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Venlafaxina en el tratamiento de la fobia social
Jeffrey E. Kelsey, M.D., Ph. D.
La fobia social es un trastorno de ansiedad de notable prevalencia, con potenciales alteraciones significativas y una elevada tasa de depresión comórbida. A menudo está indicado el tratamiento con antidepresivos. La actividad dual de venlafaxina sobre los neurotransmisores serotonina y norepinefrina sugiere que
podría ser eficaz en el tratamiento de la fobia social, particularmente en los pacientes que no responden a los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El presente articulo describe un ensayo abierto
con venlafaxina en 9 pacientes con fobia social. Ocho pacientes habían sido tratados previamente con ISRS
y no los habían tolerado o bien no habían respondido a la medicación. Ocho pacientes mostraron una notable
mejoría con venlafaxina.
Los resultados de este estudio sugieren que venlafaxina puede ser un tratamiento válido de la fobia social.
Evidentemente, se necesitan estudios doble ciego controlados con placebo que incluyan la participación de
un mayor número de pacientes. Los pacientes con fobia social pueden evolucionar mejor utilizando una dosis
inicial inferior a la indicada en el prospecto.
Este artículo se ha publicado en el Phychopharmacology Bulletin en 1995.
La fobia social, uno de los trastornos de ansiedad definidos en el DSM-IV (American Psychiatric Association
[APA] 1994); es común entre la población general. El trastorno se caracteriza por el miedo a hacer alguna cosa o
actuar de manera que pueda resultar embarazosa o a ser juzgado o evaluado por los demás. Entre las situaciones fóbicas comunes se incluye hablar en público, comer frente a
otros, firmar, ser presentado a extraños o utilizar urinarios
públicos. Los episodios de ansiedad pueden ser similares a
las crisis de angustia, y muchos de los sujetos evitan las
situaciones que les generan ansiedad.
Los datos de prevalencia de la fobia social sugieren una
prevalencia a lo largo de la vida desde el 3 - 5% (Schneier y
col. 1992b) hasta el 11-15% (Kessler y col. 1994). Estos
datos muestran que la fobia social compite en frecuencia con
los problemas más comúnmente tratados en el entorno psiquiátrico. El pico de edad de inicio se sitúa en la adolescencia y primera juventud. Las personas con fobia social se ven
afectadas significativamente por varios factores familiares,
sociales y ocupacionales particularmente a esa edad, pero
también a lo largo de la vida adulta. La fobia social (Schneier
y col. 1992b) puede ir asociada a comorbilidad significativa,
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como un aumento de la depresión o el consumo de alcohol o
drogas y una disminución de la calidad de vida.
La fobia social responde a varios tratamientos farmacológicos, incluyendo los inhibidores de la monoamino
oxidasa (IMAOs) (Liebowitz y col. 1986; Versiani y col.
1992), las benzodiacepinas (Davidson y col. 1991;
Ontiveros y Fontaine 1990), y los ISRSs (Black y col.
1992; Schneier y col. 1992b, Sternbach 1990), así como a
la terapia cognitivo-conductual (Marks 1985). De los tratamientos farmacológicos, los IMAOs fenelzina y moclobemida son los que más se han estudiado (Liebowith y col.
1986; Versiani y col. 1992). Los IMAOs bloquean la
degradación de todas las monoaminas pero requieren restricciones en la dieta que algunos pacientes consideran
difíciles de seguir o que les asustan.
Todas estas medicaciones interactúan con los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico, noradrenérgico o del
ácido gamma-amino-butirico. Existe una interacción significativa entre estos sistemas y actualmente no está claro
cuales están involucrados en la fobia social.
En muchos aspectos, el perfil mixto de recaptación de
la venlafaxina parece ofrecer varias de las ventajas tera7
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péuticas sin los efectos secundarios ni las restricciones alimenticias. La clomipramina, que también tiene un perfil
dual de inhibición de la recaptación, es quizás el único
antidepresivo tricíclico (ATC) eficaz en la fobia social
(Liebowitz y col. 1988), sugieriendo así la importancia de
la actividad de recaptación noradrenérgica y serotoninérgica. Los ISRSs (Black y col. 1992; Schneier y col. 1992a)
y clonazepam (Davidson y col. 1991) se han estudiado en
ensayos pequeños. Desde la realización de este estudio, se
ha reportado un ensayo abierto de venlafaxina en fobia
social (Emmanuel y col. 1995). Este artículo retrospectivo
examina la potencial eficacia de venlafaxina en la fobia
social. Los antidepresivos ofrecen ventajas a algunos
pacientes con este trastorno que las benzodiacepinas no
pueden proporcionar. Los pacientes con depresión y/o
abuso de substancias comórbido no siempre son buenos
candidatos para el tratamiento con benzodiacepinas. En la
atención primaria, a menudo no se reconoce la fobia social
(Kelsey y Whitener 1994a) y se trata con benzodiacepinas
mucho más a menudo que en la práctica psiquiátrica
(Kelsey y Whitener 1994b; Whitener y Kelsey 1994). La
exploración continuada de la terapia antidepresiva en la
fobia social puede facilitar el tratamiento de este trastorno
de ansiedad tan común.
Métodos.
Los pacientes que acudieron a la clínica de trastornos
de ansiedad de un centro médico universitario en busca de
tratamiento se sometieron a una revisión retrospectiva. Se
les entregó una cuestionario estándar de screening antes de
la primera visita. Dicho cuestionario incluía el
Cuestionario de Miedos (CM; Marks y Mathews 1979), 13
de los 14 ítems de la Escala de Hipocondría de Pilowsky
(Pilowsky 1967), La Escala de Incapacidad de Sheehan
(EIS; Sheehan 1983), el Inventario de Depresión de Beck
(Beck y col. 1961) y el Inventario de Ansiedad de Beck
(Beck y col. 1988). Se analizaron los datos de estos cuestionarios, un breve cuestionario de seguimiento, un autoinforme del paciente y puntuaciones del médico.
La fobia social se diagnosticó mediante entrevista
clínica siguiendo los criterios DSM-III-R (APA 1987).
No se excluyó a ningún paciente de la fase retrospectiva
por presentar trastornos comórbidos. Sin embargo, no se
incluyó a un paciente que acudió a la visita inicial y no
volvió. Para el análisis se dispuso de los datos de 9
pacientes. Las historias clínicas a revisar se seleccionaron a partir de nuevos pacientes que solicitaron tratamiento. Todos los pacientes que presentamos sufrían
fobia social generalizada.
Tabla 1. Características demográficas de los nueve pacientes que continuaron con el tratamiento
Paciente
Edad
Sexo
Duración (años)
¿ISRS previos?
Dosis diaria y duración
1
48
Hombre
42
Si
Fluoxetina 20 mg x 6 meses
2
35
Hombre
20
Si
Fluoxetina 20 mg x 7 meses
3
38
Mujer
18
Si
Paroxetina, fluoxetina, sertralina
4
74
Mujer
59
Si
Trazadona x meses
5
24
Mujer
9
No
6
57
Hombre
19
Si
Fluoxetina 20 mg x 3 meses
7
43
Mujer
31
Si
Fluoxetina 20 mg x 2 semanas
Fluoxetina 20 mg x 5 meses
(mejora pero no lo tolera)
8
37
Mujer
21
Si
Fluoxetina, paroxetina
(mejora pero no lo tolera)
9
35
Mujer
28
Si
Sertralina x meses
(mejora pero no lo tolera)
Nota: ISRS=inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
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o
s
25
Pre-tratamiento
Post-tratamiento
20
15
*
10
5
0
Fobia
Social
Agorafobia
Fobia a la
sangre/heridas
Figura 1. Comparación de las puntuaciones de las subescalas
del Cuestionario de Miedos pre-versus post-tratamiento.
*p<0.02, ANOVA de medidas repetidas.
10
Pre-tratamiento
Post-tratamiento
8
6
S
D
S
4
2
0
Trabajo
Social/Ocio
Hogar/Familia
Figura 2. Comparación de las puntuaciones de la Escala de
Incapacidad de Sheehan pre- versus post-tratamiento. *p<0.02,
ANOVA de medidas repetidas.
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Los pacientes 3, 4 y 6 estaban tomando clonazepam
cuando iniciaron el tratamiento con venlafaxina, a dosis de
0.5 mg., 0.25 mg , y 0.75 mg respectivamente. El paciente 3 continuó recibiendo clonazepam, el paciente 4 discontinuó dicha medicación y el paciente 6 disminuyó la
dosis a 0.25 mg al acostarse.
Los pacientes empezaron con una dosis de 18.75 mg.
durante 6 días, la aumentaron a 37.5 mg durante 3 días y
después se les ajustó la dosis según sus necesidades. El
paciente 3 había probado anteriormente la venlafaxina,
prescrita por otro médico, a una dosis inicial de 37.5 mg y
había presentado problemas de tolerabilidad. Inició con
éxito el tratamiento a una dosis inicial inferior y con la
administración simultánea de dimenidrinate.
Los resultados se analizaron utilizando el programa
Statistica 4.0 para Macintosh (StatSoft, Inc.).
Resultados.
Se trató a nueve pacientes con fobia social. Su edad
media era de 43.9 años (error estándar de la media
[sem]:4.9 ) y la edad media de inicio del trastorno 16 (3.1)
años. El auto-informe de todos los pacientes situaba la
aparición de la fobia social con anterioridad al inicio de
los trastornos afectivos. La Tabla 1 muestra las características demográficas de los pacientes.
Los resultados se evaluaron entre las 4 y las 12 semanas (una evaluación por paciente, en períodos de tiempo
distintos). Los pacientes toleraron la venlafaxina, las
molestias gástricas leves transitorias fueron la queja más
frecuente. Tras el tratamiento, se observó una mejoría significativa en la subescala de fobia social del CM, tal como
muestra la Figura 1. El decremento en la subescala de
fobia a la sangre/heridas fue casi significativo (p=0.051).
Además, los pacientes tratados con venlafaxina mostraron
una mejoría en la subescala social/ocio del EIS tal como
muestra la Figura 2. Así mismo, se observó una tendencia
a la mejoría en la subescala trabajo (p=0.092).
La dosis media final de venlafaxina fue 146.5 mg/día
(rango= 56.25-300, sem=17.8) administrada según un
horario de b.i.d. en todos los casos. En general, los pacientes valoraron que habían mejorado, la media de la
Impresión Clínica Global valorada por el paciente (ICG;
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National Institute of Mental Health 1985) fue 1.66 (0.24)
en una escala de 1 (mucho mejor) a 7 (mucho peor). La
media de la ICG valorada por el médico fue 1.66 (0.24).
La mejor media en el CM fue 62.9% (p<0.02) en el caso
de la subescala de fobia social y 48% en la subescala de
fobia a la sangre/heridas (p=0.051). La subescala
social/ocio de la EIS mejoró en un 55.5% (p<0.02) y se
observó una tendencia a la mejoría en la subescala de trabajo (47.8%, p=0.09).
El nivel general de depresión tendió a la mejora
(media del IDB en el pre-tratamiento=22.0, [rango=6-33,
SD=9.7], media observada IDB en el post-tratamiento=14.44 [rango=4-32, SD=9.95]p=0.12). Si incluimos
únicamente a aquellos sujetos con una puntuación IDB de
15 o superior se observa mejoría con el tratamiento (media
del IDB en el pre-tratamiento= 25.9, SD=11.5; media
observada IDB en el post-tratamiento= 14.6, SD=6.7,
p<0.05 mediante ANOVA).
Discusión
Venlafaxina ha demostrado ser un tratamiento eficaz de
la fobia social en 8 pacientes de 9 (evaluaciones del paciente y del médico de la ICG de 1 o 2) analizados en este estudio retrospectivo. Se observó una mejoría significativa en la
subescala fobia social del CM y la subescala social/ocio de
la EIS, y se detectó una tendencia (p=0.09) en la subescala
trabajo de la EIS. El decremento en la subescala de fobia a
la sangre/heridas del CM podría reflejar los componentes de
fobia social inherentes a las visitas/procedimientos médicos,
referentes a reunirse con desconocidos, ser el centro de atención e interaccionar con figuras de autoridad.
En general la venlafaxina fue bien tolerada cuando se
inició el tratamiento con una dosis de 18.75 mg. administrada dos veces al día, dosis inferior a la recomendada en
el prospecto. En este grupo de pacientes no se produjeron
aumentos clínicamente significativos de la tensión arterial
diastólica. La dosis media final fue 146.5 mg diarios, similar a las dosis recomendadas para pacientes a régimen
abierto con depresión mayor. Todos los pacientes recibieron venlafaxina en dos dosis diarias.
Como es típico en personas con fobia social, la mayoría de pacientes situaron la aparición de sus síntomas en su
10
adolescencia tardía. Todos declararon haber sido siempre
tímidos. La observación clínica sugiere que los pacientes
con una duración inferior del trastorno respondieron más
rápidamente. Es posible que un seguimiento más largo
mostrara una mejoría continuada. Los pacientes tenían una
larga historia de fobia social(duración media=27.4 años)
por lo que es esperable un largo periodo de cambio conductual. El grado de depresión fue consistente en un
amplio rango (IDB basal de 6-31) y la depresión mejoró
cuando se incluyeron aquellos sujetos con un IDB de 15 o
más puntos. Se necesitan estudios futuros con pacientes
sin depresión.
Venlafaxina fue también eficaz en los pacientes que
no habían respondido a un ensayo con ISRS (Pacientes 1,
2, 3, 6 y 9) o que no habían tolerado los efectos secundarios de algún ISRS (Pacientes 7 y 8). Este hallazgo sugiere que probablemente existe una heterogeneidad biológica
en la etiología de la fobia social y que algunos pacientes
requieren medicaciones que actúen sobre el sistema noradrenérgico para conseguir eficacia terapéutica, quizás en
conjunción con la actividad serotoninérgica. Información
adicional sobre la biología de la fobia social ayudará a
aclarar este punto.
Debemos tomar en consideración estos datos en el
contexto de un estudio retrospectivo. Evidentemente, es
necesario seguir investigando. Todos los pacientes fueron
evaluados mediante una entrevista clínica y no con una
entrevista semi-estructurada, por lo que es posible que se
hayan pasado por alto otros trastornos comórbidos. Los
trabajos futuros deberían utilizar procedimientos de evaluación más estandarizados. Además, existen escalas más
ampliamente utilizadas para la fobia social, como la
Escala de Fobia Social de Liebowtitz (Liebowtitz 1987) o
la Escala de Fobia Social de Davidson (Davidson y col.
1991). Las escalas utilizadas en nuestro estudio son las
que se envían rutinariamente en las visitas pre-clínicas a
todos los pacientes.
Dado que cinco de los pacientes ya habían participado
en ensayos clínicos con ISRS sin haber obtenido respuesta,
es dudoso que dichos pacientes presentaran una respuesta
placebo, sin embargo, sería necesario un ensayo doble
ciego, controlado con placebo para abordar esta cuestión.
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Venlafaxina puede ser un tratamiento de primera línea
apropiado para los pacientes con fobia social, especialmente para aquellos con depresión comórbida. La mixta inhibición de recaptación de venlafaxina puede ofrecer ventajas
a algunos pacientes que no responden a los agentes serotoninérgicos. Esta hipótesis viene avalada por el hecho de
que entre los agentes no-benzodiacepínicos, sólo los
IMAOs y la clomipramina se muestran eficaces, teniendo
ambos actividad serotoninérgica y noradrenérgica. Como
conclusión, este estudio retrospectivo de 9 pacientes sugiere que venlafaxina es eficaz en el tratamiento de la fobia
social. La medicación fue bien tolerada, especialmente
cuando se iniciaba con una dosis de 18.75 mg dos veces al
día. Sin embargo, se necesita investigación futura con estudios más rigurosos, doble ciego y controlados con placebo,
para hacer extensivos estos resultados.
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