Download utilidad de los opioides orales en dolor neuropático. aparición de

32
VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
Y
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
UTILIDAD DE LOS OPIOIDES ORALES EN DOLOR NEUROPÁTICO. APARICIÓN
DE NUEVAS FORMULACIONES DE TRAMADOLY MORFINA
J. Herrera Silva
Servicio de Anestesiología.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La IASP define el dolor neuropático como dolor iniciado o
causado por lesión primaria o disfunción del sistema nervioso
periférico o central. Se producen alteraciones sensoriales muy
diversas, ligadas a un mecanismo diferente y por tanto cada una
susceptible de un tratamiento diferente.
Estos procesos conllevan una remodelación e irritación de las
neuronas del asta posterior medular y del SNC, de tal modo que
el dolor persiste a pesar de la lesión periférica, siendo estas neuronas excitadas, las responsables del mantenimiento del dolor.
Generalmente el paciente refiere un dolor continuo, quemante,
acompañado de crisis paroxísticas de dolor lancinante, eléctrico,
espontáneo o por estímulos pequeños.
Pueden presentar también alodinia, hiperalgesia o hipoestesia, parestesias y dolor referido.
El tratamiento del dolor neuropático sigue siendo uno de los
problemas que sigue sin resolverse de una manera satisfactoria, por
la gran variedad clínica y fisiopatológica de los síndromes dolorosos que explica la gran variedad de fármacos y técnicas empleadas.
—Descartar la adicción a drogas u alcohol.
—Descartar dolor psicógeno asociado.
—Dolor intenso y refractario a los otros tratamientos del dolor neuropático. El inicio y mantenimiento de la terapia con
opioides debe de ser considerado sólo después de que todos los
intentos razonables hayan fracasado y debemos evaluar si el dolor es sensible al tratamiento con opioides.
Debemos de hacer énfasis en que perseguimos un alivio duradero del dolor, a menudo sin hacerlo desaparecer para mejorar
la funcionalidad del paciente, acompañado de otras terapias de
apoyo. Dentro de los opioides distinguimos:
1. Opioides débiles: codeína, dihidrocodeína y tramadol.
2. Opioides potentes: morfina, fentanilo, metadona.
Tramadol
La utilización de opioides en el dolor neuropático es un tema
muy controvertido. Clásicamente no se admitía la utilización en
base a la probabilidad de producir escasos efectos analgésicos y
la posibilidad de aparición de tolerancia y dependencia física.
Sin embargo desde los años 80 y debido a la experiencia acumulada a largo plazo en el tratamiento del dolor oncológico con
opioides se empezó a cuestionar dicho planteamiento. Existen
estudios favorables de la administración de opioides en pacientes con dolor neuropático con buenos resultados tanto en el alivio del dolor como en la mejoría del estado funcional sin observarse problemas graves de tolerancia y adicción.
El objetivo del tratamiento con opioides en D.N. debe cumplir los siguientes fines:
1. Alivio adecuado del dolor.
2. Mejorar la calidad de vida del paciente.
3. Mejorar la capacidad funcional del paciente.
Es un analgésico que se sitúa por su potencia analgésica en el
2º escalón, que tiene un doble mecanismo de acción; por una
parte es un opioide débil agonista sobre receptor manteniendo
una afinidad muy débil (6.000 menos que la morfina) y no presenta afinidad sobre otros receptores opioides. Pero además tiene una acción central sobre la vías inhibitorias descendentes,
que se basa en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina y que se absorbe bien por vía digestiva, siendo su
biodisponibilidad del 70% y su unión a proteínas del 4% (poca
posibilidad de interacción).
Comienza su acción a los 20 min, siendo su eliminación renal
el 90% y por heces el 10%.
El tramadol se ha comparado con diferentes analgésicos tanto
del 1er escalón como del 2º y 3er escalón. Comparado con la morfina muestra menor potencia analgésica y menores efectos secundarios, siendo una de sus ventajas su baja adicción y tolerancia, por lo que lo consideramos un medicamento de elección en
el tratamiento del dolor crónico. Además desde hace un año
existe en el mercado español una formulación retard (50, 100,
150 y 200 mg) que permite una dosificación cada 12 h, que determina mayor comodidad y cumplimiento terapéutico por parte
de los pacientes.
Recientemente ha salido una presentación controlada que
permite dosificarlo cada 24 h.
Indicaciones
Morfina en dolor neuropático
Los opioides se utilizarán como última terapia farmacológica
cuando el dolor no responda a las otras terapias y sea intenso.
Sin embargo, antes de iniciar un tratamiento con opioides debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
—Evaluación del paciente descartando una personalidad
psiquiátrica patológica y valorando la interferencia que el dolor provoca en su vida personal y social.
Dentro de los opiáceos agonistas la morfina de liberación
retardada es la más utilizada en el dolor neuropático, requiere
tener en cuenta que se debe utilizar cuando las demás alternativas analgésicas hayan fracasado o cuando el dolor es tan intenso que limita las actividades diarias del paciente. Debemos
además asegurarnos de que estas limitaciones de la calidad de
vida del paciente son secundarias al dolor y que el paciente no
Utilización de los opioides
V REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
Y
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
33
TABLAI
ESTUDIOS DE TRAMADOLEN DOLOR NEUROPÁTICO
Autor
Revista
Diagnóstico
Besson JM
Drugs 1994
Dolor neuropático
Gobel H
Clin Drugs 1995
250 NPH
90 mg
6 semanas
Levo+imipramina
Gibson TP
Am J Med 1996
219 Mixto
237 mg
10 semanas
Paracetamol+codeína
Rauck RL
Curr Ther 1997
390 Mixto
244 mg
Harati Y
Neurology 1998
210 N. diabética
Variable
6 semanas
Efectivo y seguro
Sindrup SH
Pain 1999
45 Polineuropatía
200 mg
4 semana
Alodinia
Lauerma H
J Clin Psychiatry 1999
12 P. Inquieta
150
24 meses
10 Pmuy eficaz
Sindrup H
Clin Pharmacol Ther 1999
34 Polineuropatía
200 mg
4 semanas
Alivio de tramadol
± y M1
Harati Y
J Diabetes C 2000
117 N. Diabética
Variable
6 meses
> Placebo
Herrera J
Rev Soc Esp Dolor
256 Mixto
256
6 semanas
68%
presenta ningún trastorno psicológico que contraindique el uso
de morfina. Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de
-1
morfina 10 mg.12 h , incrementando las dosis de forma paulatina en un 10% semanal para que el paciente tenga tiempo de
desarrollar tolerancia a algunos de los efectos secundarios e indicar al paciente que no se interrumpa bruscamente la administración de morfina, así como la administración de dosis suplementarias sin consentimiento del médico. En el mercado
español la morfina de liberación retardada se presenta en cápsulas de 10-15-30-60-100-y 200 mg que se dosifican cada 12
h. Existe una morfina de liberación retard de 24 h de pronta
aparición en el mercado (MXL). La utilización de morfina en
dolor neuropático está avalada por diversos estudios (Tabla II).
Dosis
Duración
Eficacia
Eficaz y seguro
Paracetamol + codeína
55% excelente analgesia
La utilización de opioides puede beneficiar a pacientes con
dolor neuropático, pero es necesario agotar otras medidas terapéuticas, y seleccionar a los pacientes estando justificado un intento terapéutico con los opioides; ya que los acontecimientos
adversos graves son frecuentes, las dosis suelen mantenerse estables, la adicción es poco común, si no existen antecedentes de
drogodependencia. Sin embargo se requieren más estudios para
definir el papel de los opioides en el tratamiento del dolor neuropático, ya que la mayoría de los estudios publicados adolecen de
sesgos de selección intrínsecos y sus resultados muchas veces
no son extrapolables. Además los ensayos controlados y aleatorizados han sido de corta duración y no se sabe si son extrapolables a los paciente con dolor crónico neuropático.
TABLAII
ESTUDIOS DE MORFINAEN DOLOR NEUROPÁTICO
Autor
Revista
Diagnóstico
Portenoy RK
Pain 1986
38 Mixto
2 Adicción
Zenz M
J Sympton Manage
1992
23 Mixto
Schulzeck
Anaesthesist 1993
Pappagallo
Dosis
Duración
Eficacia
< 4 años
60% Eficacia
255 mg
1 año
51% Alivio completo
60 Mixto
Variable
6 meses
38% Buena
Ann Neurol 1994
18 NPH
45 mg
6 meses
70% Buena
Torres LM
Clin Drug Inves
1997
76 Mixto
102 mg
6 meses
72 % Buena
Eckhardt K
Anesth Analg
2000
12 Voluntario
60 mg
—
> Analgesia
morfina+gabapentina
VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
34
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Aliaga Font L, et al. Opioides en el tratamiento de dolor crónico no
maligno. Rev. Soc. Esp. Dolor (Supp 1) 1996; 112: 126.
Arner S, Meyerson B. Opioids in neuropathic pain. Pain Digest 1993;
3: 15-22.
American Academy of Pain Medicine and American Pain Society Consensus Statement. The use of opioids for the treatment of chronic pain.
Clin J Pain 1997; 13: 6-8.
Bamigbade TA, et al. The clinical use of Tramadol hydrochloride. Pain
Reviews 1998; 5: 155-182.
Besson JM, et al. Tramadol Analgesia: Synergy in Research and Terapy. Drugs 1994; 1-2.
Dellemijn P. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain
1999; 80: 453-62.
Gibson TP. Pharmacokinetics, Efficacy and Safety of Analgesia with a
focus on tramadol CIH. The American Journal of Medicine 1996; 101
(supp I.A): 47-53.
Gobel H, Stadler T. Treatment of pain due to posherpetic neuralgis
with tramadol. Clin Drug Invest 1995; 10 (4): 208-214.
Harati Y, et al. Double-blind randomised trial of tramadol for the treatment od the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998, 50: 1842-6.
Harati Y, et al. Maintenance of the long-term efecctiveness of tramadol
in the treatment of the pain of diabetic neuropathy J Diabetes Complications 2000; 14: 65-70.
Herrera Silva J, Rodríguez MJ. Tramadol por vía oral en dolor oncológico. II Congreso de la SED. La Coruña 1993.
Herrera Silva J. Tratamiento del dolor crónico con Tramadol retard.
Rev. Soc. Esp. Dolor 2000; 7 (supp 1): 35-37.
Lauerma H, et al. Treatment of restless leg sindrome with tramadol an
open study. J Clin Psychiatry 1999; 60 (4): 241-244.
Moulin DE, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic. Noncancer pain The Lancet, 1996; 347: 143-147.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Y
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
O’Brien J, et al. A randomized crossores study comparing the efficacy
and toblerability of a novel once-daily morphine preparation (MXL
capsulas/with MST continus tablets in cancer patients with severe
pain. Palliative Medicine 1997; 11: 475-482.
Pappagallo M, et al: Chronic opioid therapy as alternative treatment for
post-herpetic neuralgia. Ann Neurol 1994; 35: 54-56.
Portenoy RK. Opioid therapy for chronic non-malignant pain: a review of the critical issues. J Pain Symtom Manage 1996; 2-11: 203217.
Rodríguez López M J, Herrera Silva J. Estudio de los opioides orales.
(En: Opioides orales. Ed. L. Aliaga) 1993: 61-67.
Sindrup SH, et al. Tramadol relieves pain and allodynia in polineuropathy: a randomised double-blind, controlled trial Pain 1999; 83: 8590.
Sindrup SH, et al. The effect of tramadol in painful polineuropathy in
relation to serum drug and metabolites levels. Clin Pharmacol Ther
1999; 66: 636-641.
Smith KJ et al. MXL capsuls: Pharmacokinetics of glucoronide metabolites. Fith Congress of the European Association for Palliative Care
38: London 1997 (abstract).
Schulzek S, Glein M. Morphine tablets for chronic non-tumor induce
pain with factors modify the sucess or failure of a long-term therapy?
Anaesthesist 1993; 42 (8): 545-56.
Torres LM. Management of non oncological parn with morphine clin.
Drug Invest 1997; 1: 1-5.
Marin M. Bases de utilización y criterios en el tratamiento con opioides orales. Rev Soc Esp Dolor 1999; (Sup II): 265-269.
Zenz M, Strump M. Long term oral opioid teraphy in patients with chronic nonmalignant pain. J Pain Sympton Manage 1992; 7: 69-77.
Watson CPN. The treatment of neuropatic pain. Antidepressants and
opioids. Clin. J Pain 2000; 16 S : 49-555.
Eckhardt K, Ammon S, et al. Gabapentin enhances the analgesics effct
of morphine in healthy volunteers. Anesth Analg 2000; 91: 185-191.