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Signos y síntomas de alerta en
la urgencia pediátrica
Belén Joyanes Abancens
Facultativo Especialista de Área Urgencias y
UCI-Pediátrica.
Instituto del Niño y del Adolescente
HCSC. Madrid
Evaluación en Urgencias Pediátricas
w
Objetivo prioritario; Reconocer al niño con un problema que pone en peligro su vida
y establecer las prioridades para su atención.
w
Cambio de paradigma;
de ¿Qué tiene el paciente? a ¿Qué hago con el paciente?
w
Enfoque sistemático y organizado para la detección rápida de signos de shock,
insuficiencia respiratoria y disfunción neurológica, para la instauración de
tratamiento inmediato.
w
Mejoría del pronóstico de la enfermedad grave.
w
Principal causa de PCR en pediatría; Insuficiencia respiratoria; detección precoz.
Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)
w
Valoración a primera vista que permite;
- Obtener una impresión general.
- Valoración del estado de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral.
- Establecer un diagnóstico fisiológico.
- Determinar la gravedad del cuadro.
- Determinar la urgencia con la que se debe intervenir.
w
Es el primer paso de cualquier sistemática de Triage en pediatría.
w
Se realiza en 30-60 sg. Sin necesidad de tocar al paciente.
OIR-VER
1º PASO.
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP)
APARIENCIA
RESPIRACIÓN
•Tono
•
•
•
•
•
•
•
•Actividad
•Consolabilidad
•Mirada
•Llanto
CIRCULACIÓN
•Palidez
•Piel moteada
•Cianosis
Estridor
Quejido
Gorgoteo
Sibilancias
Ronquido
Retracción (tiraje),
Aleteo
APARIENCIA
w
w
Aspecto general.
Items;
- Tono; ¿La movilidad es adecuada a su edad? ¿Está inmóvil o hipoactivo?
- Interacción con el entorno; ¿está alerta? ¿persigue objetos? ¿responde a su nombre?
- Consuelo; ¿el familiar consigue consolar al niño? ¿Interacciona con sus padres?
- Mirada; ¿fija la mirada en los rostros o la tiene perdida?
w
Si apariencia Anormal;
- Orgánico; hemorragia, tumor.
- Metabólico-tóxico; hipoglucemia, intoxicaciones, deshidrataciones.
- Alteración de oxigenación-perfusión cerebral.
RESPIRACIÓN
w
El trabajo respiratorio es un rápido indicador del estado de ventilación y oxigenación
en el niño.
w Ruidos respiratorios anormales (OIR);
- Estridor; obstrucción vía aérea alta (croup, laringitis).
- Ronquido; obstrucción parcial de vías aérea (bajo nivel de conciencia,
convulsiones…)
- Gorgoteo; secreciones, sangre o cuerpo extraño en orofaringe.
- Voz apagada o ronca; obstrucción o edema de cuerdas vocales o superior a ellas
(abceso periamigdalino…).
- Sibilancias; obstrucción de vía aérea pequeña (bronquiolitis, crisis asmáticas)
- Quejido; mantiene apertura alveolar (AutoPEEP). Neumonía, derrame pleural,
fiebre, dolor severo..
RESPIRACIÓN
w
Signos de trabajo respiratorio (VER);
- Postura de olfateo o trípode; Indican esfuerzos compensadores para aumentar el
caudal de aire.
- Retracciones (tiraje); uso de musculatura accesoria. Intercostal, subcostal,
supraclavicular, yugulum.
- Disociación toraco-abdominal.
- Aleteo nasal.
- Cabeceo; uso de musculatura cervical para optimizar la respiración.
SIGNO DE PARADA RESPIRATORIA INMINENTE.
RESPIRACIÓN
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
w
w
w
Indicador del estado de perfusión.
NO ESPERAR A
Mecanismos compensadores precoces en pediatría;
QUE EL PACIENTE
ESTE HIPOTENSO
Taquicardia
Vasoconstricción periférica de piel y mucosas.
Signos visuales de hipoperfusión periférica;
- Palidez; primer signo de hipoperfusión o hipoxia. Anemia.
- Piel moteada; vasoconstricción compensadora de vasculatura cutánea. Signo
temprano de shock.
- Cianosis; pobre oxigenación tisular. Hallazgo tardío.
- Relleno capilar; >3 sg.
LA ACROCIANOSIS/PIEL MOTEADA ES FRECUENTE EN NIÑOS PEQUEÑOS
EN SITUCIÓN DE FRÍO AMBIENTAL/FIEBRE.
TRIAGE EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
PROCESO
w
1º paso: TEP:
n
Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
n
Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
n
Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
n
Ningún lado alterado: niveles IV-V
·
Los pacientes de niveles I-II tras la evaluación de la impresión inicial (TEP)
pasarían directamente a ser atendidos.
Triángulo de Evaluación Pediátrica
Actuación ante el Paciente Grave en
Urgencias
1.- Evaluación inicial. Triage
TEP inestable. Niveles I-II
Evaluación ABCDE
EVALÚAIDENTIFICA
-TRATA
A; Vía Aérea.
B; Ventilación.
C; Circulación.
D; Discapacidad.
E; Exposición
Actuación ante el Paciente Grave en
Urgencias
2.- Evaluación secundaria
Anamnesis dirigida;
- Signos y síntomas
- Alergias
- Medicación habitual
- Antecedentes médicos
- Última ingesta
S
A
M
P
L
E
Examen físico detallado
3.- Reevaluación y monitorización contínua
4.- Examenes complementarios y Tto. específico
Constantes Vitales
ÍTEM
FR
I
II
III
IV,
V
III
II
I
0–3
m
< 10
10–
20
20–
30
30–
60
60–
70
70–
80
>
80
3–6
m
< 10
10–
20
20–
30
30–
60
60–
70
70–
80
>
80
6–12
m
< 10
1017
17-25
2545
4555
55-60
>
60
1-3 a
< 10
1015
15-20
2030
3035
35-40
>40
6a
<8
8-12
12-16
1624
2428
28-32
Ø3
2
10 a
<8
8-10
10-14
1014 2
2024
24-26
Ø2
6
0
1
Llanto o voz
No llora ni se
queja.
Consolable. Llora pero
responde a mimos.
Inconsolable.
Llora. Insistentemente.
Expresión facial
Normal, calmado,
relajado.
Menos marcado,
intermitente
Corta mueca de disgusto
Marcado constantemente.
Larga mueca de disgusto.
Postura
Normal,
indiferente.
Piernas y muslos
flexionados.
Tocándose,
friccionándose
comedidamente
Agarrado a la zona de dolor.
A la defensiva, tenso.
Movimiento
Normal
Reducido o inquieto.
Agitación moderada o
actividad disminuida.
Inmóvil o derrotado.
Agitación incesante o
ninguna actividad.
Color
Normal
Pálido
Muy pálido
FC
I
II
III
IV, V
III
II
I
0–3
m
< 40
40–
65
65–
90
90180
180–
205
205–
230
>23
0
3–6
m
< 40
40–
63
63–
80
80160
160–
180
180–
210
>21
0
6–12
m
< 40
40–
60
60-80
80140
140160
169–
180
>18
0
1-3 a
< 40
40–
58
58-75
75130
130145
145–
165
>16
5
6a
< 40
40–
55
55-70
70110
110125
125–
140
>14
0
10 a
< 30
30–
45
45-60
60-90
90105
105–
120
>12
0
ABCDE
A.- VÍA AÉREA
w
w
w
w
w
La prioridad es la estabilización de la vía aérea.
Incorporar cabecero.
Aspiración de secreciones.
Si precisa; apertura de vía aérea manual o instrumental (Maniobras frentementón, guedel, aspirador de secreciones, intubación orotraqueal, punción
cricotiroidea...)
En lactante; posición de olfateo.
A.- VÍA AÉREA
RN Término
<6m
6 m-1a
< 2 años
> 2 años
4-4,5
4+(edad/4)
Tamaño
3
3,5
4
cm/boca
10
11
12
14
ABCDE
B.- RESPIRACIÓN (Breathing)
w
w
w
Frecuencia respiratoria; taquipnea o bradipnea. Apnea.
Saturación de oxígeno; objetivo >94%
Determinación de CO2; (gasometría, etCO2). Objetivo 35-45 mmHg.
Marcador más precoz que la hipoxía
Hipoxemia Pa O2
Oxigenoterapia
Hipercapnia Pa CO2
Ventilación
Gasometrías capilares
GASOMETRÍAS
ABCDE
B.- RESPIRACIÓN. Oxigenoterapia
w
Gafas nasales; 3-4 lpm
w
Mascarilla tipo venturi;
FiO2 max. 50%
w
Mascarilla reservorio;
Fio2 máxima 100%
w
Gafas nasales de alto flujo;
FiO2 máxima 100%, hasta 40 lpm
w
Medicación inh. o sistémica;
Broncodilatador, adrenalina,
corticoide....
ABCDE
B.- Respiración;Ventilación
w
Si hipoxemia resistente o retención de CO2 (Hipercapnia).
w
Ventilación con bolsa y mascarilla.
w
Ventilación mecánica no
invasiva (VMNI); CPAP, BiPAP
w
Intubación y conexión a ventilación mecánica.
Indicaciones;
- Incapacidad para la ventilación con bolsa autoinflable.
- Necesidad de control prolongado de la vía aérea (incluido coma)
- Insuficiencia respiratoria grave.
- Riesgo inminente de obstrucción
de la vía aérea.
- Shock resistente a líquidos.
ABCDE
C.- CIRCULACIÓN
w
w
w
w
w
w
w
La palidez, piel moteada y cianosis indican hipoperfusión.
Monitorizar FC.
Características del pulso;
Pulsos periféricos palpables; TAS >90 mmHg
Pulsos centrales/no perif.; TAS 50-90 mmHg
Pulsos centrales no palpables; TAS <50 mmHg (RCP)
Temperatura cutánea, gradiente térmico >3ºC.
Relleno capilar >2-3 sg, en flash
Lactato > 4 mmol/L, Oliguria.
LA TA BAJA ES UN
TA; manguito adecuado.
SIGNO DE SHOCK
PAS mínima 70 + (2 x edad)
DESCOMPENSADO
TAS/TAD diferencial aumentada
C.- CIRCULACIÓN
ADRENALINA
Dosis: 0,01 mg/kg
0,1 ml/kg de la dilución 1/10.000
(1 ampolla + 9 ml SSF).
C.- CIRCULACIÓN
w
w
w
w
w
Acceso venoso; 2 vías venosas periféricas o 1 vía venosa central
(intraósea)
Bolos de reanimación 20 ml/kg en 5-10 minutos (20 minutos si
sospecha de shock cardiogénico).
Comenzar con cristaloides (SSF o Ringer).
40-60 ml/kg en la primera hora en hipovolémico, séptico o distributivo.
No se han encontrado diferencias en mortalidad entre cristaloides y
coloides (albúmina, gelatinas)1.
ABCDE
C.- CIRCULACIÓN
w
w
w
w
w
w
Actualmente no hay evidencias que muestren cual
es el inotrópico ideal.
Variabilidad en un mismo paciente.
Diferencias con el adulto.
Por consenso se comienza con DOPAMINA
5 microgr/kg/minuto
Monitorización; normalización de lactato, FC,
diuresis, nivel de conciencia
La mayoría de situaciones de hipoxia y acidosis
se resuelven con manejo óptimo de vía aérea y
fluidoterapia (no bicarbonato)
ES FUNDAMENTAL EL
RECONOCIMENTO PRECOZ
ABCDE
D.- DISCAPACIDAD
w Observar la apariencia, tono, interacción con el entorno, llanto consolable,
fijación de mirada, lenguaje, orientación...
w Tríada de Cushing; hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular.
w Nivel de consciencia (corteza cerebral);
- Escala de Coma de Glasgow; Traumatismo Craneoencefálico.
- AVPU; A; Alerta, V; responde a estímulos verbales, P; responde a estímulos
dolorosos, (Pain), U; no responde (unresponsive).
- Reactividad pupilar.
w Actividad motora; simetría de movimientos, posturas de
descerebración/decorticación, convulsiones, Fontanela anterior, signos de
focalidad, Kernig, Brudzinski...
TRATAMIENTO
CORRECCIÓN DE LA CAUSA
w
w
w
w
w
Si hipoglucemia; glucosa i.v. 0,5 gr/kg en 15-20 minutos.
Corrección hidroelectrolítica de Na, Ca, si las hubiera.
Ante sospecha de intoxicación por opiáceos; Naloxona 0,01 mg/kg i.v.
Ante sospecha de intoxicación por BDZ; Flumazenilo 0.1 mg/kg i.v.
Ante la sospecha de Estatus Epiléptico;
- Diazepam i.v. 0,2 mg/kg (máx 10 mg)
- Midazolam i.m 0,2 mg/kg i.m. (máx 10 mg) o 0,15 mg/kg i.v. (máx 5 mg)
TRATAMIENTO
CORRECCIÓN DE LA CAUSA
w Si sospecha de Infección del SNC; (no demorar tratamiento si está
contraindicada la PL).
- Tratamiento antibiótico empírico; Cefotaxima +/- Vancomicina i.v.
- Asociar Aciclovir ante sospecha de meningoencefalitis vírica.
< 12 años; 20 mg/kg/8h i.v.
>12 años; 10 mg/kg/8h i.v.
- Ante sospecha de infección por Estreptococcus pneumoniae o Haemophilus
influenzae añadir dexametasona 0,15 mg/kg antes de la dosis de antibiótico.
w Tratamiento quirúrgico; Descompresión mediante craniectomía, drenaje de
hematomas, drenaje de LCR... Actuación urgente. ANISOCORIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
w Dirigidas según etiología sospechada.
w Pruebas de laboratorio;
- Glucemia capilar; en todos los pacientes.
- Analítica sanguínea;
En todos los pacientes; hemograma, iones, urea, gasometría venosa.
Si sospecha de infección; reactantes de fase aguda (PCR, PCT), pruebas de
coagulación.
- Punción lumbar;
Sospecha de infección del SNC.
No se realizará nunca si antes no se ha descartado Hipertensión intracraneal o
lesión focal neurológica con un TAC. Tampoco si hay coagulopatía o
plaquetopenia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
w Pruebas de laboratorio;
- Microbiología; cultivos (sangre, LCR), serologías... Si sospecha de etiología
infecciosa.
- Tóxicos en sangre y orina; ante alteración del nivel de conciencia de causa
desconocida realizar SIEMPRE.
GRACIAS