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Sean D. Early, MD y cols.
La discitis infantil
Sean D. Early, MD, Robert M. Kay, MD, y Vernon T. Tolo, MD
Resumen
La discitis infantil puede afectar a cualquier nivel de la columna vertebral: torácico,
lumbar o sacro. Suele presentarse en niños menores de 5 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La exploración clínica, las pruebas de laboratorio y los estudios radiológicos orientan al diagnóstico. La interpretación adecuada de dichas
pruebas puede evitar una intervención invasiva innecesaria. La presentación clínica de la discitis varía con la edad. Los niños mayores pueden oponerse a cargar pesos, aquejar dolor lumbar o abdominal, o presentar cojera. Los niños más pequeños
suelen manifestar irritabilidad. Este síndrome parece estar causado por una infección bacteriana, generalmente por Staphylococcus aureus. La mayoría de los niños mejoran con tratamiento antibiótico durante 4-6 semanas. La inmovilización
no es absolutamente necesaria, aunque ayuda a mejorar los síntomas. Además, si
existe destrucción ósea, la inmovilización frenará la progresión de la deformidad espinal. La biopsia del espacio discal infectado debe hacerse sólo en niños que no respondan al tratamiento antibiótico. Para llevar a cabo el adecuado seguimiento de
una discitis, hay que realizar radiografías periódicas durante un período de 12-18
meses. Su finalidad será asegurar que el proceso destructivo quede resuelto.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:41-48
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:413-420
La discitis infantil es en realidad
el comienzo de una infección espinal,
que puede derivar en una osteomielitis vertebral con absceso de partes
blandas. La enfermedad se conoce
desde hace décadas, aunque todavía
existe controversia con respecto a su
etiología y tratamiento.1-14 Hoy en
día, se considera que la discitis es
una infección bacteriana del espacio
discal y de los platillos de las vértebras adyacentes. El tratamiento debe
incluir antibioterapia intravenosa.
Las ortesis no ayudan a mejorar la
evolución clínica, aunque pueden
utilizarse en casos de afectación vertebral, para calmar el dolor y minimizar la deformidad. En los pacientes
con cuadro clínico típico no será necesario hacer biopsia. Sin embargo,
ésta estará indicada en los pacientes
con presentación clínica atípica o
cuando los síntomas no respondan al
tratamiento.
Las características anatómicas de
la columna infantil explican en gran
medida la etiología y fisiopatología
55
de la discitis. Para el diagnóstico y
tratamiento adecuados de una discitis, es fundamental conocer bien su
forma de presentación y diferenciarla de la osteomielitis clásica y de
otras enfermedades con síntomas similares.
Patogenia
Como en otras infecciones musculoesqueléticas infantiles, la vía más
frecuente de infección discal es la hematógena. Suele existir una infección
previa en otras localizaciones (otitis
media, infección urinaria o respiratoria). Wiley y Trueta15 demostraron
que la infección se transmite más directamente por las arterias nutricias
que por el sistema venoso paravertebral. Para los mencionados autores,
las infecciones piógenas de la columna eran producidas por embolias
sépticas arteriales. Esta fisiopatología
es similar a la de la osteomielitis metafisaria de las infecciones de los
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
huesos largos. La discitis infantil
también puede ocurrir por inoculación directa (traumatismo o cirugía),
o por contigüidad, aunque en realidad estos mecanismos de infección
son raros.
El disco intervertebral de los niños es avascular, como el de los adultos. No obstante, las características
anatómicas especiales de la columna
infantil predisponen a sufrir una discitis más que una osteomielitis. El
disco está situado entre los platillos
de cartílago hialino, que cubren los
cuerpos vertebrales inmaduros. Dichos platillos cartilaginosos presentan numerosos canales por los que
transcurren pequeños vasos, que terminan cerca del disco intervertebral.16-18 Dichos canales vasculares
aparecen antes de la decimosexta semana de embarazo y desaparecen en
la tercera década de la vida. Los
mencionados canales parecen ser
una fuente importante de nutrición
del disco en desarrollo, aunque también pueden llevar sangre contaminada (en caso de bacteriemia).19 Debido a la falta de vascularización del
disco intervertebral, la colonización
El Dr. Early es Assistant Professor, Division of
Orthopaedic Surgery, Childrens Hospital Los Angeles and University of Southern California-Keck
School of Medicine, Los Angeles, California. El
Dr. Kay es Assistant Professor, Division of Orthopaedic Surgery, Childrens Hospital Los Angeles
and University of Southern California-Keck School of Medicine. El Dr. Tolo es Professor and John
C. Wilson Chair of Orthopaedic Surgery, Childrens Hospital Los Angeles and University of
Southern California-Keck School of Medicine
Ninguno de los autores de este artículo ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente con el tema
de este artículo.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
41
La discitis infantil
bacteriana no es adecuadamente controlada por el sistema inmunológico.
Las diferencias entre la anatomía
vascular de los cuerpos vertebrales
de niños y adultos20 explican que las
infecciones espinales de ambos sean
diferentes. En los niños, son numerosas las anastomosis entre las arterias
interóseas de los cuerpos vertebrales.
Éstas se van reduciendo con la edad,
especialmente a partir de los 15 años,
y desaparecen en la vida adulta. Gracias a ellas, la respuesta inmunológica ante las bacterias es más intensa,
lo cual reduce el riesgo de infección
en el cuerpo vertebral.
Cuando las bacterias llegan a una
zona de la columna infantil por vía
hematógena, pueden depositarse en
el cuerpo vertebral, en el cartílago
hialino o en el disco.19 Teniendo en
cuenta la vascularización del cuerpo
vertebral infantil, el infarto y la osteomielitis vertebral son menos frecuentes que en los adultos. Por el
contrario, las bacterias tienen más
probabilidades de fijarse en los platillos vertebrales.18 A continuación, dichas bacterias pueden viajar por las
arteriolas y capilares sinusoidales de
los canales del cartílago, para acabar
depositándose en el disco avascular
o en el cuerpo vertebral.
Cuando los émbolos sépticos obstruyan los canales del cartílago, las
bacterias se asentarán en el disco
avascular, que tiene peor capacidad
de respuesta inmunológica. Muchas
veces los cuerpos vertebrales quedan
libres de infección gracias a la morfología de las placas de cartílago hialino y a su abundante vascularización
intraósea. Cuando el espacio discal
se infecta, la rigidez normal del anillo fibroso se altera, debido a la destrucción bacteriana y enzimática. Radiológicamente, se verá un estrechamiento típico del espacio discal
(fig. 1). Cuando la infección discal
progresa durante las semanas siguientes, el cartílago hialino puede
resultar erosionado, permitiendo que
la infección llegue hasta los platillos
vertebrales. Entonces, será evidente
en las radiografías el patrón destructivo en «dientes de sierra» de los platillos (fig. 2). En ese momento, la vascularización en el foco de infección
aumentará gracias a la red intraósea
42
del cuerpo vertebral, lo que hará que
la infección desaparezca por los mecanismos inmunológicos. Si esto fracasa, la enfermedad progresará hasta
la osteomielitis vertebral, a veces con
absceso de partes blandas.
Valoración
Historia
La historia y presentación clínica
de la discitis infantil son variables. Es
frecuente que las familias refieran un
antecedente o enfermedad previa
(vírica o bacteriana) y una dudosa
historia de traumatismo. La duración
de los síntomas puede variar bastante, desde horas a semanas. Aunque la
afectación de la columna lumbar es
la más habitual en niños menores de
5 años, sólo en un 50% de ellos el dolor lumbar es el síntoma de presentación.6 Los niños menores de 3 años
suelen presentar cojera o resistencia
a cargar pesos.6 Si la discitis no se
diagnostica y trata pronto, puede
progresar hasta producir dolor en
cualquier posición, excepto en decúbito supino. Los niños de 3 a 8 años
suelen evitar las actividades físicas y
aquejar dolor inespecífico en el abdomen o en la zona lumbar. Aunque los
niños mayores y los adolescentes
también pueden sufrir discitis, la osteomielitis vertebral es más frecuente
en ellos. A estas edades la discitis se
manifiesta como dolor tóracolumbar
o lumbar, y a veces abdominal. También esos niños mayores pueden tener dolor en las nalgas, debido a la
afectación de las raíces nerviosas.
Exploración clínica
Puede haber febrícula o fiebre de
poca intensidad. Sin embargo, la mayoría de los niños con discitis no parecen estar gravemente enfermos.
Los más pequeños pueden negarse a
caminar o mostrar irritabilidad de
cadera, pero no hasta el punto de hacernos pensar en una artritis séptica.
Cuando valoremos cualquier niño
con cojera, habrá que explorar también la columna. Es frecuente que
haya dolor localizado en una zona
Figura 1. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una niña de 3 años. Desde 2 semanas antes mostraba irritabilidad y 2 días antes se negaba a caminar. El estrechamiento del
espacio discal que se observa en L3-L4 es compatible con discitis.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
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Sean D. Early, MD y cols.
Figura 2. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de un niño de 19 meses, que desde 4
semanas antes se negaba a caminar. Nótese la erosión del platillo L4-L5 (flecha), el desflecamiento precoz del cuerpo vertebral (cabezas de flechas) y el estrechamiento del espacio discal.
específica de la columna. También
son frecuentes la contractura muscular paravertebral, la pérdida de movilidad de la columna y la contractura de los músculos isquiotibiales. Podemos encontrar un signo de Lassegue positivo. Sin embargo, la mayoría de los niños no muestran signos
neurológicos a la exploración. Los niños que ya caminan pueden mostrar
una marcha anormal, con la espalda
rígida. Cuando se les ordena recoger
un objeto del suelo, doblarán las rodillas o se pondrán en cuclillas para
mantener la espalda recta.
Pruebas de laboratorio
Cuando se sospeche discitis, deberán realizarse las siguientes pruebas
de laboratorio: análisis de sangre
completo (hematíes, leucocitos), hemocultivos, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva.21 La fórmula leucocitaria acostumbra a estar
en el límite superior de la normalidad, aunque puede haber una desviación a la izquierda y/o una leucocitosis moderada.11 Hay que hacer
hemocultivos, sobre todo si el niño
57
tiene fiebre.8 La velocidad de sedimentación suele estar elevada, como
en otros casos de infección o en procesos inflamatorios crónicos.7,8,22 La
proteína C reactiva está elevada en
las fases iniciales de la infección y
puede usarse también para valorar la
eficacia de la antibioterapia. También
debe hacerse un Mantoux (tuberculosis), sobre todo en niños cuyas radiografías muestren estrechamiento
del espacio discal o erosiones en los
platillos vertebrales.
Radiología
El estudio radiológico inicial se
hará mediante radiografías simples.
En las fases iniciales de la discitis, no
se detecta ninguna alteración ósea,
aunque puede haber una pérdida de
la lordosis lumbar fisiológica. Tras
una o más semanas de sintomatología, las radiografías simples pueden
mostrar un estrechamiento aislado
de un espacio discal. A las 3-4 semanas pueden verse los platillos vertebrales erosionados en «dientes de
sierra».25,26 En las infecciones de larga
duración, puede verse un festoneado
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
de los cuerpos vertebrales superior e
inferior. Cuando la infección está resuelta, podemos ver una vértebra
magna (secundaria al estrechamiento
de los canales y a la pérdida de altura
del disco), o un bloque vertebral (secundario a la fusión espontánea del
espacio discal) (fig.3).
Cuando haya sospecha clínica sin
signos radiográficos, la gammagrafía
con Tecnecio 99 puede ayudarnos a
identificar el área patológica y a confirmar el diagnóstico. Es especialmente útil en los niños muy pequeños, en los que la localización del
área afectada puede ser muy difícil
sólo con la exploración clínica. Las
alteraciones gammagráficas suelen
aparecer muy temprano, a los 3-5
días de los primeros síntomas, mucho antes de que haya algún cambio
radiográfico. Cuando las imágenes
gammagráficas sean típicas, no hará
falta hacer ningún estudio radiográfico especial, las radiografías simples
serán suficientes.23,27
En los pacientes con síntomas y
signos localizados en un área concreta de la columna, podremos hacer
una TAC en lugar de una gammagrafía. La TAC puede detectar erosiones
en los platillos vertebrales, aunque
no suele ser de gran utilidad para tomar decisiones terapéuticas.14 La RM
(fig. 4) es más útil, puesto que permite ver el disco, los tejidos nerviosos,
las partes blandas circundantes y las
alteraciones fisiopatológicas del
cuerpo vertebral.25,28-34 La RM es más
precisa que la gammagrafía y que la
TAC para el diagnóstico de discitis.
Además, es importante para diferenciar una discitis de una osteomielitis
vertebral, y ayuda a diagnosticar un
absceso paraespinal o epidural. Por
lo tanto, la RM sirve para hacer un
diagnóstico rápido, al mismo tiempo
que ayuda a decidir la duración del
tratamiento18,24 (fig. 5). Fernández y
cols.13 estudiaron 50 pacientes con infección espinal, 36 de los cuales tenían discitis. De éstos últimos, 33 tenían radiografías de columna, de los
cuales 25 (76%) mostraron anomalías
radiográficas en el momento de la
valoración inicial. De los 30 niños sometidos a gammagrafía con Tecnecio
99, 27 (90%) mostraron un aumento
de la captación en el área afectada.
43
La discitis infantil
Figura 3. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) del niño de la figura 2, 5 años después del comienzo de la enfermedad. Nótese el gran estrechamiento del espacio discal, que
prácticamente muestra una vértebra en bloque. El paciente estaba asintomático.
Nueve de los 10 niños también mostraron anomalías, compatibles con
discitis en la RM. Los mencionados
autores recomiendan realizar gammagrafías en niños muy pequeños
cuando sea difícil localizar el proceso
mediante la exploración clínica. La
RM se recomienda en niños con sospecha de discitis cuando las radiografías simples no muestren los cambios típicos de la enfermedad.
Aunque la RM es más precisa
para el diagnóstico de discitis que las
otras pruebas de imagen, no ayuda a
decidir el tratamiento. También se
utiliza en niños con deformidad espinal sagital o coronal, que no tengan
anomalías en las radiografías simples
y en la gammagrafía, o en los que no
mejoren tras 2-3 días de antibioterapia parenteral. En tales pacientes, la
RM servirá para detectar complicaciones que puedan necesitar intervención quirúrgica: abscesos de partes blandas, destrucción ósea y afectación de estructuras neurológicas.
Asimismo, es útil en la columna torácica, donde la interpretación de las
radiografías simples es muy difícil.
44
Diagnóstico diferencial
Ante un niño con irritabilidad y
dolor de espalda que pueda hacer
sospechar discitis, habrá que hacer
un diagnóstico diferencial con otras
enfermedades no infecciosas. La cifosis de Scheuermann puede manifestarse como dolor de espalda en
los adolescentes. Los nódulos de
Schmorl suelen verse en las radiografías simples, sobre todo en niños con
afectación de columna lumbar. Las
radiografías de pacientes con metástasis tumorales y leucemia suelen mostrar afectación de múltiples cuerpos
vertebrales más que erosión de los
platillos vertebrales. La vértebra plana
secundaria al granuloma eosinófilo da
una imagen típica en las radiografías.
El osteoma osteoide y el osteoblastoma suelen afectar más a los elementos
posteriores de la columna.
En un niño con fiebre y parámetros de laboratorio elevados, habrá
que descartar otras etiologías infecciosas. La artritis séptica de la articulación sacroilíaca puede simular una
discitis. Puede diferenciarse de la
discitis mediante una exploración fí-
sica detallada (palpación), la maniobra FABER (flexión, abducción, rotación externa) y la gammagrafía. La
osteomielitis piógena destructiva,
que puede ser secundaria a una discitis de larga duración no tratada,
puede acabar destruyendo el cuerpo
vertebral y producir un colapso segmentario. En niños con enfermedad
aguda, o con signos neurológicos o
meníngeos, habrá que descartar abscesos paraespinales o epidurales con
ayuda de la RM. La brucelosis, la infección fúngica y la tuberculosis no
suelen dar síntomas. La brucelosis
presenta típicamente erosiones en
forma de escalón en el cuerpo vertebral y títulos elevados de Brucella
(>1:80). Las infecciones por hongos
Aspergillus o Criptococcus suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos.
La tuberculosis afecta por lo general
a la columna torácica y lumbar, con
una sintomatología lentamente progresiva. La infección suele entrar por
debajo de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, dejando
los espacios discales inicialmente libres. Al principio de la enfermedad,
antes de que afecte a la columna,
puede obtenerse un Mantoux positivo y unas imágenes radiográficas típicas de tórax. En la infección tuberculosa, el dolor de espalda suele aparecer de forma tardía, cuando el colapso óseo es ya muy evidente en las
radiografías simples (fig. 6).
Biopsia
Un 60 % de pacientes a los que se
realiza biopsia bajo la sospecha de
discitis presenta cultivos positivos, y
el germen que se halla con mayor frecuencia
es
Staphylococcus
aureus.2,4,6,7,14,29 Este bajo porcentaje resulta similar al que se obtiene en las
biopsias de osteomielitis hematógenas agudas o artritis sépticas infantiles. Probablemente, más que a una
etiología no infecciosa, se deba a un
error de cultivo, a un tratamiento antibiótico previo o a una enérgica respuesta del paciente a un germen
poco virulento.19,24,35,36 Chew y Kline37
encontraron cultivos positivos en 39
de los 43 pacientes a los que realizaron aspiración del espacio discal por
vía percutánea guiada por TAC. Sin
embargo, la edad media de los pa-
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58
Sean D. Early, MD y cols.
A
B
Figura 4. A, Resonancia magnética sagital potenciada en T1 del paciente de la figura 1. Nótese el incremento de captación del contraste en el espacio discal L3-L4 y en los cuerpos vertebrales adyacentes. No hay signos de absceso de partes blandas o de afectación del canal. B,
Resonancia magnética sagital potenciada en T2. Nótese la pérdida de la señal de intensidad
normal en el disco L3-L4 y un moderado aumento de la señal en los cuerpos vertebrales adyacentes. Los mencionados hallazgos son compatibles con discitis.
cientes fue de 57 años (mínima, 13
años). En cinco publicaciones recientes referentes a las infecciones discales pediátricas, no se realizó biopsia
en la mayoría de los pacientes. Sólo
un 37% (29 de 79) de los niños en los
que se realizó biopsia dio resultados
positivos.10,11,13,14,24
Teniendo en cuenta el bajo porcentaje de resultados positivos, su
posible morbilidad y la necesidad de
sedación o anestesia general, la biopsia no suele recomendarse de forma
sistemática para el diagnóstico de la
discitis en el niño pequeño.12,19,21,24
Debe reservarse para pacientes que
no respondan al tratamiento antibiótico intravenoso empírico contra el
estafilococo, en cuyo caso se sospechará que el germen es muy poco frecuente o muy virulento.8,19,24 En dichos pacientes, lo recomendable sería realizar una biopsia guiada por
TAC bajo anestesia general, para hacer una tinción de Gram. Si la muestra obtenida no nos diera el diagnóstico, habría que hacer una biopsia
quirúrgica a cielo abierto, para descartar neoplasias, infecciones por
59
nas de reposo e inmovilización fueron tratados con antibioterapia antiestafilocócica, y respondieron positivamente al tratamiento. Aunque la
terapia antibiótica sirvió para curar a
algunos niños, muchos autores no
encuentran diferencias entre pacientes tratados con antibióticos y pacientes tratados sin ellos. En otros
trabajos, casi todos los pacientes fueron tratados con antibióticos, junto
con reposo e inmovilización, porque
los autores pensaron que la discitis
era de etiología infecciosa.3,6,7,9,14,18,24,38
Hoy en día se acepta que la discitis es una infección bacteriana del espacio discal y de los platillos vertebrales adyacentes.12,21 La gravedad
de la infección probablemente dependa de la interrelación existente
entre la virulencia del germen y las
defensas del paciente.23,24 El reposo
relativo o la inmovilización sin terapia antibiótica puede ser suficiente
en niños con buenas defensas y con
infección poco virulenta. Sin embargo, en otros niños, el retraso en comenzar la terapia antibiótica puede
terminar en hospitalizaciones pro-
hongos, brucelosis, tuberculosis u
otras infecciones piógenas diferentes
a la estafilocócica.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son
la erradicación de la infección y la reducción de complicaciones. Existe
una gran confusión y discusión sobre
la etiología de la discitis, debido a las
diversas respuestas que se han obtenido con diferentes tratamientos.
Casi todos los autores aconsejan reposo en cama o alguna de las diversas formas de inmovilización, aunque todavía algunos discuten la necesidad de tratamiento antibiótico.
En algunos estudios, no se han encontrado diferencias entre pacientes
tratados con antibióticos y pacientes
tratados con reposo e inmovilización.1,2,4,5,8,10,26 Sin embargo, estas investigaciones se realizaron con pocos
pacientes y, en algunas de ellas, los
protocolos de actuación no fueron
adecuados. La mayoría de los pacientes que no mejoraron tras sema-
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
Figura 5. Resonancia magnética sagital
potenciada en T2 del paciente de la figura 2,
cuatro meses después del comienzo de los
síntomas. Nótese la disminución de la intensidad de la señal en el disco L4-L5, compatible con una discitis resuelta. El niño camina
ahora con normalidad.
45
La discitis infantil
Figura 6. Radiografía lateral de una niña
de 15 años con historia de 2 años de infección tuberculosa de la columna y de cifosis
progresiva. Sorprendentemente no tenía dolor, a pesar de la casi total destrucción del
cuerpo vertebral L1 y de tener una cifosis localizada de 76°.
longadas, recidiva de los síntomas y
empeoramiento de la infección. Boston y cols.4 recomiendan antibióticos
en cualquier paciente que tenga dolor, escoliosis compensadora y velocidad de sedimentación persistentemente elevada. Scoles y Quinn7 recomiendan 7-10 días de antibióticos intravenosos en los pacientes con fiebre elevada, dolor intenso o cultivos
positivos en sangre, esputo, garganta u orina. En la mayoría de los trabajos recientemente publicados, se
recomienda la antibioterapia intravenosa como tratamiento inicial.1,14,18,23,24,36
Ring y cols.11 analizaron una serie de 47 pacientes. De los 38 que no
fueron inmovilizados, 22 fueron
tratados con antibioterapia intravenosa, 10 con antibioterapia oral y 6
sin antibióticos. En 9 de los 16 pacientes que no recibieron antibioterapia intravenosa, aparecieron síntomas de larga duración o recidi-
46
vas, lo que sólo ocurrió en 2 de los
22 pacientes tratados con antibioterapia intravenosa. Siete pacientes
fueron tratados con inmovilización.
Sólo 1 de los 5 pacientes tratados
con inmovilización y antibioterapia
intravenosa tuvieron una recidiva.
Los 2 pacientes tratados sólo con inmovilización recidivaron tras retirarla. Por lo tanto, parece que la antibioterapia intravenosa es mejor
que los antibióticos orales o la falta
de antibioterapia (los 2 pacientes
restantes de los 47 tuvieron que ser
operados para drenarles abscesos
paraespinales).
Es difícil al principio distinguir
entre niños infectados por gérmenes poco virulentos y aquéllos infectados por bacterias muy virulentas. La forma de presentación de
ambos tipos de discitis suele ser benigna, y no pueden distinguirse por
sus características clínicas. La necesidad de anestesia general, el bajo
porcentaje de cultivos positivos y
sus posibles riesgos hacen que la
biopsia directa no esté indicada en
todos los pacientes.11,14,24 Por lo tanto, para lograr una rápida curación
y evitar las complicaciones de un
empeoramiento, todos los pacientes
deben ser tratados con antibióticos
intravenosos en cuanto se realice el
diagnóstico de discitis. El tratamiento empírico se hará contra S.
aureus, ya que es el germen más frecuentemente aislado en las biopsias
positivas.
No existen recomendaciones absolutas con respecto a la duración
del tratamiento antibiótico. El tratamiento inicial se llevará a cabo con
antibióticos intravenosos, y se pasará a antibioterapia oral cuando los
datos clínicos y de laboratorio
muestren una respuesta favorable al
tratamiento. La duración recomendable de la antibioterapia parenteral
varía entre 1 y 8 semanas, mientras
que la antibioterapia oral debe continuar hasta 3-6 meses.11,13,18,19,24 La
proteína C reactiva disminuye más
rápidamente que la velocidad de sedimentación tras la terapia antibiótica inicial, y puede ayudarnos a calcular la duración del tratamiento. La
duración típica de la terapia antibiótica será de 4-6 semanas, incluyendo
1-2 semanas de antibioterapia parenteral, seguida de antibióticos orales hasta completar el período de 4-6
semanas. Si pensamos que la antibioterapia oral no es fiable, deberemos administrar los antibióticos por
vía intravenosa durante todo el tratamiento.
El reposo relativo y la inmovilización con corsé lumbosacro o con
ortesis toracolumbosacra se pueden
asociar al tratamiento antibiótico. Se
recomienda la ortesis toracolumbosacra cuando haya una deformidad
sagital o coronal de la columna, o
cuando sea evidente una destrucción ósea o una afectación de partes
blandas.
El drenaje quirúrgico deberá realizarse sólo en pacientes con abscesos,
con un estado general malo, o cuando haya una lesión neurológica progresiva. Aunque en la RM encontremos un absceso líquido paraespinal,
si este responde a la terapia antibiótica, no será necesario drenarlo quirúrgicamente. Por el contrario, si dicha
mejoría clínica no tiene lugar, habrá
que drenar el absceso.14,24
Seguimiento
Tras la desaparición de los síntomas con la antibioterapia, hay que
seguir a los pacientes durante 1218 meses. Si los síntomas recidivan tras 4-6 semanas de antibióticos —cosa que es bastante rara—,
habrá que repetir las radiografías,
el análisis de sangre, la proteína C
reactiva y la velocidad de sedimentación, para vigilar que vuelvan a
valores normales. Una elevación de
los niveles normales indicará que
se ha producido una recidiva de la
infección.
Las radiografías periódicas mostrarán un estrechamiento progresivo
del espacio discal.18 Cuando la enfermedad se cure, puede haber una reaparición parcial de la altura del disco, aunque su completa recuperación
es rara18 (fig. 7). También puede verse una vértebra magna (con resultado del estrechamiento de los canales)
o un bloque vertebral (secundario a
la fusión espontánea de dos vértebras).9
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
60
Sean D. Early, MD y cols.
Resumen
completa resolución de los síntomas, habrá un retorno a la señal normal, con una disminución de la anchura del disco en las imágenes potenciadas en T1. Puede verse un
cuerpo vertebral normal, con baja
señal discal en las imágenes potenciadas en T2.28,29
A pesar de las controversias existentes con respecto a la etiología y
tratamiento de la discitis infantil,
hoy en día se acepta que se trata de
una infección del espacio discal y de
los platillos vertebrales. La forma de
presentación clínica es variable, dependiendo de la edad del niño. Existen unos hallazgos típicos en la exploración clínica, en las pruebas de
laboratorio, en las radiografías simples y en las gammagrafías, que permiten hacer el diagnóstico precoz.
Dicha precocidad diagnóstica evitará pruebas e intervenciones agresivas innecesarias. La antibioterapia
intravenosa empírica contra S. Aureus es lo fundamental del tratamiento. Cuando los síntomas mejoren, será apropiado pasar a antibioterapia oral, de forma que el tratamiento antibiótico dure 4-6 semanas. Se pueden asociar la inmovilización y el reposo para aliviar los
síntomas. Es preciso realizar un estrecho seguimiento durante 12-18
meses, hasta la curación del proceso.
La biopsia y la cirugía quedan reservadas para los pacientes que no respondan a la antibioterapia intravenosa.
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Figura 7. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) del paciente de la figura 1, a los 3
años de la resolución de la discitis. Se observa que la altura del disco L3-L4 ha reaparecido
parcialmente (flecha).
La RM no suele ser necesaria,
aunque puede realizarse en casos de
gran destrucción ósea o de gran
afectación de partes blandas asociadas a la infección del espacio discal.
Las imágenes de RM no se ven afectadas por la terapia antibiótica de
forma rápida. Sin embargo, tras la
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