Download tratamiento de epilepsia - Northeast Regional Epilepsy Group

Avances en el
Diagnostico y Tratamiento
de la
EPILEPSIA
Enrique Feoli MD
North East Regional Epilepsy Group
Como Se Diagnostica Epilepsia
• Historia;
• Examenes complementarios
Que NO Significa Epilepsia
• Ataques secundarios a impacto
(mostrar video)
• Ataques provocados por medicinas o
alcohol
• Ataques febriles
Ataques que se confunden con
ataques epilepticos
• Problemas de suenio
• Problemas cardiacos (mareos simples con
o sin perdida del conocimiento)
• Problemas psychiatricos
Como Se hace el Diagnsotico
Entrevista y Examen Fisico
Estudios Complementrarios
# EEG
# Video EEG
# Imagenes MR
CT scan
# Others
Diagnostico “Problemas”
Entrevista
Me sacudo Y me trago la lengua
Pierdo el conocimiento
Me muerdo la lengua
Tengo temblores for horas
Pierdo control de la orina
Resumen
“LO MAS UTIL”
Descripcion del episodio
Duracion del episodio
Si la persona se lastima durante el
episodio
Confusion despues del episodio.
 Similaridad de los episodios
Estudios Complementarios
EEG
EEG es recomendado como parte del
arsenal the diagnosticos en la evaluacion
de un paciente con ataques epilepticos.
Utilidad, ayuda a determinar el tipo de
epilepsia, la posibilidad de recaida, y en
algunas situaciones ayuda con la eleccion
de las medicinas.
EEG
EEG
Samuel Berkovic (The Lancet Vol 352,Number 9133 Sep 26 1998)
Primer EEG (24hs)
Anormal 43%
Segundo EEG
Anormal 18%
Total 61%
Valor del Electro-encefalograma despues del primer ataque en adultos
Vol 49 No 3, March 1992 C.A. van Donsellar et al.
POSIBILIDAD DE RECAIDA
Anormalidades de tipo epilepticas: 83%.
Anormalities no epilepticas: 41%.
Normal EEG: 12 %
Video-EEG
 EEG + Video
 El Objetivo es capturar ataques caracteristicos.
 Requiere hospitalizacion.
 Usualmente 5 to 7 dias
 Las Medicinas se suspenden durante la internacion.
 Indicacion
Epilepsia refractaria;
1 Diagnostico, a- Crisis Epilepticas vs NES
b- Clasificacion del syndrome
2 Evaluacion Prequirurgica.
Video EEG Monitoring
Epilepsia 45 (9) 1150-1153 Bembadis et al 2004
VIDEO-EEG
251
NO EPILEPTICO
75 (30%)
Sin Epilepsia
69
Psychogenico
61
Con Epilepsia
6
Otros
8
Imagenes
Samuel Berkovic (The Lancet Vol 352,Number 9133 Sep 26 1998
Tomografia Computada
Resonancia Magnetica (preferida)
Primera Convulsion
• Riesgo de Recaida
Examen fisico normal, MRI normal, EEG
normal, 15 to 30 % (2 anios).
EEG anormal,y/o MRI anormal, riesgo es
50%.
Convulsiones de comienzo parcial, MRI
anormal y/o EEG anormal, riesgo 75%.
Paralisis de Todd o estado epileptico en
la presentacion.
RIESGO DE RECAIDA DESPUES DE LA
PRIMERA CONVULSION
El riesgo de recaida a los 2 anios, despues de la
primera crisis es 42 %.
Dos Factores Importantes;
Seizure Etiology.
EEG.
.
QUIEN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO
DESPUES DE LA PRIMERA CRISIS
Ninos no deben ser tratados despues de la
primera crisis a no ser que el EEG sea anormal,
o que tenga hallazgos neurologicos.
Algunos adultos deben ser tratados depsues de
la primera crisis, especialmente si necesitan
manejar un vehiculo.
TRATAMIENTO
Medicinas Antiepilepticas.
Dieta Ketogenica
Estimulador del Nervio Vago.
Cirugia
Estimulador Cerebral profundo
Neuropase.
TRATAMIENTO
MEDICINAS




1860
1920
1940
1960
 1970-1980
Bromides
Phenobarbital
Fenitoina
Ethosuximide
Primidona
Benzodiazepinas
CBZ-VPA
 1980-2000+ Vigabatrin, Zonisamide
FBM, LTG, GBP, TPM, OXC, LVT
Tiagabine, Pregabalin, Lacosmide
EPILEPSIA DE NUEVO
DIAGNOSTICO
NEJM M. BRODIE FEBRUARY 3, 2000
780 Pacientes Con Epilepsia
504 (65%) respuesta
399 (51%) Libre de Conv. 105 (14%) Convulsiones
63 (8%) Control Posterior
462(59%) Remision
42(6%) Recaida
76 (35%)
NO Control
EPILEPSIA DE NUEVO
DIAGNOSTICO
NEJM M. BRODIE FEBRUARY 3, 2000
Tratamiento que llevo a Respuesta
Terapia Simple
462 (59.2%)
Terapia Doble
40
Terapia Triple
1
(5.4%)
Terapia Quadruple 1
Total
504 (64.4%)
EPILEPSIA DE NUEVO DIAGNOSTICO
NEJM M. BRODIE FEBRUARY 3, 2000
Dosis de Monoterapia que llevo a controllar
convulsiones
Carbamazepina 800 mg o menos (96%)
Valproato Sodico 1500 mg o menos (91%)
Lamotrigina 300 mg o menos (90%)
Manejo Racional
• Como no hay mayores diferencias en
eficacia entre los anticonvulsivantes de
primera linea, tolerancia y efectos
colaterales a largo plazo, debe ser lo mas
importante en pacientes con epilepsia de
nuevo comienzo.
Manejo Racional
QUE MEDICINA ELEGIR PRIMERO?
 Comenzar con tipo de Convulsiones y/o.
sindrome.
 Edad, Sexo, Peso
 Otras Enfermedades
 Otras Medicinas
Manejo Racional
Comenzar con la medicina que parece ser la
mejor eleccion.
Si el paciente tolera la primera medicina bien,
pero tiene respuesta sub-optima, uno debe
considerar terapia doble
La segunda medicina debe tener mecanismo de
accion diferente que la primera
Manejo Racional
Si las convulsiones no se pueden
controlar con las primeras dos medicinas
individualmente o con la primera
convinacion (terapia doble), uno debe
considerar al paciente candidato para
cirugia.
Suplementos
Ginseng
Gingko
Evening primrose
Gingko
St John’s Wort
Echinacea
Garlic
Puede agravar crisis
Aumenta el Met Hepatico
Cirugia para Epilepsia Temporal
Wiebe S et al NEJM 2001;345:311-8
Objetivo: Controlar convulsiones que
producen perdida del conocimiento
 Cirugia 58%
P<0.001
 Medicina 8%
 Edad al diagnostico 14 anios
 Edad a Cirugia
35 anios
 Epilepsia Refractaria 21 anios
Dieta Ketogenica
Dieta: alta en grasas, baja en carbohidratos, y
baja en proteinas.
En uso por mas de 70 anios
Es segura y efficaz, pero necesita monitoreo.
Dieta Ketogenica
UTILIDAD
Epilepsia Symptomatica Generalizada
Epilepsia Idiopatica Generalizada
Pacientes Con Epilepsias Myoclonicas
Encephalopatias Myoclonicas
Lennox-Gastaut
Severa-Epilepsia Myoclonicas de la Infancia
Estimulador del Nervio Vago
Dispositivo que produce estimulacion
electrica del nervio vago.
Mecanismo de Accion, No esta claro.
Estimulador del Nervio Vago
Neuropase