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PSICOGERIATRÍA CLÍNICA
Editores
Carlos Finkelsztein
Daniel Matusevich
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Psicogeriatría clínica / edición a cargo de Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich. - 1a ed. Buenos Aires : delhospital ediciones, 2012.
476 p. ; 22x16 cm.
ISBN 978-987-1639-11-3
1. Psicogeriatría. 2. Tratamiento Psiquiátrico. I. Finkelsztein, Carlos, ed. II. Matusevich,
Daniel, ed.
CDD 616.89
Fecha de catalogación: 14/11/2011
ISBN 978-987-1639-11-3
IMPRESO EN ARGENTINA
Supervisión editorial: Carmen L. De Cunto
Corrección de estilo: María Isabel Siracusa
Diseño: Lorena Szenkier
Imagen de tapa: “Érase una vez”, acrílico sobre tela de Verena Viegener
Impreso en: Prograce S.R.L., Vieytes 1820, CABA
Fecha de impresión: enero de 2012
Tirada: 1000 ejemplares.
© delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigación
Instituto Universitario Escuela de Medicina
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires
delhospital ediciones
Perón 4190, 1er piso, escalera “J”, Departamento de Docencia e Investigación
CABA (C1181ACH)
Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997
Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial
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Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723.
Todos los derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o
electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad
Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.
Nota: Los autores y editores del Psicogeriatría clínica han cuidado con especial interés que las dosis
de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de tratamiento no farmacológico que figuran
en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en
constante evolución, ante eventuales cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado
algún error, se recomienda que el lector efectúe la comprobación oportuna antes de llevarlos a la
práctica clínica. Esta recomendación reviste singular importancia cuando se trata de fármacos y otros
tratamientos de reciente introducción o poco utilizados.
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Autores
Florencia Albornoz
Médica Psiquiatra.
Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
José Álvarez
Médico Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Mariano Araujo
Médico especialista en Psiquiatría.
Docente de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Héctor Brienza
Licenciado en Psicología.
Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Guido Castagnola
Médico Psiquiatra.
Andrés Castaño
Médico especialista en Psiquiatría.
Coordinador general del Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Paula De Santis
Licenciada en Psicología.
Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
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Cecilia Jorgelina De Simone
Médica Psiquiatra.
Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Andrea Dorpinghaus
Licenciada en Psicología.
José Faccioli
Médico especialista en Psiquiatría.
Coordinador del Área de Psicofarmacología del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Carlos Alberto Finkelsztein
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Profesor titular del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Docente asociado en Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires.
Director de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría de la Universidad
de Buenos Aires.
Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA).
Ana M. García de Amusquibar
Doctora en Medicina.
Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Servicio de
Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Paula Girard
Médica Psiquiatra.
Médica asociada a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Alfredo Job
Médico especialista en Psiquiatría.
Subjefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.
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Maximiliano Kuttel
Médico Psiquiatra.
Médico asociado al Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Gilda Mántaras
Licenciada en Psicología.
Jefa de Residentes de Psicología del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Daniel Matusevich
Médico especialista en Psiquiatría.
Coordinador de la Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires. Coordinador del equipo de Psicogeriatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Ex presidente del capítulo de Historia y Epistemología de la Asociación de
Psiquiatras Argentinos (APSA).
Coordinador del Comité de Redacción de SINOPSIS (APSA revista).
Miembro del Comité de Redacción de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría.
Pablo Osores
Médico Psiquiatra.
Médico asociado al Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Mariana Pedace
Licenciada en Psicología.
Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Dolores Perkins
Médica Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.
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Hugo Pisa
Médico Psiquiatra.
Médico asociado a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Martín Ruiz
Médico Psiquiatra.
Médico asociado a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Dora Rusch
Terapista Ocupacional del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Analía Sgro
Médica Psiquiatra.
Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
María Carolina Vairo
Médica Psiquiatra.
Médica asociada a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Débora Yansenson
Médica Psiquiatra.
Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
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A mis padres que siempre estuvieron conmigo.
A Silvia, compañera de los mejores momentos.
A mis hijos Sol y Ger que son el sentido de mi vida.
C.F.
A Mauricio, un jugador de toda la cancha y, como todo lo que
hago, a Luli y a Emi.
D.M.
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Índice
PRÓLOGOS ............................................................................17, 23 y 25
INTRODUCCIÓN ........................................................................................27
UNIDAD 1. GENERALIDADES
Capítulo 1. PSICOGERIATRÍA: MARCO TEÓRICO
Daniel Matusevich, Carlos Finkelsztein .............................31
Capítulo 2. LA VEJEZ EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD
Alfredo Juan Job ...............................................................35
Capítulo 3. LA ENTREVISTA
Hugo Pisa, Débora Yansenson ...........................................55
Capítulo 4. EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Héctor Brienza ..................................................................89
UNIDAD 2. CLÍNICA
Capítulo 5. SUEÑO
Ana M. García de Amusquibar ........................................119
Capítulo 6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Cecilia De Simone, Guido Castagnola ............................137
Capítulo 7. TRASTORNOS AFECTIVOS
Daniel Matusevich, Martín Ruiz,
María Carolina Vairo, Mariana Pedace ............................165
Capítulo 8. DETERIORO COGNITIVO
Héctor Brienza ................................................................175
Capítulo 9. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Paula Girard, Daniel Matusevich ....................................191
Capítulo 10. LAS OTRAS DEMENCIAS
Martín Ruiz, Daniel Matusevich .....................................213
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Capítulo 11. SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS
Martín Ruiz, Daniel Matusevich,
Carlos Finkelsztein, María Carolina Vairo .......................225
Capítulo 12. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
María Carolina Vairo, Hugo Pisa ....................................247
Capítulo 13. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Daniel Matusevich, Martín Ruiz,
María Carolina Vairo ......................................................265
Capítulo 14. PSICOSIS
Daniel Matusevich, Mariano Araujo,
Martín Ruiz, María Carolina Vairo .................................277
Capítulo 15. VIEJOS ADICTOS Y ADICTOS VIEJOS
José Álvarez, Dolores Perkins, Analía Sgro,
Martín Ruiz, Daniel Matusevich .....................................289
Capítulo 16. SUICIDIO Y TENTATIVA DE SUICIDIO
Daniel Matusevich, Gilda Mántaras,
Florencia Albornoz ..........................................................303
Capítulo 17. EMERGENCIAS
Hugo Pisa .......................................................................323
UNIDAD 3. TRATAMIENTO
Capítulo 18. PSICOTERAPIA
Carlos Finkelsztein, Daniel Matusevich,
Mariana Pedace, Andrea Dorpinghaus ............................341
Capítulo 19. PSICOFARMACOLOGÍA
Carlos Finkelsztein, José Faccioli .....................................353
Capítulo 20. MODELO DE INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
BREVE DE PACIENTES CON DEMENCIA
Daniel Matusevich, Paula Girard,
María Carolina Vairo, Martín Ruiz..................................365
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Capítulo 21. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS
TRASTORNOS COGNITIVOS
Héctor Brienza ................................................................385
Capítulo 22. LA PSICOGERIATRÍA EN LAS INSTITUCIONES
GERIÁTRICAS: UNA TIERRA DE OPORTUNIDADES
Daniel Matusevich ..........................................................407
Capítulo 23. PSICOANÁLISIS
Andrés Castaño Blanco ...................................................427
Capítulo 24. HOSPITAL DE DÍA
Héctor Brienza, Andrés Castaño Blanco,
Paula De Santis, Maximiliano Kuttel,
Pablo Osores, Dora Rusch ..............................................443
Capítulo 25. Abordaje familiar y estrés del cuidador
en las enfermedades neurodegenerativas
Héctor Brienza ................................................................459
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PRÓLOGO (1)
“La vejez es un continente gris vacilante, indecible, dice un joven; una espera
aburrida y rutinaria”… “La vejez es una nueva etapa que estoy descubriendo,
piensa un viejo; con el cuerpo que no me responde igual que antes, pero con la
cabeza que sigue andando, con tantos miedos y alegrías como los que tuve en otras
edades, solo que distintos”.
Entre esos dos ejemplos extremos que intentan ilustrar vivencias de esa etapa de la
vida, hay toda una gama de otras percepciones que expresan apreciaciones diversas
respecto de ella. Están los viejos anclados en el pesimismo y el miedo a la muerte, o
más bien por un final con achaques y sufrimientos prolongados. Los que clausuran
proyectos pero siguen tratando de recorrer un día a día apacible. También están
los jóvenes que se admiran con la experiencia dadora de consejos útiles y la
serenidad de sus mayores ante el fin inevitable. Está la indiferencia de unos y
otros. Y también está, junto a un infinito abanico de posiciones subjetivas, con las
características propias de la vejez, la aparición de los fenómenos psicopatológicos
que prolongan una disfunción de larga evolución o inauguran una nueva forma
de estar-en-el-mundo.
¿Cuándo empezamos la vejez? La longevidad humana máxima ha sido fijada,
desde un punto de vista biológico, alrededor de los 100 a 110 años; pero ese
límite es muy rara vez alcanzado y el envejecimiento siguiendo ritmos variables
culmina generalmente mucho antes. Esa marcha hacia la muerte es modulada
conjuntamente de manera interactiva, por el “reloj” genético, las variables
bioquímicas, el ambiente ecológico, los avatares de la vida psíquica y las condiciones
de la existencia social. Es muy difícil establecer un momento de comienzo para ese
proceso plural y dinámico.
La identificación de la vejez como etapa nítidamente delimitada en el ciclo de la
vida depende de la evaluación social de las edades, y, por lo tanto, su apreciación,
es variable. El modo de adquisición, de acumulación y de transmisión de los
conocimientos socialmente útiles al grupo de pertenencia, desempeña un papel
determinante, aunque no exclusivo, para fijar el estatus que se adjudica a los viejos.
Las observaciones etológicas parecen demostrar que entre los primates superiores
los más ancianos son investidos de responsabilidades dirigidas a la protección
de la horda debido a que su experiencia se pone al servicio de la supervivencia
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colectiva. Pero, en la especie humana es con la institucionalización social y las
representaciones simbólicas que las etapas del ciclo vital se constituyen realmente.
En las sociedades tradicionales, salvo ciertas condiciones excepcionales de penuria,
los viejos, poco numerosos y por lo tanto más apreciados, son generalmente
honrados por su experiencia acumulada a lo largo de la existencia y por su
proximidad cercana con los ancestros difuntos. Poseedores de un saber práctico,
receptáculos de la memoria del grupo, sus tradiciones y sus mitos, intercesores
con el mundo sobrenatural, los ancianos desempeñan un papel importante
para la cohesión y la prosperidad colectivas. Aunque es cierto que hay casos de
abandono de los viejos, algunos de los cuales no se deben a carencias extremas
en las condiciones de vida de esos pueblos, en una abrumadora mayoría de las
sociedades tradicionales la edad avanzada es una etapa reconocidamente útil y, por
lo tanto, un logro esperado.
En las sociedades modernas occidentales, con las cuales se identifica mucho la
nuestra, la dupla: acumulación de años/aumento de la experiencia, se desagrega.
La vejez no es necesariamente reconocida como garantía de saber y, por lo tanto,
no es fuente obligada de reconocimiento y poder. Información instantánea
se confunde con sabiduría, la temporalidad de la experiencia sucumbe ante la
innovación tecnológica permanente. La organización social determina en cada
época un estatus diferente a los ancianos, que no tienen automáticamente
asegurados sus privilegios, los cuales les son disputados por las generaciones
más jóvenes. De manera general, el envejecimiento como devenir y cambio es
percibido como una alteración. Superada la edad adulta, la curva de las edades,
vista desde una perspectiva valorativa, se inflexiona de manera decreciente: la vejez
devalúa al individuo, se tiende a identificarla con la fealdad y constituye una suerte
de enfermedad. Cae bajo los prejuicios del llamado “viejismo” y muchas veces se
ensombrece aún más por el auto-estigma que se infligen los mismos viejos.
De esta manera, las modificaciones que afectan al organismo en la senescencia
influyen sobre la manera en que el individuo percibe su identidad y su relación con
el mundo. Y esta percepción es indisociable del sentido y el valor que cada cultura
y cada sociedad acuerdan al fenómeno del avance en la edad, habida cuenta de la
organización social y del imaginario del tiempo que posea. Pero, tanto uno como
otro no solo interpretan simbólicamente y traducen funcionalmente el proceso
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biológico del envejecimiento, también contribuyen a modificar la configuración y,
a través de ella, en retorno, las dimensiones psíquicas y existenciales.
Es igualmente en relación con esta comprensión sociocultural de la vejez que
se puede entender su tardía constitución como objeto de conocimiento. Las
ciencias del hombre se han interesado tardíamente en la vejez; son pocos los
trabajos dedicados a esta edad comparados con los que exploran la infancia o la
adolescencia.
Es allí, obligada por la necesidad de acudir en ayuda de ese tipo de sufrimiento
en el viejo, donde se instala la praxis de la psicogeriatría. La comprensión de la
psicopatología en la edad avanzada no puede modelarse sin tener en cuenta todas
esas consideraciones acerca de la vejez normal en cada formación social.
Este libro, resultado del empeño del equipo del Servicio de Psiquiatría del
Hospital Italiano de Buenos Aires, es el primer texto global y específico sobre el
tema que aparece en la Argentina. Esa sola cualidad ya lo justifica, pero, leyendo
sus capítulos se puede apreciar que no se trata de un libro de iniciados; por el
contrario, es resultado de una larga experiencia clínica realizada a la luz de una
lectura inteligente de la bibliografía más actual. Por supuesto, que esta producción
no se generó de la nada. El terreno estaba abonado con el antecedente de los
pioneros en este tema en nuestro país, como fueron Mario Strejilevich y Leopoldo
Salvarezza, para mencionar a los dos más importantes. Pero era necesario que
algunos tomaran la posta de su enseñanza y sus realizaciones; y eso es lo que
asumió el equipo que nos ofrece esta obra. Ellos no son los únicos, muchos otros
brillantes psiquiatras y psicólogos argentinos vienen aportando a la psicogeriatría
argentina desde distintos ámbitos de trabajo. La lista sería larga de enumerar e
injusta si algún olvido involuntario dejara a alguno sin nombrar. Pero es cierto
que el equipo del Hospital Italiano se puso al hombro esta tarea inaugural y eso
los distingue y merece nuestro agradecimiento.
Luego de un minucioso recorrido inaugural por la historia de la vejez, esta obra
introductoria al tema –que tengo el gusto de presentar gracias a la distinción que
me han hecho sus autores, en especial mi gran amigo Daniel Matusevich– presenta,
dando un claro ejemplo de la experiencia clínica de sus autores, un excelente
capítulo dedicado a la entrevista en psicogeriatría. Se destacan allí los consejos
prácticos para encarar ese encuentro en sus múltiples facetas y situaciones. Luego
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se especifican, en sendos capítulos, los distintos síndromes que pueden aquejar a los
viejos, se analiza la clínica y se aconsejan los métodos terapéuticos más racionales.
Aparecen así enumerados los trastornos de ansiedad, la depresión, los cuadros
confusionales –conciso pero particularmente logrado–, los procesos demenciales
(que es provechoso leer a la luz del capítulo 12 sobre las consideraciones teóricas
en el estudio del deterioro cognitivo en el anciano), las psicosis, las alteraciones
del sueño y una bien desarrollada presentación de los trastornos de personalidad
que, sin duda, constituyen un problema clínico y terapéutico mayor en este grupo
etario debido a la intrincación entre los rasgos de carácter de toda una vida y las
reacciones conductuales a la senescencia.
La exploración neuropsicológica de los pacientes está presentada con gran claridad,
como para que el psiquiatra y el médico general puedan apreciar sus alcances y
entender cuándo y cómo solicitarlas.
Es particularmente atinado que esta compilación haya incluido un capítulo
sobre el psicoanálisis en la vejez, diferenciándolo de la psicoterapia que se trata
en el siguiente apartado. Ambos son de lectura indispensable. Esto es así porque,
frecuentemente, la medicina y la psiquiatría general tienden a considerar, como lo
hacen los legos, que los viejos son pasibles solamente de tratamientos sintomáticos
a base de medicamentos y, en algunos casos de estimulación social. Se olvida que,
cuando se cuenta con la lucidez necesaria, y adaptando la técnica y los objetivos de
estos abordajes terapéuticos, es muy posible encarar a través de ellos una profunda
reflexión personal, una introspección fructífera y hasta hacer conscientes conflictos
largamente reprimidos y lesivos para el sujeto. La introducción crítica de los aportes
de autores psicoanalíticos como Kohut, Bowlby, Kaplan y Ericksson (atinado
rescate de un teórico del ciclo vital humano lamentablemente poco recordado),
propone perspectivas renovadas. Estas técnicas, administradas en la vejez, además
de sus resultados benéficos sobre ciertos complejos sintomáticos presentes en la
clínica, pueden otorgar la posibilidad de pacificar antiguas “deudas” con el destino
vivido, reubicar más verazmente los avatares de la existencia y reconciliarse consigo
mismo; descargas y reordenamientos libidinales que contribuyen superlativamente
a alcanzar la serenidad necesaria antes de que caiga el telón.
El modelo de internación psiquiátrica breve de pacientes que recorren las sucesivas
etapas de un proceso demencial es un aporte original de gran repercusión práctica
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para compensar episodios complicados, evitando institucionalizaciones definitivas,
y lo mismo ocurre con la técnica del muy útil recurso del Hospital de Día.
En suma, el conjunto de este libro prueba que la escuela argentina de psicogeriatría
crece y comienza a dar frutos maduros. Por otro lado, el incremento que arroja
nuestra estadística demográfica de personas que entran en la etapa de la tercera edad
muestra que no estamos aún en condiciones de satisfacer con suficiente número
de especialistas las cifras que la epidemiología transmite. Es necesario formar más
psicogeriatras, y para ello es necesario contar con bibliografía propia. Además, es
indispensable entrenar en el conocimiento de estas patologías a estudiantes de
medicina, médicos generales y geriatras clínicos. Una práctica tan atravesada por
condicionamientos culturales como es la que ilustra esta obra necesita pasar por el
prisma local los conocimientos de otros lugares. Quienes tengan la inquietud de
practicar la especialidad en la espesura del continente gris sacarán un indudable
provecho iniciándose con la lectura de este libro. Y quienes ya sean avezados
caminantes de los senderos de ese territorio podrán encontrar un espacio de
fructífero diálogo y reflexión con sus autores. Y como todos ya lo habitamos, o
seremos, con un poco de suerte, sus huéspedes, a todos les recomiendo su lectura.
Juan Carlos Stagnaro
Profesor Regular Titular
Departamento de Salud Mental
Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
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Prólogo (2)
Cuando los doctores Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich del Servicio de
Psiquiatría del Hospital Italiano me ofrecieron prologar este libro escrito por más
de 20 profesionales de su servicio, no solo sentí sorpresa y halago por tamaña
distinción a un cirujano, sino que rápidamente comprendí que si aceptaba debería
leer la obra para opinar acerca de ella con la seriedad que amerita. Me tomó varias
semanas hacerlo ya que el ejemplar crudo tiene más de 270 páginas, y me siento
enriquecido y privilegiado dado que nunca hubiera accedido a este conocimiento
si no fuera por la obligación aceptada previamente.
El lector se hará la primera pregunta: ¿qué puede opinar un cirujano de una obra
de psicogeriatría? Bueno, el cuestionamiento es adecuado, dado que yo mismo
me he planteado esto un sinnúmero de veces, pero a medida que entraba en la
obra, sentía que muchos interrogantes de mi vida en el ejercicio de la profesión se
llenaban de luz, y seguramente en el futuro muchos de mis pacientes, gerontes y
no tanto, se podrían beneficiar con este conocimiento.
Entiendo que en la Argentina este tratado es pionero en la especialidad y no dudo
de que se transformará en obra de consulta de muchos profesionales.
Todos los capítulos están escritos en un lenguaje simple, fácilmente accesible y
amigable. Pienso que muchos de ellos van a fortalecer el manejo médico de ese
grupo etario avanzado, que en muchas circunstancias, se encuentra desprotegido
por la mayoría de las sociedades desde siempre. No solamente será útil para los
profesionales de la psiquiatría, psicología y gerontolología, sino para médicos
generalistas y de otras especialidades.
Muchos espacios de la obra ayudan a entendernos a nosotros mismos. Así y
con muy buen criterio, la obra comienza con un análisis histórico de la vejez
en las distintas épocas y con pensadores de distintas disciplinas desde la Biblia
hasta la posmodernidad. Recorre la entrevista en la psicogeriatría, los trastornos
de ansiedad, depresión y sueño en la vejez, los trastornos confusionales, la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias, así como los síntomas conductuales
y psicológicos de las demencias. Los cuadros clínicos con sintomatología psicótica
más frecuentes en los gerontes son abordados ampliamente desde la perspectiva
histórica hasta los diagnósticos diferenciales y el tratamiento. La exploración
neuropsicológica, una herramienta esencial en el diagnóstico y control evolutivo
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de las patologías del anciano, que todo profesional que trata pacientes en esta
franja etaria debe conocer para disponer de criterios de derivación y/o estudios
específicos, se desarrolla con minuciosidad, con algoritmos y fórmulas que
orientan el diagnóstico. El análisis del deterioro cognitivo, un capítulo que genera
cada vez mayor interés por la posibilidad de su prevención y la factibilidad de
condicionar la evolución de enfermedades asociadas, es tratado con exhaustividad.
Los trastornos de personalidad en esta etapa de la vida son cotidianos para muchos
profesionales de la salud; representan los casos más complejos y muchas veces
difíciles de abordar y tratar dentro de la medicina. En la obra se trata el tema en
forma inteligente y completa, por lo cual resulta de utilidad para todos los que
contactamos con este grupo etario. Los últimos cuatro capítulos: Psicoanálisis en
la vejez, Psicoterapia, Modelo de internación psiquiátrica breve de pacientes con
demencia y Hospital de día, muestran claramente la experiencia práctica y el alto
nivel profesional del Servicio de Psiquiatría de nuestro querido hospital.
Como toda obra de jerarquía, los diferentes capítulos cuentan con una bibliografía
moderna y adecuada al tema abordado.
Este libro confirma una historia de dedicación, estudio, honestidad intelectual
y trascendencia a la que sin duda el Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano
de Buenos Aires ha hecho honor. Le auguro un proverbial éxito y agradezco la
oportunidad que me dieron para enriquecerme en el conocimiento.
Eduardo de Santibañes
Profesor Titular de Cirugía
Universidad de Buenos Aires
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PRÓLOGO (3)
¿Cómo reconciliar el arte de la medicina con los últimos adelantos científicos?
¿Cómo aplicar la información proveniente de muestras poblacionales con las
necesidades del paciente que encuentra cada día el médico clínico en su consulta?
¿Cómo aunar la presencia de problemas biológicos con la realidad social y cultural
de cada paciente?
Estos desafíos son siempre problemáticos pero más aún cuando se trata de un
anciano con problemas psiquiátricos, psicológicos y sociales.
Hasta ahora el médico clínico tenía poca ayuda en este desafío. Hoy contamos con
un nuevo recurso para consultar; el libro de Psicogeriatría Clínica es un compañero
obligatorio para el psiquiatra, el clínico y el investigador que responde al desafío
de proveer cuidado a aquellos a los que debemos nuestro ser y nuestra historia.
Jacobo Mintzer MD. MBA.
Presidente de la International Psychogeriatric Association (IPA).
Profesor de Neurociencias, Universidad Médica de Carolina del Sur.
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INTRODUCCIÓN
Este libro es el fruto de más de treinta años de trabajo y estudio en torno al
fenómeno del envejecimiento, sus vicisitudes y sus tribulaciones.
También es el corolario de la tarea llevada adelante por los miembros del Equipo
de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires,
que desde 2001 viene trabajando de manera ininterrumpida tratando de dar cuenta
de los nuevos modelos de envejecimiento en este comienzo de siglo.
Esta labor fue posible debido a la política inclusiva llevada adelante por nuestro
hospital, donde la clínica psiquiátrica del anciano tuvo siempre un espacio central,
más allá de las modas.
Una de las características principales de este proceso fue la creación de un
modelo multidisciplinario constituido por una serie de instancias específicas y
ampliamente superadoras del modelo de atención ambulatoria.
Es así como surgen el hospital de día, el equipo de evaluación neurocognitiva,
los talleres de memoria, la unidad de internación de demencias y la atención
domiciliaria, para configurar una red de cuidados y servicios diseñada a la medida
de la patología de nuestros adultos mayores.
Esta red está entretejida con los aspectos médicos y con los humanísticos definiendo
así un marco de asistencia no solo multidisciplinario sino también profundamente
sensible a las necesidades de la población añosa, casi siempre dejada de lado a la
hora de diseñar estrategias de cuidado.
Vaya nuestro más sentido agradecimiento a todos los amigos y colegas que han ido
transitando por nuestro equipo y por nuestro servicio aportando ideas, preguntas
y experiencias que, sin duda, fueron enriqueciendo y completando nuestra
propuesta.
Creemos que el territorio de la vejez es un campo joven y fértil, por eso nuestro
objetivo es continuar trabajando para que cada vez más profesionales jóvenes se
acerquen a él dinamizándolo y garantizando la mejor atención para los ancianos
de hoy y de mañana.
Los editores
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UNIDAD 1. GENERALIDADES
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Capítulo 1
PSICOGERIATRÍA: MARCO TEÓRICO
Daniel Matusevich
Carlos Finkelsztein
En un trabajo previo, publicado en el año 2007 propusimos el concepto de
imaginación psicogeriátrica para tratar de dar cuenta de las necesidades en torno
a la atención psiquiátrica de los viejos del nuevo siglo. Cuando hablamos de
necesidades nos estamos refiriendo, entre otras, a las siguientes cuestiones:
•
•
•
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Nuevos modos de envejecer que implican nuevos modos de enfermar: el
proceso de envejecimiento es dinámico; por consiguiente, las patologías
asociadas a él también lo serán, y presentarán importantes variaciones
con referencia a cuestiones antropológicas, culturales y sociológicas.
Prolongación de la expectativa de vida con la consiguiente aparición
de complejos sintomáticos inéditos: los síntomas conductuales de las
personas con demencia demandan respuestas creativas, alejadas de todo
tipo de práctica estereotipada.
El desafío de las demencias y sus múltiples posibilidades: es necesario
considerar en detalle todo lo concerniente a la llamada “cultura de la
demencia”, que pone en primer plano el estar y acompañar al paciente,
relegando el hacer a un lugar secundario, contraponiéndose entonces al
clásico modelo médico.
Las adicciones según pasan los años: los viejos adictos y los adictos viejos
plantean variados desafíos de los cuales el alcoholismo es solo una parte;
los psicofármacos, la cocaína y otras sustancias configuran un sistema
que debe ser analizado con detalle y en profundidad.
Los trastornos de personalidad envejecidos: las personalidades borderline,
las narcisistas y las histriónicas definen a través de sus rasgos diferentes
modelos de envejecimiento patológico que complican sobremanera los
tratamientos y las patologías coexistentes.
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La epidemia de suicidios: el suicidio en la vejez con su combinación de
aislamiento, dolor crónico, narcisismo, depresión y deterioro cognitivo
plantea grandes interrogantes que deben ser respondidos lo antes posible
para tratar de evitar la mayor cantidad de muertes.
Las institucionalizaciones: el fenómeno de la institucionalización geriátrica
debe ser comprendido y analizado a la luz de los nuevos desarrollos en
ese campo, para tratar de terminar con las instituciones totales y con las
muertes sociales; es en ese sentido que la moderna institución puede ser
vista como una tierra de oportunidades.
La medicalización del envejecimiento: ya en el año 1998 Leopoldo
Salvarezza nos alertaba acerca del peligro que significaba pretender
hacer la interpretación social y psicológica del envejecimiento como un
problema basado exclusivamente en el modelo médico, a partir de la
penetración de la medicina en una importante cantidad de ámbitos de
la vida humana.
Las psicoterapias en el siglo XXI: a partir de los primeros aportes
psicoanalíticos una gran cantidad de escuelas y de teorías han sofisticado
sus métodos para acercarse al viejo y sus conflictos; lejos y perimidos han
quedado los tiempos en los que se formulaba la pregunta en torno a la
potencial aplicación del análisis al adulto mayor.
El entrenamiento de las nuevas generaciones de psiquiatras: a partir de poner
el eje no solamente en las patologías prevalentes sino, fundamentalmente,
en el proceso de envejecimiento y sus múltiples facetas.
La construcción de una matriz disciplinar anclada en los matices de
nuestra población envejecida: la única forma de alcanzar la universalidad
del envejecimiento será a través de poder pintar la aldea de nuestros
ancianos a partir de imaginar y pensar modelos de atención y de
comprensión diseñados a la medida de sus necesidades.
Dichas necesidades serían contempladas por la matriz disciplinar que constituye la
psicogeriatría moderna, que toma en cuenta no solo las variables biomédicas a la
hora de diseñar los diferentes modelos de atención del adulto mayor o a la hora de
pensar en las diferentes cuestiones psicopatológicas sino también, de manera central,
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los aportes provenientes de las ciencias sociales (filosofía, antropología, sociología),
puestos en tensión tanto con las contribuciones provenientes del psicoanálisis como
con aquellas definidas por una vertiente más cognitivista o conductual.
A la multiplicidad de factores que constituyen la demanda del anciano es necesario
oponerle un entramado que refleje las grandes discusiones, los acuerdos y los
desacuerdos propios de una disciplina en constante cambio y crecimiento, alejada
de cualquier intento dogmático de normatizar su práctica.
En el artículo citado al inicio del capítulo, rescatamos como complemento del
marco teórico explicitado lo que dimos en llamar “oficio del psicogeriatra”,
entendiendo por tal el arte y la ciencia de acompañar a las personas con diferentes
modelos de envejecimiento y a sus familias con intervenciones que surjan de una
genuina usina multiteórica, única manera de poder abarcar las complejidades que
nos opondrán las diferentes vejeces.
Dicho acompañamiento implica no solo la construcción de hipótesis clínicas y
de modelos operativos sino también un trabajo intenso en el análisis de la propia
vejez, la del profesional, debido a que sin una profunda observación de dicho
fenómeno en uno mismo es imposible acercarnos con éxito a la vejez del otro.
La vieja gerontopsiquiatría o la psiquiatría geriátrica no está capacitada para poder
responder o dar cuenta de estos laberintos debido a que su impronta es pura y
exclusivamente médica, con lo que sus limitaciones serán evidentes a poco de
andar, dejando aspectos y matices a la sombra para condenar por consiguiente
a los pacientes a ser prisioneros de reduccionismos y de respuestas redundantes.
Bibliografía
Ferraro K. Gerontology, Perspectives and Issues (2nd ed) New York: Springer
Publishing Company; 1997.
Martin RL. Geriatric Psychiatry, Whats New About the Old. Psychiatric Clin
North Am. 1997;20(1):1-14.
Matusevich D. La psicogeriatría en las instituciones geriátricas: una tierra de
oportunidades, aparecido en VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría 2007,
vol. XVIII, 431-437.
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