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ULTRAGESIC PLUS
TRAMADOL CLORHIDRATO 37,5 mg - PARACETAMOL 325 mg
Comprimidos
Industria Paraguaya
Venta Bajo Receta Archivada
FÓRMULA CUALICUANTITATIVA:
Cada comprimido, contiene:
Paracetamol
(como Paracetamol DC 90 %
Tramadol clorhidrato
Excipientes:
Croscarmelosa sódica
Dióxido de silicio coloidal
Celulosa microcristalina
Povidona K30
Estearato de magnesio, c.s.
325,00 mg
361,00 mg)
37,50mg
ACCIÓN TERAPÉUTICA:
Analgésico.
CÓDIGO ATC:
Tramadol: N02A X02
Paracetamol : N02B E01.
FARMACOLOGÍA:
TRAMADOL
Tramadol es un analgésico opiáceo sintético, de acción central. Dos
mecanismos de acción complementarios parecen aplicables: la combinación
de la droga original y del metabolito activo M1 con receptores -opioides y
una débil inhibición de la recaptación de norepinefrina y serotonina.
La actividad morfino simil es debida tanto a la baja afinidad de combinación
del compuesto original como a la mayor afinidad de combinación del
metabolito O-desmetilado M1 con receptores -opiáceos. En modelos animales,
el metabolito M1 es hasta 6 veces más potente que Tramadol en la producción
de analgesia y 200 veces más potente en la combinación con -opioides. La
analgesia inducida por Tramadol solo es antagonizada en parte por naloxona
(antagonista opiáceo). La contribución relativa tanto de Tramadol como de
M1 a la analgesia humana depende de las concentraciones en plasma de cada
compuesto.
Se ha demostrado que Tramadol inhibe la recaptación de norepinefrina y
serotonina in vitro, como ocurre con algunos analgésicos opiáceos. Estos
mecanismos pueden contribuir en forma independiente al perfil analgésico
global de Tramadol.
PARACETAMOL:
Actúa predominantemente inhibiendo la síntesis de prostaglandinas en el SNC
y en un menor grado, a través de los nervios periféricos, bloqueando el
impulso nervioso. La acción periférica puede ser debida a la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas o por la inhibición de la síntesis de otras sustancias
que sensibilizan los receptores del dolor o la estimulación mecánica o
química.
FARMACOCINÉTICA:
Tramadol es administrado como un racemato y ambas formas [-] y [+], tanto
de Tramadol como del M1 se encuentran en la circulación. La farmacocinética
de Tramadol y Paracetamol en plasma después de la administración oral de 1
comprimido de Tramadol/Paracetamol es presentada en la Tabla 1. Tramadol
tiene una absorción más lenta y una vida media más prolongada cuando es
comparado con Paracetamol.
TABLA 1 - Resumen de los parámetros farmacocinéticos medios (+ SD) de los enantió
meros (+) y (-) de Tramadol y M1 y Paracetamol después de una única dosis
oral de una tableta combinada de Tramadol/Paracetamol (37.5 mg/325 mg)
en voluntarios.
Parámetros
Cmax (ng/mL)
(+)-Tramadol
64.3 (9.3)
Tmax (h)
CL/F (mL/min)
t1/2 (h)
1.8
588
5.1
(0.6)
(226)
(1.4)
(-)-Tramadol (+)-M1
(-)-M1
Paracetamol
55.5 (8.1) 10.9 (5.7) 12.8 (4.2) 4.2 (0.8)
1.8
736
4.7
(0.7)
(244)
(1.2)
2.1
-7.8
(0.7)
-(3.0)
2.2
-6.2
(0.7)
-(1.6)
0.9
365
2.5
(0.7)
(84)
(0.6)
Cmax fue medido como ng/mL.
Un estudio farmacocinético de dosis única de Tramadol/Paracetamol a
voluntarios no evidenció interacciones de droga entre Tramadol y
Paracetamol. Con dosis orales múltiples a estado constante, la
biodisponibilidad de Tramadol y del metabolito M1 fue menor para la
combinación en comprimidos comparado con Tramadol sólo.
La reducción de AUC fue del 14% para Tramadol (+), 10,4 para Tramadol (-),
11,9 para M1 (+) y 24.2% PA M1 (-). No es clara la causa de esta
biodisponibilidad reducida. Después de la administración de dosis única o
múltiple de Tramadol/Paracetamol, no se observó ningún cambio significativo
de la farmacocinética de Paracetamol, cuando era comparada con Paracetamol
en administración individual.
ABSORCIÓN:
La biodisponibilidad absoluta de Tramadol a partir de la asociación
Tramadol/Paracetamol no ha sido determinada. Tramadol clorhidrato presenta
una biodisponibilidad media absoluta de aproximadamente el 75% después de
la administración de una única dosis oral de 100 mg de Tramadol/Paracetamol
comprimidos. La concentración pico media en plasma de Tramadol racémico
y de M1 después de la administración de dos comprimidos de
Tramadol/Paracetamol ocurre aproximadamente a las 2 y 3 horas,
respectivamente, post-dosis.
Las concentraciones pico en plasma de Paracetamol ocurren en el plazo de una
hora y no son afectadas por la co-administración de Tramadol. La absorción
oral de Paracetamol después de la administración de Tramadol/Paracetamol
ocurre básicamente en el intestino delgado.
EFECTOS DE LOS ALIMENTOS:
Cuando se administraba Tramadol/Paracetamol con alimentos, el tiempo hasta
la concentración plasmática pico fue demorada durante alrededor de 35
minutos para Tramadol y casi una hora para Paracetamol. Sin embargo, la
concentración plasmática pico o la magnitud de absorción, ya fuera de
Tramadol o Paracetamol no fueron afectadas. Se desconoce el significado de
esta diferencia.
DISTRIBUCIÓN:
El volumen de distribución de Tramadol fue de 2.6 y 2.9 L/kg en hombres y
mujeres, respectivamente, después de una dosis IV de 100 mg. Esta
combinación de Tramadol con las proteínas plasmáticas es de
aproximadamente el 20% y la combinación también parece ser independiente
de la concentración de hasta 10 g/mL. La saturación de la combinación
proteica en plasma ocurre solamente a concentraciones fuera del rango
clínicamente relevante.
Paracetamol parece estar ampliamente distribuído a casi todos los tejidos
humanos, con excepción de la grasa. El volumen aparente de distribución es
de alrededor de 0.9 L//kg. Una porción relativamente pequeña ( 20%) de
Paracetamol está combinada con proteína plasmática.
METABOLISMO:
Después de la administración oral, Tramadol es ampliamente metabolizado
por una cantidad de vías, incluyendo CYP2D6 y CYP3A4, así como por
conjugación de droga original y sus metabolitos. Aproximadamente el 30% de
la dosis es excretada en orina como droga inalterada, mientras que el 60% de
la dosis es excretada como metabolitos. Las principales vías metabólicas
parecen ser la N y O-demetilación y glucuronidación o sulfatación en el
hígado. El metabolito M1 (O-desmetiltramadol) es farmacológicamente
activo en modelos animales.
Aproximadamente el 7% de la población presenta actividad reducida de la
isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. Estos individuos son
“metabolizadores pobres” de debrisoquina, dextrometorfano, antidepresivos
tricíclicos, entre otras drogas. Las concentraciones de Tramadol fueron
aproximadamente un 20% superiores en los “metabolizadores pobres” frente
a los metabolizadores amplios, mientras las concentraciones M1 fueron un
40% más bajas. Se desconoce el impacto farmacológico completo de estas
alteraciones en términos de su eficacia o seguridad. El uso concomitante de
de inhibidores de re-captacion de serotonina e inhibidores MAO puede aumen
tar el riesgo de hechos adversos, incluyendo convulsiones y síndrome de
serotonina.
Paracetamol es metabolizado primariamente en el hígado por cinética de
primer orden y abarca tres vías principales separadas.
a. conjugación con glucurónido
b. conjugación con sulfato, y
c. oxidación por la vía citocroma-P450-dependiente.
En adultos, la mayor parte de Paracetamol es conjugada con ácido
glucurónido y en menor medida, con sulfato. Estos metabolitos derivados de
glucurónido, sulfato y glutatión carecen de actividad biológica. En infantes
prematuros, recién nacidos y niños pequeños, predomina el conjugado sulfato.
Datos farmacocinéticos de la población, obtenidos de un ensayo clínico en
pacientes con dolor crónico tratados con Tramadol/Paracetamol, incluyendo
55 pacientes entre 65 y 75 años de edad y 19 pacientes de más de 75 años de
edad no evidenciaron cambios significativos en la farmacocinética de
Tramadol y Paracetamol.
Sexo
La excreción de Tramadol fue un 20% más alto en mujeres, comparada con
hombres. Se desconoce el significado clínico de esta diferencia.
Pediatría
No se ha estudiado la farmacocinética de Tramadol/Paracetamol comprimidos
en pacientes pediátricos de menos de 16 años de edad.
INDICACIONES Y USO:
Tramadol/Paracetamol comprimidos esta indicado para el manejo a breve
tiempo (cinco días o menos) del dolor agudo de moderado a severo
POSOLOGÍA, DOSIFICACIÓN Y MODO DE ADMINISTRACIÓN:
DOSAJE Y ADMINISTRACIÓN
Para el cuidado a breve plazo (5 días o menos) del dolor agudo, la dosis
recomendada de Tramadol/Paracetamol es de 2 comprimidos cada 4 a 6 horas,
para el tratamiento del dolor hasta un máximo de 8 tabletas por día.
La dosis máxima día no puede pasar de 300 mg de Clorhidrato de Tramadol y
2600 mg de Paracetamol.
La dosis debe ajustarse a la intensidad del dolor y a la sensibilidad individual
de cada paciente. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja para la analgesia.
INDIVIDUALIZACIÓN DE LA DOSIS
En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la eliminación de tramadol
es lenta. En estos pacientes la prolongación de los intervalos de dosificación
se debe considerar cuidadosamente, según las necesidades del paciente. En
pacientes con excreción de creatinina de menos de 30 mL/min, se recomienda
que el intervalo de dosis de Tramadol/Paracetamol comprimidos sea
aumentado pero que no exceda los 2 comprimidos cada 12 horas. Debido a la
presencia de paracetamol, en caso de insuficiencia hepática grave no se
recomienda el uso de Tramadol/Paracetamol comprimidos.
La selección de dosis para un paciente geronte debe ser cautelosa, en vista del
potencial de mayor sensibilidad a hechos adversos. Puede producirse una
prolongación de la eliminación, por lo tanto si es necesario deben alargarse los
intervalos de dosificación según las necesidades individuales del paciente.
No se recomienda el tratamiento en la población pediátrica.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes.
Intoxicación alcohólica aguda, hipnóticos, analgésicos de acción central,
opioides o psicótropos.
Tramadol/Paracetamol comprimidos no debe ser administrado a pacientes
que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa o que los hayan
tomado en las dos últimas semanas
Insuficiencia hepática grave
Epilepsia no controlada con tratamiento
ADVERTENCIAS:
Riesgo de convulsiones
Se han informado convulsiones en pacientes que reciben Tramadol. El riesgo
de convulsiones está aumentado con dosis de Tramadol por encima de los
límites recomendados. El uso concomitante aumenta el riesgo de pacientes
que toman los siguientes medicamentos:
- Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (antidepresivos o
anoréxicos SSRI) o
- Antidepresivos tricíclicos y otros compuestos tricíclicos (a saber,
ciclobenzaprina, prometazina, etc.), o
- Otros opiáceos
La administración de Tramadol puede aumentar el riesgo de convulsiones en
pacientes que toman:
- Inhibidores MAO, o
- Neurolépticos, u
- Otras drogas reductoras del umbral de convulsión.
El riesgo de convulsiones puede aumentar también en pacientes epilépticos,
los que tienen una historia de convulsiones, o en pacientes con un riesgo
conocido de convulsiones (tal como trauma craneano, trastornos metabólicos,
alcohol y discontinuación de droga, infecciones del SNC). En la sobredosis de
tramadol, la administración de naloxona puede aumentar el riesgo de
convulsiones. Los pacientes epilépticos controlados con tratamiento o los
predispuestos a padecer convulsiones sólo deben ser tratados con
Tramadol/Paracetamol comprimidos cuando sea absolutamente necesario.
Reacciones anafilactoideas:
Se han informado reacciones anafilactoideas serias en pacientes que reciben
terapia con Tramadol. Por lo general después de la primera dosis. Otras
reacciones alérgicas incluyen prurito, urticaria, broncoespasmo, angioedema,
necrolisis epidérmica tóxica y síndrome Stevens-Johnson. Los pacientes con
una historia de reacciones anafilactoideas a codeína y otros opiáceos, pueden
estar expuestos a un mayor riesgo y por ello no deben ser medicados con
Tramadol/Paracetamol comprimidos.
Depresión respiratoria.
Administrar Tramadol/Paracetamol comprimidos cuidadosamente en
pacientes con riesgo de depresión. En estos pacientes los analgésicos
alternativos no-opiáceos deben ser considerados. Cuando se administran dosis
elevadas de Tramadol con medicamentos anestesicos o alcohol, puede ocurrir
depresión respiratoria.
Tramadol no es un tratamiento de sustitución adecuado para los pacientes
dependientes de opioides. Aunque tramadol es un agonista opioide, no puede
suprimir los síntomas de abstinencia por retirada de morfina.
Interacción con depresores del SNC.
Tramadol/Paracetamol comprimidos debe ser usado con cautela y en dosis
reducidas cuando es administrado a pacientes que reciben depresores del SNC,
tales como alcohol, opiáceos, agentes anestésicos, narcóticos, fenotiacinas,
tranquilizantes o hipnóticos sedantes. Tramadol aumenta el riesgo para el SNC
y depresión respiratoria en estos pacientes.
Aumento de la presión intracraneana o traumatismo craneano.
Tramadol/Paracetamol comprimidos debe ser usado con cautela en pacientes
con presión intracraneana aumentada o lesión craneana. Los efectos
depresores respiratorios de opiáceos incluyen retención del dióxido de
carbono y elevación secundaria de la presión del líquido cerebro-espinal y
puede estar marcadamente exagerado en estos pacientes. Además, los cambios
en las pupilas (miosis) por Tramadol pueden oscurecer la existencia,
extensión o curso de la patología intracraneal.
Uso en pacientes ambulatorios.
Tramadol puede afectar las capacidades mentales y/o físicas requeridas para el
desempeño de tareas potencialmente riesgosas tales como el manejo de un
automóvil o el manejo de maquinaria.
Uso de inhibidores MAO e inhibidores de recaptación de serotonina.
Usar Tramadol/Paracetamol comprimidos con mucha cautela en pacientes que
toman inhibidores de monoamina oxidasa. Los estudios en animales han
demostrado alteraciones graves con la administración combinada de
inhibidores MAO y Tramadol.
El uso concomitante de Tramadol e inhibidores MAO por aumentos de SSRI
aumenta el riesgo de hechos adversos, incluso convulsiones y síndrome
serotoninérgico (diarrea, taquicardia, hiperhidrosis, temblores, estado de
confusión, incluso coma). La retirada de los medicamentos serotoninérgicos
produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y
gravedad de los síntomas. En caso de tratamiento reciente con inhibidores de
la MAO, debe retrasarse dos semanas el inicio del tratamiento con tramadol.
Uso con alcohol.
Tramadol/Paracetamol comprimidos no debe ser usado en forma concomitante
con consumo alcohólico. El alcohol aumenta el efecto sedante de los
analgésicos opioides. La disminución del estado de alerta puede hacer
peligrosa la conducción de vehículos y la utilización de maquinaria. No se
recomienda el uso de Tramadol/Paracetamol comprimidos en pacientes con
enfermedad hepática.
Uso con otros productos con contenido de Paracetamol.
Debido al potencial de hepatotoxicidad con dosis altas, no debe usarse
Tramadol/Paracetamol comprimidos en forma concomitante con otros
productos que contienen Paracetamol.
Discontinuación.
Se pueden presentar síntomas por discontinuación si Tramadol/Paracetamol
comprimidos es discontinuado abruptamente. Estos síntomas pueden incluir:
ansiedad, sudoración, insomnio. rigores, dolor, náuseas, temblores, diarrea,
síntomas respiratorios superiores, piloerección y en raras ocasiones,
alucinaciones. La experiencia clínica sugiere que los síntomas por
discontinuación pueden ser aliviados mediante reducción del fármaco en
forma lenta.
Dependencia física y abuso.
Tramadol puede inducir dependencia psíquica y física de tipo morfina. Se ha
demostrado que Tramadol reinicia la dependencia física en algunos pacientes
que con anterioridad eran dependientes a otros opiáceos. La dependencia y
abuso, incluyendo una conducta buscadora de droga y acciones ilícitas para
obtener droga, no se limitan a aquellos pacientes con historia previa de
dependencia de opiáceos. En pacientes con dependencia a opioides y con
historia clínica de abuso o dependencia a medicamentos, el tratamiento debe
ser solamente por un período corto y bajo supervisión médica.
Riesgo de sobredosis.
Las consecuencias potenciales serias de sobredosis con Tramadol son
depresión del SNC, depresión respiratoria y muerte. Al tratar una sobredosis,
se debe prestar atención al mantenimiento de una ventilación adecuada
conjuntamente con un tratamiento general de apoyo (ver SOBREDOSIS).
Las serias consecuencias potenciales de la sobredosificación con Paracetamol
son: necrosis hepatica (centro-lobular), conducente a insuficiencia hepática.
Se debe recabar de inmediato ayuda de emergencia e iniciar el tratamiento
inmediato si se supone una sobredosis, aún cuando los síntomas no sean
aparentes.
PRECAUCIONES:
Generales.
No se debe exceder la dosis recomendada de Tramadol/Paracetamol
comprimidos.
No se debe co-administrar Tramadol/Paracetamol con productos que
contengan Paracetamol o Tramadol.
Uso pediátrico.
No se ha estudiado la seguridad y efectividad de Tramadol/Paracetamol en la
población pediátrica.
Uso geriátrico.
Por lo general la selección de dosis para un paciente anciano debe ser
cuidadosa en pacientes que presenten alteraciones de la función hepática, renal
o cardíaca o con enfermedades concomitantes y terapia de drogas múltiples.
Abdomen agudo.
La administración de Tramadol/Paracetamol puede complicar
determinación clínica en pacientes con condiciones abdominales agudas.
la
Uso en enfermedad renal.
Tramadol/Paracetamol no ha sido estudiado en pacientes con insuficiente
función renal. La experiencia con Tramadol sugiere que la insuficiencia de la
función resulta en una disminución de la excreción de Tramadol y su
metabolito activo, M1. En pacientes con eliminación de creatinina de menos
de 30 mL/min, se recomienda que el intervalo de dosis de
Tramadol/Paracetamol no exceda los dos comprimidos cada 12 horas.
No se recomienda Tramadol/Paracetamol comprimidos
en caso de
insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <10 ml/min).
Uso en la enfermedad hepática.
Tramadol/Paracetamol comprimidos no ha sido estudiado en pacientes con
función hepática afectada. El uso de Tramadol/Paracetamol en pacientes con
insuficiencia hepática no es recomendado.
INTERACCIONES:
Los estudios in vitro indican que Tramadol es improbable que inhiba el
metabolismo mediado por CYP3A4 de otras drogas, cuando Tramadol es
administrado en forma concomitante, en dosis terapéuticas. Tramadol no
parece inducir su propio metabolismo en humanos, ya que máximas
concentraciones en plasma observadas después de múltiples dosis orales son
más altas que las esperadas conforme a información basada en dosis única.
Tramadol es un inductor suave de vías metabólicas de droga seleccionada,
medido en animales.
Uso con carbamazepina.
Los pacientes que toman carbamazepina pueden presentar un efecto
analgésico significativamente reducido de Tramadol debido a que
carbamazepina aumenta el metabolismo de Tramadol y, debido al riesgo de
convulsiones asociado con Tramadol, no se recomienda la administración
concomitante de Tramadol/Paracetamol y carbamazepina.
Uso con Agonistas-antagonistas
pentazocina).
opioides
(buprenorfina,
nalbufina,
Disminución del efecto analgésico mediante un bloqueo competitivo de los
receptores, con riesgo de que se produzca un síndrome de abstinencia.
Uso con quinidina.
Tramadol es metabolizadoo a M1 por CYP2D6. Quinidina es un inhibidor
selectivo de esa isoenzima, de manera que la administración concomitante de
quinidina y Tramadol resulta en concentraciones aumentadas de Tramadol y
concentraciones reducidas de M1.
Uso con inhibidores de CYP2D6.
Los estudios de interacción de droga in vitro en los microsomas indican que la
administración concomitante con inhibidores de CYP2D6 tales como
fluoxetina, paroxetina y amitriptilina podrían resultar en cierta inhibición del
metabolismo de Tramadol.
Uso con cimetidina.
La administración concomitante de Tramadol/Paracetamol comprimidos y
cimetidina no ha sido estudiada.
Uso con inhibidores MAO.
Las interacciones con inhibidores MAO - debido a la interferencia con
mecanismos de detoxificación - han sido informadas para algunas drogas de
acción central.
Uso con digoxina.
El control de Tramadol en estudios post-marketing han informados pocos
informes sobre toxicidad por digoxina.
Uso con compuestos tipo warfarina.
El control de post-marketing de productos individuales tanto de Tramadol
como Paracetamol ha revelado raras alteraciones del efecto warfarina, incluso
aumentos de los tiempos de protrombina.
Si bien tales cambios han sido, por lo general, de limitado significado clínico
para los productos individuales, se debe realizar la evaluación periódica del
tiempo de protrombina cuando se administran en forma concurrente
Tramadol/Paracetamol comprimidos y compuestos de tipo warfarina.
CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS,
TRASTORNOS DE LA FERTILIDAD:
TERATOGÉNESIS
Y
No se han realizado estudios en animales de laboratorio sobre el producto
combinado (Tramadol y Paracetamol) para la evaluación de la carcinogénesis,
mutagénesis o insuficiencia de la fertilidad.
Se observó un incremento leve pero estadísticamente significativo de dos
tumores murinos, pulmonar y hepático, en un estudio de carcinogenicidad en
ratones, particularmente en ratones ancianos. Los ratones recibieron una dosis
oral de hasta 30 mg/kg (90 mg/m2, ó 5 veces la dosis humana diaria máxima
de Tramadol de 185 mg/m2) durante aproximadamente dos años, si bien el
estudio no fue hecho con la Máxima Dosis Tolerada. No se cree que este
resultado sugiera un riesgo en humanos. No ocurrio tal resultado en un estudio
de carcinogenicidad en ratas.
Tramadol no evidenció mutagenicidad en las siguientes determinaciones: test
Ames microsomal de activación de Salmonella, determinación de célula
mamaria CHO/HPRT, determinación de linfoma murino. El estudio de las
pruebas realizadas indica que Tramadol no representa un riesgo genotóxico
para los humanos.
No se observaron efectos sobre la fertilidad con Tramadol a niveles de dosis
orales de hasta 50 mg//kg (350 mg/m2) en ratas macho y 75 mg/kg (450
mg/m2) en ratas hembra. Estas dosis son 1,6 y 2.4 la máxima dosis humana
diaria de Tramadol de 185 mg/m2.
Embarazo.
EFECTOS TERATOGÉNICOS:
EMBARAZO Categoría C
No se observaron efectos teratogénicos relacionados con la droga en la
progenie de ratas tratadas oralmente con Tramadol y Paracetamol. Se
demostró que el producto combinado de Tramadol/Paracetamol es
embriotóxico y fetotóxico en ratas en dosis tóxicas para las madres 50/434
mg/kg Tramadol/Paracetamol (300/2604 mg/m2, ó 1,6 veces la máxima dosis
diaria humana de Tramadol/Paracetamol de 185/1591 mg/m2), pero no fue
teratogenica a este nivel de dosis. La toxicidad del embrión y la toxicidad
fetal consistio de pesos fetales disminuídos y aumento de costillas
supernumerarias.
Efectos no-teratogénicos.
Tramadol sólo fue evaluado en estudios peri y post-natales en ratas. La
progenie de hembras que recibideron niveles de dosis oral forzada de 50
mg/kg (300 mg/m2 ó 1.6 veces la máxima dosis diaria de Tramadol en
humanos) o superiores presentaron reducción de peso, y la supervivencia de
las crías estaba reducida tempranamente en lactancia a 80 mg/kg (480 mg/m2,
ó 2,6 veces la máxima dosis diaria humana de Tramadol).
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Tramadol/Paracetamol comprimidos debe ser usado solamente durante el
embarazo si los potenciales beneficios justifican el riesgo potencial para el
feto. Las convulsiones neonatales, el síndrome por discontinuación en recién
nacidos, muerte fetal y nacidos muertos han sido informados para Tramadol
HCl durante el post-marketing.
Trabajo de parto y parto.
Tramadol/Paracetamol no debe ser usado en mujeres embarazadas previo a o
durante el parto a menos que los potenciales beneficios sobrepasen los riesgos.
No se ha establecido el uso seguro durante el embarazo. El uso crónico
durante el embarazo puede conducir a dependencia física y síntomas postparto por retiro en el recién nacido. (Ver ABUSO DE DROGA Y
DEPENDENCIA). Se ha demostrado que Tramadol atraviesa la placenta.
Se desconoce el efecto de Tramadol/Paracetamol comprimidos -si existe
alguno- sobre el crecimiento, desarrollo y maduración funcional del niño.
Madres lactantes.
No se recomienda Tramadol/Paracetamol como medicación preoperativa
obstétrica o analgesia post-parto en madres lactantes, por cuanto no se ha
estudiado la seguridad en infantes y recién nacidos.
EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR
MÁQUINAS
Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física
necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un
coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un
aumento de la dosis, tras un cambio de formulación y/o al administrarlo
conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que
no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o
alteraciones visuales mientras toman Tramadol/Paracetamol comprimidos, o
hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no
queda afectada.
REACCIONES ADVERSAS:
La Tabla 2 informa la proporción de incidencia de los hechos adversos
emergentes del tratamiento durante cinco días de uso de T en ensayos clínicos.
TABLA 2 - Incidencia de los efectos adversos emergentes por
el tratamiento (>/= 2.0%)
TRAMADOL-PARACETAMOL
(n = 142)
Sistema corporal
%
Sistema gastrointestinal
Constipación
Diarrea
Nauseas
Sequedad bucal
Trastornos psiquiátricos
Somnolencia
Anorexia
Insomnio
Sistema nervioso central y periféricos
Vértigo
Piel y apéndices
Aumento de sudoración
Prurito
Trastornos reproductivos,masculinos*
6
3
3
2
6
3
2
3
4
2
* número de hombres = 62
Incidencia de por lo menos el 1%, relación causal, por lo menos posible o
mayor: lo siguiente enumera reacciones adversas que ocurrieron con una
incidencia de por lo menos el 1% en ensayos clínicos con
Tramadol/Paracetamol comprimidos en dosis individual y dosis repetida.
Organismo en su totalidad - Astenia, fatiga, rubores.
Sistema nervioso central y periférico - Vértigo, cefalea, temblor, mareos,
somnolencia.
Sistema gastrointestinal - Dolor abdominal, constipación, diarrea, dispepsia,
flatulencia, sequedad bucal, náusea, vómitos.
Trastornos psiquiátricos - Anorexia, ansiedad, confusión, euforia, insomnio,
nerviosismo, somnolencia, alteraciones del estado de ánimo, trastornos del
sueño.
Piel y apéndices - Prurito, rash, aumento de sudoración.
Hechos adversos seleccionados que ocurren en menos del 1%. Lo siguiente
enumera reacciones adversas clínicamente relevantes que ocurrieron con una
incidencia menor al 1% en ensayos clínicos con Tramadol/Paracetamol.
Organismo en su totalidad - Dolor torácico, síncope, síndrome por
discontinuación, escalofríos.
Trastornos cardiovasculares – Hipertensión, hipertensión agravada,
hipotensión.
Sistema nervioso central y periférico - Ataxia, convulsiones, hipertonía,
migraña, migraña agravada, contracciones musculares involuntarias,
parestesia, estupor, vértigo, amnesia, síncope, trastornos del habla.
Sistema gastrointestinal - Disfagia, melena.
Trastornos de audición y vestibulares - Tinnitus
Velocidad cardíaca y trastornos del ritmo taquicardia.
Arritmias,
palpitaciones,
Sistema hepático y biliar – Alteraciones de la función hepática normal.
Trastornos metabólicos
hipoglucemia.
y
nutricionales
-
Reducción
ponderal,
Trastornos psiquiátricos. Amnesia, despersonalización, depresión, abuso de
droga, inestabilidad emocional, alucinación, impotencia, paranoia,
pensamientos anormales, alucinaciones, pesadillas, delirio, dependencia
farmacológica.
Trastornos de los hematíes - Anemia.
Sistema respiratorio – Disnea.
Sistema urinario - Albuminuria, trastornos de la micción, oliguria, retención
urinaria.
Trastornos de la visión - Visión borrosa, miosis, midriasis.
Exploraciones complementarias - Aumento de transaminasas.
Aunque no se han observado durante los ensayos clínicos, no puede excluirse
la aparición de los siguientes efectos adversos conocidos relacionados con la
administración de tramadol o paracetamol:
Tramadol:
Hipotensión postural, bradicardia, colapso cardiovascular.
La experiencia post-comercialización de tramadol ha mostrado
alteraciones ocasionales del efecto de warfarina, incluyendo la
elevación de los tiempos de protrombina.
Casos raros (≥ 1/10.000 a <1/1.000): reacciones alérgicas con síntomas
respiratorios (por ejemplo disnea, broncoespasmos, sibilancias, edema
angioneurótico) y anafilaxia.
Casos raros (≥ 1/10.000 a <1/1.000): alteraciones del apetito, debilidad
motora y depresión respiratoria.
Pueden presentarse reacciones adversas psíquicas tras la administración
de tramadol, cuya intensidad y naturaleza varían independientemente
(dependiendo de la personalidad y de la duración del tratamiento). Éstas
incluyen alteraciones del estado de ánimo (generalmente euforia,
ocasionalmente disforia), cambios en la actividad (generalmente
disminuida, ocasionalmente aumentada) y alteraciones de la capacidad
cognitiva y sensorial (p.ej. alteraciones en la percepción de la toma de
decisiones).
Se han notificado casos de empeoramiento del asma aunque no se ha
podido establecer una relación causal.
Pueden originarse: síntomas del síndrome de abstinencia al
medicamento similares a los que aparecen tras la retirada de opioides:
agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y
síntomas gastrointestinales. Otros síntomas que han aparecido en muy
raras ocasiones al interrumpir el tratamiento con clorhidrato de tramadol
son: ataques de pánico, ansiedad intensa, alucinaciones, parestesia,
tinnitus y síntomas inusuales del SNC.
Paracetamol:
Los efectos adversos del paracetamol son raros, pero pueden producirse
fenómenos de hipersensibilidad incluyendo rash cutáneo. Se han
notificado casos de discrasias sanguíneas incluyendo trombocitopenia y
agranulocitosis, pero éstos no tuvieron necesariamente relación causal
con el paracetamol.
Se han notificado varios casos que sugieren que el paracetamol puede
producir hipoprotrombinemia cuando se administra con compuestos del
tipo warfarina. En otros estudios, no cambió el tiempo de protrombina.
En casos muy raros, se han notificado reacciones cutáneas graves en la
piel como dermatitis alérgica, erupción, prurito, urticaria, edema,
Síndrome de Steve Johnson, necrolísis epidérmica tóxica y pustulosis
exantémicas generalizada aguda.
ABUSO DE DROGA Y DEPENDENCIA:
Tramadol puede inducir dependencia psíquica y física tipo morfina (ver
ADVERTENCIAS). La dependencia y abuso, incluso conducta de búsqueda
de droga y acciones ilícitas para obtener la misma no están limitadas a
aquellos pacientes con una historia previa de dependencia de opiáceos.
Tramadol está asociado con ansias y desarrollo de tolerancia. Los síntomas
por discontinuación pueden ocurrir si la droga es discontinuada abruptamente
Estos pueden incluir ansiedad, sudoración, insomnio, temblores, dolor,
náuseas, diarrea, síntomas respiratorios superiores, piloerección y en raras
instancias, alucinaciones. La experiencia clínica sugiere que los síntomas por
discontinuación pueden ser aliviados mediante la reinstitución de la terapia
con opiáceos, seguido de una reducción gradual de la dosis de la medicación
combinada con apoyo sintomático.
SOBREDOSIFICACION Y TRATAMIENTO:
Tramadol/Paracetamol es una asociación. La presentación clínica de la
sobredosis puede incluir los signos y síntomas de toxicidad por Tramadol,
toxicidad por Paracetamol, o ambas. Los síntomas iniciales de sobredosis por
Tramadol pueden incluir depresión respiratoria y/o convulsiones. Los
síntomas iniciales vistos durante las primeras 24 horas post-sobredosis de
Paracetamol son: anorexia, náuseas, vómitos, malestar, palidez y diaforesis.
TRAMADOL
Las consecuencias serias de sobredosis son: miosis, vómitos, colapso
cardiovascular, alteración de la consciencia incluyendo coma, convulsiones y
depresión e incluso parada respiratoria. (Ver ADVERTENCIAS)
Se ha informado sobre casos fatales durante estudios post-marketing, asociado
tanto con sobredosis intencional como no intencional de Tramadol.
PARACETAMOL
Serias consecuencias potenciales de sobredosis con Paracetamol son: necrosis
centro-lobular hepática e insuficiencia hepática grave. También pueden ocurrir
necrosis tubular renal, hipoglucemia y defectos de coagulación. Los síntomas
tempranos después de una sobredosis potencialmente hepatotóxica pueden
incluir: nauseas, vómitos, diaforesis y malestar general. La evidencia clínica y
de laboratorio de toxicidad hepática puede no ser aparente hasta las 48 a 72
horas post-ingestión.
Se puede producir daño hepático en adultos que han tomado 7,5-10 g o más de
paracetamol. Se cree que cantidades excesivas de un metabolito tóxico de
paracetamol (normalmente detoxificado correctamente con glutation cuando
se toman dosis normales de paracetamol), se unen de forma irreversible al
tejido hepático produciendo su lesión.
Tratamiento de la sobredosis.
Al tratar una sobredosis de Tramadol/Paracetamol, se debe prestar atención
primaria a la mantención de una ventilación adecuada, conjuntamente con un
tratamiento general de apoyo. Si bien naloxona podrá revertir algunos pero no
todos los síntomas causados por la sobredosis de Tramadol, el riesgo de
convulsiones también está aumentado con la administración de naloxona. En
animales, las convulsiones después de la administración de dosis tóxicas de
Tramadol no podían ser suprimidas con barbitúricos o benzodiazepinas, pero
fueron aumentadas con naloxona. La administración de naloxona no cambió la
letalidad de una sobredosis en ratones. En base a experiencia con Tramadol no
se espera que la hemodiálisis sea de utilidad en un caso de sobredosis, por
cuanto elimina menos del 7% de la dosis administrada en un período de
diálisis de 4 horas.
Tratamiento de emergencia
Trasladar inmediatamente a una unidad especializada.
- Mantener las funciones respiratoria y circulatoria.
- Antes de iniciar el tratamiento, se debe tomar una muestra de sangre lo antes
posible tras la sobredosis, para medir la concentración plasmática de
paracetamol y tramadol, y para realizar pruebas de función hepática.
- Realizar pruebas hepáticas al comienzo (de la sobredosis) y repetirse cada 24
horas. Normalmente se observa un aumento de las enzimas hepáticas (GOT,
GPT), que se normaliza al cabo de una o dos semanas.
- Vaciar el estómago causando el vómito (cuando el paciente está consciente)
mediante irritación o lavado gástrico.
- Deben establecerse medidas de soporte tales como mantener la vía aérea
permeable y la función cardiovascular; se debe utilizar naloxona para revertir
la depresión respiratoria; los ataques pueden controlarse con Diazepam.
- Tramadol se elimina mínimamente en el suero por hemodiálisis o
hemofiltración. Por lo tanto, no es adecuado el tratamiento único por
hemodiálisis o hemofiltración en caso de intoxicación aguda con
Tramadol/Paracetamol comprimidos.
El tratamiento inmediato es primordial para tratar las sobredosis por
paracetamol. Aún en ausencia de síntomas tempranos significativos, los
pacientes deben ser enviados al hospital con urgencia para que reciban
atención médica inmediata, y cualquier adulto o adolescente que haya ingerido
aproximadamente 7,5 g o más de paracetamol en las 4 horas anteriores, o
cualquier niño que haya ingerido 150 mg/kg de paracetamol en las 4 horas
anteriores, deben ser sometidos a un lavado gástrico. Las concentraciones de
paracetamol en sangre deben ser medidas a partir de las 4 horas tras la
sobredosificación con el fin de evaluar el riesgo de desarrollo de daño
hepático (a través de un nomograma de sobredosificación por paracetamol).
Puede ser necesaria la administración de metionina oral o N-acetilcisteína
(NAC) intravenosa ya que pueden tener un efecto beneficioso hasta 48 horas
después de la sobredosis. La administración de NAC intravenosa es mucho
más beneficiosa si se inicia en las 8 horas tras la ingestión de la sobredosis.
Sin embargo, NAC debe administrarse también, si el tiempo es mayor de 8
horas tras la sobredosificación, y continuar hasta completar la terapia. Cuando
se sospecha de sobredosis masiva, el tratamiento con NAC se debe iniciar
inmediatamente. Debe disponerse de medidas de soporte adicionales. El
antídoto para el paracetamol, NAC, debe ser administrado oralmente o por vía
intravenosa lo antes posible, independientemente de la cantidad de
paracetamol ingerida. Si es posible, en las 8 horas tras la sobredosificación.
ANTE LA EVENTUALIDAD DE UNA SOBREDOSIFICACIÓN,
CONCURRIR AL HOSPITAL MÁS CERCANO O COMUNICARSE
CON LOS CENTROS DE TOXICOLOGÍA:
HOSPITAL DE PEDIATRÍA DR. RICARDO GUTIÉRREZ
TELÉFONO: (011) 4962-6666/2247
HOSPITAL DR. ALEJANDRO POSADAS
TELÉFONO: (011) 4654-6648/4658-7777
CENTRO DE ASISTENCIA TOXICOLÓGICA LA PLATA
TELÉFONO: (0221) 451-5555
CONSERVACIÓN:
En su envase original a temperatura ambiente entre 15º y 30º C.
PRESENTACIÓN:
Envases conteniendo 5, 7, 10, 14, 15, 20, 28 y 30 comprimidos.
Envases conteniendo 100 y 500 comprimidos de uso hospitalario exclusivo.
Fecha de última revisión: setiembre 2015
MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.
ESTE MEDICAMENTO SOLO DEBE UTILIZARSE BAJO ESTRICTO
CONTROL Y VIGILANCIA MEDICA Y NO PUEDE REPETIRSE SIN
NUEVA RECETA.
ESPECIALIDAD MEDICINAL AUTORIZADA POR EL MINISTERIO
DE SALUD.
CERTIFICADO NR.: 50.216
LABORATORIO: MONTE VERDE S.A.
DOMICILIO: Ruta Nacional Nº 40 s/nº esq. Calle 8, Departamento de
Pocito, Provincia de San Juan, República Argentina.
DIRECTORA TÉCNICA: Dra. Marina Lorena Manzur, Farmacéutica.
ELABORADO EN: Waldino Lovera y del Carmen, Zona Norte, Ciudad de
Fernando de la Mora, República del Paraguay (Farmacéutica Paraguaya S.A.)