Download Artículo completo en pdf

Intervención en consulta para el abuso de substancias
en los adolescentes
Sharon Levy, MD a,c,e, Brigid L. Vaughan, MD b,d,e, John R. Knight, MD a,c,e*
a Departamento de Pediatría, Harward Medical School, 25 Shattuck Street, Boston, MA 02115, EEUU.
b Departamento de Psiquiatría, Harward Medical School, 25 Shattuck Street, Boston, MA 02115, EEUU.
c División de Pediatría General, Hospital Infantil, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EEUU.
d Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Hospital Infantil, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EEUU.
e Centro de Investigación del Abuso de Substancias entre Adolescentes, Hospital Infantil, 300 Longwood Avenue,
Boston, MA 02115, EEUU.
La importancia de las intervenciones breves
El abuso del alcohol y otras drogas sigue siendo
un problema entre los adolescentes norteamericanos. Según el CDC, Centres for Disease Control and
Prevention (Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades), casi un tercio de los estudiantes de
secundaria consume de manera episódica grandes
cantidades de alcohol y casi la mitad ha fumado
marihuana [28]. Para cuando llegan el último curso
de la enseñanza secundaria, más de la mitad de los
estudiantes ha consumido alguna droga ilícita, y en
más de un cuarto de los casos, dicha droga no ha
sido marihuana [26]. El abuso del alcohol y las drogas entre los jóvenes está asociado a graves riesgos
y problemas de salud. Según el CDC, un 13% de los
estudiantes de secundaria conduce un vehículo de
motor después de haber bebido, y un 33% monta en
coches cuyo conductor ha estado bebiendo [ 10]. Los
accidentes son la causa principal de muerte entre los
jóvenes, y en más de un tercio de los casos se trata de
accidentes de vehículos motorizados asociados con el
alcohol y causando víctimas de entre 15 y 20 años [8].
Pero el alcohol y las drogas se asocian también
a otros tipos de accidentes mortales, homicidios y
suicidios, así como a incidentes no mortales como
los intentos de suicidio, la violencia, llevar armas y
conducta agresiva [13, 14, 46, 51]. Casi un cuarto de los
estudiantes de secundaria consumió alcohol o alguna otra droga en su última relación sexual, lo cual se
asocia a otras conductas sexuales de riesgo, como el
26
mal uso de métodos anticonceptivos.
En lo que se refiere a otros problemas de salud
pública, el abuso adolescente de drogas se debe a
causas multifactoriales y requiere múltiples respuestas que incluyan esfuerzos que limiten la oferta y
reduzcan la demanda. El éxito conseguido por otras
campañas de salud pública, como la de reducción
del consumo de tabaco, sugiere que la utilización de
múltiples intervenciones simultáneas puede producir resultados significativos.
Las visitas médicas rutinarias a adolescentes
presentan una oportunidad única de detectar el uso
de substancias psicoactivas y de intervenir antes de
que el resultado sea dañino. En efecto, muchas de
las guías informativas publicadas en estos últimos
años recomiendan visitas periódicas y asesoramiento a adolescentes como acción preventiva. Las guías
informativas Bright Futures del Maternal and Child
Health Bureau (Departamento de Salud de la Madre
y el Niño) [22] incluyen cuestiones específicas y
aportan consejos preventivos sobre el alcohol y las
drogas en cada una de las tres secciones divididas
por edad, dentro del apartado de la adolescencia. De
manera similar, las guías informativas de la
American Medical Association (Asociación Médica
Estadounidense), Guidlines for Adolescent
Preventives Services, [17] recomiendan visitas anuales
con el fin de detectar el consumo de tabaco, alcohol
y drogas y dar consejos anticipatorios para todos los
Este artículo se ha publicado en la revista Pediatr Clin N Am, 2000
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002
pacientes adolescentes.
Como apoyo a estas medidas, el comité de abuso
de sustancias de la AAP, American Academy of
Pediatrics (Academia Estadounidense de Pediatría)
[1], recomienda que los pediatras “puedan evaluar la
naturaleza y cantidad del tabaco, alcohol y otras
drogas consumidas por sus pacientes... [y] ofrecer el
asesoramiento pertinente”. A pesar de que cambios
recientes en el sistema sanitario han impuesto una
presión creciente sobre los médicos para que visiten
a sus pacientes con más rapidez, los pediatras no
deberían perder de vista la oportunidad de ayudar a
sus pacientes adolescentes mediante visitas de rutina y una breve intervención en caso de abuso de sustancias.
Las bases para las intervenciones breves
Las pruebas científicas sobre la eficacia de las
intervenciones breves en casos de problemas relacionados con el alcohol en los adultos aumentan
[37]. En gran medida, dichas intervenciones están
dirigidas a pacientes que se mueven entre el cambio
continuo descrito por Prochaska y DiClemente [ 11 ,
12, 40-44], e implican una serie de estrategias esenciales establecidas desde el punto de vista de acercamientos ya conocidos, potenciadores de la motivación y el comportamiento cognitivo. La literatura
sobre intervenciones breves para el consumo excesivo de alcohol ha sido ampliamente revisada [6, 7, 18,
19, 24, 25, 27, 45, 50]. Muchos estudios han descubierto
que las intervenciones breves pueden ayudar a que
adultos consumidores de mucho alcohol de manera
no dependiente reduzcan las cantidades de alcohol
consumidas. Un meta-análisis reciente de 32 estudios reveló que el alcance medio de las intervenciones breves realizadas con este fin era aproximadamente del 27% [7]. Otros estudios han demostrado
que las intervenciones breves pueden potenciar las
posibilidades de éxito de cara a tratamientos más
intensivos para adultos con dependencia alcohólica [37].
Las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones breves en el grupo de edad adolescente son
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002
menos abundantes. Dos estudios han demostrado
que las intervenciones breves resultan efectivas
entre los universitarios que consumen mucho alcohol
[4, 32], y muchos otros estudios han demostrado que
las intervenciones breves son efectivas entre los
pacientes adolescentes del departamento de urgencias [36, 49]. Estos alentadores resultados sugieren
que los pediatras deberían utilizar las técnicas validadas empíricamente, en la literatura sobre intervenciones breves en adultos, adaptándolas pertinentemente a los adolescentes.
La adolescencia es un periodo de desarrollo
muy complejo, ya que incluye profundos cambios
tanto físicos como psíquicos. Surgen nuevas habilidades cognitivas y las relaciones sociales se transforman [38]. Los adolescentes desarrollan la capacidad de pensar de manera abstracta vs la concreta, lo
que les permite proyectar los efectos de conductas
como el abuso de drogas o alcohol en objetivos futuros [39]. Los adolescentes también desarrollan la
capacidad de lógica proposicional que les permite
imaginar soluciones a futuros dilemas (por ejemplo,
“¿qué haré si un amigo me ofrece drogas?”) [ 15].
Estas habilidades permiten, a los adolescentes de
edad intermedia y a los más mayores, participar en
intervenciones de conducta cognitiva y en tratamientos de toma de decisiones.
Durante la adolescencia se deben renegociar las
relaciones familiares [23]. Los adolescentes deben
pasar de una relación de dependencia a una de autonomía, y los padres, de una relación autoritaria unidireccional, al respeto mutuo y a la participación en
la resolución de problemas. Las relaciones con sus
compañeros asumen una nueva importancia, por lo
que los padres y los asesores de salud deben comprender la necesidad de intimidad del adolescente al
vigilar e intentar asegurar su bienestar.
Para que sean positivas, las intervenciones breves
en el abuso de drogas y alcohol deben estar dirigidas de
manera que aprovechen las nuevas habilidades cognitivas del adolescente y acomoden, a la vez, su creciente
necesidad de conseguir más autonomía. Las secciones
siguientes describen intervenciones breves que presentan
27
dichas estrategias. Sus autores han demostrado que este
tipo de acercamiento es muy útil en el trabajo clínico de
un programa de abuso de sustancias para los adolescentes.
La definición de intervenciones breves
Dentro de la literatura acerca del abuso de substancias, las intervenciones breves se definen, por lo
general, como un número limitado de sesiones de asesoramiento (por ejemplo, de 1 a 12) administradas
durante un periodo de tiempo relativamente breve (por
ejemplo, de 1 a 6 meses). Así, a los individuos de un
estudio nacional muy amplio (Project MATCH) se
les asignó recibir entre 4 y 12 sesiones de terapia
de conducta cognitiva, terapia de estimulación de la
motivación, o terapia de 12 pasos [2]. Otras intervenciones, como la visita médica, eran de más corta
duración y se realizaban en menos sesiones. Cualquiera
que sea su intensidad, virtualmente todas las intervenciones breves incluyen cinco elementos comunes:
(1) la evaluación y la retroacción inmediata, (2) la
negociación y la creación de una meta, (3) técnicas de
modificación de conducta, (4) biblioterapia de autoayuda,
y (5) seguimiento y refuerzo [20]
La importancia de la evaluación
Una intervención breve debe comenzar con la evaluación del nivel de abuso del paciente. Los médicos
pueden considerar oportuno un test de análisis estructurado o una herramienta evaluativa como el test
CRAFT [31] y utilizar cada respuesta positiva como
puente para el diálogo futuro. Debe preguntarse sobre
los motivos del abuso de substancias, sus riesgos, y los
problemas de conducta asociados con ello. Es
importante conceptualizar la entrevista de evaluación como parte de la intervención porque se trata
de una oportunidad de aumentar la conciencia del
paciente sobre gravedad del problema. La evaluación
también permite determinar una meta apropiada
para la intervención; dicha meta variará considerablemente según la gravedad del problema. Aunque
la absoluta abstinencia futura del alcohol y las drogas
28
puede resultar la meta ideal para algún paciente diagnosticado dependiente, no parece una meta razonable
para adolescentes que se hallan sólo en una fase de
experimentación (Tabla 1).
La figura 1 presenta un modelo del desarrollo de la
progresión del abuso de sustancias entre los adolescentes [29, 30]. Según este modelo, algunos adolescentes
atraviesan una fase de experimentación con el alcohol y
desarrollan un patrón de consumo habitual, definido
por el consumo intermitente con otros compañeros (por
ejemplo, beber en fiestas). El detonante de consecuencias negativas (por ejemplo, accidentes, lesiones, fracaso
escolar) es definitorio del problema de abuso en su fase
crítica en que a menudo se encuentran los individuos en
su primer encuentro con el terapeuta. El abuso de drogas
o alcohol se caracteriza por problemas recurrentes:
consumo continuado a pesar del daño causado, dependencia; y por problemas múltiples: pérdida de control
del consumo, preocupación en el consumo y síntomas
de tolerancia o rechazo [3]. Los médicos deberían
proceder a una intervención para cada una de las
distintas fases.
Pocas estrategias son tan efectivas para conseguir
la abstinencia como el refuerzo positivo: “¡Eso es estupendo! Estoy muy orgulloso de que no consumas ni
alcohol ni drogas. Sé que la gente de tu edad puede
encontrarse bajo mucha presión para que los consuman,
y estoy muy contento de que tú hayas decidido no
hacerlo. Si esto cambia algún día, espero que confíes en
mí lo suficiente como para que vuelvas y hablemos ”.
Quienes posponen la experimentación hasta que son
jóvenes adultos tienen menos posibilidades de desarrollar problemas de abuso y dependencia a largo plazo
que aquellos que empiezan su consumo cuando los
jóvenes adolescentes [14, 16, 21]. Los adolescentes son
también más propensos a correr riesgos que los adultos,
lo que convierte a la experimentación con alcohol y
drogas en algo muy peligroso para ellos.
Para aquellos jóvenes que están experimentando
con el alcohol y las drogas o los consumen habitualmente, los médicos deberían dirigir su intervención
hacia la reducción de niveles. Los accidentes son la
principal causa de muerte entre las personas jóvenes, y
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002
muchos de ellos están relacionados con el consumo del
alcohol [8]. Una intervención positiva para este riesgo
consiste en promover el llamado “Contrato para la
Vida”, que consiste en que los adolescentes se comprometan a llamar a sus padres para que les recojan si
ellos, o el conductor, han bebido. Por su parte, los
padres se comprometen a ir a recoger a sus hijos en
cualquier momento que se dé esta circunstancia y a
posponer la (calmada) charla acerca de cuáles fueron
las circunstancias exactas [47].
Para aquellos adolescentes en fases severas de consumo y abuso, los autores sugieren intervenciones breves basadas en seis estrategias resumidas en las
ESTRUCTURAS (FRAMES) mnemónicas: retroacción, responsabilidad, consejo, menú de alternativas,
empatía y autoeficacia [35].
Tabla 1
Fase de consumo e intervención adecuada
Fase de consumo
Intervención adecuada
Abstinencia
Refuerzo positivo
Experimentación/consumo habitual
Reducción de riesgo
Problema de consumo/abuso
Intervención breve, entrevista motivacional
Dependencia
Entrevista motivacional, referencia a tratamiento con
especialista
Abstinencia
Abstinencia secundaria
Consumo de alcohol y drogas
Recuperación
Experimentación
Dependencia
Consumo repetido
Pérdida de control
Consumo habitual
Abuso
Consecuencias negativas
Consumo continuado a pesar de los daños
Problema de consumo
Tabla 1. Fases del consumo.
Estructuras estratégicas para las intervenciones
Retroalimentación
Tras completar la evaluación, hay que ofrecerle al
adolescente retroalimentación del grado de preocupación del terapeuta. Diciendo “Estoy muy preocupado
por ti porque me dices que...”, y luego la lista de problemas asociados con el alcohol y las drogas que se
hayan citado durante la entrevista, utilizando las mismas
palabras que haya utilizado el paciente, siempre que esto
sea posible. Al hacer una lista de los problemas se resume
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002
la preocupación del terapeuta y se minimiza el riesgo de
que se conviertan en un argumento para el paciente.
Se debe tener en cuenta que muchos adolescentes
no ven la conexión entre lo problemas y el consumo de
substancias. Por ejemplo, el que un adolescente beba
puede incrementar el estrés y la discordia familiar.
Sin embargo, el adolescente puede percibir que
alguno de sus padres es el problema, no su consumo
de alcohol. Para establecer una conexión lo mejor es
dejar que la preocupación aflore en forma de pregunta:
29
“¿Has pensado que tal vez no discutirías tanto con tus
padres si no bebieras?”. Sugerir que existe un vínculo
entre el consumo de substancias y sus consecuencias es
importante, incluso si el paciente evita reconocer la
relación causa-efecto entre ambos.
Responsabilidad
Hay que enfatizar que la responsabilidad de cambio recae en el adolescente: “Ya casi eres un adulto, y
como tal debes hacerte responsable de tu propia vida.
Ni tus padres ni yo podemos hacerte cambiar. Eres tú
quien debe tomar la decisión. Pero si nos dejas, a nosotros nos gustaría ayudarte”. Esta es una estrategia
especialmente importante en pacientes adolescentes, ya
que acostumbran a buscar autonomía y control de sus
propias vidas. El consumo de substancias entre los adolescentes es a menudo tratado por el pediatra porque los
padres desean que haya un cambio de actitud, o porque
ellos desean dicho cambio. Suele ser útil recordar a los
padres que, aunque tienen un papel importante en el
proceso de ayudar a sus hijos a cambiar su conducta,
las meras órdenes dudosamente resultarán efectivas
para que el consumo de substancias cese.
Consejo
Hay que dar consejo de manera clara y franca para
provocar cambios en la conducta. En el caso de los adolescentes, se les puede sugerir interrumpir completamente el consumo de alcohol y drogas, al menos durante
un tiempo: “Me tienes tan preocupado que te recomendaría que dejaras de consumir alcohol y drogas del
todo, al menos hasta que volvamos a vernos”. Seguir
esta recomendación tendrá un valor diagnóstico y
terapéutico. El éxito en la abstinencia proporciona la
seguridad de que el adolescente no es dependiente. Por
el contrario, el que no se consiga puede constituir una
experiencia muy útil para la toma de conciencia del
adolescente, de modo que entonces sea más probable
que éste acceda a recibir tratamiento.
Menú
Se debe ofrecer un menú de diferentes opciones de
cambio para maximizar el sentimiento de control sobre
30
su propio tratamiento. Hay que recomendar opciones basadas en la gravedad del problema y en al actitud del paciente con el tratamiento. En el programa clínico de los médicos, se empieza por ofrecer en primer término el tratamiento más adecuado. Si el paciente no quiere aceptarlo,
los médicos sugieren alternativas hasta que encuentran un
tratamiento adecuado y aceptado por el paciente. Por ejemplo, si el paciente no accede a dejar de consumir alcohol y
drogas hasta la siguiente visita, los médicos preguntarán si
estaría al menos dispuesto a reducir su consumo. Si esto
tampoco lo acepta, entonces preguntarán simplemente:
“Está bien, ¿pero aceptas al menos pensar en todo esto que
te he estado diciendo y volver otra vez?”. Según la teoría
de las fases de cambio, esta petición facilitará la progresión
de la fase precontemplativa a la contemplativa.
Empatía
Se debe expresar empatía hacia el paciente a lo
largo de la entrevista tanto en la conversación como a la
forma de expresión en general. Esto es más que pura
cortesía; aumenta la efectividad de las intervenciones
breves [34]: “Sé que es difícil para ti”, “Debes de haberte sentido muy mal cuando ocurrió” o “Sé que lo que
voy a decirte no es precisamente lo que querías oír”.
Aunque pueda resultar tentador aleccionar a un paciente
adolescente, esto puede provocar resistencia al cambio.
Un estilo de asesoramiento comprensivo y sin confrontaciones crea una sensación de seguridad con respecto
al ambiente terapéutico, lo cual es esencial en un
proceso de cambio.
Autoeficacia (optimismo)
Durante la intervención breve hay que potenciar los
sentimientos del adolescente a la autoeficacia. Se deben
repasar los puntos fuertes que ayudarán al paciente a
modificar su conducta. Esto puede incluir la ayuda de
amigos y familiares, la voluntad de cambio, y los planes positivos para el futuro. Se debe expresar optimismo: “Aunque estos cambios vayan a resultar difíciles,
sé que puedes hacerlo”, “Sabes, hay muchas cosas buenas que te están esperando”, y “Veo en ti una gran
voluntad de cambio. Eso es estupendo”. Los adolescentes con problemas de alcohol o drogas suelen
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32 - 2002
oír más bien lo contrario de sus padres, profesores y
otros adultos importantes para ellos: “No llegarás a ninguna parte”, “Acabarás en prisión” y “Te quedarás
estancado en el instituto. Nunca podrás ir a la universidad”. Hay que prevenir a los padres para que eviten
estos comentarios negativos porque pueden convertirse
en augurios de autocomplacencia.
Aunque las estrategias de ESTRUCTURAS pueden seguirse en cualquier orden, es importante intentar
dejar las afirmaciones positivas para el final de la sesión
de manera que el paciente se marche quedándose con la
parte positiva. Promover la autoconfianza es útil en
todas las sesiones breves y resulta particularmente adecuada a las necesidades de los adolescentes.
Seguimiento
Cada paciente debería ser visitado en uno o dos
meses tras la consulta inicial, y más habitualmente en
las primeras semanas. El objetivo de esta visita es repasar el éxito obtenido por el paciente según el acuerdo
establecido. Aquellos pacientes que hayan conseguido
abstenerse de las drogas y el alcohol a menudo no necesitarán seguir con el tratamiento. Hay que ofrecerles
refuerzo positivo y terminar la visita preguntándoles la
lista de acontecimientos que indicarían la necesidad de
recibir tratamiento en el futuro (por ejemplo, tomar
parte en un accidente de tráfico, problemas legales, problemas escolares).
Los pacientes que consiguieron seguir un plan más
modesto, como puede ser reducir el consumo, y no están
interesados en seguir el tratamiento deberían hacer también
una lista de razones para buscar ayuda en el futuro: “Me
parece que ahora mismo no estás preparado para seguir con
el tratamiento. ¿Podrías decirme cuáles serían los incidentes futuros que indicarían que tu problema es grave y que
necesitas reanudar el tratamiento?”.
El médico debería dejar claro que estará disponible
para tratar el tema del abuso de substancias siempre que
el paciente se lo pida, aunque no se acuerde ninguna
visita concreta. Los pacientes que no hayan superado
la parte inicial del plan deberán ser reconducidos a
tratamientos más intensivos, siempre que sea posible.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32- 2002
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional (MI, motivational
interviewing) tratan de asesorar para crear las condiciones necesarias para que se produzcan cambios
positivos [34]. Son especialmente apropiadas para
encuentros terapéuticos breves, tanto como el método primario para ayudar a los pacientes a cambiar
sus hábitos respecto el alcohol o las drogas, como
forma de alentarles a aceptar un tratamiento. La MI
se basa en una serie de presunciones fundamentales.
La primera es que la motivación es producto de la
interacción interpersonal y no un rasgo innato del
carácter. Lo que un médico diga o haga durante las
sesiones de asesoramiento puede ayudar o ir en detrimento de que el paciente logre cambiar su conducta. La
confrontación lleva a la resistencia mientras que la
empatía y la comprensión llevan al cambio.
Un segundo supuesto es que la ambivalencia
frente al cambio es normal y aceptable. Según esto,
los adolescentes que consumen alcohol y drogas
están en conflicto constante y experimentan sentimientos que son simultáneamente positivos y negativos acerca de su consumo de substancias. Su
“balanza de decisión” puede representarse como los
platillos de una balanza antigua con los pros y los
contras representados por los pesos correspondientes en cada lado. El papel del asesor es el de decantar la balanza a favor del cambio de conducta positivo.
Se puede encontrar un análisis completo de estrategias de MI en el libro de Miller y Rollnick [34]. Sus
cinco estrategias principales se solapan parcialmente
con las ESTRUCTURAS, y son: (1) expresar empatía, (2) desarrollar discrepancias, (3) evitar las discusiones, (4) manejar la resistencia, y (5) promover
la autoeficacia.
El asesoramiento empático o la consideración
incondicionalmente positiva del paciente puede ser el
ingrediente terapéutico más importante en cualquier
encuentro clínico [33]. Hay que intentar entender los
sentimientos y la perspectiva del adolescente sin juzgar,
etiquetar, criticar o culpar. Entender y aceptar no es lo
mismo que aprobar. Afirmaciones del tipo:
31
“Entiendo que veas las cosas de ese modo” o “Muchos
de los chicos que vienen a esta clínica también creen
que...”, expresa empatía sin que ésta signifique aprobación.
En alguna ocasión puede resultar útil explicar esto:
“Aunque desapruebo lo que has hecho (o estás haciendo), quiero que sepas que te acepto como persona”.
Esta es una manera de desarrollar la discrepancia; en
este caso, entre el individuo y su conducta. Otra forma
es crear discrepancia en la mente del adolescente entre
su conducta y sus metas. Por ejemplo, los terapeutas
han entrevistado a muchos adolescentes que valoran su
participación en algún deporte y tienen alguna meta
concreta para su habilidad atlética. Aún así, no es extraño que se quejen de problemas al respirar desde que
empezaron a consumir marihuana. Esto crea la oportunidad de desarrollar una discrepancia entre sus metas
(mejorar en el ámbito deportivo) y su conducta (fumar
marihuana está perjudicando su capacidad respiratoria).
Desarrollar discrepancias es la clave de la entrevista
motivacional. Los adolescentes, de manera inevitable,
han interiorizado algunos de los mensajes negativos de
la sociedad sobre drogas y alcohol, aunque dichos
mensajes hayan sido suprimidos para permitir que
el consumo de substancias continúe. El médico que
escuche con atención encontrará en las entrevistas
pistas de esta discordancia.
Para citar otro ejemplo, un paciente que fue entrevistado en nuestra clínica negó firmemente que el consumo moderado y “razonado” de marihuana pudiese
causar problemas. Sin embargo, al hablar de su familia,
le comentó al entrevistador que estaba haciendo todo lo
posible para mantener a sus hermanos menores apartados
de las drogas. El entrevistador le preguntó por qué era
esto tan importante. En este punto, el joven se quedó
sin saber qué decir. Primero dio una respuesta superficial pero al final de la sesión aceptaba la prueba de
intentar reducir su consumo de marihuana.
Es importante evitar discutir con los pacientes porque sólo va a fortalecer su resistencia al cambio. La tercera ley de Newton dice que siempre que una partícula
ejerza una fuerza (acción) sobre otra partícula, ésta
segunda responderá simultáneamente con otra fuerza
(reacción) igual en módulo y dirección pero sentido
32
opuesto a la primera; algo similar ocurre con los cambios de conducta. Cuanto más se le pide al adolescente
que deje de tomar drogas, menos probable es que cambie su actitud. Es mejor preguntarle cosas que susciten
afirmaciones automotivacionales: “¿Cómo te sentirías
si tu hermano pequeño se enterase de que tomas drogas?” “¿Por qué?” y “Cómo crees que le afectaría?”.
Estas preguntas están diseñadas para reforzar el grado
de conciencia de los riesgos y problemas para el adolescente, y para desarrollar la discrepancia entre sus
esperanzas para su hermano pequeño y su propia conducta. Este acercamiento reduce la posibilidad de confrontación o enfado.
La resistencia es una parte del proceso de cambio a
esperar, y puede ser especialmente acusada en los adolescentes. Una manera de reaccionar ante la resistencia
es decirle al paciente que resuelva el problema por sí
mismo. Por ejemplo, algunos adolescentes rehúsan
reducir su nivel de consumo de alcohol o drogas. Un
médico puede confrontarse con su paciente diciéndole
que no puede ayudar a alguien que no está dispuesto a
cooperar. Por el contrario, un médico que utilice el
método de la entrevista motivacional manejaría la resistencia del paciente de la siguiente forma: “Entiendo
que no veas que tu consumo de alcohol es un problema.
Dices que estás seguro de que serías capaz de dejarlo en
cualquier momento, pero que ahora no estás interesado
en hacerlo. ¿Podrías ayudarme a hacer una lista de
situaciones que indicarían que el hecho de que bebas se
ha convertido realmente en un problema?”.
Nótese que en este ejemplo, el médico ha tratado la
resistencia de forma empática, ha evitado la confrontación y le ha pedido al paciente que describa lo que para
él constituirían problemas relacionados con la bebida.
El médico también ha dejado abierta la posibilidad de
un tratamiento futuro al pedirle que sea él mismo quien
controle su conducta y que vuelva si detecta alguno de
los problemas mencionados.
La autoeficacia, o la creencia de que uno va a ser
capaz de hacer frente a un reto, es crucial para llegar a
un cambio de conducta. Nótese que la autoeficacia
también es un paso específico en el modelo de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32- 2002
ESTRUCTURAS de las intervenciones breves. Los
adolescentes pueden ser reticentes al tratamiento porque
temen no poder conseguir o mantener el cambio en su
conducta. Es necesario alentarles, hacer afirmaciones
positivas e intentar acabar siempre la entrevista subrayando lo positivo.
Desarrollo de un plan de acción
Los terapeutas han descubierto que las MI son una
herramienta de consulta efectiva en su trabajo clínico.
Además, en numerosas ocasiones proponen planes de
acción específicos. De este modo, describen los tres
“ítems de menú” que más a menudo se ofrecen en su
programa: (1) el reto de la abstinencia, (2) la prueba de
control de consumo (CUT, controlled use trial) y (3) el
plan de contingencia. Estos tratamientos son más apropiados para pacientes cuyos problemas de consumo van
desde la experimentación al abuso; los pacientes a
quienes se les diagnostica dependencia a substancias
suelen necesitar de tratamientos más intensivos. Sin
embargo, los médicos suelen recomendar que uno de
estos planes se utilice como paso intermedio para aquellos pacientes que inicialmente rehúsan someterse a un
tratamiento de este tipo.
El reto de la abstinencia
Nosotros alentamos a los adolescentes para que no
consuman alcohol ni drogas ya que incluso los riesgos
de beber de manera esporádica son mayores para los
adolescentes que para los adultos; además incrementa
el riesgo de desórdenes en el futuro. Esta recomendación es diferente para los adultos. A los adultos que son
grandes bebedores sociales, o incluso a aquellos para
quienes el alcohol constituye un problema, se les aconseja que reduzcan su nivel de consumo.
Muchos adolescentes afirman que les sería fácil
dejar de tomar substancias si quisieran, por lo que los
terapeutas les ofrecen el reto de la abstinencia como
test diagnóstico para determinar la gravedad del problema del paciente. Además, algunos adolescentes
están de acuerdo en ir al médico sólo para “quitarse a
sus padres de encima”. El reto de la abstinencia ofrece
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32- 2002
la oportunidad de demostrar a todas las personas implicadas que el adolescente no ha perdido el control de su
consumo de substancias.
Para implementar el reto de la abstinencia, se le
piden al paciente que no consuma ni alcohol, ni drogas,
ni ningún medicamento que le haya sido recetado a otra
persona, durante un periodo de tiempo, por lo general
de entre 4 a 8 semanas. El periodo de tiempo será más
largo para aquellos adolescentes que raramente consumían substancias. Si el paciente está de acuerdo, se le
pide que firme un contrato (Figura 2). Una copia se
guarda con la historia médica y la otra se le da al
paciente como recordatorio. El número de teléfono del
centro aparece indicado en el contrato para que sea de
fácil acceso al paciente si éste tiene alguna pregunta
más tarde.
Se pide al paciente que piense sobre lo que haría
para evitar consumir substancias en los ambientes habituales (por ejemplo, en una fiesta donde sus amigos sí
las están consumiendo). Algunos les sugerirán a sus
amigos que sigan también el reto de la abstinencia.
Otros simplemente les explicarán por qué quieren mantenerse sobrios. Sin embargo, otros preferirán evitar las
situaciones que puedan implicar consumo de substancias, entonces el terapeuta pregunta a los adolescentes
si creen que ésta es una solución práctica a largo plazo.
En algunos casos, a los pacientes se les hace un
análisis de orina para confirmar su abstinencia. Esto
puede resultar muy útil en el caso de la marihuana ya
que perdura mucho en la orina. Estos análisis se realizan cuando lo que cuenta el paciente no parece creíble
o cuando se necesita demostrar su abstinencia ante
autoridades externas, como la escuela o la policía. Sin
embargo, los análisis sólo pueden hacerse con el consentimiento y conocimiento del paciente y acordando a
priori quien tendrá acceso a dichos análisis.
Los terapeutas realizan una visita de seguimiento a
todos los pacientes al final del periodo de abstinencia. En
esta visita los terapeutas le preguntan al paciente si ha conseguido mantener la abstinencia. A los pacientes que responden afirmativamente se les pregunta qué estrategias han
seguido para evitar el consumo y cómo van a aplicar esas
estrategias en el futuro. Por lo general, estos pacientes
33
CONTRATO DE ABSTINENCIA
Fecha: ________________
Yo, ______________________, me comprometo a no beber alcohol, tomar
drogas ni ninguna medicación que no me haya sido recetada en los próximos _____ días. Tampoco le proporcionaré drogas, alcohol o recetas médicas a nadie durante este tiempo. Además, me comprometo a no conducir
ningún vehículo motorizado bajo la influencia del alcohol o las drogas, ni a
montar en ningún vehículo cuyo conductor haya estado bebiendo o haya
tomado drogas.
Asistiré a la visita de seguimiento con (el programa de abuso de substancias entre adolescentes) el día ______.
Firmado _____________
Tabla 2 Contrato de compromiso de abstinencia
no necesitan seguir con el tratamiento. Sin embargo,
los terapeutas les hacen hacer una lista de los problemas que indicarían que necesita tratamiento en el futuro.
Los pacientes que no consiguen abstenerse pasan a un tratamiento de abuso de substancias a largo plazo.
CUT (controlled use trial), prueba de control de consumo
La CUT es similar al reto de la abstinencia, solo
que al paciente se le pide que reduzca el consumo de
substancias en lugar de suprimirlo por completo. Se
recomienda una CUT a los adolescentes que rehúsan el
reto de la abstinencia.. Los parámetros de la CUT se
basan en la historia del paciente. Por lo general, los
terapeutas les piden a los adolescentes que no consuman substancias entre semana y que eviten situaciones
especialmente peligrosas como conducir después de
haber consumido substancias o montar en un coche
34
donde el conductor lo haya hecho. Como en el reto de
abstinencia, las condiciones de la CUT se fijan por
escrito y el paciente las firma. Los terapeutas pueden
sugerir un análisis de orina en algunos casos. Como en
el caso del reto de abstinencia, los terapeutas realizan
una visita de seguimiento al final de la CUT.
Plan de contingencia
Los pacientes que también rehúsan reducir su consumo de substancias presentan un difícil reto para el
médico. El tratamiento es un proceso. Aceptar cualquier progreso hacia la reducción de consumo es ya un
éxito parcial. Cuando los terapeutas se encuentran con
un paciente que ni siquiera quiere intentar una CUT, le
piden al paciente que haga una lista de contingencias
que le indicarían que su problema existe. Entonces le
piden también que si alguna de estas contingencias
tiene lugar, siga un tratamiento. Nótese que esta estraRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32- 2002
tegia utiliza los principios de la entrevista motivacional.
La empatía se expresa aceptando (aunque no aprobando) la elección del paciente. Los terapeutas prosiguen intentando desarrollar discrepancias basándose en
la lista de contingencias del paciente que indicarían un
problema de abuso de substancias, ya que tal vez estas
contingencias se han dado ya. Las discusiones se evitan
al dejar que sea el paciente quien decide sobre el tratamiento. Los terapeutas manejan su resistencia al aceptar
que el paciente rehúse el tratamiento a la vez que le
aconsejan que piense en el problema y siga haciéndose
un autoseguimiento. Los terapeutas valoran la autoeficacia del paciente al hacerle ver que ni los médicos, ni
los padres, ni los amigos pueden hacerle hacer nada que
él no quiera.
Resumen
Puesto que el consumo de substancias está muy
extendido entre los adolescentes, es posible que los
médicos de cabecera no puedan conseguir que todos
sus pacientes adolescentes consulten a un especialista
en drogas o salud mental. Es por ello que a los pediatras les puede resultar útil la utilización de los principios básicos de las intervenciones de consulta y reservar
los tratamientos específicos para aquellos pacientes
con problemas de adicción graves. Las intervenciones
breves han demostrado reducir efectivamente el
abuso de alcohol entre los adultos, y el trabajo que se
ha estado llevando con los adolescentes hasta ahora
es prometedor. Las intervenciones efectivas incluyen
retroacción sobre riesgos y problemas, un acercamiento empático y refuerzo de la autoeficacia del
paciente. Las entrevistas motivacionales son una
manera efectiva de reforzar las posibilidades de éxito
del asesoramiento. Cuando la visita al especialista
es necesaria, la entrevista motivacional puede utilizarse para maximizar los beneficios del tratamiento.
La bibliografía está a disposición del lector en la dirección de correo
electrónico: [email protected]
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 32- 2002
35