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ANALISIS DE DECISION
EN FARMACIA HOSPITALARIA
M . a Victoria CALVO HERNANDEZ
Servicio de Farmacia . Hospital Clínico . Salamanca.
INTRODUCCION
Decidir consiste en elegir una determinada línea de actuación entre
varias alternativas posibles . La vida del ser humano es un proceso continuo de toma de decisiones . Muchas de estas decisiones pueden ser triviales y se adoptan sin gran reflexión previa . Sin embargo, otras decisiones son importantes, con una gran repercusión en nuestra vida futura, por lo que deben ser objeto de un detenido estudio . Este tipo de
decisiones tienen en común las siguientes características:
1.- Es necesario dar respuesta a un problema que se ha identificado como importante.
2.- En el momento de tomar la decisión no se puede conocer con
seguridad cuál va a ser su resultado, es decir, se trata de un resultado
incierto.
La situación se complica aún más al considerar la misma perspectiva desde el punto de vista de la economía o empresa, donde los problemas son mucho mayores, más complejos y afectan a un mayor número
de personas . Fue precisamente en este campo donde surgió la teoría de
la decisión, que pretende describir el estudio sistemático y lógico del
proceso de toma de decisiones . Con objeto de llevar los principios teóricos a la aplicación práctica se desarrolló una nueva disciplina conocida como análisis de decisión, el cual constituye una aproximación sistemática para tomar decisiones en situaciones de incertidumbre (1).
Tomar buenas decisiones en situaciones de incertidumbre puede considerarse un arte, pero también es verdad que únicamente son buenas las
15
decisiones lógicas y racionales y como todo lo lógico es trasladable a
modelos matemáticos, se precisa la aplicación de técnicas cuantitativas.
Aunque el análisis de decisión no fue diseñado específicamente
para resolver problemas sanitarios, hace aproximadamente 15 años que
se introdujo en determinados campos de la medicina, ya que con frecuencia los profesionales de la salud se enfrentan a situaciones cuya
decisión implica un riesgo o incertidumbre, donde cada acción alternativa tiene un conjunto de posibles resultados bien definidos y de validez incierta.
CARACTERISTICAS DEL ANALISIS DE DECISION
El análisis de decisión se puede definir como un método sistemático de toma de decisiones que implica definir claramente y de forma
cuantitativa el problema, identificar todas las posibles alternativas para
un determinado curso de acción, analizar las posibles consecuencias de
cada una de las alternativas, estimar la probabilidad o grado de incertidumbre en cada paso del proceso de decisión y finalmente establecer
el valor de cada uno de los resultados, con el objetivo final de identificar aquella línea de actuación que con mayor probabilidad producirá
el mayor beneficio neto . Inherentes a esta definición se presentan cuatro conceptos claves en la aplicación del análisis de decisión:
1 .° . Las decisiones pueden ser cuantificadas . Es preciso cuantificar
el grado de incertidumbre acerca de un determinado suceso, en forma
de probabilidades, así como precisar el valor de cada posible resultado.
2 .° . Se identifican y evalúan todas las posibles líneas de actuación.
3 .° . Los resultados pueden evaluarse desde diferentes perspectivas:
médico, paciente, administración.
4 .° El análisis de decisión nos conduce a seleccionar la alternativa
de actuación más adecuada, siempre en consonancia con la estructuración y cuantificación que se haya hecho del problema de decisión.
ELEMENTOS DEL ANALISIS DE DECISION
El análisis de decisión, para poder alcanzar una solución técnicamente correcta, incluye 4 pasos fundamentales (1), que quedan esquematizados en la figura 1.
16
l .- Identificar y definir el problema de decisión
La primera condición que requiere la toma de decisiones es la definición del problema con el que nos enfrentamos . Este es un paso crucial en todo el proceso, ya que debe concretarse dentro de un contexto y amplitud suficiente como para representar el problema real y a su
vez ser manejable y de fácil resolución.
I
IDENTIFICAR Y
DEFINIR EL PROBLEMA
- OBJETIVOS
- INFORMACION
- ALTERNATIVAS POSIBLES
II
ESTRUCTURAR EL
- ARBOL DE DECISION
- PUNTO DE PARTIDA
PROBLEMA DE DECISION
- DECISIONES POSIBLES
- SUCESOSPROBABLES
- RESULTADOS
III
CARACI ERIZAR
- INCERTIDUMBRES
(Probabilidad)
LA INFORMACION
- VALORACION DE RESULTADOS
(Utilidad)
r
IV
ELECCION DE UNA
ALTERNATIVA
1 - SINTESIS DE LA INFORMACION
CUANTIFICACION
i
- ANALISIS DE SENSIBILIDAD
DE LAS CONCLUSIONES
Figura 1 .- Esquema del proceso del análisis de decisión.
/7
La definición del problema de decisión comprende tres etapas
principales:
A.- Definición de objetivos . Ante cualquier tipo de decisión hay
siempre un objetivo al que la decisión que se adopte debe dirigirse.
B.- Obtener la información necesaria para la resolución del problema . Antes de decidir es necesario informarse . Aunque la decisión
requiere cierta intuición no podemos olvidar los hechos que la conciernen, que en definitiva nos conducirán a la enumeración de alternativas.
C.- Enumeración de alternativas . Consiste en enumerar el conjunto de alternativas viables o cursos de acción que podemos utilizar para
dar respuesta al problema que se ha identificado como importante . Finalmente tomar una decisión consiste en elegir una de dichas alternativas.
II .- Estructurar el problema de decisión
El segundo paso del proceso consiste en estructurar el problema de
decisión de una manera lógica y secuencial, que habitualmente se realiza en forma de árboles de decisión . El árbol de decisión representa claramente los puntos en los que debe elegirse una entre varias alternativas de actuación, así como los resultados esperados con cada una de
ellas (figura 2).
La construcción de un árbol de decisión requiere conocer el punto
de partida, las opciones de actuación, los sucesos probables o inciertos
y los posibles resultados de cada una de las alternativas de actuación.
El árbol consta de una serie de nodos, conectados entre sí mediante ramas, siendo de dos tipos : A) nodos de decisión que representan los
puthtos donde es posible elegir una entre varias alternativas de actuación ; B) nodos de azar que representan aquellos puntos donde no es
posible decidir y los resultados están determinados al azar.
I11 .- Caracterizar la información
Cada uno de los resultados del árbol de decisión lleva asociados un
valor de probabilidad y utilidad que es necesario asignar.
A .- La probabilidad constituye la herramienta básica cuantitativa
del análisis de decisión . Se define la probabilidad de un suceso incierto
como la frecuencia con que ese suceso ocurre en la población . Por definición, el valor de probabilidad oscila entre 0 y 1, donde 0 representa
la probabilidad nula de que un determinado hecho se produzca y 1 significa la certeza absoluta de que el fenómeno ocurra . El uso de proba18
PRORIEMA
DECISIOM
Uf TOTAL
IUEI
F SUE
EFECTOS
IUEI
P
UTILIDAO
11,51
0.5
70
1551
0,15
loa
101
0,05
0
114,51 0,05
ij
12,01
0,04
la
0,16
QD
101
O,OL
0
11,11
0,11
ADVERSOS
CURACION
11E71 O,OS 15,5
SIN EFECTOS
PENICILINA
85,8
ADVERSOS
EFECTOS
ADVERSOS
NO
12,11 0,15 M
CURACION
SIN EFECTOS
ADVERSOS
CULTIVO
POSITIVO
EFECTOS
ADVERSOS
CURACION
114,11 0,0S
SIN EFECTOS 111,01
CEFAIOSPORINA
ADVERSOS
75,4
EFECTOS
ADVERSOS
NO
IO,SI 0,05 1,1
CURACION
SIN EFECTOS
10
ADVERSOS
Figura 2 .- Arbol de decisión que representa las posibles alternativas de actuación
ante un paciente con faringitis de origen estreptocócico (cultivo positivo) . SUE =
suma de utilidades esperadas, UE = utilidad esperada para un resultado, P = probabilidad de ocurrencia, U = utilidad de los resultados, E) nodo de decisión, Q
nodo de azar.
bilidades no pretende otra cosa que cuantificar el estado de nuestro
conocimiento sobre la realidad, que se basa en la experiencia previa y
que se hace con vistas a la toma de decisiones.
En cada punto de azar del árbol de decisión se asignan probabilidades de ocurrencia a cada uno de los resultados, y por principio, la
suma de las probabilidades de todos los resultados para un punto de
azar es igual a 1 (figura 2).
La probabilidad, utilizada como una medida de la incertidumbre,
es un término más preciso y específico que las expresiones semicuanti19
tativas (ej . probablemente), que inducen a diferentes interpretaciones
dependiendo del observador.
Los datos de probabilidad se obtienen habitualmente de la literatura, pero con frecuencia estos datos no están disponibles, por lo que
debe hacerse una estimación subjetiva de dichos parámetros, basándonos en la experiencia propia o de expertos.
B .- El valor de "utilidad " constituye el segundo componente de
cada resultado . El principio de la racionalidad, una de las bases de la
teoría de la decisión, establece que a la hora de tomar una decisión hemos de ser capaces de medir las ventajas y desventajas de la decisión en
unidades comunes . Es necesario cuantificar el valor de cada resultado,
asignándole un número denominado "utilidad " . Las utilidades, como
índices de valor, necesariamente son subjetivas, y pueden establecerse
desde diferentes puntos de vista, asistenciales y/o económicos.
La utilidad se mide en unidades arbitrarias que reciben el nombre
de útiles . La utilidad absoluta de un resultado no es medible, únicamente lo son las utilidades relativas . En la asignación de este parámetro el primer paso consiste en colocar todos los posibles resultados por
orden de preferencia . Se asignan dos utilidades arbitrarias al mejor y
peor resultado, ej . 1 y 0 respectivamente, siendo entonces preciso determinar las utilidades relativas de los resultados intermedios (1).
IV .- Elección de una alternativa de actuación
Una vez valorados los resultados es preciso tomar una decisión,
debe seleccionarse la óptima alternativa de actuación.
Para los problemas de decisión en situación de riesgo e incertidumbre se ha establecido un criterio de decisión, que supone elegir
aquella alternativa de actuación de mayor valor de "utilidad esperada ".
Este valor representa el sumatorio de los productos de probabilidad de
ocurrencia de cada uno de los resultados de la decisión por su valor de
utilidad.
El criterio de elección de la alternativa que presente un mayor valor de "utilidad esperada" hace que a la hora de tomar una decisión
seamos consecuentes y consistentes con nuestras propias opiniones y
preferencias, expresadas a lo largo de todo el proceso del análisis.
La realización del análisis de acuerdo al esquema presentado nos
ofrece garantías de llegar a una decisión coherente con los juicios y valores de las personas que participan en la decisión . La cuantificación
de los resultados no es necesaria en todos los problemas de decisión,
20
pudiendo utilizarse este esquema, en algunas ocasiones, simplemente
como una manera de pensar que facilitará enormemente el análisis del
problema y la toma de una decisión.
ANALISIS DE SENSIBILIDAD
En el análisis de decisión, teniendo en cuenta que la estimación de
probabilidades es en muchas ocasiones subjetiva al igual que ocurre
con los valores de utilidad, cabrían dudas razonables acerca de la validez de los resultados . Ello se obvia realizando finalmente un análisis de
sensibilidad, que se define como un test de estabilidad de las conclusiones del análisis de decisión en un rango de valores posibles de probabilidad y/o utilidad asignados (1, 2).
El análisis de sensibilidad consiste en modificar de una forma sistemática los valores de probabilidad y/o utilidad asignados a uno o
más resultados y recalcular la utilidad esperada de cada estrategia de
actuación . Si con el análisis de sensibilidad las conclusiones no cambian, decimos que la decisión es insensible a las variaciones introducidas, con lo cual nos reafirmamos en el hecho de que se ha seleccionado
la óptima alternativa de actuación . Si, por el contrario, las conclusiones del análisis cambiaran, hemos de pensar que se necesitan más datos
antes de tomar una decisión.
El análisis de sensibilidad cumple dos objetivos principales, asegurarnos de nuestras propias conclusiones y transmitir la validez del
análisis de decisión efectuado.
Una variación del análisis de sensibilidad es el denominado análisis
umbral, que determina el mínimo valor de un determinado parámetro
al cual cambia la óptima estrategia de actuación (1, 2).
EL ANALISIS DE DECISION Y LA FARMACIA DE HOSPITAL
La toma de decisiones constituye por sus implicaciones asistenciales y económicas una importante actividad para el farmacéutico de
hospital (3), enfrentándonos con variedad de situaciones complejas e
inciertas . Complejas debido al gran número de factores interrelacionados que han de tomarse en cuenta, e inciertas ya que no conocemos
exactamente la importancia relativa de estos factores, en consecuencia,
el resultado de una decisión no podemos predecirlo con absoluta certeza . Complejidad e incertidumbre son, por otra parte, dos características en constante aumento . Entre los factores responsables cabe citar
los siguientes : 1) las posibilidades terapéuticas se han incrementado
considerablemente, 2) las exigencias de calidad asistencial son cada vez
mayores, 3) en el campo de la salud las fuentes son limitadas, con lo
que es esencial la toma de decisiones costo-efectivas.
Los principales campos de actuación donde el análisis de decisión
ha presentado una mayor utilidad a la farmacia hospitalaria son:
1.- Dirección y planificación de los Servicios de Farmacia.
2.- Selección de medicamentos.
3.- Farmacocinética clínica.
4.- Selección de tratamientos.
5.- Monitorización de tratamientos y seguimiento de efectos
adversos.
1.
DIRECCION Y PLANIFICACION DE LOS SERVICIOS
DE FARMACIA
Durante los últimos años hemos asistido a un espectacular desarrollo y expansión de la farmacia clínica, consecuencia de la emergencia
del papel del farmacéutico como experto del medicamento, capaz de
ofrecer servicios clínicos altamente especializados al médico o paciente
directamente.
De forma similar a lo que ocurre en cualquier campo empresarial,
la inflación ha llevado al hospital a estudiar muy estrechamente la relación costo-beneficio de cualquier nuevo programa o actividad.
Los estudios coste-beneficio y coste-eficacia, mediante aplicación
de los principios del análisis de decisión, constituyen un elemento básico como justificación de la inclusión de nuevos programas o actividades que necesariamente representarán para el hospital un incremento
de los costos (4, 5).
La justificación adecuada de los nuevos servicios clínicos facilitará
su aceptación por parte del hospital . Sin duda, en determinadas circunstancias, la no realización de apropiados estudios coste-beneficio
impedirá la consolidación de ciertas posiciones de la farmacia clínica.
2.
SELECCION DE MEDICAMENTOS
El farmacéutico de hospital se encuentra constantemente con nuevos agentes terapéuticos que ofrecen limitadas ventajas sobre la terapéutica convencional ya existente, incrementándose considerablemen22
te la complejidad de las decisiones relacionadas con la selección de medicamentos para el formulario del hospital.
El formulario de medicamentos representa indudables ventajas para el hospital, relacionadas fundamentalmente con la calidad de la terapéutica y optimización de los costos . No obstante, en la selección de
medicamentos para el formulario pueden prevalecer las opiniones particulares o la política interna del Comité de Farmacia y Terapéutica,
convirtiendo esta selección en un proceso subjetivo que puede menguar la calidad de dicho documento.
La aplicación de las técnicas del análisis de decisión a la selección
de medicamentos nos permite la evaluación objetiva de agentes terapéuticamente similares, mediante la cuantificación de los datos de eficacia y seguridad, así como la comparación de los costos.
La selección inicial de los criterios de evaluación constituye un
paso primordial en la realización del análisis . Aunque el control de los
costos presenta una gran y creciente importancia, la selección de medicamentos debe fundamentarse en otros factores relacionados con la
eficacia, efectos adversos, farmacocinética, etc . (Tabla 1), y que, por
supuesto, son medicamento específicos . La cuantificación de todos estos factores para cada uno de los medicamentos objeto de evaluación
nos permitirá realizar una selección lógica y racional, obviando las decisiones subjetivas basadas en la consideración parcial de dichos factores.
La aplicación del análisis de decisión en la selección de medicamentos está justificada con aquellos grupos terapéuticos que presentan
homogeneidad en cuanto a eficacia terapéutica, son de frecuente utilización y/o sus costes son elevados . Por ello, esta técnica se ha utilizado
fundamentalmente en la selección de antibióticos (6, 7, 8).
3 . FARMACOCINETICA CLINICA
Las técnicas del análisis de decisión presentan una gran utilidad
para adoptar decisiones en los programas de monitorización de fármacos, donde el dato de nivel sérico está asociado a un cierto grado de
incertidumbre.
Nuestra capacidad para interpretar con seguridad la concentración
sérica de un determinado medicamento y tomar medidas terapéuticas
acertadas depende en gran medida de la eficacia diagnóstica del test,
que está relacionada con su capacidad para señalar correctamente la
presencia o ausencia de intoxicación . Esto se expresa matemáticamente en 4 índices : sensibilidad, especificidad y sus complementarios . La
?3
TABLA I:
Criterios de evaluación en la selección de medicamentos
EFICACIA RELATIVA POR INDICACION TERAPEUTICA
SEGURIDAD RELATIVA POR INDICACION TERAPEUTICA
- Severidad de los efectos adversos
- Frecuencia de efectos adversos
- Experiencia con el medicamento
- Probabilidad de interacciones
FARMACOCINETICA DEL MEDICAMENTO
- Absorción
- Semivida de eliminación
- Acceso al S .N .C.
CARACTERISTICAS DE LA FORMULACION
- Vía de administración
- Preparación
- Compatibilidad
- Estabilidad
- Almacenamiento
FACTORES ECONOMICOS
- Medicamento
- Tratamiento
- Preparación
- Administración
- Monitorización
- Toxicidad
OTROS FACTORES
- Paciente
- Médico
sensibilidad representa la proporción de pacientes intoxicados en los
que el resultado del test es positivo (proporción de verdaderos positivos (PVP) ) y la especificidad representa la proporción de pacientes no
intoxicados en los que el resultado del test es negativo (proporción de
verdaderos negativos (PVN) ) (1).
Los niveles séricos de un medicamento raramente pueden separarse
en dos subpoblaciones perfectamente definidas, las correspondientes a
pacientes intoxicados y no intoxicados ; lo usual es que exista un cierto
grado de solapamiento entre las concentraciones séricas de ambas poblaciones, que puede inducirnos a errores de clasificación y a tomar
decisiones terapéuticas inapropiadas . En monitorización de fármacos,
24
y con el objetivo de disminuir los errores de clasificación, el primer
paso consiste en la selección del sistema analítico que maximice la proporción de verdaderos positivos, lo cual se consigue mediante el procedimiento de las denominadas curvas ROC (1, 9).
Las curvas ROC se construyen calculando la PVP y PFP (proporción de falsos positivos) a varios niveles de corte, y representando sus
valores sobre los ejes de coordenadas vertical y horizontal respectivamente.
La construcción y comparación de las curvas ROC para un determinado medicamento por varias técnicas analíticas, nos permitirá examinar todas las opciones analíticas (independientemente de las unidades de medida, rango terapéutico, etc .), establecer la calidad de sus
prestaciones clínicas, comparar el grado de incertidumbre o error de
clasificación inherente a cada método, y en definitiva, seleccionar la
técnica analítica que mejor cumple nuestros objetivos . En términos
generales, cuanto mayor es el área bajo la curva ROC, mayor utilidad
clínica presenta el sistema analítico.
Un paso posterior en el proceso diagnóstico consiste en conocer
qué probabilidades existen de que el paciente en estudio esté o no intoxicado, una vez que se conoce el nivel sérico del medicamento . El
cálculo de estas probabilidades, denominadas probabilidades posteriores, se realiza mediante el teorema de Bayes (1, 10), cuya expresión es
la siguiente:
(PVP) x P(I)
P(I/R)
(PVP) x P(I) + (1-P(I)) x (PFP)
Donde : P(I/R) representa la probabilidad condicional de que el paciente esté intoxicado presentando un determinado nivel sérico, PU) la
prevalencia de intoxicación en la población de estudio, PVP es la proporción de verdaderos positivos (sensibilidad) y PFP es la proporción
de falsos positivos (1-especificidad).
La ecuación anterior puede transformarse en la siguiente expresión:
P(I/R) _
P(I) +(1-P(I)/L
Siendo L el cociente PVP/PFP, es decir, la relación entre la probabilidad que tienen los pacientes intoxicados de estar en un determinado
5
intervalo de concentraciones y la probabilidad de los pacientes no
intoxicados de presentar dicho intervalo de concentraciones.
Mediante el cálculo de los valores de L asociados a varios intervalos
de concentración se construye una familia de curvas, similares a las recogidas en la figura 3 que corresponden a los datos obtenidos para la
digoxina en nuestro hospital, utilizando como técnica analítica el inmunoensayo de polarización fluorescente TDx (11).
Estas curvas representan la relación entre la probabilidad de intoxicación digitálica para un paciente con una determinada concentración
sérica de digoxina y la prevalencia de intoxicación en nuestra población.
Este método de cálculo de probabilidades de intoxicación con vistas a la toma de decisiones terapéuticas nos ofrece una base más cuantitativa de lo que podría suponer la utilización del juicio clínico o datos de nivel sérico únicamente.
0,4
0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 .0
PLI]
Figura 3 .- Probabilidad post-test de intoxicación digitálica, P(I/R), en función de
la probabilidad pre-test, PU), y el nivel sérico de digoxina . Estas curvas se han
construido mediante el cálculo del cociente de probabilidades "L " asociado a los
intervalos de concentración señalados, y la aplicación del teorema de Bayes.
20
4.
SELECCION DE TRATAMIENTOS
En la práctica clínica nos encontramos en muchas ocasiones con
decisiones terapéuticas complejas, consecuencia de la incertidumbre
diagnóstica y la variedad de soluciones de tratamiento empíricamente
aceptables . Ej . la decisión de tratamiento ante un paciente con sospecha de intoxicación digitálica . Dichas decisiones deberían basarse en la
probabilidad del diagnóstico, así como en los beneficios y costos del
tratamiento.
Mediante la aplicación de los principios del análisis de decisión se
han llegado a establecer fórmulas matemáticas sencillas con objeto de
cuantificar la relación costo-beneficio de las diferentes opciones terapéuticas, que finalmente nos permiten identificar la opción más beneficiosa para el paciente (12).
En función de la relación costo-beneficio se determina el valor mínimo de probabilidad de la enfermedad que dicta la decisión terapéutica, administrar o no el medicamento.
5.
MONITORIZACION DE TRATAMIENTOS
Y SEGUIMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS
En todo el proceso de monitorización terapéutica el farmacéutico
clínico representa un papel muy importante evaluando en términos de
eficacia, ineficacia o presencia de efectos adversos, un determinado régimen terapéutico . Dicha evaluación nos permitirá tomar una decisión
relacionada con la continuidad del tratamiento.
El teorema de Bayes, al igual que en el cálculo de probabilidades
ya comentado, tiene una aplicación equivalente para el cálculo de la
probabilidad de asignar un determinado efecto adverso a un determinado medicamento . Para su utilización se requiere disponer de información precisa y correcta relacionada con la incidencia y prevalencia
de la utilización y reacciones adversas del medicamento objeto de estudio, datos que no siempre están disponibles . En este aspecto el análisis
de decisión presenta la ventaja de su posible utilización con fines de investigación, nos permite reevaluaciones periódicas que nos conducirán
a un perfeccionamiento del análisis y mayor seguridad en las decisiones terapéuticas.
CONCLUSION
Las técnicas del análisis de decisión, representan un método nuevo
y potencialmente eficaz para tomar decisiones objetivas en base a los
27
posibles resultados y costos . Este tipo de análisis constituye una herramienta de gran utilidad para el farmacéutico de hospital, ya que, ante
una situación determinada, nos conduce a la selección de la alternativa
de actuación que resulte más costo-efectiva.
El análisis de decisión, recientemente introducido en la Farmacia
Hospitalaria, presentará sin duda un gran desarrollo en este campo durante los próximos años.
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