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¿Qué es la medicina basada
en la evidencia?
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 2: 93-98
Artículo especial
¿Qué es la Medicina Basada en la
Evidencia?
Palabras Clave
Medicina Basada en la Evidencia
Ventajas
Desventajas
Anestesiología
s
s s s
RESUMEN: Introducción: La Medicina Basada en la Evidencia es una estrategia
empleada para resolver los casos clínicos de la práctica profesional, fundamentada en la información fehaciente que provee la investigación científica. Supone, de
esta manera, una suerte de comunión entre la práctica y la teoría. Objetivos: Los
objetivos del presente trabajo son introducir el concepto de la Medicina Basada
en la Evidencia, enumerar sus ventajas y desventajas y comunicar algunos aspectos particulares de su aplicación en ciertas especialidades como la medicina de los
cuidados críticos y la anestesiología. Discusión: Creada en 1980 y adoptada con
entusiasmo por las especialidades de carácter clínico, fue inicialmente resistida por
especialidades como la anestesiología y la medicina de los cuidados intensivos. Sin
embargo, las múltiples ventajas que acarrea su aplicación desde una óptica científica, ética y médico-legal hacen que la Medicina Basada en la Evidencia gane
adeptos día a día en el campo de todas las disciplinas médicas. Por otra parte, esta
metodología apoya tanto al razonamiento fisiopatológico como a la experiencia
clínica sistemática, y facilita estipular pautas y protocolos en las decisiones
diagnósticas y terapéuticas. Quedan por resolver algunos inconvenientes y controversias, como, por ejemplo: ¿qué hacer frente a una técnica terapéutica inocua
pero no avalada por la investigación científica de alta evidencia, que, por otra parte,
resulta efectiva en la práctica y es solicitada por el paciente? Conclusiones: La
Medicina Basada en la Evidencia debería ser considerada como una herramienta
al servicio del paciente y del médico para llegar a lograr una mejor calidad de atención médica, sin ser tomada como un dogma indiscutible o rígido.
Dres. * Diana M. Finkel
* * Emilio M. Capmourteres
What is Evidence-Based Medicine?
Evidence-Based Medicine
Advantages
Disadvantages
Anesthesiology
Key Words
s
s s s
SUMMARY: Introduction: Evidence-Based Medicine is the strategy employed
for the resolution of clinical cases in professional practice, based upon authentic
information that scientific research provides us. Then, it supposes a kind of
conciliation between practice and theory. Objectives: The aims of this article
are to introduce in the concept of Evidence-Based Medicine, to enumerate the
advantages and disadvantages and to communicate about some particular
aspects of the application of Evidence-Based Medicine in the critical medicine
and in the anesthesiological scopes. Discussion: Created in 1980, EvidenceBased Medicine was embrased by clinicians, but not was attracted by
anaesthetists and critical care physicians immediately. However, several
advantages as scientifical, ethical and legal scopes makes that Evidence-Based
Medicine acquires adepts in all medical disciplines, day after day. Moreover, this
methodology supports the pathophysiologic reasoning as well as the systematic
clinical experience, and expedites to provide some guidelines and protocols in
diagnostic and therapeutic decisions. Conclusions: Evidence-Based Medicine
should be a tool at patient and physician disposal; the objective is to offer the
better quality of medical attention. However, Evidence-Based Medicine don’t
must be employed as rigorous dogma.
* Médica Anestesióloga Certificada. Hospital Gral. de Agudos “Dr. J. M. Ramos Mejía”. Docente del Curso Superior de Anestesiolo gía, UNBA - Unidad Académica AABA. Secretaria Científica de la FAAAAR.
** Médico Anestesiólogo Certificado. Docente del Curso Superior de Anestesiología, UNBA - Unidad Académica AABA. Subsecretario Científico de la AABA.
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Artículo especial
O que é a Medicina Baseada na Evidência?
Frente al contraste potencialmente existente entre el bombardeo de información científica disponible y la práctica clínica diaria, el médico se halla ante una serie de situaciones
problemáticas:1-4
- La información de interés es harto copiosa, de modo tal
que no alcanzaría una vida para incorporarla en su totalidad. Existen, en la actualidad, 25.000 revistas médicas
y 16.000 nuevos artículos médicos por día. Como consecuencia, el conocimiento médico se duplica cada diez años
y los textos clásicos de enseñanza no logran seguir este
ritmo vertiginoso de actualización.
- Los artículos publicados no siempre tienen el rigor científico que sus autores pretenden o los lectores necesitan.
- A veces por apresuramiento, otras por falta de experiencia, otras tantas por el engañoso diseño empleado, es
difícil discriminar el artículo valioso del que no lo es. Un
ejemplo clásico es aquel trabajo que emplea una metodología estadística falaz o incorrecta, llegando sus autores a resultados y conclusiones discutibles o ambiguos, ya
sea voluntaria o involuntariamente.
- La experiencia clínica no siempre coincide con lo que
opinan los expertos o con lo que se halla publicado, en
un caso clínico puntual.
- En la práctica profesional existen paradigmas propios, y
basándose en ellos el médico puede ser eficiente y exito-
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s s s
Introducción
Palavras Chaves
Medicina Baseada na Evidência
Vantagens
Desvantagens
Anestesiologia
s
RESUMO: Introdução: A Medicina Baseada na Evidência é uma estratégia
utilizada para resolver os casos clínicos da prática profissional, fundamentada
na informação fidedigna que proporciona a investigação científica. Deste modo,
supõe uma espécie de comunhão entre a prática e a teoria. Objetivos: Os objetivos do presente trabalho são: introduzir o conceito da Medicina Baseada na
Evidência, enumerar suas vantagens e desvantagens e comunicar alguns aspectos particulares de sua aplicação em certas especialidades como a medicina dos
cuidados críticos e a anestesiologia. Discussão: Criada em 1980 e adotada com
entusiasmo pelas especialidades clínicas, foi inicialmente resistida por especialidades como a anestesiologia e a medicina dos cuidados intensivos. Porém, as
numerosas vantagens da sua aplicação desde uma óptica científica, ética e
médico-legal permitem que a Medicina Baseada na Evidência ganhe adeptos dia
a dia em todas as disciplinas médicas. Além disso, esta metodologia apóia tanto
o raciocínio fisiopatológico como a experiência clínica sistemática, e facilita o
estabelecimento de pautas e protocolos nas decisões diagnósticas e terapéuticas. Restam para serem resolvidos alguns inconvenientes e controvérsias como,
por exemplo: o que fazer perante uma técnica terapêutica inócua e não respaldada pela investigação científica de alta evidência, mas que na prática é eficaz e
solicitada pelo paciente? Conclusões: A Medicina Baseada na Evidência deveria
ser considerada uma ferramenta a serviço do paciente e do profissional para obter
uma melhor qualidade no atendimento médico, sem ser tomada como um
dogma indiscutível ou rígido.
so en su quehacer, aun cuando tal o cual procedimiento
u observación no esté avalado por artículo, libro u opinión experta alguna.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), término creado en 1980 por la Mc Master Medical School of Canada, es
una táctica de enseñanza-aprendizaje y práctica con basamento científico que pretende salvar los escollos
precitados1,5,6.
El concepto de la MBE
Impuesta como una reconciliación ideal entre teoría y
práctica, la MBE consiste en una estrategia de enseñanza y
aprendizaje médico que se sustenta en la observación clínica individual y en los datos aportados por la evidencia disponible en la investigación científica, para aplicar a la resolución de los problemas clínicos concretos. Supone la más
acabada integración de la investigación sistemática, el razonamiento fisiopatológico, lo mejor de la experiencia profesional y las preferencias del paciente, reunidas al servicio
de una mejor calidad de atención médica, objetivo final
común para todo profesional del arte de curar.5,7,8
Si bien en sus inicios generó críticas y observaciones tanto en el campo de la anestesiología como en el de la medicina de los cuidados críticos, debido a las particularidades
propias de estas disciplinas (aspectos que serán detallados
¿Qué es la medicina basada
en la evidencia?
más adelante), día a día la MBE gana adeptos en distintas
especialidades, convirtiéndose en una guía para la formación y la práctica médicas.9,10
Secuencia de la MBE
Puede explicarse mediante un modelo cíclico que relaciona
la práctica clínica y la investigación científica. Comienza en
un estudio observacional epidemiológico, a través de la
práctica corriente reconocida. A partir de allí se constituye
una hipótesis que es sometida a estudios analíticos (generalmente ensayos clínicos controlados). Una vez que el
empleo clínico del nuevo tratamiento o conducta resulta
eficaz, se vuelve al estudio observacional para mensurar la
extensión del beneficio y estimar su impacto en la comunidad5,10 (figura 1).
Inspección
de la práctica
corriente
(estudio observacional)
Divulgación
de los
resultados
Hipótesis
son Cochrane Library, ACP Journal Club y Best Evidence. 3.Reflexión crítica de la evidencia disponible, con la evaluación de los criterios de selección de pacientes y estudios: consiste en la definición de la población en estudio y la elección del diseño de la investigación más apropiado a aquélla. 4.- Criterios de validación de los estudios seleccionados:
se evalúa aquí la calidad metodológica, la precisión de los
resultados obtenidos y la aplicación posible al área de interés. Continúa así la reflexión crítica del paso anterior, con el
objetivo de determinar el verdadero valor que representa la
información seleccionada, para la tarea profesional en el
caso clínico aislado. 5.- Aplicación de las conclusiones del
estudio al empleo clínico: es la etapa que acerca el conocimiento científico abstracto al caso clínico particular, transmitiendo así los conocimientos a la práctica. 6.- Evaluación
de los resultados: por último, se corrobora la validez de la
decisión terapéutica, en función de los resultados obtenidos.1,4,5,11
En la aplicación de la MBE existen cuatro niveles de evidencia posibles1,4,5:
· I: evidencia procedente de más de un ensayo clínico controlado, de una sola revisión sistemática o de un trabajo
de metaanálisis; éstos dos últimos, basados en múltiples
ensayos clínicos controlados.
· II: evidencia procedente de un solo ensayo clínico controlado de tamaño y calidad confiables.
· III: evidencia surgida de la epidemiología observacional:
cross sectional, estudio de cohortes, estudios de casocontrol y otras comparaciones.
· IV: casos reportados y opinión de los expertos.
Ventajas de la MBE1,5-8,12,13
Ensayo clínico
controlado
(estudio experimental)
Fig. 1.- Secuencia de la MBE (ver la explicación en el texto). Tomado de JRA Rigg et al.10
Ítems de la metodología
1.- Formulación de una pregunta precisa y adecuada, a
partir del problema clínico específico de un paciente. 2.- Búsqueda correcta de la mejor evidencia externa en la literatura: la información puede hallarse en libros sobre el tema,
resúmenes de trabajos publicados en congresos, revisiones
bibliográficas de estudios, material no publicado provisto
por empresas de productos médicos y, fundamentalmente, bases de datos electrónicas: internet, soporte electrónico (CD ROM) y grupos específicamente dedicados a la MBE.
Entre las bases de datos en soporte electrónico más importantes se encuentran Medline, Silver Platter, Embase y Lilacs;
entre los grupos dedicados a la MBE, los más consultados
· La decisión clínica se toma con firme convicción si se basa
en un criterio científico claro.
· La búsqueda de información científica fehaciente ahorra
tiempo y esfuerzo, ya que el entrenamiento obtenido para
el hallazgo sistematizado de la fuente de información y
la concienzuda elección de la mejor evidencia contribuyen a la más diligente y apropiada aplicación de la terapéutica indicada en un caso clínico puntual.
· La aplicación de la MBE es útil tanto para el estudiante
de pregrado como para el residente o el especialista formado.
· Esta metodología facilita la normalización de procedimientos y la implementación de protocolos, recomendaciones y/o guías.
· Además de ahorrar tiempo y esfuerzo en el estudio y en
la práctica profesional, se optimizan los gastos de la atención médica. Por las mismas razones del punto “b”, la
toma pronta de decisiones terapéuticas basadas en evidencias científicas colaboran en ahorrar gastos de atención médica distraídos en “pruebas” o “ensayos no
sistematizados”.
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· Mientras aplica la MBE, el médico sigue entrenándose en
su empleo.
· Desde un punto de vista ético y legal, permite al profesional ofrecer una mejor calidad de atención médica y
sentirse respaldado en sus decisiones.
· Ayuda a analizar el balance costo-beneficio de un determinado tratamiento o conducta, al basarse en protocolos y decisiones racionales apoyadas por la evidencia científica.
· El adecuado empleo de la MBE concilia la ciencia con el
arte en la medicina.
Desventajas de la MBE1,5,7,10,11
· No es un método útil si no se tiene el hábito de actualización permanente. La MBE no reemplaza la cultura del
estudio y de la actualización ni el criterio médico.
· No toda la información científica tiene el mismo nivel de
evidencia. Aun cuando se pueda diagnosticar correctamente el nivel, no todos los artículos responden al mismo tenor de rigor metodológico.
· No todos los profesionales disponen de las mismas fuentes de información científica.
· Es menester disponer de cierta tecnología costosa y tener conocimientos en informática.
· Se requiere un entrenamiento previo en el empleo de la
MBE para lograr optimizar el tiempo y el esfuerzo.
· Las barreras idiomáticas para el acceso a determinada
información y algunas limitaciones de recursos regionales para aplicar ciertas evidencias (la mayoría de las veces,
procedentes de países desarrollados) pueden dar la impresión de que la MBE es una utopía no siempre aplicable.
· Hay tópicos de la práctica médica que no tienen evidencia, al menos accesible. Entonces, ¿es ético rehusar una
técnica diagnóstica o terapéutica por no estar basada en
evidencia científica, si en la práctica existe la certeza de
su eficiencia o el paciente la solicita y es inocua? Por ejemplo, ciertas terapias no convencionales como la acupuntura tienen escasa evidencia de alto nivel, a pesar de la
eficacia clínica que aportan al tratamiento de diversos
cuadros, la milenaria historia que sustenta aún su empleo
y los mecanismos de acción propuestos por sus adeptos.
Quizá, la naturaleza de la civilización oriental que le dio
origen no comulgue con la publicación de artículos al
respecto, amén de las barreras culturales e idiomáticas
aludidas en el punto anterior.
Sin embargo, la mayoría de estas desventajas pueden allanarse:
· con un adecuado entrenamiento en el análisis del diseño
de la investigación, en la actualización permanente y en
la puesta en práctica de la MBE desde casos clínicos sencillos;
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· con el racional empleo de la MBE desde la realidad regional de su aplicación, incluyendo el diseño de protocolos
científicos adecuados para crear evidencias propias;
· con el criterioso manejo de la MBE, apoyándose en evidencias de diverso nivel, según la utilidad diagnóstica o
terapéutica de una técnica o procedimiento y el juicio ético
en la aplicación al caso clínico concreto;
· respecto del costo económico de la tecnología necesaria,
no cabe duda de que cada día es más accesible al
anestesiólogo promedio.
Estas situaciones no son ajenas a un medio de constante
cambio y evolución como lo son el de la medicina crítica y
la anestesiología mundial, en general, y el de nuestro país,
en particular.
Tipos de estudios en el ámbito de la
investigación clínica4,12
Si bien la investigación y la práctica médicas emplean
como método básico la observación, difieren en sus objetivos: la investigación pretende, a partir de un conjunto de
sujetos (muestra), sacar conclusiones generales sobre el
conjunto ampliado de sujetos (población).
Para ello, existen etapas en la planificación de una investigación:
- Determinación de los objetivos y de las hipótesis, momento en el cual se establece el problema a investigar y en el
que la experiencia previa y la revisión bibliográfica son
esenciales.
- Definición de la población objetivo o universo estadístico.
- Definición de las observaciones que se realizarán para que
sean válidas y repetibles (cualidades básicas de la medición).
- Definición de los criterios de selección de la muestra (criterios de exclusión e inclusión), que permitan describir las
características principales de los sujetos en estudio para
poder evaluar su representatividad.
- Programación del tiempo de duración del estudio.
Los tipos de diseños se clasifican en :
1.- Estudios observacionales: son aquellos estudios en los que
el investigador observa condiciones que ocurren sin su
intervención. Son estudios de bajo grado de evidencia,
ya que es difícil controlar las variables confundidas y evitar el riesgo de sesgo. Según sus objetivos, pueden ser
analíticos (intentan responder a la pregunta de por qué
el grupo estudiado presenta ciertas características) o descriptivos (producen un perfil de las características de la
población o grupo de interés). Según el número de grupos estudiados y el período de referencia, pueden ser:
¿Qué es la medicina basada
en la evidencia?
a.- Estudio observacional transversal o muestra (cross
sectional): se estudia un grupo poblacional para determinar la prevalencia de un fenómeno, siendo
meramente descriptivo. El período de referencia es
el presente o la referencia del pasado; nunca es
prospectivo.
b.- Estudio de caso-control: se comparan grupos
poblacionales con y sin la característica de interés
(caso y control, respectivamente), con el objetivo de
detectar la exposición a un factor de riesgo. En cuanto a la temporalidad, es igual al anterior.
c.- Estudio longitudinal de cohortes o de multitud: se
realiza la observación, durante un período de tiempo, de uno o más grupos que comparten o no un
atributo (exposición a un factor de riesgo), por lo
cual los períodos de referencia empleados son el presente y el futuro. Pueden ser de cohorte única, de
una cohorte observada “antes y después” de la exposición al factor de riesgo o de dos cohortes: una
expuesta y la otra no. Como señalan Koller y col.4,
son los diseños observacionales de mayor utilidad en
la medicina de emergencia, pues no se detienen en
la simple descripción, sino que toman el factor “tiempo” como relación entre causa y efecto (un ejemplo
clásico son los estudios que relacionan la ocurrencia de úlcera gástrica en el estrés).
d.- Estudios analíticos para toma de decisiones: son estudios cuyo objetivo es descubrir la asociación estadística entre ciertas variables de interés para la adopción de resoluciones clínicas. A estos análisis de decisión pertenecen:
- Estudios de diagnóstico y pronóstico: en la medicina de emergencia, cobran interés los scores de
coma de Glasgow y el APACHE, de trauma (ISS),
de recuperación postoperatoria (Aldrete-Kroulik,
Mc Peek index), etc.
- Sistemas de expertos: son trabajos observacionales analíticos basados en el inventario de los métodos y los extensos estudios clínicos almacenados a través de años en soporte informático, llevados a cabo por comités de expertos, como el
TraumAID de J. Clarke et al. del Centro de Trauma de Filadelfia.
- Estudios de utilidad: contestan a la pregunta decisiva de distintas situaciones médicas donde se
deben considerar diferentes resultados finales y
estrategias terapéuticas, debiendo el profesional
tomar una conducta global. Los métodos para los
estudios de utilidad son ideales para la toma de
decisiones en la medicina de emergencia, donde
ha ganado popularidad el concepto de “QALY”
(Quality-Adjusted Life Years).
Los estudios clínicos para análisis de decisión deben cumplir con los requisitos de sensibilidad,
realizabilidad y validez.
2.- Estudios experimentales: son los ensayos clínicos verdaderos, consistentes en un estudio de cohortes en el que
uno o más grupos muestrales son sometidos a una manipulación o procedimiento introducidos por el observador, mientras otro sirve de testigo (grupo control). En
cuanto a la temporalidad, incluyen el presente y el futuro, siendo siempre de carácter prospectivo. Estos estudios deberían cumplir siempre con tres criterios: realismo, representatividad y aleatorización.
Si bien representan el método estándar de oro de la investigación clínica, algunos tópicos de incumbencia en
la medicina de cuidados críticos presentan escollos éticos y técnicos para su ejecución.4
3.- Metaanálisis: es el análisis de los resultados de varios
estudios sobre un tema determinado. Representa, en su
mayoría, la evidencia de más alto nivel. Existen tres tipos de metaanálisis:4
a.- Metaanálisis narrativo: es una visión en conjunto de
un grupo de estudios acompañada de la enumeración de los resultados y la descripción de las particularidades y las bases teóricas del tema. En general,
acompaña una interpretación teórica del resultado
por los autores. Un ejemplo en nuestro medio es el
artículo sobre la Sala de Cuidados Postanestésicos de
J.C. Flores.13
b.- Metaanálisis estadístico: este método calcula nuevos scores o datos estadísticos, en base a las estadísticas ya informadas. El procedimiento consiste en
la sumatoria de todos los efectos encontrados hasta ese momento. En la medicina de emergencia, un
ejemplo de metaanálisis estadístico lo representa la
controversia de la utilidad de los esteroides en el
shock séptico.4
c.- Metaanálisis con árbol de decisiones: este método
agrupa estudios sobre un tema representado como
árbol de decisiones binarias. Es un metaanálisis relativamente nuevo, como los desarrollados en el análisis de la profilaxis con antihistamínicos H1 y H2 .4
La MBE en la anestesiología, la analgesia y la
reanimación
En un principio, los anestesiólogos fueron cautelosos en
compartir el entusiasmo y las expectativas que otras especialidades clínicas desarrollaron por la MBE 7,9,15-17. Posiblemente, este fenómeno se explique en los aspectos peculiares de la anestesiología10,15-17:
1.- Ocurrencia rápida de los eventos críticos.
2.- Necesaria premura en la toma de decisiones.
3.- Variabilidad interindividual en la respuesta de los pacientes a fármacos y técnicas empleados.
4.- Existencia de múltiples puntos de controversia en la
anestesiología, lo cual lleva en muchas oportunidades
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a originar apasionadas defensas o detracciones de
fármacos, técnicas o procedimientos. Sólo para enumerar algunos ejemplos en nuestro medio: a.- fármacos
anestésicos de empleo controvertido (succinilcolina,
procaína intravenosa, óxido nitroso); b.- la elección de
una técnica regional versus la anestesia general en la
cirugía de emergencia; c.- las náuseas y los vómitos
postoperatorios: ¿son prevenibles?; d.- tratamiento
óptimo del dolor postoperatorio; e.- ¿es de utilidad la
analgesia preventiva?; f.- profilaxis antibiótica en pacientes críticamente enfermos; g.- anemia preoperatoria,
¿cuándo transfundir?; h.- riesgo profesional por exposición a los gases anestésicos; i.- riesgo y seguridad en
anestesia, analgesia y reanimación; j.- aspectos médicolegales de la práctica anestesiológica; k.- predictibilidad
de la intubación dificultosa 18; l.- necesidad de la
implementación de la Sala de Cuidados Postanestésicos.10,13,15-17,19,20
Aplicar correctamente la MBE debería colaborar en el
esclarecimiento de estos puntos de debate. La tendencia
actual en la anestesiología es la adopción criteriosa de la MBE
como herramienta para un más racional diagnóstico y tratamiento de los pacientes, con particular interés en establecer recomendaciones, protocolos y guías basadas en trabajos científicos multicéntricos de alta evidencia.8,13,16,17,19,20
Conclusiones
- La MBE representa la táctica que concilia la teoría científica y la práctica clínica, la ciencia y el arte en la medicina.
- Su práctica requiere entrenamiento y un pensamiento
metodológico.
- La MBE no reemplaza el hábito del estudio y de la actualización permanente ni el criterio médico.
- Una vez “aprendido el método”, la MBE optimiza el tiempo y el esfuerzo profesionales.
- Las particularidades de la práctica de la anestesiología
deben guiar hacia una aplicación racional de la MBE.
- La utilización de la MBE debe adaptarse a las peculiaridades regionales y culturales del medio.
- Como profesional de la salud, el verdadero desafío es
anteponer –a “la experiencia personal” y a “lo científicamente comprobado en ensayos clínicos controlados doble ciego multicéntricos irreprochables”– “el paciente”, un
ser único e irrepetible, dentro de un contexto clínico particular.
Aceptado: 19/04/00
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Dirección Postal: Dra. Diana Finkel, Basualdo 1985, (1440)
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