerzo y de la presión de pérdida en el estudio urodinámico.
Los pubovaginales se indican en los casos más severos de IO de
esfuerzo y con mayor componente de hipermovilidad, y los transobturatriz en los casos menos severos y con menor componente
de hipermovilidad. Se colocan con anestesia peridural o local. La
tasa de curación/mejoría es del 81-96%.
Microsling
Es un procedimiento mínimamente invasivo que se prefiere
para el tratamiento de la IO de esfuerzo leve. A pesar de
la disminución del trauma, el procedimiento continúa siendo
a ciegas. Puede ser colocado con anestesia local, con un
pequeño trocar a nivel de la uretra media en contacto con la
misma, sin tensión. Se necesitan más estudios para determinar su verdadero rol.
Complicaciones: hemorragias intraoperatorias, perforación
vesical (menos frecuente en las colocadas por vía transobturatriz), retención urinaria, hiperactividad “de novo”, dolor pelviano, erosión de la malla, perforación intestinal.
Inyecciones uretrales
Se inyectan distintos tipos de sustancias en la submucosa uretral y periuretral, a nivel del cuello vesical: colágeno, silicona,
politetrafluroetileno, dextranómero e incluso tejidos autólogos
como grasa. Las inyecciones, por vía transuretral o transvaginal, se realizan bajo control endoscópico, con anestesia local.
Las tasas de curación/mejoría varían del 30 al 80%.
Están indicadas preferentemente para IO de esfuerzo por
deficiencia uretral intrínseca, en especial en pacientes con
comorbilidades que tengan elevado riesgo quirúrgico.
Por lo general son necesarias las reaplicaciones por tendencia a la migración del material inyectado.
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Esta guía fue confeccionada y
revisada por:
Dra. Claudia B. Martínez
Dr. Ricardo E. Barcia