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Capítulo
31
Megacolon tóxico
Elena Ricart
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clínic. Barcelona. CIBERehd.
INTRODUCCIÓN
El megacolon tóxico (MT) es una complicación poco frecuente, pero grave, de
una colitis fulminante, y se asocia a una elevada morbimortalidad. Se caracteriza
por la aparición de una dilatación total o segmentaria del colon, no obstructiva,
superior a 6 cm, y un cuadro tóxico sistémico.
Múltiples procesos inflamatorios del colon pueden desencadenar un megacolon
tóxico, aunque la mayoría aparecen en el contexto de una EII1.
Su incidencia se sitúa en torno al 5% en la colitis ulcerosa (CU) y el 3% en la enfermedad de Crohn (EC). Otras causas de MT incluyen: colitis infecciosas (Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, parásitos o virus),
colitis isquémica o infección por HIV asociada a citomegalovirus, Crysptosporidium o sarcoma de Kaposi.
Los avances en el manejo médico-quirúrgico de esta entidad y, muy especialmente, el tratamiento quirúrgico precoz, antes de la aparición de perforación
intestinal, han reducido significativamente la mortalidad asociada a este cuadro.
1
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1
1. El megacolon tóxico aparece generalmente en el contexto de un brote de
EII ya conocida, pero no es excepcional que sea la primera manifestación de la
enfermedad.
2. Es importante considerar otras causas no asociadas a la EII que también
pueden estar potencialmente implicadas en el desarrollo de esta complicación,
especialmente enterocolitis de naturaleza infecciosa (bacterias, virus y protozoos). No pueden olvidarse la colitis por Clostridium difficile y la colitis isquémica.
3. Clásicamente se ha considerado que algunos factores pueden contribuir
a precipitar un megacolon tóxico, especialmente la administración de fármacos
opiáceos o con propiedades anticolinérgicas (tabla 1).
4. Clínicamente, los pacientes presentan un estado general grave con dolor
abdominal, fiebre, taquicardia, leucocitosis y diarrea con sangre. No es infrecuente que la diarrea inicial haya desaparecido y dé paso a un cuadro de estreñimiento (“falsa mejoría”) con progresiva distensión del abdomen.
5. La exploración física pone de relieve alteraciones en el estado de cons-
ciencia, taquicardia, hipotensión, fiebre, distensión abdominal y dolor a la palpación con signos de irritación peritoneal.
6. Es importante tener en cuenta que el tratamiento con corticoides y el uso
de analgésicos puede enmascarar algunos de los signos y síntomas del megacolon tóxico.
7. En todo caso, el diagnóstico exige no solamente la presencia radiológica
de una dilatación del colon superior a 6 cm (condición esencial), sino la demostración de la presencia de signos de toxicidad sistémica (tabla 2).
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1
Claves para el diagnóstico del megacolon
tóxico
2
3
Tabla 1
Conocer los posibles
factores precipitantes
Conocer las enfermedades
potencialmente causantes
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enterocolitis bacterianas
Colitis amebiana
Colitis por CMV
Colitis isquémica
Sarcoma de Kaposi
7
4, 5, 6
Manifestaciones clínicas
compatibles
Alteraciones en la RX
simple de abdomen
Dolor y distensión abdominal
+
Signos de toxicidad sistémica
Dilatación del colon
(> 6 cm) sin evidencia
de causa obstructiva
Tabla 2
CRITERIOS DE JALAN
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TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. El objetivo del tratamiento es reducir la gravedad de la colitis para restau-
rar la motilidad del colon y evitar la posibilidad de perforación. Es fundamental
que el paciente sea ingresado en una UVI o de cuidados intermedios y que sea
valorado desde el principio y de forma conjunta por un equipo médico-quirúrgico.
2. El tratamiento incluye una serie de medidas generales (véase tabla anexa)
y otras específicas encaminadas a tratar la causa del megacolon.
3. Las medidas específicas incluyen:
A. Corticoides i.v. cuando existe una EII subyacente (1 mg/kg/día).
B. El uso de antibióticos de amplio espectro no ha demostrado un efecto terapéutico per se, pero su uso es razonable en pacientes con fiebre, leucocitosis o peritonismo.
C. Investigar y, en su caso tratar, una colitis de naturaleza infecciosa1.
D.Se han descrito casos anecdóticos de pacientes con megacolon tóxico tratados con ciclosporina, infliximab o leucocitoaféresis. Su potencial eficacia
debe ser contrastada por estudios controlados.
4. Las indicaciones de cirugía urgente incluyen la dilatación progresiva del
colon, perforación, hemorragia incoercible, empeoramiento del estado tóxico o
la ausencia de respuesta al tratamiento médico. Es importante destacar que la
mortalidad asociada al megacolon tóxico está relacionada con la presencia o no
de perforación (20-40% vs 4%, respectivamente), con la edad (30% si > 40 años
versus 15% si < 40 años) y con el momento de la intervención quirúrgica (6% si
es precoz vs 32% si es tardía).
5. La intervención quirúrgica de elección es la colectomía subtotal con ileos-
tomía y fístula mucosa rectal. La reconstrucción posterior para realizar un reservorio ileoanal, un reservorio ileal tipo Kock o una anastomosis ileorrectal debe
demorarse y dependerá de la causa que originó el megacolon tóxico.
1
Realizar una búsqueda intencionada de los siguientes agentes microbianos: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Serotipo O157 del E. coli enterohemorrágico, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile y CMV.
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Tratamiento del megacolon tóxico
1
Ingreso en UVI/Unidad de cuidados intermedios
Revisión conjunta por equipo médico-quirúrgico
2
Medidas generales
3
Medidas específicas
Dieta absoluta
Sonda entérica de aspiración
Reposición hidrolelectrolítica
Nutrición parenteral
Transfusión de sangre si precisa
Suspensión de fármacos inhibidores de la motilidad
Heparina de bajo peso molecular s.c.
Antibióticos de amplio espectro i.v.
Profilaxis de LAMG (IBP, anti-H2 i.v.)
Cambios posturales periódicos
Controles periódicos: constantes vitales, analítica
completa, hemocultivos, Rx simple de abdomen
(12-24 horas)
4
Ausencia de respuesta al tratamiento conservador en 48-72 horas
Empeoramiento del estado tóxico
Dilatación progresiva del colon
Hemorragia incontrolable
Perforación
SÍ
NO
Cirugía
Continuar tratamiento
médico
5
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Figura 1. La aparición de un megacolon tóxico en el contexto de un brote grave de una
enfermedad inflamatoria constituye una indicación de cirugía. En la figura se observan el
ciego y colon ascendente muy dilatados (izqda). Puede observarse la imagen macroscópica
de la pieza de colectomía y una imagen microscópica con fenómenos de congestión
vascular y hemorragia mucosa.
Errores comunes en la práctica clínica
1. Atribuir siempre un megacolon tóxico a una enfermedad inflamatoria in-
testinal, supone desconocer la existencia de otras causas reconocidas de esta
complicación, incluyendo aquellas de naturaleza infecciosa. En tales casos, la
administración de corticoesteroides podría incluso empeorar el cuadro. Está
indicado, por tanto, llevar a cabo un estudio microbiológico de las heces para
descartar la presencia de microorganismos enteroinvasivos.
2. No es infrecuente que el tratamiento con corticoides pueda enmascarar,
en algún modo, los síntomas de una perforación intestinal. Estos pacientes requieren, por tanto, una estrecha monitorización, clínica, analítica y radiológica.
No tomar esta precaución puede conducir a una dilación en la toma de decisiones que puede influir negativamente ante una eventual complicación.
3. Aunque el manejo clínico de un megacolon tóxico suele ser esencialmen-
te médico en las primeras 48 horas, es un error no contar, desde el principio,
con la colaboración del cirujano. En pocas condiciones clínicas es tan importante
un manejo multidisciplinar.
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Tabla 1. Factores precipitantes de megacolon tóxico
• Coinfección por citomegalovirus o Clostridium difficile
• Anticolinérgicos
• Antidepresivos
• Opiáceos
• Hipopotasemia, hipomagnesemia
• Suspensión brusca de corticoides
• Colonoscopia
• Enema opaco
Tabla 2. Criterios diagnósticos del megacolon tóxico propuestos por Jalan et al
(Jalan et al, 1969)
1. Evidencia radiológica de dilatación del colon
2. Como mínimo 3 o más de los siguientes signos:
• Fiebre superior a 38,6º C
• Frecuencia cardiaca superior a 120 latidos/minuto
• Leucocitosis con neutrofilia superior a 10,5 x 109/l
• Anemia
3. Además de lo anterior, como mínimo uno de los siguientes síntomas:
• Deshidratación
• Alteración del estado de consciencia
• Alteraciones electrolíticas
• Hipotensión
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Bibliografía
1. Jalan KN, Sircus W, Card WI, Falconer CW, Bruce CB, Crean GP, et al. An experience with
ulcerative colitis: toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82.
2. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis and management. Am J Gastroenterol 2003;98:2363-71.
3. Ausch C, Madoff RD, Gnant M, Rosen HR, García-Aguilar J, Holbling N, et al. Aetiology
and surgical management of toxic megacolon. Colorectal Dis 2006;8:195-201.
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