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Medicina de Familia (And) Vol. 3, N.º 4, noviembre 2002
¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? - 9
Paciente con cefalea pulsátil
Castro Jiménez RA 1, Triviño Tarradas F 1, Gil Hernández S 1, Redondo Pedraza R 2, García Gallego JJ 3.
1 Residente Medicina Familiar y Comunitaria, 2 DUE, 3 Médico de Familia. Tutor de Médicos Residentes. Centro de
Salud Huerta de la Reina. Córdoba.
Paciente varón de 47 años acude a consulta urgente a
nivel de Centro de Salud refiriendo cefalea de comienzo
hemicraneal, que actualmente era occipital, de características pulsátiles, de manera episódica, de 2 horas de evolución que hoy no había cedido con analgésico, se acompañó de nauseas y un vómito. Esta cefalea llevaba días
presentándose e incluso en alguna ocasión le había despertado de su descanso. En ese momento se objetivaron
cifras tensionales en torno a 230/120, siendo administrado «captropil sublingual», registrándose a la hora de su
administración tensión arterial a nivel del MSD (miembro
superior derecho): 185/110 y MSI (miembro superior izquierdo): 160/100, y cediendo paulatinamente la cefalea
occipital.
Posteriormente se citó para Consulta Programada con el
juicio diagnostico de CRISIS HIPERTENSIVA, para aplicar el protocolo diagnóstico ante el debut de una Hipertensión Arterial.
Antecedentes personales y familiares: No alergias medicamentosas, no Diabetes Mellitus, no Hipertensión Arterial, no Dislipemias, conocidas. Cólicos nefríticos de repetición, Prostatitis aguda. Fumador 15 paquetes/año. No
presentaba antecedentes familiares de HTA, obesidad, ni
ingesta alcohólica. Alimentación con sodio en la dieta,
pero no en exceso. Ejercicio físico moderado. No tratamiento en la actualidad.
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Exploración física: Buen estado general, con rubicundez
facial, normohidratado. Cabeza y cuello: no adenopatías,
no ingurgitación yugular a 30.º. Auscultación Cardiaca:
tonos rítmicos sin soplos a 90 spm. Auscultación Respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la
palpación, no masas ni megalias, no reflujo hepatoyugular. Miembros Inferiores: sin edemas, ni signos de TVP
(trombosis venosa profunda), con pulsos conservados y
simétricos. Sistema Nervioso Central: PINR (pupilas isocóricas normoreactivas), con resto de pares craneales
normales, no rigidez de nuca, no dismetrías, no inestabilidad en la marcha, no pérdida de fuerza ni sensibilidad
de las cuatro extremidades.
Exploraciones complementarias: Hemograma: Leucocitos
6500, con fórmula normal. Hematíes 4.000.120. Hb 12,3,
Htco 42%, Plaquetas 230.00, VSG 31.Coagulación: TP
100%, TTPa 31 seg., INR 1,1. Bioquímica: Glucosa 99,
Urato 8.5, Sodio 140, Potasio 5,5, Creatinina 3,7.Tira
reactiva de orina: Proteinuria, hematuria microscópica.
Fondo de ojo: Retinopatía esclerohipertensiva Grado III,
con importante reducción de calibre arterial y aumento de
la refringencia parietal. Ausencia de exudados y hemorragias. EKG (figura 1): Ritmo sinusal a 90 spm, sin alteraciones de la repolarización. RX tórax (figura 2): sin hallazgos valorables. Ecografía renal: pendiente de realización.
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¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Fig. 1: Electrocardiograma
Fig. 2: RX tórax posteroanterior
a) Con los datos clínicos aportados, a qué conclusión llegaría:
2.—No requiere tratamiento, es una crisis hipertensiva
aislada.
1.—Crisis hipertensiva con nefropatia obstructiva por litiasis renal.
3.—Derivación urgente a centro hospitalario para estudio.
2.—Cefalea tensional.
5.—Derivación a consulta especializada.
4.—Medidas higiénicas y nuevo control en un mes.
3.—Hipertensión arterial esencial y litiasis renal.
4.—Hipertensión secundaria de causa renal no filiada.
5.—Crisis hipertensiva.
b) ¿Qué seguimiento realizaría a este paciente?
1.—Control semanal de su Hipertensión en consulta programada tras instauración de tratamiento farmacológico.
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(Respuestas razonadas en el próximo número)
Remitir las respuestas al correo electrónico: [email protected]
o a: Revista Medicina de Familia. Andalucía
¿Cuál es su diagnóstico?
Calle Arriola 4, bajo - 18001 Granada
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Medicina de Familia (And) Vol. 3, N.º 4, noviembre 2002
Comentarios a cuál es su diagnóstico (del vol. 3, núm. 3)
(Medicina de Familia (And) 2002; 3: 214)
Respuesta correcta: 4.—Taquicardia ventricular monomórfica sostenida.
Estamos ante una taquicardia de QRS ancho >0.14 seg
monomórfica a 162 lpm con pulso bien tolerada hemodinámicamente. Ante este registro hay que hacer un diagnóstico diferencial entre las diferentes posibilidades de
taquicardia regulares y de QRS ancho. Fundamentalmente entre la taquicardia supraventricular conducida con
aberrancia o bloqueo, ya sea permanente o funcional, de
una de las dos ramas principales del haz de His, la taquiarritmia supraventricular conducida con preexcitación y la
taquicardia ventricular. Hay que tener en cuenta que cualquier taquicardia supraventricular, a la que se asocien alteraciones de la conducción intraventricular (bloqueo de
rama derecha o izquierda), que ya existan basales o se
presenten durante la taquicardia, puede ser difícil de diferenciar. Asimismo, en los pacientes con síndrome de
WPW puede raramente presentarse una taquicardia denominada «antidrómica», con conducción anterógrada
hacia el ventrículo a través de la vía accesoria y retrógrada por el nodo AV (auriculo-ventricular). También es importante conocer que la presencia o no de síntomas graves asociados no indica directamente el mecanismo de la
arritmia. Es posible encontrar episodios de taquicardia
ventricular relativamente bien tolerada hemodinámicamente y a la inversa.
Las taquicardias con complejo QRS ancho deben considerarse de origen ventricular, a menos que haya pruebas
suficientes de que sean de origen supraventricular. Es
una cuestión trascendente porque las implicaciones pronósticas y terapéuticas difieren significativamente.
El análisis exhaustivo del ECG de 12 derivaciones y algunos datos clínicos nos permiten diagnosticar el tipo de
taquicardia con un alto grado de probabilidad. Signos que
nos pueden orientar hacia el diagnóstico de taquicardia
ventricular son la duración complejo QRS > 140 mseg, el
eje desviado a la izquierda y la concordancia morfológica del complejo QRS en precordiales (todos positivos o
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todos negativos). La tolerancia clínica no es un criterio fiable.
Para ello disponemos desde 1991, de los criterios que los
hermanos Brugada establecieron para el diagnóstico diferencial entre taquicardias ventriculares y supraventriculares con una alta seguridad para el diagnóstico de taquicardia ventricular (sensibilidad del 99 % y especificidad
del 96 %) si se aplican de forma escalonada y en el siguiente orden:
1.—Ausencia de complejo RS en precordiales
2.—Intervalo RS > 100 milisegundos (inicio onda R hasta nadir onda S) en, al menos, una derivación precordial
3.—Disociación AV. Más complejos QRS que ondas P
4.—Criterios morfológicos del complejo QRS que sugieren origen ventricular:
•␣ Si presenta morfología de BRD (bloqueo rama derecha);
en V1 morfología monofásica «R» o bifásica «RS», con
amplitud de R en V1 mayor que la R’ o una morfología en
V6 tipo R<S o QS.
•␣ Si presenta morfología de bloqueo de rama izquierda;
Duración >40ms de onda R en V1 o patrón «qR» o «QS»
en V6, desviación del eje a la derecha, con deflexiones
negativas más profundas en V1 que en V6.
Lectura del ECG:
Taquicardia regular de QRS ancho a 162 lpm. El problema básico que se establece es diferenciar si se trata de
una taquicardia ventricular o de una supraventricular con
conducción aberrante.
En nuestro caso no se cumple el primer criterio puesto
que existen complejos RS en precordiales, pero sí se
cumple el segundo criterio, que el complejo RS en precordiales es >100 milisegundos con lo que se establece el
diagnóstico de taquicardia ventricular monomórfica sos-
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¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
tenida (frecuencia superior a 100 lpm y duración mayor de
30 seg).
Actitud terapéutica:
Se inicia cardioversión farmacológica administrando 3
bolos de Lidocaina (300 mg) sin obtener resultado y
ante la persistencia de la arritmia, se procede a cardiovertir eléctricamente con 50 J, tras sedación con 6cc de
Propofol, revirtiendo a ritmo sinusal. Se repite el electrocardiograma, obteniendo el registro electrocardiográfico
siguiente:
EKG-2
IAM anteroseptal, con lo que procede al ingreso en la unidad coronaria
Los episodios de taquicardia ventricular frecuentemente son precipitados por isquemia aguda (como en nuestro caso), dilatación ventricular progresiva o el inicio de
insuficiencia cardiaca clínica. Una vez que se tiene un
episodio de TV (taquicardia ventricular) es probable la
recurrencia de la misma. Un episodio de taquicardia de
QRS ancho debe ser tratado en un servicio de urgencias
hospitalarias, con monitorización electrocardiográfica
continua, vía venosa canalizada y posibilidad de desfibrilación eléctrica. El tratamiento de elección dependerá de la repercusión hemodinámica, pudiéndose realizar
cardioversión si es mal tolerada o realizar ensayo farmacológico con procainamida iv. La lidocaína se reserva
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para pacientes con cardiopatía isquémica aguda. En
cuanto a la prevención de recurrencias de taquicardias
de QRS ancho/ventriculares el estudio y la orientación
terapéutica deben realizarse siempre en un centro hospitalario donde se puede realizar un estudio completo de
sus arritmias.
Bibliografía
1.
2.
González Rebollo, JM. Taquiarritmias ventriculares. Medicine 2001.
Octava ed. Ediciones Doyma SL; 2001. p. 2101-2109.
Barranco Ruiz, F. Arritmias Cardiacas. En: Principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Críticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva. Granada: Editorial Alhulia s.l.; 1999. p. 186-187.
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