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Facultad de Psicología
Grado en Psicología
Trabajo Fin de Grado
ESTUDIO DEL TRASTORNO LÍMITE DE
PERSONALIDAD
Autora: Irene Hidalgo Rodríguez
Tutora: María José Fernández Guerrero
Salamanca, 2016
Universidad Pontificia de Salamanca
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Universidad Pontificia de Salamanca
RESUMEN
El trastorno límite de la personalidad está enmarcado dentro de las patologías
actuales y su presencia en la sociedad es realmente alarmante. Los pacientes
diagnosticados de esta patología
representan del 30% al 60% de las poblaciones
clínicas con trastornos de la personalidad, y la tasa de suicidio consumado se sitúa
aproximadamente en el 9%, lo que supone 400 veces la tasa de suicidio de la población
general. Dada su importancia, el objetivo del presente trabajo es realizar una revisión
bibliográfica del trastorno desde diferentes perspectivas psicológicas.
Palabras clave: trastorno límite, trastornos de personalidad comorbilidad,
diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
The borderline personality disorder is defined in the current pathologies and it´s
presence in society is really alarming. Patients diagnosed with this pathology represent
from 30% to 60% of clinical populations with personality disorders and the completed
suicide rate is about 9%, which is 400 times the suicide ratee of the general population.
Given it´s importance, the aim of this work is to conduct a literature review of the
disorder from different psychological perspectives.
Key words: borderline disorder, personality disorder, comorbidity, diagnosis,
treatment.
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ÍNDICE
1. Introducción ...................................................................................................... 3
2. Historia y evolución del trastorno límite .......................................................... 5
3. Epidemiología. ................................................................................................. 8
4. Definición y criterios diagnósticos del trastorno límite ................................... 9
4.1 Clasificaciones por consenso (DSM- IV-TR, DSM-5 y CIE-10)…...9
4.2 Modelos tradicionales en psicopatología y personalidad. .................. 12
5. Etiología ........................................................................................................ 20
6. Comorbilidad .................................................................................................. 24
6.1 Comorbilidad con trastornos del Eje I ............................................. 27
6.2 Comorbilidad con trastornos del Eje II............................................... 30
7. Diagnóstico diferencial ................................................................................... 32
7.1 Trastornos del Eje I............................................................................. 32
7.2 Trastornos del Eje II ........................................................................... 34
8. Tratamiento..................................................................................................... 42
8.1 Tratamiento psicoterapéutico ............................................................. 42
8.2 Tratamiento farmacológico................................................................. 47
9. Mitos ...... ........................................................................................................ 49
10. Conclusiones................................................................................................... 51
11. Referencias bibliográficas .............................................................................. 53
12. Anexos. Testimonios de personas con TLP.................................................... 60
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1. INTRODUCCIÓN
La prevalencia del trastorno límite de personalidad actualmente es bastante elevada.
Entre el 10% y 13% de la población padece este trastorno (Quiroga y Errasti, 2001), y
del 30% al 60% de las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad (Caballo,
2004), lo que refleja la necesidad de estudio e investigación en este campo.
Sin embargo, a pesar de ser una de las patologías con mayor prevalencia, existe
mucha confusión al respecto. Se trata de un trastorno complejo por su dificultad de
clasificación (debido al solapamiento de síntomas que presenta con otros trastornos),
por su abordaje y severidad (resultado de las características de estos pacientes) y por la
variabilidad inter e intraindividual de sus síntomas.
Otro problema añadido es la multiplicidad diagnóstica, ya que como apuntan
Pailhez- Vindual & Palomo-Nicolau (2007) entre el 80% y 90% de pacientes con
trastorno límite tienen otro diagnóstico añadido y el 40% tienen dos o más.
Por último, tampoco debemos olvidar el enorme sufrimiento que esta patología
ocasiona tanto al paciente como a familiares y entorno social. Por ejemplo, las
conductas autolesivas están presentes entre el 60% y 80% de los pacientes con TLP
(Trastorno Límite de Personalidad) y son el motivo más frecuente de hospitalización.
Con todos estos motivos argumento la realización de nuestro trabajo, cuyo objetivo
es profundizar en el trastorno límite de la personalidad para dotarle de la relevancia y
atención que requiere, establecer una clara delimitación y diferenciación de los demás
trastornos, contribuyendo al abandono de su uso en numerosas ocasiones como un
“cajón de sastre”, examinar los factores que actúan en su aparición, pudiendo de esta
manera realizar una buena prevención e instaurar los tratamientos más adecuados para
su abordaje, ya que se requieren medidas efectivas que auxilien a estos pacientes.
Para ello se examinan los elementos considerados para un adecuado diagnóstico,
tanto desde las clasificaciones establecidas por consenso como el DSM o CIE como
desde aquellos modelos que realizan una aproximación dimensional del trastorno.
Asimismo se tienen en cuenta los distintos factores que se interrelacionan para la
aparición de la patología, considerando componentes genéticos y neurobiológicos,
psicosociales, biosociales y las aportaciones de diversos autores que realizan una
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explicación etiológica basándose en la teoría del apego de Bowlby y la teoría de la
mente.
Posteriormente, se hace referencia a la coexistencia con otros trastornos del Eje I y
Eje II siguiendo la clasificación del DSM-IV; esta comorbilidad se da en mayor medida
con trastornos afectivos, trastornos de ansiedad,
trastornos por uso o abuso de
sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. También se establecen los criterios
para un adecuado diagnóstico diferencial teniendo en cuenta las características que
identifican y diferencian a cada patología del resto ya que el TLP posee características
compartidas con otras patologías, por lo que suelen recibir un mayor número de
diagnósticos.
Por último se tienen en cuenta los diferentes tratamientos surgidos desde diferentes
modelos teóricos aunque es especialmente relevante que el tratamiento se ajuste al
dependiendo del momento en que se encuentre y las creencias erróneas sobre esta
patología presentes en la sociedad.
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2. HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL
TRASTORNO LÍMITE
El primero que escribió sobre los Trastornos de Personalidad fue Hipócrates en el
siglo I. V a. C quien describió e identificó los cuatro temperamentos básicos, en un
intento por definir características de personalidad relativamente estables:

Colérico (irritable)

Melancólico (pesimista)

Flemático (apático)

Sanguíneo (optimista)
En 1884 Hughes hace el primer uso del término borderline y define a estos
pacientes como personas que pasaron toda su vida de uno u otro lado de la línea.
Aunque en 1833, Emil Kraepelin consideró la patología límite como un inicio de
esquizofrenia, sin embargo es muy importante su aportación y muchos lo consideran un
promotor del concepto, ya que en 1921 realizó una clasificación diagnóstica del
trastorno límite de personalidad (impulsividad, inestabilidad afectiva en las relaciones
con los demás, autolesiones y una ira intensa).
Schneider creó el concepto de “personalidad anormal” y describe diez
tipos de personalidades psicopáticas: hipertímicos, depresivos, inseguros, fanáticos,
anancástico u obsesivo, necesitado de estimación, lábil de ánimo, abúlico, asténico y
desalmado. En la descripción de personalidad lábil en 1951 da un gran paso a la
aproximación del trastorno ya que afirma que “las personalidades anormales deben ser
tajante y fundamentalmente separadas de las psicosis ciclotímicas y esquizofrénicas” (p.
45)
Ernest Kretschmer en 1926 describió las personalidades patológicas como aquellas
que se sitúan en el medio de un continuo entre la esquizofrenia y la psicosis
maniacodepresiva y que fluctuaban dependiendo de su cercanía a uno u otro extremo.
Adolf Stern en 1938 formalizó y utilizó el concepto “borderline”, mediante el cual
describía a personas que se asemejaban a “las personalidades como sí”, término
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utilizado por Helen Deutsch, y que no encajaban ni en las personalidades neuróticas ni
psicóticas. Les llamó “el grupo límite de la neurosis”.
Knight, en 1953 utilizó por primera vez el término “estado borderline”. Sin
embargo, es John Gunderson es junto a Kernberg actualmente el principal especialista
de la patología borderline, así como lo son sus tratamientos para estos pacientes.
Kernberg en 1967 realiza una de las aportaciones más importante con “los niveles
de organización de la personalidad” al hacer hincapié en la integración de elementos
intrapsíquicos que son estables a lo largo del tiempo.
Posteriormente, Kernberg categoriza a los pacientes borderline como una patología
entre lo neurótico y lo psicótico, basándose en la psicología del yo y la teoría de las
relaciones objetales, permitiendo un acercamiento a la estructura del trastorno en el cual
se encontraría lo psicótico, borderline y neurótico.
Para este autor la clasificación del diagnóstico se basa en tres categorías:

Manifestaciones no específicas de debilidad yoica: se encontraría la falta de
control de impulsos, baja tolerancia a la ansiedad y una falta de habilidad para
disfrutar (insuficiente desarrollo de canales de sublimación)

Existencia de “defensas primitivas”: entre ellas la más importante es la
disociación o integración de la información como “buena o mala”, lo que
conlleva considerar a una persona o el mundo que le rodea como totalmente
bueno o malo.

La tercera categoría incluye la dificultad de integración del yo y el juicio de
realidad (ausencia de psicosis). “Kernberg dice que los borderline pueden
describirse a sí mismos durante cinco horas sin que el terapeuta pueda alcanzar a
tener un retrato realista de cómo son en realidad” (Serrani, 2011, p. 374).
Para Gunderson, una manera de establecer una buena diferenciación del trastorno y
enfatizar su carácter mantenedor en el tiempo (no como una reacción puntual a un
estímulo), fue con la elaboración en 1981 junto a otros colaboradores del DIB-R
(Diagnostic Interview for Borderlines) (Millon, 2006). En ella, se evalúan las cinco
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áreas más afectadas en los pacientes borderline, diferenciándolo claramente de los
síndromes esquizofrénicos y neuróticos.

Adaptación social

Patrones de impulso/acción

Afectos

Psicosis

Relaciones interpersonales
Además, como explica Escribano (2006), Gunderson propone las siguientes
características para el diagnóstico de este trastorno:

Automutilación

Comportamientos suicidas

Preocupación excesiva por el abandono y la soledad

Actitud muy exigente

Pensamiento cuasipsicótico

Regresiones terapéuticas

Dificultades en la contratransferencia
Por último, es importante destacar a Marsha Linehan la cual destaca por su teoría
socio- biológica (basada en su terapia conductual dialéctica), en la cual realiza una
aproximación integradora al trastorno límite incorporando elementos de diversos
enfoques. Según este enfoque teórico, como aclara Serrani (2011), el borderline nace
con una tendencia innata biológica a reaccionar más intensamente a menores niveles de
estrés y le lleva más tiempo retornar a la línea de base que las personas que no presentan
esta patología. Además cobra especial importancia el ambiente, ya que si el entorno en
el que son criados, sus creencias acerca de si mismos y el entorno son continuamente
devaluados, todos estos factores se unirían para crear adultos inseguros acerca de sus
propios sentimientos.
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3. EPIDEMIOLOGÍA
Existe una elevada incidencia del trastorno límite en la actualidad. Es el trastorno
de personalidad con mayor prevalencia en poblaciones clínicas, ya que representan del
30% al 60% de las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad (Caballo,
2004), el 10% de los pacientes que son atendidos en centros ambulatorios y el 20% de
los pacientes psiquiátricos ingresados (Quaderns de salut mentals sobre el trastorno
límite de la personalidad, 2006), resultado de su alta comorbilidad con trastornos de
ansiedad, trastornos afectivos, trastornos por uso de sustancias y frecuentes intentos de
suicidio (Cervera-Martínez, Haro-Cortés & Martínez-Raga, 2005).
Por otro lado presentan elevadas tasas de conductas autolesivas y tasas de suicidio
y por lo tanto hacen un gran uso de los recursos de salud mental. Las conductas
autolesivas están presenten entre el 60% y 80% de los pacientes con TLP y son el
motivo más frecuente de hospitalización en estos pacientes, situándose su tasa de
suicido alrededor del 10%, especialmente en menores de 30 años (Espinosa, BlumGrynberg & Romero- Mendoza, 2009)
La tasa de suicidio consumado se cifra aproximadamente en el 9%, lo que supone
400 veces la tasa de suicidio de la población general (Cervera- Martínez, Haro- Cortés
& Martínez-Raga, 2005)
Existen diversas teorías sobre las razones de este aumento. Serrani (2011) expone
como razones de este aumento, el avance de tratamiento de otros trastornos afectivos
como la depresión, ya que dejan disponibles mayores recursos para la identificación de
este tipo de trastornos o la mejora de su tratamiento, lo que descarta la idea de
considerar este diagnóstico como una “sentencia de muerte”. Otros autores como
Escribano-Nieto (2006) lo consideran el resultado de la inmadurez, banalidad y falta de
cohesión que caracterizan la sociedad actual o como respuesta a las transformaciones
que están teniendo lugar en la sociedad (Fernández-Guerrero, 2007).
Por último, aunque el diagnostico de trastorno limite se ha estado diagnosticando en
mujeres con mayor frecuencia, los resultados de investigaciones actuales lo desmienten.
Sin embargo, el riesgo de padecer esta enfermedad entre los 20 y 30 años tanto en
hombres como mujeres (Serrani, 2011).
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4. DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEL TRASTORNO LÍMITE
Existen dos aproximaciones a los trastornos de la personalidad: los que defienden la
personalidad como dimensiones y los trastornos de la personalidad como exceso de esas
dimensiones (ej. modelo de los cinco factores) y la que sustenta el modelo psiquiátrico,
el cual considera clasificaciones tipo DSM o CIE donde realizan una aproximación
categorial al trastorno.
4. 1. CLASIFICACIONES POR CONSENSO
La primera aparición del trastorno límite tuvo lugar en 1980 en el DSM III y
posteriormente en 1992 fue incluido en el CIE-10, cuya organización se basa en rasgos
definitorios de las patologías y refleja el consenso sobre la clasificación de los
trastornos mentales. A continuación se exponen los criterios para el diagnóstico de un
trastorno límite de personalidad definido según el DSM- 5 (APA, 2013, p. 364).
Patrón general caracterizado por una inestabilidad en las relaciones personales, en la
autoimagen, afectividad y elevada impulsividad y presente en diversos contextos como
se observa en cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos desesperados por evitar un abandono real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables que se caracteriza por
una variación entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: elevada y permanente inestabilidad de la autoimagen
y sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente perjudiciales para sí
mismo (p.ej., gastos, sexo, drogas, atracones alimentarios, conducción
temeraria). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación
que figuran en el Criterio 5.).
5. Reiteradas conductas, actitudes o amenazas de suicidio, o comportamiento de
automutilación.
6. Sentimientos crónicos de vacío.
7. Ira inapropiada o intensa o dificultades para controlarla (p.ej., muestras
frecuentes de genio, enfado constante, peleas físicas repetidas).
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8. Ideación paranoide transitoria relacionado con el estrés o síntomas disociativos
graves.
La clasificación del CIE- 10 (OMS, 1992) aunque también es adoptada por
numerosos profesionales no concibe el trastorno límite de personalidad como tal sino
que lo define como un trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el cual
se exponen los siguientes criterios:

Existe una fuerte inclinación a comportarse de modo impulsivo sin tener en
cuenta las consecuencias junto a una afectividad inestable y voluble.

La capacidad de planificación se encuentra reducida y es
frecuentes que
intensos ataques de ira deriven en comportamientos agresivos y conductas
explosivas.

Estos comportamientos tienen lugar principalmente al ser objeto de críticas o ser
frustrados en sus actos impulsivos.

Además se diferencian dos modalidades de este trastorno de personalidad que
comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de autocontrol
 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo
impulsivo.
 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.
A continuación se describen en profundidad cada uno de los criterios diagnósticos
del TLP según la clasificación del DSM- 5.
a) Esfuerzos desesperados
por evitar un abandono real o imaginario y
dificultades para controlar la ira.
La mayor parte del tiempo sienten una gran preocupación y ansiedad ante la
idea de encontrarse solos, lo que deriva en una actitud hipervigilante,
dependiente y reacciones emocionales intensas.
Un desprecio o rechazo puede desencadenar reacciones intensas de rabia
expresadas física o verbalmente, aunque Linehan (1993) explica que existen
pacientes borderline que no con capaces de mostrarla por miedo a perder el
control (Mason & Kreger, 2012).
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b) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas
por una alternancia entre la idealización y devaluación.
El miedo al abandono, los pensamientos dicotómicos, la dificultad de integrar
los aspectos positivos y negativos de sí mismo y de los demás y los procesos de
idealización y devaluación están implicados en este criterio.
La baja tolerancia a la frustración y dificultad para canalizarla adecuadamente,
la extrema inseguridad, la hipersensibilidad, la tendencia a personalizar las
reacciones o comentarios de los demás, la dificultad para aprender de la
experiencia, la alteración de la identidad y problemas de apego, entre otros son
otros factores están involucrados en este criterio (Mosquera, 2013).
Además la adopción de una actitud hipervigilante y dependiente hacia los
demás, en muchas ocasiones provoca un efecto contrario al que pretenden
conseguir.
c) Alteración de la identidad.
Carecen de una visión integrada de sí mismos, de una autoimagen consistente.
Sus valores, actitudes y opiniones dependen tanto de los demás que tienen la
sensación de no tener una identidad (Fernández- Guerrero, 2007), lo que se
relaciona con los sentimientos crónicos de vacío y la dependencia hacia otras
personas. De esta manera, intentan adquirir una identidad pasajera a través de
otras persona por lo que adoptan diferentes roles dependiendo de la situación en
la que se encuentren.
d) Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas.
Los trastornos de la conducta alimentaria, la promiscuidad en las relaciones
sexuales, o abuso o dependencia de sustancias son algunos ejemplos de la
elevada impulsividad que presentan.
e) Inestabilidad afectiva debido a una reactividad intensa del estado de ánimo
Son muy característicos de esta patología la labilidad afectiva y los cambios
bruscos del estado de ánimo.
Normalmente está presente un estado de ánimo disfórico o deprimido seguido
de períodos de hostilidad, angustia o desesperanza y son pocos los momentos
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en los que llegan a experimentar un grado de tranquilidad o satisfacción
(Mosquera, 2013).
El miedo al abandono, la dificultad para controlar la ira, presencia de errores de
pensamiento, especialmente el pensamiento dicotómico está relacionado con
este criterio. Además, a diferencia de la sintomatología del trastorno bipolar, las
oscilaciones en el estado de ánimo están muy influidas por factores externos y
suelen ser menos duraderas.
f) Sentimientos crónicos de vacío, conductas autolesivas y amenazas de
suicidio.
Algunos autores lo consideran un elemento clave, sobre todo para la
diferenciación con otros trastornos. Está muy relacionada con la alteración en la
identidad que conduce a los sentimientos de vacío y aburrimiento crónico y las
conductas autolesivas que llevan a cabo para escapar del sufrimiento y controlar
el dolor emocional.
En otros casos los comportamientos de automutilación pueden ser el resultado
de falta de habilidades interpersonales y una manera de pedir ayuda. Sin
embargo, entre el 8% y 10% de pacientes límite llegan a consumarlo (Espinosa,
Blum Grynberg & Romero Mendoza, 2009).
g) Ideaciones paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves
La desrealización, despersonalización, amnesia disociativa o alteración de la
identidad están presentes en el trastorno de estrés postraumático y en personas
con esta patología que han sufrido abusos en la infancia, por lo que esta
sintomatología se desarrolló en un primer momento como un mecanismo de
defensa ante una situación de intenso malestar emocional.
4. 2. MODELOS TRADICIONALES EN PSICOPATOLOGÍA Y
PERSONALIDAD
Debido a la dificultad de categorizar a una persona dentro de un solo trastorno
(Douglas y Widiger, 2008) y por las limitaciones que presenta (Clark, 2007) algunos
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autores optan por una concepción dimensional de la personalidad y sus patologías.
Dentro de los modelos existentes para una descripción de los rasgos de personalidad
destaca el enfoque de Catell (1965), los Cinco Grandes (Costa y McCrae, 1992), los
modelos de Eysenck (1985), Gray (1982), Zuckerman (1986), Cloninger (1994) o
Siever y Davis (1991).
 Modelo de los Cinco Grandes Factores
La clasificación realizada por el modelo de los Cinco Grandes Factores (Costa y
Mc Rae, 1992) de personalidad (Big Five) es el que mayor acuerdo presenta entre los
modelos dimensionales de la personalidad. Además ha sido sometido durante décadas a
análisis factoriales con muestras de diferentes edades, sexos y culturas (Cupani,
Sánchez, Gross, Chiepa & Dean, 2013).
Los cinco grandes factores expuestos por este modelo son:

Extraversión vs. reserva

Amabilidad vs. hostil

Responsabilidad vs. impulsivo

Neuroticismo vs. estable emocionalmente

Apertura a la experiencia vs. concreto.
Según estudios metaanalíticos realizados por Douglas y Widiger (2008) &
Saulsman y Page (2005) en cuanto a las correlaciones entre los diez trastornos de
personalidad que se establecen en el DSM- IV y los cinco grandes factores, el trastorno
límite presentaba una correlación negativa con el rasgo responsabilidad y el rasgo
amabilidad y una correlación positiva con el rasgo neuroticismo (Chiepa & Cupani,
2011).
 El modelo de Cloninger
Este modelo de 1944 realiza una evaluación de siete dimensiones de la personalidad
mediante la aplicación del TCI (inventario del temperamento y carácter). Las
dimensiones temperamentales resultan esenciales, ya que la clasificación del sujeto en
una dimensión temperamental permite discriminar a qué cluster del DSM pertenece el
sujeto.
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Svrakic, Whitehead, Przybeck y Cloninger (1993) encuentran que puntuaciones
bajas en dos dimensiones del carácter (autodirección y cooperación) presentan una
elevada correlación con los síntomas presentes en casi cualquier trastorno de
personalidad; especialmente el trastorno límite, perteneciente al grupo B de los
trastornos de personalidad (dramáticos y emocionales) está asociado con elevadas
puntuaciones en la dimensión búsqueda de novedad (Bayón, 2006).
 4 dimensiones temperamentales

Búsqueda de novedad

Evitación del peligro

Dependencia de recompensa

Persistencia
 3 dimensiones caracteriales

Autodirección

Cooperatividad

Autotrascendencia
 Modelo evolucionista de Theodore Millon
Millon (1969), con formulaciones similares a las de Kernberg y su idea de un nivel
de organización de la personalidad, en lugar de considerarlo como una entidad
diagnóstica diferenciada hace referencia al trastorno límite como un nivel moderado de
gravedad del funcionamiento de la personalidad, situándolo en un continuo y compuesto
por varios subtipos (que se explican más adelante).
Presenta una propuesta integradora de los trastornos de personalidad (Cardenal,
Sánchez y Tallo, 2007), ya que considera cada uno de ellos teniendo en cuenta ocho
criterios: comportamiento observable, interpersonal, estilo cognitivo, mecanismos de
defensa, autoimagen, representaciones objetales, organización morfológica y estado de
ánimo-temperamento; además integra en su teoría y tratamiento diferentes modelos
teóricos.
Utiliza un enfoque evolucionista ya que los describe como maneras desadaptativas
de funcionamiento que se deben a deficiencias para relacionarse con el
medio
(Koldobsky, 2005). Para realizar esta explicación de los trastornos, elabora un modelo
biosocial en el cual incorpora tres polaridades. Como exponen Cardenal, Sánchez &
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Ortiz-Tallo (2007), Millon realiza una descripción de los trastornos de personalidad
como constructos evolutivos que proceden de las tareas que afrontan los organismos,
entre las cuales se encuentran la lucha por sobrevivir (placer vs. dolor), la adaptación al
medio (pasivo vs. activo) y la inversión que se realiza en los demás frente a la inversión
que se realiza en uno mismo (self y los otros como origen del refuerzo). A partir de
estos tres fundamentos realiza una clasificación de cuatro tipos de trastornos:

Personalidades deficientes en placer: esquizoide, evitación y depresivo.

Personalidades interpersonalmente desequilibradas: dependiente, histriónico,
narcisista, antisocial.

Personalidades con conflicto intrapsíquicos: sádico, compulsivo, negativista y
masoquista.

Personalidades defectuosas estructuralmente: esquizotípico, límite, paranoide,
descompensado.
Las personalidades deficientes en placer no tienen capacidad de experimentar
placer,
como
por
ejemplo
la
personalidad
esquizoide;
las
personalidades
interpersonalmente desequilibradas oscilan intensamente de un extremo a otro de la
polaridad como es el caso de la personalidad dependiente; y las personalidades con
conflictos intrapsíquicos muestran una gran ambivalencia y se disputan entre las
preferencias de los demás y las suyas. En las personalidades defectuosas
estructuralmente es característica una gran descompensación en la estructura de
organización de la personalidad, explosión emocional, pensamiento peculiar y
comportamientos extraños con escaso autocontrol (Millon & Davis, 1998; Millon &
Grossman, 2005).
Millon (2006) además identifica diferentes variantes del trastorno límite, ya que
estos distintos subtipos están presentes en función de los rasgos de personalidad
predominantes.
a) Subtipo límite dependiente o desanimado.
Comparte características del trastorno dependiente y evitador y depresivo.
Evitan la competitividad, no toleran las responsabilidades, establecen una
vinculación parasitaria y están constantemente preocupados por su seguridad en
las relaciones.
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Su táctica consiste en establecer un vínculo de manera sumisa únicamente con
una o dos personas, por lo que pierden su identidad al fundirla con la de otra
persona.
b) Subtipo límite histriónico o impulsivo.
Presenta características del trastorno histriónico y antisocial. Son caprichosos,
superficiales y seductores. Muestran una elevada distraibilidad cognitiva,
hiperactividad e irresponsabilidad. Tienen una necesidad elevada de contacto
social y atención contante y si no la consiguen pueden aumentar sus estrategias
de seducción e impulsividad.
c) Subtipo límite pasivo-agresivo o petulante.
Presenta características negativistas y un comportamiento impaciente e irritable,
inquieto, desafiante, pesimista, testarudo, resentido y se quejan constantemente.
No encuentran comodidad con los demás, tienden a envidiarlos y a veces tienen
sentimientos de minusvalía e inutilidad. Viven en una contradicción entre
acercarse y perder su independencia o estar aislados.
d) Subtipo “límite autodestructivo”:
Presenta características masoquistas. Al igual que los límites petulantes, son
incapaces de encontrar un sitio cómodo entre los demás pero no se vuelven más
amargados con el paso del tiempo. Descargan sus sentimientos destructivos e ira
contra sí mismos como consecuencia de sus características masoquistas y a
medida que pasa el tiempo se van encerrando más en sí mismos.
Aunque en apariencia presentan y se esfuerzan por mantener una apariencia de
sociabilidad, se esconde un deseo de independencia, por lo que esa contradicción
se manifiesta en quejas por haber sido tratados injustamente o porque no es
valorado su sacrificio.
 Teorías psicoanalíticas
Para Kernberg el origen del trastorno límite se sitúa en una excesiva carga agresiva
derivada del abandono maternal donde esa relación madre e hijo darían lugar a
representaciones intrapsíquicas diádicas y a relaciones objetales patológicas. Pone el
énfasis en las interacciones tempranas con los cuidadores de los pacientes y en la
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difusión de identidad ya que es ahí donde no se produce una adecuada integración del
self.
Es en la tercera etapa del desarrollo (desde el sexto y octavo mes de vida que
concluye entre los 18 meses y 3 años) denominada diferenciación entre las
representaciones del sí mismo y las representaciones objetales, donde si se produce una
fijación patológica o regresión determinará la organización de la personalidad fronteriza
(Kernberg, 1967).
Para Kernberg, el diagnóstico de lo que llama Organización Borderline de la
Personalidad (OBP), diferenciado de la organización neurótica y psicótica se basa en
tres criterios que se explican a continuación (aunque aclara que el diagnóstico no
depende de los síntomas descriptivos sino de la patología yoica característica):
1. Ausencia de psicosis y existencia de un self difuso y contradictorio.
2.
Signos no específicos que incluye aspectos tales como baja tolerancia a la
ansiedad, pobre control de impulsos y una habilidad poco desarrollada y pobre
para disfrutar del trabajo y los pasatiempos de forma significativa.
3.
Las defensas primitivas como por ejemplo la disociación o splitting (todo
bueno o malo), pensamiento mágico, identificación proyectiva, etc.
Bergeret (1996) sin embargo, no concibe la organización límite como una auténtica
estructura ya que se trata de un fallo en la integración de un yo sólido, estable e
integrado. Sitúa el origen del trastorno en la incapacidad de interiorizar una imagen de
su madre como alguien que le proporciona cuidados y cariño en un cierto momento de
su desarrollo.
Para George Adler (1981) también la disponibilidad de la madre daría lugar al
miedo al abandono y la imposibilidad de desarrollar un objeto internalizado.
Peter Fonagy (1999) sin embargo pone el énfasis en la incapacidad de
mentalización y de un apego inseguro como consecuencia de abusos en la infancia; de
esta manera, mediante la ausencia de la capacidad de mentalización eluden ser
conscientes de la voluntad intencionada de sus progenitores de herirlos o lastimarlos.
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 Teorías cognitivas
En las teorías cognitivas destacan las aportaciones de autores relevantes como Beck
y Freeman quienes consideran el trastorno desde un punto más cognitivo que afectivo.
Beck y Freeman (1990) señalan que el punto importante se encuentra en las creencias
disfuncionales de los pacientes límite que a su vez influyen en las emociones y
conductas.
Linehan (1993) propone un modelo integrador en el cual la característica
fundamental que define a estos pacientes y que mantiene su conducta es la incapacidad
de regular las emociones, consecuencia de una vulnerabilidad emocional y un entorno
invalidante (contexto que no favorece la regulación emocional y un desarrollo
adecuado)
Esta autora, creadora de la DBT (Terapia Dialéctica Conductual) reajusta los
criterios del DSM- 5 en los siguientes cinco criterios:

La desregulación emocional (inestabilidad afectiva, ira, etc.)

La desregulación conductual (conductas impulsivas, suicidas, autolesivas, etc.)

La desregulación interpersonal ( evitación del abandono, la inestabilidad, las
relaciones interpersonales intensas)

La desregulación de la autoexperiencia (vacío, disturbios de identidad)

La desregulación cognitiva (ideación paranoide y disociativa).
 Modelo biopsicosocial de Joel Paris
Joel Paris (1994) según el modelo biopsicosocial considera los factores de
vulnerabilidad y las características del entorno como etiología del trastorno. El
temperamento predispone a los niños a padecer un trastorno, lo que se vería acrecentado
ante la presencia de factores de riesgo; en su infancia podría presentar ciertas
características temperamentales pero con un adecuado entorno no desarrollarían el
trastorno.
 Autores basados en la teoría del apego
Por otro lado existen numerosos autores que utilizan la teoría del apego de Bowlby
para intervenir en los trastornos de personalidad. Autores como Aaronson el al. (2006)
18
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y Westen et al., (2006) apuntan que el trastorno limite está relacionado con un apego
desorganizado y sucesos traumáticos no resueltos.
Fonagy et al (1996) hallaron que el 92% de estos pacientes presentaban apego
inseguro, principalmente de tipo preocupado y no resuelto, el cual es el que mayor
relación presenta con abuso y negligencia durante la infancia (Fonagy & Bateman,
2008).
Gunderson (1996) sitúa el miedo al abandono como el origen de la patología limite
que a su vez es la consecuencia del establecimiento de un apego no seguro. La
necesidad constante de comprobación de cercanía con los otros y las llamadas de
atención pertenecen al establecimiento de un apego ambivalente o desorganizado y la
incapacidad de invocar una introyección tranquilizante en estos pacientes.
19
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5. ETIOLOGÍA
Las causas del Trastorno Límite de Personalidad son diversas y complejas y no
existe un acuerdo acerca de cuáles son las que prevalecen en el desarrollo de TLP. Sin
embargo, la investigación ha puesto de manifiesto la interacción de diversos factores
biológicos, sociales y psicológicos que influyen en la aparición del trastorno.
 Factores genéticos y neurobiológicos
Existe evidencia suficiente de la mayor presencia del diagnóstico TLP en personas
cuyos familiares de primer grado también lo presentan. Según el grupo de trabajo
de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de personalidad. (2011),
estudios en gemelos sugieren que el factor vulnerabilidad del TLP es del 69%.
Se ha demostrado que algunos síntomas muy característicos del trastorno como la
impulsividad e inestabilidad se heredan de manera independiente, por lo que tendrían
riesgo de padecer otros trastornos relacionados como el trastorno antisocial de la
personalidad, depresión mayor o conductas adictivas que tienen que están relacionados
con estos síntomas.
Por otro lado, algunos autores han estudiado la relación de las alteraciones
bioquímicas como factor de vulnerabilidad en el TLP, pero sólo actuarían como un
facilitador para la aparición del trastorno, nunca como causa única. El papel que cumple
la serotonina es clave, dado que se ha encontrado que los niveles son mucho menores en
las personas con TLP, relacionándose con la impulsividad y agresión, aunque no de
manera causal; parece ser que la disminución de serotonina podría inhibir o dificultar
que la persona controlara la impulsividad relacionada con las conductas autolesivas.
Como apuntan Cervera, Haro & Martínez- Raga (2005), se ha demostrado que la
respuesta de prolactina disminuida o fenfluramina (estimula la liberación de serotonina
y su recaptación) en personas con TLP se relaciona con agresión, impulsividad motora e
irritabilidad. Además, aunque también se han evidenciado en historias de tentativas de
depresión, solo se relaciona con agresión impulsiva en trastornos de personalidad.
Otros neurotransmisores implicados son la vasopresina, los ácidos grasos,
observándose también la intervención del eje hipotálamo- hipófiso- suprarrenal.
20
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También parece ser de especial relevancia la influencia de la actividad cerebral en
la fenomenología del trastorno, ya que las funciones ejecutivas, en especial la atención,
a veces pueden estar alteradas. Diversos estudios muestran una menor actividad en la
amígdala durante la visualización de imágenes emocionalmente aversivas o
emocionales y una mayor actividad en la corteza prefrontal.
Servicio madrileño de salud (2009) han llegado a algunas conclusiones en el
estudio de pacientes con TLP:
1. Diferencias consistentes en neuroimagen estructural y funcional.
2. La RNM muestra un menor volumen de la amígdala e hipocampo
3. Menor actividad basal tras estimulación en CPF y cingulado anterior respecto a
controles y mayor actividad en amígdala
4. Mayor alteración en pruebas de imagen en sujetos con mayor agresividad clínica
5. Las mujeres tienden a presentar menores alteraciones en neurobiología funcional
que los varones.
 Factores Psicosociales
Algunos de los factores de riesgo en el desarrollo del TLP son:

Estilo educativo

Actitudes de los padres

Factores de desarrollo

Factores perinatales

Antecedentes en otros familiares de trastorno del estado de ánimo y abuso de
sustancias

La falta de implicación emocional

Abuso emocional

Trauma en la infancia

Desestructuración familiar
Según el Quaderns de salut mental sobre el trastorno límite de la personalidad
(2006), las variables más asociadas a un desarrollo posterior de TLP son: déficit de
atención con hiperactividad, relaciones familiares poco definidas, un posible trauma en
la infancia y la falta de límites.
21
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Muchos autores aluden a la importancia de los cambios y transformaciones sociales
que hemos sufrido en las últimas décadas como por ejemplo los valores familiares,
cohesión y estilos de ocio.
Los modelos característicos de crianza son un factor muy importante para el
posterior desarrollo de TLP. Según la teoría de Linehan se estima que las experiencias
continuas de crítica o cuestionamiento actúan como un factor para que el niño
posteriormente cuestione la veracidad de sus propias emociones y tenga una falta de
autorregulación emocional.
También es importante destacar que muchos autores, debido a la alta incidencia del
abuso en la infancia en personas con este trastorno, establecen una semejanza o
comparación con el Trastorno de Estrés Postraumático, aunque no todas las personas
tienen por qué haberlos sufrido.
 Proceso de apego
Según las teorías del apego, la aparición del trastorno límite está relacionado con el
desarrollo de un apego inseguro. La base de esta teoría se fundamenta en la existencia
de un contexto confuso en el cual el niño se desarrolla, donde la crianza de la madre
varía de una sobreprotección a una ausencia de involucración. De esta manera, aumenta
la inseguridad del niño, favoreciendo un apego desorganizado y una confusión respecto
a sus emociones; también quedan afectadas las relaciones con sus padres y su entorno,
lo cual le llevará tener dificultades posteriormente con sus iguales y parejas la puesta en
marcha de distintos mecanismos de defensa característicos de este trastorno.
Stern en 1938 ya hizo un retrato robot de la madre de los pacientes borderline, las
cuales eran personas neuróticas o psicóticas que dotaron a sus hijos de una
sobreprotección, meticulosidad en higiene y alimentación y cuidados físicos, pero
carecían de capacidad sana de afecto espontáneo. Como consecuencia, posteriormente
los hijos sufrían el temor al abandono que les habían provocado las privaciones que
habían experimentado por sus propios padres (Fernández Guerrero, 2007).
Por ejemplo Fonagy et al (1996) encontraron que el 92% de los padres con
trastorno límite de personalidad presentaban apego inseguro, en su mayor medida de
tipo preocupado y no resuelto.
22
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En 2002, Nickell et al. hallaron que controlando la influencia del sexo, las
experiencias traumáticas en la infancia y la presencia de un trastorno mental en el Eje I,
el apego inseguro temprano es un factor predictivo significativo para el TLP (Mosquera
& González, 2013).
Por otro lado, algunos autores han utilizado la teoría de la mente para intentar
explicar el comportamiento de las personas borderline.
Para Fonagy y Target la etiología del trastorno borderline se encontraría en el
fracaso o incapacidad de la mentalización, producto de una medida adaptativa que
adoptó el sujeto para afrontar una situación traumática. Es decir la amenaza le impide
desarrollar la capacidad para discriminar lo interno y lo externo al tener que centrar la
atención en el mundo externo en el cual se desarrolla el trauma.
Otros autores como Mason & Kreger, (2012), defienden que las personas con
Trastorno Límite tienen una asombrante capacidad para interpretar las reacciones de los
demás, las señales no verbales y las pistas sociales. Esto funcionaria como un
mecanismo de adaptación y supervivencia, donde aquellos que han sufrido abusos
físicos o verbales lo han desarrollado como un mecanismo para predecir su vida en una
situación donde no sabían lo que el abusador iba a hacer o cómo iba a reaccionar.
Algunos estudios demuestran que tienen mayor facilidad de discriminación en las
emociones negativas ajenas, es decir tienen una gran habilidad para detectar emociones,
pero una gran tendencia a distorsionarlas.
23
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6. COMORBILIDAD
La comorbilidad hace referencia a la presencia de uno o más trastornos
simultáneamente en la misma persona. Sin embargo, Cervera- Enguix, Bennasar &
Bobes García (1998) entienden tres maneras de concebirla:

Comorbilidad en sentido estricto.
Tiene lugar cuando a un trastorno inicial se anexiona un segundo sin ninguna
relación etiopatogénica. Es decir, la aparición del segundo trastorno sería fruto
de la casualidad y por lo tanto no tendría interés para la investigación.

Comorbilidad como complicación:
Se produce cuando emerge un segundo trastorno como consecuencia del
primero, es decir, es fruto de él y por su abordaje debe incluir también el
tratamiento del primero.

Comorbilidad aparente:
En realidad no es una auténtica comorbilidad, sino que un mismo trastorno es
susceptible de más de un diagnóstico.
A partir de estas definiciones se derivan los principales modelos explicativos de la
comorbilidad entre los trastornos mentales y los diferentes trastornos de personalidad:

Modelo de diátesis o vulnerabilidad: el trastorno de personalidad aumentaría la
vulnerabilidad y predisposición para la aparición de otros trastornos.

Modelo de espectro o continuidad: se considera el trastorno del Eje I como una
desviación extrema del trastorno de personalidad, donde ambas patologías
presentan una etiología común.

Modelo de atenuación: ambos trastornos comparten los mismos síntomas pero
que se manifiestan de manera más o menos intensa dependiendo del momento
evolutivo del paciente.

Modelo de co-ocurrencia o solapamiento: ambos comparten los mismos
síntomas aunque tengan bases etiológicas y patogénicas diferentes.

Modelo de complicación: se considera al trastorno de personalidad un
agravamiento o complejidad causada por el trastorno mental
24
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
Modelo de modificación: la presencia de un trastorno modifica la
sintomatología y evolución del otro aunque ambos poseen etiologías diferentes.
En concreto, el trastorno límite presenta una alta comorbilidad con trastornos del
Eje I., siguiendo los criterios del DSM- IV. La mayoría de autores coinciden en señalar
la mayor prevalencia del trastorno límite de personalidad junto a trastornos del estado
de ánimo, (de especial manera el trastorno depresivo mayor), trastornos de ansiedad,
trastornos por abuso o dependencia de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria,
trastorno de estrés postraumático, trastornos somatomorfos y trastornos por déficit de
atención e hiperactividad. Por lo tanto, dada su importancia debido a las altas tasas de
comorbilidad del trastorno límite con las patologías mencionadas a continuación se
procede a explicar cada uno de ellos.
En la tabla 1 queda representada la frecuencia con que se manifiesta el TLP junto a
otros trastornos del Eje I. La mayor comorbilidad se da en primer lugar con trastornos
afectivos (93%), en segundo lugar con trastornos de ansiedad (88%), en tercer lugar con
trastornos por uso o abuso de sustancias (64%) y por último con trastornos alimentarios
(53%).
25
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Tabla 1. Comorbilidad del TLP con trastornos del Eje I (Quaderns
de salut mental, 2006).
Trastornos afectivos:




93% presenta un trastorno afectivo
83% depresión mayor
38% distimia
9% bipolares II
Trastornos de ansiedad:








88% presenta un trastorno de ansiedad
56% trastornos por estrés postraumático (61% de las mujeres y 35% de los
hombres)
48% crisis de angustia (trastorno de pánico)
46% fobia social
32% fobia simple
16% trastorno obsesivo compulsivo
13% trastorno por ansiedad generalizada
12% agorafobia
Trastornos por uso o abuso de sustancias:



64% presenta un trastorno por uso de sustancias
52% abuso o dependencia del alcohol
46% abuso/dependencia de otras sustancias
Trastornos de la conducta alimentaria

53% presenta un trastorno del comportamiento alimentario

26% bulimia

21% anorexia
26
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6.1 COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL EJE I
 Trastorno de la conducta alimentaria (TCA)
El porcentaje de personas que presentan desórdenes alimentarios junto a trastornos
de la personalidad es elevado, ya que las cifras se sitúan aproximadamente en el 30%.
(Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta
Alimentaria, 2009).
Otros autores aportan cifras más elevadas. Según los resultados de una revisión
llevada a cabo por Echeburúa, Marañón & Grijalvo (2002), el 72% de las pacientes
estudiadas presentaba, al menos, un trastorno de personalidad. Las pacientes con
anorexia purgativa mostraban un mayor número de trastornos de personalidad que
aquellas que presentaban anorexia restrictiva y las pacientes con bulimia presentaban
perfiles pasivo-agresivo y límites. Posteriormente mediante una clasificación de las
pacientes en función de si presentaban conductas purgativas o no, las pacientes
purgativas presentaban trastornos de personalidad, de manera más significativa y en
mayor número.
Las tasas de comorbilidad entre los trastornos de personalidad y los trastornos de la
conducta alimentaria se sitúan:

25, 33% en pacientes con anorexia

30,44% en pacientes con bulimia nerviosa

32,13% en trastorno por atracón

31,07% en formas purgativas

24,75% en formas no purgativas
(Jáuregui Lobera, Santiago Fernández & Estébanez Humanes, 2009)
Los trastornos de personalidad que se dan en mayor medida en personas con
trastornos de la conducta alimentaria son: los trastornos de personalidad del grupo B y
los del grupo C fundamentalmente. En un estudio llevado a cabo por Marino y Zanarini
(2001) con una muestra de 279 mujeres el 76,3% de éstas presentaba un trastorno de
personalidad límite.
La anorexia tiene una alta relación con la presencia de trastornos del grupo C
(evitador, dependiente y obsesivo) pero no tanto con el trastorno límite. Sin embargo en
27
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bulimia lo más frecuente es el grupo B (histriónico y límite), ya que como exponen
Echeburúa y Marañón (2011), lo que caracteriza a la anorexia es una mayor necesidad
de control, rigidez mental y menor impulsividad y se relaciona con características
obsesivas y dependientes; sin embargo en bulimia son más característicos elevados
niveles de impulsividad, mayor inestabilidad emocional y poca capacidad de
autocontrol, lo que agrava el pronóstico
En cuanto a los elevados niveles de asociación entre TLP y bulimia existen diversas
teorías:
Por un lado, algunos autores opinan que la existencia de ambos trastornos en el
mismo momento puede deberse a que en ambos suelen existir antecedentes de trauma
infantil como abuso físico, emocional o sexual, lo que podría significar el desarrollo
tanto de un trastorno límite como de un trastorno de la conducta alimentaria. Por otro
lado, existe la idea de que la presencia de uno de los dos trastornos puede favorecer la
aparición del otro. Por ejemplo en bulimia, en la cual es característica la impulsividad
podría favorecer la aparición de un trastorno límite en una persona vulnerable o que
una persona con un trastorno límite, en el cual son frecuentes la impulsividad y las
conductas compensatorias pudiera desembocar en un trastorno de la conducta
alimentaria o complicarlo.
En cuanto al pronóstico, la comorbilidad entre TLP y TCA predice una peor
evolución, mayor cronicidad y peor adherencia al tratamiento. Hay una mayor presencia
de atracones, vómitos, síntomas ansioso-depresivos y número de intentos de suicidio.
Además, en las fases más agudas de los trastornos alimentarios los síntomas del TLP
también aparecen con una mayor intensidad (Bobes, Casas & Gutierrez, 2011)
 Trastorno por abuso o dependencia de sustancias.
Un amplio rango de población con trastornos adictivos está diagnosticado de
patología dual. Los estudios epidemiológicos internacionales y el propio NIDA
(National Institute on Drug Abuse), de EEUU establecen que al menos seis de cada diez
pacientes que consultan por trastornos por uso de sustancias presenta patología dual
(Bobes, Casas & Gutiérrez, 2011).
Arias Cárdenas et al. (2013) pertenecientes a la Sociedad Española de Patología
Dual (SEPD), llevaron a cabo el “Estudio Madrid sobre prevalencia y características
28
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de los pacientes con patología dual en tratamiento en las redes de salud mental y de
atención al drogodependiente”.
Los resultados son los siguientes:

Los pacientes que presentaban una patología dual, mostraban una mayor
dependencia que abuso y gravedad del trastorno por uso de sustancias en alcohol
y cannabis. Si se valoraba la adicción al alcohol lo largo de la vida, el 76, 6%
tenían una patología dual frente a 68,0% no duales.

En concreto, los pacientes duales tenían mayor número de diagnósticos en el eje
I y eje II. Entre los trastornos de personalidad destacan: paranoide, esquizoide,
antisocial y límite.

Además, los pacientes duales tenían mayor riesgo de suicidio valorado por la
MINI (Mini-International Neuropsychiatric Interview), el cual tendía a ser de
mayor gravedad.
En especial, en el trastorno límite de personalidad, la impulsividad y el alivio de
ciertos síntomas como la ansiedad y depresión (evitación del daño) y la búsqueda de
nuevas sensaciones favorecen el abuso y dependencia de sustancias.
El consumo y abuso de sustancias es realizado de manera impulsiva, pudiendo
desembocar en conductas de promiscuidad sexual y conductas de automutilación entre
otras.
La comorbilidad entre trastorno límite de personalidad y trastornos adictivos es
elevada. La presencia del trastorno límite entre personas con trastorno por abuso o
dependencia de sustancias varía del 11% al 69%, lo que sitúa al trastorno límite como
segundo grupo de comorbilidad entre los trastornos de personalidad y los trastornos
adictivos. En concreto en pacientes dependientes de opiáceos la prevalencia del TLP se
sitúa entre el 8% y el 34%. (Cervera- Martínez, Haro- Cortés & Martínez-Raga, 2005)
El diagnóstico de un TLP comórbido con un trastorno por abuso o dependencia de
sustancias está relacionado con una peor adherencia al tratamiento, mayor probabilidad
de recaídas y en general un peor pronóstico y cronicidad de ambas patologías.
29
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 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Cada vez está cobrando más importancia la relación entre TDH y TLP. Debido a la
alta asociación y solapamiento de síntomas entre ambas patologías, algunos autores
plantean que puedan pertenecer a una entidad nosológica única y que la presencia de
TDAH sea un factor de vulnerabilidad para el posterior desarrollo de un TLP.
La existencia de TDAH en pacientes diagnosticados de trastorno límite es bastante
alta, con una prevalencia del 41,5% en la infancia y 16,1% en la edad adulta (Grupo de
trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de personalidad, 2011).
Ramos–Quiroga, Sáez–Francàs, Bosch, Corrales, Ferrer & Casas (2009) aportan cifras
aún más elevadas, manifestando que del 40% al 59% de pacientes límite presentan
TDAH en la infancia, en especial aquellos que presentan una mayor gravedad del
cuadro.
 Trastorno Depresivo Mayor
Generalmente, los trastornos de personalidad del grupo B presentan elevadas tasas
de comorbilidad con los trastornos del Eje I, especialmente con el trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico y otros trastornos del humor. En concreto en el trastorno
límite, las tasas de trastornos depresivos oscilan entre el 40% y el 87% de los casos,
siendo el trastorno depresivo mayor el diagnóstico más común del eje I (Grupo de
trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de personalidad, 2011).
6.2 COMORBILIDAD CON TRASTRNOS DEL EJE II
Al igual que en el apartado anterior se procederá a explicar la comorbilidad del
trastorno límite de personalidad con los demás trastornos del Eje II (otros trastornos de
personalidad), siguiendo los criterios del DSM- IV ya que en el DSM- 5 los trastornos
no siguen un orden de clasificación teniendo en cuenta los Eje I y Eje II.
Según la mayoría de los resultados de estudios publicados, las asociaciones más
frecuentes se dan con el trastorno histriónico, antisocial, esquizotípico y dependiente.
La mayor relación se da con dos grupos de trastornos (Fernández-Guerrero, 2007):
 Por un lado, con el trastorno antisocial, histriónico y sádico (como
manifestación de la impulsividad).
30
Universidad Pontificia de Salamanca
 Por otro lado con el dependiente, evitador y esquizotípico (como manifestación
de los rasgos más autolesivos e introvertidos).
Las cifras aportadas por el grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el
trastorno límite de personalidad (2011), reflejadas en la siguiente tabla, apuntan la
elevada comorbilidad del trastorno límite con los demás trastornos de personalidad. La
mayor coexistencia se daría en primer lugar con el trastorno dependiente y evitativo,
posteriormente con el paranoide y por último con el histriónico y antisocial.
Tabla 2. Comorbilidad del TLP con otros trastornos de personalidad
T. Dependiente
T. Evitativo
T. Paranoide
T. Antisocial
20%
50%
40%
30%
-
T. Histriónico
25%
(principalmente
25%-63%
diagnosticado en
hombres)
31
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7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debido al solapamiento de síntomas del trastorno límite con otros trastornos del eje
I y eje II y las dificultades que presenta una adecuada delimitación y clasificación del
trastorno, los pacientes límite suelen recibir un mayor número de diagnósticos. Por estos
motivos es muy importante tener en cuenta los elementos que identifican y diferencian a
cada patología del resto y las dificultades que podemos encontrarnos. Como explican
Pailhez-Vindual & Palomo-Nicolau (2007) entre el 80% y 90% de pacientes con
trastorno límite tienen otro diagnóstico añadido y el 40% tienen dos o más.
7.1. TRASTORNOS DEL EJE I
 Trastorno Bipolar
En muchos casos puede ser confundido el diagnóstico de patología límite con el
trastorno bipolar, especialmente con el bipolar tipo II en el cual son características las
conductas hipomaníacas.
Aunque ambas alteraciones poseen
características compartidas como la
impulsividad e inestabilidad afectiva, en el trastorno límite las conductas tienen un
carácter crónico, consistente, permanente. Sin embargo el trastorno bipolar se
caracteriza por la presencia de episodios de manía- hipomanía y depresivos, intercalado
con períodos de normalidad.
Una característica fundamental del trastorno bipolar no presente en la
sintomatología de pacientes límite es la clara pérdida de percepción de realidad, la
presencia de alucinaciones o delirios y la conducta social inapropiada, que normalmente
requiere la intervención de otras personas para controlar al paciente (Kernberg &
Yeomans, 2013). Por el contrario, en el trastorno límite son frecuentes los sentimientos
crónicos de vacío, miedo al abandono y falta de integración del concepto de sí mismo.
Además en el TLP cumple un papel muy importante los factores externos como
desencadenante de una inestabilidad emocional, en contraposición a la sintomatología
bipolar donde las situaciones estresantes o el entorno social no actúan como factor
predisponente.
32
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 Trastorno depresivo mayor
Aunque la sintomatología depresiva esté en ocasiones presente en el trastorno
límite, existen diferencias entre un trastorno depresivo mayor y los síntomas depresivos
propios del TLP.
Una diferencia fundamental se encuentra en que el trastorno límite guarda una
mayor relación con la distimia, donde la sintomatología depresiva es menos severa y
duradera, ya que se trata de un estado de ánimo permanentemente bajo y mantenido en
el tiempo. Sin embargo, en los trastornos depresivos mayores la sintomatología
depresiva suele cursar de manera crónica, episódica y caracterizada por frecuentes
recaídas y mayor severidad.
Otros aspectos diferenciales en personas con TLP son: la rabia, la intolerancia a la
frustración, el sentimiento de vacío, la elevada reactividad emocional (Fortes- Álvarez,
Sánchez- Cabezudo & Antequera- Iglesias, 2012) y la influencia de factores externos en
la depresión propia del trastorno límite.
Además respecto al tipo de comentarios propios del sujeto, propuesto por Turner
(1996) en el TLP se hace referencia a problemas de identidad y conflictos de
dependencia- independencia y en la depresión típica son características las referencias a
la culpa y la pérdida (Caballo & Camacho, 2000).
 Trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Existe una gran confusión entre el TLP y TEPT, lo cual se debe a que muchos de
los pacientes diagnosticados de TLP han sido víctimas de abusos físicos, psicológicos o
sexuales, sobre todo en la primera infancia. Esto ha derivado a que en ocasiones algunos
profesionales de la salud hayan considerado el TLP como un subtipo del TEPT.
Sin embargo, las demandas excesivas de atención o protección y las expresiones de
ira producto de los sentimientos de abandono y frustración son característicos de un
trastorno límite. En contraposición, una tendencia a actuar de forma paranoide en las
relaciones personales a diferencia de las acusaciones e impulsividad expresadas por los
pacientes borderline, nos indica la existencia de un TEPT (Fernández-Guerrero, 2007).
Kernberg & Yeomans (2013) apuntan que es característico del trastorno límite el
desarrollo y expresión de nuevos síntomas muchos años después del suceso traumático,
33
Universidad Pontificia de Salamanca
incluyendo síntomas somáticos, disociativos, labilidad emocional, impulsividad,
comportamientos autodestructivos y dificultades en las relaciones interpersonales con
una manifestación de inmadurez emocional.
 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Ambos trastornos presentan un solapamiento parcial de síntomas, sobre todo
presentan características similares en lo referido a la inestabilidad emocional e
impulsividad.
Sin embargo, la presencia de déficits atencionales, de organización y planificación
y la presencia de hiperactividad, despistes diarios y sensación de inquietud es
característico del TDAH. Por el contrario el miedo al abandono y la alternancia en la
idealización- devaluación de las relaciones del TLP es lo que caracteriza la inestabilidad
de las relaciones interpersonales.
Aunque en ambos casos está presente un elevado componente de impulsividad, las
características y naturaleza de ésta es diferente. En el TDAH tiene lugar una
impulsividad relacionada con la precipitación, impaciencia e hiperactividad. Sin
embargo en el TLP la impulsividad guarda mayor relación con emociones negativas
como la frustración o ansiedad, que tienen como resultado
conductas autolesivas
(Ramos- Quiroga, Sáez- Francàs, Bosch, Corrales, Ferrer & Casas, 2009).
Por otro lado, un aspecto esencial es la edad de inicio de los trastornos. Los
síntomas del TLP aunque pueden observarse en la adolescencia y sólo pueden
diagnosticarse en la edad adulta, nunca se manifiestan en la infancia, al contrario del
TDAH donde los síntomas se manifiestan desde la infancia temprana.
7.2 TRASTORNOS DEL EJE II
Debido a la elevada importancia de un buen diagnóstico diferencial a continuación
pueden apreciarse diferentes figuras que muestran los elementos que tienen en común y
las diferencias del trastorno límite de los demás trastornos de personalidad.
34
Universidad Pontificia de Salamanca
 Trastorno paranoide de la personalidad
Aunque puedan observarse comportamientos similares en el trastorno límite y
trastorno paranoide de la personalidad estas conductas difieren en las razones
manifiestas.
En la Figura 1 se representa cómo tanto las reacciones de ira y los problemas en las
relaciones interpersonales que están presentes en ambos motivos emergen por diferentes
motivos. En el trastorno límite los ataques de ira tienen lugar como consecuencia de
miedo al abandono y vivencia de amenaza a su identidad; sin embargo, en el trastorno
paranoide tiene su origen en una suspicacia y desconfianza generalizada.
En cuanto a los problemas interpersonales, en el TLP están mediados por los
procesos de idealización- devaluación y labilidad emocional y en el trastorno paranoide
también están derivados de la desconfianza que tanto caracteriza a esta patología.
 Trastorno antisocial de la personalidad
También es importante establecer una diferenciación sobre a qué están dirigidas las
conductas tanto en el trastorno límite como en el trastorno antisocial de la personalidad.
Mientras que en el trastorno antisocial las relaciones interpersonales o comportamientos
manipulativos pretenden la obtención de un beneficio material o gratificación, en el
TLP estas conductas responden a una necesidad de establecer una relación que le aporte
seguridad, que se caracteriza por una búsqueda de atención y cuidado y cuyo origen se
encuentra en la sensación de vacío y miedo al abandono.
De igual manera, aunque ambos trastornos presentan un gran componente agresivo
no se manifiesta de la misma forma. En el trastorno antisocial de la personalidad es una
agresividad planificada, meditada y exteriorizada hacia los demás; sin embargo en el
trastorno límite esta agresividad es el producto de una elevada impulsividad en la cual
no existe planificación, cuya rabia no pretende premeditadamente ser “descargada”
contra nadie y normalmente es dirigida hacia sí mismo (conductas autolesivas). (Ver
figura 2).
35
Universidad Pontificia de Salamanca
Como consecuencia de
TLP
- Miedo al abandono
- Vivencia de juicio o evaluación de su
personalidad o identidad
Reacciones de
ira ante
pequeños
estímulos
TPP
TLP
Como consecuencia de una suspicacia y
desconfianza generalizada
Los
procesos
de
idealizacióndevaluación e inestabilidad emocional
provoca
una
dificultad
en
el
mantenimiento o estabilidad de sus
relaciones personales
Problemas en las
relaciones
interpersonales
TPP
Dificultades en el establecimiento de
relaciones de confianza derivados de una
intensa suspicacia
- Ausencia de:
Miedo al abandono
Conductas autodestructivas
Sentimiento de vacío crónico
Impulsividad
Alteración de la identidad
Figura 1. Diferencias entre trastorno límite y trastorno paranoide.
36
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TAP
Destinadas a obtener:
- Beneficio material
- Gratificación
- Poder
Relaciones interpersonales
Conductas manipulativas
TLP
TAP
Producto de:
- Necesidad de filiación
- Miedo al abandono
- Búsqueda de atención
y cuidado de los
demás
- Planificada
- Dirigida a los demás
(heterogresiva)
Agresividad
TLP
- Resultado de una elevada
impulsividad
- Sin planificación
- Dirigida hacia sí mismo
(autoagresiva)
Figura 2. Diferencias entre trastorno límite y trastorno antisocial.
 Trastorno histriónico de la personalidad
El trastorno histriónico de la personalidad, al igual que el trastorno límite, posee
como elemento fundamental la necesidad constante de atención, inestabilidad emocional
y conductas manipulativas. Sin embargo entre los aspectos decisivos para su
diferenciación (como se observa en la figura 3) debe tenerse en cuenta que en el
trastorno histriónico no existen los comportamientos autolesivos o autodestructivos, la
alteración de la identidad o los sentimientos crónicos de vacío.
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TLP
-Comportamiento manipulativo
- Necesidad de atención
- Inestabilidad emocional
THP
- Ausencia de:
Conductas autodestructivas
Alteración de la identidad
Sentimientos crónicos de vacío
Figura 3. Diferencias entre trastorno límite y trastorno histriónico.
 Trastorno dependiente de la personalidad
Como se representa gráficamente en la figura 4, tanto en el trastorno límite como en
el trastorno dependiente de la personalidad existe un fuerte temor al abandono, lo que
puede provocar en muchas ocasiones una gran confusión y que pacientes límite hayan
sido en un primer momento considerados pacientes con trastorno dependiente. Aunque
es cierto que comparten esta característica, las conductas o consecuencias derivadas de
estos sentimientos de abandonos difieren en gran medida.
El paciente límite suele mostrar comportamientos dirigidos a evitar ese abandono,
con respuestas exageradas de rabia, cuya consecuencia es una red social inestable. Sin
embargo la persona dependiente en lugar de evitarlo responde con sumisión, realiza una
sustitución de la relación anterior por otra nueva y presenta mayor estabilidad en sus
relaciones interpersonales.
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- Respuestas de ira o rabia
TLP
- Lleva a cabo conductas para evitar
el abandono
-Relaciones interpersonales inestables
Temor al
abandono
- Respuestas de sumisión
TDP
-Búsqueda de otra relación que
reemplace a la anterior
- Relativa estabilidad en las relaciones
interpersonales
Figura 4. Diferencias entre trastorno límite y trastorno dependiente.
 Trastorno narcisista de la personalidad
En muchas ocasiones, la persona que padece un trastorno límite puede sentir un
gran miedo al abandono ante críticas o desprecios, ya que son considerados como
indicios de que esa situación de abandono pudiera llegar a darse, lo que a su vez
provoca esas reacciones intensas de ira. Sin embargo el paciente narcisista concibe las
críticas o desprecios como una humillación, lo que a su vez aumenta el sentimiento de
inferioridad encubierto, pero en él no existe el miedo al abandono (ver figura 5).
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Consecuencia de:
TLP
- Miedo al abandono
-Amenaza o
personalidad
Reacciones de
ira ante críticas
o desprecios
TNP
juicio
de
su
Vivencia de humillación que
desemboca en sentimientos de
inferioridad
- Mayor control de impulsos
-Mayor integración del autoconcepto
- Ausencia de conductas autodestructivas
- Ausencia de miedo al abandono
- Creen merecer un trato especial
Figura 5. Diferencias entre trastorno límite y trastorno narcisista.
 Trastorno esquizotípico de la personalidad
El trastorno límite y esquizotípico de la personalidad también comparten algunos
elementos. Entre ellos se encuentra la existencia de ideas paranoides y problemas en las
relaciones interpersonales. En el TLP estas ideas tienen lugar de forma breve y
únicamente ante situaciones de presión o estrés y tienen su origen en el miedo al
abandono. En cambio, en el trastorno esquizotípico es característica la existencia de
estas ideas de forma casi permanente sin responder a factores emocionales.
Por otro lado, toda la sintomatología y conductas del paciente límite tiene como
consecuencia una inestabilidad en las relaciones personales entre otras cosas; el paciente
esquizotípico podría entablar relaciones íntimas y de confianza pero existe una ausencia
de interés. Estos rasgos diferenciales se expresan en la figura 6.
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TLP
Existencia de
ideas paranoides
TEP
Suelen ser pasajeras y surgen ante
situaciones estresantes o miedo al
abandono
Relativamente estables
No se asocian a intensos
síntomas afectivos
TLP
Fracaso en las relaciones sociales
Problemas en las
relaciones
interpersonales
TEP
Falta de interés en las relaciones
sociales
Figura 6. Diferencias entre trastorno límite y trastorno esquizotípico.
41
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8. TRATAMIENTO
8.1 TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
 Terapia cognitivo- conductual
El enfoque de Beck y Freeman (1995) está orientado al cambio de pensamientos, ya
que lo consideran el origen de la conducta y emociones. Por tanto, la terapia se basa en
la modificación de errores de pensamiento o distorsiones cognitivas, esquemas y
pensamientos negativos o automáticos.
Aunque las técnicas cognitivas suelen centrarse en el aquí y ahora, sin embargo en
los trastornos de personalidad se consideran las experiencias previas para conseguir una
mayor comprensión de la creación y desarrollo de esas creencias nucleares o esquemas
cognitivos (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de
personalidad, 2011).
En concreto, en los pacientes con trastorno límite se realiza un mayor énfasis en los
pensamientos dicotómicos, ya que según Beck (1995) es el error de pensamiento más
definitorio de este trastorno: desempeña un papel importante en las relaciones extremas,
en los abruptos cambios de ánimo característicos del TLP y genera muchos dilemas
Las técnicas cognitivo-conductuales se han utilizado con más frecuencia para tratar
síntomas concretos que comportamientos globales. Sin embargo algunas técnicas como
entrenamiento en relajación, técnicas de imaginación, modelado, economía de fichas o
entrenamiento en habilidades sociales han resultado eficaces en el tratamiento de los
trastornos de personalidad (Caballo, 2001).
Según Beck y Freeman (1995) las creencias básicas que se observan en terapia y
podrían definir este trastorno son tres:
1. “ El mundo es peligroso y malo“
2. “Soy impotente y vulnerable”
3. “ Soy intrínsecamente inaceptable”
Beck y Freeman (1995) proponen seis pasos en el tratamiento del trastorno límite:
42
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1. Fomentar una relación de confianza con el paciente
2. Reducir el pensamiento dicotómico
3. Control creciente de las emociones
4. Mejorar el control de la impulsividad
5. Fortalecimiento en el sentido de identidad
6. Abordar los supuestos de base
Aunque es un tipo de terapia muy extendida actualmente, no existen estudios
publicados que avalen la eficacia de esta terapia aplicada al TLP hoy día (Quiroga y
Errasti, 2001).
 Terapia cognitiva centrada en esquemas
Young en 1994, desarrolló la terapia cognitiva centrada en esquemas para el
tratamiento de los trastornos de personalidad.
Está enfocada a la identificación y modificación de esquemas cognitivos
disfuncionales creados y desarrollados en la infancia, los cuales son excesivamente
rígidos, han servido como guía u orientación para el posterior procesamiento de la
información (mantenimiento de esos esquemas) y cuya consecuencia es un estilo
habitual de afrontamiento disfuncional.
Los esquemas que están presentes en la infancia en personas con trastorno límite
son (Caballo, 2001):

Miedo al abandono

Falta de amor

La dependencia

No sentirse como sujeto individual e independiente

Ausencia de confianza

Carencia o falta de autodisciplina

Temor a no manejar las emociones

Sentimientos excesivos de culpa

Privación emocional
Algunas diferencias con respecto a la terapia de Beck son:

Mayor importancia otorgada a la relación terapéutica.
43
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
Mayor énfasis del funcionamiento interpersonal y emocional

Las experiencias en la primera infancia como determinantes de la conducta
adulta

Realizan mayor número de sesiones

Mayor uso de la confrontación
(Escribano Nieto, 2006)
 Terapia cognitivo- analítica
Es una terapia integradora y breve, desarrollada por Ryle en los años 80. Tiene su
origen en las relaciones objetales del psicoanálisis y la corriente cognitivo-conductual y
se combinan elementos de diferentes marcos teóricos.
Se denomina analítica porque intenta acceder a elementos que no son accesibles de
manera consciente y cognitiva porque se promueve la capacidad de autoreflexión y la
adquisición de un mayor control de sus pensamientos, emociones y conductas
(Rodríguez-Moya & Fernández-Belinchón, 2013).
Realiza una comprensión del trastorno límite desde el “Modelo de los múltiples estados
del self”. Tiene en cuenta el trastorno límite como una forma de daño más severa y
generalizada para el yo, en el cual los períodos de privación, negligencia o abuso y el
posterior desarrollo de un trauma en la infancia provocaría una disociación de los
distintos estados del self, deterioro de la capacidad de autoreflexión, de las relaciones
interpersonales y del sentido de identidad entre otros (Grupo de trabajo de la guía de
práctica clínica sobre el trastorno límite de personalidad, 2011).
Según el servicio madrileño de salud, (2009), los objetivos de la terapia son:

Identificación de roles recíprocos internalizados

Descripción y corrección de los patrones interpersonales desadaptativos.

Realizar una descripción y asociación entre los distintos estados del self.
 Terapia dialéctico- conductual
La creadora de esta terapia es Marsha Linehan. Está basada en un modelo biosocial,
según el cual el origen del trastorno se sitúa en factores biológicos, psicológicos y
44
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sociales. A partir de aquí desarrolla la terapia dialéctico-conductual con una perspectiva
que incorpora a los modelos conductuales la filosofía dialéctica y técnicas de
meditación.
Sitúa la etiología del trastorno en una disfunción de la regulación emocional, a su
vez resultado de la interacción de irregularidades biológicas y entornos disfuncionales o
invalidantes.
El término dialéctica hace referencia a los conflictos y tensiones que son necesarios
para la aceptación de los pacientes en un contexto que a la vez les impulsa al cambio.
(Servicio madrileño de salud, 2009). Aunque inicialmente se desarrolló para pacientes
depresivas con una presencia elevada de conductas autolíticas, actualmente es la única
terapia existente dedicada exclusivamente al tratamiento del trastorno límite y la que
mayores niveles de eficacia ha demostrado.
Las características fundamentales definitorias de esta terapia son (Servicio
madrileño de salud, 2009):
1. Énfasis en la aceptación y validación de la conducta actual
2. Abordaje de las conductas que pueden obstaculizar la terapia
3. Importancia dada a la relación terapéutica
4. La aceptación y cambio como resultado de un proceso dialéctico.
El programa de tratamiento consta de un año de terapia individual, en concreto una
hora semanal y un grupo de habilidades (2-3 horas semanales) y su objetivo primordial
es el manejo de la conducta suicida y parasuicida, aunque también en menor medida se
tienen en cuenta otras conductas que obstaculizan la terapia, la calidad de vida,
objetivos personales, habilidades interpersonales, etc. (Quaderns de salut mental sobre
el trastorno límite de la personalidad, 2006).
Aunque según los resultados del metaanálisis llevado a cabo por el grupo de trabajo
de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de personalidad (2011), no existe
suficiente evidencia para recomendar la terapia a pacientes con TLP, sí se aconseja para
reducir los intentos de suicidio, ideas suicidas, sintomatología depresiva y probabilidad
de abandono de la terapia y de ingreso psiquiátrico.
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 Terapia basada en la mentalización
Es una terapia de corte psicodinámico, desarrollada por Bateman y Fonagy para el
tratamiento del trastorno límite y fundamentada en la teoría del apego de Bowlby.
Bateman y Fonagy (2006) definen la mentalización como la capacidad para percibir
e interpretar la conducta como vinculada a estados mentales intencionales (Sánchez
Quintero & Vega, 2013). Consideran la incapacidad de mentalización el elemento
fundamental en el desarrollo del trastorno límite cuyo origen se encuentra en una
alteración en el desarrollo del apego.
Por lo tanto, los objetivos terapéuticos son (Servicio madrileño de salud, 2009).

Mejora de la capacidad de mentalización y autorreflexión

Promover visiones del mundo más complejas y flexibles

Incrementar la comprensión interpersonal

Ampliar el manejo y expresión emocional

Integración coherente del autoconcepto
 Psicoterapia focalizada en la transferencia
Se trata de una terapia desarrollada por Kernberg, de orientación psicodinámica e
integra elementos de la teoría de las relaciones objetales.
Hace hincapié en la difusión de la identidad de la persona borderline y la existencia
de mecanismos de defensa primitivos y un juicio de realidad deteriorado y pone especial
énfasis en la transferencia y contratransferencia producida en la relación terapeutapaciente, ya que entiende que estas tendencias en las relaciones interpersonales son
propensas a darse también en la terapia
Pretende, en una situación controlada, reactivar las relaciones de objeto
internalizadas disociadas para posteriormente en la relación de transferencia integrarlas
en una identidad más plena (González Baz, 2014).
Por tanto los objetivos del tratamiento están orientados al tratamiento de la difusión
de identidad, los mecanismos de defensa y una identidad coherente e integrada de sí
mismo, es decir, como explica Pérez (2011),”está orientada a disminuir los síntomas,
46
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promover un cambio a nivel del sentido de sí mismo del paciente y de los otros y en
última instancia, a integrar las representaciones escindidas del self y del objeto“(p. 22).
 Terapia icónica para la estabilización emocional
Esta terapia surge en 1999 y se consolida en 2002 para aplicarla a pacientes
emocionalmente inestables.
El desarrollo de la terapia se fundamenta en:
1. Modelo explicativo.
Se realiza una explicación de las conductas inestables puestas en marcha
habitualmente que surgen como consecuencia de la frustración. Son clasificadas en:

Conductas inadaptadas. Engloba las conductas autoagresivas, heteroagresivas o
de escape que facilita el insight del paciente.

Conductas secundarias o compensatorias. Se encuentras las conductas de
manipulación y proceso de idealización- devaluación.

Factores de vulnerabilidad o predisposición: baja autoestima, pensamiento
dicotómico, esquemas cognitivos negativos y dependencia.
2. Modelo terapéutico.
Aprendizaje de estrategias de autocontrol mediante técnicas y estrategias cognitivoconductuales. Por ejemplo del “distanciamiento emocional se pasaría “solución de
problemas” cuando la persona se encontrara en un estado adecuado.
Además todos estos contenidos y estrategias que se deben seguir, mencionados
anteriormente quedan representados mediante imágenes y flechas que le indican al
paciente el tipo de conductas de afrontamiento que debe llevar. Lo que se pretende que
el paciente de manera visual, pueda evocar con mayor facilidad los contenidos
trabajados en la terapia en momentos considerados clave.
8.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Actualmente no existe ningún tratamiento específico para pacientes con trastorno
límite, sino que como indica Escribano Nieto (2006), en relación a los síntomas
47
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preponderantes se decide el tipo de tratamiento más conveniente. En cualquier caso, el
tratamiento farmacológico siempre debe estar acompañado de una psicoterapia.

Estabilizadores del estado de ánimo o anticonvulsivos. Son utilizados en la
sintomatología del trastorno bipolar y se utilizan para el tratamiento de la
inestabilidad afectiva, aunque también han demostrado ser eficaces para la
impulsividad, sintomatología depresiva, agresividad y conductas autolesivas.

Antidepresivos. Son frecuentemente utilizados para reducción de la disforia,
irritabilidad y comportamientos autolesivos.
Los más estudiados son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina (IRSS) y son considerados el tratamiento más conveniente junto con
los estabilizadores del estado de ánimo (Servicio madrileño de salud. Guía del
Trastorno Límite de la Personalidad, 2009). Sin embargo, los antidepresivos
IMAO presentan bastantes riesgos en personas con esta patología.

Antipsicóticos. Son utilizados para tratar los síntomas cognitivos como la
ideación paranoide y referencial, ilusiones, episodios de desrealización o
síntomas de tipo alucinatorio (Escribano Nieto, 2006).

Ansiolíticos. Las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento de la ansiedad
elevada, aunque en algunos casos como explica el servicio madrileño de salud
(2009), ha tenido un efecto de desinhibición conductual, especialmente con
alprazolam y es más conveniente el uso de anticomiciales que disminuyen la
ansiedad y también tienen un efecto concreto sobre la disforia.
.
48
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9. MITOS SOBRE EL TLP
A continuación se exponen algunas creencias erróneas que suelen estar presentes
tanto en pacientes con esta patología como en el ámbito social y son normalmente
aceptadas sin que su veracidad sea cuestionada. Sin embargo es muy importante tenerlas
en cuenta ya que la presencia de estas ideas afecta enormemente a la evolución,
pronóstico del tratamiento y recuperación del paciente y normalmente favorecen los
sentimientos de culpa y la desesperanza.

Sólo las mujeres tienen TLP.
Esta idea es falsa, ya que hombres y mujeres pueden presentar esta patología, aunque
es cierto que en los hombres se suele diagnosticar más frecuentemente el trastorno
antisocial de la personalidad.
Diversos estudios han demostrado que incluso cuando ambos cuadros son
prácticamente idénticos los profesionales de la salud tienen una mayor tendencia a
diagnosticar trastorno límite más frecuentemente a mujeres (Mason & Kreger, 2012).

El TLP no se puede tratar o los pacientes con TLP no mejoran.
Desde la aparición oficial de este trastorno en el DSM-III en 1980 se ha generado
un gran debate entre profesionales acerca del tratamiento y pronóstico. La aceptación de
una postura tan negativa hacia estos pacientes y sus posibilidades de tratamiento
provoca el efecto de “profecía autocumplida” (Mosquera, 2013).
La falta de información de los clínicos durante y después de su formación, la
dificultad de clasificación de este trastorno, su uso como “cajón de sastre” y las
características de estos pacientes pueden derivar en la consideración de trastorno como
intratable. Sin embargo, aunque es cierto que requiere un arduo trabajo, pueden mejorar
con un tratamiento interdisciplinar adecuado.

No existe el TLP.
Esta idea es falsa y está demostrada por numerosos estudios la alta prevalencia de
este trastorno en la sociedad.
49
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Según Pascual-Mateos (2008), otros estudios más recientes realizados en
poblaciones clínicas muestran que entre el 30% y el 60% de los pacientes con trastornos
de la personalidad presenta este trastorno.
Esta idea puede tener su origen en el desconocimiento de las nuevas
investigaciones, la creencia de que es un subtipo de otra enfermedad como por ejemplo
el Trastorno Bipolar o descartar la idea de diagnosticar a un paciente de borderline
porque piensan que es demasiado estigmatizante (Mason & Kreger, 2012).

Las personas con TLP son manipuladoras.
Aunque en numerosas situaciones familiares o personas cercanas al paciente límite
puedan sentirse manipulados o encontrarse en situaciones sin salida, no se trata de una
manipulación consciente e intencionada. Normalmente estas personas encuentran en las
conductas autolesivas, ataques de rabia, etc., una vía de escape para afrontar el dolor
emocional.

El TLP está provocado por abusos en la infancia.
Sólo 1/3 de la población con TLP tiene una historia de abuso severo y extendido y
además solo un 20% de los individuos con historia de abusos severos pasa a tener
psicopatología grave de adultos (Kernberg & Yeomans, 2013).
50
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10. CONCLUSIONES
En primer lugar se ha realizado un breve repaso por las definiciones de diversos
autores sobre el trastorno límite, destacando a Stern quien formalizó el concepto
“borderline” o a Kernberg con su aportación de la organización borderline de la
personalidad.
Posteriormente se ha profundizado en la descripción y diagnóstico del trastorno
límite teniendo en cuenta tanto la definición del DSM y CIE (considerados como las
clasificaciones establecidas por consenso) como aquellos modelos que tienen en cuenta
los trastornos de personalidad y sus patologías como excesos de ciertos rasgos o
dimensiones (entre las que se encuentran el enfoque de los cinco grandes factores, el
modelo de Cloninger o la teoría de Millon entre otras).
También se ha expuesto cómo la agrupación de diversos factores se interrelacionan
para la aparición del TLP (ya que no existe un único factor preponderante). Para ello se
ha presentado la etiopatogenia del trastorno desde distintos enfoques, entre los que se
encuentran los modelos centrados en la teoría del apego, teoría de la mente, modelos
biosociales, psicosociales y neurobiológicos.
Igualmente se ha tratado la elevada incidencia del TLP, ya que representan del 30 al
60 % de la población clínica con trastornos de personalidad; además las conductas
autolesivas están presentes entre el 60 y 80% de los pacientes y el suicidio alrededor del
9 o 10% (400 veces la tasa de suicidio de la población general), lo que suponen cifras
alarmantes.
Por otro lado también se ha indagado en la elevada comorbilidad del TLP con otros
trastornos tanto del Eje I como del Eje II (siguiendo la clasificación del DSM- IV) ya
que la elevada coexistencia con el trastorno depresivo mayor, trastorno de la conducta
alimentaria, trastorno de conductas adictivas y TDAH implican una peor detección,
evolución y tratamiento del trastorno.
Asimismo es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial ya que la
sintomatología compartida con otros cuadros, la dificultad de clasificación y
delimitación, y la comorbilidad con otros trastornos promueve, entre otras cosas, que la
mayoría de pacientes límite reciba un mayor número de diagnósticos (entre el 80% y
90% de pacientes con trastorno límite tienen otro diagnóstico añadido y el 40% tienen
51
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dos o más). Para esclarecer las semejanzas y diferencias entre el TLP y los demás
trastornos de personalidad se han realizado diferentes representaciones gráficas como se
puede observar en el apartado 7.2 (Diagnóstico diferencial del TLP con los trastornos
del Eje II).
Además para que el tratamiento de esa patología resulte eficaz éste debe ser
interdisciplinar y personalizado a cada paciente dependiendo del momento en el que se
encuentre, destacando la terapia cognitivo conductual de Beck y Freeman, la dialéctica
conductual de Linehan o la terapia icónica para la estabilización emocional entre otras.
Para finalizar, existen distintas creencias erróneas sobre estos pacientes y el
trastorno límite que suelen ser aceptadas por profesionales de la salud sin cuestionar su
veracidad y que deben ser erradicadas, ya que pueden afectar a la evolución, pronóstico
y recuperación del paciente y favorecen la culpabilidad y desesperanza.
Resumiendo, la clasificación de la mayoría de autores como un trastorno difícil se
debe a las características y variabilidad intraindividual que presentan estos pacientes y
la comorbilidad y la dificultad de detección del TLP. Por ello, es necesario establecer
una adecuada delimitación y diagnóstico del trastorno, tener en cuenta los diversos
factores que se interrelacionan para su aparición y conocer la coexistencia con otras
patologías y su características diferenciales, favoreciendo de esta manera la prevención,
detección y tratamiento.
52
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12. ANEXOS
TESTIMONIOS DE PERSONAS CON TLP
A continuación se exponen algunos testimonios de personas con trastorno límite de
la personalidad.
En este fragmento, una persona con TLP explica en qué consiste el miedo al
abandono que experimentan estos pacientes.
“Cuando me siento abandonada experimento una mezcla de aislamiento, terror y
alienación de todo aquel que me rodea. Siento pánico y me siento traicionada y
utilizada. Pienso que voy a morir. Una noche llamé a mi novio y me dijo que me
llamaría más tarde porque estaba viendo algo en la televisión. No llamó. Esperé. No
llamó. Esta sensación terrible de ser abandonada volvió otra vez. No podía evitarlo. Me
hizo mucho daño, porque al día anterior había comenzado a creer que realmente me
quería. Cuando el teléfono finalmente sonó sobre las diez de la noche, ya había
decidido romper con él, deshacerme de él antes de que él se deshiciese de mí. Resultó
que todavía estaba viendo la película. Me sentí tan ridícula… pero el dolor, el miedo y
el retorcido terror en mi interior eran muy reales.” (Mason & Kreger, 2012, p. 28)
También es característica la alteración de identidad; la búsqueda de un sentido
coherente de ellos mismos es interminable.
“¿Que cómo soy? La verdad es que no lo sé. No tengo claro lo que quiero, ni lo
que me gusta ni lo que puedo llegar a hacer. Un día me levanto pensando que sé quien
soy o que tengo claro lo que quiero, pero enseguida me doy cuenta, de que me estoy
moviendo por algo que he visto o escuchado. Por ejemplo, un día me pongo a ver una
película y me encuentro fantaseando con su argumento, pensando que podría llevar la
vida de la protagonista. Otro día escucho a una persona que me resulta interesante y
cuando me doy cuenta la estoy imitando (sus gestos, su manera de hablar, sus
gustos…). Al final nunca soy yo, pero es que no sé serlo, ¿qué es eso?, ¿quién soy?,
¿qué me gusta realmente?, ¿qué voy a hacer con mi vida? No tengo ni la más mínima
idea. Eso me gustaría saber a mí, ¿me puedes contestar tú?”. (Mosquera, 2013, p. 61)
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El siguiente fragmento lo escribió el novio de una paciente con trastorno límite.
“Conocí a mi ex novia cuando yo tenía 29 años y ella 31. Yo había tenido dos
relaciones largas de varios años bastante “normales”, tranquilas y con respeto mutuo.
Nada me preparaba para lo que iba a llegar.
Con el tiempo empiezan a aparecer las primeras señales, subidas de tono
repentinas, ataques emocionales a mi persona, etc. Como uno sabe que las relaciones a
veces tienen altibajos, lo intenta justificar pensando que la otra persona tendrá un mal
día, que serán algo aislado, etc.
Pero lejos de ser aislado, se venía repitiendo con ataques verbales cada vez más
violentos. Alternaba días en los que me trataba muy bien con ataques de ira
inexplicables y repentinos que me dejaban destrozado. Yo me dejé la piel por ayudarla
y entenderla,, dejé de lado mi trabajo, familia, amigos… ella era el centro y lo que más
me importaba, pero sólo servía para que la próxima explosión fuera más violenta”
Obtenido de http://www.sin-limite.org/forum/topics/testimonio-ex-pareja-de-tlp
A continuación se expone un ejemplo de pensamiento dicotómico.
“Soy Border por eso. Si pudiera definir mi forma de vida en tres palabras, estas
serían: todo o nada.
Un día la vida es para mí una eterna fiesta, llena de risas y bromas, donde nada es
tan serio ni tan importante pero al siguiente me parece más cruel de lo que de verdad
es. Por eso no te preocupes si estoy riendo a carcajadas y al instante suelto el llanto...
es "normal" y pasará.
No acepto relaciones a medias, a la gente que quiera estar conmigo le pido estar
"conmigo o en mi contra", a cambio doy exactamente lo mismo.
A veces dudo de que mi existencia real, me pregunto si mi existencia es de verdad o
soy parte de un sueño o una película de la que yo no soy la protagonista...
Soy capaz de cuidar mi salud hasta la exageración o llegar a lastimarme tanto, que
te quitaré el sueño.
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¿Qué quieres que sea? ¿Con quién quieres estar? puedo ser lo que te dé la gana:
dulce o tosca; discreta como una tumba o la más chismosa que pueda existir. Precavida
o bien, osada a tal punto que temerás por mi vida. Seré lo que te haga feliz... mientras
quieras estar contigo.
De un instante al otro me puedo volver violenta y agresiva, cuando eso ocurre no
entiendo razones, por favor no intentes calmarme, aléjate
Un día me tiraría de un paracaídas, solo para que me veas, y mañana me
escondería en un rincón de mi recámara, de ti y del mundo.
Puedo ser una grandísima mentirosa... o lastimarte con mi sinceridad..
Te sorprenderá saber –porque lo sabrás- que tu puedes tener una idea acerca de
mi personalidad y otras personas otra completamente distinta, aunque ambos tengan
fundamento..
Poseo una extraña y desarrollada facilidad de ver tus puntos débiles y también los
fuertes, entonces cuídate, porque lo que digas o hagas muy probablemente algún día
será usado en tu contra.
Puedo convencerte de algo, aun cuando ni yo misma esté convencida de ello.
Hoy quiero pasar el resto de mis días contigo, sin embargo mañana me puedo
arrepentir.
Si un día te digo que no te quiero volver a ver no te sientas culpable, porque no lo
eres también eso es frecuente.
Algo puedo asegurarte, nadie sufre más que yo. Solamente hay una cosa que no
cambia, quiero superar esto”.
Extraído de https://www.trastornolimite.com/tlp/ii-por-favor-ayudame-testimonio
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