Download Formatted 07 13 2016_New Actimmune SRF 2016-1

Phone: 877-305-7704
Fax: 877-305-7706
www.compassforpatients.com
COMPASSSM Program Hours: 8 AM EST - 6 PM EST
ACTIMMUNE® (Interferon gamma-1b) PATIENT ENROLLMENT FORM
Please
fax Information
the completed form
to 877-305-7706.
Patients must also complete Page 2.
Patient
(*indicates
required field)
Patient Name*:
Address*:
City*:
State*:
Zip Code*:
Phone: (
)
Caregiver/Alternate Contact Name:
)
Caregiver Relationship:
Phone: (
Preferred Contact:  Patient  Caregiver
DOB*:
/
/
Gender*:  Male  Female
Height:
Weight:
Email:
Primary Language; if not English:
)
Alternate (Cell) Phone: (
Preferred Contact Time:  Morning Afternoon  Evening
Is your patient currently on ACTIMMUNE®? Yes  No 
If Yes, provide last date of use:
Dihydrorhodamine (DHR) Test
 Please check the box, to confirm insurance benefit coverage for the DHR test.
Insurance Information (*indicates required field) Please attach copies of insurance card/s, if available.
Primary Insurance Company*:
Policy Type:  Medicare  Medicaid  Commercial  Other
Policy Holder Name*:
Phone*: (
)
Policy #*:
Relationship:
)
Phone*: (
Secondary Insurance Company:
Policy Type:  Medicare  Medicaid  Commercial  Other
Policy Holder Name:
Policy #:
Relationship:
Prescription Card Carrier Name*:
Identification #:
Policy Holder Name*:
Phone: (
)
Policy/Group#:
Relationship:
Bin #:
Group #*:
Group:
DOB:
/
/
DOB:
/
/
DOB:
/
/
Diagnosis and Prescription Information (ALL fields required)
 Chronic Granulomatous Disease (CGD) ICD-10: D71
 Severe, Malignant Osteopetrosis ICD-10: Q78.1
 Other:
(ICD-10:
)
Anticipated Start Date:
Injection Setting:  Physician’s Office  Home  Other:
Ancillary Supplies:
Qty:  12  Other:
 0.3mL 31G 5/16”
Rx: ACTIMMUNE® (Interferon gamma -1b)
100mcg (2 million IU)/0.5ml, single-use vials
 0.5mL 30G 5/16” or 1/2” Qty:  12  Other:
Sig:
mcg SubQ:
(frequency of dosing)
 1mL 30G 1/2”
Qty:  12  Other:
 Alcohol Swabs:
Qty:  12  Other:
Vial Qty:  12  Other:
Refills:
 No Substitute
I certify that therapy is medically necessary and that this information is accurate to the best of myy knowledge.
g Please comply with state-specific
prescription requirements. Non-compliance with state-specific requirementss could result in outreach to the prescriber
prescriber.
Dispense as Written
(No Stamps Allowed)
Date
Prescriber Information (*indicates required field)
First and Last Name*:
NPI #*:
State License #:
Practice/Facility Name*:
Address*:
Phone*: (
)
Fax: (
Referring Physician:
Prescriber Acknowledgment: I authorize COMPASS
)
Product Substitution Permitted
(No Stamps Allowed)
Date
Credentials:
State Issued:
Tax ID*:
Specialty*:
Primary Contact Name*:
City*:
State*:
Zip Code*:
Prescriber Email:
SM
administered by Lash Group, Inc. (“Lash”) to be my designated agent and to act as my business associate (as defined in 45 CFR
160.103) to use and disclose any information about any of my patients enrolled with COMPASS60 to the insurer of such patients and to obtain any information about such patients, including any protected
health information (as defined in 45 CFR 160.103), from the insurer, including eligibility and other benefit coverage information, for my payment and/or healthcare operation purposes. I authorize Lash to
contact the patient to report coverage information and to inform them about the financial assistance programs offered by COMPASS60. Lash may de-identify any and all protected health information of my
patients, provided that the de-identification complies with the requirements set forth in 45 CFR 164.514(b). I authorize Lash to provide the prescription to the dispensing pharmacy provider, as permitted under
state law. As my business associate, Lash is required to comply with, and by my signature hereto and that of Lash, each agrees to comply with the terms of the Business Associate Agreement (“BAA”) at
www.lashgroup.com/BAA and Lash will safeguard any protected health information that it obtains from me or on my behalf, and will use and disclose this information only for the purposes specified in BAA or
as otherwise permitted by law. I permit COMPASSSM to correspond with and submit applicable paperwork to health insurance providers on behalf of my office with respect to their prior authorization
processes. I understand that Horizon Pharma, manufacturer of ACTIMMUNE®, provides funding for COMPASSSM and the services performed by the program.
By filling out this form, your Chronic Granulomatous Disease or Severe, Malignant Osteopetrosis patient is automatically enrolled into the Clinical Nurse Educator Program
 Check here if you choose not to enroll this patient into the Clinical Nurse Educator Program
Prescriber Name:
Prescriber Signature*:
(No Stamps Allowed)
Please see Important Information about ACTIMMUNE® on page 2. For more information on ACTIMMUNE®,
please see Full Prescribing Information (PI) and Information for Patient/Caregiver (IPC) included with this piece.
P-ACT-00023
Date*:
Teléfono: 877-305-7704
Fax: 877-305-7706
www.compassforpatients.com
SM
Horarios del programa COMPASS : 8:00 a. m. - 6:00 p. m. (hora del Este)
Comprehensive Personalized Patient Prescription Advocacy & Support Services
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE PARA ACTIMMUNE® (interferón gamma-1b)
Envíe el formulario completado por fax al 877-305-7706. Los pacientes también deben completar la página 2.
Nombre del paciente: ____________________________________________________ Fecha de nac.: ____/____/______
Firme la sección de Autorización en virtud de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance
Portability and Accountability Act, HIPAA) antes de devolverla.
Autorización en virtud de la HIPAA
Al firmar esta Autorización, autorizo a mis planes de salud, médicos y proveedores farmacéuticos (“Planes y Proveedores de Salud”) a usar y divulgar mi información médica
personal o la información médica personal del paciente/hijo menor de edad de quien soy el padre, la madre o el tutor legal con relación a la afección médica, al tratamiento, a
®
la administración de atención y al seguro médico de mi persona (o de mi hijo) y mi necesidad y uso de ACTIMMUNE (interferón gamma-1b) (“Información médica personal”)
a The Lash Group, Inc. como administrador del Programa de Servicios de Apoyo y Orientación para la Prescripción Personalizada y Exhaustiva para Pacientes (“Programa
SM
COMPASS ”) de Horizon Pharma y sus representantes, agentes y contratistas (en conjunto “The Lash Group”) para los siguientes propósitos:
(1) para establecer la elegibilidad para beneficios; (2) para facilitar la comunicación entre los proveedores de atención de la salud y yo sobre mi atención médica (o la de mi
hijo); (3) para facilitar el suministro de productos, suministros o servicios por parte de terceros; (4) inscribirme en cualquier programa de registro del producto aplicable
necesario para mi tratamiento o el de mi hijo; (5) inscribirme o inscribir a mi hijo/tutor en programas de apoyo al paciente ofrecidos por el Programa COMPASSSM, incluidos
algunos servicios de enfermería (los programas reembolsados por el gobierno no pueden ser elegibles para todos los servicios de apoyo ofrecidos; comuníquese con el
SM
Programa COMPASS para la determinación), (6) para que yo o mi hijo recibamos comunicaciones de The Lash Group respecto a mi participación o experiencia en el
SM
Programa COMPASS .
Comprendo y acepto que mi farmacia especializada o la de mi hijo (Accredo, Curascript, CVS Health, Walgreens u otras farmacias especializadas) pueden recibir
remuneración de Horizon Pharma a cambio de divulgar a The Lash Group mi información médica personal o la de mi hijo. Entiendo que Horizon Pharma, Inc. puede usar y
®
divulgar mi información para enviarme información o materiales relacionados con ACTIMMUNE (o cualquier otro producto o servicio relacionado en el que pueda estar
interesado), para contactarme ocasionalmente a fin de obtener mis comentarios (con fines de investigación de mercado) sobre ACTIMMUNE® o COMPASSSM, según
corresponda o sea permitido por la ley. Comprendo que mi información médica personal, o la de mi hijo, divulgada de conformidad con esta autorización, pueden ser
divulgadas nuevamente por The Lash Group y ya no estará protegida por las leyes federales de privacidad. Comprendo que puedo negarme a firmar esta Autorización y que
el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para recibir beneficios correspondientes a mi persona o a mi hijo no están condicionados por la firma de la presente
Autorización. Comprendo que tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización. Comprendo que puedo cancelar esta Autorización en cualquier momento enviando una
carta en la cual solicito dicha cancelación a The Lash Group, Inc., 9717 Key West Avenue, Rockville, MD 20850, pero que esta cancelación no se aplicará a ninguna
información utilizada o divulgada por mis planes de salud y proveedores conforme a esta Autorización antes de que tengan conocimiento acerca de mi cancelación. Esta
Autorización vence dentro de diez (10) años a partir de la fecha de su firma, o según lo exija la ley, lo que ocurra primero. La copia de esta autorización será tratada de la
misma manera que su original.
Firma del paciente/representante personal*: ______________________________________________________________________ Fecha*: _______________________
Firma en letra de imprenta del paciente/representante personal: _____________________________________________________________________________________
Información importante sobre ACTIMMUNE
¿Qué debo decirle a mi proveedor de atención de la salud?
¿Para qué se usa ACTIMMUNE® (interferón gamma 1-b)?
Asegúrese de decirle a su médico sobre todos los medicamentos que está
tomando.
ACTIMMUNE® (interferón gamma 1-b) es parte de un régimen de fármacos
usados para tratar la enfermedad granulomatosa crónica (Chronic Granulomatous
Disease, CGD). La CGD es un trastorno genético, usualmente diagnosticado en
la niñez, que afecta algunas células del sistema inmunitario y la capacidad del
cuerpo de combatir las infecciones de manera efectiva. La CGD en general se
trata (aunque no se cura) con antibióticos, antimicóticos y ACTIMMUNE.
ACTIMMUNE también se usa para disminuir el empeoramiento de la
osteopetrosis maligna grave (severe, malignant osteopetrosis, SMO). La SMO es
un trastorno genético que afecta la formación normal de los huesos y suele ser
diagnosticada en los primeros meses luego del nacimiento.
¿Cuándo no debo tomar ACTIMMUNE?
No use ACTIMMUNE si es alérgico al interferón-gamma, a los productos
derivados de la E. coli o a cualquier componente del producto.
¿Qué advertencias debo conocer sobre ACTIMMUNE?
En dosis altas, ACTIMMUNE puede causar síntomas (similares a los gripales),
que pueden empeorar algunas afecciones cardíacas preexistentes.
ACTIMMUNE puede causar una disminución del estado mental, trastornos en la
marcha y mareos, particularmente en dosis muy altas. Por lo general, estos
síntomas son reversibles a los pocos días luego de la reducción de la dosis o la
interrupción de la terapia.
La función de la médula ósea puede ser suprimida con ACTIMMUNE y puede
producirse una disminución de la producción de células importantes para el
cuerpo. Este efecto, que puede ser grave, generalmente es reversible cuando se
suspende el fármaco o se reduce la dosis.
Recibir ACTIMMUNE puede causar cambios reversibles en la función del hígado,
sobre todo en pacientes de menos de 1 año de edad. El médico debe
supervisarle la función hepática cada 3 meses y mensualmente en niños menores
de 1 año.
Excepcionalmente, ACTIMMUNE puede causar reacciones alérgicas y/o erupción
cutánea graves. Si sufre una reacción grave a ACTIMMUNE, interrumpa el
tratamiento de inmediato y comuníquese con su médico o busque ayuda médica.
Dígale a su médico si usted:
•
•
•
•
Está embarazada o planea quedar embarazada o amamantar.
Tiene una afección cardíaca, como latidos irregulares del corazón, insuficiencia
cardíaca o disminución del flujo sanguíneo al corazón.
Tiene antecedentes de convulsiones u otros trastornos neurológicos.
Tiene, o ha tenido, disminución de la función de la médula ósea. El médico
supervisará estas células con análisis de sangre al comienzo de la terapia y en
intervalos de 3 meses durante la terapia con ACTIMMUNE.
¿Cuáles son los efectos secundarios de ACTIMMUNE?
Los efectos secundarios más frecuentes de ACTIMMUNE son síntomas “gripales”,
tales como fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, dolor muscular o fatiga, cuya
intensidad puede disminuir a medida que continúa con el tratamiento. La
administración de ACTIMMUNE a la hora de acostarse puede ayudar a reducir
algunos de estos síntomas. El acetaminofén puede ser útil en la prevención de la
fiebre y el dolor de cabeza.
¿Qué otros medicamentos pueden interactuar con ACTIMMUNE?
Algunos fármacos pueden interactuar con ACTIMMUNE para potencialmente
aumentar el riesgo de lesión del corazón o del sistema nervioso, como ciertos
fármacos quimioterapéuticos. Dígale a su médico sobre todos los medicamentos
que está tomando.
Evite tomar ACTIMMUNE al mismo tiempo que se aplica una vacuna.
Se recomienda que notifique los efectos secundarios negativos de fármacos
recetados a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
(Food and Drug Administration, FDA). Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1800-FDA-1088. También puede llamar al número gratuito del Departamento de
Información Médica de Horizon Pharma al 1-866-479-6742 o enviar un correo
electrónico a [email protected].
La información sobre los riesgos que se proporciona aquí no está completa. Para
obtener más información, hable sobre ACTIMMUNE con su proveedor de atención
de la salud o farmacéutico. La etiqueta del producto aprobada por la FDA se puede
encontrar en www.ACTIMMUNE.com o llamando al 1-866-479-6742.
Para obtener mayor información acerca de ACTIMMUNE®, consulte la Información de
Prescripción (IP) completa y la Información para el Paciente/Cuidador (Information for
Patient/Caregiver, IPC) incluida con esta sección.
P-ACT-00023