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BRUXISMO, TEORÍA Y CLÍNICA
BRUXISM, THEORY AND CLINIC
Dr. Fernando Baldioceda Filloy
Especialista en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial.
Fecha de ingreso: 00-00-2010 / Fecha de aceptación: 26-09-2010
PALABRAS CLAVES: Bruxismo, estructura del sueño, laboratorio del sueño, tratamientos
clínicos.
KEY WORDS: Bruxism, sleep structure, sleep laboratory, clinical treatment
INTRODUCCIÓN
Han pasado muchos años desde las primeras
publicaciones sobre bruxismo. Se han discutido
muchas teorías sobre la etiología y el tratamiento.
El tema todavía sigue siendo muy polémico entre
los clínicos. En algunas universidades se sigue
enseñando como curar o tratar el bruxismo por
medio de tratamientos odontológicos invasivos.
Sin embargo, entre los investigadores existe un
consenso más definido, soportado sobre bases
científicas. Uno de los problemas es que las
publicaciones referentes a la base fisiológica del
bruxismo, no están en las revistas clínicas
odontológicas, sino en revistas de ciencias
básicas, como, Experimental Brain Research, y
otras como Sleep Medicine y Behavioral
Research. En este artículo se trata de unir el
conocimiento de ciencia básica con los
experimentos clínicos para poder hacer
conclusiones más objetivas sobre este tema.
Ahora tenemos un mejor entendimiento sobre el
sueño y la generación de patrones de movimiento
de la mandíbula, que ayuda a comprender mejor
lo que es el Bruxismo. Este artículo está dividido
en cuatro partes, las cuales todas son importantes.
Para entender cómo se estudia el bruxismo, es
muy importante repasar un poquito sobre la
estructura del sueño. Luego ya podemos hablar
del estudio del bruxismo en un laboratorio del
sueño, y de ahí pasar a los estudios ambulatorios.
Teniendo estas tres partes más claras, se pueden
hacer conclusiones más objetivas.
El bruxismo es una actividad involuntaria de la
musculatura de la mandíbula. En personas
despiertas, destaca el apretar los dientes, y muy
raramente el rechinarlos. Durante el sueño, se
pueden observar ambos el apretamiento, como el
rechinamiento de dientes. El bruxismo nocturno
está clasificado dentro de los trastornos del sueño
como trastornos de movimiento (1,2). Hay que
resaltar que la actividad motora (muscular)
durante el sueño no es necesariamente un
comportamiento anormal. En la mayoría de la
gente existe casi siempre una nivel bajo de
actividad motora orofacial durante el sueño. La
función de esta actividad es mantener la vía aérea,
tragar, o tragar mucosidad excesiva acumulada en
la parte oro faríngea. Eventos de bruxismo se
consideran presentes cuando se observan
contracciones fuertes, a veces rítmicas, en el
rechinar de los dientes. Rechinamiento de dientes
rítmicos de movimientos de lado a lado son poco
frecuentes. Muchas personas solo aprietan
fuertemente los dientes anteriores, o las muelas
(2,9). Durante un evento de bruxismo es frecuente
apretar en posiciones excéntricas, sobre la
superficie incisal de los dientes anteriores, y hacia
un lado sobre las cúspides de los caninos
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o de las premolares. El evento de bruxismo puede
incluir una contracción fuerte o más leve, por esto
se puede confundir con actividad fisiológica normal.
Uno de los problemas al estudiar bruxismo, es que se
deben separar los eventos motores (contracción muscular) normales de los que son realmente bruxismo.
En el pasado muchos estudios, como el reportado por
Ramfjord (3) se limitaron a un número muy pequeño
de personas, sin tener sujetos de control, a quienes se
les preguntó si habían dejado de bruxar, lo cual ahora, es inaceptable para hacer conclusiones científicas.
Es importante recalcar que el bruxismo se describe
como actividad motora involuntaria. Así que durante
el día es difícil concebir que una persona normal haga
actividad totalmente involuntaria, ya que si estas personas son entrenadas a que no tensen los músculos
del cuello o de la mandíbula, ellos lo pueden lograr.
La fuerza que se debe generar para producir micro
fracturas en el esmalte y desgastar o fracturar un diente debe ser muy fuerte. Es difícil que una apersona
normal genere esta presión cuando está despierto. En
resumen, cuando una persona está despierta, puede
controlar las contracciones fuertes de los músculos de
la mandíbula, que potencialmente pueden producir
problema. Es diferente si existe patología cervical que
mantenga una actividad muscular elevada, más alta de
la postural, o en personas con algún tipo de problema
mental o psiquiátrico, o enfermedades neuromusculares como Disquinesia oro Facial, Tremor, o Distonía Oro Mandibular. También durante un momento,
como en un accidente automovilístico o un enfrentamiento a un evento que pueda atentar contra la vida,
la respuesta en todo el cuerpo es tensar los músculos.
En este momento también uno puede apretar fuertemente los dientes. Algunos medicamentos como los
neurolépticos pueden producir contracciones involuntarias como la Disquinesia Oro Facial, se ha reportado bruxismo nocturno más fuerte en pacientes que
toman algunos antidepresivos del tipo de los inhibidores sistémicos de re captación de serotonina (SSRI).
El bruxismo nocturno, siendo un trastorno del sueño,
puede ser interrumpido momentáneamente inhibiendo la contracción muscular. Sin embargo, a largo plazo no hay forma de curarlo, y por eso tiene varias
consecuencias como destrucción (fractura y desgaste)
de los dientes o restauraciones, hipersensibilidad dental, necrosis pulpar. A lo largo de los años, se puede
presentar disfunción de la articulación temporomandibular (desplazamiento anterior del disco y artritis),
hipertrofia muscular (masetero y temporal), artralgia
de la articulación temporomandibular, y dolor en la
cabeza y la mandíbula en la mañana. Dolor en la parte anterior del músculo temporal es muy común. Dolor de cabeza se ha encontrado en 65% de pacientes
con bruxismo nocturno, y se ha confirmado en varios
estudios (4,5).
Imagen 1.
Imagen 2.
Imagen 3.
Imagen 4.
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Estas estructuras dan origen a muchos dolores que se
confunden con dolores de oído y con migrañas.
los músculos de la mandíbula para que esto ocurra.
(23,24,25)
Se puede observar la atrición de los incisivos superiores e inferiores de esta persona, y el contacto en protrusión que debe hacer durante el bruxismo. En esta
posición la persona debe ejercer una fuerza grande
por años, para producir el desgaste.
La mayoría de los investigadores concluyen que la
teoría más aceptada sobre cómo se genera el bruxismo, es el concepto de generador central de patrones
(Central Pattern Generator), el cual se genera en el
tallo encefálico y en el cual tiene una influencia importante áreas de la boca cómo dientes, mucosa, y
lengua. Influye la propiocepción, tanto como los reflejos protectores.
Para efectos clínicos, de aquí en adelante nos vamos
a referir al bruxismo solo como bruxismo nocturno,
ya que los estudios y el tratamiento para las personas que presentan actividad muscular como tensión y
contracciones (apretar los dientes o sostener la mandíbula rígida) durante el día, es totalmente diferente al
tratamiento y estudio del bruxismo nocturno.
Según muchos investigadores, la prevalencia de
bruxismo en adultos y niños es muy alta, pero el porcentaje de bruxistas severos es más bajo. Sin embargo, no existen estudios epidemiológicos durante
el sueño de poblaciones grandes. La única evidencia
de bruxismo clínicamente es observando la atrición
dental y síntomas de dolor al amanecer. La atrición
dental es frecuente en la mayoría de la gente, lo cual
es un consenso entre los investigadores, que es producido por el bruxismo. Como el bruxismo ocurre
al dormir, la mayoría de los bruxista no saben que
lo hacen. Existe evidencia de que el bruxismo en niños es diferente y con diferentes factores etiológicos
que en los adultos. El bruxismo es muy común en
niños de 3 a 12 años. Lo que no se sabe es cuál es la
transición de un niño bruxista a un adulto bruxista.
(6) Dolor en los músculos masticatorios y disfunción
en niños es relativamente común el cual podría estar
muy relacionado al bruxismo (7) Si la prevalencia de
bruxismo es alta, la conclusión de que es patológico,
debe ser cuestionada.
Existe bastante evidencia de cómo se producen los
patrones de movimiento de los músculos de la mandíbula. Basado en muchos estudios de laboratorio, lo
más posible es que los patrones básicos de movimiento durante la masticación, se establezcan por mecanismos centrales en vez de periféricos, del sistema
nervioso. El tallo encefálico produce un generador
de patrones de la mandíbula, los cuales son rítmicos
que son afectados por estímulos periféricos provenientes de lugares dentro de la boca como la lengua,
dientes, y mucosa oral (20, 21,22,23).Toda la investigación hasta ahora sugiere que existe un mecanismo
para producir movimientos rítmicos en la masticación,
respiración, tragado etc. que se le llama concepto
de generador central de patrones en inglés Central
Pattern Generator. Hay que entender que para que se
produzca un movimiento rítmico, y en general cualquier movimiento de la mandíbula que sea repetitivo,
debe haber un centro que gobierne y coordine todos
Estructura del Sueño
Realmente el bruxismo es un trastorno del sueño, o
sea que la persona debe estar durmiendo (de día o
de noche), ya que se activa durante algunas de las
etapas del sueño.
Generalmente las personas pasamos un tercio de
nuestras vidas durmiendo. El sueño se compone de
una serie de etapas seriamente orquestadas y cuidadosamente controladas, que ocurren en forma cíclica
durante la noche. Existen dos etapas claramente y
distintivamente separadas: non-rapid eye movement
(non-REM), y rapid eye movement (REM). O sea, una
etapa en que existe un movimiento rápido de los ojos
y otro en que no lo hay. Cada una de las etapas está
caracterizada por comportamientos distintivos, y características neuroquímicas, fisiológicas, y electrofisiológicas específicas. Durante el non-REM, variables
como actividad muscular esquelética, latido del corazón, respiración, temperatura corporal, y presión arterial se mantienen bastante estables. Sin embargo en
la etapa de REM, las variables pueden cambiar. Esta es
la etapa en que nosotros soñamos. Por ejemplo, los
músculos esqueléticos se inactivan completamente, y
los patrones de EEG son parecidos a los de individuos
despiertos. Los sueños que la gente tiene se reportan
más comúnmente durante esta etapa. Una hipótesis
del porqué las motoneuronas (músculos) se inactivan
durante el REM, es para que la persona no pueda
mover los músculos durante uno de sus sueños, no
se pueda maltratar, y se mantenga seguro en su cama
(4,5). Sin embargo es interesante que algunas veces
exista bruxismo durante esta etapa del sueño.
La etapa de non-REM está compuesta de otras 4 etapas. Las etapas 1 y 2 se consideran sueño liviano, y
las etapas 3 y 4 sueño profundo. A diferencia de REM,
non-REM se asocia con actividad mental mínima. Por
eso personas que se despiertan de estas etapas raramente reportan haber tenido sueños vividos, tipo
cuentos complejos. En la siguiente figura de Peever
et.al.(14), podemos observar un ejemplo del comportamiento durante 7 horas de sueño de una persona
joven saludable.
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El ciclo del sueño empieza con la etapa 1 de nonREM, el cual puede durar de 1 a 10 minutos. Luego
sigue la etapa 2 que puede durar de 10 a 25 minutos.
Luego sigue la etapa 3 que dura solo pocos minutos
antes de entrar a la etapa 4. Las etapas 3 y 4 también
se denominan etapas de sueño profundo o hondas
lentas. Luego de 20 a 40 minutos de la etapa 4 hay
un acenso hacia un sueño más liviano. De ahí pasa
rápidamente por la etapa 3 y luego a la 2, para luego
entrar en la etapa de REM, que en el primer ciclo dura
solamente alrededor de 5 minutos.
El ciclo continua alternando durante la noche, de sueño liviano a profundo para volver a sueño liviano, y
finalmente hacia la etapa de REM. En la primera mitad
de la noche, las etapas 3 y 4, es donde se utiliza más
tiempo, con períodos pequeños de REM. Al continuar
la noche, las etapas 3 y 4 disminuyen en tiempo y la
etapa 2 se convierte en la dominante del non-REM.
Los períodos de REM se van haciendo más largos en
duración y llegan al máximo en el último tercio de
la noche. El número de períodos de REM por noche
puede variar de cuatro a seis, dependiendo de cuanto
dure el total de sueño (14).
Estudio del Bruxismo en un laboratorio del Sueño
Como se puede ver, el sueño es bastante complejo,
y todavía hay muchas preguntas por contestar, como
cual es la función de la etapa REM en el sueño. Se
cree que el sueño juega papeles importantes en la síntesis de proteínas, crecimiento celular, suplir energía y
en el sistema inmunológico. En resumen, un estudio
a profundidad de lo que sucede durante el sueño, tomar en cuenta diferentes variables, y llegar a algunas
conclusiones, solo se puede hacer bien en un laboratorio del sueño. Además, en un laboratorio del sueño,
una variable importante es la observación de lo que
está haciendo la persona. O sea, se puede observar
por ejemplo si está apretando las muelas, o los dientes
anteriores, al mismo tiempo que se mide una contracción muscular con electromiografía. Sin embargo, el
cambio de ambiente de la casa a un laboratorio hace
que los individuos requieran de al menos 2 noches de
adaptación para tener datos más fidedignos sobre las
variables de cada persona. Estudios fuera de un laboratorio pueden medir muy pocas variables. Cuando
se estudia el comportamiento muscular por medio de
electromiografía, esto se limita más.
La variabilidad, en un individuo, de las etapas del sueño puede ser afectada por muchos factores como: medicamentos, estrés y ansiedad, enfermedades (ejemplo:
fibromialgia, neuralgias, problemas gástricos), edad,
cambios ambientales tal como la cama y el lugar donde
duerma, la hora en que se va a dormir, falta de sueño,
etc. Así que si estudiamos a un individuo durante el
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sueño unas pocas noches, solo nos va a dar información de esas noches y no de su vida total. O sea, que
unos días o unos meses después puede variar la estructura de su sueño, y las variables durante el sueño.
El sueño en individuos enfermos, presenta alteraciones
grandes cuando están en una unidad de cuidados intensivos. También se reportan alteraciones en pacientes
que sufren de dolores de cabeza en los cuales se altera
la etapa REM del sueño (15).
El estudio del bruxismo es bastante complejo. Esto
se ha llevado a cabo tanto en laboratorios del sueño, como en el ambiente habitual del individuo, utilizando electromiografía con dispositivos pequeños
portables. Se debe tomar en cuenta que en los primeros estudios hubo limitaciones tecnológicas, principalmente de la electromiografía. Ahora se utilizan
electrodos de superficie mejorados, que se adhieren
en la piel sobre el músculo que se va a estudiar. La
electromiografía mide la fuerza y la duración de una
contracción. Las computadoras y el tipo de electrodos
utilizados han permitido un análisis de datos mucho
más sofisticado. Para ver cambios de la estructura
del sueño e interrelacionarlos al bruxismo, se requiere tener al individuo en un laboratorio del sueño. El
bruxismo es clasificado dentro de los trastornos del
sueño, como un trastorno de movimiento, y este se
mide por medio de electromiografía. Puede incluir
una actividad rítmica con tres o más contracciones
fuertes rápidas, o puede ser una actividad sostenida.
Se han reportado contracciones sostenidas de hasta
300 segundos. En los estudio se ha observado que
la mayoría de los episodios de bruxismo ocurren en
las etapas 1 y 2 non-REM del sueño, y menos frecuentes en el REM. El bruxismo es muy raro durante las
etapas 3 y 4 de no-REM. La mayoría de los episodios
se asocian con un estado de alerta, y una secuencia
de eventos motores y autonómicos como el aumento de ritmo cardiaco simpático unos 4 minutos antes
de empezar las contracciones del músculo masetero,
aumento en movimientos del cuerpo, y taquicardia
( 19). Los eventos de bruxismo aparecen en grupos
particularmente durante el acenso del ciclo del sueño
luego de las etapas 3 y 4 y antes de REM, asimismo el
intervalo más frecuente entre episodios de bruxismo
es de 20-30 segundos.
Si uno observa los desgastes de los dientes de las
personas bruxistas, se concluye que existen patrones
diferentes con mucha variación de individuo a individuo, pero patrones definidos que se repiten a lo largo
de la vida en cada individuo. Por esto puede llegar
a haber una atrición avanzada en incisivos, caninos o
premolares, después de muchos años de repetir estos
patrones. Es muy raro ver un desgaste general de todos los dientes anteriores y posteriores. Sin embargo,
algunos clínicos hemos observado esto en varios pacientes.
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Estudios Ambulatorios de Bruxismo:
En los estudios de bruxismo que se hacen en la casa
de los individuos durante el sueño, solo se puede medir la actividad electromiográfica del músculo que se
desee monitorear. Unos de los primeros estudios ambulatorios sobre bruxismo se efectuaron en los años
setentas. Rugh et.al. grabó actividad de bruxismo con
un aparato portable de electromiografía diseñado específicamente para esto(8). Ellos lograron grabar con
estos aparatos cada noche hasta por 6 semanas. Las
personas fueron entrenadas en cómo colocarse los
electrodos cada noche y calibraron los aparatos para
identificar contracciones fuertes de los maseteros. Al
mismo tiempo los sujetos debieron llevar un diario
sobre ansiedad y eventos estresantes durante el día.
Estos investigadores, identificaron que el bruxismo
varía bastante de noche a noche, y que había una
correlación de la cantidad de bruxismo con eventos
estresantes durante el día. Sin embargo, dicen que se
ha reportado que aunque haya eventos muy estresantes, no siempre aparece bruxismo. También recolectaron datos antes y después de dar varios tratamientos
separados como relajación, aparatos de estabilización
intraorales (férulas, o planos de mordida), relajación
y biofeedback, y tratamientos de relajación en grupo.
Ellos encontraron que la actividad elevada de bruxismo estaba relacionada a estrés, y que todos los tratamientos reducían la actividad bruxista. Sin embargo
el resultado no parecía ser permanente a largo plazo.
Clark GT, et al.1981, reportaron sobre la correlación
entre síntomas de dolor y disfunción temporomandibular, y el nivel de actividad electromiográfica durante la noche. Ellos encontraron que entre más alta la
actividad muscular, más síntomas podía tener la persona. También en estos sujetos estudiados había una
correlación entre atrición dental y ambos síntomas de
disfunción y niveles elevados de actividad muscular.
Es importante volver a recalcar que el bruxismo se
estudia durante el sueño. Las investigaciones ambulatorios, aunque permiten estudiar al individuo en su
ambiente natural, no permiten identificar en cuales
etapas del sueño se están produciendo los eventos
de bruxismo, y no se puede observar el evento, sino,
únicamente grabar la actividad electromiográfica de
un músculo. La mayoría de los estudios han estudiado
la actividad del músculo masetero de un lado únicamente. Casi no existen estudios en que se haya grabado la actividad del temporal. Si lo que se graba es la
actividad electromiográfica, y existen muchos eventos
diferentes al bruxismo, ha sido difícil definir lo que es
un evento de bruxismo utilizando solo electromiografía. No existe un consenso definitivo entre los investigadores de cuánta actividad electromiográfica define un evento de bruxismo. Por ejemplo en el Dental
Research Institute en UCLA se ha utilizado un nivel
mínimo de actividad de 20 % sobre la actividad máxi-
ma producida en una contracción voluntaria (2). Para
esto se debe medir la máxima contracción voluntaria
de cada individuo. Otra limitación de estos estudios
es el tiempo en días que se puede estudiar a alguna
persona. Sabemos que el bruxismo varía durante toda
la vida, y unas noches de grabación no pueden ser
muy representativas del bruxismo de un individuo. Más
aún, los estudios en laboratorios del sueño, aunque son
más objetivos y se pueden medir más variables, solo
permiten estudiar a un individuo por períodos más
cortos que los estudios ambulatorios, y en un ambiente
diferente al de la casa. Esto es una limitación en cuanto
a conclusiones que se toman sobre los efectos de tratamientos sobre el bruxismo a largo plazo.
Durante años se ha reportado sobre los efectos de diferentes tratamientos sobre el bruxismo. Sin embargo,
como se puede ver, solo estudios ambulatorios con
electromiografía o en laboratorios del sueño, pueden
reportar objetivamente sobre la intensidad, y frecuencia de eventos de bruxismo durante el sueño. Una
contracción muscular sostenida durante un evento de
bruxismo se ha reportado que puede durar hasta 5
minutos sin producir ningún ruido ( 6,26). Esto puede
tener consecuencias desastrosas en los dientes, articulaciones (ATM), o músculos masticatorios.
Tratamientos para Interrumpir el
Bruxismo
Existen muchos estudios sobre el efecto de diferentes
tratamientos en el bruxismo. Rugh JD, y otros, grabaron actividad del músculo masetero de 9 pacientes
con bruxismo durante el sueño, antes y después de
hacerles ajustes oclusales. Ellos no encontraron ninguna reducción de la actividad muscular. Kardachi et
al.(12) midieron actividad electromiográfica del masetero durante el sueño en 4 pacientes con bruxismo antes, durante , y 3 meses después de haber hecho ajuste oclusal. En otros 2 sujetos hicieron lo mismo pero
el ajuste oclusal fue simulado. Tampoco encontraron
diferencias significativas entre los resultados. Rugh y
otros colocaron interferencias oclusales en molares
en 10 pacientes. Monitorearon el nivel de actividad
nocturna por 10 noches antes y después de colocarlas,
pero no encontraron ningún aumento de la actividad
muscular (11,12,13,). El efecto placebo que se observa
en reportes de resultados de tratamiento es difícil que
se refleje en estudios objetivos de bruxismo. Por ejemplo Goodman y otros demostraron en un estudio, una
reducción de síntomas subjetivos en un 64%, luego
de hacer ajuste oclusal simulado durante dos sesiones
consecutivas (29).
Se han efectuado varios estudios durante el sueño en
los cuales se ha interrumpido un evento de bruxismo
cuando está ocurriendo. Se ha encontrado un buen
resultado usando biofeedback nocturno en varios eso
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tudios (8,12, 17,18, 30). Estos estudios se diseñaron
utilizando electromiografía en combinación con un
sonido que despierta al sujeto cuando está bruxando
durante toda la noche. Aunque los resultados fueron
buenos, solo ayuda a corto plazo ya que el bruxismo
vuelve a su estado previo. Otro estudio utilizó el mismo procedimiento pero mantuvieron a los pacientes
despiertos por unos 3 minutos, pidiéndoles levantarse
de la cama y caminar alrededor del cuarto y luego
acostarse(30). Los investigadores encontraron que la
actividad muscular se fue reduciendo cada noche más.
O sea, que el bruxismo se redujo. Sin embargo no se
conoce el alcance de este procedimiento a largo plazo.
Otro método investigado fue el producir un estímulo
eléctrico al labio durante un evento de bruxismo, el
cual produjo resultados buenos durante el estudio, ya
que produce un reflejo inhibitorio de los músculos
elevadores de la mandíbula. Sin embargo, el efecto
no se mantiene a larga plazo (31). Otros estudios han
soportado la hipótesis de que tratamientos que reduzcan el estrés durante el día y le ayuden al paciente a
lidiar con elevados niveles de ansiedad, pueden ayudar a reducir el bruxismo (32).
Existen muchos estudios utilizando aparatos ortopédicos intraorales (Férulas oclusales) para aliviar síntomas de dolor en los músculos y articulaciones de
la mandíbula. La mayoría reportan una reducción
importante de síntomas. Sin embargo, los estudios
relacionando el uso de estos aparatos y bruxismo son
menos. Solberg et al. encontraron una reducción en
los niveles de electromiografía durante el sueño en
personas bruxistas, al utilizar el aparato ortopédico
para dormir. Sin embargo, luego de interrumpir el
uso, los niveles de bruxismo volvieron al original (9).
Clark et al.(33) encontraron diferentes resultados en la
actividad muscular durante el sueño al usar estos aparatos. Ellos estudiaron pacientes bruxistas con dolor
miofascial, y grabaron los niveles de actividad antes y
durante el uso de los aparatos. De los 25 pacientes,13
tuvieron una reducción significativa, 7 no tuvieron
ninguna reducción, y 5 tuvieron un incremento significativo. De los 13 que tuvieron reducción , 12 volvieron a la actividad previa de bruxismo que tenían al
eliminar el uso del aparato. En el estudio se concluye
que el aparato ortopédico intraoral tiene más efecto
en el bruxismo, en pacientes con síntomas más leves.
Interesantemente, algunos pacientes que tuvieron aumento de bruxismo, tuvieron reducción de síntomas
de dolor ( 9,27,33). Se puede especular, ya que no
existe ninguna evidencia científica, que una explicación es que el aparato tiene algúna influencia sobre la
dirección de fuerzas en los músculos y ligamentos. Es
muy probable que durante el bruxismo, mas cuando
la persona aprieta fuertemente sobre el aparato con
las molares, la presión interna en la articulación ATM
sea menor, resultando en menos maltrato.
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Existen alguna pocas investigaciones que relacionan
el uso de medicamentos como benzodiacepinas y relajantes musculares con reducción de bruxismo. Sin
embargo, el efecto es a corto plazo, y a largo plazo,
hay que subir la dosis, así que por el momento no
hay un medicamento seguro que no produzca efectos
secundarios dañinos, que se pueda utilizar.
Conclusiones
Los estudios científicos sobre el bruxismo, y las posibles causas, deben ser llevados a cabo en un laboratorio del sueño, o monitoreando la actividad muscular
durante el sueño. Solo en un laboratorio del sueño
se pueden medir y relacionar el bruxismo a variables
como etapas del sueño, actividad muscular con electromiografía, otras actividades fisiológicas y autonómicas del individuo, y muy importante, el observar
como son los contactos dentales durante un evento de
bruxismo. Las publicaciones que solo toman en cuenta un reporte subjetivo de los pacientes, en cuanto si
bruxan o no durante el sueño, no se deben incluir
como estudios científicos sobre bruxismo (10).
Los estudios con electromiografía durante el sueño
han mostrado una gran variabilidad en el bruxismo.
También es evidente que una gran mayoría de la población tiene este problema. El bruxismo varía de persona a persona. En los mismos individuos varía de día
a día y de semana a semana, en cuanto a la fuerza
generada, la duración de la contracción, y el número
de contracciones durante el total del sueño. Algunas
personas presentan bruxismo unos días y otros no. A
lo largo de la vida habrá una variabilidad grande en
cada individuo. Se sabe que a largo plazo, muchos
pacientes siguen bruxando sobre los aparatos ortopédicos. También se sabe que aunque se haya hecho
tratamientos dentales, en el momento que un bruxista
deja de utilizar el aparato, el bruxismo durante el
sueño vuelve a los niveles originales. Se ha evaluado
varios tratamientos, unos dentales, otro usando métodos de relajación, otros psicológicos para reducir
ansiedad, uso de aparatos ortopédicos intraorales, y
biofeedback para interrumpir el evento de bruxismo.
La evidencia científica no da soporte a que los odontólogos le ofrescamos a un paciente, tratamientos invasivos como ajuste oclusal, rehabilitación con restauraciones para aumentar la dimención vertical, coronas
para crear contactos diferentes al que naturalmente
presenta el paciente, ortodoncia, y cirugías, para eliminar el bruxismo.
Muchos factores pueden alterar la estructura del sueño como: ansiedad, depresión, niveles altos de estrés,
enfermedades, etc. Sabemos que muchos de estos
factores también pueden modificar la duración, frecuencia, y fuerza del bruxismo. Sin embargo, debemos acordarnos que los patrones del bruxismo se
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establecen desde una temprana edad. Estos patrones
se generan por medio de un Generador de Patrones
Central en el sistema nervioso central, y se repiten durante la vida, posiblemente con muy poca variación.
Inclusive después de alterar los contactos dentales con
coronas y ortodoncia. Lo más aceptable hasta ahora
para tratar el bruxismo, es el uso de aparatos intraorales duros que den buen soporte cuando la persona
aprieta sobre las muelas, en combinación con reducción de estrés, manejo de ansiedad, y métodos de
fisioterapia para relajar y rehabilitar músculos y articulaciones. Los medicamentos puede ser utilizados por
períodos corto (varios días), para reducir ansiedad y
un aumento fuerte de bruxismo, y para disminuir el
dolor y la inflamación si la hay, a corto plazo.
Imagen 5.
Es importante tomar en cuenta que muchas personas aprietan los dientes durante el día y tienen muchos hábitos orales, lo cual explica que no todo el
tratamiento para reducir síntomas debe ser un aparato
para dormir. También existen bruxistas severos que
no presentan ningún síntoma de disfunción ni dolor.
Se cree que sus músculos se han adaptado al trabajo
fuerte. También se ha concluido de los estudios, que
el hecho de que haya más dolor, no incrementa el
bruxismo.
Imagen 6.
Hace falta estudios longitudinales en poblaciones
grandes, por medio de los cuales se monitorea con
electromiografía la actividad motora, que representa
el bruxismo durante el sueño. Esto es importante para
entender el comportamiento del bruxismo durante la
vida de la gente. Sin embargo, esto sería muy costoso
y difícil de llevar a cabo. Así que por el momento dependemos de los estudios de corto plazo y la clínica,
para hacer conclusiones y hacer planes de tratamientos adecuados.
Imagen 7.
El diagnóstico sigue siendo clínico. El diagnóstico
se hace, principalmente, por los patrones de atrición
dental que presenta el paciente. Algunos saben que
lo hacen ya que despiertan apretando o con dolor,
alguien los ha oído hacer ruidos con los dientes, o
despiertan con dolor en los músculos o articulaciones.
Cualquier artefacto que se ofrezca para hacer diagnóstico de bruxismo en la casa, debe ser validado
por investigadores independientes en un laboratorio
del sueño, antes de ser comercializado. Tenemos que
leer con ojo muy crítico, las investigaciones presentadas por las casas comercializadoras. Es importante
acordarse de que el bruxismo varía mucho en una
persona de día a día. Así que dos o tres noches de
monitoreo no es suficiente para hacer un diagnóstico.
Imagen 8.
La atrición que presentan estos pacientes puede ser
evitada si a una temprana edad empiezan a utilizar un
aparato ortopédico intraoral para dormir. (Fig ??)
Imagen 9.
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Este paciente fracturó el central superior derecho por
bruxismo. Se puede observar la fractura a nivel cervical y la atrición severa en el borde incisal. (Fig ??)
Coronas de porcelana en una persona con un bruxismo fuerte, puede acelerar la atrición de los dientes
naturales opuestos (Imagen ??)
Imagen 10
Algunas personas empiezan a tener molestias con
los lentes ya que les aprietan en la zona del músculo
temporal. Yo he tenido la experiencia de ver como se
reduce el abultamiento del temporal en poco tiempo
luego de tratamiento. Muchos pacientes no quisieran
usar un aparato para dormir, o les da miedo no poder
usarlo. Sin embargo, si el aparato está bien hecho,
no le aprieta y no le produce más dolor, y muy importante, se le explica bien al paciente la razón del
porqué lo debe usar, generalmente lo siguen usando.
(Imagen ??)
Un aparato duro de acrílico procesado, le puede durar
al paciente muchos años. (Imagen ??)
Imagen 11.
Se puede observar este aparato ortopédico, donde los
contactos en rojo y azul están en oclusión céntrica y
los contactos solo azules anteriores en movimientos
excéntricos. Se puede observar los desgastes en los
centrales resultado del bruxismo. (Imagen ??)
A este paciente de 50 años se le quebró el puente
anterior que tenía a casusa del bruxismo. También
se puede observar el desgaste en los dientes de inferiores, y varias fracturas en las coronas de porcelana.
(Imagen ??)
La única manera de controlar los efectos del bruxismo es utilizar un aparato ortopédico intraoral para
dormir Preferimos un aparato hecho de acrílico duro
para poder ajustarlo, y que disminuya la presión en
la articulación de la mandíbula si la persona aprieta.
Debe haber contacto en ambos lados cuando uno cierra. Esto es más difícil lograrlo con un aparato suave
además que se deteriora en poco tiempo. (Imagen ??)
Imagen 12.
Aquí se puede observar las restauraciones y el puente
nuevo. Sin embargo, si el paciente no utiliza un aparato para dormir es muy posible que vuelva pronto a
destruir todo de nuevo. (Imagen ??)
El aparato generalmente no elimina el bruxismo. Los
pacientes siguen apretando sobre él pero con menos
frecuencia y menos fuerza. Sin embargo hay personas
que algunas noches si bruxan con fuerza sobre el aparato. Muchas veces se pueden ver los desgastes en el
acrílico. (Imagen ??)
Imagen 13.
Este aparato ortopédico intraoral lo está utilizando un
paciente de 18años. Se puede observar los desgastes
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Baldioceda F., BRUXISMO, Teoría y Clínica. Caso ClÍnico. Rev. CIENT. ODONTOL. (6) 1:59-68
que ya existen sobre el aparato.
Las consecuencias del bruxismo, dentro de las cuales
están: atrición dental avanzada, fracturas dentales o
de restauraciones, dolor muscular o ATM, disfunción
de ATM, dolor en parte anterior del músculo temporal
al despertar, pulpalgias y necrosis pulpar por trauma
etc., se pueden prevenir. Es importante identificar la
presencia de un bruxismo potencialmente destructivo
desde una edad temprana. Muchos pacientes deben
invertir grandes sumas de dinero (los que lo tienen),
en tratamientos que se pueden evitar, si utilizan un
aparato ortopédico intraoral para dormir.
Imagen 14
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