Download EDITORIAL - Sociedad Española del Dolor

EDITORIAL
1
Rev Soc Esp Dolor
2014; 21(Supl. II): 1-3
E
l planteamiento diagnóstico y el manejo terapéutico de las alteraciones disfuncionales y
dolorosas del aparato masticatorio (lo que se conoce como disfunción craneomandibular,
en adelante DCM) y dolor en el área orofacial (dolor orofacial, en adelante DOF) han
experimentado en los últimos años un cambio muy significativo. De los modelos tradicionales
de diagnóstico y tratamiento, basados en los conceptos erróneos derivados de las conclusiones
extraídas por el Dr. Costen y publicadas en 1934 (1) y planteados desde un punto de vista de
la medicina tradicional, exclusivamente mecanicista (relación causa-efecto), y de la definición
cartesiana del dolor como mera señal de alarma ante un agente agresor, se ha evolucionado a un
enfoque basado en el entendimiento del individuo como una unidad biopsicosocial que implica
un planteamiento diagnóstico y terapéutico integral, orientado a analizar y detectar las alteraciones
del eje PsicoNeuroEndocrinoInmunitario (eje PNEI) que con frecuencia subyacen debajo de estas
entidades clínicas de DCM y DOF.
El DOF es la especialidad de la medicina oral que estudia las entidades clínicas (locales,
regionales o sistémicas) que cursan con dolor en el área de boca, cara, cabeza y cuello. Sus áreas
de interés incluyen:
– Dolor musculoesquelético masticatorio y cervical (disfunción craneomandibular).
– Dolor orofacial y cervical neurovascular.
– Dolor orofacial neuropático episódico y continuo.
– Alteraciones del sueño relacionadas con el dolor orofacial (SAOS, bruxismo del sueño, etc.).
– Alteraciones oromotoras y distonías orofaciales.
– Cuadros clínicos sistémicos que cursan con dolor orofacial.
La carencia de conocimiento sobre este tipo de patologías de dolor orofacial hace que, como
promedio, los pacientes visiten a 5,3 profesionales de la salud durante un periodo no inferior a
4 años antes de encontrar alivio para su dolencia (2).
Tradicionalmente los dentistas (médicos estomatólogos y odontólogos) han mantenido una
estrecha relación con el dolor. Aún hoy en día la causa más frecuente por la que los pacientes
acuden al dentista es el dolor de muelas y por tanto los tratamientos (instrumentales, quirúrgicos
y farmacológicos) están orientados a eliminar o aliviar dicho dolor, pero en muchas ocasiones
dichos tratamientos (extracciones, endodoncias, cirugías orales, etc.) producen, ellos mismos,
cierto grado de dolor en el paciente. Por ello parece razonable pensar que los dentistas deberían
tener sólidos conocimientos de la prevención y el tratamiento del dolor adquirido a lo largo de
su formación académica. Desgraciadamente la realidad actual desmiente esta afirmación. Los
programas académicos de odontología contemplan un número muy limitado de horas lectivas
dedicadas a este tema tan importante. Esta situación es, desgraciadamente, muy parecida en todas
las profesiones de la salud (3).
Los datos epidemiológicos muestran que aproximadamente un 22 % de la población general
refiere haber padecido un cuadro de DOF en los últimos seis meses. La causa más frecuente de
dolor es aún la odontalgia (el “dolor de muelas”) con un 12 %, seguido de la artralgia de la arti-
2 J. L. DE LA HOZ AIZPURUA
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
culación temporomandibular (ATM, 5,3 %) y la mialgia en la musculatura masticatoria (4,1 %)
manifestada frecuentemente como cefalea (4). El DOF se presenta más frecuentemente en mujeres
que en hombres siendo su prevalencia mayor entre los 18 y los 25 años de edad y en un 17 %
afecta a las actividades de la vida diaria (5).
El 70-90 % de las odontalgias son de causa odontogénica, es decir, tienen su origen en la pulpa
dentaria (pulpitis, necrosis pulpar) o en el ligamento periodontal que rodea a las piezas dentarias
(periodontitis), pero un 10-30 % de las odontalgias no son de causa dentaria o periodontal. Entre
las patologías más importantes que pueden producir estas odontalgias no odontogénicas están el
dolor miofascial masticatorio referido, el DOF neurovascular (p. ej. las migrañas faciales o dentarias), el DOF neuropático agudo (neuralgias del trigémino de manifestación clínica dentaria) o
crónico (síndrome de boca ardiente, odontalgia atípica), el dolor de origen cardiaco, nasal, sinusal,
central, psicógeno, etc. (6). Esto implica que el dentista actual, como profesional de la salud, se
enfrenta diariamente con cuadros clínicos de dolor en el área orofacial que en ocasiones exceden
el ámbito dentario e incluso oral y facial, pudiendo tener una causa local, regional o sistémica.
De hecho, más del 81 % de los pacientes con DOF presentan también dolor en otras zonas del
organismo ajenas al territorio del nervio trigémino (7). Entidades clínicas como la fibromialgia,
el síndrome de fatiga crónica, cefaleas crónicas, colon irritable, sensibilidad química múltiple,
dermatitis y urticarias crónicas, síndrome de estrés postraumático, dismenorreas, vulvodinias,
dispepsias, etc. coexisten frecuentemente con el DOF, sobre todo crónico (8), y forman parte
de lo que en la actualidad se conocen como síndromes de sensibilidad central (9). Por ello es
importante que el dentista tenga una sólida formación médica para poder evaluar adecuadamente
a estos pacientes, establecer un diagnóstico correcto y una decisión terapéutica consecuente, bien
sea tratar dicha patología o referir al paciente al profesional de la salud más indicado formando, en
ocasiones, parte de un equipo multidisciplinario de tratamiento junto con médicos rehabilitadores,
fisioterapeutas, algólogos, neurólogos, cirujanos maxilofaciales, psicólogos, psiquiatras, etc. En
estos casos la responsabilidad del dentista es el manejo terapéutico de los problemas clínicos del
paciente con DOF que entren dentro de su ámbito de competencia.
La Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial es la sociedad científica que reúne a los profesionales de la salud que están interesados en el estudio, prevención,
diagnóstico y tratamiento de los cuadro clínicos de DCM y DOF, fomentando la asistencia clínica,
la formación y la investigación.
En la Asamblea General Extraordinaria del 17 de diciembre de 2011, el Consejo General de
Dentistas de España aprobó la creación de 11 especialidades odontológicas. Ello permitirá el
establecimiento de programas formativos de dentistas especialistas y la acreditación de centros
clínicos y universitarios para la formación de dichos especialistas según un modelo residencial
tipo MIR. Entre dichas especialidades aprobadas está la de “Dentista Especialista en Medicina
Oral y Dolor Craneofacial”. A día de hoy hay cinco países del mundo (Suecia, Brasil, Costa Rica,
Corea del Sur y Tailandia) que contemplan el DOF como una especialidad odontológica. Otros
países (EE. UU., Holanda) se encuentran en proceso de acreditación.
Todo lo explicado en los párrafos anteriores reafirma la importancia que el DOF tiene en la
medicina actual tanto en sus consideraciones funcionales, como en el manejo del dolor que con
frecuencia acompaña a estos cuadros clínicos. Ello ha movido a la Sociedad Española del Dolor y
a la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial a dedicar un número
monográfico a este tema. En este número se presentan 6 artículos de revisión que tratan algunos
de los temas más importantes de esta especialidad abordados desde un punto de vista multidisciplinario por médicos, dentistas, fisioterapeutas y psicólogos.
En su artículo “Bruxismo del sueño: revisión actualizada de conceptos y utilidad de la toxina
botulínica en su tratamiento”, los Dres. de la Hoz y Winocur hacen una revisión del bruxismo
del sueño, uno de los hábitos parafuncionales que suponen un mayor riesgo para la integridad del
aparato masticatorio y de una de las opciones terapéuticas que está ofreciendo resultados prometedores en su manejo terapéutico, la toxina botulínica. Con mucha frecuencia la sobrecarga muscular
que provoca el bruxismo del sueño desencadena sintomatología compatible con dolor miofascial
masticatorio, el cuadro clínico más prevalente de DCM, en cuyo tratamiento es fundamental la
colaboración entre el dentista y el fisioterapeuta. En su artículo “Fisioterapia en el tratamiento
TITULO3
de la disfunción temporomandibular: una aproximación desde la patología a la guía clínica” los
fisioterapeutas D. Juan Mesa, D. Rafael Torres y D. César Fernández exponen los fundamentos
de la fisioterapia en DCM y las diferentes modalidades terapéuticas que se aplican. Este artículo
se complementa perfectamente con el del Dr. César Fernández y D. Juan Mesa relativo al manejo
fisioterapéutico de las cefaleas tipo tensional y el dolor miofascial masticatorio.
Uno de los cuadros clínicos de dolor orofacial neuropático continuo más intrigantes es el
síndrome de boca ardiente que supone un reto diagnóstico y terapéutico para el dentista que se
enfrenta a esta entidad clínica. El Dr. Cahuana, en su artículo, hace una revisión sobre la definición, epidemiología, hipótesis etiopatológicas, presentación clínica, diagnóstico y manejo terapéutico de esta neuropatía orofacial con implicaciones clínicas multidisciplinarias. Una de ellas
es la que hace referencia al componente psicoemocional y social del dolor craneofacial crónico y
ese es el tema que desarrolla el Dr. José Antonio García Higuera en su artículo “La intervención
psicológica en el dolor orofacial”.
Por último, la Dra. Mulet nos hace una revisión integral de todo lo relativo la relación recíproca
entre las alteraciones del sueño y el dolor orofacial, un aspecto que condiciona de forma muy
significativa la evolución de los pacientes con dolor crónico.
Finalmente hemos querido ilustrar el monográfico con un caso clínico de dolor miofascial
masticatorio secundario a bruxismo, mostrando su presentación clínica y su manejo, que en este
caso incluyó la infiltración de toxina botulínica en la musculatura masticatoria.
Estos seis artículos y el caso clínico ofrecen una perspectiva bastante amplia de los grandes
grupos nosológicos que engloba el dolor orofacial, somático, neuropático y psicógeno así con
una revisión de las diferentes modalidades de abordaje terapéutico.
Esperamos que el lector encuentre su lectura científicamente estimulante y sirva de incentivo
para que la disciplina amplíe su presencia en el mundo del manejo del dolor.
J.L. de la Hoz Aizpurua
Médico Estomatólogo. Presidente Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular
y Dolor Orofacial (2010-13)
BIBLIOGRAFÍA
1. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhino Laryngol 1934;43(1):1-15.
2. Fricton et al. Encuesta de la Academia Americana de Dolor Orofacial; 1999. Disponible en: http://www.
aaop.org.
3. Watt-Watson J, Hunter J, Pennefather P, Librach L. An integrated undergraduate pain curriculum, based
on IASP curricula for six health sciences faculties. Pain 2004;110:140-8.
4. Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain
in the United States. J Am Dent Assoc 1993;124:115-21.
5. Macfarlane T, et al. Orofacial pain in the community: Prevalence and associated impact. Community
Dent Oral Epidemiol 2002;30:52-60.
6. Okeson JP, Falace DA. Nonodontogenic toothache. Dent Clin North Am 1997;41(2):367-83.
7. Turp JC, Kowalski CJ, Stohler CS. Pain maps from facial pain patients indicate a broad pain geography.
J Dent Res 1998;77:1465-72.
8. Burris JL, Evans DR, Carlson CR. Psychological correlates of medical comorbidities in patients with
temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2010;141:22-31.
9. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: A new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum 2008;37:339-52.