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OTRA PERSPECTIVA EN PSICOFARMACOLOGÍA
NEW PERSPECTIVE IN PSYCHOPHARMACOLOGY
PRÁCTICA CLÍNICA
El concepto de psicofarmacología
psicodinámica
(Rev GPU 2014; 10; 2: 231-237)
Pablo Muñoz1, Arturo Roizblatt2
A pesar de los avances en la psiquiatría, la refractariedad y la poca adherencia a los tratamientos
farmacológicos siguen siendo problemas serios para nuestra especialidad. Durante los últimos años
ha habido una emergente evidencia del importante rol que juegan los factores psicodinámicos en la
respuesta a los tratamientos farmacológicos y de cómo el significado que se le da a la prescripción
afecta en la relación médico-paciente. Es por esto que algunos autores han intentado integrar los
conocimientos de la psiquiatría biológica con las teorías y técnicas psicodinámicas, en lo que han
denominado Psicofarmacología Psicodinámica. Esta aproximación reconoce que muchos de los descubrimientos centrales del psicoanálisis son factores importantes en la compleja relación entre el
paciente, la enfermedad, el tratante y los medicamentos. Además permite un entendimiento del proceso terapéutico en su totalidad, lo que podría ayudar a mejorar los resultados de los tratamientos.
En este artículo se describe este enfoque y se revisan algunos aspectos psicodinámicos involucrados en la resistencia y la no-adherencia a los tratamientos farmacológicos.
INTRODUCCIÓN
D
esde la segunda mitad del siglo veinte y con los
importantes avances de las neurociencias ha predominado el modelo biológico en la teoría y la práctica de la Psiquiatría. Esto, en conjunto con la medicina
basada en la evidencia, ha llevado al desarrollo de tratamientos más efectivos y seguros para nuestros pacientes. Sin embargo, esta aproximación estrictamente
médica a la salud mental minimiza la relevancia de las
1
2
contribuciones psicosociales a los trastornos mentales
y a su tratamiento, pudiendo limitar el entendimiento
del proceso terapéutico en su totalidad (1).
La visión del psiquiatra meramente como un científico, que prescribe fármacos en relación con la evidencia disponible, puede menoscabar el impacto de la
subjetividad del paciente en la respuesta a los medicamentos (2) y, a su vez, hace que la prescripción de fármacos parezca un proceso claro y sencillo, para lo que
sería suficiente seguir los pasos de un algoritmo. Desde
Becado de Psiquiatría Adultos. Universidad de Chile. [email protected]
Departamento de Psiquiatría Oriente. Universidad de Chile.
Psiquiatría universitaria
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El concepto de psicofarmacología psicodinámica
este punto de vista, los pacientes pudiesen ser vistos
sólo como objetos biológicos que responden neuroquímicamente a la medicación y no como sujetos que
responden también a los significados que esos medicamentos pueden tener para cada paciente en particular.
Gutheil ha descrito este fenómeno como la “ilusión de
precisión” (3), en el que algunos psiquiatras llegan al
convencimiento de que la respuesta a los medicamentos es precisa, concreta, sencilla y específica, solamente
en base al entendimiento neurobiológico actual de la
psicofarmacología.
Sin embargo, sabemos que la respuesta a la medicación no es sencilla. Existe una evidencia emergente
que muestra el significativo rol que los factores psicológicos tienen en el resultado de los tratamientos
psicofarmacológicos. Por ejemplo, una serie de metaanálisis de las bases de datos de la FDA en Estados
Unidos en relación con la respuesta a antidepresivos
(que incluyen los estudios con resultados negativos y
no publicados), ha demostrado que si bien estos fármacos son efectivos, el efecto placebo da cuenta de más
del 75% de la eficacia total de los antidepresivos (4,5)
y que provoca cambios medibles en la actividad cerebral, que se superponen con las mejorías atribuibles a
la medicación (6). Esto sugiere que los medicamentos
también ejercen un efecto por el significado que tienen
para el paciente.
Además, las variables psicológicas como la percepción de la alianza terapéutica (7) y la disposición para
el cambio (8) son determinantes importantes de la
respuesta al tratamiento, en algunos casos incluso más
significativos que el tratamiento con la droga activa.
De acuerdo con la investigación de Beitman (8) en el
tratamiento del trastorno de pánico, el predictor más
importante de la efectividad del tratamiento fue la disposición al cambio del paciente, incluso fue más potente que la condición del medicamento usado (fármaco
activo versus placebo): los pacientes que recibieron una
benzodiacepina y que estaban altamente motivados
al cambio fueron quienes tuvieron la mayor respuesta clínica. Sin embargo, los pacientes que recibieron
el placebo, pero que estaban altamente motivados al
cambio, tuvieron una mayor reducción de la ansiedad
que aquellos que recibieron la medicación activa y que
tenían una baja disposición al cambio.
De la misma forma, la investigación llevada a cabo
por Krupnick et al. (7) demuestra la importancia de la
relación médico-paciente, ya que encontró que dicha
alianza es más importante que la medicación misma en
el resultado del tratamiento. Los pacientes que tenían
una mejor relación con su médico lograban mejores resultados que los pacientes cuya relación con su médico
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era deficiente, incluso a pesar de que el segundo grupo recibió el principio activo. La mayor mejoría ocurrió
cuando la sustancia activa fue indicada en el contexto
de una buena alianza terapéutica.
Los estudios de Ciechanowski han demostrado,
además, que los estilos interpersonales de los pacientes y sus actitudes acerca de la medicación y de sus
tratantes puede afectar de manera significativa la adherencia al tratamiento (9).
Por lo tanto, existe un inevitable aspecto psicológico en la administración de medicamentos en Psiquiatría y el significado que se le da a la prescripción
de fármacos tiene un impacto en la relación médicopaciente (10). A la misma conclusión han llegado Mintz
y Belnap (11) en sus investigaciones sobre el fenómeno de la resistencia al tratamiento farmacológico. Es
por esto que han propuesto y desarrollado el concepto
de la “Psicofarmacología Psicodinámica”, una disciplina
que reconoce la importancia del significado de la medicación y de los factores interpersonales en el tratamiento farmacológico, representando una integración
de la psiquiatría biológica con los insights y técnicas
psicodinámicas (12). Esto no supone un conflicto con
la farmacología tradicional objetiva y descriptiva,
sino que su propósito es complementar con elementos psicodinámicos los conocimientos biológicos de
la farmacología.
PSICOFARMACOLOGíA PSICODINÁMICA
La psicofarmacología psicodinámica genera la oportunidad para un mejor y más efectivo entendimiento
del proceso terapéutico, en el cual la farmacoterapia
se aplica al tratamiento de los trastornos mentales.
Es una manera de pensar acerca de la farmacoterapia
de las enfermedades mentales que incorpora tanto el
conocimiento farmacológico como psicodinámico en
una aproximación práctica a la toma de decisiones respecto al tratamiento y la forma en cómo éste se lleva
a cabo (13). Esto es particularmente importante para
los pacientes resistentes al tratamiento farmacológico,
para quienes presentan reacciones atípicas a los medicamentos o para quienes se rehúsan a cooperar con sus
tratantes (11, 14).
PRINCIPIOS DE LA PSICOFARMACOLOGÍA
PSICODINÁMICA
Este enfoque toma en cuenta la historia de vida personal, las necesidades actuales del desarrollo y la subjetividad del paciente. De esta manera en vez de dar guías
de qué prescribir, la psicofarmacología psicodinámica
Pablo Muñoz, Arturo Roizblatt
entrega información de cómo prescribir para mejorar
los resultados del tratamiento.
De acuerdo con Mintz y Belnap, existen seis principios fundamentales para la práctica de la psicofarmacología con fundamentos psicodinámicos que
permiten disminuir el riesgo de llegar una situación de
resistencia al tratamiento. Éstos son (11):
1. Evitar la división mente-cuerpo
En la psicofarmacología psicodinámica se reconoce que
la existencia de un dualismo mente-cuerpo es una fantasía. Las experiencias, sentimientos, ideas y relaciones
cambian la estructura y la función del cerebro, tanto
como el cerebro influencia la experiencia. Por lo tanto,
en la psicofarmacología psicodinámica se considera
que la respuesta positiva o negativa a un medicamento
puede ser la acción directa del fármaco, así como también puede estar mediada por el significado que el paciente le otorga al mismo.
La integración mente-cuerpo también significa
que la psicoterapia y la psicofarmacología necesitan
estar bien integradas para que las intervenciones psicofarmacológicas no sólo alivien los síntomas, sino que
también para que faciliten la psicoterapia y ésta a su
vez ayude al paciente a ser consciente de los aspectos
psicológicos de la resistencia al tratamiento. Las intervenciones psicofarmacológicas efectivas para el tratamiento de pacientes refractarios pueden incluir un
aumento en la frecuencia de las consultas más que un
aumento en la dosis de los medicamentos (15).
2. Conocer al paciente
Osler (16), el padre de la medicina moderna, hacía énfasis en que “es mucho más importante conocer qué tipo
de paciente tiene un tipo de enfermedad que conocer
qué tipo de enfermedad tiene el paciente”. Éste es un
principio fundamental de la psicofarmacología psicodinámica. En la práctica, esto significa que el psiquiatra
debe tener en cuenta la historia del desarrollo y los factores sociales de cada paciente para formular una hipótesis razonable acerca de los orígenes psicosociales de
la resistencia al tratamiento.
El psiquiatra también debe evaluar dirigidamente
las actitudes acerca de la medicación (los miedos de
volverse dependiente y las preocupaciones acerca de
los efectos adversos, entre otros). Esto no sólo ayuda
a evaluar las posibles fuentes de resistencia, sino que
también permite al paciente saber que el psiquiatra
está interesado en él como persona, lo que puede ayudar a fortalecer la alianza terapéutica.
3. Prestar atención a las ambivalencias del paciente
acerca de la pérdida de los síntomas
Es importante identificar las potenciales fuentes de ambivalencia acerca de los síntomas, como por ejemplo las
ganancias secundarias y el valor que tienen los síntomas
como forma de comunicación o defensa. Puede ser útil
preguntar al paciente al ingreso qué piensa que podría
perder si el tratamiento fuese exitoso. (Ya que la misma
pregunta planteada en la mitad del tratamiento puede estar teñida por la frustración del médico y es más probable
que produzca una respuesta negativa en el/la paciente).
4. Manejar las transferencias negativas y la
resistencia a los medicamentos
Una vez que se identifican las potenciales fuentes de resistencia a la medicación o al terapeuta, éstas debe ser abordadas. Si están claras al principio, deben ser conversadas
en forma preventiva. De esta manera se puede formar
una alianza terapéutica antes de que se desencadene una
resistencia masiva. Las transferencias negativas deben ser
identificadas y trabajadas con el paciente. Un ejemplo de
esto son las respuestas nocebo, cuya interpretación empática puede ayudar a disminuir los efectos adversos (17).
El efecto nocebo (22), es lo opuesto al placebo, es decir,
se da cuando las expectativas de que la medicación sea
dañina se transforman en realidad de la forma de nuevos
síntomas psicológicos o somáticos. Los pacientes que
presentan estos efectos son reconocidos por interrumpir
sus tratamientos o por no lograr dosis terapéuticas, debido a su baja tolerancia a los efectos adversos.
5. Estar consciente del uso contraterapéutico de la
medicación (resistencia de los medicamentos)
Los usos contraterapéuticos de los medicamentos
también deben ser interpretados. El psiquiatra que
prescribe podría tolerar el uso irracional de los medicamentos si el paciente está pasando por una temática
psicológica que interfiera con el uso saludable de éstos.
Sin embargo, con el tiempo, se puede llegar a un punto
en que la descontinuación de un medicamento contraterapéutico puede volverse una condición para seguir
con el tratamiento farmacológico.
6. Identificar y contener la contratransferencia que
involucra la prescripción (18)
Cuando los pacientes están luchando con abrumadores
afectos disfóricos, con frecuencia evocan efectos correspondientes en sus tratantes (19). Por ejemplo, pudiese
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El concepto de psicofarmacología psicodinámica
ser que un esquema terapéutico compuesto por 3 antidepresivos, 4 estabilizadores del ánimo, 3 antipsicóticos
y 2 ansiolíticos, estuviese indicado en parte por la contratransferencia. Un esquema como éste es poco probable que sea efectivo y tal vez tiene como objetivo tratar
la ansiedad del tratante más que la del paciente, por lo
que el/la paciente no es la única fuente de resistencia
al tratamiento. En la psicofarmacología psicodinámica
se debe hacer un esfuerzo por reconocer los problemas
contratransferenciales, lo que acompañado de una actitud de humildad y supervisiones periódicas sobre casos
difíciles, puede ayudar a manejar la prescripción irracional de fármacos.
RESISTENCIA AL TRATAMIENTO
Mintz y Belnap dividieron la resistencia a la medicación desde una perspectiva psicodinámica en dos categorías: los pacientes resistentes a la medicación y
los pacientes resistentes de la medicación (11). Estas
dos amplias categorías de resistencia al tratamiento
farmacológico tienen diferentes dinámicas subyacentes, por lo que pueden requerir de distintos tipos de
intervenciones.
Los pacientes que son resistentes a los medicamentos tienen factores conscientes o inconscientes
que interfieren con el efecto deseado de los fármacos.
Con frecuencia, la resistencia de esta categoría puede
tomar la forma de poca adherencia, pero también incluye a los pacientes que repetidamente experimentan
efectos adversos a los medicamentos (por ejemplo, por
efectos nocebos). En contraste, los pacientes que son
resistentes de los medicamentos están más predispuestos a recibir fármacos o algún beneficio que el paciente atribuye a éstos. Para estos pacientes los fármacos,
aparentemente, pueden ayudar a aliviar los síntomas,
pero éstos no contribuyen a una mejoría global en su
calidad de vida. La resistencia a los medicamentos y la
resistencia de los medicamentos no son mutuamente
excluyentes, por lo que algunos pacientes pueden presentar ambas dinámicas.
a) Resistencia “a” los medicamentos
Freud (20) fue quien describió el concepto psicoanalítico de resistencia, cuando concluyó que muchos pacientes eran inconscientemente reacios a renunciar a
sus síntomas o eran impulsados involuntariamente por
razones transferenciales a resistirse a su médico tratante. Si bien este concepto fue descrito respecto a pacientes en psicoterapia, estas mismas dinámicas se pueden
aplicar a la farmacoterapia.
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A pesar de que los pacientes sufren de manera
importante, algunos pueden encontrar un “buen uso”
para sus síntomas. El adoptar el rol de enfermo hace
que los pacientes puedan, en algunos casos, obtener
significativas ganancias secundarias de sus síntomas;
por ejemplo, reciben reacciones de apoyo o cuidado
por parte del medio, además de ser liberados de responsabilidades familiares y/o laborales (21), por lo que
pueden estar profundamente en conflicto con mejorarse, lo que se manifiesta como resistencia al tratamiento.
De la misma forma, los pacientes que necesitan
sus síntomas para comunicar algo que no son capaces
de poner en palabras, también van a desarrollar una
ambivalencia en relación a mejorarse (19). Cuando los
síntomas constituyen un importante mecanismo de
defensa, es más probable que se resistan a los efectos
de los medicamentos mientras no desarrollen defensas
más maduras o más efectivas de enfrentamiento (11).
Existen pacientes que no son resistentes a la reducción sintomática, sin embargo pueden estar motivados a resistirse al médico en base a experiencias
transferenciales de éste como alguien poco confiable o
incluso “peligroso”. Estos pacientes tienden a negociar
laboriosamente el tipo de medicamento, la dosis y la
frecuencia (para no sentirse bajo el control del doctor
experimentado como alguien “malévolo”) o manejan
de forma oculta su propio régimen (tomando más o
menos de la dosis prescrita). Por lo que es lógico que al
no tomar una dosis terapéutica, tengan menos probabilidades de una respuesta efectiva.
Así como una transferencia positiva hacia el tratante o hacia el tratamiento lleva a respuestas positivas,
las transferencias negativas pueden llevar a respuestas negativas, lo que hace a los pacientes propensos
a presentar respuestas nocebo (22). Los pacientes que
presentan estos efectos son reconocidos por interrumpir sus tratamientos o por no lograr dosis terapéuticas, debido a su baja tolerancia a los efectos adversos.
Usualmente se relacionan con expectativas de daño
por parte de figuras de autoridad y son más prevalentes en pacientes que han sido abusados o abandonados
por sus cuidadores en la infancia (22, 23), por lo que
algunos autores interpretan este fenómeno como una
forma en que el cuerpo se resiste inconscientemente a
los fármacos.
b) Resistencia “de” los medicamentos
En los pacientes que son resistentes de la medicación
no pareciera haber un miedo o resistencia a ésta. De
hecho, estos pacientes frecuentemente solicitan fármacos y sienten que su impacto es beneficioso y efectivo.
Pablo Muñoz, Arturo Roizblatt
Y si bien el psiquiatra puede observar una reducción
sintomática, se da cuenta que la condición general del
paciente no ha mejorado. Un psiquiatra que toma en
cuenta los aspectos psicodinámicos está consciente
de que existen incontables maneras en las cuales la
medicación puede tener objetivos contraterapéuticos
o defensivos.
Un ejemplo clínico son los pacientes que usan su
tratamiento farmacológico en forma defensiva para rechazar la responsabilidad por sus sentimientos o acciones. Gibbons concluyó que las personas que se sienten
culpables respecto a su sexualidad son más desinhibidos después de tomar un placebo que los pacientes
que no tienen este problema (24). De esta manera, demostró que un tratamiento puede permitir al paciente
negar aspectos propios, atribuyéndoselos defensivamente a la medicación.
Un caso extremo serían los pacientes con estructuras de personalidad menos integradas, cuyos mecanismos defensivos se basan en la escisión y proyección,
ya que tienden a enfrentar el hecho de sentirse intolerables o “completamente malos” mediante el desplazamiento de todo “lo malo” en objetos externos.
Murawiec (13), al describir este fenómeno, argumenta
que si el paciente comienza un tratamiento, entonces
existe un diagnóstico explícito o implícito de que “hay
algo malo en mí”. Por lo tanto, los comportamientos disfuncionales pueden ser atribuidos a una enfermedad
(de acuerdo a la fórmula “no soy yo, es la enfermedad”).
Al poner “lo malo” del paciente en “la enfermedad”,
permite que su identidad se centre sólo en los aspectos
“buenos” del sí mismo.
Mintz (25) ejemplifica esto con el caso de un paciente que recibe una prescripción farmacológica para
una enfermedad de etiología predominantemente biológica, como la enfermedad bipolar. Si este paciente
tuviese una tendencia a escindirse como mecanismo
de defensa, al recibir una prescripción de estabilizadores del ánimo para su disforia podría experimentar una
reducción inmediata de sus síntomas. Sin embargo,
un psiquiatra que se inclina a pensar tanto de manera
psicodinámica como biológica podría reconocer que la
disminución de la disforia no sólo está dada por la medicación, sino que también porque permite al paciente
crear una escisión permanente, en la cual él se mantiene “todo bueno”, mientras todo “lo malo” está puesto
en “su bipolaridad”.
Si bien esta dinámica puede traer alivio tanto al
paciente como al terapeuta, genera consecuencias negativas para el funcionamiento de los pacientes, ya que
tienden a disminuir su sensación de responsabilidad
de sus propios comportamientos disfuncionales. Esto
puede dar rienda suelta a sus peores instintos, exacerbando su desorganización psicológica e interpersonal.
Es por esto que Mintz (25) sugiere no coludirse involuntariamente con estos pacientes, ya que son legalmente responsables y su resistencia al tratamiento puede
tener relación con el uso defensivo de los fármacos. Es
crucial ayudarlos empáticamente a entender que a pesar de que están enfermos, siguen siendo responsables
de sus acciones.
Los medicamentos pueden ser usados defensivamente de muy diversas formas. Tutter, por ejemplo, describe que algunos pacientes experimentan la
medicación como un objeto de la relación (como otra
persona) (26). Según este autor, las personas son defensivamente reemplazadas por los medicamentos en
la vida psíquica del paciente. Estos pacientes, quienes
con frecuencia experimentan las relaciones humanas
con desconfianza, pueden volcarse hacia los medicamentos para evitar el riesgo de frustrarse cuando intentan buscar confort en las personas. En algunos casos,
la medicación puede volverse un fetiche, incluso más
importante para el paciente que la salud que supuestamente generan. Es por esto que los pacientes pueden estar inconscientemente motivados a mantenerse
enfermos y así asegurar que se le prescriban ciertos
medicamentos y se resisten a los esfuerzos a considerar medicaciones más apropiadas, o incluso revisar la
posibilidad de suspenderlos.
ASPECTOS PSICODINÁMICOS DE LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
La adherencia a los tratamientos farmacológicos representa uno de los más prevalentes e importantes
desafíos en la práctica de la psiquiatría, ya que a pesar
de los avances en los tratamientos y los esfuerzos para
determinar los factores que influyen en la adherencia
a los cuidados médicos, la no-adherencia sigue siendo
un problema en al menos un 50% de los pacientes psiquiátricos (27-29).
Los actuales estándares de manejo de la adherencia se basan en la psicoeducación y la entrevista motivacional (30), sin embargo, estas técnicas pueden no
ser las adecuadas para los pacientes que no adhieren
debido a aspectos psicodinámicos.
TEORÍA DEL APEGO Y ADHERENCIA
Existe una línea de investigación que ha intentado entender la no-adherencia al tratamiento farmacológico
a partir del paradigma de la teoría del apego (9, 31).
La teoría del apego de Bowlby (32) ha puesto el énfasis
Psiquiatría universitaria
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El concepto de psicofarmacología psicodinámica
en nuestra tendencia de aproximarnos a los otros para
buscar seguridad y las consecuencias potenciales de
no lograr un apego seguro en el desarrollo temprano.
Las experiencias de apego con los cuidadores (madres,
padres o sus sustitutos) en la vida temprana son internalizadas y su estructura básica se mantiene estable en
el tiempo, determinando cómo los individuos se relacionan con otros en la adultez (32).
Ciechanowski et al. (9) aplicaron la teoría del apego al problema de la escasa adherencia al tratamiento
farmacológico en pacientes diabéticos y demostraron
que un estilo de apego evitativo estaba asociado a
mayores niveles de hemoglobina glicosilada, producto
de una menor adherencia. Además, los pacientes que
reportaron escasa comunicación con los profesionales
de salud tenían aún mayores cifras de hemoglobina
glicosilada que quienes reportaban una buena comunicación. En otras palabras, el estilo de apego adquirido en la infancia reaparece como un particular tipo
de transferencia hacia sus tratantes, lo que requiere
esfuerzos específicos de comunicación para establecer
una alianza terapéutica colaborativa que ayude a mejorar la adherencia (33).
Los individuos con apego evitativo cuando niños,
no protestan cuando son separados de sus padres y son
indiferentes ante su retorno, además de inhibirse en
los juegos. Como adultos se caracterizan por tener un
mayor grado de autosuficiencia y se sienten incómodos
al estar cerca o confiar en otros. Las narrativas de los
individuos con apego evitativo tienden a ser discursos
breves, con amplio uso de generalizaciones, falta de
ejemplos, demandas sin argumentos (o incluso activas contradicciones) y una insistencia en la ausencia
de memorias de la infancia. Generalmente idealizan o
devalúan a uno o ambos padres, pero usualmente son
incapaces de sustentar sus juicios.
Siendo el psiquiatra capaz de identificar a los pacientes con un estilo de apego evitativo, éste podría
anticipar que la adherencia al tratamiento va a ser un
problema, por lo tanto se debería hacer esfuerzos especiales en una buena comunicación para intentar evitarlo (9). Las intervenciones psicoterapéuticas basadas
en la teoría del apego pueden ayudar a los pacientes
que son no-adherentes al tratamiento a valorar la importancia de las relaciones colaborativas, renunciando
a la excesiva independencia y control, y promoviendo
la confianza.
No obstante lo anterior, una completa adherencia
no es siempre deseable desde una perspectiva psicodinámica y los clínicos debiesen estar atentos ante las posibles falsas respuestas positivas a los fármacos, como
sucede en quienes desarrollan un falso self complaciente
236 | Psiquiatría universitaria
(34). Estos pacientes se caracterizan por usar repetitivamente la sobreadaptación, en la cual la experiencia personal se sacrifica para mantener un vínculo con la figura
de apego. Esto ocurre en individuos que en la infancia
no recibieron un adecuado reconocimiento por sus
cuidadores, en cambio, aprendieron a responder ante
las necesidades de sus cuidadores incondicionalmente
para su propia sobrevivencia. En la situación terapéutica
son los pacientes “perfectos”, ya que siempre adhieren,
pero, a pesar de que reportan una mejoría sintomática
debido a su necesidad de complacer a otros, con frecuencia sufren de un creciente sentido de alienación y
de poca conexión con ellos mismos.
Es por esto que idealmente la farmacoterapia debería ocurrir en una relación que invite a una entrega
activa, pero no a la sumisión. Este proceso debiese ser
dinámico y mutuo, balanceando cautamente el sentido de agencia del paciente con la opinión e indicación
médicas.
CONCLUSIONES
En esta revisión podemos concluir que además de los
determinantes biológicos, existen múltiples factores
psicosociales que influyen en el resultado de un tratamiento farmacológico. Se revisa un modelo teórico y
clínico propuesto por Mintz y Belnap para abordar estos aspectos de la terapia farmacológica, denominado
Psicofarmacología Psicodinámica, en el que se intenta
integrar los aspectos psicodinámicos, psicológicos y sociales para optimizar el resultado de los tratamientos
farmacológicos. Estas contribuciones psicodinámicas
parecen ser especialmente importantes de considerar
en los pacientes que son resistentes al tratamiento farmacológico, en quienes presentan respuestas atípicas a
la medicación y en los pacientes no-adherentes.
Esta forma de entender la psicofarmacología abre
una interesante línea de investigación que puede contribuir al desarrollo de una manera más efectiva de usar
los medicamentos en el tratamiento de los trastornos
mentales y también a comprender el proceso terapéutico en su totalidad.
Compartimos con Mintz considerar la necesidad
de incluir este aspecto de la psicofarmacología en los
curriculum de la formación de psiquiatras (35), ya que
permite a los residentes tener más herramientas para
entender las complejidades del acto de prescribir y
tomar una medicación, además de lograr una mayor
conciencia de cómo se expresan los conflictos y actitudes disfuncionales propios del paciente en la relación farmacoterapéutica. Desde otro punto de vista,
el entendimiento psicodinámico de fenómenos como
Pablo Muñoz, Arturo Roizblatt
la ambivalencia, la resistencia y la transferencia en los
medicamentos provee de un contexto para comprender algunos de los sentimientos estresantes que surgen
en los tratantes, producto de la interacción con sus pacientes y permite manejarlos para proteger y fortalecer
la alianza terapéutica.
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Psiquiatría universitaria
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