Download Nuevo modo de investigar en psiquiatría. El acompañamiento

Acta psiquiát psico2 Amér lat 1984, 30, 21-58
Nuevo modo de investigar en psiquiatria:
El acompañamiento terapéutico
BEATRIZ DORFMAN LERNER*
Palabras clave: Acompañante terap6utico
-
Maternaje
-
Tratamiento de las psicosis.
En este trabajo se traza el &perfildel acompañante terapéutico (A. T.)
como #persona que, sin ser necesariamente un psicóloco, ha recibido
educación e instrucción adecualda (para cooperar en un equipo terapéutico desde una posición complementaria a ,la del terapeuta de cabecera (T. C.). Su función es ,la #decumplir *las consignas del T. C., las
que tien'den en su mayor parte a contener la ansiedad y a dar respuesta
apropialda a las conductas sintornáticas del .paciente. Se examina el
vinculo A. T.-T. C., r e señalan !las indicaciones del A. T. y se lpone énfasis
en el lpotencial de este recurso en la investigación en lpsiquiatría. La
mayor eficacia terapéutica, 'la disminución del tiemipo de internación
y de los costos consiguientes, son algunas de las razones que hacen
recomendable su empleo.
.
.
The therapeutic companion and the research possibilites of this procedure
In this paper, the profile of the thera~peuticcolrnpanion (T. C.) is drawn.
This is a person, not necessarily a ~psycho'logist,who as been especia!ly trained to cooperate in a lpsychiatric therapeutic equiprnent from
a cornplementary position to +he theralpist in charge (T. Ch.). His function is to accornplish the therapist's ,instructions which mainly airm to
contain the patient's anxiety and to give hirn pertinent responses to
this syrnptomatic behavior. The link T. C.-T. Ch. is examined; a fluid
communication between the parties antd [permanent cupervision of the
T.C. 'S work is strongly recommended for a satisfactory therapeutic
work. The indications for the inclusion of the T. C. cornprise psychotic
decornlpensations in border-line ipatients, acute psychosis and suicida1
or aggresive lbehavior toward others. Special ernlphasis is laid on thea
research spossibilities of this ~procedure: "natural" observations can be
made and corroboration of hypothesis a'bout therapeutic conduct can
be attaine*d. In respect to the nurnber of T. C. to ernploy in each case.
it depends on the patient's lpathology. Not always, though, the theoretical
convenience of only one T. C. a'll the time for some cases is feasible,
due to the ernotional strain of the task. The probability of a betterment
of the therapeutic efficiency, together with the diminishment of time
and cost of internment are some of the advantages of this alpproach.
Dra. Beatriz Dorfman Lerner, Echeverrla 2296, 199 "A" (1428). Buenos Aires, Argentina.
BEATRIZ DOR.FMAN LERNER
Hace poco más d e cincuenta años, una
terapeuta suiza, Mme. Sechehaye, trató a
una paciente esquizofrénica mediante una
técnica que denominó "realización simbólica". Con una comprensión psicoanalítica
y una profunda empatía, logró que su enferma se recuperara y pudiera desarrollar
una vida normal. Como parte importante
de su terapia, Renée (así se llamaba la
paciente), pasó a ser un miembro más de
la familia Sechehaye. Si bien la dedicación de esta "madre" a su "hija" fue casi
total (no podía ser absoluta debido a sus
otros compromisos), resultaba insuficiente
para los requerimientos de ksta. Fue así
como, para evitar el naufragio de un tratamiento que se mostraba exitoso, la terapeuta instruyó a una enfermera para que
actuara como auxiliar en los períodos en
aue ella no podía hacerse cargo de Renée.
Esta actividad que hoy llamamos acompañamiento terapéutico fue entonces, como se ve, producto de una doble necesidad, la d e una paciente profundamente
necesitada de atención y la de una terapeuta con disponibilidad finita.
El valor terapéutico de la presencia
humana es difícil de negar. El ser hiiinano no existe si no es en y por una sociedad
que le da ser y sentido, sociedad de la
cual la familia constituye expresión mínima. Sabemos muy bien, sin embargo, que
en determinadas circunstancias, esta misma familia puede dar origen, refuerzo
o perpetuación a diversas caracteyísticas
patológicas. Es en estos casos en los que
se hace preciso una modificación de la
estructura relaciona1 del paciente, modificación que hasta el presente ha tomado,
en el mejor de los casos, la forma de
internación, y en el peor, la de una depositación en algún hospicio de por vida. No
existen aún en nuestro país las instituciones de familias adoptivas o de "hogares a
mitad de camino" que existen en otros
naíses y que admiten al paciente psiquiátrico como un miembro más de una familia, en cuyo seno y como consecuencia de
la modificación de las respuestas del éntorno, el paciente modifica sus propias
conductas. A falta de este recurso, y ante
la presencia de un monto elevado d e
enfermedad, es posible incluir en el tratamiento del paciente al acompañante terapéutico (A. T.).
Antecedentes del A. T. se encuentran
desde los comienzos del hombre como
especie. Cuando ellos salían a cazar y
ellas permanecían en sus cavernas cuidando a sus niños, tanto unos como otras se
rodeaban de acompañantes que resultaban
terapéuticos: los compañeros d e activiaades de extra e intramuros opinaban, confortaban, guiaban, aclaraban y servían de
modelos de identificación en momentos de
confusión, ansiedad o desorientación. En
nuestro siglo, la vida se ha complicado un
tanto y ya no contamos con seres tan
incondicionales, espontáneos, eficientes y
sanos como para proporcionar a alguien
perturbado la compañía estable, esclarecida y sedante que pueda sostenerlo hasta
una mejoría aceptable. Los terapeutas,
por otra parte. están demasiado exigidos
por diversas circunstancias como para
hacerse cargo de un único paciente durante toda su enfermedad. La conciencia de
Ia necesidad de A. T. existe en diversos
países, en especial respecto de pacientes
suicidas; para contenerlos han siirddo acociaciones de todo tipo, desde-las de voluntarios telefónicos no identificados (el
Centro de asisteraia al srcicida -C.A.S.-,
es una de ellas en nuestro país), hasta
equipos completos de psiquiatras, psicólogos y enfermeros que se movilizan hasta
el domicilio de la persona en peligro y
comienzan una terapia in situ, acompañan
al ~acientea la internación o lo continúan
atendiendo en forma domiciliaria. En la
Argentina, el Dr. E. Kalina y otros han
empleado A. T. en el tratamiento de adolescentes descompensados y drogadictos
con gran éxito terapéutico.
Veamos, ahora más en detalle dquién es
el A. T.? Un A. T. es una persona que
ha r~cihidouna instrucción especial acerca de la psico~atología de los pacientes
psiquiátricos y de la técnica de interaccjrín
con los mismos. Para poder desempeñar
d ~ c u a d a m e n t esu tarea, es preciso que el
A. T. posea un yo fuerte como para tolerar
la ansiedad. la frustración y el asedio a
su integridad física y psíquica a las que se
expone al entrar en contacto con personas
ansiosas, faltas de discriminación y/o control de sus impulsos. Debe tener una fuerte
vocación de maternaje, junto con una saludable curiosidad y capacidad lúdrica,
amkn de una buena dosis de reverie
EL ACOMPANAMIENTO TERAPEUTlCO
(Bion). Estos rasgos trazan un perfil de
persona con bajo narcisismo patológico y
alta capacidad de empatía, tacto e intuición.
2Qué instmcción formal previa se requiere para ser A. T.? Hay terapeutas que
opinan que el A. T. debe ser necesariamente un psicólogo profesional. Consideran que sólo una amplia y profunda formación en esta materia puede capacitar a
alguien para acompañar a un enfermo
mentd. Otros terapeutas, en cambio, rechazan a quienes hayan tenido formación
sistemática alguna, por conside~ar'que sólo
el sentido común debe privar en el desempeño de este rol: es él, dicen, quien orientará mejor que cualquier texto aprendido
hacia la solución de los problemas conductuales de los enfermos. Por mi parte,
opino como B. Shaw, que el sentido co' h ú n es el menos común de los sentidos, ya que resulta de una síntesis de
múltinles impresiones y aquélla no es
sencilla de lograr. Si bien la instrucción
formal no la genera, la ignorancia tampoco la alienta. Es cierto que el corsé
aue significan las teorías científicas ( especialmente cuando están mal aprendidas o
peor aplicadas) limita las posibilidades
tkcnicas operativas de quien se en-castilla
en ellas. pero si ése fuera el caso. seríamos
los terapeutas los primeros perjudicados.
Por otro lado, ,las mejores disposiciones y
aptitudes naturales pueden inactivarse
m t e la inundación provocada Dor sitiiaciones incomprensibles. inesperadas o difícilmente manejables si no se cuenta con
iin mínimo de conocimientos teórico-técnicos. Es por esta razón que creo que el
A. T. debe estar formado especialmente
n9.ra esta tarea, pues aún el psicólogo profesional no recibe una educación oficial
esnrcífica que lo capacite nara ello. En
~ s t esentido, por supuesto. el ser psic61oeo
no molesta más tampoco basta. Dentro de
la t a ~ e a formativa de un A. T. es su
sa!lid mental la que h a b ~ áde ser nreservada por sobre todo. v no existirá peor
política aue dejar librada al azar su intervpncióri iunto al enfermo. El A. T. dehe
estar informado sobre las conductas espera.bles. sobre el valor y significado cine
puedan tener para el paciente v su medio
familiar, así como también debe poder
contar con alternativas que le permitan
superar situaciones conflictivas y cumphr
adecuadamente con las consignas del terapeuta de cabecera.
Rol del A. T. No se precisa ser antipsiquiatra para admitir que algunos pacientes se benefician con ciertas resresiones. las que. sabiamente administradas y
hasta alentadas, pueden permitir al paciente emerger de su crisis más enriquecido.
Pero los estados regresivos se acompañan
a veces de estallidos de ansiedad y el A. T.
debe estar en condiciones de contenerlos,
encauzar las apresiones sin reciprocarlas y,
más allá, covivenciar situaciones desde
una posición de "inmersión completa" en
la cotidianeida,d del pacient,e durante el
tiempo comprendido entre las sesiones
psicoterapéuticas. Es desde la coparticipacibn observadora como se logrará del paciente una más inmediata y fluida comunicacibn: los datos recogidos por el A. T.
en el campo revertirán sobre el paciente
en la medida en que. oportunamente trasmitidos al teraneuta, vuelvan a aqukl en
forma .d'e consignas tendientes a superar
11 crisis. Al resnecto. dice Arietil: "El teraneuta puede no darse cuenta de (ciertos)
rasgos dismntivos (del paciente). va sea
poraue no ocurren durante las sesiones o
norciiie Dasan dessn~rcihidos. I,os fami1;-res. Dor otra parte. están tan acostumh.nrlns a ellos y han aprendido de tal
modo a nasarlos por alto. que ni siauiera
s l molestan en mencionarlos al terapeuta.
E1 A. T. 109 observarh. los re~ortaráal
ter.raiita. v los correqirá en foma ama.
'
a
y
.
'
Y mA9 delante: "Muchos ternneutas
Fn s ~ h e ncuándo iin naciente esth por
n h c i n ~ ro nnr sctuar el contenido de sus
alucinaciones. Pero el A. T. sabe, a veces
nor su familiaridad con las expresiones
faciales o con la postura corporal del
naciente. que en pocos minutos lo- hará en
forma máq o menos impulsiva. El A. T.
se acercará entonces suavemente al paciente. lo distraerá y lo inducirá a otras activirlrdes. d e modo que la posibilidad de alucinar disminuirá. Mientras el terapeuta
trata de interpretar los síntomas y hacerlos innecesarios, el A. T. ofrece al paciente
maneras de desviarlos. Esta terapia de desvío no tiene nada que ver con el condicio-
BEATRIZ DOR.FMAN LERNER
namiento mecánico de la terapia reflexológica sino más bien con la intervención cálida de otro ser humano. Por desvío de síntomas significo el crear situaciones en que
éstos tengan poca probabilidad de ocurrir
y en evitar situaciones en las q u e puedan
ocurrir fácilmente. Por ejemplo, si el paciente tiene la tendencia a incumir en rituales cuando está solo, deberá estar solo lo
menos posible. La terapia de desvío es
mucho más que un tratamiento sintomático: los síntomas v los hábitos se hacen
más fuertes v más resistentes cuanto más
frecuentemente ocurren" (p. 186, traducción personal).
En la medida en que el A. T. mantiene
con el paciente una relación cuasi-simétrica, tiene posibilidad de expresarse con
sinceridad y dar su opinión (no su interpretación) sobre las conductas del paciente y al mismo tiempo puede responder con
sencillez a las preguntas que juzgue pertinentes. Al moverse en un nivel exclusivamente fenoménico y entrar en alianzas
útiles, piiede crear una atmósfera de confianza y reciprocidad (Erikson) con el Fa-.
ciente. . de este inodo permitirle ir constriiyendo un' verdadero mundo interno en
el enfermo. La recepción y registro de
respiiestas diferentes ante situaciones nuevas. esto es, la inclusión en el mundo del
paciente d e una nueva ó ~ t i c ano.delirante
ni distorsionada, hace po.iible la reparación
d e un aparato perce~tualdañado (Bion),
uno d e los problemas más arduos en el
tratamiento del paciente psicótico.
No resulta fácil realizar en la prhctica
todo lo que con miicha soltura se puede
consignar en pocas páqinas. La tarea de
piiesta de límites la respuesta oportuna
v. last hrrt not le&, la inserción en dosis
~ d r c u a d a sdel diáloso existencial. son recurso5 del A. T. para lograr el desarrollo
de los aspectos regresados o no siificientemente progresados del paciente, de la misma manera en que se reencauzaría una
crianza detenida o desviada por una relación patológica entre el paciente-niño y
su entorno. En relación n este niinto, recuerdo un enfermo que necesitaba "que le
hablaran de cómo son las cosas de la vida".
d
-
,
iCbmo procede un A. T.? Por empezar, no es concebible un A. T. sin el respaldo d e un terapeuta de cabecera. El
A. T. no puede desarrollar su actividad "a
cielo abierto", por así decir, por diversos
motivos. En primer lugar, por más experiencia que tenga, no conoce a fondo
aspectos psicodinhmicos profundos del paciente. En segundo lugar, el A. T., en virtud d e ese mismo desconocimiento, no
tendrá la orientación adecuada para desempeñarse si no tiene consignas claras y
precisas que sólo el terapeuta puede proporcionar. Este irá modificando sus consignas o las mantendrá, de acuerdo con la
evolución del paciente. En tercer lugar, y
no menos importante, el tipo d e relación
A. T.-paciente que se crea no puede, por
definición, revestir los matices del vínculo
que se entabla entre el paciente y su terapeuta: los aspectos de autoridad o referencia última recaen sobre el terapeuta de
cabecera, responsable máximo del tratamiento del paciente. No significa .esto que
el A. T. deba carecer de autoridad. Ocurre, más bien, lo contrario: en el "como
si" del rol el A. T. ocupará el lugar de
la madre y el terapeuta el lugar del padre. Lejos de restarle autoridad, el terapeuta se la otorga al incluir al A. T. en
su estrategia terapéutica. Por otro lado, se
hace imposible la tarea y es extremadamente peligroso para el paciente mismo,
que las cosas ocurran de otro modo. La
descalificación del A. T. por parte del terapeuta, la falta de coordinación en las
intervenciones terapkuticas de ambos o en
la ideología de trabajo. los conflicto$ explícitos o implícitos en la relación terapeuta-A. T. no sólo son inmediatamente percibidos por el paciente sino que serían seriamente iatrogénicos: no harían más que reforzar, probablemente, la patología de origen de la cual se desea rescatar al paciente. Es en extremo importante que ambos
miembros d e la díada terapéutica conozcan
sus atribuciones y no se interfieran mutuamente. De no ser así, es preferible prescindir del A. T. y éste será sabio si, cuando estas condiciones de mínimo respeto no se
den, suspenda su tarea. Gratificaciones de
cualquier índole no compensan las perturbaciones que una desarmonía en el equipo
pueden acarrear.
El A. T., como dije, se entrena para
colaborar en un equipo terapéutico. Es,
por tanto, necesario que se mantenga en
contacto no sólo con el terapeuta de cabe-
-
cera sino también, de ser posible, con los
demás integrantes del equipo si los hay.
Debe poder asistir a las reuniones d e conjunto, opinar y ser escuchado. En forma
general, el A. T. es prescrito por un psiquiatra dinhmico o un psicoanalista, pero
no es infrecuente el caso de demanda d e
la familia o aún del paciente mismo. Este
último caso es el que más dificultiades técnicas presenta. dado que el paciente en
estas condiciones no cuenta, la mayoría d e
las veces, con un terapeuta que lo trate.
Es de responsabilidad dé1 A. T. conscicnte, inducir al paciente a una psicoterapia
simuldnea o, en su defecto, solicitar iina
supervisión. Trabajar con un paciente en
esta situación tiene, con todo, la ventaja
de contar con una viva motivación por
parte d e kste, independiente de una familia que muchas veces se resiste a la inclusión del A. T. Cuando, en cambio, es la
familia quien solicita al P,. T., la conciencia de necesidad resulta scr un auxiliar
valioso: como en el caso anterior, la familia deberá nombrar un terapeuta de
cabecera o si ya existe, informarle de
sn decisión. Cuando quien propone al
A. T. es el terapeuta. pueden plantearse
situaciones de confusión y no quedar claro
si el A. T. es personal doméstico, de enfermería o un simple custodio o dama d e
compañía. Este desconocimiento del rol,
sin embargo. no es privativo de los familiares. A1 respecto, recuerdo iina graciosa
anécdota. E n una oportunidad, un A. T.
solicitó del médico la consigna respecto a
un paciente. Con10 e l A. T. acudía al domicilio del paciente y kste vivía sólo, el
médico se sormendió: "¿me pregunta quk
hacer de cocinar?".
Vinculo terapeuta-A. T. Como en toda
relación humana, las emociones en juego
pueden facilitar o entorpecer la tarea. Ansiedades paranoides y depresivas ( A L
Klein) pueden desarrollarse ( y de hecho
lo hacen) en uno y/u otro d e los miembros d e esta díada. Desd,e el A. T. privan
las ansiedades depresivas. aunque no falten las paranoides. Es nosih!e que la intense encuentre en
sidad de las an~ieda~des
razón directa a la formacibn psicolópica
lograda por el A: T.: no faltan licenciados
en psicolog,ía que entran a la préctica de
este rol, y es en estos casos cuando con
mayor intensidad pueden registrarse sentimientos d e desvalorización. El psicblogo
se siente, a veces, desjerarquizado profesional o socialmente. Sus honorarios. inferiores al del terapeuta, pueden ser tomados por aquél como parámetro referencia1
concreto de dicha desvalorización. Este
sentimiento puede, a veces, obedecer a
una situación externa real, como es el caso
cuando el médico que contrata no conoce
en profundidad la índole de la tarea del
A. T. y por este motivo lo somete -consciente o inconscientemente- a u n tipo de
maltrato que puede vulnerar su autoestima. Quienes tienen experiencia en coterapia o en trabajo en equipo conocerán la
frecuencia con que se desarrollan sentimientos de competencia a partir de una
contratransferencia posesiva del paciente.
Estos son sentimientos que ambos, A. T. y
médico pueden padecer, cada uno desde
su vértice: el A. T. puede querer imponer
su mayor conocimiento ,del paciente en su
devenir cotidiano, así como el médico, por
su parte, su mayor autoridad y conocimientos teóricos. El A. T. puede sentirse
vigilado, juzgado y criticado y esto tanto
m8s cuanto menor respaldo sienta por
parte del terapeuta. Estos sentimientos se
ven agravados si el A. T. se encuentra falto d e recursos creativos por insuficiente
formación o por carecer de niarcaciones
claras. Puede darse el caso en que, por
la sitiiación económica porque atravesa) g ~ se disponga a demos, el p ~ i ~ ó l <novel
sempeñar la tarea de A. T. a regañadientes, porque piense que éste es su Último
recurso. Para estas personas, ser "simplemente A. T." y no poder ejercer el sobrevalorado instrumento de la interpretación
puede resiiltar en extremo doloroso. D e ser
esto así. la base de la que .parte se hallará
vicinda de origen y tenderá a actitudes
nsicop6ticas. vengativas, irrespetuosas O
disriiptivas. tanto respecto del terapeuta o
1n institución. cuanto del
o su
farnilia.
E n cuanto al terapeuta, las emociones
que pueden perturbarle comprenden, muchas veces, el temor a la intrusión en el
vínculo ,dildico con su paciente: e n el horizonte existe, agazapado, el temor al desplazamiento. temor que a su vez se alimenta del miedo a la crítica del A. T. El
BEATRIZ DORFMAN LERNER
temor a la usurpación del rol por el A. T. drogas diversas, psicofármacos, distintos
se ve especialmente
dentado cuando el tipos de shock, y más modernamente hacia
*
la dietoterapia u ortopsiquiatría. Se ha
terapeuta desconoce o tiene insuficiente
información acerca de cómo trabajar en intentado, mediante estos procedimientos,
equipo con el A. T., o cuando, aun sabien- modificar síntomas a través d e actuar sodo cómo colaborar con él vive al A. T. bre mecanismos enzimáticos, hormonales o
como testigo o espía; o cuando, por falta neurales alterados. En estas investigaciode tiempo no explicita adecuadamente las nes se ha echado mano también de diverconsignas -o peor aún, no se da el espacio sos animales, tanto con fines de investigapara meditarlas- y por no hacerlo genera ción biológica como psicobiológica: se
un círculo vicioso en que por evitar al A. T. conocen los descubrimientos de Jas neuroprovoca en éste un aumento de ansiedad sis experimentdes y son de dominio
que lo impulsa a solicitar más atención y público los avances en las observaciones
así siguiendo. El terapeuta debe saber que etológicas que influyen en los, enfoques
las entrevistas periódicas no sí510 son ne- psiquiát'ricos. Esta línea de investigaciones
cesarias para comunicar a su A. T. las es Ja más tradicional y la más compatible
tareas que ,éste debe realizar sino, y muy con la práctica médica, y se ejerce desde
importante, escuchar de éste la informa- hace muchos años. Tiene como filosofía
ción sobre los comportamientos del pa- básica el tratamiento del cuerpo como
ciente, como señalé más amba con pala- origen único ( o privilegiado) de los trasbras de Arieti. Una actitud de laissez fnire tornos psíquicos del individuo. Desde
como forma de dar aparente confianza y Freud y el descubrimiento de la tdking
libertad al A. T. sólo encubren, general- cure se piensa que, aparte de los sucesos
mente, la falta de compenetración con la corporales existen otros, los psíquicos, que
tarea o, peor, una sumisión a una moda son por lo menos tan importantes como
que se acata sin convicción. La relación los primeros en la génesis d e las afecciones
mentales. El psicoanálisis ha permitido un
terapeuta-A. T. recuerda, sin superponerse
la relación d e coterapia sobre la que he progreso invaluable en el conocimiento de
escrito hace algún tiempo en estas pági- los procesos psíquicos profundos. No
nas 5. Diferencias importantes entre ambas obstante, la aplicación de este método
pueden radicar en el hecho de trata,rse en para el tratamiento de pacientes psicóticos
este caso de roles com~lementariosno in- no ha dado, en la experiencia d e muchos
tercambiables y en la disociación tempo- terapeutas, el mismo resultado que en el
ral de la acción terapéutica: no hay simul- tratamiento de neuróticos. En .primer lutaneidad terapéutica como ,la había en la gar, el método freudiano ha sido originariamente diseñado para estos últimos. El
coterapia.
Indicaciones del A. T. El A. T. &ii-propio creador del psicoanálisis expresó
de resultar máximamente útil en casos de mas de una vez que para los psicóticos la
descompensaciones psicóticas de pacientes técnica psicoanalítica debía ser convenienneuróticos graves; en adolescentes con temente modificada. En segundo lugar. los
reacciones psicóticas; en esquizafrénicos psicoanalistas debemos confesar que, salvo
procesales; en drogadictos; suicidas oca- contadas excepciones, y esto Último sólo
sionales o vocaciona1es; en deprimidos gracias a formaciones complem~ntarjas,
severos; en autistas; y aun en pacientes nuestra capacidad en este terreno es, en
el mejor de los casos, incipiente. Si bien
somáticos graves o terminales. También el
pensamos
que podemos comprender a c e p
A. T. puede colaborar en la resocialización
tablemente
bien ,los psicodinamismos del
del paciente extemado que no está aún en
paciente
severamente
perturbado, su tracondiciones de reintegrarse plenamente a
tamiento
nos
resulta
aún muchas veces
una vida normal.
incierto. Es por esta razón que cuando se
¿Cómo investigar con el A. T.? Las in- nos presenta un paciente de este tipo nos
vestigaciones en psiquiatría se han orien- sentimos más tranquilos internándolo. Estado, en general, hacia los estudios bioló- to ocurre cuando no contamos con otro
gicos tales como la administración J e recurso que nos asegure mejor a ) .la rupA
tura del círculo de retroalimentación positiva en que el paciente y su familia se
hallan entrampados y que, de persistir,
sólo llevará a agravar la situación; b ) la
seguridad de que el paciente estará convenientemente protegido d e su propia
agresión contra sí o contra terceros; c l la
distensión de nuestra propia ansiedad
persecutoria al contar con otros profesionales y una organización que colabore y
nos permita distribuir res~onsabilidadks.
Sin embargo, no en todos los casos
la solución de internar es la meior. En
~rrrner lugar, no es en todos los casos
ipalmente útil o aconseiable. Ciertos pacientes empeoran en ambientes en qiie no
se les Drovee de estímulo suficiente en
cantidad o en calidad. Los lugares de internazión en aue tales estímulos son los
rdecuados suelen ser, por otra parte, excesivamente costosos v no accesibles a la
mayoría de las familias. En seoundo 111crar, la atención del naciente durante las
horas nocturnas resulta a veces vrnhlemática ya que no es infrecuente la biirla a
las normas. el establecimiento de nwtos
perversos. suministro de drogas v hasta
rctns sádicos por pñrte del ~ersonal de
virrilancip. Estas irregularidades niieden
pasar inadvertidas v apravar. jahogéniramente. el estado del paciente. Por todas
e s t n ~razones. el A. T. es iina soliición que,
si bien demanda mavor dedicación Dor
narte del terapeuta es la única garantía
de supervisión constante y calific~?ladel
paciente. Provee. además. la nosihilidad
de disociar la transferencia ( Araqonés \ ,
de modo de poder distribuir roles t e n néuticos títiles sin Dor ello ~ f e c t a rla aiitnridad del teraneiita. A.1 hablar de aiitor i d ~ destov leios d.? significar el iisufructn desnótico. a cucilquier nivel. -del noder
ael teranei~ta.Hablo, sí. de la autoridad
nue conlleva su investidura v. por tanto.
IRaosibilidad de ser escuchado v acept d n desde un lugar de respeto que harA
nosible el restah!ecirniento -o establecimic.rito- de la "ley de1 padre".
El A. T. no es sólo un auxiliar terapéutico. Es también un auxiliar de ~ r i m e r a
marnitiid en el tipo de investigación qiie
se puede efectuar desde una óptica psjcoanalítica pero sin su metodoloe;ía hahitual: me refiero al seguimiento del pacien-
te en sus actividades y reacciones espontáneas que no sean respuesta a estímulos,
conductas terapéuticas diversas o interpretaciones. La observación objetiva, de las
conductas del enfermo es de gran valor
justamente por darse, en ese caso, en un
ambiente en que no existe la distorsión
por estímulos inhabituales en la vida del
paciente. Es de todos conocido que cierto
tipo de enfermos resulta inescrutable en
presencia del terapeuta, mientras que en
presencia de otros, familiares o amigos,
manifiestan comportamientos insospechables. La posibilidad de tener esta clase
de realimentación por parte del A. T. enriquece y amplía el campo de observación
del terapeuta. Los A. T. pasarían, metafóricamente, a desempeñarse a la manera
de los sátrapas, "ojos y oídos" del rey
entre los antiguos persas (sin, por supuesto, los aspectos negativos de aquéllos).
Por otra parte el trabaio con el A. T.
nrovee otra oportunidad, la de corroborar
hipdtesis: a modo de marcha hipotéticodeductiva, el terapeuta parte de ciertas
hipótesis sobre la situación a modificar y,
si puede impartir al o a los A. T. consignas claras a utilizar, la respuesta de kste
a su aplicación corroborará o refutará la
verdad de dichas hipótesis. Se entiende
que, en la mavoría de los casos, no se
trata simplemente de la observacibn de
secuencias estímulo-respuesta. pues la interacción humana y sus determinantes son
enormemente más complejos que una mera correlación. No obstante, si se' aplican
las consigna< con criterio procesal y no
puntual, y lo mismo se hace con la inter~retaciónde sus resultados, será posihle la comprensión de algunos determinantes de las modificaciones en los comportamientos del paciente. De este modo,
este procedimiento configura una verdadera experimentación. Muy importante a
tener en cuenta en qla evaluación d e la eficacia de las intervenciones terapéuticas es
que una falta de respuesta o un aparente
fracaso pueden deberse, además de lapso
de administración demasiado breve, a: a )
consigna inadecuada; o b ) falla en algún
punto de la relación triádica terapeutaA. T.-paciente.
Si bien la teoría del acompañamiento
terapkutico está lejos de una mínima sis-
BEATRIZ DORFMAN LERNER
tematización aceptable, sabemos algunas
cosas: el A. T. puede suministrar, en complementación con la provista por el terapeuta, una experiencia correctora (French
y Alexander ) , experiencia que transita
por múltiples canales. entre los que adquieren privilegio los no verbales y paraverbales, en contraposición a la labor
del terapeuta que es eminentemente verbal. El prestar al paciente una atención
sostenida y hacer de él e1 centro de interés del A. T. provee una base firme para
la apertura del ccln~ldesde el que e1 .4. T.
podrá intervenir. La relación humana a
nivel cuasi-simétrico forma parte de una
m-fndología de trabajo diferente a la de1
terapeuta y apunta, además. a aspectos
diferentes del paciente y de la transferencia. Se reproduce así, un vinculo trianaular nuevo en que en el "como si" de
la terapia el mkdico desempeñar6 el rolfurici6n paterna de discriminación y diqolución de la simbiosis materna, mientras
el A. T. se embarcará en una simbiosis
~ i nriesgo, en su rol-función materna, entro cuyos cometidos está. en primer lugar.
la reconstrucción -o construcción- del
narcisismo sano ("trófico". Rossolato e )
oue no acaba de conformarse nunca adecuadamente en el paciente psicótico.
En cuanto al niímero de A. T. a incluir
pn cada caso, ello dependerá do algunos
fnctores como los que siguen. Cuando resiilte necesaria la internalización e jntegrnción de un objeto permanente (constancia de objeto, Hartmann), será conveniente la presencia del menor número POsible de A. T. y, de preferencia, uno solo.
Cuando la pobreza del mundo afectivo,
cognitivo y relaciona] exijan una mayor
estimulación o cuando la c o n t e ~ i ó nsea
problemática, podrá convenir la inclusión
d e varios A. T. Para citar otra vez a Arieti:
"En algunos casos es útil ampliar el círculo familiar. En la familia tradicional el
niño estaba expuesto a muchas influencias:
no sólo los padres y uno o dos hermanos
sino también varios hermanos y hermanas,
abuelos, tíos, tías, primos y otras diversas
personas. Las familias actuales, especialmente e n las grandes ciudades, se componen d e los padres y uno o dos niños.
De este modo no hay posibilidad de compensación para éstos o de identificación
'
con otros individuos si los padres, por
cualquier razón, no pueden ofrecer una
paternidad adecuada" (p. 204). No obstante, aun en los casos ei que fuera aconsejable un solo A. T. puede ocurrir que
el tipo de patología haga imposible este
ideal, tanto por razones del paciente cuanto por protección del A. T.: la tarea puede
resultar extremadamente agotadora, sobre
todo en los casos en que el paciente presente gran ansiedad o en los que el descontrol de sus impulsos exija una ateilción
absorbente o una permanente puesta de
límites.
Al cierre de este trabajo.
. creo innecesario aclarar que lo dicho es apenas una
aproximación somera al teinn del A. T. y
que de ninguna manera he pretendido dar
una visión exhaustiva del mismo. no s61o
por razones de complejidad o amplitiid
sino también porque el- conocimiento del
que disponemos todavía nos resulta insuposteriores
inficiente. Es de esperar que
vestigaciones por quienes se interesen en
este tipo de estudios. enriquezcan nuestro
conocimiento y hagan factible una más
consciente, más Útil y más gratificante intervención terapéutica. para beneficio de
pacientes y terapeutas O.
,
-
Agradezco a los alumnos de E.D.A.T. (EScuela de acon~pañantesterapéuticos) y a la Lic.
Nora Stemberg, docente de la Escuela, miiclios
de cuyos aportes inspiraron este trabajo.
REFERENCIAS BlBLlOGRAFlCAS
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11950.
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3. BAR D E NESIS L. El equipo terapéutico
en el tratamiento de pacientes adolescentes.
Rev. Arg, de Psiq. y Psicol. de la Infancia
y la Adolescencia (ASAPPIA) 1973, 4, 111.
4 . BION W. R. Aprendiendo de la experiencin.
Buenos Aires, Paidós, 1966.
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instrumento docente. Acta psiquicít. psicol.
Amdr. lat., 1981, 27, 107.
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7 . HARTMANN H. Essays on Ego Psr~clzolo,s~.
London, Hogarth Press, 1964.
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9 . ROSSOLATO C . E! narcisismo. Re~istade
psicoanálisis, 1979, XXSVI, 3 (1979).
10. SECHEHAYE M. A. Realiurcidn simbdlfca.
México, Fondo de Ciiltura, 1979.
Actl psiquidt psicol Amér lat 1984, 30, 29-40
El proceso de alcoholización en
América Latina. Análisis crítico de la
producción biomedica y sociológica,
1970-1988
(SEGUNDA .PARTE)
EDUARmDO L. MENENDEZ '
Palabras clave: Alcohoiismo
-
Sociologia
-
Biomedicina
-
America Latina.
En este trabajo se analiza la producción bibliográfica sobre el proceso de alcoholización desde el >punto de vista de la sociologia y la
biomedicina, generada en y (para América Latina durante la cdécada de
los '70. En esta producción se observa el domlinio de un enfoque unilateralmente "~patologizante", que contrasta con el enfoque dominante
de la producción socioantropológica analizada en un trabajo anterior7.
The alcohoiization process in Latin America. A critica1 analysis of
bismedical and sociological production (1970-1980)
This work analyses the bibliographical production in the sociological
and biomedical fields on alcoholization generated within and for Latin
America during lhe seventies. This production is characterized by a
unilaterally "pathologizing" outlook, which contrasts with the outlook
dominant in the socio-anthropological fields, and which was analysed
in a previous work
Emmpirical and factorial outlooks dominate, in both. theory and methodology. They stress again an ap,proach whose serious limitations have
already been shown. The domlinant technical elements -the sociological
and epidemiological inqluest- keep on being utilized, in spite of the
many criticisms which they lhave received. Data obtained not only bears
little relevance on Ihe iproblem, but also stresses facts at a level of depth
which is not justilfed, and do not justify, the theoretical framework of
analysis.
In spite of the fact that unsystematized empirical data and specific
research which has been undertaken in other regional areas have rnade
reference to a continual deficit on the ipart of the health team for the
diagnosis and treatment of the alcoholization 'process; we 'hardly have any
research which can throw light on the scientific and ideologica'l limitations of medical and paramedical actions. Besides, we do not have
a systematic analysis of alternative therapeutic strategics. Alil bibliographical ;publications refers, in a very biased way, the process of a'lcoholization to the lower population strata, without any criticall reflection
on that ossociation. The biomedical dimension, although it utilizes conceptions and viewpoints which have been taken from anthropological and sociological production, this appropiation has meant a tmodification, which,
in fact, has caused a split between the two dominant productions in
Latin America: the biomedical and the anthropological one. Tlhis split
replicates the conflict between models, that operates within other national and international contexts.
-
Dr. Eduardo L. Menéndez. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologia Social. Hidalgo y Matamoros, Tlalpan 14.000, MBxico, D.F. Apdo. Postal
22-048.