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Tratamiento de las secuelas dolorosas de la cirugía discal
del raquis lumbar con estimulación medular
J. M. González Darder
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Cádiz
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Resumen
Se presentan los resultados del tratamiento del dolor crónico secuela de la cirugía discal del raquis lumbar mediante estimulación eléctrica medular (EEM). Un
total de 39 pacientes fueron sometidos a prueba y 33 implantados definitivamente. La clínica predominante era:
lumbalgia en 3 pacientes, dolor por deaferentación secundario a una lesión radicular severa en 5 casos y, finalmente, ciatalgia en 31 casos. En todos los casos se
realizó la implantación con técnica percutánea, utilizando
en la mayor parte de los mismos electrodos cuadripolares y sistemas totalmente implantables. El nivel raquídeo de localización de los electrodos estaba entre Dll y
Ll. Un total de 33 pacientes fueron implantados y 29 continúan haciendo uso de la EEM para controlar el dolor.
Las complicaciones fueron menores, salvo una infección
en un paciente que obligó a retirar el sistema. Los resultados indican que la EEM es útil para tratar la ciática
somatógena secuela de la cirugía del raquis lumbar,
mientras que si la clínica predominante es la lumbalgia
o el dolor por deaferentación no hay indicación para la
EEM.
PALABRAS CLAVE: Estimulación eléctrica medular,
Lumbalgia, Ciática, Dolor por deaferentación.
Surnrnary
The results of the treatment of the failed back syndrome using spinal cord stimulation (SCS) are presented.
A total of 39 patients were tested and 33 definitively implanted. The main presenting syndrome was low back
pain in 3 patients, deafferentation pain as a consequence of root lesion in 5 cases and, finally, somatogenic sciatica in 31 patients. In all patients a percutaneous
technique was carried out using in almost all cases cuadripolar wires and fully implantable systems. Electrodes were placed between Thll and L1 spinal levels. A
total of 33 cases were implanted and 29 are using SCS
for modulating their pain. Complications were minoro
In one case a system was explanted due to infection. The
results indicate that SCS is usefui for the treatment of
the somatogenic sciatica following low back surgery. However, low back pain or deafferentation pain are no good
indications for SCS.
KEY WüRDS: Spinal cord stimulation, Low back pain,
Sciatica, Deafferentation pain.
Introducción
El objetivo primordial de la cirugía sobre el disco
intervertebral herniado es la descompresión de la raíz
para que el paciente quede aliviado de su dolor ciático. Sin embargo, lo cierto es que en un porcentaje de
casos el enfermo queda después de la cirugía con ,una
clínica de dolor crónico de localización lumbal: y/o ciático. Esta situación se conoce como «failed back syndro-
me» (13) o «dolor secuela de cirugía del raquis lumbar»
y se debe a diversas causas etiológicas. (12.13) Si exceptuamos a la recidiva discal, las causas que pueden producir dolor después de la cirugía discal son
relativamente pocas, destacando: lesión radicular, descompresión inadecuada de la raíz, cicatriz epidural o
aracnoidea, inestabilidad del segmento motor, estenosis
del canal o foramen por pérdida de altura discal y discitis. En la actualidad los abordajes mínimos en la cirugía a cielo abierto, protección con grasa epidural,
las técnicas percutáneas o la mejor indicación y realización de las estabilizaciones quirúrgíé'as tratan de prevenir la aparición de estas complicaciones.
En los pacientes que desarrollan un cuadro de dolor crónico postoperatorio un nuevo tratamiento quirúrgico convencional puede ser necesario, pero a la
larga la cirugía reiterativa sobre el disco lumbar tiene
más posibilidades de seguirse de un incremento de las
secuelas dolorosas que de resolver el problema. (5,7,12)
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tos conservadores farmacológicos o rehabilitadores intentados. Se excluyen los pacientes donde hay un componente psiquiátrico o laboral evidentes que pueden
interferir la valoración de los resultados.
Los estudios preoperatorios incluían en todos los
casos un estudio radiológico completo de raquis lumbar; radiculografía con contraste hidrosoluble como
mejor técnica para poner de manifiesto la cicatriz epidural y aracnoidea; tomografía axial computarizada y/o
resonancia nuclear magnética como técnicas mejores
para identificar nueva patología discal; un test de dolor
lumbar (test de Hendler); valoración del dolor en la escala visual analógica (EVA); y, finalmente, una exploración neurológica dirigida. La realización de estos estudios permitió en varios pacientes remitidos para SCS
el encontrar nueva patología discal o inestabilidad, siendo excluidos por tanto del programa de estimulación.
Parámetros demográficos. Nuestra experiencia
comprende 39 pacientes, 14 mujeres y 25 hombres,
con edades comprendidas entre 24 y 71 años. Un total
de 12 pacientes eran amas de casa, 21 trabajaban por
cuenta ajena y 6 por cuenta propia, aunque la mayoría
de los trabajadores habían alcanzado algún tipo de incapacidad o invalidez. El número de cirugías previas
variaba de 1 a 5 intervenciones, siendo el nivel intervenido inicialmente L4-L5 en 23 casos, L5-S1 en 12
y varios en 4. En todos los casos el diagnóstico preoperatorio fue de hernia discallumbar. En la mayor parte
de casos se trataba de abordajes bilaterales. Como técnicas quirúrgicas antálgicas se habían practicado 5 radiocotomías sensitivas. En 6 enfermos se habían
utilizado sin éxito a largo plazo bloqueos anestésicos
epidurales. El cuadro de dolor tenía una evolución de
entre 8 meses y 10 años. En la escala visual analógica
la intensidad de dolor era gradada entre 6 y 10. En la
exploración se obtenían maniobrás de elongación radicular positivas homolaterales en 28 pacientes y bilaterales en 8, déficit motor y/o en reflejos
osteotendionosos en 23 pacientes y trastornos sensitivos en 30 pacientes. La clínica de dolor predominante
era la lumbalgia en 3 casos, el dolor asociado a deaferentación en 5 casos y la ciática en 31 casos (Figura 2).
Resultados
Resultados clínicos. De los 39 pacientes sometidos
a prueba se implantaron definitivamente 33 (84,6%),
Neurocirugía
siendo rechazados en el período de prueba 2 (67 %)
pacientes con lumbalgia, 2 (40%) con dolor por
deaferentación y 2 (6%) con ciatálgica (Figura 2).
número de pacientes
30
25
20
15
10
5
LUMBALGIA
I-
DEAFERENTACION
no implantados
~ no usan SCS
CIATICA
EIJ usan
SCS
Fig. 2.-Representación gráfica de los pacientes estudiados indicando el
tipo de dolor predominante. Un total de 6 pacientes no fueron implantados, 4 no utilizan la EEM y 29 usan la EEM para controlar su dolor.
El período de seguimiento abarca entre 5 años y 6 meses. En la valoración de los resultados sólo hemos tenido en cuenta como indicador de que la SCS es
beneficiosa si el paciente continúa haciendo uso del sistema de EEM para controlar su dolor. Del total de implantados, 29 (87,9%) continúan haciendo uso de la
SCS para controlar su dolor, mientras que 3 no 10 utilizan y en un caso fue retirado por infección y no se
reimpiantó.
Complicaciones. No hemos tenido en nuestra experiencia complicaciones mayores. Durante la cirugía
la complicación más frecuente ha sido la punción dural, que obliga a colocar el electrodo en otro nivel, y
que se ha seguido de cefaleas transitorias en 2 casos.
En 3 casos se desarrolló un hematoma o seroma en el
bolsillo del generador, que se resolvió espontáneamente. En un caso hubo una infección local que obligó a
retirar el sistema varias semanas después de su implantación. La complicación más frecu~nte.es la movilización del electrodo con cambio del área de parestesias.
Si la reprogramación de los electrodos activos en los
sistemas multipolares no consigue remediar el problema es necesaria la recolección del sistema, que fue precisa en 4 pacientes con un total de 6 revisiones, la
mayor parte en la fase de prueba. En 4 casos se produjo un agotamiento precoz del generador Ti-94 que
obligó a su recambio.
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Tratauúento de las secuelas dolorosas de la cirugía discal del raquis lumbar con estimulación medular
Discusión
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La estimulación eléctrica medular es una técnica
de neuroestimulación que ha sido utilizada para tratamiento del dolor secuela de lesión del sistema nervioso periférico (3) y para diferentes formas de dolor de
origen vascular. (2,8) Una de las primeras indicaciones
de la EEM fue el dolor secuela de cirugía lumbar, probablemente por ser una técnica neuroquirúrgica que
iba a ser aplicada sobre pacientes que sufrían dolor con
un componente yatrogénico generado por los propios
neurocirujanos. Sin embargo, la gran ventaja de la
EEM es que se trata de una técnica antálgica de acción crónica, sin efectos secundarios, no lesiva y por
tanto de efectos reversibles y en donde el paciente difícilmente puede ser sujeto de nueva yatrogenia.
La EEM fue introducida como consecuencia lógica de la proposición de la «control gate theory», ya que
la activación de los cordones posteriores medulares con
gran cantidad de fibras 'A-B' inhibiría la transmisión
de las fibras 'c'. Sin embargo, la fisiopatología del efecto antálgico de la EEM no está aclarada. Así, otras teorías apuntan la posibilidad de que la EEM active tractos
descendentes inhibitorios, bien directamente o a través de la activación de mecanismos centrales e incluso se postula un mecanismo neurohumoral. Desde un
punto de vista clínico, 10 importante es que el paciente perciba parestesias sobre la zona de dolor produciéndose entonces un efecto antiálgico que se mantiene
varias horas después de finalizada la estimulación.
Los resultados de la literatura muestran buenos resultados iniciales en el control del dolor secuela de cirugía del raquis lumbar entre el 30 y el 9S % de los
casos, aunque estas tasas se reducen con el paso del
tiempo y se puede establecer que a los S años de la
implantación un SO % de los paciente,s mejoran en más
del SO % su dolor. (3, 4, 9, !O) En un estudio previo hemos
demostrado que la EEM reduce la intensidad del dolor medido en la EVA de 8.8 + 1.9 a 3.8 +3.2 en pacientes que sufren dolor secundario a patología raquimedular y usan el sistema una media de 8.7 horas al
día.(6) Sin embargo, en la valoración de resultados es
necesario tener en cuenta al menos estos tres aspectos: criterios de inclusión, variantes técnicas y criterios de valoración.
La indicación de EEM se hace teniendo en cuenta
que es un tratarniebnto meramente sintomático y que
no va a producir nunca mejoría de los déficits neurológicos ni va a proteger al paciente de nueva patología
estructural en el nivel operado o en otro nivel. La ex114
Neurocirugía
periencia ha demostrado que la lumbalgia como síntoma predominante no es buena indicación para la EEM,
mientras que el dolor asociado a deaferentación tampoco es una indicación de primer orden. Es por ello
necesario en cada paciente establecer la importancia
relativa de cada tipo de dolor a la hora de indicar la
técnica y llevarla a cabo en aquellos enfermos donde
el mayor componente de dolor se refiera a la irradiación ciática.
\
Desde un punto de vista técnico siempre hemos realizado las implantaciones percutáneamente y bajo anestesia local, mientras que otros lo hacen a través de una
pequeña laminectomía y colocando electrodos en placa para evitar la movilización. Hemos sido especialmente cuidadosos en colocar los electrodos en la
topografía que ha sido descrita para evitar la estimulación de la cara ventral de la médula y raíces que producen desagradables sensaciones en el flanco o
abdomen y donde los resultados clínicos son peores.
Los niveles han sido entre D 11 Y Ll, a pesar de que
algunos autores recomiendan niveles torácicos mucho
más altos.
En nuestro estudio hemos seguido como criterio
de buen resultado el que el paciente continúe haciendo uso de la EEM para controlar su dolor. Este criterio tan amplio en la valoración de resultados se ha
utilizado para huir de otras escalas aparentemente más
objetivas pero alejadas de la realidad en este tipo de
enfermos, ya que resulta muy difícil valorar, por ejemplo, la ingesta de analgésicos que se hace de forma muy
irregular dependiendo de la actividad física, tiempo atmosférico, estado anímico, etc., o la reincorporación
al trabajo habitual en pacientes con incapacidades o invalideces adquiridas antes de iniciar el tratamiento con
EEM. Este criterio de valoración de resultados que proponemos es ahora posible cuantificarlo con los nuevos sistemas (ITREL 11) que permiten conocer el
número de veces que el paciente ha conectado el sistema y el tiempo total de uso.
En la estrategia de tratamiento del dolor como secuela de la cirugía del raquis el aspecto más importante es su prevención, basada en la adecuada selección
de los pacientes a intervenir; realizar una cirugía con
abordajes mínimos, rápida y limpia y colocando una
protección para prevenir el desarrollo de una cicatriz
exuberante;(I) y finalmente, cuidar la resección de carillas articulares y no dudar en emplear sistemas de fijación cuando se prevea una inestabilidad y, 5,12) La
secuencia de aparición del dolor postoperatorio es a
veces sugestiva del proceso subyacente. Así, la secuen-
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cia 'dolor-..operación-..no cambios', sugiere que la
causa del dolor no se ha identificado o resuelto adecuadamente, mientras que la secuencia 'dolor-operación~aliviotemporal de unos meses--reaparición insidiosa del dolor', sugiere el desarrollo de una
cicatriz o trastorno mecánico. La identificación de la
causa etiológica requiere el uso de las técnicas neuroradiológicas adecuadas y una vez excluidas las causas
que hacen necesaria una nueva cirugía para su tratamiento, el manejo sintomático del dolor crónico puede abordarse clasificándolo en tres tipos:
1. Predominio del dolor lumbar. Se prefieren
técnicas de fisioterapia y rehabilitación, incluyendo
medidas de higiene en el trabajo y vida cotidiana.
Deben valorarse en su justa medida los factores
psicológicos y sociolaborales implicados en cada
caso. La estimulación eléctrica transcutánea (TENS)
tiene un importante papel en el manejo de estos enfermos. La EEM se enfrenta con la dificultad de
reproducir parestesias en la zona lumbar. Ello sólo se
puede conseguir mediante la implantación simultánea
de dos electrodos multipolar, uno a cada lado de la
línea media, y así establecer una estimulación bipolar entre ellos y reproducir parestesias en la zona axial. (11) En casos de aracnoiditis severa una alternativa es la estimulación cerebral profunda (DBS)
o la implantación de bombas para la administración crónica de morfina en el espacio subaracnoideo
lumbar.
2. Predominio del dolor por deaferentación. Incluimos bajo este término el cuadro de dolor que se asocia a una lesión radicular severa con una zona de
anestesia dolorosa y sensación quemante en el dermatomo correspondiente. La lesión radicular proximal al
ganglio determina una degeneración transináptica en
las astas posterior:es de forma que la EEM resulta inefectiva y sólo la estimulación a niveles más altos puede resultar beneficiosa. (9)
3. Predominio del dolor ciático. Es en estos enfermos donde la EEM tiene su indicación más clara.
En ellos es posible encontrar signos de lesión radicular, pero el dolor se describe irradiado a lo largo del
trayecto ciático y no sobre el dermatomo eventualmente
hipostésico. También es posible la asociación de lumbalgia, que a veces mejora de forma llamativa tras el
alivio de la ciatálgica.
Aunque puede parecer que el dolor después de la
cirugía discal es un problema menor, lo cierto es que
desde un punto de vista epidemiológico este tipo de
dolor arroja unas cifras importantes. (9.12) Si se admi-
Neurocirugía
ten unas 80 discectomías lumbares por 100.000 habitantes y año y se considera que alrededor del 15 %
de los operados quedan descontentos del resultado
de su operación, la incidencia de éstos es de unos
l2/100.000/año, de los que el 40% sufren predominantemente lumbalgia, el 20 % ciatalgia y el 40 %
restante lumbociatalgia. La cirugía convencional
con reexploraciones del nivel intervenido, resecciones
amplias de cicatriz epidural o aracnoidea, nuevas descompresiones foraminales o estabilización con injerto
óseo u osteosíntesis pueden estar indicadas en algunos pacientes y aliviarían al 50% de los enfermos.
La cirugía antiálgica convencional lesiva a base de
rizotomías o gangliectomías podría aliviar otro 30 %.
El 20 % restante resultaría intratable por estos métodos y podría beneficiarse de la estimulación medular (EEM) , lo que constituye una incidencia de
unos 2,4 pacientes por 100.000 habitantes y año.
Si restringiéramos la indicación de la EEM a los
casos donde existe ciatalgia, la incidencia es de
1,4/100.000/año.
En conclusión, la EEM es un método antiálgico de
interés para el tratamiento del dolor secuela de la cirugía del raquis lumbar, siempre que se emplee en pacientes donde el síntoma predominante sea la ciatalgia.
En nuestra experiencia sobre 33 pacientes implantados de los 39 que fueron investigados, casi el 90% continúan haciendo uso del sistema para conseguir el
control del dolor.
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