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Becas de investigación “Enfermedad Celíaca” 2012
INFORME CONSOLIDADO FINAL ACADÉMICO A CARGO DEL COORDINADOR
Informe final consolidado presentado ante la Comisión Nacional Salud Investiga
Ministerio de Salud de la Nación. Diciembre de 2013
ENFERMEDAD CELÍACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES.
PREVALENCIA Y SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN
TRES CENTROS DE REFERENCIA
Nombres y Apellido del Coordinador:
Miryan Susana López
Nombres y Apellidos de los Becarios:
Mónica Dory Rosa Sprang
María Inés Doubnia
Ida Elena Manarín
Lugares donde se desarrolló el estudio:
Institución respaldatoria:
Hospital Provincial de Pediatría Dr. F. Barreyro
Instituciones colaboradoras:
Parque de la Salud de Posadas
Hospital SAMIC de Eldorado
Hospital SAMIC de Oberá
INFORME FINAL ACADÉMICO
Fuente (s) de financiamiento:
El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo del Programa de Becas
“Enfermedad Celíaca” para ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS, otorgadas por el Ministerio de
Salud de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
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1. PORTADA
1.1. TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN
ENFERMEDAD CELÍACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y
SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN TRES CENTROS DE REFERENCIA
1.2.
AUTORES
Coordinador: Miryan Susana López
Mónica Dory Rosa Sprang
María Ines Doubnia
Ida Elena Manarín
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2.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
No hubo conflictos de intereses durante la realización del estudio
Los autores declaran que no poseen relaciones financieras o personales, formales o
informales, que puedan influenciar o contribuir a la adopción de una perspectiva sesgada en
sus acciones, decisiones o juicios de valor sobre los resultados, interpretación o conclusiones
de este trabajo científico.
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3. ÍNDICE
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13
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4. Equipo responsable del estudio
5. Acerca de los autores
6. Agradecimientos
7. Resumen y Palabras Claves
8. Introducción
9. Objetivos
10. Metodología
11. Resultados
12. Tablas y Gráficos
13. Discusión y Conclusiones
14. Relevancia de la investigación
15. Referencias Bibliográficas
16. Abreviaturas y acrónimos
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4. EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO.
Centros Participantes:
Parque de la Salud de Posadas (Hospital Provincial de Pediatría Dr. F. Barreyro, Hospital
Escuela de Agudos Dr. R. Madariaga, Hospital Materno Neonatal y Laboratorio de Alta
Complejidad Misiones-LACMI)
Hospital SAMIC de Eldorado
Hospital SAMIC de Oberá
Investigadores:
Bioquímica Especialista en Química Clínica Miryan Susana López
Médica Pediatra Gastroenteróloga Mónica Dory Rosa Sprang
Bioquímica Especialista en Química Clínica Ida Elena Manarín
Bioquímica Especialista en Química Clínica María Inés Doubnia
Colaboradores:
Médico Pediatra Gastroenterólogo Fernando Alfredo Vinuesa
Médica Gastroenteróloga María Guadalupe Luzuriaga
Médica Gastroenteróloga María Giovanna Porfilio Gularte
Médica Gastroenteróloga Estela Verónica Parra Wirth
Médica Anatomopatóloga María Angelica Lorenzati
Médica Anatomopatóloga Marcela Mattos
Médico Rubén David Bambil Manarín
Médica Pediatra Carolina Filipigh
Médico Gastroenterólogo Guillermo Imbach
Bioquímica María Alejandra Manulak
Técnica de laboratorio Norma Elizabeth Horodeski
Técnico de laboratorio Rubén Portillo
Trabajadora Social Felicita Mariana Giménez
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5. ACERCA DE LOS AUTORES (C.V. ABREVIADO: Hasta 120 palabras por autor)
Miryan Susana López
Bioquímica – UNNE
Especialista en Química Clínica-UNaM
Jefe de Sector Química del Laboratorio del Hospital Provincial de Pediatría Dr. F. Barreyro –
Posadas, Mnes.
Bioquímica de Guardia del Hospital Provincia de Pediatría Dr. F. Barreyro –Posadas, Mnes.
Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Fisiología-Carrera de Bioquímica de la
Universidad Nacional de Misiones
Investigadora categorizada por la Comisión Reg. de Categorización Nordeste-SPU.
Coordinadora del Comité de Bioseguridad del Hospital Provincial de Pediatría Dr. F.
Barreyro –Posadas, Mnes.
Miembro del Comité de Docencia e Investigación del Hospital Provincial de Pediatría Dr. F.
Barreyro –Posadas, Mnes.
Mónica Dory Rosa Sprang
Médica - UNNE
Especialista en Pediatría
Especialista en Gastroenterología Infantil
Jefe de Consultorio Externo del Hospital de Pediatría Dr. F. Barreyro de Posadas, Misiones
Docente de la Cátedra de Enfermería Infanto Juvenil-carrera de Enfermería de la Universidad
Nacional de Misiones
Directora de Región NEA de la SAP
Ida Elena Manarín
Bioquímica - UNNE
Especialista en Química Clínica- UNaM
A cargo del Sector Medio Interno del Hospital Nivel III Oberá- Misiones.
Bioquímica de guardia del Hospital Nivel III Oberá- Misiones.
María Inés Doubnia
Bioquímica – UNaM
Especialista en Química Clínica- UNaM
Jefe de laboratorio del Hospital Nivel III Eldorado
A cargo del Sector de Química Clínica del Hospital Nivel III Eldorado
Bioquímica de guardia del Hospital Nivel III Eldorado
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6. AGRADECIMIENTOS
Al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Escuela de Agudos del Parque de la Salud
por el procesamiento preferencial de las muestras a los pacientes de este estudio.
Al Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela de Agudos del Parque de la Salud por
la atención especial a los pacientes celíacos.
A la Fundación Celíaca de Misiones (FUNDACEMI) por su colaboración en trabajo de
campo.
Al personal de los laboratorios del Hospital de Pediatría y del LACMI de Posadas,
Hospitales Nivel III de Oberá y Eldorado por su contribución en las extracciones y toma de
datos de los pacientes.
A la Dirección de Bioquímica y Dirección de Recursos Humanos del Ministerio de Salud de
la Prov. de Misiones por su apoyo en los traslados al interior de la provincia.
A las Médicas Especialistas en Pediatría Mirian Nilda Ramonda y Ana Estela Zalazar por sus
valiosas intervenciones durante la investigación.
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7. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
7.1.
RESUMEN (hasta 2000 caracteres con espacios)
Introducción: La enfermedad celíaca es la enteropatía crónica más frecuente.
El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de la enfermedad celíaca y realizar un
seguimiento a pacientes celíacos en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.
Los objetivos específicos fueron:
Estimar la prevalencia de enfermedad celíaca a partir de la detección en población
sintomática, oligosintomática y en población de riesgo.
Caracterizar la edad, sexo y patrones de presentación de los celíacos en la población
estudiada.
Evaluar la adherencia a la dieta en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.
Describir las causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.
Material y métodos: Estudio longitudinal y descriptivo en el que se investigó enfermedad
celíaca en individuos con sospecha clínica o pertenecientes a grupos de riesgo, que
concurrieron a Hospitales Nivel III de Posadas, Eldorado y Oberá (Misiones) desde diciembre
de 2012 a diciembre de 2013, mediante la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa
IgA (valor de referencia < 10 U/ml) e IgA total. A los que resultaron positivos o negativos
con IgA total baja se les proponía la realización de biopsia de intestino delgado. Se realizó
seguimiento con encuesta y control serológico a los 6 meses, a pacientes con anatomía
patológica tipos Marsh 2 y 3.
Resultados: Se estudiaron 1755 pacientes (921 pediátricos y 834 adultos). La prevalencia
hallada fue entre 7,58 y 8,38%.
La mayor población de celíacos se encontró en el grupo etario de 5 a 9 años, con una
proporción mujeres:hombres de 2:1.
Los síntomas no clásicos caracterizaron a la población adulta diagnosticada. La tasa de
familiares de primer grado con enfermedad celíaca fue de 15%.
En la población celíaca encuestada se encontró que solo el 18% no cumplía la dieta libre de
gluten por negligencia u olvido. El 100% de los pacientes o sus padres manifestó conocer la
etiqueta que indica alimento sin gluten y el 96,5% que le resultaba costoso y fuera de su
presupuesto comprar dichos alimentos. Un 82% de los pacientes disminuyó o normalizó los
valores de a-tTG-IgA a los 6 meses.
Conclusiones
La prevalencia de enfermedad celíaca hallada a partir de la detección en población con
síntomas clásicos, no clásicos y en grupos de riesgo fue alta.
La adherencia a la dieta libre de gluten durante el periodo que duró el seguimiento fue
satisfactoria, aunque el alto costo de los alimentos podría afectar su mantenimiento de por
vida.
7.2.PALABRAS CLAVE (hasta 5)
Enfermedad celíaca, Transglutaminasa, Dieta sin gluten
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8. INTRODUCCIÓN
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía crónica inmunomediada precipitada por la
exposición al gluten en individuos genéticamente predispuestos, al entrar en contacto con
alimentos que contienen gluten y la interacción entre genética-ambiente influye sobre una
respuesta inmune patológica, con importantes consecuencias negativas en la salud de los
pacientes afectados.1-5 Consiste en una intolerancia permanente a las prolaminas del gluten del
trigo (gliadina), del centeno (secalina), de la cebada (hordeina).1,6 La lesión que se produce
revierte con la supresión del gluten y reaparece con su introducción.7,8
Moléculas no digeridas de la gliadina como la alfa gliadina, resistentes al jugo gástrico,
pancreático y proteasas del borde en cepillo intestinal, permanecen en el lumen después de la
ingestión del gluten y pueden atravesarlo posiblemente durante las infecciones intestinales o
cuando hay un aumento en la permeabilidad intestinal, e interactuar con las células
presentadoras de antígeno en la lámina propia.3,5 En personas susceptibles, la ingestión de
estas proteínas conduce a una respuesta adaptativa mediada por metaloproteinasas y otros
mediadores que dañan el tejido y producen en última instancia hiperplasia de las criptas y
atrofia vellositaria.4,5
Los péptidos de la gliadina también activan una respuesta inmune en el epitelio intestinal que
se caracteriza por el aumento de expresión de la interleucina 15 por los enterocitos, lo que
resulta en linfocitos intraepiteliales CD8+ y CD4+ que expresan NK-G2D. Estas células
citotóxicas activadas inducen a los enterocitos a expresar en su superficie el complejo
mayor de histocompatibilidad de clase I.5 Como consecuencia puede producirse un defecto en
la absorción de nutrientes que conduce a diversos estados carenciales responsables de un
amplio espectro de manifestaciones clínicas.1,9
La influencia genética en la patogénesis de la enfermedad celíaca está indicada por su
ocurrencia familiar. La misma no se desarrolla a menos que una persona tenga alelos que
codifican para las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA.5,9
Aproximadamente 90% de los pacientes con enfermedad celíaca llevan el heterodímero HLADQ2 codificado por los genes HLA-DQA1*05 y DQB1*02. El 10% restante tienen el
haplotipo HLA-DR4-DQ8. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el
diagnóstico de EC sea muy poco probable.1,3,4,6 Sin embargo, muchas personas sin
enfermedad celíaca, pueden llevar estos alelos; por lo tanto, su presencia es necesaria pero no
suficiente para el desarrollo de la enfermedad. El estudio genético tiene, por tanto, un alto
valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza.5
La EC ha sido generalmente considerada como un síndrome de malabsorción que suele
presentarse en la niñez luego de la introducción del gluten. Sin embargo, ha sido reconocido
durante los últimos años que puede afectar a cualquier grupo etario y determinar una
multiplicidad de manifestaciones clínicas.3 Entre las formas clínicas de presentación cabe
destacar:1-3,8, 10-12
Enfermedad celíaca típica/clásica: Se caracteriza por la aparición de diarrea crónica y/o
malabsortiva, pérdida de peso, desnutrición, distensión abdominal en niños, anticuerpos
séricos positivos y atrofia grave de las vellosidades. Este patrón de presentación es hoy en día
infrecuente en la edad adulta.
Enfermedad celíaca atípica/no clásica/monosintomática: Actualmente es la forma más
frecuente de EC, tanto en la edad adulta como en la pediátrica, y puede cursar con síntomas
intestinales y/o extraintestinales (constipación crónica, anemia, aftas orales, uñas quebradizas,
dermatitis herpetiforme, caída de cabello, menarca tardía, menopausia precoz, abortos a
repetición, baja estatura, trastornos del esmalte dental, parestesia, tetania, fatiga crónica, dolor
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abdominal crónico, fracturas óseas con traumas mínimos, osteopenia, osteoporosis,
transaminasas elevadas).
Enfermedad celíaca subclínica o asintomática: Es la enfermedad que está por debajo del
umbral de detección clínica sin síntomas asociados a enfermedad celíaca. Estos casos suelen
descubrirse bien por una determinación de marcadores séricos o bien por pertenecer a alguno
de los grupos de riesgo.
Grupos de riesgo: Familiares de 1º y 2º orden, diabetes mellitus insulino-dependiente,
tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hepatitis autoinmune, síndrome de
Sjögren, déficit selectivo de IgA, alopecia areata, psoriasis, hepatitis autoinmunes, cirrosis
biliar primaria, artritis reumatoidea, síndrome de Down, síndrome de Turner, HLA-DQ2/DQ8
positivo. Estos individuos tienen mayor prevalencia de EC que la población general.
Los marcadores séricos son de gran utilidad como indicadores de EC, si bien la biopsia
intestinal sigue siendo el patrón oro para establecer el diagnóstico. 1,3,7,8,11-13 Los anticuerpos
anti transglutaminasa tisular humana de tipo IgA (a-tTG-IgA) se han mostrado como los
marcadores más útiles y hoy en día existe acuerdo generalizado en utilizar sólo los a-tTG-IgA
para el cribado de EC.8
La transglutaminasa tisular (tTG) es una enzima calcio dependiente que se libera cuando se
produce daño tisular y promueve la reparación por estabilización de la matriz extracelular a
través de la unión entre la fibronectina y el colágeno. La tTG es el autoantígeno hacia el cual
se dirigen los EMA (anticuerpos antiendomisio), utilizándose técnicas de ELISA para su
detección.3 Este marcador posee una sensibilidad de 95,2% (IC 95% 86,7-99,0), una
especificidad de 97,9% (IC 95% 92,8-99,7). Dada la adecuada AU ROC de a-tTG-Ig A, así
como la facilidad de sistematización de la técnica y su relativa estabilidad y consistencia
inter-operador hacen de éste el anticuerpo de elección para el estudio inicial del paciente con
sospecha de EC.8
El estudio histopatológico de la biopsia intestinal en la enfermedad celíaca identifica cambios
estructurales y alteraciones citológicas que, en un adecuado contexto clínico y serológico,
lleven al diagnóstico de la enfermedad.
El diagnóstico se considerará definitivo con la desaparición de la sintomatología tras una
correcta dieta libre de gluten. 6,14,15
Los cambios histopatológicos son informados según la clasificación de Marsh.16 Ésta
reconoce para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mucosa intestinal que van
desde una mucosa normal a otra hipoplásica, según el siguiente esquema:
Tipo 0 Mucosa normal.
Tipo 1 Lesión infiltrativa
Tipo 2 Lesión hiperplásica
Tipo 3 Lesión destructiva:
– 3a atrofia vellositaria parcial.
– 3b atrofia vellositaria subtotal.
– 3c atrofia vellositaria total.
Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica, el tipo 3 es indicativo de EC; el tipo 2 es sugestivo de EC
y el tipo 1 es inespecífico.14,17
Históricamente se pensaba que la EC era una afección rara que ocurría generalmente en niños
caucásicos, siendo su presentación típica pérdida de peso y diarrea. Actualmente, desde la
introducción de la serología, es una enfermedad común que afecta 1:100 a 1:300 personas
sanas; la relación mujeres: hombres es 2-3:1.6,8,10 En 1991 Richard Logan publicó su idea de
un iceberg de la EC: la prevalencia se refiere al tamaño del témpano, mientras que el área por
debajo de la línea del agua representa los casos no diagnosticados en una población dada en
un punto del tiempo en particular. El área por encima del agua representa el número de casos
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diagnosticados clínicamente. En Europa, por cada caso de enfermedad celíaca diagnosticado
en base a sospecha clínica, habría muchos que permanecen sin diagnosticar, ya sea porque
estaban latentes, silentes, mal diagnosticados o asintomáticos. La relación de la EC
diagnosticada y no diagnosticada en Europa es de alrededor de 5:1 a 13:1.3,13,22 Se cree que la
enfermedad permanece subdiagnosticada en la mayoría de los países. 4,5,13
Figura del iceberg. Disponible en http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/ Cursos/pediatraynutricion06/2/3520
El tratamiento más efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) estricta de por vida. Esto
significa eliminar el trigo, el centeno y la cebada. La ingesta de avena, siempre y cuando sea
pura es segura en un 95% de los casos. Todos estos alimentos se pueden sustituir por otros
que están elaborados con harina de maíz o arroz, ya que son cereales están desprovistos de
gluten. 6,8,15,17 Para ser eficaz, la aplicación de una dieta sin gluten tiene que respetar los
hábitos alimentarios locales utilizando productos como el mijo (África), yuca o mandioca
(América del Sur).15 Aproximadamente un 70% de pacientes presentan una clara mejoría
clínica, al cabo de 2 semanas de iniciada una DLG, dependiendo del grado de adherencia a la
dieta, así como de la extensión de las lesiones intestinales que presente. Los niveles de a-tTGIgA descienden en el seguimiento y se normalizan a los 6-12 meses de instaurada una DLG.17
Se necesita una cuidadosa interpretación de los procedimientos diagnósticos realizados y un
seguimiento periódico con determinaciones clínicas, analíticas y serológicas, así como la
realización de un cuestionario dietético detallado.18
La estrategia de tratamiento debería incluir también la educación para los médicos,
enfermeras, dietistas, personal escolar, a las familias afectadas y la población general. Por
último, la creación de grupos de apoyo al paciente pueden ofrecer un soporte psicológico
valioso.
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9. OBJETIVOS
Objetivo General:
Detectar la prevalencia de la enfermedad celíaca en grupos de riesgo y realizar un
seguimiento a pacientes celíacos en tres puntos de referencia de la provincia de Misiones.
Objetivos Específicos:
Estimar la prevalencia de enfermedad celíaca a partir de la detección en población
sintomática, oligosintomática y en población de riesgo.
Caracterizar la edad, sexo y patrones de presentación de los celíacos en la población
estudiada.
Evaluar la adherencia a la dieta en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.
Describir las causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.
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10. MATERIALES Y MÉTODOS
10.1.
Diseño
Se realizó un estudio longitudinal y descriptivo en el que se investigó la enfermedad celíaca
en individuos con sospecha clínica (existencia de síntomas y signos de la enfermedad o
pertenecientes a grupos de riesgo ya sea por presentar enfermedad asociada o tener familiares
afectados) que concurrieron o fueron derivados al Parque de la Salud de Posadas, Hospital
SAMIC de Eldorado y Hospital SAMIC de Oberá, en la provincia de Misiones desde
diciembre de 2012 a diciembre de 2013.
10.2 Población y muestra
La provincia de Misiones se divide en las siguientes zonas de salud: zona Capital, zona Sur,
zona Centro Paraná, zona Centro Uruguay, zona Norte Paraná y zona Noreste.
La población accesible procedió de:1) Parque de la Salud donde funcionan el Hospital
Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, Hospital de Pediatría Dr. Fernando Barreyro
(HPPP) y Hospital Materno Neonatal (HMN), todos correspondientes a zona Capital y al
nivel III de atención. El HPPP es el único Hospital de Pediatría de la provincia y recibe
pacientes de 1 mes a 15 años y los Hospitales HMN y Escuela de Agudos reciben pacientes
menores de 1 mes y mayores de 15 años respectivamente.
2) Hospital SAMIC de Eldorado (nivel III) es el hospital más importante de la zona Norte y
3) Hospital SAMIC de Oberá (nivel III) es el más importante de la zona Centro.
Criterios de inclusión: niños, adolescentes y adultos con las siguientes características o
sospechas clínicas. 1,8,10,11
- Forma típica/clásica: diarrea crónica y/o malabsortiva, pérdida de peso, desnutrición,
distensión abdominal en niños.
- Forma atípica/no clásica:
constipación crónica, anemia, aftas orales, uñas
quebradizas, dermatitis herpetiforme, caída de cabello, menarca tardía, menopausia
precoz, abortos a repetición, baja estatura, trastornos del esmalte dental, parestesia,
tetania, fatiga crónica, dolor abdominal crónico, fracturas óseas con traumas mínimos,
osteopenia, osteoporosis, transaminasas elevadas.
- Forma silente o asintomática o subclínica: hallazgo endoscópico. Sin signos o
síntomas; o pertenecer a
- Grupos de riesgo: familiares de 1º o 2º orden, diabetes tipo I, déficit selectivo de IgA,
síndrome de Down y de Turner, síndrome de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto,
hipotiroidismo, alopecia areata, psoriasis, epilepsia, calcificaciones occipitales,
hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoidea.
Criterios de exclusión: debido a que dichos hospitales reciben población extranjera y de
provincias vecinas fueron excluidos quienes no estén viviendo actualmente en la provincia
de Misiones. Fueron también excluidos aquellos que no dieron su consentimiento
informado para participar en el estudio.
El tamaño de la muestra para el cálculo de prevalencia19 fue 1473, suponiendo una
prevalencia de 4%, un nivel de confianza de 95% y una precisión de 1%; estimando pérdidas
de 15%, el tamaño muestral fue de 1733 individuos.
Se consideró como población pediátrica a los menores de 15 años y población adulta a los
mayores de 15 años.
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La población celíaca se dividió en grupos de edad según lo establecido por el Sistema
Nacional de Vigilancia en Salud (SIVILA): menores de 1, igual a 1, de 2 a 4, de 5 a 9, de 10
a 14, de 15 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 64 y más de 65 años.
10.3 Variables
Se determinó en suero del paciente en ayunas, anticuerpos anti transglutaminasa tisular
humana de tipo IgA (a-tTG-IgA) por método de enzimoinmunoensayo (ELISA, kit Orgentec),
realizándose la cuantificación con lector de placas Stat Fax 303 (Awareness) y dosaje de IgA
total por método de inmunodifusión radial (Diffu-Plate, Biocientífica).
Se consideró como valor de corte para a-tTG-IgA > 10 U/ml.
La serología se realizó exclusivamente en el laboratorio del HPPP de Posadas (laboratorio de
referencia).
A todo individuo con resultado de a-tTG-IgA sérica > 10 U/ml o < a 10 U/ml con IgA total
menor a 20 mg/dl, se invitó a realizar biopsia endoscópica de intestino delgado para confirmar
el diagnóstico de EC.
La endoscopia digestiva alta (EGD) se realizó con un gastroscopio Olympus 180 bajo
anestesia general. La preparación para la gastroscopía consistió en 7-8 horas de ayuno y
evaluación pre quirúrgica del anestesista. Se tomaron 4 muestras de segunda porción de
duodeno y 2 muestras de bulbo. Se aplicaron los criterios histopatológicos de Marsh16 para
identificar los cambios en la mucosa intestinal, según el siguiente esquema:
Tipo 0 Mucosa normal.
Tipo 1 Lesión infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales a más de 30 por 100
enterocitos.
Tipo 2 Lesión hiperplásica: tipo 1 + elongación de criptas.
Tipo 3 Lesión destructiva: tipo 2 + atrofia vellositaria.
– 3a atrofia vellositaria parcial.
– 3b atrofia vellositaria subtotal.
– 3c atrofia vellositaria total.
Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica, se consideraron los tipos 2 y 3 indicativos de EC.14,17
Las biopsias endoscópicas de pacientes pediátricos y adultos se realizaron en el Hospital
Escuela de Agudos Dr. R. Madariaga de Posadas.
A todos los “enfermos celíacos” detectados se les ofreció asesoramiento sobre alimentos y
dieta sin gluten y se referenció a los grupos de autoayuda realizándose un seguimiento durante
6 meses por gastroenterólogo pediátrico o de adultos según correspondía.
Se repitió la determinación de a-tTG-IgA sérica a los 6 meses clasificándose a los pacientes
según: Disminuye/ normaliza y Sin cambios.
Para establecer el cumplimiento de la DLG se realizó una adaptación del cuestionario de
Morisky y col.18:
1. ¿Se olvida alguna vez de realizar la dieta? SI-NO (Evalúa incumplimiento no intencional,
negligencia u olvido)
2. Cuando se encuentra bien, ¿alguna vez interrumpe la dieta? SI-NO (Evalúa interrupción
voluntaria)
3. Nunca se olvida de la dieta.SI-NO (Marcador de buena adherencia a la dieta)
Se cuestionó acerca de las siguientes causas de la no adherencia:
a) desconocimiento de productos libres de gluten:
conoce la etiqueta que indica alimento sin gluten? SI-NO
nombre 5 alimentos sin gluten
b) escasos recursos (económicos):
- le resulta costoso y fuera de su presupuesto comprar alimentos sin gluten? SI-NO
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Se interrogó sobre: Concurrencia al grupo de autoayuda: SI NO
Recibe subsidio: SI NO
10.4 Instrumentos o técnicas de recolección de datos
Para mejorar la pesquisa de pacientes se realizaron charlas de capacitación al personal de
atención primaria de la salud y hospitales Nivel I y II.
Se confeccionaron dos planillas: una en la que se registraron los datos de identificación,
variables de género, edad, demográficos y motivo de extracción de sangre (sospecha clínica) y
otra para realizar el seguimiento, en la que se anotaron los síntomas, biopsia y valores de
anticuerpos al momento del diagnóstico, datos antropométricos, resultados de los exámenes
de control y cuestionario de adherencia a la dieta libre de gluten.
10.5 Plan de análisis de los resultados
Se realizó el cálculo de prevalencia y sus IC 95%.Los datos fueron analizados utilizando el
programa estadístico Statgrafhics Centurión propiedad de la Universidad Nacional de
Misiones. Para la elaboración de los cuadros y gráficas Excel 2010. Se utilizó la prueba de
Chi cuadrado o el Test exacto de Fisher según corresponda para identificar relaciones de
dependencia entre variables cualitativas, considerando significativo un valor de p < 0,05.
10.6 Consideraciones éticas
Para la participación en el estudio se solicitó a cada paciente el consentimiento informado
aprobado por el comité de Ética del Hospital Dr. F. Barreyro y en caso de los niños a uno de
los padres.
Todos los pacientes con indicación de biopsia endoscópica, firmaron el consentimiento
informado del procedimiento y la anestesia previo a la realización del mismo.
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11. RESULTADOS
En el período que abarcó el estudio se realizó la determinación de transglutaminasa IgA a
1755 individuos que concurrieron por sospecha de EC o a realizarse control de su
enfermedad. De ellos 921 fueron pacientes pediátricos (492 mujeres/429 varones) y 834
adultos (613 mujeres/221 varones).
La distribución de la población estudiada se muestra en la Figura 1.
Fueron positivos para anticuerpos antitransglutaminasa recombinante humana clase IgA (> 10
U/ml) en su primera consulta, 90 pacientes. De éstos, 73 fueron confirmados por biopsia tipos
Marsh 2 y 3; 2 resultaron Marsh 0 y 4 Marsh 1. No se realizaron endoscopia 11 pacientes,
algunos por negación y otros por carecer de medios para trasladarse al lugar de realización del
estudio.
Se obtuvieron 10 pacientes con IgA < 20 mg/dl de los cuales 3 fueron diagnosticados
celíacos, dos niños con Marsh 2 y un adulto con Marsh 3.
Asistieron a los Servicios de Gastroenterología para control de enfermedad celíaca 57
personas con diagnósticos confirmados previamente.
Prevalencia
Considerando los casos confirmados por biopsia y los diagnosticados previamente (133
pacientes) se obtuvo una prevalencia de 7,58% (IC 95% 6,32-8,84) y considerando todos los
casos con serología positiva y los de diagnóstico previo (147 pacientes), se halló 8,38% (IC
95% 7,06-9,67). La prevalencia en niños confirmados por biopsia fue 8,25% (IC 95% 6,4410,06) y en adultos 6,83% (IC 95% 5,09-8,57), p = 0,78. En la Figura 2 se muestra la
distribución de la población celíaca en los departamentos de la provincia de Misiones.
Caracterización de la edad, sexo y patrones de presentación de los celíacos en la
población estudiada.
Los celíacos diagnosticados abarcaron un rango etario entre 1 y 65 años y la mayor población
se encontró en el grupo etario de 5 a 9 años (Figura 3) con una proporción mujeres:hombres
de 2:1.
Los casos positivos hallados en la población pediátrica fueron en su mayoría por síntomas
clásicos. La presencia de síntomas no clásicos caracterizó a la población adulta (Figuras 4 y
5). Se encontró una alta proporción de celíacos como grupos de riesgo, cuya búsqueda se
centró en los familiares. Se diagnosticaron como celíacos 10 personas por tener un familiar de
primer orden celíaco, 5 pacientes hipotiroideos, 4 niños diabéticos tipo 1 y 2 niños con
síndrome de Down. Se hallaron 11 familias cuyos integrantes (hasta 5 en una familia),
padre/madre-hijo o hermanos eran celíacos. En los nuevos diagnosticados la tasa de familiares
de primer grado con enfermedad celíaca fue de 15%.
Se destaca la gran proporción de pacientes clasificados con atrofias vellositarias (91%) que
comprende a la lesión Marsh tipo 3.
Evaluación de la adherencia a la dieta sin gluten
Al realizar el cuestionario adaptado de Morisky y col. a la población diagnosticada durante
el período que duró el estudio, se encontró que el 82% de los pacientes no cometió
negligencia u olvido, un 70% no interrumpió voluntariamente la dieta y 67% tuvo una
buena adherencia a la dieta sin gluten. La falta de cumplimiento fue involuntaria en el 18% de
los pacientes (Tabla 1). Debido a que las personas fueron entrevistadas al asistir al control de
los 6 meses de DLG, en el período que duró el estudio pudieron ser entrevistadas 48 personas.
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Causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.
La falta de reconocimiento de la etiqueta que indica alimento sin gluten no se encontró como
causa de no adherencia ya que el 100% de los pacientes o sus padres dijo conocerla. Respecto
a los alimentos utilizados en la dieta libre de gluten por los celíacos encuestados fueron
nombrados principalmente: panificados sin gluten (17%), carnes/pescado/pollo, frutas y arroz
(15%), galletas de arroz y alimentos con sello o etiqueta libre de gluten (10%), leche y
vegetales (6%), legumbres y polenta (3%).
El 96,5% respondió que le resultó costoso y fuera de su presupuesto comprar alimentos sin
gluten.
El 82% de los pacientes disminuyó o normalizó los valores de a-tTG-IgA a los 6 meses de
iniciada la DLG. Para identificar se existía dependencia entre la disminución o normalización
de los anticuerpos y la concurrencia de los pacientes al grupo de autoayuda o la recepción de
subsidio del estado, se realizó una prueba de Chi cuadrado, la cual no resultó significativa.
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12. TABLAS Y GRÁFICOS
Figura 1. Distribución de la población total estudiada por departamentos de la provincia de
Misiones.
San
Javier
0%
San Martín
1%
San Pedro sin domic 25 de Mayo
Alem
1%
1%
3%
2%
San Ignacio
4%
Apóstoles
3%
Cainguas
2%
Candelaria
1%
Oberá
16%
Montecarlo
1%
Manuel Belgrano
1% Iguazú
1%
Guaraní
2%
Eldorado
8%
Capital
52%
Conc Sierra
0%
Figura 2. Distribución de la población celíaca por departamentos de la provincia de Misiones
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San
San Pedro San Martín25 de Mayo
Alem
Javier
1%
3%
1%
3%
Apóstoles
0%
8%
Montecarlo
Cainguas
1%
1%
Oberá
Candelaria
Manuel Belgrano
10%
0%
1%
Iguazú
3%
Guaraní
1%
Eldorado
Capital
3%
Conc Sierra
52%
5%
San Ignacio
7%
Figura 3. Número de individuos celíacos en diferentes grupos etarios.
30
25
20
15
10
5
0
<1
=1
2a4
5a9
10 a 14
15 a 24
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25 a 34
45 a 64
> 65
Figura 4. Proporciones de pacientes pediátricos diagnosticados según características o
sospechas clínicas.
clásicos
no clásicos
silentes
12%
12%
76%
Figura 4. Proporciones de pacientes adultos diagnosticados según características o sospechas
clínicas.
clásicos
30%
no clásicos
silentes
35%
35%
Tabla 1. Cuestionario para establecer el cumplimiento de la dieta libre de gluten en la
población diagnosticada durante el período estudiado.
¿Se olvida alguna vez de
realizar la dieta?
SI
NO
18 %
82 %
Cuando se encuentra bien,
¿alguna vez interrumpe la
dieta?
SI
NO
30 %
70 %
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Nunca se olvida de la dieta
SI
NO
33 %
67 %
13. DISCUSIÓN
El reporte actual describe un estudio multicéntrico para establecer la prevalencia de
enfermedad celíaca en la provincia de Misiones donde hasta el momento no se disponen de
datos sobre la extensión de esta entidad. Esta investigación se realizó mediante una búsqueda
activa de casos entre individuos con sospecha clínica de EC.
La prevalencia hallada en esta población es alta (7,58%, IC 95% 6,32-8,84), semejante a un
estudio realizado en Cuba que reporta una prevalencia de 8,9% en pacientes con síntomas
clínicos.20 Fasano y col.21 en un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos informan
una menor prevalencia: 3,54% en población de riesgo y sintomática.
La mayor proporción encontrada en zona Capital se debería en parte a la mayor densidad
poblacional pero también a la dificultad en reconocer la enfermedad por los médicos
generalistas en otras zonas de la provincia. La continuación de la capacitación a los centros de
atención primaria de salud iniciada durante este estudio podrá colaborar con un mejoramiento
de la pesquisa de enfermedad celíaca e incluirla en el diagnóstico diferencial de muchos
procesos no sólo digestivos, sino también extra-intestinales.
Si bien la prevalencia en niños y adultos fue semejante, la mayor frecuencia se encontró en el
grupo etario de 5 a 9 años seguido del grupo 10 a 14 años, lo que concuerda con un estudio
realizado en 5 distritos urbanos de nuestro país en población general 22; esto indica que la
enfermedad celíaca es frecuentemente hallada en niños y adolescentes.
La relación mujeres: hombres encontrada concuerda con la bibliografía.3,5,22-24
Nuestros hallazgos en familiares de primer grado (15%) al igual que lo obtenido por varios
autores,2,5,15,23 resaltan la alta importancia de la predisposición genética como factor de riesgo.
El National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac
Disease4 reporta una prevalencia de 4 a 12% y Fasano–Catassi23 10 a 15%.
Es de particular interés la alta tasa de afectados con desordenes comunes como diabetes tipo 1
(4,6%), síndrome de Down (2,3%) y enfermedades tiroideas (5,8%) datos semejantes a los
hallados en la literatura. 2,5,15,23
Los familiares de enfermos celíacos y los pacientes con enfermedades asociadas son
considerados grupos de riesgo ya que su asociación se produce con una frecuencia superior a
la esperada y constituyen una población en la que hay que mantener un alto grado de
sospecha.
Se destaca la gran proporción de pacientes clasificados con atrofias vellositarias (91%) que
comprende a la lesión Marsh tipo 3. Datos similares fueron obtenidos por Mora y col.22
(90,9%) en Argentina. Constituye un reto detectar la enfermedad celíaca precozmente para
poder evitar las consecuencias del daño persistente al intestino, controlar el crecimiento en
los niños y evitar algunas de las complicaciones que el enfermo celíaco sin tratamiento puede
presentar a mediano y largo plazo como hipoesplenismo, insuficiencia pancreática exocrina,
osteoporosis, crisis celíaca, yeyunoileítis ulcerativa crónica, sobrecrecimiento bacteriano,
linfoma no Hodgkin o adenocarcinomas del intestino delgado.2
La adherencia a la dieta sin gluten es un tratamiento eficaz y seguro para controlar la EC y
evitar complicaciones severas.2,3,5,6,8,23
Al evaluar la adherencia a la dieta sin gluten mediante la adaptación del cuestionario de
Morisky y col18,25 en la población diagnosticada durante el estudio, se encontró altamente
satisfactoria; solo18% no la cumplió por negligencia u olvido, resultados semejantes a lo
encontrado por Casellas y col.18 (17,3%). Nuestros datos de adherencia a la DLG (82%) son
algo mayores que los obtenidos en la encuesta de aceptabilidad global de la dieta sin gluten en
las personas que concurren a las reuniones de los grupos de autoayuda realizada por Cueto
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Rua y col.26 (70%) probablemente porque nuestros pacientes solo tenían 6 meses de dieta
posterior al diagnóstico.
La falta de adherencia a la dieta libre de gluten estricta a largo plazo, es la principal razón de
la enfermedad mal controlada en adultos como se ha demostrado en estudios mediante
biopsia intestinal27. Estos estudios demostraron también que el laboratorio y la información
clínica son el mejor marcador de control de la enfermedad celíaca, de bajo costo, no invasivo,
tiene fuerte correlación con el daño intestinal y se recomienda como medida de cumplimiento
de la adherencia.27,28
El principal problema para poder mantener la dieta libre de gluten sería el alto costo de los
alimentos, hallazgo semejante a lo reportado por Butterwortha y col.28Al observar la
distribución de los alimentos en sus dietas, se puede ver una pobre variedad de comestibles
utilizados para preparar sus comidas. Los pacientes necesitarían un soporte nutricional para
incrementar la variación en la selección de los mismos.
Si bien no se encontró relación significativa entre la mejoría en los valores de a-tTG-IgA a los
6 meses según si concurrían o no al grupo de autoayuda, a los pacientes se les recomienda
asistir a las sociedades de celíacos para obtener una mejor contención y facilitarles una vida
sin gluten.
Conclusiones
La prevalencia de enfermedad celíaca hallada a partir de la detección en población con
síntomas clásicos, no clásicos y en grupos de riesgo fue alta.
La adherencia a la dieta libre de gluten durante el periodo que duró el seguimiento fue
satisfactoria, aunque el alto costo de los alimentos podría afectar su mantenimiento de por
vida.
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14. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
14.1 RELEVANCIA PARA POLÍTICAS / INTERVENCIONES CLÍNICAS O SANITARIAS
El presente estudio demuestra la alta prevalencia de la enfermedad celíaca en nuestra región;
esta información permitiría a las autoridades sanitarias reformular la estructura de los
hospitales con Servicio de Gastroenterología proveyendo a los mismos de modernas equipos
endoscópicos ya que esta carencia actual retrasa el diagnóstico.
Las intervenciones también podrían incluir mejorar el acceso a los alimentos e implementar
sistemas adecuados de contención psicológica, emocional y/o social para el paciente y su
familia
14.2 RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Es necesario fortalecer los recursos humanos existentes a través de programa de formación
continua y aumentar los esfuerzos para la sospecha clínica y detección temprana en atención
primaria de la salud.
El grupo de trabajo formado podrá colaborar con la elaboración protocolos de detección
precoz y seguimiento de los enfermos celíacos y lograr que todos los profesionales del
equipo de salud puedan recibir las herramientas necesarias para poder realizar un diagnóstico
oportuno de la enfermedad y ante la presencia de cualquiera de los síntomas y factores de
riesgo y con la aparición de uno solo de ellos, soliciten la determinación serológica de
anticuerpos antitransglutaminasa tipo IgA.
14.3 RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Debido a la alta prevalencia encontrada se propone estudiar también otros grupos
poblacionales no alcanzados por este estudio como la comunidad de pueblos originarios
existente en Misiones.
Para abordar mejor la problemática de la EC en nuestra región, realizar seguimientos
sistemáticos de la adherencia a la dieta libre de gluten.
Se propone realizar estudios de biología molecular u otros marcadores serológicos para
validar el diagnóstico en aquellos pacientes con resultados de anticuerpos séricos y biopsias
en zonas grises.
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15.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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16.ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
EC: Enfermedad Celíaca
tTG: Transglutaminasa tisular
a-tTG-IgA: anticuerpos anti transglutaminasa tisular humana de tipo IgA
EMA: Anticuerpos Antiendomisio
IgA: Inmunoglobulina A
HLA: Antígenos Leucocitario Humanos
ELISA: Enzimo inmuno ensayo.
DLG: Dieta libre de gluten
EGD: Endoscopía digestiva alta
HPPP: Hospital Provincial de Pediatría Dr F. Barreyro
HMN: Hospital Materno Neonatal
SIVILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud
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