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ISSN: 1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
abril-junio 2009
Apoyo a los familiares de pacientes ingresados
en las unidades de cuidados intensivos
- volumen 2 - numero 2
AGENDA 2009
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Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Sumario
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Volumen 2, Número 2/2009
EDITORIAL
63 R
econceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
M.A. Oquendo, D. Currier y K. Posner
ORIGINALES
66 E
valuación telefónica de los sistemas de activación e inhibición
conductual
A. Pinto-Meza, D. Suárez, X. Caseras, J.M. Haro, A. Serrano-Blanco y R. Torrubia
72 U
n estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos
del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
E. de Portugal, N. González, M. Vilaplana, J.M. Haro, J. Usall y J.A. Cervilla
83 P
redictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes
bipolares
A.R. Rosa, C.M. Bonnin, L. Mazzarini, B. Amann, F.P. Kapczinski y E. Vieta
89 V
ariabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia conferido por consumo de cannabis
B. Gutiérrez, M. Rivera, L. Obel, K. McKenney, R. Martínez-Leal, E. Molina, M. Dolz, S. Ochoa, J. Usall, J.M. Haro, M. Ruiz-Veguilla, F. Torres y J. Cervilla
ARTÍCULO ESPECIAL
95 Ansiedad bipolar
G.M. Goodwin y E.A. Holmes
CARTAS AL DIRECTOR
99 Cuidados psicológicos del paciente crítico
L. Santana Cabrera, J. Martín Alonso y M. Sánchez-Palacios
102 Apoyo a los familiares de pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos
L. Santana Cabrera, J. Martín Alonso y M. Sánchez-Palacios
AGENDA
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Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Contents
www.elsevier.es/saludmental
Volume 2, Number 2/2009
EDITORIAL
63 Reconceptualizing psychiatric nosology: the case of suicidal behaviour
M.A. Oquendo, D. Currier and K. Posner
ORIGINALS
66 Telephone assessment of behavioral inhibition and activation systems
A. Pinto-Meza, D. Suárez, X. Caseras, J.M. Haro, A. Serrano-Blanco and R. Torrubia
72 A
n empirical study of psychosocial and clinical correlates of delusional disorder: the DELIREMP study
E. de Portugal, N. González, M. Vilaplana, J.M. Haro, J. Usall and J.A. Cervilla
83 C
linical predictors of interpersonal functioning in patients with bipolar disorder
A.R. Rosa, C.M. Bonnin, L. Mazzarini, B. Amann, F.P. Kapczinski and E. Vieta
89 V
ariability in the COMT gene and modification of the risk of schizophrenia conferred by cannabis consumption
B. Gutiérrez, M. Rivera, L. Obel, K. McKenney, R. Martínez-Leal, E. Molina, M. Dolz, S. Ochoa, J. Usall, J.M. Haro, M. Ruiz-Veguilla, F. Torres and J. Cervilla
SPECIAL ARTICLE
95 Bipolar anxiety
G.M. Goodwin and E.A. Holmes
LETTERS OF DIRECTOR
99 Psychological care of critically ill patients
L. Santana Cabrera, J. Martín Alonso and M. Sánchez-Palacios
102 Support to the relatives of patients admitted to intensive care units
L. Santana Cabrera, J. Martín Alonso and M. Sánchez-Palacios
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(2):63-65
ISSN:
ISSN:
1888-9891
1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Revista
Revistade
de
Psiquiatría
Psiquiatría
yy Salud
Salud Mental
Mental
Órgano
Órgano
Oficial
Oficial
de de
la Sociedad
la Sociedad
Española
Española
de de
Psiquiatría
Psiquiatría
y de
y de
la Sociedad
la Sociedad
Española
Española
de de
Psiquiatría
Psiquiatría
Biológica
Biológica
Enero-Marzo
Abril-Junio 2009
Volumen
Volumen
2, Número
2, Número
1. 2.
EDITORIAL
EDITORIAL
Necesidad
Reconceptualización
de proteger de
y fomentar
la nosología
la salud
psiquiátrica:
física enelpersonas
caso de lacon
conducta suicida
enfermedad mental grave
ORIGINALES
ORIGINALES
Evaluación
telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Comparación de la eficacia de las formas farmacéuticas de liberación
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
retardada (depot) y las orales de los antipsicóticos típicos y atípicos
delirante: el estudio DELIREMP
comercializados en España para pacientes diagnosticados de esquizofrenia
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
Implicaciones clínicas de la edad de inicio del trastorno bipolar I:
gen COMT
y modificación del riesgo de esquizofrenia
dosVariabilidad
subgruposen
conel diferente
pronóstico
conferido por consumo de cannabis
Polimorfismos serotoninérgicos como predictores de la gravedad clínica
delARTÍCULO
trastornoESPECIAL
de pánico
Ansiedad bipolar
REVISIÓN
ψ
Trastorno
bipolar:
¿qué efecto tiene el cumplimiento terapéutico en el riesgo
CARTAS AL
DIRECTOR
deCuidados
conductaspsicológicos
suicidas? del paciente crítico
enero-marzo 2009
abril-junio 2009
- volumen 2 - numero 1
- volumen 2 - numero 2
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Apoyo ESPECIAL
a los familiares de pacientes
ARTÍCULO
ingresadoscardiovascular
en las unidades
de cuidados
Enfermedad
y diabetes
en personas
conintensivos
enfermedad mental grave
AGENDA
AGENDA 2009
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www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica:
el caso de la conducta suicida
Reconceptualizing psychiatric nosology: the case of suicidal behaviour
María A. Oquendo*, Dianne Currier y Kelly Posner
Columbia University, New York State Psychiatric Institute, Department of Psychiatry, New York, United States
Los suicidios se cobran aproximadamente un millón de
vidas cada año en todo el mundo1, y se estima que causan la
pérdida de 20 millones de años de vida sana como consecuencia de la muerte prematura o de la discapacidad (AVAD,
años de vida ajustados en función de la discapacidad)2. Por
cada muerte debida a suicidio, se estima que se producen
entre 8 y 25 intentos de suicidio que no llevan a la muerte3,
con considerables diferencias en función del grupo de edad.
Por ejemplo, en Estados Unidos, las proporciones descritas
de intentos de suicidio no mortales en los adolescentes son
de hasta 87:1 y en los adultos de más de 65 años son sólo de
4:14,5. A partir de los datos epidemiológicos nacionales, se
estimó que en 2003, en Estados Unidos, hubo aproximadamente 500 intentos de suicidio por cada 100.000 habitantes, con una proporción de aproximadamente 50:1 para los
intentos de suicidio respecto a los suicidios consumados6.
La conducta suicida (muertes e intentos de suicidio) es la
mayoría de las veces una complicación de un trastorno psiquiátrico, de manera que más del 90% de las personas que
fallece como consecuencia de un suicidio presenta una enfermedad psiquiátrica7; los trastornos del estado de ánimo
suponen un 60% del total de los casos8. Las tasas de intentos
de suicidio son elevadas también en los individuos con otros
trastornos psiquiátricos, con valores del 29% en el trastorno
bipolar, del 16% en el trastorno depresivo mayor9, del 1629% en los trastornos de consumo de alcohol10-13 y del 2330% en los trastornos psicóticos14,15, en comparación con el
2,7% descrito en los estudios de la población general7. Los
trastornos de ansiedad16 y los trastornos de la personali-
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.A. Oquendo).
dad17 se asocian también a un aumento del riesgo de conducta suicida. La comorbilidad de los trastornos psiquiátricos incrementa también el riesgo de conducta suicida. En
un análisis reciente de los datos del National Comorbidity
Survey, se ha indicado que, aunque la depresión fue el elemento con una asociación más intensa con el inicio de los
pensamientos suicidas, fue en cambio la presencia de otros
trastornos relacionados con el control de los impulsos (trastornos de consumo de sustancias, trastornos de la conducta) y con la ansiedad/agitación (p. ej., trastorno de estrés
postraumático) los que presentaron una asociación más intensa con el paso de los pensamientos suicidas al intento de
suicidio18. Aproximadamente, un 10% de los individuos que
se suicidan o intentan hacerlo no presentan una enfermedad psiquiátrica identificable8.
Dada la relación estrecha que hay entre los trastornos
psiquiátricos y la conducta suicida, y la gravedad de las
consecuencias de ésta, la identificación y la evaluación de
los pensamientos y las conductas relacionados con el suicidio deben ser parte integrante de la práctica clínica. Sin
embargo, en la actual nosología diagnóstica de la cuarta
edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV, en sus siglas en inglés), la conducta
suicida se considera tan sólo en el contexto de un síntoma
del episodio depresivo mayor (EDM) o del trastorno de la
personalidad límite (TPL). En consecuencia, los instrumentos de evaluación y valoración utilizados en el contexto clínico que se basan en esta nosología, como la Mental Status
Examination, tienen un diseño que está lejos de ser óptimo
para detectar el riesgo de suicidio. Durante su evaluación,
los clínicos establecen el diagnóstico principal causante del
síntoma principal y utilizan preguntas generales para identificar la posible comorbilidad. Si no hay signos de EDM o
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M.A. Oquendo et al
TPL, es posible que no se planteen preguntas acerca de la
conducta suicida previa. Así pues, los algoritmos diagnósticos actuales pueden llevar a los clínicos a pasar por alto los
pensamientos o la conducta suicida, por ejemplo, en el
trastorno de estrés postraumático, en el que los pacientes
pueden contemplar el suicidio como forma de escapar a sus
flashbacks, o en el alcoholismo, en el que la desinhibición
durante la intoxicación puede hacer que los pacientes sean
menos capaces de resistir los pensamientos suicidas. En estos individuos de riesgo alto hay una propensión a la no
identificación. Además, incluso en presencia de un EDM o un
TPL, la Mental Status Examination se centra en el trastorno
actual, por lo que es posible que a los pacientes que niegan
tener pensamientos o conductas suicidas en ese momento
no se les pregunte por acciones suicidas previas. Esto puede
causar también una infravaloración del riesgo de suicidio,
ya que los antecedentes de conducta suicida son el factor
de riesgo identificado de manera más fiable respecto a futuros intentos de suicidio o suicidios consumados, mientras
que las expresiones de pensamientos y conductas relacionados con el suicidio son oscilantes y pueden no existir en el
momento de la entrevista19. Incluso en situaciones en las
que se identifican pensamientos o conductas suicidas, los
clínicos se encuentran en una situación en la que el diagnóstico no resalta de forma suficiente el riesgo de suicidio
como elemento central de preocupación clínica.
Nosotros hemos recomendado que la conducta suicida se
considere una categoría diagnóstica aparte en el DSM, y que
se documente en un sexto eje. La conducta suicida cumple
los criterios de validez diagnóstica, tal como los plantean
Robins y Guze20, como ocurre en la mayor parte de trastornos que tratamos21. Este tipo de enfoque permitiría la clasificación y la documentación de las conductas relacionadas
con el suicidio, como hemos descrito en el Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment22. Es decir, la autolesión no suicida o los pacientes con antecedentes o intentos de suicidio, intento abortado o intento interrumpido,
quedarían señalados en este eje y eso facilitaría su identificación para prestarles la atención y la asistencia clínica
adecuadas.
Esta solución propuesta trataría cuestiones tanto conceptuales como prácticas relativas a la cuestión de la evaluación y la valoración del riesgo de suicidio en el contexto
clínico. Hay quien podría argumentar que no es necesario
un diagnóstico adicional o un eje aparte. Por ejemplo, la
conducta suicida podría conceptualizarse como un trastorno de control de impulsos no clasificado. Sin embargo, sabemos que no siempre es impulsiva. Desde otro punto de
vista, si tuviéramos que situar la conducta suicida en la categoría de otros trastornos que pueden motivar atención
clínica, quedaría relegada a una posición menor en la jerarquía diagnóstica, de una manera que no corresponde a la
gravedad de las posibles consecuencias de la conducta suicida. Otro enfoque propuesto ha sido el de añadir un dígito
adicional de modificación del diagnóstico primario del DSMIV, de la misma manera que se indica la gravedad y la recurrencia. Aunque esto tiene cierta utilidad nosológica, es
poco práctico en un contexto clínico, puesto que el sistema
de números de los diagnósticos del DSM es algo críptico y
poco utilizado. Además, un enfoque de este tipo deja oculta, nuevamente, mucha información clínica importante,
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que es útil para el diagnóstico y no pone en ella el énfasis
adecuado.
El establecimiento de la conducta suicida como una categoría aparte en un sexto eje comportaría que se añadieran
estas preguntas a los apartados de EDM y TPL de la Mental
Status Examination; la conducta suicida se abordaría de forma sistemática y se identificaría mediante la revisión de las
preguntas por sistemas. En la práctica, el establecimiento
de un eje para las acciones suicidas, en vez de una categoría diagnóstica, llevaría al desarrollo de estructuras clínicas
y administrativas destinadas a la determinación del riesgo
de suicidio en los individuos a los que se evalúa en un contexto psiquiátrico. De este modo, su presencia podría documentarse como parte de un diagnóstico de múltiples ejes,
lo cual daría la prominencia que merece en los informes
escritos y la planificación del tratamiento de los pacientes
vulnerables.
Financiación
Este trabajo fue financiado por MH59710; MH62185;
AA15630; MH48514.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(2):66-71
ISSN: 1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
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Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
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ORIGINAL
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición
conductual
Alejandra Pinto-Mezaa,b,*, David Suáreza, Xavier Caserasb, Josep Maria Haroa,
Antoni Serrano-Blancoa y Rafael Torrubiab
a
Fundación Sant Joan de Déu, Unidad de Investigación y Desarrollo, Sant Joan de Déu-SSM, Barcelona, España
Unidad de Psicología Médica e Instituto de Neurociencias, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b
Recibido el 13 de noviembre de 2008; aceptado el 20 de febrero de 2009
PALABRAS CLAVE
Evaluación telefónica;
Sistema de activación
conductual;
Sistema de inhibición
conductual;
CSCSR
Resumen
Introducción y objetivos: La actividad de los sistemas de activación e inhibición conductual (SAC y SIC) se ha relacionado con diversos trastornos mentales. Tener un instrumento
que permita evaluar telefónicamente la actividad del SAC y el SIC podría facilitar la
investigación. El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez del procedimiento
de administración telefónica del cuestionario sensibilidad al castigo y sensibilidad a la
recompensa (CSCSR) como medida de la actividad del SAC y el SIC, mediante sus dos escalas: la escala sensibilidad al castigo (SC) y la escala sensibilidad a la recompensa (SR).
Métodos: Un total de 231 sujetos fueron evaluados en dos oportunidades con el CSCSR
(una vez por teléfono y otra en formato autoadministrado). Se calcularon el coeficiente
de correlación intraclase y el índice kappa. Además, se exploraron posibles diferencias
entre la media de las puntuaciones obtenidas en ambas modalidades y la consistencia
interna.
Resultados: Los resultados permiten establecer que la evaluación telefónica y en formato autoadministrado del SIC y el SAC, mediante el CSCSR, ofrece resultados similares,
lo que avala una adecuada validez del procedimiento de la administración telefónica
del cuestionario. Hay una tendencia pequeña pero estadísticamente significativa (beta
estimada = 0,62; intervalo de confianza del 95%, 0,33-0,92; p < 0,001) a puntuaciones
menores para la administración telefónica de la escala SC y para la interacción “primera
o segunda evaluación/CSCSR aplicado por teléfono o en formato autoadministrado” para
la escala SR (p = 0,023).
Conclusiones: Los resultados de este estudio avalan la fiabilidad de la evaluación telefónica del SIC y el SAC mediante el CSCSR.
© 2008 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Pinto-Meza).
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Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Telephone assessment of behavioral inhibition and activation systems
KEYWORDS
Telephone assessment;
Behavioral activation
system;
Behavioral inhibition
system;
SPSRQ
Abstract
Introduction and objectives: The activity of behavioral inhibition and activation systems
(BIS and BAS) has been related to several mental disorders. The availability of a validated
questionnaire to assess BIS and BAS over the telephone could aid research. The objective
of the present study was to evaluate the procedural validity of telephone administration
of the sensitivity to punishment/sensitivity to reward questionnaire (SPSRQ) as a measure
of BIS and BAS activity (by means of its two scales: the sensitivity to punishment [SP]
scale and the sensitivity to reward [SR] scale).
Methods: A total of 231 participants were assessed with the SPSRQ twice (over the
telephone and in a self-administered format). Intraclass correlation coefficients and
kappa indices were calculated. Additionally, possible differences between the mean
scores obtained with the two assessment procedures and internal consistency were
explored.
Results: Telephone and self-assessment of BIS and BAS, by means of the SPSRQ, provided
similar results, supporting the procedural validity of telephone administration. A slight
but statistically significant tendency (estimated betha = 0.62; 95% CI, 0.33-0.92; p <
0.001) toward lower scores was observed for the telephone-administered SP scale and for
the interaction “first or second assessment/telephone or self-administered SPSRQ” for
the SR scale (p = 0.023).
Conclusions: The results of the present study support the reliability of telephone
assessment of BIS and BAS by means of the SPSRQ.
© 2008 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Desde una perspectiva neuroconductual, los rasgos de personalidad surgirían de diferencias individuales en la actividad de ciertos sistemas o circuitos cerebrales. De acuerdo
con Gray1, el sistema de inhibición conductual (SIC) y el
sistema de activación conductual (SAC) son dos (de un total
de tres) sistemas generales que subyacen a dos dimensiones
de la personalidad ortogonales. El tercer sistema propuesto
por el autor, el sistema de lucha/huida, mediaría emociones como la ira o el pánico. Se ha propuesto que diferentes
constelaciones de la actividad del SIC y el SAC estarían relacionadas con diversos trastornos mentales. Por ejemplo,
se ha apuntado a que la hiperactividad del SIC se relaciona
con los trastornos ansiosos1; la hipoactividad del SIC, con la
psicopatía2,3; la hipoactividad del SIC y la hiperactividad del
SAC, con problemas por uso de sustancias y trastornos de
personalidad histriónico y antisocial4, y la hipoactividad del
SAC, y la hiperactividad del SIC, con la depresión5-7.
Tradicionalmente, la actividad del SAC y el SIC ha sido
evaluada mediante cuestionarios autoadministrados. Sin
embargo, al realizar estudios epidemiológicos o estudios
que impliquen muestras amplias distribuidas en áreas geográficas extensas, la administración telefónica de los instrumentos representa una gran ayuda, sobre todo porque disminuye las barreras geográficas, lo que facilita el contacto
con los entrevistados. De hecho, varias entrevistas estructuradas y escalas de síntomas han mostrado una adecuada
validez de procedimiento de sus versiones administradas
por teléfono, ya que se ha establecido un grado de acuerdo
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razonable entre las evaluaciones realizadas cara a cara y las
realizadas telefónicamente (por ejemplo, el Personality Disorder Examination8, la Structured Clinical Interview for
DSM-III axis I Disorders SCID9 o el Patient Health Questionnaire 9-item Depression Module PHQ-910). El concepto de
validez de procedimiento se refiere a la medida en que un
nuevo procedimiento (por ejemplo, la administración telefónica de una determinada escala o cuestionario) ofrece
resultados similares a los resultados de un procedimiento
establecido que se utiliza como criterio (por ejemplo, la
aplicación autoadministrada). La validez del procedimiento
se refiere sólo a la cuestión de la validez del procedimiento
de evaluación y no a la validez del instrumento en sí11.
El objetivo principal del presente estudio fue determinar
la validez de procedimiento de la administración telefónica
del cuestionario sensibilidad al castigo/sensibilidad a la recompensa (CSCSR) en una muestra de sujetos de atención
primaria (AP). El CSCSR es un cuestionario autoadministrado diseñado para evaluar las diferencias individuales en la
actividad del SAC y el SIC (una descripción detallada de este
instrumento puede consultarse en otros artículos12,13. Además, se evaluaron otros dos aspectos: a) hasta qué punto
las diferencias en la media de las puntuaciones obtenidas
entre los dos procedimientos de evaluación podían estar relacionadas con la diferencia en la modalidad de administración del instrumento o con el hecho de responder al mismo
instrumento en dos oportunidades, y b) la consistencia interna del cuestionario administrado telefónicamente en
comparación con la consistencia interna del cuestionario
aplicado en formato autoadministrado.
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A. Pinto-Meza et al
Métodos
Sujetos
El presente estudio es parte de un proyecto más amplio
cuyo objetivo principal fue evaluar el coste-efectividad del
tratamiento farmacológico prescrito en AP para el tratamiento de la depresión14. Para el objetivo de evaluar la validez de procedimiento de la administración telefónica del
CSCSR se reclutó una muestra adicional. Los sujetos fueron
seleccionados por dos médicos de AP entre individuos que
buscaban atención médica en dos centros de AP de la provincia de Barcelona (España). Todos los sujetos fueron informados del propósito del estudio y firmaron un consentimiento informado. Se incluyó un total de 231 individuos con
edades entre los 18 y los 75 años.
Material
El CSCSR12 mide específicamente la actividad del SIC y el
SAC valorando las diferencias individuales en cuanto a la
sensibilidad al castigo (SC) y la sensibilidad a la recompensa (SR) y los patrones conductuales resultantes, ya sean la
inhibición o la aproximación conductual. Es un cuestionario autoadministrado y consta de 48 ítems, de los cuales
24 evalúan la SC y 24 la SR. Los ítems se puntúan sí/no,
asignándose 1 punto a cada respuesta positiva. La puntuación total de cada escala puede oscilar entre 0 y 24. La
escala SC, diseñada para medir específicamente diferencias individuales en la actividad del SIC, mide: a) la inhibición conductual (evitación pasiva) en situaciones generales que involucran novedad o posibles consecuencias
aversivas, y b) el miedo o los procesos cognitivos producidos por la amenaza de castigo o fracaso. La escala SR, diseñada para valorar las diferencias individuales respecto
de la actividad del SAC, evalúa la tendencia de respuesta
frente a situaciones en las cuales las personas pueden realizar acciones para obtener refuerzo positivo. Estas situaciones incluyen temas como dinero, pareja sexual, eventos sociales, poder, búsqueda de sensaciones, etc. Ambas
escalas son ortogonales y han mostrado propiedades psicométricas adecuadas12,13,15-18.
Procedimiento
Todos los sujetos respondieron el CSCSR en dos oportunidades (una vez por teléfono y otra en el formato autoadministrado) en un periodo de entre 2 y 7 días (media ± DE de 3,38
± 1,8 días). La muestra se dividió en dos grupos en función
del orden de las administraciones: autoadministrado/administrado por teléfono (AT) y administrado por teléfono/autoadministrado (TA). Con el propósito de evitar el posible
efecto de conocer los resultados de una evaluación previa,
las puntuaciones finales de ambas administraciones fueron
calculadas cuando todos los datos estaban recogidos.
Los sujetos no fueron asignados a los grupos de manera
aleatoria, de modo que primero se completó el grupo AT y
luego el TA. Los sujetos del grupo AT accedieron voluntariamente a responder el CSCSR en formato autoadministrado
(mientras esperaban ser visitados en su centro de AP) y a
ser reentrevistados telefónicamente más tarde. Los sujetos
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del grupo TA fueron contactados primero por su médico de
AP de modo de obtener permiso para que la evaluadora les
telefoneara. Nuevamente los sujetos accedieron a participar de manera voluntaria. Con el objetivo de aumentar la
probabilidad de respuesta a la posterior autoadministración
del cuestionario, los sujetos seleccionados tenían una visita
programada con su médico de AP dentro de los 7 días siguientes a la evaluación telefónica.
Considerando que las instrucciones del CSCSR no eran
completamente adecuadas para su administración telefónica (las instrucciones originales eran: “Por favor, responda a
cada pregunta rodeando con un círculo la palabra sí o la
palabra no, según sea su modo de pensar o sentir. No existen respuestas buenas ni malas, ni preguntas con truco. Trabaje rápidamente y no piense demasiado sobre el significado exacto de la pregunta”), las instrucciones para la
administración telefónica del CSCSR fueron modificadas a
las siguientes: “Voy a hacerle varias preguntas. Para cada
pregunta las respuestas posibles son sí o no, según sea su
modo de pensar o sentir. No existen respuestas buenas ni
malas, ni preguntas con truco por lo que no piense demasiado sobre el significado exacto de la pregunta”.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de San
Juan de Dios-Servicios de Salud Mental y la Fundación San
Juan de Dios.
Análisis estadísticos
El grado de acuerdo entre las respuestas obtenidas en las
aplicaciones telefónica y autoadministrada se analizó calculando el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para
puntuaciones individuales (se utilizó un modelo ANOVA bilateral de efectos mixtos con medidas de acuerdo absoluto).
Además, se calculó el índice kappa para cada uno de los
ítems del CSCSR. Se ha establecido que los valores del CCI y
kappa menores de 0,4 indican un grado de acuerdo pobre;
valores entre 0,41 y 0,75, un acuerdo moderado a bueno, y
valores mayores de 0,75, un grado de acuerdo excelente19.
Considerando que el intervalo entre 0,41 y 0,75 puede parecer amplio, se ha propuesto que los valores mayores de
0,6 indiquen un grado de acuerdo bueno20.
Para evaluar hasta qué punto las diferencias en la media
de las puntuaciones entre las dos modalidades de evaluación pueden relacionarse con el procedimiento diferente o
con el hecho de responder dos veces a un mismo instrumento, se compararon las medias de ambas modalidades con la
prueba de la t de Student para muestras repetidas, se calculó el tamaño del efecto con el estadístico de Cohen y se
construyeron linear generalized estimated equation (GEE)
models para las escalas SC y SR, considerando como factores el orden de la administración (es decir, si era la primera
o la segunda evaluación) y la modalidad de administración
(CSCSR administrado por teléfono o en formato autoadministrado), y el sexo, la edad y el nivel de estudios como
covariables21,22.
La consistencia interna del CSCSR administrado por teléfono se evaluó calculando el alfa de Cronbach y se comparó
con la consistencia interna del instrumento aplicado en formato autoadministrado. Finalmente, las características sociodemográficas de los grupos fueron comparadas mediante
las pruebas de la χ2 o ANOVA.
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Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Resultados
Las características sociodemográficas se encuentran resumidas en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución por sexo, estado
civil o situación laboral. Sólo el nivel de estudios (p = 0,006)
y la edad (p = 0,016) resultaron significativamente diferentes entre los grupos. Los sujetos del grupo AT tenían más
años de estudio y eran más jóvenes que los sujetos del grupo TA.
Los CCI entre las aplicaciones telefónica y autoadministrada del CSCSR fueron elevados, entre 0,93 y 0,91. Con
respecto a la escala SC, los CCI fueron 0,92 (intervalo de
confianza [IC] del 95%, 0,88-0,95) para el grupo AT; 0,93
para el grupo TA (IC del 95%, 0,9-0,95), y 0,93 (IC del 95%,
0,9-0,94) para el total de la muestra (grupo AT más grupo
TA). En el caso de la escala SR, los CCI fueron 0,91 (IC del
95%, 0,87-0,93) para el grupo AT; 0,92 para el grupo TA (IC
del 95%, 0,89-0,95), y 0,92 (IC del 95%, 0,89-0,94) para el
total de la muestra (grupo AT más grupo TA).
Al analizar el acuerdo por ítems del CSCSR aplicado por
teléfono o autoadministrado, la mayoría de los ítems de la
escala SC mostraron valores entre 0,41 y 0,75 (20 de los 24,
que representa un 83,33%). Entre éstos, un total de 15 (75%)
mostró valores kappa mayores de 0,6; 4 (16,76%) ítems
mostraron índices kappa sobre 0,75 y ningún ítem presentó
valores por debajo de 0,41. Con respecto a la escala SR, la
mayoría de los ítems (15 de los 24, que representa el 62,5%)
presentaron valores kappa entre 0,41 y 0,75. Entre éstos,
un total de 12 (80%) mostró valores sobre 0,6; 8 (33,33%)
ítems mostraron valores kappa sobre 0,75 y sólo un ítem (el
número 24 del cuestionario) mostró un valor kappa menor
de 0,41. Sin embargo, al analizar el índice kappa es impor-
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tante mencionar que este ítem también mostró un porcentaje de respuesta positiva muy bajo (la mayoría de los sujetos respondió no, es decir, una respuesta de 0 puntos), que
osciló entre el 1 y el 2,1%.
La media de las puntuaciones obtenidas en el CSCSR, las
diferencias entre las medias y el tamaño del efecto de Cohen entre cada par de evaluaciones se resumen en la tabla
2. La comparación de medias mostró diferencias estadísticamente significativas en la escala SC para los pares AT y TA.
Los sujetos presentaron puntuaciones ligeramente más bajas para la aplicación telefónica de la escala SC al compararla con la autoadministrada. Sin embargo, el tamaño del
efecto de Cohen resultó mínimo para ambos pares (0,11 y
0,09 respectivamente).
Considerando que surgieron diferencias en la media de
las puntuaciones del CSCSR entre los grupos, que variables
como el sexo y la edad parecen influir en las puntuaciones
en las escalas SC y SR12 y que los grupos presentaron diferencias respecto del nivel de estudios, se ajustaron modelos
GEE para las escalas SC y SR. Al analizar la escala SC, se
observó una tendencia pequeña (0,62 puntos) pero estadísticamente significativa a puntuaciones mayores para la forma autoadministrada (beta estimada = 0,62; IC del 95%,
0,33-0,92; p < 0,001). Además, el sexo femenino (beta estimada = 2,98; IC del 95%, 1,36-4,6; p < 0,001) y la edad (beta
estimada = 0,05; IC del 95%, 0,01-0,1; p = 0,027) fueron
significativos en el modelo, con mayores puntuaciones en la
escala SC para las mujeres y las personas de mayor edad.
Por otro lado, no se observó un efecto significativo de la
interacción “primera o segunda evaluación/CSCSR aplicado
por teléfono o en formato autoadministrado”. Al analizar la
escala SR, se observó un efecto estadísticamente significativo para la interacción “primera o segunda evaluación/
Tabla 1 Características sociodemográficas por grupo
AT (n = 116)
TA (n = 115)
Total (n = 231)
Mujeres
Edad (años)*, media ± DE (mediana)
Estado civil
Casada o convive
Nunca casada
Divorciada, separada, viuda
Situación laboral
Trabaja
No trabaja (baja laboral, desempleo)
Ama de casa
Otro (estudiante/jubilado)
Nivel de estudios (años)*
0-4
5-8
9-12
Más de 12
69,5%
48,01 ± 16,35 (47)
63,7%
53,07 ± 15,32 (57)
66,7%
50,48 ± 16,02 (51)
71,2%
15,3%
13,5%
70,9%
10,6%
18,5%
71%
13%
16%
33,1%
15,3%
28%
23,6%
31%
13,3%
41,5%
14,2%
32%
14,3%
34,6%
19,1%
27,6%
19%
27,5%
25,9%
28,3%
37,2%
21,2%
13,3%
27,9%
27,9%
24,5%
19,7%
AT: cuestionario autoadministrado/administrado por telefono; DE: desviación estándar; TA: cuestionario administrado por teléfono/
autoadministrado.
Para las comparaciones entre grupos se utiliza la prueba de la χ2 o ANOVA.
*p < 0,05.
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A. Pinto-Meza et al
Tabla 2 Media de puntuaciones en el CSCSR,
diferencias de media y tamaño del efecto de Cohen
por grupos
Grupos formados en función
del orden del procedimiento
de administración
AT (n = 116)
Autoadministrado
Adminsitrado por teléfono
Diferencia de medias: A-T
Tamaño del efecto de Cohen
TA (n = 115)
Administrado por teléfono
Autoadministrado
Diferencias de media: T-A
Tamaño del efecto de Cohen
SC
SR
10,88 ± 6,19 6,07 ± 3,4
10,16 ± 6,31 6,1 ± 3,42
0,72a
–0,03
0,11
0,01
10,15 ± 5,79 7,28 ± 3,96
10,68 ± 6,17 7,02 ± 4,18
–0,53b
0,26
0,09
0,06
AT: cuestionario autoadministrado/administrado por
telefono; CSCSR: cuestionario sensibilidad al castigo/
sensibilidad a la recompensa; SC: sensibilidad al castigo; SR:
sensibilidad a la recompensa; TA. cuestionario administrado
por teléfono/autoadministrado.
Los datos indican media ± desviación estándar.
a
p < 0,001.
b
p < 0,05.
CSCSR aplicado por teléfono o en formato autoadministrado” (p = 0,023). Es decir, si tomamos como referencia a los
sujetos que respondieron una segunda administración por
teléfono, los sujetos que respondieron una primera evaluación por teléfono obtuvieron 1,16 puntos más; los individuos que respondieron una primera evaluación en formato
autoadministrado obtuvieron 0,03 puntos menos, y los sujetos que respondieron una segunda evaluación en formato
autoadministrado obtuvieron 0,09 puntos más. Además, el
sexo femenino resultó significativo en el modelo (beta estimada = –2,23; IC del 95%, –3,27 a –1,19; p < 0,001), es decir,
las mujeres obtuvieron puntuaciones menores que los varones.
El alfa de Cronbach para el CSCSR aplicado telefónicamente fue 0,89 (IC del 95%, 0,87-0,91) para la escala SC y
0,76 (IC del 95%, 0,69-0,8) para la escala SR. El alfa de
Cronbach para el CSCSR en formato autoadministrado fue
0,89 (IC del 95%, 0,87-0,91) para la escala SC y 0,76 (IC del
95%, 0,71-0,81) para la SR.
Discusión
Los resultados del presente estudio permiten establecer
que la evaluación telefónica y en formato autoadministrado
del SIC y el SAC, mediante el CSCSR, ofrece resultados similares, lo que avala una adecuada validez del procedimiento
de la administración telefónica del cuestionario. Hay una
tendencia pequeña pero estadísticamente significativa a
puntuaciones mayores para la forma autoadministrada de la
escala SC y para la interacción “primera o segunda evaluación/CSCSR aplicado por teléfono o en formato autoadmi-
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70
nistrado” para la escala SR. Además, la consistencia interna
del CSCSR aplicado telefónicamente es buena y muy similar
a la del cuestionario autoadministrado.
Los CCI entre la aplicación telefónica y la autoadministrada fueron buenos, con independencia del orden del procedimiento de aplicación (AT o TA). Más aún, la concordancia por ítems (calculada a partir del índice kappa) mostró
grados buenos o excelentes para la mayoría de ellos, a excepción del ítem 24 de la escala SR. Este ítem también mostró un porcentaje muy bajo de respuesta positiva (la mayoría de los individuos contestó no, una respuesta de 0 puntos).
De acuerdo con Grove et al23 y Spitznagel et al24, en estos
casos la interpretación del índice kappa es problemática, ya
que sus valores dependen de la prevalencia del fenómeno
estudiado. De hecho, se indica que, cuando la prevalencia
es muy baja (< 5%), no se debería calcular el índice kappa.
Por ejemplo, dados unos valores de especificidad y sensibilidad constantes a 0,95, un valor de kappa puede disminuir
de 0,81 a 0,14 si la prevalencia disminuye del 50 al 1%. Por
lo tanto, los valores de kappa diferentes pueden atribuirse
completamente a las diferencias en la prevalencia. Tomando todo esto en consideración, podemos asumir que la aplicación telefónica y autoadministrada del CSCSR producen
resultados muy concordantes, esto avala una adecuada validez de procedimiento para la aplicación telefónica del
instrumento.
La comparación de la media de las puntuaciones del
CSCSR reveló una tendencia significativa a puntuaciones
mayores para la escala SC autoadministrada. Sin embargo,
las diferencias fueron mínimas (0,62 puntos) y probablemente de muy poca relevancia para la evaluación de las
diferencias individuales. Si bien ambos procedimientos
(aplicación telefónica y autoadministración) consideraron
las mismas preguntas (ítems), podría ocurrir que contestar
individualmente (es decir en formato autoadministrado)
puede favorecer el reconocimiento de ciertas características que, en el caso de estar frente a otro que pregunta (por
teléfono), podría inhibirse ya sea por desconfianza o por
falta de privacidad (si es que el entrevistado no está solo al
momento de responder). Tal y como Evans et al25 señalaron:
“es más difícil asegurar la privacidad en una entrevista telefónica, ya que el entrevistador no sabe quién más puede
estar presente, posiblemente inhibiendo la apertura del sujeto”. Si bien la interacción “primera o segunda evaluación/CSCSR aplicado por teléfono o en formato autoadministrado” resultó estadísticamente significativa para la
escala SR, creemos que una disminución de 0,03 puntos al
contestar en primer lugar en formato autoadministrado
puede no considerarse relevante al evaluar diferencias individuales.
La consistencia interna de las escalas SC y SR administradas telefónicamente resultó buena y casi idéntica a la de la
autoadministrada.
Debemos reconocer algunas limitaciones de este estudio
y de la evaluación telefónica en general. En primer lugar,
los sujetos no fueron aleatorizados a los grupos. Esto puede
explicar por qué los grupos presentaron diferencias en algunas características sociodemográficas. En segundo lugar, la
muestra fue seleccionada a partir de personas que buscaban asistencia médica en centros de AP y, mayoritariamente, estaba compuesta por mujeres, lo cual limita la genera-
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Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
lización de nuestros resultados. En tercer lugar, debido a
problemas de confidencialidad (evaluadora no autorizada
para acceder a los datos personales, como el teléfono de los
pacientes), los sujetos fueron contactados primeramente
por su médico de AP, con el fin de obtener autorización para
entrevistarlos telefónicamente. Por lo anterior, los resultados del presente estudio pueden tener limitaciones al generalizarlos a estudios donde el primer contacto con los individuos sea telefónico. Finalmente, debemos tener en
cuenta que cuando evaluamos telefónicamente estamos excluyendo selectivamente a los individuos sin teléfono (por
ejemplo, individuos de áreas rurales) y, por lo tanto, hay un
sesgo en nuestros resultados.
Conclusiones
Los resultados de este estudio avalan la fiabilidad de la evaluación telefónica del SIC y el SAC mediante el CSCSR. Creemos que esto posibilitará el desarrollo de más estudios respecto de la actividad del SIC y el SAC y su relación con la
psicopatología, con el fin de superar barreras geográficas y
favorecer la inclusión de medidas de SIC y SAC en estudios
longitudinales con evaluaciones de seguimiento frecuentes
o en grandes estudios epidemiológicos.
Financiación
Estudio financiado por la Agencia Catalana de Evaluación de
Tecnologías e Investigación Médica (063/26/2000). David
Suárez cuenta con una beca del Instituto de Salud Carlos III,
Ministerio de Ciencia e Innovación, España (FIS CA05/
0177).
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(2):72-82
ISSN: 1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
abril-junio 2009
- volumen 2 - numero 2
www.elsevier.es/saludmental
Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
AGENDA 2009
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Un estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos
del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
Enrique de Portugala, Nieves Gonzálezb, Miriam Vilaplanab, Josep M. Haroc, Judit Usallc
y Jorge A. Cervillad,*
Departamento de Psiquiatría, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
Unidad de Investigación y Desarrollo, Sant-Joan de Déu-SSM, Barcelona, España
c
Unidad de Investigación y Desarrollo, Sant-Joan de Déu-SSM, CIBER en Salud Mental (CIBERSAM) nodo de Sant Joan de
Déu, Barcelona, España
d
Departamento de Psiquiatría e Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, CIBER en Salud Mental (CIBERSAM)
nodo de la Universidad de Granada, Granada, España
a
b
Recibido el 29 de abril de 2009; aceptado el 29 de abril de 2009
PALABRAS CLAVE
Trastorno delirante;
Paranoia;
Psicopatología;
Psicosis;
Síntomas
Resumen
Objetivo: La finalidad de este estudio es describir los correlatos psicosociales y clínicos
del trastorno delirante (TD) y sus tipos. Este enfoque es importante porque la mayor
parte del conocimiento existente sobre el TD no procede de datos empíricos obtenidos
con el empleo de un método de investigación sistemático validado.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio transversal en una muestra de 86 pacientes que
cumplían los criterios del DSM-IV para el TD según lo determinado con la aplicación del
SCID-I. Las variables estudiadas se evaluaron con una metodología sistemática y con instrumentos estandarizados, e incluyeron los posibles factores de riesgo psicosocial (bajo
nivel socioeconómico o aislamiento social, inmigración, deficiencias sensoriales, edad
avanzada al inicio), los antecedentes psiquiátricos familiares y personalidad premórbida
(SAP), la psicopatología psicótica (PANSS), el síndrome depresivo (MADRS), la función
cognitiva general (MMSE), la comorbilidad de eje I (MINI) y otros aspectos clínicos, como
el funcionamiento general (GAF) y la discapacidad (SDI). Se completó también un cuestionario sociodemográfico y clínico.
Resultados: La media de edad al inicio del TD era 39,6 años y un 61,6% de los pacientes
eran mujeres. Los tipos más frecuentes de TD fueron el persecutorio (59,3%) y el celotípico (22,1%). Casi un 21% de los pacientes tenían antecedentes familiares de esquizofrenia
y el 17,4%, de TD (en un porcentaje significativamente mayor en el tipo celotípico). El
64% de los pacientes tenían trastorno de la personalidad premórbido (el 38,4%, paranoide, y el 12,8%, esquizoide). El tipo de TD de grandiosidad se relacionaba de manera
significativa con unas puntuaciones más altas de la subescala positiva de la PANSS, y el
tipo mixto, con puntuaciones más bajas de la subescala negativa de la PANSS. La depre-
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.A. Cervilla).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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Un estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
73
sión afectaba al 45,3% de los pacientes (principalmente, depresión leve) y un 45,3% tenía
alucinaciones (el 20,9%, táctiles, y el 16,3%, olfatorias), que eran más frecuentes en los
casos de tipo somático. La media ± desviación estándar de la MMSE era 27,6 ± 2,5, lo
cual indicaba una función cognitiva preservada. La media de GAF era 63,9 ± 11,3, que
corresponde a un grado moderado de discapacidad; este aspecto era significativamente
peor en los casos del tipo de grandiosidad.
Conclusiones: Este estudio aporta una evidencia única, de carácter empírico y fiable,
sobre los correlatos psicosociales, clínicos y psicopatológicos reales del TD y sus tipos.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Delusional disorder;
Paranoia;
Psychopathology;
Psychosis;
Symptoms
An empirical study of psychosocial and clinical correlates of delusional disorder:
the DELIREMP study
Abstract
Objective: We aim to describe psychosocial and clinical correlates of delusional disorder
(DD) and its types. This approach is important because most knowledge on DD does not
come from empirical data collected using a validated systematic research method.
Methods: A cross-sectional study was conducted in a sample of 86 patients fulfilling DSMIV criteria for DD as established using the SCID-I. Variables were evaluated using a
systematic methodology and standardized instruments, and included possible psychosocial
risk factors (low socioeconomic status or social isolation, immigration, sensory deficits,
older age at onset), family history of psychiatric disorders and premorbid personality
(SAP), psychotic psychopathology (PANSS), depressive syndrome (MADRS), global cognitive
functioning (MMSE), axis I comorbidity (MINI) and other clinical aspects such as global
functionality (GAF), and disability (SDI). A sociodemographic and clinical questionnaire
was also completed.
Results: The mean age at onset was 39.6 years and 61.6% of the cases were female. The
most frequent DD types were persecutory (59.3%) and jealous (22.1%). Nearly 21% had a
family history of schizophrenia and 17.4% had DD (significantly higher among those with
the jealous subtype). Sixty-four percent had a premorbid personality disorder (38.4%
paranoid, 12.8% schizoid). The grandiose type was significantly associated with higher
scores on the PANSS positive subscale and the mixed type with lower scores on the PANSS
negative subscale. Depression affected 45.3% of subjects (mainly mild depression) and
45.3% had hallucinations (20.9% tactile, 16.3% olfactory), which were more common
among somatic cases. The mean MMSE was 27.6 ± 2.5 suggesting a preserved cognitive
function. Mean GAF was 63.9 ± 11.3 indicating a moderate degree of disability, which was
significantly worse amongst grandiose cases.
Conclusions: This study provides unique empirical and reliable evidence on the real
psychosocial, clinical, and psychopathological correlates of DD and its types.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno delirante (TD) es infrecuente (incidencia estimada de 1-3 nuevos casos/100.000 al año)1 y se caracteriza
por presentar un sistema de ideas delirantes, no extrañas,
de carácter persistente2. El DSM-IV describe siete tipos diferentes de TD en función del tema predominante de los
delirios (persecutorio, celotípico, somático, de grandiosidad, erotomaníaco, mixto y no especificado)2. La baja frecuencia de este trastorno y el hecho de que muchos pacientes con TD no soliciten ayuda psiquiátrica han dificultado su
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estudio3. Así, hay pocos estudios empíricos sobre el TD, y
muchos de ellos se basan en muestras de pequeño tamaño,
utilizan criterios diagnósticos diferentes y tienen diseños
diversos, con lo que los resultados son contradictorios en
cuanto a los parámetros psicosociales y clínicos del TD y a
las diferencias entre sus distintos tipos.
Durante la última década, cuatro estudios epidemiológicos del TD han indicado que los casos de TD de mayor prevalencia son los de tipo persecutorio4-7. Cuando el tipo mixto no estaba incluido, Yamada et al4 observaron, en sus 54
casos de TD diagnosticados según los criterios del DSM-III-R,
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E. de Portugal et al
que el tipo persecutorio era el más frecuente (51%), seguido del tipo somático (27,5%). De forma análoga, Maina et
al5, con 64 pacientes diagnosticados mediante entrevistas
clínicas estructuradas para el DSM-IV, observaron también
una prevalencia mayor del tipo persecutorio (54,4%), seguido del tipo somático (17,4%). Hsiao et al6, en un estudio
retrospectivo de 86 casos de TD según los criterios del DSMIV, señalaron también que el tipo persecutorio era el más
frecuente, aunque con un porcentaje más elevado (70,9%),
mientras que el tipo mixto era el segundo más común (14%).
Nuestro grupo, en un reciente estudio retrospectivo de carácter descriptivo, en el que se examinaron 370 casos de
TD, observó asimismo que el tipo específico más frecuente
era el persecutorio (47,4%), seguido del mixto (11,5%)7.
En el metaanálisis de Kendler1 de 1982, así como en la
mayoría de los estudios posteriores, se observó que la media de edad de inicio oscilaba entre los 35 y los 45 años4-9.
Yamada et al4 indicaron que la edad de inicio más avanzada
era en el tipo persecutorio y la más temprana en el tipo
somático. Kendler1 observó también que el número de mujeres afectadas era ligeramente mayor que el de varones
(con una proporción de mujeres:varones de 1,2:1), mientras que en estudios más pequeños del TD se ha observado
una proporción mujeres:varones incluso mayor (de entre
1,9:1 y 3:1)4,5,8. Varios estudios han indicado que la mayor
parte de los pacientes con TD estaban casados, tenían empleo, vivían con su propia familia y formaban parte de un
grupo de nivel educativo y socioeconómico bajo1,5,9.
Aunque hay muchas teorías acerca de la causa del TD, la
evidencia empírica existente al respecto es limitada3,10. Entre los factores de riesgo de posible relevancia para el TD se
encuentran la edad de inicio avanzada, el nivel socioeconómico bajo o el aislamiento social1,5, la inmigración11, las deficiencias sensoriales12,13, los rasgos de personalidad premórbidos del cluster A7,14-16 y la transmisión familiar. Esta
última es el factor de riesgo mejor documentado. Las familias de los pacientes con TD presentan unas tasas elevadas
de celos, suspicacia, trastorno de personalidad paranoide y
TD, aun cuando las tasas de esquizofrenia o trastornos del
estado de ánimo no son superiores1,17-24. Además, en los últimos años se ha hecho especial hincapié en la importancia
de factores orgánicos sutiles, como los traumatismos craneoencefálicos con pérdida del conocimiento premórbidos,
el abuso de sustancias premórbido o la edad avanzada, que
pueden ser importantes en la inducción de la aparición de
un TD25,26. Por lo que respecta a la mayor parte de los posibles factores de riesgo citados, nuestro estudio previo no
observó diferencias significativas entre los distintos tipos de
TD7.
Diversos autores han descrito una frecuencia elevada
(20-53%) de síndrome depresivo en los pacientes con TD5-9.
Dos grupos de estudio han comparado la prevalencia de la
depresión en los distintos tipos de TD y no han observado
diferencias significativas4,7. En esos mismos estudios se observó que las alucinaciones no eran infrecuentes en los pacientes con TD (casi un 15%), y que las más comunes eran
las de tipo auditivo no prominentes (9,6-11,6%), seguidas
de las táctiles (4,4-5,8%)4,7. Sorprendentemente, hasta donde nosotros sabemos, no se han realizado estudios en los
que se haya evaluado la psicopatología psicótica del TD y
sus tipos mediante entrevista estructurada estándar para
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los trastornos psicóticos. Maina et al5 estudiaron la concomitancia de trastornos del eje I del DSM-IV y el TD, y determinaron que un 71,9% de los pacientes presentaban, como
mínimo, un trastorno comórbido a lo largo de la vida (y un
31,3% lo presentaba en el momento de la evaluación), principalmente trastornos del estado de ánimo, sobre todo en
los casos de TD persecutorio.
La primera consulta psiquiátrica suele tener lugar entre
4 y 6 años después del inicio del trastorno4,5,9. En la mayor
parte de los pacientes el inicio es insidioso; en casi un 40%
de los casos se identifican factores desencadenantes, y en
en el 63-90% de los casos de TD hay un curso crónico ininterrumpido9,27. Por lo que respecta a las características de la
evolución del TD, no hay ningún estudio que haya comparado las diferencias entre los distintos tipos de TD. Nuestro
grupo ha indicado en un estudio previo que el paciente con
TD tiene un bajo grado de funcionamiento psicosocial y que
éste es significativamente peor en los casos erotomaníacos
y de grandiosidad7.
Esta escasez de estudios descriptivos empíricos y sistemáticos sobre el TD nos brinda una oportunidad única de
explorar los correlatos psicosociales y clínicos del TD con el
empleo de una muestra relativamente grande y estudiada
de manera detallada. Describimos empíricamente y cuantificamos la frecuencia de los tipos de TD y exploramos los
parámetros psicosociales del TD y sus tipos, así como sus
características clínicas.
Métodos
Muestra
Se seleccionó aleatoriamente una muestra de carácter
transversal, formada por 106 individuos con diagnóstico de
TD a partir de un registro informatizado de casos de cinco
centros de salud mental (CSM) ambulatorios pertenecientes
a Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (SJD-SSM)7. SJDSSM es una institución de financiación estatal que presta
asistencia psiquiátrica completa en centros ambulatorios y
hospitalarios y que presta servicio a una población de
607.494 habitantes de un área bien definida del sur de Barcelona (España). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) estar diagnosticado de TD según el DSM-IV2; b)
tener 18 años de edad o más; c) residir en el área de asistencia de los CSM participantes; d) haber acudido al CSM al
menos en una ocasión durante los 6 meses previos; f) que el
psiquiatra clínico referente aceptara que el paciente participe, y e) que el paciente también aceptara participar. Los
criterios de exclusión fueron los siguientes: a) no cumplir la
confirmación diagnóstica de TD al aplicar el módulo de psicosis de la entrevista clínica estructurada para trastornos
de eje I del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV
Axis I Disorders, SCID-I)28,29, y b) diagnóstico de retraso mental. Seis pacientes rechazaron participar en el estudio, 8 no
fueron incluidos porque sus psiquiatras clínicos no aceptaron que participaran y se excluyó a otros 6 por no cumplir la
confirmación diagnóstica de TD mediante la aplicación del
SCID-I (en 3 de ellos se observó finalmente que cumplían los
criterios del DSM-IV para la esquizofrenia, en 1, los del trastorno esquizoafectivo; en 1, los de trastorno psicótico debi-
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Un estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
do a enfermedad médica y en otro caso, los de trastorno
psicótico debido a abuso de sustancias). Así pues, se completó la evaluación en 86 pacientes, que forman la muestra
final de nuestro estudio. Se proporcionó a todos los pacientes una descripción completa del estudio, y se obtuvo su
consentimiento informado por escrito para la participación
después de una invitación mediante una carta de su psiquiatra. El estudio fue aprobado por el comité ético del SJDSSM.
Variables e instrumentos de valoración
Diagnóstico de TD. Todos los pacientes fueron evaluados por
un estudiante de posgrado licenciado en psicología clínica,
adecuadamente formado para la administración de todos
los instrumentos del estudio. El diagnóstico de TD se validó
con el módulo de psicosis de la Structured Clinical Interview
for DSM-IV Axis I Disorder, versión clínica (SCID-I CV)28,29. Los
pacientes fueron asignados a uno de los siete tipos de TD
del DSM-IV (persecutorio, celotípico, somático, erotomaníaco, de grandiosidad, mixto y no especificado).
Datos sociodemográficos y generales. Se utilizó un inventario sistemático para la obtención de las variables demográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, nivel
socioeconómico en función de los ingresos), los antecedentes psiquiátricos familiares de primer y segundo grado, sordera premórbida (definida como una pérdida de la audición
que motivara dificultades de comunicación), inmigración
premórbida, traumatismos craneoencefálicos con pérdida
del conocimiento premórbidos, abuso de sustancias premórbido (según los criterios del DSM-IV), intentos de suicidio, problemas conyugales, episodios de heteroagresividad
física hacia personas, problemas legales y encarcelamiento,
factores desencadenantes según el eje IV del DSM-IV, edad
de inicio del TD, edad de la primera consulta psiquiátrica,
forma de inicio (aguda [< 3 meses] o insidiosa [> 3 meses]),
tiempo desde el inicio, tipo de curso del trastorno (crónico
ininterrumpido o fásico con remisión total) y uso de recursos psiquiátricos (número de ingresos psiquiátricos a lo largo de la vida y visitas en el servicio de urgencias en los últimos 5 años).
Personalidad premórbida. Se utilizó la Standardised Assessment of Personality (SAP)30 para evaluar la personalidad
premórbida. La SAP detecta la presencia y el tipo de trastorno de la personalidad, con independencia de la naturaleza de la enfermedad, mediante el empleo de una entrevista
semiestructurada breve con un informante (familiar o amigo íntimo). Las preguntas están adaptadas a los criterios de
la CIE-10 y el DSM-IV para el diagnóstico de los trastornos de
la personalidad. El informante debe conocer al paciente
desde al menos 5 años antes del inicio del trastorno y debe
estar familiarizado con su comportamiento en una amplia
gama de situaciones.
Síntomas psicóticos. Se evaluaron mediante la escala Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia
(PANSS)31,32. Los antecedentes de síntomas psicóticos se
evaluaron con el módulo B (síntomas psicóticos y concomitantes) del SCID-I CV28,29.
Síntomas depresivos. Los síntomas depresivos y su gravedad se evaluaron con la escala Montgomery-Asberg Depres-
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75
sion Rating Scale (MADRS)33,34. La MADRS está formada por
10 ítems, a cada uno de los cuales se asigna una puntuación
de entre 0 y 6. Los criterios de interpretación de la puntuación total, que va de 0 a 60 puntos, establecen que una
puntuación de 7-19 indica una depresión leve; una puntuación de 20-34, una depresión moderada, y una puntuación
mayor de 35, una depresión grave.
Funcionamiento cognitivo general. Se evaluó con la MiniMental State Examination, versión de 30 ítems (MMSE-30)35,36,
que es una prueba diseñada para detectar el deterioro cognitivo mediante 30 ítems que exploran áreas cognitivas como
la orientación temporoespacial, la memoria inmediata, la
concentración y el cálculo, la memoria tardía, el lenguaje y
la praxis. Una puntuación de 23 o menos se considera indicativa de un posible deterioro cognitivo.
Comorbilidad psiquiátrica. La coexistencia de trastornos
psiquiátricos del eje I del DSM-IV y riesgo de suicidio se
diagnosticó con la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) para el DSM-IV37-39.
Funcionalidad. El funcionamiento psicosocial general se
evaluó con la escala Global Assessment of Functioning
(GAF)40. La escala GAF está formada por un solo ítem de
actividad general del paciente que se puntúa en una escala
de 100 (actividad satisfactoria) a 1 (expectativa clara de
muerte).
Discapacidad. Se evaluó con el Sheehan Disability Inventory (SDI)41,42. El SDI está formado por cinco ítems que se
agrupan en las tres escalas siguientes: a) discapacidad, que
incluye los primeros tres ítems y evalúa el grado en que los
síntomas interfieren en tres dominios de la vida del paciente (trabajo, vida social y vida familiar); b) estrés percibido,
que evalúa el grado en que los episodios estresantes y los
problemas personales han deteriorado la vida del paciente,
y c) apoyo social, que evalúa el apoyo que obtiene el paciente en comparación con el que necesita. Los primeros
cuatro ítems se puntúan mediante una escala de Likert que
va de 0 (ninguna en absoluto) a 10 (extrema). Los valores de
1 a 3 se consideran “leves”, los de 4 a 6 se consideran “moderados” y los de 7 a 9 se consideran “intensos”. El quinto
ítem se puntúa con una escala porcentual, en la que el 100%
significa que los pacientes reciben todo el apoyo que necesitan. Se obtienen tres puntuaciones, una para cada escala.
La puntuación de la escala de discapacidad se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los tres ítems de la
escala.
Análisis estadísticos
Se analizaron las características sociodemográficas y clínicas mediante estadística descriptiva (frecuencias, media y
desviación estándar). En el análisis según los tipos de TD, se
utilizaron pruebas no paramétricas debido al pequeño tamaño muestral de la muestra y a que no se cumplía el supuesto de normalidad. Para analizar las diferencias estadísticas entre las variables cuantitativas y cada tipo de TD, se
utilizaron pruebas de la U de Mann-Whitney. La relación estadística entre las variables cualitativas y cada tipo de TD
se determinó con la prueba de la χ2. Se utilizó la prueba
exacta de Fisher en el caso de tablas de contingencia de 2
× 2 con una frecuencia esperada < 5.
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Resultados
Frecuencia de los tipos de TD y correlatos
psicosociales
Se dispuso de datos completos de la totalidad de los 86
participantes y todos ellos fueron incluidos en el análisis. El
tipo persecutorio fue el más frecuente y se daba en el 59,3%
de los casos, seguido del tipo celotípico (22,1%). La media ±
desviación estándar de edad era 54 ± 14,4 años y la media
de edad de inicio del TD era 39,6 ± 14,3 años. El 61,6% del
total de la muestra estaba formado por mujeres. El número
medio de años de estudios a tiempo completo era 7,3 ± 1,1.
El tipo erotomaníaco se asignaba de manera significativa a
un menor número de años de estudios. El más frecuente
(52,3%) era el estado civil casado o con pareja, con una
relación significativa con el tipo celotípico. Más de la mitad
de los pacientes vivían con su propia familia (53,5%), mientras que un 19,8% vivían solos. En la tabla 1 se resumen las
características sociodemográficas del TD y sus tipos.
En la tabla 2 se muestran los posibles factores de riesgo
para el TD y sus tipos. Se identificaron antecedentes familiares de primer y segundo grado de esquizofrenia, TD y trastornos afectivos en el 20,9, el 17,4 y el 25,6% de los pacientes, respectivamente. El tipo celotípico tuvo una relación
significativa con los antecedentes familiares de TD. El 64%
de los pacientes tenían al menos un trastorno de la personalidad premórbido; el más frecuente era el paranoide (38,4%),
seguido del esquizoide (12,8%). El tipo persecutorio se asoció de manera significativa con una mayor frecuencia de
trastorno esquizotípico de la personalidad, mientras que el
tipo somático con el trastorno obsesivo de la personalidad.
Casi una cuarta parte de los casos de TD (24,4%) se inició en
pacientes de edad avanzada (> 50 años). El 18% tenía sordera premórbida y un 9,3% eran inmigrantes en el momento
del inicio del trastorno. Había antecedentes de traumatismos craneoencefálicos con pérdida del conocimiento premórbidos en un 17,4% y de abuso de sustancias premórbido
en un 18,6%. El tipo persecutorio tendía a una relación significativa con una mayor frecuencia de antecedentes de
Tabla 1 Características sociodemográficas del trastorno delirante y sus tipos
Trastorno delirante
Total Persecutorio, (n = 86) n = 51 (59,3%)
Edad (años)
Edad de
inicio
(años)
Sexo
Varones
Mujeres
Estado
civil
Soltero
Casado
Separado
/divorciado
Viudo
Años de
estudios
Vive con
Nadie
Familia
de origen
Familia propia
Centro
Ingresos (euros/mes)
%
%
Celotípico, n = 19 (22,1%)
p
%
Somático, n = 3 (3,5%)
p
%
Erotomaníaco, De grandiosidad, Mixto,
n = 4 (4,7%)
n = 4 (4,7%)
n = 5 (5,8%)
p
%
p
%
p
%
p
54 ± 14,4 52,5 ± 14,4 0,368 54,6 ± 11,6 0,759 56,6 ± 26,2 0,841 62,2 ± 7,9 0,251 56,6 ± 24,3 0,667 55 ± 16
0,934
39,6 ± 14,3 40 ± 14,6 0,829 39,4 ± 9,8 0,588 44,6 ± 33,2 0,859 38 ± 20,7 0,704 30,75 ± 7,4 0,186 40,4 ± 14,7 0,775
—
38,4
61,6
—
—
22,1
37,1
—
0,797 —
— 9,3
—
12,7
0,188 —
0,705 —
—
2,3
—
1,1
0,006a —
0,556
—
—
0,814
—
0
4,6
—
0,296
—
—
0,43
—
2,3
2,3
—
0,636
—
—
0,551
—
2,3
3,4
—
1
—
—
0,247
24,4
52,3
16,3
16,3
25,6
11,6
— 0
—
18,6
— 3,5
—
—
—
—
—
—
1,1
1,1
1,1
—
—
—
2,3
2,3
0
—
—
—
3,4
2,3
0
—
—
—
7
7,3 ± 1,1
5,8
7,6 ± 1,5
—
0
0,339 6,3 ± 1,7
—
0
0,489 8 ± 15,9
—
1,1
0,863 2,9 ± 4,2
—
0
0,042b 6,5 ± 5,2
—
0
—
0,957 11,1 ± 10,9 0,335
—
19,8
19,8
—
15,1
12,8
0,156 —
—
2,3
—
0
0,096 —
—
0
—
1,2
0,663 —
—
1,1
—
1,1
0,001a —
—
1,1
—
1,1
0,319 —
—
0
—
3,5
0,12
—
—
53,5
27,9
—
—
—
—
—
2,3
—
6,9
673 ± 354
3,5
673 ± 354
—
1,1
0,799 888 ± 566
—
—
0
375 ± 487
—
0,203
18,6
1,1
2,3
0
2,3
1,1
1,1
—
0
—
1,1
—
1,1
0,394 1.021 ± 252 0,238 542 ± 347 0,399 720 ± 426
Los datos indican media ± desviación estándar, excepto donde se indica.
a
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b
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Un estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
traumatismo craneoencefálico con pérdida del conocimiento premórbido, mientras que el tipo mixto tenía relación
sig­nificativa con un mayor abuso de sustancias premórbido.
77
fue 13,8 ± 4,5 y 9,9 ± 2,8, respectivamente, y la media de la
puntuación de la subescala psicopatología general de la PANSS
fue 23,8 ± 4,8. El tipo de grandiosidad conllevó, de manera
significativa, unas puntuaciones más altas de la subescala positiva de la PANSS, y el tipo mixto, unas puntuaciones más bajas de la subescala negativa de la PANSS. El 45% de los participantes presentaban depresión según la MADRS (depresión leve
en un 37,2% y moderada en un 8,1% de los pacientes), y en un
20,9% había habido intentos de suicidio. Refería alucinaciones
el 45,3% de los pacientes (las alucinaciones táctiles eran las
más frecuentes [20,9%], seguidas de las olfatorias [16,3%]). El
Correlatos clínicos y psicopatológicos del TD
y sus tipos
En la tabla 3 se indica la psicopatología y la comorbilidad de
eje I del DSM-IV observada con el TD y sus tipos. La media de
puntuaciones de las subescalas positiva y negativa de la PANSS
Tabla 2­ Posibles factores de riesgo para el trastorno delirante y sus tipos
Trastorno delirante
Total (n = 86)
%
Antecedentes 61,6
familiares
Esquizofrenia20,9
Trastorno 17,4
delirante
Trastorno 25,6
afectivo
Personalidad 64
premórbida
(SAP)
Paranoide
38,4
Esquizoide 12,8
Esquizotípico8,1
Antisocial
0
Límite
2,3
Histriónico 2,3
Narcisista
4,7
Obsesivo
11,6
Por depen- 5,8
dencia
Por evitación 9,3
Inmigración 9,3
premórbida
Sordera 18,6
premórbida
Edad de inicio 24,4
avanzada
(> 50)
Traumatismo 17,4
craneal
premórbido
Abuso 18,6
de sustancias
premórbido
Persecutorio, n = 51 (59,3%)
Celotípico, n = 19 (22,1%)
%
p
%
37,3
0,797
13,9
13,9
5,8
p
0,877
Somático, n = 3 (3,5%)
%
p
Erotomaníaco, De grandiosidad, Mixto,
n = 4 (4,7%)
n = 4 (4,7%)
n = 5 (5,8%)
%
p
%
p
%
p
3,5
0,282
2,3
0,663
2,3
0,636
2,3
0,367
0,474 3,5
0,024a 9,3
0,751 1,1
0,003b 1,1
0,51
0,442
0
1,1
0,575
0,542
2,3
0
0,192
1
0
0
0,579
0,582
11,6
0,125
6,9
0,556
1,1
0,16
1,1
1
0
0,568
3,4
0,103
33,7
0,17
13,9
0,97
3,4
0,291
2,3
0,626
3,4
1
5,8
0,152
19,7
8,1
8,1
0
2,3
1,1
2,3
6,9
1,1
0,246
1
0,038a
—
0,512
1
1
1
0,153
10,4
2,3
0
0
0
0
0
1,1
0
0,361
1
0,34
—
1
1
0,571
0,447
0,582
2,3
0
0
0
0
0
0
3,4
1,1
0,556
1
1
—
1
1
1
0,001b
0,166
1,1
0
0
0
0
1,1
1,1
0
1,1
1
1
0,542
—
1
0,091
0,176
1
0,217
2,3
0
0
0
0
0
1,1
0
1,1
0,636
1
1
—
1
1
0,176
1
0,217
2,3
2,3
0
0
0
0
0
0
1,1
1
0,121
1
–
1
1
1
1
0,264
4,6
5,8
0,71
1
2,3
2,3
1
1
1,1
0
0,257
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1,1
1,1
0,394
0,394
11,8
0,773
4,6
0,746
1,1
0,465
0
1
1,1
0,586
0
0,579
15,2
0,78
4,7
1
1,1
1
1,1
1
0
0,568
2,3
0,592
13,9
0,073
3,4
1
0
1
0
1
0
1
0
0,582
8,1
0,16
4,6
0,746
1,1
0,465
1,1
0,568
0
1
3,4
0,043a
SAP: Standard Assessment of Personality.
a
p < 0,05.
b
p < 0,01
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77
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78
E. de Portugal et al
Tabla 3 Gravedad de la psicopatología y la comorbilidad del eje I en el trastorno delirante y sus tipos
Trastorno delirante
Total Persecutorio, (n = 86) n = 51 (59,3%)
%
Trastornos
4,6
Alucinaciones 45,3
(SCID-I)
Auditivas no 15,1
prominentes
Visuales no
8,1
prominentes
Táctiles
20,9
Olfatorias
16,3
Gustativas no 4,7
prominentes
Intento
20,9
de suicidio
Agresividad 10,4
física
Problemas 27,9
legales
Encarce-
6,9
lamiento
Problemas 74,4
conyugales
PANSS 13,8 ± 4,5
positiva
PANSS 9,9 ± 2,8
negativa
PANSS 23,8 ± 4,8
general
Depresión 45,3
(MADRS)
Depresión 7,8 ± 7,3
(MADRS)
Función cog-
27,6 ± 2,4
nitiva (MMSE)
Comorbilidad 46,5
de eje I (MINI)
Trastornos 32,5
depresivos
Trastorno 16,2
depresivo mayor
TDM 8,1
recurrente
Distimia
17,4
Trastornos
13,9
de ansiedad
Trastornos 1,1
de la conducta
alimentaria
Trastornos
4,6
por abuso
de sustancias
Riesgo de
15,1
suicidio (MINI)
%
Celotípico, n = 19 (22,1%)
p
%
Somático, n = 3 (3,5%)
p
%
Erotomaníaco, De grandiosidad, Mixto,
n = 4 (4,7%)
n = 4 (4,7%)
n = 5 (5,8%)
p
%
p
%
p
%
p
4,6
23,2
0,142 0
0,168 11,6
0,571 0
0,47 3,4
1
0
0,089 1,1
1
0
0,623 1,1
1
0
0,623 4,6
1
0,172
10,4
0,429 2,3
0,724 0
1
0
1
1,1
0,487 1,1
0,569
4,6
1
0,34
1
0
1
1,1
0,292 2,3
0,051
8,1
5,8
2,3
0,047a 4,6
0,05 5,8
1
0
1
3,4
0,288 1,1
0,571 1,1
0,008b 1,1
0,417 0
0,135 0
1
1
1
0
0
0
0,575 3,4
1
3,4
1
1,1
0,06
0,029a
0,217
10,6
0,366 3,4
0,751 2,3
0,11
2,3
0,192 0
0,575 2,3
0,28
4,6
0,476 5,8
0,022a 0
1
0
1
1
1
17,6
0,387 5,8
0,45
0
0,557 1,1
0,894 2,3
0,31 1,1
1
5,8
0,214 1,1
1
0
1
0
1
0
1
0,528
39,7
0,047a 22,1
0,002b 2,3
1
3,4
1
2,3
0,269 4,6
13,7 ± 4,3
0,996 12,1 ± 3,1
0,079 13 ± 3,6
0,85
16,2 ± 4,1 0,21
23 ± 5,4
0,003b12,6 ± 3,6 0,56
9,7 ± 2,6
0,473 9,4 ± 1,8
0,854 8 ± 1,7
0,17
8 ± 1,1
23,1 ± 4,4
0,156 23,6 ± 4,7
0,68
23,2
0,058 11,6
0,624 3,4
0,104 3,4
7,1 ± 7,5
0,162 8,6 ± 7,4
0,532 9 ± 3,4
0,403 10,7 ± 6,8 0,261 2 ± 2,8
0,048a12,4 ± 7,6 0,053
27,6 ± 2,2
0,778 27,3 ± 2,8
0,987 29 ± 1,7
0,232 28,5 ± 1,2 0,525 27 ± 4
0,917 26,6 ± 2,7 0,325
24,4
0,231 11,6
0,545 3,4
0,097 2,3
1
0
0,12 4,6
0,179
15,1
0,041a 9,3
0,314 2,3
0,246 2,3
0,593 0
0,299 3,4
0,324
9,3
0,857 4,6
0,5
1,1
0,415 0
1
0
1
1,1
1
3,4
0,355 2,3
0,647 1,1
0,227 0
1
0
1
1,1
0,353
6,9
6,9
0,094 4,6
0,536 1,1
0,773 1,1
0,286 1,1
0,442 2,3
0,367 1,1
0,139 0
0,458 0
1
1
2,3
3,4
0,208
0,018a
1,1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
4,6
0,142 0
0,571 0
1
0
1
0
1
0
1
8,1
0,664 2,3
0,724 1,1
0,392 1,1
0,487 0
1
2,3
0,162
0
0
0
28,6 ± 5,6 0,078 22 ± 1,8
0
0
0
1
0,105 13,25 ± 5,2 0,081 13,4 ± 2,4 0,005b
0,491 28,25 ± 8,5 0,188 26,2 ± 2,4 0,077
0,344 0
0,118 5,8
0,022a
MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MMSE: Mini Mental State Examination, versión de 30 ítems; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia; SCID-I: Structured Clinical
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Un estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
tipo somático presentó una frecuencia significativamente superior de alucinaciones táctiles. El tipo celotípico conllevó, de
manera significativa, un mayor número de episodios de heteroagresividad física hacia personas y de problemas conyugales.
La media de la MMSE-30 era 27,6 ± 2,4. Se observó trastorno
depresivo mayor, distimia y trastorno de ansiedad en el 16,2,
el 17,4 y el 13,9% de los pacientes, respectivamente. El tipo
79
persecutorio presentó una significativa menor frecuencia de
trastornos depresivos, mientras que en el tipo mixto se observó una relación significativa con la mayor frecuencia de trastorno de ansiedad.
En la tabla 4 se indica el curso, la funcionalidad y el uso
de recursos del TD y sus tipos. La media de edad al inicio
del TD era 39,6 ± 14,3 años y la edad de la primera consulta
Tabla 4 Evolución, función y uso de recursos del trastorno delirante y sus tipos
Trastorno delirante
Total Persecutorio, (n = 86) n = 51 (59,3%)
%
%
p
Celotípico, n = 19 (22,1%)
%
p
Somático, n = 3 (3,5%)
%
Erotomaníaco, De grandiosidad, Mixto,
n = 4 (4,7%)
n = 4 (4,7%)
n = 5 (5,8%)
p
%
p
%
p
%
Edad 39,6 ± 14,3 40 ± 14,6 0,829 39,8 ± 9,5 0,588 44,6 ± 33,2 0,859 38 ± 20,7 0,704 30,7 ± 7,4 0,186 40,4 ± 14,7
de inicio
(años)
Edad de la
43,4 ± 14,9 42,5 ± 15,2 0,431 46,7 ± 10,4 0,171 46,6 ± 31,4 0,803 45 ± 24,2 0,819 39 ± 14,2 0,549 41 ± 15,1
primera
consulta
Forma
—
—
0,378 —
0,398 —
0,553 —
0,576 —
1
—
de inicio
Insidioso
70,9
44,1
—
13,9
—
3,4
—
2,3
—
3,4
—
3,4
Agudo
29,1
15,1
— 8,1
—
0
—
2,3
—
1,1
—
2,3
Factor 47,7
32,5
0,105 8,1
0,284 1,1
1
2,3
0,618 2,3
1
2,3
desencadenante
Tipo
—
—
0,464 —
0,678 —
1
—
1
—
1
—
de curso
Fásico
9,3
6,9
—
1,1
—
0
—
0
—
0
— 1,1
­ Crónico
90,7
53,3
—
20,9
—
3,4
—
4,6
—
4,6
— 4,6
Años 14,6 ± 12,2 12,8 ± 11,3 0,113 14,8 ± 11,1 0,743 11,9 ± 7,1 0,859 24 ± 23,7 0,652 28,9 ± 15,8 0,031* 14,2 ± 6,3
de evolución
GAF
63,9 ± 11,3 63,8 ± 11,9 0,936 68,1 ± 8,8 0,069 65 ± 8,6
0,838 60 ± 4
0,325 50 ± 14,1 0,034* 62 ± 8,3
SDI
Discapacidad
13,8 ± 7,8 14,4 ± 8,6 0,377 11,8 ± 6,6 0,195 12 ± 10,8 0,814 11,2 ± 3,8 0,485 13,7 ± 6,3 0,992 17,6 ± 5,1
Vida 5,2 ± 3,5
5,5 ± 3,7 0,448 4,1 ± 3,2
0,117 6,6 ± 5,7
0,342 5,5 ± 2,3 0,959 4,5 ± 3,3 0,508 7 ± 3,3
laboral
Vida 4,3 ± 2,9
4,5 ± 3
0,47 3,4 ± 2,5
0,174 1,3 ± 2,3
0,083 3,2 ± 1,2 0,439 5,7 ± 3,8 0,265 7 ± 1,8
social
Vida 4,2 ± 3,1
4,3 ± 3,4 0,891 4,2 ± 2,8
0,871 4 ± 3,6
0,915 2,5 ± 2
0,255 3,5 ± 3,1 0,649 5,4 ± 2,3
familiar
Estrés 2,3 ± 2,9
2,3 ± 2,8 0,581 1,7 ± 3,2
0,153 2,6 ± 4,6
0,823 4,7 ± 2,9 0,055 0 ± 0
0,046 3,4 ± 1,5
percibido
Apoyo 69,3 ± 33,4 64,9 ± 36,7 0,338 73,6 ± 24,9 1
90 ± 17,3 0,243 47,5 ± 45,7 0,294 87,5 ± 18,9 0,29 88 ± 13
social
Ingresos 48,8
25,5
0,202 10,4
0,885 2,3
0,612 3,4
0,355 3,4
0,355 3,4
psiquiátricos
Número 0,9 ± 1,3
0,6 ± 0,9 0,038* 0,9 ± 1,3
0,978 1,33 ± 1,1 0,394 2,2 ± 2,2 0,138 1,5 ± 1,2 0,24 2 ± 2,1
de ingresos
Número 1,5 ± 3
1,1 ± 3,6 0,118 0,7 ± 1,3
0,709 1,5 ± 0,7
0,108 2 ± 2,1
0,09 0,6 ± 1,1 0,962 2,6 ± 3
de visitas
de urgencias
p
0,775
0,865
0,625
—
—
1
0,394
—
—
0,574
0,679
0,206
0,28
0,05
0,347
0,106
0,278
0,673
0,213
0,138
Los datos indican media ± desviación estándar, excepto donde se indica.
GAF: Global Assessment of Functioning; SDI: Sheehan Disability Inventory.
*p < 0,05.
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79
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80
E. de Portugal et al
psiquiátrica era 43,4 ± 14,9 años. El inicio del TD fue insidioso en un 70,9% de los pacientes; un 47,7% presentaba al
menos un factor desencadenante, y en un 90,7% el curso
era crónico e ininterrumpido. La media del GAF era 63,9 ±
11,3. El funcionamiento psicosocial fue significativamente
peor en los casos de grandiosidad. El dominio que mostraba
un mayor grado de discapacidad era el de la vida laboral
(SDI trabajo, 5,2 ± 3,5).
Discusión
Que nosotros sepamos, éste es el primer estudio de una
muestra relativamente grande de pacientes con TD en el
que se exploran empíricamente los correlatos psicosociales
y clínicos del TD y sus tipos mediante medidas estandarizadas válidas del diagnóstico, de los síntomas psicóticos, de la
psicopatología comórbida y de la funcionalidad. Hemos
cumplido nuestro objetivo de describir de manera empírica
los posibles factores de riesgo o parámetros psicosociales y
clínicos del TD y de investigar su relación con tipos específicos de TD.
Frecuencia de los tipos de TD y resultados
sociodemográficos
En consonancia con lo indicado por la mayor parte de los
estudios previos, observamos que el tipo de TD de mayor
prevalencia era el persecutorio4-8. Sin embargo, a diferencia de otros estudios previos, nuestros resultados indican
que el tipo celotípico es el segundo más prevalente y que el
tipo somático muestra una tasa de prevalencia comparativamente inferior4,5,8. Hemos observado que el TD es una psicosis de una fase media o avanzada de la vida que se da con
mayor frecuencia en las mujeres (la proporción de mujeres:
varones fue 1,6:1). Esta proporción de mujeres es superior
a la descrita en el estudio más amplio existente sobre este
tema basado en pacientes hospitalizados (en el que la proporción de mujeres:varones fue 1,2:1)1, pero es inferior a la
descrita en estudios más pequeños (con proporciones de
mujeres:varones de entre 1,9:1 y 3:1)4,5,8. Al igual que lo
observado en estudios previos1,5,9, aproximadamente la mitad de nuestros pacientes con TD estaban casados y vivían
con su propia familia. Sin embargo, había una proporción
mayor que la esperada de pacientes no casados (24,4%), lo
cual puede indicar que a los pacientes con TD les resulta
más difícil iniciar o mantener relaciones estables. Es interesante señalar que el hecho de estar casado se asocia a los
celos (en las culturas mediterráneas esto puede estar relacionado con los supuestos locales acerca del matrimonio).
El bajo nivel de estudios y socioeconómico que observamos
concuerda con los resultados obtenidos en la mayoría de los
estudios previos1,5,9 y con los de nuestro grupo7.
Correlatos psicosociales del TD y sus tipos
Nuestros resultados concuerdan con los de otros estudios
previos en los que no se utilizó una metodología de evaluación
estandarizada7,14-16 e indican que el TD se produce a menudo
junto con un trastorno de la personalidad (64%), en especial
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80
en los pacientes del denominado cluster A y, de manera más
especifica aún, en los que tienen un trastorno paranoide de la
personalidad (38,4%). La asociación entre el TD tipo persecutorio y el trastorno esquizotípico de la personalidad relaciona
este tipo de TD con el espectro esquizofrénico43. El tipo somático se asociaba al trastorno obsesivo de la personalidad, lo
cual concuerda con los estudios que señalan una relación estrecha entre el TD de tipo somático y el espectro obsesivo44-46.
Nuestros resultados indican que los pacientes con TD pueden
compartir una misma vulnerabilidad con los pacientes esquizofrénicos y con otros trastornos psicóticos, incluida la mayor
frecuencia de inmigrantes (9,3%)11 o de personas con deficiencias sensoriales (18,6%)12,13 en el TD. Nosotros observamos una
frecuencia elevada de esquizofrenia (20,9%) en los familiares
de nuestros pacientes con TD, a diferencia de lo observado en
estudios familiares previos17,18,20,21,23. De hecho, esta frecuencia no difiere de la esperada en los familiares de pacientes
con esquizofrenia47. Así pues, nuestros resultados podrían respaldar el concepto de que el TD forma parte del espectro
paranoide, en el que los trastornos psicóticos como la esquizofrenia paranoide y el trastorno esquizotípico de la personalidad, forman parte de un espectro continuo y están ligados
por una transmisión hereditaria compartida43,48. Los antecedentes familiares de TD son significativamente más frecuentes en el tipo celotípico, en consonancia con lo descrito en
cuanto a los patrones familiares de comportamiento celotípico23,49. La frecuencia elevada de traumatismos craneoencefálicos con pérdida del conocimiento premórbidos (17,4%), abuso de sustancias premórbido (18,6%) y aparición a una edad
avanzada (24,4%) respaldan el concepto propuesto por Munro25 de que pueden ser factores de riesgo para el TD. El traumatismo craneoencefálico con pérdida del conocimiento premórbido tiene relación con el tipo persecutorio, lo cual
concuerda con lo indicado por los estudios sobre las lesiones
cerebrales y la psicosis paranoide50.
Correlatos clínicos y psicopatológicos del TD
y sus tipos
Tal como se esperaba, observamos que los resultados de la
subescala positiva de la PANSS eran superiores a los de la subescala negativa de la PANSS. El tipo de grandiosidad se asociaba de manera significativa a una puntuación más alta de la
subescala positiva de la PANSS, y el tipo mixto, a una puntuación más baja de la PANSS negativa. Aunque estos datos son
difíciles de comparar con los de otros estudios debido a que
casi ninguno de ellos ha utilizado una entrevista estructurada
estándar para los trastornos psicóticos, sí indican que hay un
mínimo grado de sintomatología negativa en los pacientes con
TD; sin embargo, no se evaluó el grado en que la medicación
antipsicótica podía ser un factor contribuyente. El síndrome
depresivo evaluado mediante la MADRS fue frecuente (45,3%)
en nuestros pacientes, en consonancia con lo indicado en estudios previos5,6,8,9. Las puntuaciones de los síntomas depresivos fueron significativamente menores en los tipos de TD de
grandiosidad, en comparación con los demás tipos. Hemos observado una frecuencia de alucinaciones (45,3%) mayor que la
de dos estudios retrospectivos previos, en los que posiblemente se infravaloraran los resultados debido a una notificación incompleta6,7. Las alucinaciones más frecuentes en nues-
14/7/09
08:27:06
Un estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno delirante: el estudio DELIREMP
81
tra muestra fueron las táctiles, seguidas de las olfatorias, a
diferencia de lo indicado por otros estudios6,7, en los que las
alucinaciones más frecuentes fueron las auditivas no prominentes, seguidas de las táctiles. Igual que en un estudio anterior7, observamos que las alucinaciones táctiles se asociaban
de manera significativa al tipo somático. La observación de
que los problemas conyugales tienen una relación significativa con el tipo celotípico concuerda con lo indicado por la
mayor parte de la literatura51,52. Nuestro estudio revela una
mínima alteración de la función cognitiva general que se sitúa
dentro de los límites de la normalidad, observación que concuerda con los pocos estudios neuropsicológicos existentes
acerca del TD53-55. Por último, nuestros resultados son muy
similares a los de Maina et al5 en cuanto a la concomitancia de
TD y otros trastornos del eje I del DSM-IV (46,5%)5, principalmente trastornos afectivos (32%). Éstos pueden tener una influencia importante en la fenomenología del TD, que podría
considerarse uno de los tipos más “afectivos” del trastorno
psicótico. Pero, a diferencia del estudio de Maina, observamos que los trastornos afectivos estaban inversamente relacionados con el tipo persecutorio.
nuevas vías de investigación, como la de explorar la validez
de los tipos actuales de TD mediante el análisis de la estructura de los síntomas de cada tipo de TD, en vez de basarse
únicamente en el tema de los delirios. Así, tanto la psicopatología psicótica como la cognitiva pueden ser útiles para
definir mejor las subdivisiones actuales de los tipos de TD.
De igual modo, la comparación de los resultados empíricos
en los pacientes con TD con los existentes en otras psicosis
puede aclarar la controversia sobre la validez de la actual
nosología psicótica. Por último, los estudios genéticos o
neurofisiológicos pueden ser útiles también para identificar
endofenotipos del TD que nos permitan describir mejor el
TD y otras categorías psicóticas.
Evolución, funcionalidad y uso de recursos
en el TD y sus tipos
Financiación
La edad de inicio (39 años) y la de la primera consulta psiquiátrica (44 años) en nuestra muestra son similares a las
observadas en estudios previos1,4-9. A diferencia de lo indicado por el estudio de Yamada et al4, nosotros no observamos
diferencias significativas entre la edad de inicio de los distintos tipos de TD. Por lo que respecta a la forma de inicio,
los factores desencadenantes y el tipo de curso del TD,
nuestros resultados concuerdan con los de estudios previos9,27,56. Así pues, nuestros resultados confirman que el TD
tiene un factor desencadenante en casi la mitad de los casos, en aproximadamente dos terceras partes tiene un inicio insidioso, y en más de tres cuartas partes de los casos
presenta un curso crónico ininterrumpido. Nosotros observamos que el funcionamiento psicosocial general (GAF,
63,9) era ligeramente mejor que en los estudios previos7,8,
pero continuaba indicando que la discapacidad moderada
parece alterar la vida laboral y que es significativamente
peor en los casos del tipo de grandiosidad7.
Limitaciones y líneas de investigación futuras
La baja prevalencia del TD (< 0,1%) y el número reducido de
pacientes con TD que solicitan tratamiento1,3 dificultan el
reclutamiento de una muestra amplia. No obstante, aunque
tan sólo examina a 86 pacientes, el estudio DELIREMP es la
muestra de TD más amplia en la que se ha realizado hasta
la fecha una evaluación psicosocial, psicopatológica y clínica detallada y validada. Es posible que la muestra de nuestro estudio tenga un sesgo de selección, puesto que tuvimos
que seguir las recomendaciones de nuestro comité ético local en cuanto a que participaran tan sólo pacientes cuyo
psiquiatra estuviera de acuerdo con su participación, lo
cual puede haber llevado a una selección de pacientes con
un TD menos grave. Nuestro estudio descriptivo puede abrir
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81
Agradecimientos
Quisiéramos dar las gracias a los médicos, enfermeras y administrativos de Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental,
sin cuya inestimable colaboración no hubiéramos podido
llevar a cabo este estudio.
El estudio fue financiado en parte por una subvención del
Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS: PI021813). Éste es
un estudio de colaboración en el que participaron varios
centros de investigación incluidos en la Red de Salud Mental
CIBER del Ministerio de Sanidad de España.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(2):83-88
ISSN: 1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
abril-junio 2009
- volumen 2 - numero 2
www.elsevier.es/saludmental
Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
AGENDA 2009
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal
en pacientes bipolares
Adriane R. Rosaa,b, Caterina Mar Bonnina, Luis Mazzarinia, Benedikt Amannc,
Flavio P. Kapczinskib y Eduard Vietaa,*
Programa de Trastorno Bipolar, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS,
CIBERSAM, Barcelona, España
b
Programa de Trastorno Bipolar, Centro de Pesquisas, Hospital Clinic de Porto Alegre, Brasil
c
Unidad de Investigación, CSAM, Hospital Psiquiátrico Benito Menni, CIBERSAM, St. Boi de Llobregat, Barcelona, España
a
Recibido el 10 de diciembre de 2008; aceptado el 19 de febrero de 2009
PALABRAS CLAVE
Relaciones
interpersonales;
Funcionamiento;
Funcionamiento social;
Trastorno bipolar
Resumen
Objetivo: Numerosas investigaciones han demostrado un marcado deterioro funcional en
pacientes bipolares asintomáticos. Sin embargo, hay poca evidencia sobre las áreas específicas del funcionamiento como, por ejemplo, las relaciones interpersonales. El objetivo
de este estudio fue investigar cuáles son los predictores clínicos del empobrecimiento en
las relaciones interpersonales de los pacientes bipolares.
Métodos: Se utilizó el dominio “relaciones interpersonales” de la prueba breve del funcionamiento (FAST) para evaluar una muestra de 71 pacientes eutímicos (HAM-D < 8;
YMRS < 5) con trastorno bipolar. Se dividió la muestra en dos categorías: bueno o pobre
funcionamiento en las relaciones interpersonales, según el cálculo de la mediana de la
muestra. Se aplicaron análisis multivariables para dilucidar posibles predictores clínicos
del empobrecimiento en las relaciones interpersonales.
Resultados: Se observó que la edad (p = 0,026), el número previo de episodios depresivos
mixtos y las puntuaciones de HAM-D eran estadísticamente diferentes entre ambos grupos (p < 0,05). Respecto a los episodios de manía, se observó una tendencia (p = 0,064).
Tras el análisis multivariable, la edad (p = 0,026), los síntomas depresivos (p = 0,055) y los
episodios de manía (p = 0,033) fueron los únicos relacionados con un empobrecimiento
en las relaciones interpersonales. Este modelo predice el 83,3% de la variancia (R = 0,59;
gl = 1; p < 0,001).
Discusión: Los pacientes con mayor edad, más síntomas depresivos residuales y mayor número de episodios previos de manía presentaban un marcado deterioro en las relaciones
interpersonales. Tal y como demuestran los resultados, los pacientes con este perfil están
realmente discapacitados en esta área, por ello, se necesitan intervenciones psicológicas
que ayuden a mejorar el pronóstico de este tipo de pacientes.
© 2008 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Vieta).
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A.R. Rosa et al
Clinical predictors of interpersonal functioning in patients with bipolar disorder
KEYWORDS
Interpersonal
relationships;
Functioning;
Social functioning;
Bipolar disorder
Abstract
Objective: Functional impairment has been repeatedly reported in patients with bipolar
disorder even during clinical remission. Less is known about specific domains, such as
interpersonal relationships. The aim of this study was to identify clinical predictors of
poor interpersonal relationships.
Methods: Using a specific subscale of the Functioning Assessment Short Test (FAST), we
assessed the interpersonal relationships of a sample of 71 euthymic bipolar (Hamilton
Depression Rating Scale [HAM-D] < 8; Young Mania Rating Scale [YMRS] < 5) patients. The
sample was divided into two categories: low vs. high level functioning in interpersonal
relationships according to the median of the sample. Multivariate analyses were applied
to identify significant predictors of interpersonal functioning.
Results: Age (p = 0.026), the number of previous depressive and mixed episodes and HAMD scores differed significantly between the two groups (p < 0.05). For manic episodes,
only a tendency was detected (p = 0.064). After running multivariate analyses, age (p =
0.026), depressive symptoms (p = 0.055) and the number of previous manic episodes (p =
0.033) could be considered predictors of poor interpersonal functioning. The model
predicted 83.3% of the variance (R = 0.59; gl = 1; p < 0.001).
Discussion: Our results indicate a link between greater impairment in interpersonal
relationships and being older and having more residual symptoms and a higher number of
previous manic episodes. Patients with these features should be carefully monitored and
specific psychosocial interventions should be implemented to improve their outcome.
© 2008 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica, grave
y recurrente que afecta cerca del 4,4% de la población1.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el TB
ocupa el sexto lugar entre las enfermedades más discapacitantes2,3. Numerosas investigaciones demuestran un deterioro funcional en pacientes bipolares, tanto en comparación con individuos sanos como con pacientes unipolares4,5.
Hay una correlación directa entre la gravedad de los
síntomas afectivos y el grado de deterioro funcional. De
hecho, la sintomatología depresiva es la que tiene más
impacto en el funcionamiento psicosocial4,6-9. Este dato
es especialmente importante ya que muchos pacientes
presentan síntomas depresivos durante la mayor parte de
sus vidas10. Asimismo, es importante remarcar que sólo
un 40% de los pacientes recuperan el grado de funcionamiento premórbido durante los periodos de remisión clínica7,11.
Hay estudios que han descrito dificultades en diferentes
áreas de funcionamiento; concretamente, en el área laboral se ha observado una disminución de la productividad, un
mayor número de días perdidos a lo largo de 1 año y elevadas tasas de desempleo12,13. En las relaciones interpersonales, un estudio llevado a cabo por nosotros ha señalado dificultades graves para mantener relaciones sexuales
satisfactorias, un aumento de conflictos en la familia y con
amigos y una menor participación en actividades sociales14.
En cuanto a la interacción familiar, se ha indicado que la
calidad de las relaciones entre sus miembros puede afectar
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el grado de funcionamiento psicosocial y aumentar las recaídas15,16.
A pesar de que las relaciones interpersonales son un aspecto crítico, este tema ha recibido poca atención. Esto se
debe, en parte, al hecho de que la gran mayoría de los estudios usan escalas de evaluación integral del funcionamiento y ofrecen una visión general sin especificar los dominios afectados. Otra razón es que no hay instrumentos
fiables y específicos para evaluar las relaciones interpersonales en el trastorno bipolar. Así pues, se sabe poco sobre
qué factores influyen negativamente en esta área. El objetivo de este estudio es averiguar, a partir de un subanálisis17, posibles predictores clínicos del empobrecimiento de
las relaciones interpersonales en una muestra de pacientes
bipolares eutímicos.
Métodos
Se aplicó un subanálisis de un estudio recientemente aceptado sobre predictores clínicos del deterioro funcional general en una muestra de pacientes eutímicos17. En el estudio original se comparó el grado de funcionamiento entre
pacientes y controles sanos, y se identificaron variables clínicas predictoras del deterioro funcional observado. Los
resultados más detallados están disponibles en el artículo
original. El presente artículo únicamente se ha centrado en
uno de los dominios del funcionamiento, el de las relaciones
interpersonales, y en la identificación de sus variables clínicas predictoras.
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Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
Sujetos
Los pacientes que participaron del estudio prospectivo
original hacían su seguimiento en el Programa de Trastorno
Bipolar del Hospital Clínic de Barcelona. Los criterios de
inclusión fueron: pacientes con 18 años o más, diagnosticados de trastorno bipolar tipo I o II según criterios del DSM-IV,
criterios de eutimia, de al menos 3 meses de duración, definidos con puntuaciones < 8 en la 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)18, y puntuaciones < 5 en la Young
Mania Rating Scale (YMRS)19.
Evaluación
Con los datos obtenidos de la evaluación de 71 pacientes
con la prueba breve del funcionamiento (FAST) del artículo
original, se aplicó un subanálisis de uno de los dominios de
la FAST, concretamente el de “relaciones interpersonales”.
Este dominio consiste en 6 ítems, donde se evalúan las relaciones con amigos, familia, la frecuencia de participación
en actividades sociales, mantener relaciones sexuales satisfactorias, así como el grado de asertividad. La puntuación
para cada uno de los ítems oscila entre 0 y 3. Así, la puntuación total para este dominio (intervalo, 0-18) se obtiene de
la suma de las puntuaciones de los 6 ítems. El punto de
corte se situó en 3, de tal manera que las puntuaciones
mayores indican deterioro en este dominio14.
Por lo que respecta a las variables clínicas, se contemplaron las siguientes: edad de inicio, número de episodios totales, número de episodios de manía/hipomanía, número
de episodios de depresión, número de episodios mixtos, número de hospitalizaciones, historia de psicosis, historia familiar de trastornos afectivos, suicidio y comorbilidades
psiquiátricas (eje I y II). También se recogieron los datos
sociodemográficos pertinentes.
Métodos estadísticos
Los análisis estadísticos se ejecutaron con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) software para Windows (v.14.0).
Se calculó la mediana para las puntuaciones del dominio “relaciones interpersonales” de la FAST con el objetivo de dividir
la muestra en dos grupos: bueno o escaso funcionamiento en
las relaciones interpersonales. Considerando la mediana = 3,
los pacientes con puntuaciones de 0-3 fueron clasificados
como buena interacción, y > 4 como escaso funcionamiento.
En primer lugar se aplicó la prueba de la χ2 para valorar la
relación entre las variables categóricas y los dos grupos. Se
utilizó una prueba de ANOVA para las comparaciones de las
variables continuas y los distintos grupos. Posteriormente, se
aplicó un análisis multivariable en el que el dominio interpersonal de la FAST se introdujo como variable dependiente. Las
variables clínicas que mostraron diferencias estadísticas significativas (p < 0,05) o una tendencia entre los dos grupos se
introdujeron como variables independientes.
Resultados
De los 71 pacientes con una media ± desviación estándar de
edad de 45 ± 13,5 años, 34 (47,9%) eran mujeres. Práctica-
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85
mente la mitad de la muestra presentaba un buen nivel
educativo (47,9%) y el 35,2% vivía en pareja. El resto de las
variables aparecen descritas en la tabla 1.
Respecto a la división de los grupos, el 47,9% del total
quedó clasificado en la categoría de bajo grado de relaciones interpersonales. Al aplicarse los análisis bivariables,
que comparaban los dos grupos, se constató que la edad,
las puntuaciones en HAM-D, los episodios depresivos, mixtos y la situación laboral eran estadísticamente significativos (p < 0,05). Los episodios maníacos no alcanzaron significación estadística, pero se detectó una firme tendencia (p
= 0,064). Después de la aplicación del análisis multivariable
(R = 0,59; gl = 1; p < 0,001) sólo la edad (p = 0,026), las
puntuaciones en HAM-D (p = 0,055) y los episodios maníacos
(p = 0,033) fueron estadísticamente significativos. Este modelo predice el 83,3% de los casos.
Discusión
En general, en nuestra muestra prácticamente la mitad de
los pacientes (47,9%) experimentaban empobrecimiento en
las relaciones interpersonales. Tras aplicar el análisis multivariable, esta discapacidad fue más evidente en pacientes
de mayor edad, con más episodios maníacos y con más sintomatología subclínica depresiva.
Nuestros resultados van en la misma línea que anteriores
estudios en los que se ha documentado mayor disfunción
social entre pacientes bipolares en comparación con individuos sanos20-22. Concretamente, se han demostrado dificultades en el funcionamiento, principalmente en las relaciones familiares y conyugales, disfunción laboral, así como
menor capacidad para disfrutar del tiempo libre23. Recientemente, Goldstein et al24 han estudiado una muestra de
adolescentes bipolares que presentaban dificultades tanto
en las relaciones interpersonales como en el ámbito académico. Sin embargo, en ese estudio la sintomatología psicótica y las comorbilidades psiquiátricas eran las únicas variables que se relacionaban con empobrecimiento social. Las
diferencias entre estos resultados y nuestro estudio podría
deberse a diferencias metodológicas como, por ejemplo, la
edad de la muestra seleccionada y el tipo de instrumento
de evaluación utilizado.
A pesar de que los pacientes cumplían criterios estrictos
de eutimia (HAM-D < 8; YMRS < 5, por lo menos durante 3
meses), se observó que la sintomatología subclínica depresiva afectaba de forma negativa a las relaciones interpersonales. Estos resultados apoyan los obtenidos por otros autores11,25,26. Es más, parece ser que hay una correlación lineal
entre la gravedad de la sintomatología depresiva y el grado
de deterioro funcional10,27. Los síntomas depresivos no sólo
afectan al funcionamiento integral, sino también a áreas
específicas del funcionamiento como, por ejemplo, las actividades laborales y/o domésticas, así como las relaciones
con familia/amigos28. Además, el hecho de tener sintomatología subclínica depresiva hace más vulnerable a las recaídas depresivas, con el consecuente deterioro funcional11.
Nuestros hallazgos indican que hay una relación entre la
sintomatología depresiva residual y el grado de deterioro en
el área interpersonal. Esto indica la necesidad de introducir
intervenciones psicológicas centradas en el tratamiento de
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A.R. Rosa et al
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la muestra (bueno o mal funcionamiento de las relaciones
interpersonales)
Total
Buen funcionamiento
Mal χ2 funcionamiento o ANOVA*
Sexo
Mujeres
34 (47,9)
18 (48,6)
16 (47,1)
Situación laboral
Inactivos
32 (45,1)
12 (32,4)
20 (58,8)
Calificación laboral
No calificados
37 (52,1)
16 (43,2)
21 (61,8)
Adaptación laboral
Mala adaptación
20 (32,8)
6 (17,6)
14 (51,9)
Autonomía
Mala
12 (19)
5 (14,7)
7 (24,1)
Estado civil
Sin cónyuge
46 (64,8)
25 (67,6)
21 (61,8)
Antecedentes familiares
36 (53,7)
18 (58,1)
18 (50)
Antecedentes familiares de trastorno afectivo
32 (49,2)
18 (50)
14 (48,3)
Historia familiar de suicidio
14 (20,6)
8 (22,1)
6 (18,8)
Síntomas psicóticos, primer episodio
22 (35,5)
13 (40,6)
9 (40,9)
Comorbilidad del eje I
38 (53,5)
19 (51,4)
19 (55,9)
Comorbilidad del eje II
29 (40,8)
13 (35,1)
16 (47,1)
Ciclación rápida
8 (11,6)
4 (11,4)
4 (11,8)
Edad
44,99 ± 13,5
40,78 ± 12,55
49,6 ± 13,18
Edad de inicio
27,51 ± 11,17
24,1 ± 7,38
30,82 ± 13,29
Edad al primer ingreso
25,25 ± 17,2
21,22 ± 12,8
28,27 ± 19,98
Número de ingresos
1,37 ± 1,53
1,23 ± 1,14
1,5 ± 1,8
Episodios maníacos
2,73 ± 3,88
1,78 ± 2,136
3,79 ± 5,03
Episodios mixtos
0,35 ± 0,91
0,08 ± 0,4
0,65 ± 1,19
Episodios depresivos
5,23 ± 6,42
2,96 ± 3,35
7,68 ± 7,96
Episodios totales
11,89 ± 15,2
11,17 ± 8,68
12,71 ± 20,35
Cronicidad
17,88 ± 10,95
17,02 ± 11,4
18,73 ± 10,57
Intentos de suicidio
0,51 ± 1,4
0,48 ± 0,81
0,53 ± 1,85
YMRS
1,07 ± 2,07
0,89 ± 1,89
1,26 ± 2,26
HAM-D
2,08 ± 3,31
1,19 ± 2,31
3,06 ± 3,94
p
0,018
0,286
4,98
0,023*
2,436
0,93
7,99
0,005*
0,903
0,264
0,262
0,396
0,436
0,019
0,125
0,764
0,146
1,043
0,002
8,252*
6,443*
2,87*
0,396*
3,604*
5,14*
7,959*
0,17*
0,409*
0,018*
0,57*
6,04*
0,34
0,544
0,48
0,272
0,443
0,218
0,629
0,005*
0,014*
0,096
0,532
0,064
0,028*
0,007*
0,69
0,525
0,89
0,453
0,017*
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
estos síntomas con el objetivo de mejorar el pronóstico de
estos pacientes.
Algunos estudios observaron que los pacientes en fase
aguda de hipomanía presentan más dificultades en el área
social en comparación con pacientes eutímicos29,30. Morris
et al29 demostraron que los pacientes hipomaníacos presentaban peor funcionamiento social, en especial en el ámbito
de las relaciones conyugales, familiares e interpersonales.
Sin embargo, en nuestra muestra, es el número previo de
episodios de manía el mejor predictor de un peor funcionamiento en las relaciones interpersonales. En esta misma línea, el efecto acumulativo de estos episodios maníacos parece explicar parte del marcado deterioro cognitivo
presente en el TB30-32. Además, parece haber una correlación entre los episodios recurrentes de la enfermedad y las
alteraciones estructurales en el área cerebral como, por
ejemplo, la dilatación ventricular, así como la disminución
de los factores neurotróficos (BDNF), que tienen un papel
muy importante en los mecanismos de neuroplasticidad33,34.
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86
Probablemente, los episodios recurrentes maníacos acaban
dañando permanentemente el tejido cerebral con consecuencias cognitivas y funcionales. En el caso de nuestro estudio estas consecuencias se observaron en las relaciones
interpersonales.
Además, a mayor edad más empobrecimiento en las relaciones interpersonales. Anteriores evidencias han demostrado que los pacientes de mediana edad presentaban un
peor funcionamiento general y peor calidad de vida35,36. Una
posible explicación de este hallazgo es que los pacientes
jóvenes han experimentado menor tiempo de evolución de
la enfermedad y, posiblemente, también menos comorbilidad física, lo que favorece su funcionamiento en general y,
por extensión, también las relaciones interpersonales.
En resumen, este estudio apoya la hipótesis de que los
pacientes bipolares, aun eutímicos, presentan un marcado
deterioro funcional en las relaciones interpersonales. Sin
embargo, al tratarse de un estudio transversal, la causalidad de esta relación no puede determinarse. Es posible que
14/7/09
08:28:30
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
las deficiencias en el funcionamiento interpersonal conlleven más episodios y síntomas depresivos residuales. También es importante mencionar que no hemos evaluado el
funcionamiento cognitivo de esta muestra y se sabe que los
déficit cognitivos afectan negativamente tanto al funcionamiento laboral como el social. Finalmente, nuestra selección de pacientes se ha llevado a cabo en un centro de referencia para el TB donde se trata a pacientes más
complejos y de peor pronóstico, por lo que esto no permite
generalizar los resultados a otros ámbitos.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(2):89-94
ISSN: 1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
abril-junio 2009
- volumen 2 - numero 2
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2009
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo
de esquizofrenia conferido por consumo de cannabis
Blanca Gutiérreza,b,*, Margarita Riveraa, Lourdes Obela, Kathryn McKenneya,
Rafael Martínez-Leala, Esther Molinaa, Montse Dolzc, Susana Ochoac, Judith Usallc,
Josep Maria Haroc, Miguel Ruiz-Veguillad, Francisco Torresa y Jorge Cervillaa,b,e
CIBERSAM Universidad de Granada, Granada, España
Instituto de Neurociencias Federico Olóriz, Centro de Investigaciones Biomédicas, Universidad de Granada,
Granada, España
c
Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental, CIBERSAM Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
d
Hospital Neurotraumatológico de Jaén, Jaén, España
e
Hospital Universitario San Cecilio, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España
a
b
Recibido el 15 de enero de 2009; aceptado el 5 de marzo de 2009
PALABRAS CLAVE
Cannabis;
COMT;
Esquizofrenia;
Interacción genéticoambiental
Resumen
Introducción: Recientemente se ha propuesto que el incremento de riesgo de esquizofrenia en relación con el consumo de cannabis podría modificarse por el polimorfismo Val158Met (rs4680) del gen COMT. Estos hallazgos no han sido replicados hasta el momento
en muestras independientes.
Material y métodos: En una muestra de 192 controles sanos y 91 pacientes con diagnóstico DSM-IV de esquizofrenia se exploró la posible interacción genético-ambiental de
COMT y consumo de cannabis y su efecto en el riesgo de esquizofrenia. El polimorfismo
funcional Val158Met del gen COMT se analizó mediante tecnología TaqMan. El consumo
de cannabis se determinó teniendo en cuenta la frecuencia de su uso durante el último
mes. Se aplicaron modelos de regresión logística para probar perfiles de riesgo genético
y/o ambiental concretos definidos a priori para la esquizofrenia.
Resultados: El consumo de cannabis tiene firme relación con la condición de enfermo
(p < 0,0001). El polimorfismo Val158Met del gen COMT no tenía relación con la esquizofrenia, si bien los individuos homocigotos Val/Val tendían a ser más frecuentes en el grupo de enfermos que en el de controles (el 34 frente al 27%; odds ratio = 1,39; intervalo
de confianza del 95%, 0,78-2,47). Por último, se detectó un incremento no significativo
(p = 0,152) de mujeres consumidoras de cannabis y portadoras del alelo Val en el grupo
de enfermas al compararlo con el grupo control.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B. Gutiérrez Martínez).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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B. Gutiérrez et al
Conclusiones: Nuestros resultados apoyarían hallazgos recientes que describen un efecto
modulador del gen COMT en el riesgo que confiere para la esquizofrenia el consumo y/o el
abuso de cannabis. En nuestro estudio, este efecto sólo se observa en el grupo de mujeres.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Cannabis;
COMT;
Schizophrenia;
Genetic-byenvironment
interaction
Variability in the COMT gene and modification of the risk of schizophrenia conferred
by cannabis consumption
Abstract
Introduction: The risk of schizophrenia conferred by cannabis has recently been proposed
to be modulated by the Val158Met polymorphism (rs4680) at the COMT gene. To date,
these findings have not been replicated in independent samples.
Material and methods: We tested the potential gene-by-environment interaction between
Val158Met genotype at the COMT gene and previous use of cannabis in schizophrenia in
192 healthy controls and 91 inpatients with DSM-IV schizophrenia. The functional COMT
Val158Met polymorphism was analyzed using TaqMan technology. Cannabis use was
measured by taking into account the frequency of intake during the previous month.
Logistic regression models were used to test the interaction between genetic and
environment factors.
Results: Cannabis use was strongly associated with the case condition (p < 0.0001). The
Val158Met polymorphism at the COMT gene was not associated with schizophrenia,
although Val/Val homozygosity tended to be more frequent in the case group than in the
control group (34% vs 27%; OR = 1.39; 95% CI, 0.78-2.47). Finally, in women we found a
non-significant trend toward the association when we tested for the interaction between
cannabis use, the number of Val alleles and susceptibility to schizophrenia (p = 0.152).
Conclusions: Our results tend to support recent findings suggesting that the Val158Met polymorphism at the COMT gene modifies the risk of schizophrenia conferred by cannabis use. In our study, this possible effect was only detected in women.
© 2009 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cannabis es una de las drogas más consumidas en el mundo. Clásicamente, se ha relacionado su uso con un riesgo
incrementado para síntomas psicóticos y esquizofrenia,
algo que corroboran estudios prospectivos llevados a cabo
sobre amplias muestras poblacionales1. Dos recientes revisiones indican, en concreto, que el cannabis actuaría como
un verdadero factor causal en el origen de las psicosis, ya
que incrementa el riesgo para estas enfermedades entre
1,4 y 1,9 veces2,3. Este riesgo podría ser mayor en el caso de
consumidores jóvenes, adolescentes, en los que quizá el
efecto deletéreo del cannabis podría ser mayor al tratarse
de individuos especialmente vulnerables en los que el desarrollo cerebral todavía no se habría completado4,5.
El efecto del cannabis en el riesgo total para psicosis, y
particularmente para esquizofrenia, además podría estar
modulado por factores de tipo genético6,7. Así, en un estudio llevado a cabo en Dunedin (Nueva Zelanda) sobre una
cohorte de individuos seguidos desde su nacimiento hasta la
edad de 26 años, se encontró que los homocigotos para el
alelo Val (Valina) del polimorfismo Val158Met del gen de la
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catecol-O-metiltransferasa (COMT) y que además habían
consumido cannabis durante su adolescencia tenían, al menos, 5 veces más riesgo de presentar síntomas psicóticos y
desarrollar un trastorno esquizofreniforme que los individuos con el mismo genotipo pero que no habían consumido
antes cannabis8. La catecol-O-metiltransferasa es el principal metabolizador de la dopamina. El gen que contiene la
información para su síntesis está situado en el cromosoma
22q11, una región que ha sido ligada a la esquizofrenia de
forma consistente9 y en la que una microdeleción concreta
se ha asociado al síndrome velocardiofacial, en el que son
muy frecuentes los síntomas psicóticos10. Dentro del gen
COMT, el polimorfismo Val158Met, también conocido como
rs4680, se caracteriza por presentar dos posibles alelos o
variantes genéticas (Val o Met) con repercusiones funcionales diferentes en la proteína resultante. Así, el alelo Val
determina una mayor actividad de la enzima catecol-O-metiltransferasa que el alelo Met11,12. Además, el alelo Val parece determinar mayores concentraciones de dopamina en
las neuronas del cerebro medio13 y densidades disminuidas
de materia gris en el cingulado anterior14. Estas diferencias
funcionales entre una forma alélica y otra podrían traducir-
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Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia conferido por consumo de cannabis
se en vulnerabilidades diferentes para la esquizofrenia, en
la que, sin duda, parece haber una disfunción general e
inespecífica de la vía de neurotransmisión dopaminérgica.
Estudios en familias han descrito una transmisión diferencial del alelo de alta actividad Val en individuos con esquizofrenia; sin embargo, los estudios caso-control han
aportado en general resultados poco concluyentes acerca
del efecto aislado de este gen en la etiología del trastorno15,16. En este sentido, el estudio de Caspi et al8 aporta
hallazgos reveladores porque demuestran, por primera vez,
la interacción genético-ambiental (gen COMT y consumo de
cannabis) en la causalidad de las psicosis. El efecto único
del gen no es muy grande, pero en combinación con un factor ambiental estresante se incrementa significativamente.
Aunque todavía no hay replicaciones de estos hallazgos
sobre muestras poblacionales, hay 3 trabajos cuyos resultados irían a favor de los de Caspi et al8, y al menos uno que
no apoyaría dichos resultados. El primero de los trabajos a
favor del de Caspi et al es un estudio de sólo casos que incluía 223 primeros episodios psicóticos. En él, Di Forti et
al17 concluían que el efecto del cannabis en la aparición de
psicosis estaba moderado por el polimorfismo Val158Met del
gen COMT, y que los homocigotos Val/Val, que además habían consumido cannabis, tenían más riesgo para desarrollar un trastorno psicótico en el futuro. El segundo estudio
corresponde a un diseño experimental en el que se administraba THC (el principal componente psicoactivo del cannabis) o placebo a individuos voluntarios18. En este trabajo se
observó que los individuos homocigotos Val/Val eran más
sensibles al efecto del THC y tenían una mayor probabilidad
de manifestar síntomas psicóticos tras su administración
que los individuos con otros genotipos. En relación con estos resultados, un estudio independiente desarrollado por
el mismo equipo investigador describe un riesgo incrementado de alucinaciones tras consumir cannabis en pacientes
psicóticos portadores del alelo Val del polimorfismo Val158Met19. Todos estos hallazgos, que aun procediendo de
estudios con diseños heterogéneos parecen apoyar la interacción gen COMT y consumo de cannabis en la etiología de
la esquizofrenia, contrastan, sin embargo, con los descritos
por Zammit et al20, quienes no encuentran evidencias de tal
interacción en un reciente estudio de sólo casos con esquizofrenia.
Dada la potencial trascendencia de los hallazgos descritos y la escasez de datos hasta el momento, en el presente
estudio nos marcamos como objetivo explorar, sobre una
muestra española de pacientes con esquizofrenia y controles, la posible interacción entre consumo de cannabis, variabilidad del gen COMT y riesgo para esquizofrenia.
Muestra y métodos
Muestra
La muestra incluida en este estudio estaba constituida por
283 individuos, de los que 91 (66 varones y 25 mujeres) eran
pacientes con diagnóstico DSM-IV de esquizofrenia y 192 (96
varones y 96 mujeres) eran individuos sanos, no emparentados entre sí y del mismo origen poblacional que los enfermos. Los pacientes fueron reclutados en unidades de agu-
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91
dos de 2 hospitales españoles (Sant Joan de Déu-Serveis de
Salut Mental, Barcelona y Hospital Universitario San Cecilio,
Granada). Los controles procedían de centros de atención
primaria de Andalucía que acudían consecutivamente a
consulta con su médico de cabecera y que accedieron a dar
una muestra genética. Todos los participantes firmaron su
consentimiento informado para formar parte del estudio;
previamente, los comités de ética de los respectivos hospitales habían aprobado los protocolos.
Estado de paciente o control
Los pacientes habían recibido un diagnóstico clínico de esquizofrenia. Éste fue confirmado, siguiendo criterios DSM-IV
para esquizofrenia, por psiquiatras clínicos experimentados
independientes. Posteriormente, se evaluó la sintomatología mediante la versión española de la escala Positive and
Negative Symptoms of Schizophrenia (PANSS)21. Por su parte, los controles, procedentes de atención primaria, fueron
valorados con la versión española del General Health Questionnaire de 28 ítems (GHQ-28)22 y su estado carente de
enfermedad fue confirmado cuando su puntuación en esta
escala de cribado para trastorno mental fue menor que el
punto de corte más restrictivo (2/3).
Factores ambientales
Se recogieron datos sociodemográficos, incluidos sexo,
edad, estado civil y nivel educacional. Por otra parte, se
preguntó, tanto a los pacientes como los controles, sobre
sus hábitos actuales de consumo de cannabis para aclarar si
eran consumidores habituales de dicha sustancia. Se consideró que el consumo era habitual cuando su uso era de al
menos una vez por semana durante, como mínimo, 2 semanas en el último mes. Las preguntas relativas a la edad de
inicio del consumo de cannabis fueron introducidas en el
protocolo de trabajo una vez iniciado el muestreo y sólo se
dispone de esa información para una pequeña parte de la
muestra. Por ese motivo, la edad de inicio de consumo no
es una variable que podamos tener en cuenta en nuestros
análisis.
Análisis genéticos
Tras dar su consentimiento informado, tanto pacientes
como controles donaron una muestra biológica de sangre o
saliva (en los casos en que dichos sujetos prefirieron esa
forma de obtención de la muestra). El polimorfismo Val158Met del gen COMT se analizó en el total de la muestra
mediante tecnología TaqMan. Los oligonucleótidos molde,
así como la sonda utilizada en dicho análisis, fueron diseñados utilizando el software Primer Express 2.0 (ABI, Foster
City, California). Las secuencias de ADN fueron obtenidas
mediante GenBank. La discriminación alélica se llevó a cabo
con una máquina TaqMan 7900. Se identificaron 4 tipo de
señales en forma de clusters gracias al software SDS 1.7
(ABI, Foster City, California). Estos clusters correspondían a
los homocigotos Val/Val, homocigotos Met/Met, heterocigotos Val/Met y controles negativos. La validez de cada grupo
genotípico o cluster se confirmó mediante la secuenciación
de 3 muestras de cada grupo tomadas aleatoriamente.
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B. Gutiérrez et al
Análisis estadísticos
Se analizó el equilibrio Hardy Weinberg para las frecuencias
genotípicas, tanto en pacientes como controles, mediante
la prueba de la χ2 (paquete estadístico EPI Info VI y SPSS
v.12.0). Este mismo test estadístico se utilizó para comparar la distribución de consumidores y no consumidores de
cannabis, y las frecuencias alélicas y genotípicas, entre grupos de esquizofrénicos y controles. Se aplicaron modelos de
regresión logística para controlar perfiles de riesgo genético
y/o ambiental concretos, definidos a priori, para la esquizofrenia. Dichos modelos de regresión logística se usaron para
ajustar las asociaciones e interacciones por posibles factores confusores, tales como el sexo y la edad. Se estimaron
también las asociaciones (odds ratio [OR], con intervalos de
confianza [IC] del 95%) entre la enfermedad, el consumo de
cannabis y las variantes genéticas analizadas.
Tabla 1 Consumo de cannabis en pacientes
con esquizofrenia y controles
Consumo de cannabis
Sí
Enfermos
Controles
51 (58,6%)
25 (13%)
No
36 (41,4%)
167 (87%)
χ2 = 62,812; gl = 1; p < 0,001.
Odds ratio = 9,463 (intervalo de confianza del 95%, 5,19917,225).
Resultados
Tabla 2 Distribución de las frecuencias alélicas
y genotípicas del polimorfismo Val158Met del gen COMT
en casos y controles
Consumo de cannabis y esquizofrenia
Controles
Casos
Frecuencias alélicas
Met
Val
182 (47%)
202 (53%)
75 (41%)
107 (59%)
χ2 = 1,907; gdl = 1; p = 0,167
Frecuencias genotípicas
Met/Met
Met/Val
Val/Val
42 (22%)
98 (51%)
52 (27%)
χ2 = 1,948; gdl = 2; p = 0,378
Se encontró que el consumo de cannabis tenía una firme relación con la condición de enfermo. Así, el uso de esta sustancia
fue significativamente más frecuente en casos con esquizofrenia que en controles (χ2 = 62,812; p < 0,0001) (tabla 1). Esta
relación se mantuvo cuando se analizó el consumo de cannabis
en función del sexo. Aunque en nuestra muestra las mujeres
fumaban menos cannabis que los varones, en el grupo femenino también se observó un mayor consumo entre las mujeres
que presentaban la enfermedad que entre aquellas que no la
tenían (χ2 = 7,36; p = 0,006; OR = 3,831; IC del 95%, 1,39210,542). En el caso de los varones esta asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia se incrementaba (χ2 = 49,7; p
= 0,0001; OR = 14; IC del 95%, 6,29-31,162).
Gen COMT y esquizofrenia
Las frecuencias genotípicas del polimorfismo Val158Met del
gen COMT estaban en equilibrio Hardy Weinberg tanto en
casos como controles.
El análisis de asociación genética entre dicho gen y la esquizofrenia desveló que no había diferencias estadísticamente significativas en la distribución de frecuencias alélicas y
genotípicas cuando se comparaba a enfermos y controles (tabla 2), aunque la proporción de individuos portadores en homocigosis del alelo Val tendía a ser mayor en el grupo de
casos (el 34 frente al 27%; χ2 = 1,45; p = 0,228; OR = 1,39; IC
del 95%, 0,78-2,47). Tampoco se encontraron diferencias
cuando se hicieron los análisis estratificados en función del
sexo. Tanto en casos como en controles la distribución de
alelos y genotipos fue similar en varones y mujeres. De nuevo, aunque no se llegaba a la significación estadística, en
ambos casos se observó una mayor proporción de genotipos
Val/Val en enfermos que en controles (datos no mostrados).
Esquizofrenia, gen COMT y consumo de cannabis
Se encontró que el consumo de cannabis era independiente
del genotipo para el polimorfismo Val158Met del gen COMT
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15 (16%)
45 (50%)
31 (34%)
tanto en casos (χ2 = 1,146; gl = 2; p = 0,564) como en controles (χ2 = 1,676; gl = 2; p = 0,433). Cuando se analizó la
posible interacción de la variabilidad del gen COMT con el
consumo de cannabis y el riesgo de esquizofrenia que estos
dos factores conferían de forma conjunta, no se detectaron
efectos significativos generales al comparar casos y controles. Sin embargo, cuando los datos fueron analizados en
función del sexo, encontramos que el máximo riesgo de esquizofrenia correspondía a las mujeres que consumían habitualmente cannabis y que además eran homocigotas para el
alelo Val. En el caso de mujeres consumidoras de cannabis
heterocigotas Val/Met se obtenía un riesgo intermedio para la
esquizofrenia y, finalmente, las mujeres consumidoras de cannabis homocigotas Met/Met eran las que presentaban el riesgo
menor para dicha enfermedad (fig. 1). Sin embargo, este patrón dependiente de la dosis entre número de alelos Val, consumo de cannabis y riesgo para esquizofrenia en mujeres no
llegó a alcanzar la significación estadística (p = 0,152).
Discusión
El consumo continuado y/o el abuso de cannabis se ha asociado consistentemente con un riesgo incrementado para
desarrollar síntomas psicóticos y/o esquizofrenia1,23. Este
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Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia conferido por consumo de cannabis
Controles
Casos
Individuos que consumen cannabis (%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Met/Met
Met/Val
Val/Val
Genotipo
Figura 1 Mujeres consumidoras de cannabis en función del
genotipo Val158Met del gen COMT.
riesgo podría ser mayor en individuos genéticamente vulnerables. Concretamente, hallazgos recientes del grupo de
Caspi et al8 indican que el consumo de cannabis durante la
adolescencia aumentaría por 5 el riesgo para esquizofrenia
en individuos homocigotos Val/Val para el polimorfismo Val158Met del gen COMT. Este incremento de riesgo no se observa en personas con el mismo genotipo pero que no han
consumido antes cannabis8.
El gen COMT codifica para la catecol-O-metiltransferasa,
una enzima clave de la neurotransmisión dopaminérgica, y
el polimorfismo Val158Met, en concreto, es un polimorfismo
funcional que afecta a la actividad transcripcional del gen
y, en consecuencia, a la eficacia con que la dopamina es
metabolizada en la corteza prefrontal12. Clásicamente, se
ha considerado que el gen COMT es candidato para esquizofrenia y, dentro de este gen, se ha estudiado ampliamente
el polimorfismo funcional Val158Met en relación con el origen de dicha enfermedad. Sin embargo, los resultados de
los estudios de asociación genética, en general, no han sido
concluyentes. Dos recientes metaanálisis encuentran evidencias mínimas, o no las encuentran, de asociación entre
el polimorfismo Val158Met del gen COMT y la esquizofrenia24,25. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, parece plausible que, más que un efecto mayor, el gen COMT
podría tener un papel modulador del efecto de determinados factores de riesgo ambiental para esquizofrenia como,
por ejemplo, el consumo de cannabis. Esta hipótesis, apoyada por el estudio de Caspi et al8, no ha sido replicada
hasta el momento en una muestra independiente, si bien
hay 3 trabajos que, de forma indirecta, muestran resultados favorables17-19.
En el presente estudio nos propusimos como principal objetivo explorar, en una muestra española, la posible interacción de estos dos factores (consumo de cannabis y variabilidad del gen COMT) y su papel en el riesgo de
esquizofrenia. En primer lugar, tal y como habían descrito
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93
otros autores3,7, nuestros resultados mostraron una firme
asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia. Esta
asociación se observó tanto en el grupo de varones como en
el de mujeres, si bien en los primeros la magnitud del efecto era significativamente mayor que en estas últimas. Ciertamente, nuestro estudio está basado en un diseño transversal, en el que no es posible establecer relaciones
causa-efecto y, por lo tanto, sólo podemos afirmar que, en
nuestra muestra, el consumo de cannabis es significativamente más frecuente entre aquellos que padecen la enfermedad que entre aquellos que no la padecen, sin poder
determinar si el consumo es previo a su manifestación o se
estableció posteriormente.
Respecto al posible papel del gen COMT en la causalidad de la esquizofrenia, nuestros resultados no parecen
apoyar que la variabilidad analizada en dicho gen tenga
relación con un riesgo diferencial para esa enfermedad,
aunque tanto en el análisis general como en el estratificado por sexos encontramos una tendencia no significativa hacia un incremento de homocigotos para el alelo Val
(Valina) entre los enfermos al compararlos con los controles. Es probable que, de conservarse esas tendencias
en una muestra mayor, los resultados pudieran alcanzar
la significación estadística. Sin embargo, teniendo en
cuenta los datos de los que disponemos en la actualidad,
la frecuencia en la población no enferma de los genotipos
de riesgo y el tamaño de nuestra muestra, estimamos que
contamos con un poder del 80% (IC del 95%) de detectar
un riesgo mínimo de 2,2 en el caso de que se considere
como genotipo de riesgo el homocigoto Val/Val, o de 3,2
en el caso de que consideremos como genotipos de riesgo
las combinaciones Val/Met y Val/Val. Se trata en ambos
casos de riesgos de cierta magnitud, probablemente por
encima de los esperados para el gen COMT. Para detectar
efectos menores necesitaríamos una muestra sensiblemente mayor y, en ese sentido, nuestro poder muestral
actual es limitado.
Por último, y en relación con el incremento de riesgo
para esquizofrenia que podría propiciar la interacción entre el consumo de cannabis y la variabilidad del gen COMT,
en nuestro estudio encontramos evidencias que apoyarían
esta interacción sólo en el grupo de mujeres y no en el de
varones. Estas tendencias no llegan a ser estadísticamente
significativas, posiblemente por una falta de poder muestral. Sin embargo, van en la misma dirección que los hallazgos de Caspi et al8 y deberían ser exploradas en mayor
profundidad en una muestra mayor. Nuevos estudios en
este sentido deberían desarrollarse, idealmente en el contexto de diseños longitudinales, para esclarecer, por un
lado, el papel modulador del gen COMT en el riesgo del
cannabis para la esquizofrenia y, por otro, la magnitud de
ese efecto.
Financiación
Este estudio ha sido posible gracias a la financiación de la
Fundació la Marató de TV3 (TV32001-36), el Ministerio de
Educación y Ciencia (proyecto SAF-2004-01310) y la Consejería de Innovación (Junta de Andalucía), Proyecto de Investigación de Excelencia P06-CTS-01686.
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B. Gutiérrez et al
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(2):95-98
ISSN: 1888-9891
revista de psiquiatría y salud mental
Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
abril-junio 2009
- volumen 2 - numero 2
www.elsevier.es/saludmental
Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
AGENDA 2009
www.elsevier.es/saludmental
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
Bipolar anxiety
Guy M. Goodwin* y Emily A. Holmes
University Department of Psychiatry, Oxford, Reino Unido
Recibido el 7 de enero de 2009; aceptado el 17 de marzo de 2009
Introducción
Papel de las imágenes mentales
La ansiedad es el problema olvidado del trastorno bipolar.
Nueve de cada 10 pacientes bipolares sufren un trastorno
de ansiedad como comorbilidad a lo largo de su vida1. Esto
sucede tanto en los casos de trastorno bipolar I como en los
de trastorno bipolar II, y esta frecuencia parece ser superior a la prevalencia de la comorbilidad de ansiedad en la
depresión mayor (50%)2 o la psicosis no afectiva (63%)3. Parece razonable interpretar la ansiedad como una dimensión
central del tratamiento bipolar4 y es frecuente que los síntomas de ansiedad precedan a la aparición de éste5. Por
último, la ansiedad es también un factor de riesgo para el
aumento de los intentos de suicidio y las muertes por suicidio durante la evolución del trastorno bipolar6,7.
¿Por qué es tan frecuente la ansiedad? La relación entre
el trastorno bipolar y la ansiedad no está clara. La ansiedad
puede estar determinada por factores de riesgo comunes o
incluso como efecto secundario de la psicopatología primaria. Otra posibilidad es que acompañe al trastorno bipolar
en el desarrollo, precediendo al inicio de éste, pero sin tener un papel directo en la polaridad en sí. Por último, los
síntomas de ansiedad pueden ser un precursor necesario
para el desarrollo y la plena expresión de la bipolaridad.
Comentaremos aquí si los síntomas de ansiedad pueden facilitar un aumento de la reactividad del estado de ánimo y
la inestabilidad intrínseca de éste en el trastorno bipolar:
puede consultarse una descripción más completa en el trabajo de Holmes et al8.
En el trastorno bipolar, atribuimos un papel central a las
imágenes mentales perturbadoras involuntarias, acerca
del pasado o el futuro, que acuden a la mente de forma
espontánea, habitualmente con un alto grado de involucración afectiva. Por ejemplo, un paciente puede ver en
ellas “mentalmente” una imagen vívida y detallada de un
evento muy estresante como un daño que sufrirá. O puede ver, en cambio, una imagen vívida de sí mismo en un
casino en el que gana brillantemente en las apuestas. Las
imágenes mentales se consideran actualmente un proceso crucial que exacerba los estados de emoción normal y
anormal9 y que puede amplificar la emoción en mayor
medida que el pensamiento verbal (basado en el lenguaje). Una característica distintiva del fenotipo bipolar es
que constituye un trastorno emocionalmente volátil. Parece probable que las imágenes mentales puedan ser un
amplificador emocional de diversos estados de ánimo en
el trastorno bipolar y, en especial, en la ansiedad.
En la actualidad, la evidencia directa que respalda esta
hipótesis de las imágenes mentales continúa siendo limitada. Mansell et al10 observaron que los pacientes bipolares
en remisión tenían respuestas de memoria autobiográfica
ante palabras clave negativas de un carácter aún más sobregeneralizado que en un grupo de pacientes unipolares
en remisión que presentaban depresión: el contenido de
los recuerdos negativos era predominantemente ansioso.
Estas memorias sobregeneralizadas tienden a estar menos
basadas en imágenes, pero son indicativas de imágenes
intrusivas supresoras11. Tzemou et al12 examinaron directamente las imágenes mentales traumáticas intrusivas,
además del sesgo de memoria sobregeneralizada en indivi-
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G.M. Goodwin).
1888-9891/$ - see front matter © 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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G.M. Goodwin et al
Desencadenantes de ansiedad
Interpretación de la amenaza
Evitación
duos con trastorno bipolar I, depresión unipolar e individuos de control. Los dos grupos con trastornos clínicos
presentaron un sesgo de memoria sobregeneralizada en
comparación con los individuos de control, y aproximadamente la mitad de los pacientes de estos dos grupos indicaron que experimentaban en ese momento recuerdos
traumáticos perturbadores. Tal como sabemos que ocurre
en el trastorno de estrés postraumático (TEPT), estos
­recuerdos traumáticos y flashbacks adoptan la forma de
imágenes vívidas. Un mayor sesgo de memoria sobregeneralizada se asociaba a un menor número de intrusiones
traumáticas. Se propuso que la evitación cognitiva de los
recuerdos emocionales era la causa del mantenimiento de
los síntomas. Sin embargo, no se investigaron las imágenes
mentales no traumáticas adicionales (la experiencia de las
imágenes mentales se provocó con un instrumento relevante para el TEPT) y no se presentó una información detallada sobre los demás síntomas de ansiedad experimentados por estos pacientes.
Mayor creencia en la amenaza
Ansiedad
(reforzada por las imágenes mentales) (elevada por las imágenes mentales)
Imágenes mentales causantes de ansiedad
Imágenes mentales
Imágenes mentales positivas
Si, como nosotros proponemos8, los pacientes bipolares son
especialmente propensos a las imágenes mentales, esto lleva a diversas predicciones acerca de la ansiedad bipolar que
pueden ser objeto de verificación. En primer lugar, las imágenes mentales actúan rápidamente, amplificando la emoción, y en el trastorno bipolar, la intensidad de este mecanismo (en terminología de retroalimentación, la ganancia
del sistema) puede explicar diversas de sus psicopatologías
clave. La ansiedad está relacionada con la aprehensión respecto a una amenaza futura, y los trastornos de ansiedad se
han relacionado claramente con las imágenes mentales patológicas, por ejemplo, los flashbacks en el TEPT o las autoimágenes negativas en la fobia social13 (fig. 1). Así pues,
un exceso de imágenes mentales relativas a amenazas estimulará la ansiedad en el trastorno bipolar. Es importante
señalar que, en el trastorno bipolar, podría haber un mecanismo cognitivo similar involucrado en estados de ánimo
positivos. El proceso de elevación del estado de ánimo continúa sin estar suficientemente explicado en el trastorno
bipolar en el área cognitiva. Los individuos afectados pueden tener imágenes mentales intensas tanto positivas como
negativas14,15. Las imágenes que elevan el estado de ánimo
(por ejemplo, ganar en el juego, como se ha indicado antes)
nos permiten “preexperimentar” cómo sería alcanzar un
objetivo deseado, lo cual, a su vez, puede estimular la manía y reforzar la interpretación de que se trata de un estado
que es un objetivo positivo real a alcanzar, y que lleva a
actuar en consecuencia16 (fig. 1). Cabría imaginar también
un papel de la ansiedad en los estados mixtos, en los que
podríamos predecir que las imágenes mentales más ambiguas podrían generar amplificaciones del estado de ánimo
tanto negativas como positivas. En segundo lugar, la comorbilidad bipolar en casos de abuso de sustancias, juego patológico o incluso suicidio podría tener raíces comunes en las
imágenes mentales17-19. En tercer lugar, la inestabilidad del
estado de ánimo es otra característica poco aclarada del
trastorno bipolar20,21. Las imágenes mentales tienen una inmediatez y una completitud que podrían explicar los cam-
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96
Abordaje
Consecuencias de la ansiedad
Elevación
del estado de ánimo
Aumento de creencias
que elevan el estado de ánimo,
(potenciada por imágenes mentales) objetivos y probabilidad de acción
(reforzado por las imágenes mentales)
Interpretación positiva
Desencadenantes de elevación
del estado de ánimo
Figura 1 Un modelo del papel de las imágenes mentales en la
emoción en los pacientes con trastorno bipolar: las imágenes
mentales amplifican la ansiedad y la manía (reproducido con
permiso del director de Behaviour Research and Therapy).
bios rápidos del estado de ánimo positivo o negativo en los
pacientes que se encuentran en fases intermedias entre
episodios completos. Nosotros sugerimos que esto constituye principalmente un mecanismo importante en los pacientes clínicamente eutímicos y no tan sólo en presencia de un
episodio florido. En consecuencia, puede ser un elemento
clave en el riesgo de recurrencia y, por lo tanto, en su prevención.
En resumen, nosotros sugerimos que los pacientes bipolares pueden ser especialmente propensos a las imágenes
mentales. El efecto catalítico de los mecanismos de estas
imágenes en la emoción podría contribuir a producir los extremos de intensidad del estado de ánimo en el trastorno
bipolar, así como cambios rápidos en el estado de ánimo
diario. La hipótesis de las imágenes mentales indica que
pueden tener repercusiones importantes en cuanto a preex-
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Ansiedad bipolar
97
perimentar el futuro y aumentar la probabilidad de acción.
Además, esta hipótesis está relacionada con ciertas manifestaciones que se dan ampliamente en concomitancia con
la ansiedad bipolar y que no han sido explicadas. ¿Es posible
que esta nueva formulación del papel de las imágenes mentales y la ansiedad genere nuevos enfoques terapéuticos?
Nosotros creemos que sí.
La medicación continúa siendo un elemento crucial del
tratamiento del trastorno bipolar. Sin embargo, su mecanismo de acción sistémico no es bien conocido. Una mejora de la teoría cognitiva de la psicopatología bipolar podría llevar a comprender mejor los mecanismos de acción
de los fármacos, como ha sucedido con los antidepresivos22. Sin embargo, es evidente que es en el desarrollo de
los tratamientos psicológicos donde somos más optimistas.
La ausencia de una evidencia formal en la que basar el
tratamiento farmacológico de la ansiedad bipolar es paralela a la ausencia de un estudio formal de tratamientos
psicológicos para abordar dicho trastorno. La terapia cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento preferido para
varios trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de angustia (panic disorder)23,24. Sin embargo, en el trastorno
bipolar, no se ha demostrado por el momento la utilidad
de la TCC. En un importante ensayo25 los resultados fueron
decepcionantemente negativos26. La TCC para el trastorno
bipolar ha sido pragmática en su desarrollo. Todas las teorías propuestas se han centrado en la depresión y la manía, por lo que los aspectos cognitivos de la ansiedad no
parecen haberse explorado suficientemente. Otras terapias psicosociales para el trastorno bipolar basadas en la
evidencia, como la terapia centrada en la familia27,28, la
terapia de ritmo social interpersonal29,30 y la psicoeducación31 no abordan de manera específica los procesos de
ansiedad.
Una forma de desarrollar tratamientos psicológicos con
una base teórica que den mejores resultados es la investigación sobre procesos cognitivos que van más allá de las
fronteras diagnósticas32. Si las “imágenes mentales intrusivas afectivas” resultan tener prevalencia e importancia
mucho mayores de las que actualmente se les atribuye en
el tratamiento bipolar, esto podría proporcionar un enfoque teórico y práctico que resulta muy necesario. Las imágenes mentales son el lenguaje de la emoción inmediata,
y el trastorno bipolar es emocionalmente volátil: ambas
cosas parecen estar lo suficientemente maduras para converger.
Financiación
Emily A Holmes contó con la ayuda de una Royal Society
Dorothy Hodgkin Fellowship y, en parte, de una subvención
del Economic and Social Research Council (RES-061-230030) y una subvención John Fell OUP Grant (PRAC/JF Ref
052/54).
Guy Goodwin recibe actualmente financiación para investigación del Medical Research Council, Economic and
Social Research Council y el Stanley Medical Research Institute: ha sido asesor remunerado de AstraZeneca, BMS, Eli
Lilly, Lundbeck, P1Vital, Servier y Wyeth durante el último
año.
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97
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Revista de Psiquiatría
y Salud Mental
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Psiquiatría
y Salud Mental
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de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 2, Número 2.
Abril-Junio 2009
EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
ARTÍCULO ESPECIAL
Ansiedad bipolar
CARTAS AL DIRECTOR
Cuidados psicológicos del paciente crítico
Cuidados psicológicos del paciente crítico
Psychological care of critically ill patients
Sr. Director:
En la atención integral del paciente crítico, se debe cuidar
los problemas físicos u orgánicos, pero no se debe descuidar
otros, que pueden pasar inadvertidos, como sus necesidades psicológicas, espirituales o sociales. Estos otros aspectos del cuidado del paciente crítico no son menos importantes que el primero, ya que incluso pueden influir en el
pronóstico del paciente grave ingresa do en una unidad de
cuidados intensivos (UCI).
La enfermedad crítica y el uso de gran cantidad de tecnología que conllevarán una serie de problemas psicológicos y emocionales derivados de su ingreso, así como trastornos de sueño que tendrán consecuencias, no sólo durante su
ingreso, sino incluso a largo plazo.
La gran cantidad de dispositivos técnicos de los que puede llegar a disponer un enfermo ingresado en una UCI produce importantes barreras para el contacto físico del paciente con el personal y con la familia1. Esto puede hacer
que el personal desempeñe más un trabajo técnico que el
propio de su profesión, que incluye cinco aspectos2: el compromiso moral en la acción de cuidar; el conocimiento del
significado vital que tiene para la persona el proceso de
enfermar; la aplicación de cada acción teniendo en cuenta
los aspectos biológico, psicológico, emocional y espiritual
de la persona enferma; aplicar las técnicas y protocolos
desde una base lógica y reflexiva, y por último, ser consciente de que hay una interacción sujeto-sujeto y que no es
sólo la aplicación de un procedimiento.
En el paciente crítico, tanto por la propia enfermedad
como por el uso de tratamientos, se puede llegar a causar
una serie de alteraciones psicológicas y, por lo tanto, del
comportamiento que el profesional debe reconocer y valorar
adecuadamente, con especial cuidado en el uso de sedantes
innecesarios para tratar este problema; así disminuirá el sufrimiento del paciente y mejorará su morbimortalidad3,4. Así,
hemos de tener en cuenta que el delirio, especialmente en el
anciano ingresado en la UCI, es muy frecuente, por lo que el
despertar no va a estar exento de trastornos cerebrales,
acompañados en muchas ocasiones de ideas delirantes, reales o imaginarias.
Podemos proporcionar una serie de consejos para evitar,
en la medida de lo posible, estas alteraciones psicológicas,
- volumen 2 - numero 2
CARTAS AL DIRECTOR
abril-junio 2009
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Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
AGENDA 2009
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como orientar al paciente en tiempo y espacio, decirle con
frecuencia dónde se encuentra, por qué está allí y quién es,
colocar un reloj y un calendario donde pueda verlos, hablarle con calma y en tono tranquilizador, tocarlo suavemente para que se dé cuenta de que estamos allí. Cuando
estemos con un paciente que tiene alucinaciones no debemos negarlas ni discutirlas, tampoco debemos irnos de su
lado. Otros consejos serían limitar alarmas innecesarias,
evitar las conversaciones junto a su cama o habitación, ya
que, aunque no se esté hablando de él, el enfermo puede
pensar que así es y desconcertarse. Si la política del hospital lo permite, ser flexible en los horarios de visitas. Colocar objetos familiares donde el paciente pueda verlos puede ayudarles también a orientarlos. Por último, procurar
que se sienta lo más cómodo posible y minimizar cualquier
estímulo doloroso.
En relación con la alteración del sueño que sufre el paciente ingresado en la UCI, cabe decir que éste se ve interrumpido debido no sólo a la propia enfermedad, sino también por el estrés psicológico que está atravesando y el
efecto de algunas medicaciones, por lo que estamos obligados a conocerlos y poner remedio en la medida de lo posible5. Así, es conocido que el sueño es un proceso activo y
complejo que se divide en fases REM, de rápido movimiento
de los ojos, y de fases NREM, sin movimiento rápido. Las
investigaciones indican que el sueño profundo y la actividad
onírica del sueño REM son esenciales para la estabilidad
mental. La falta de conocimiento de estas fases del sueño
hace que se pueda llevar a cabo valoraciones o intervenciones que pueden alterar la capacidad de dormir del paciente6. La importancia de la interrupción del sueño en el paciente crítico, aunque no está bien estudiada, sí se conocen
los efectos de la sepsis y las medicaciones de uso común en
el sueño, la relación entre sueño y sedación y, por último,
las consecuencias físicas y psicológicas que produce su deprivación7.
Se han estudiado, asimismo, protocolos de interrupción
diaria de la sedación en los pacientes críticos que parece
que no producen efectos psicológicos adversos y, además,
parece que disminuyen la incidencia del estrés postraumático8.
Como conclusiones, en primer lugar, no hay que olvidar
que el personal de la UCI, que maneja gran cantidad de
tecnología, no debe descuidar los cuidados propios de su
profesión. Hay que recordar constantemente que la recuperación del paciente con enfermedad crítica no debe ser sólo
física sino también psicológica, y que ambos aspectos influirán igualmente en el pronóstico. Se debería tener en cuenta las necesidades de sueño dentro del cuidado integral del
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Cartas al Director
paciente crítico, y vigilar de forma individualizada las medicaciones utilizadas para inducir el sueño, así como de todas aquellas que puedan alterarlo. Se podría programar los
cuidados de enfermería de forma que permitan no interrumpir los períodos de sueño: minimizar el ruido, reducir
las luces durante los períodos de sueño y proporcionar tranquilidad y apoyo.
Sería importante que en el equipo multidisciplinario que
cuida del paciente crítico hubiese un encargado/a de cuidar
estos aspectos no físicos, pero que, sin duda alguna, repercutirán en una más pronta recuperación del paciente ingresado en una unidad de cuidados intensivos. Nosotros proponemos implementar protocolos de actuación conjunta entre
intensivos y psiquiatras cuando el paciente crítico presente
problemas de alteración del comportamiento, y que seguramente la visión del psiquiatra o el enfermero/a psiquiátrico/a sería de indudable ayuda. Asimismo, se debería vigilar
la incidencia del estrés postraumático en los pacientes que
han permanecido ingresados en la UCI tras su alta a planta
de hospitalización.
Luciano Santana Cabreraa,*, Juliana Martín Alonsob
y Manuel Sánchez-Palaciosa
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Gran Canaria
Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
a
Apoyo a los familiares de pacientes
ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
Support to the relatives of patients admitted
to intensive care units
Sr. Director:
Para cualquier familia el hecho de tener a uno de sus miembros ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
supone una tremenda carga emocional, y es obligación del
personal sanitario intentar aliviar sus dudas y ayudarles a
prepararse para enfrentarse a esta situación de estrés.
Los familiares son quienes asumen de forma implícita la
información médica y son los que tienen la responsabilidad
de tomar las decisiones acerca de los tratamientos que recibirán los pacientes. En este sentido, en un estudio realizado
por nosotros1, nos llamó la atención la actitud diferente de
los sujetos entrevistados según su estado civil, así los enfermos solteros son quienes demandaban más participación en
el proceso de tomar decisiones, lo que podría corresponder a
una actitud de los enfermos casados más proclive a delegar
las decisiones en la pareja o en la familia que los solteros,
que posiblemente estén acostumbrados a una vida independiente y tengan menos ataduras familiares.
Está claro que es importante el papel que la familia puede tener en la toma de decisiones para el enfermo2, y todo
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100
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(L. Santana Cabrera).
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esto, sumado a la propia situación de crisis que ha originado
el ingreso de su familiar en la UCI, hace que más de las dos
terceras partes de los familiares de pacientes ingresados
sufran síntomas de ansiedad y depresión3, lo que puede
afectar a la participación de éstos en las decisiones que se
tomen al final de la vida de su familiar.
Debería haber programas de formación dirigidos a médicos y enfermeras que ayudaran a evaluar a los familiares de
los pacientes ingresados en aspectos como actitudes, conocimientos, satisfacción, valores, síntomas de estrés, ansiedad y depresión, situación financiera y apoyo social4. Esto
ayudaría, sin duda alguna, a conseguir una comunicación
más efectiva que puede hacer que la estancia en la unidad
sea menos estresante, con lo que mejoraría el bienestar psicológico y mental y así se podrá facilitar que la experiencia
que se está viviendo deje las menores secuelas posibles.
La información ofrecida a estos familiares tiene una
enorme importancia y, aunque la mayoría está satisfecho
con la información que recibe, tal como lo demostramos en
otro estudio realizado en nuestra unidad, sí que debemos
esforzarnos en mejorar ciertos aspectos: preocuparnos un
poco más por los sentimientos del familiar y explicar también de forma sencilla los medios técnicos que se utilizan
con el paciente5.
Asimismo, es muy importante explicar a los familiares de
los pacientes que están muriendo qué es lo que le ocurre,
por qué y cómo ocurrirá la muerte, los cuidados paliativos
aplicados para aliviar los síntomas y cómo la familia puede
acompañar al paciente durante esos últimos momentos;
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Cartas al Director
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todo eso hará que los familiares entiendan y asuman mejor
el proceso6. En otro estudio, llevado a cabo en nuestra unidad con familiares de pacientes que habían fallecido en la
UCI7, aunque estaban muy satisfechos con el tratamiento y
la asistencia recibida por su familiar, se notó una diferencia
significativa en cuanto a las necesidades de información
adicional y las dudas sobre la mortalidad de la enfermedad
y si el familiar debía estar presente durante el proceso de
la muerte o no. La presencia del familiar durante el proceso
de la muerte parece disipar muchas dudas sobre el tratamiento recibido, lo que debería ser una actuación generalizada con los pacientes cuya muerte se prevea cercana; esto
concordaría con los resultados de estudios previos que señalan que muchos pacientes sienten que tener a un ser querido presente en el momento de la muerte contribuiría a
una buena muerte8.
En conclusión, podríamos decir que los familiares de los
pacientes ingresados en las UCI tienen una serie de necesidades que deben cubrir para evitar secuelas psicológicas a largo plazo, para lo cual dentro del equipo interdisciplinario de
la UCI debería haber un psicólogo o un enfermero/a psiquiátrico/a que se encargase de vigilar estos aspectos que, sin
duda, pasan inadvertidos dentro de la atención superespecializada y tecnificada que existe en estas unidades.
Luciano Santana Cabreraa,*, Juliana Martín Alonsob
y Manuel Sánchez-Palaciosa
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Gran Canaria
Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
a
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101
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(L. Santana Cabrera).
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EDITORIAL
Reconceptualización de la nosología psiquiátrica: el caso de la conducta suicida
ORIGINALES
Evaluación telefónica de los sistemas de activación e inhibición conductual
Estudio empírico de los correlatos psicosociales y clínicos del trastorno
delirante: el estudio DELIREMP
Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares
ψ
Variabilidad en el gen COMT y modificación del riesgo de esquizofrenia
conferido por consumo de cannabis
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Ansiedad bipolar
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ingresados en las unidades de cuidados
intensivos
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Abril
Congreso Internacional WPA (Treatments in Psychiatry:
A New Update)
Florencia (Italia), 1-4 de abril
Información: Newtours S.p.A.
Via Augusto Righi, 8. 50019 Osmannoro, Sesto Fiorentino.
Florence, Italy
Tel.: +39 055 33611. Fax: +39 055 3033895
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http://www.wpa2009florence.org/
Mayo
9th International Review of Bipolar Disorders (IRBP)
Lisboa, 6-8 de mayo
http://www.irbd.org/
IV Reunión de Medicina de la Adicción
Barcelona, 7 de mayo
Información: Marketinred
Josep Tarradellas, 84-88, 4.o 2.a. 08029 Barcelona
Tel.: 934 107 903
Correo electrónico: [email protected]
http://www.medicina-adiccion.com/
Curso Internacional de Psiquiatría Infantil: Prevención
en Patología Mental infanto-juvenil
Madrid, 7-8 de mayo
Información: Agencia Laín Entralgo
Fax: 913 089 460
162nd Anual meeting APA (American Psychiatric
Association)
San Francisco (Estados Unidos), 16-21 de mayo
Información: American Psychiatric Association. 1000 Wilson
Boulevard, Suite 1825, Arlington, Va. 22209-3901.
Tel.: 703-907-7300. Correo electrónico: [email protected]
http://www.psych.org/
XI Jornada Nacional de Patología Dual
Madrid, 29-30 de mayo
Información: Tilesa OPC, S.L. Londres, 17. 28028 Madrid
Tel.: 913 612 600. Fax: 913 559 208
Correo electrónico: [email protected]
http://www.patologiadual.es/XI_Jornadas/
Junio
VI Curso Fases Iniciales de los Trastornos Psicóticos
Oviedo, 4 de junio
Información: Área de Psiquiatría y Psicología Clínica.
Universidad de Oviedo. CIBERSAM.
Debates en Psiquiatría
Oviedo, 5-6 de junio
Información: Viajes Halley, S.A. Cea Bermúdez, 61.
28003 Madrid
Tel.: 914 550 028. Fax: 915 499 348
Correo electrónico: [email protected]
http://www.uniovi.es
24 Congreso Nacional de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría
Cádiz, 3-6 de junio
Información: Viajes El Corte Inglés, S.A. Área de Congresos
Teniente Borges, 5. 41002 Sevilla
Tel.: 902 930 167. Fax: 902 930 168
Correo electrónico: [email protected]
http://www.24congresoaen.com/
Post APA
Madrid, 17 de junio; Barcelona, 18 de junio
Información: Grupo Ars XXI de Comunicación
Tel.: 932 721 750. Fax: 934 881 193
Correo electrónico: [email protected]
http://www.post-apa.com/
71st Annual Meeting. The College on Problems of Drug
Dependence (CPDD)
Reno/Sparks, Nevada (Estados Unidos), 20-25 de junio
http://www.cpdd.vcu.edu/
Salud Mental en el Paciente del Caribe y América Central
Barcelona, 26 y 27 de junio, 2009
Información: Servei de Psiquiatria. Hospital Universitari Vall
d’Hebron
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08035 Barcelona
Tel.: +34 93-489 42 95,
Fax: +34 93-489 45 87
Correo electrónico: [email protected]
Información: Fundación Cerebro y Mente
General Oraá, 47. 28006 Madrid
Tel.: 915 611 267. Fax: 915 641 817
Correo electrónico: [email protected]
http://www.cermente.com
9th World Congress of Biological Psychiatry
París, 28 de junio-2 de julio
http://www.wfsbp-congress.org/
6th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry
Stockhol, Sweden, 22-24 October 2209
Información: Oud Consultancy & Conference Management
Hakfort 621, 1102 LA Amsterdam, The Netherlands
Tel.: 31 (0)20 409 0368. Fax: 31 (0)20409 0550
Correo electrónico: [email protected]
http://www.oudconsultancy.nl
Septiembre
22.o ECNP Congress
Estambul (Turquía), 12-16 de septiembre
Información: ICEO-International Congress & Event
Organizers
6, Avenue E. Van Nieuwenhuyse. 1160 Brussels. Belgium
Tel.: +32 2 777 0188. Fax: +32 2 779 5960
Correo electrónico: www.iceo.be
http://www.ecnp.eu/emc.asp
4.a Reunión Nacional sobre Trastornos del Movimiento
(trastornos psicóticos y enfermedad de Parkinson)
Oviedo, 18-19 de septiembre
Octubre
16 Congreso Astur-Galaico de Psiquiatria
Avilés (Asturias), 9-10 de octubre
Área de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Oviedo
Julián Clavería, 6. 33006 Oviedo
Correo electrónico: [email protected]
http://www.psiquiatriaasturiana.org/
XIII Congreso Nacional de Psiquiatría
Madrid, 19-24 de octubre
Información: Viajes Halley, S.A. Departamento
de Congresos
Cea Bermúdez, 61. 28003 Madrid
Tel.: 914 550 028. Fax: 915 499 348
Correo electrónico: [email protected]
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Reunión Internacional. Fundación Cerebro y Muerte
Mojácar (Almería), 14-18 de octubre 2009
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Noviembre
XIX Reunión Anual Asociación Gallega de Psiquiatría
El suicidio y psiquiatría: problemática actual y
perspectiva
Ferrol, 6-7 de noviembre
Información: Orzán Congres S.L.
Avda. Primo de Rivera, 11, 2.o izqda. 15006 A Coruña
Tel.: 981 900 700. Fax: 981 152 747
Correo electrónico: [email protected]
http://www.orzancongres.com
XVII Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría
Pamplona, 12-14 de noviembre
Información: Lubeck99
Santa Isabel, 14. 28224 Pozuelo de Alarcón (Madrid)
Tel.: 913 521 526. Fax: 918 154 303
Correo electrónico: [email protected]
http://www.sepg.es/congresos/2009/nov/reunion.php
15th Biennial Winter Workshop in Psychoses
Barcelona, 15-18 de noviembre
http://www.wwpsych.org/
1st. International Congress on Neurobiology and Clinical
Psychopharmacology & European Psyquiatric Association
Conference on Treatment Guidance
Thessaloniki, Greece, 19-22 Novembrer
Congress Secretariat: Global Events
117, Egnatias str., GR 546 35. Thessaloniki, Greece
Tel.: +30 2310 247734, +30 2310 247743, Fax: +30 2310
247746
E-mail: [email protected]
www.globalevents.gr
14/7/09
08:52:09