Download vasculitis de pequeño vaso
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Universidad Autónoma de Nuevo León Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Departamento de Medicina Interna Servicio de Reumatología VASCULITIS SISTÉMICAS: VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO Dr. Roberto Negrete López Profesor del Servicio de Reumatología Consulta 12 de Especialidades de Medicina Interna Objetivos de Clase • Reconocer el espectro clínico de las vasculitis pequeño vaso • Conocer las características de las vasculitis de pequeño vaso asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) • Describir el abordaje diagnóstico de las vasculitis de pequeño vaso • Identificar las opciones de tratamiento en los diferentes tipos de vasculitis de pequeño vaso Introducción Las vasculitis son un grupo heterogéneo de padecimientos poco comunes caracterizados por inflamación a nivel de la pared vascular que puede ser primario o secundario a una enfermedad ya establecida o de base. Mecanismos de daño Vasculitis = inflamación de vasos sanguíneos daño en vaso sanguíneo compromiso en la luz del vaso isquemia y necrosis Mecanismos de daño Vasculitis = inflamación de vasos sanguíneos daño en vaso sanguíneo adelgazamiento de la pared formación de aneurisma, ruptura y hemorragia Vasculitis NO es una enfermedad específica La inflamación de vasos sanguíneos tiene una amplia variedad de presentaciones • Clasificación - Vasculitis Primarias ‣ - No se deben a una causa identificada de base y dependen de diferentes mecanismos patogénicos de daño vascular Vasculitis Secundarias ‣ Ocurren de manera secundaria a una enfermedad de base o exposición. Clasificación de Vasculitis • Clasificación - Vasculitis Primarias ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Granulomatosis de Wegener Poliangeítis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Púrpura de Henoch-Schönlein Clasificación de Vasculitis • Clasificación - Vasculitis Secundarias ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ Medicamentos (Hidralazina, Sulfas) Infecciones (TB, Lepra, Coccidioidomicosis, Estreptococo) Malignidad (Linfoproliferativos) Transplante (Enfermedad injerto contra huésped) Crioglobulinemia Enfermedades autoinmunes (AR, Síndrome Sjögren, LEG) Clasificación de Vasculitis • Desarrollo en la clasificación de vasculitis: ‣ 1952 Zeek ‣ 1964, 1980 Alarcón-Segovia ‣ 1964 Al Brown ‣ 1975 De Shazo ‣ 1976 Gulliam and Smiley ‣ 1978 Anthony S. Fauci ‣ 1983 McCluskey y Fienberg ‣ 1987,1989 y 1991 Lie ‣ 1993 The Chapel Hill Consensus Conference Clasificación de Vasculitis • Clasificación - Vasculitis Primarias ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Grandes Vasos Medianos Vasos Granulomatosis de Wegener Poliangeítis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Púrpura de Henoch-Schönlein Pequeños Vasos ¿Cómo pueden diferir en la forma presentación las vasculitis primarias? Epidemiología edad, sexo, etnia, frecuencia Manifestaciones Clínicas signos y síntomas patrón de órganos involucrados Diagnóstico características clínicas + anormalidades en paraclínicos biopsia arteriografía Tratamiento y pronóstico prednisona + terapia inmunosupresora medidas de soporte otras terapias Tamaño de vaso afectado grande, mediano y pequeño calibre El tamaño del vaso sanguíneo tiene un rol primordial en: · presentación de signos y síntomas · métodos de evaluación diagnóstica Vasculitis de pequeño vaso arteriola - capilar - vénula Vasculitis Cutánea Púrpura palpable Capilaritis pulmonar Glomerulonefritis Mecanismos patogénicos 1. Complejos inmunes 2. Anticuerpos anticélulas endoteliales. 3. Daño vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales. 4. Daño por la inmunidad celular con formación de granulomas. 5. Directamente por agentes infecciosos. 6. Células tumorales: linfomas, leucemia de células peludas. Mecanismos patogénicos: Complejos Inmunes Mecanismos patogénicos: ANCA Mecanismos patogénicos: ANCA Clasificación de Vasculitis • Clasificación - Vasculitis Primarias ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Granulomatosis de Wegener Poliangeítis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Púrpura de Henoch-Schönlein Pequeños Vasos Clasificación de Vasculitis • Clasificación - Vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA ‣ ‣ ‣ Granulomatosis de Wegener Poliangeítis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilo (ANCA) • Técnicas de obtención - Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como sustrato neutrófilos fijados con etanol ‣ - 3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA ELISA ‣ ‣ ‣ ‣ Proteinasa 3 Mieloperoxidasa Granzima B Lactoferrina Radice A. Sinico RA. Autoimmunity 2005; 38(1): 93-103. ANCA: patrones de IFI GW PAM/ChS c-ANCA p-ANCA x/a-ANCA Indeterminado Clasificación de VANCA • Clasificación de Vasculitis Asociadas a ANCA por tipo de involucro a sistemas - Localizado Sistémico temprano Generalizado Vasculitis Renal Severa (GNRP) Refractario Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669. Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453. Clasificación de Vasculitis • Clasificación - Vasculitis de pequeño vaso ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad Púrpura de Henoch-Schönlein Vasculitis urticarial Crioglobulinemia Púrpura hipergamaglobulinémica Mediadas por complejos inmunes Eritema elevatum diutium y granuloma facial Vasculitis no leucocitoclástica (linfocítica) Presentación Clínica • Manifestaciones clínicas ‣ Es variable, pueden manifestarse con lesiones cutáneas como pequeñas petequias, púrpura palpable o no palpable, lesiones necróticas o gangrenosas. ‣ O bien sin lesiones cutáneas con fiebre, pérdida de peso, hematuria microscópica, dolor muscular, mononeuropatía, infartos cerebrales o intestinales, claudicación de extremidades, etc.... Presentación Clínica • Manifestaciones clínicas ‣ Como regla general: Las vasculitis de pequeños vasos casi siempre afectan la piel las de mediano calibre la afectan en menor proporción y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel. Presentación Clínica • La variedad de lesiones dérmicas depende del grado de profundidad ocasionado por la vasculitis a. Afección de dermis superficial: petequias, púrpura palpable, eritema maculopapular. b. En dermis profunda: vesículas, urticaria, hemorragias en “astilla”, pequeñas lesiones necróticas. c. En tejido celular subcutáneo: livedo reticular, eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutánea. Presentación Clínica Presentación Clínica • ¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutáneas? ‣ ‣ ‣ Síntomas sistémicos como: fiebre, pérdida de peso Disfunción multiorgánica Signos y síntomas comunes como: artralgias, dolor abdominal, hipertensión, insuficiencia renal, disfunción neurológica etc..... Presentación Clínica • ¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutáneas? ‣ Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infección urinaria ‣ ‣ Hipertensión arterial de inicio brusco o reciente Una sinusitis crónica o infiltrados pulmonares nodulares en un paciente seriamente enfermo Presentación Clínica • ¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutáneas? ‣ ‣ Cefalea y/o pérdida brusca de la visión. ‣ Vasculopatía retiniana en ausencia de diabetes o hipertensión. Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o medular en un paciente joven. Presentación Clínica • ¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutáneas? ‣ ‣ ‣ Mononeuritis múltiple Púrpura palpable. Combinación de involucro a varios órganos en particular pulmón y riñón (síndrome pulmón-riñón). Presentación Clínica • Granulomatosis de Wegener ‣ Vasculitis necrotizante granulomatosa ‣ Cursa con sinusitis, otitis, nódulos pulmonares y glomerulonefritis. - Artritis Púrpura Escleritis/escleromalacia Neuropatía Miocarditis Presentación Clínica • Granulomatosis de Wegener Perforación de paladar Nariz en silla de montar Presentación Clínica • Granulomatosis de Wegener Estenosis subglótica Presentación Clínica • Granulomatosis de Wegener Escleritis Púrpura Sinusitis > 95% de los pacientes Caverna Involucro pulmonar en 85% Caverna TACAR Fase Inspiratoria TACAR Fase Inspiratoria Involucro renal en 80% 20% al momento de diagnóstico GN crescéntica Sedimento urinario Proptosis por pseudo tumor orbitario Proptosis por pseudo tumor orbitario Con Gadolinio Presentación Clínica • Granulomatosis de Wegener ‣ Hallazgos en paraclínicos: - Sedimento urinario activo - Incremento de creatinina y azoados - VSG y PCR elevadas - BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia - ANCA Antígenos diana en GW c-ANCA 75-90% Anti-PR3 Anti-MPO 5-20% p-ANCA ANCA: patrones de IFI GW PAM/ChS c-ANCA Anti-PR3 p-ANCA Confirmación ELISA Anti-MPO Presentación Clínica • Criterios clasificación GW ACR 1990 modificados 1. Inflamación oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o purulenta, ulceras orales) 2. Radiografía de tórax anormal (nódulos, cavidades o infiltrados) 3. Sedimento urinario: cilíndros eritrocitarios o hematuria 4. Presencia de inflamación granulomatosa 5. Presencia de PR3, c-ANCA H&E 40x Granuloma H&E 100x Presentación Clínica • Poliangeítis Microscópica ‣ Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con venulitis, arteritis y capilaritis ‣ ‣ Principalmente en varones, edad promedio 40-50 años La gran mayoría de los pacientes desarrollan una GN necrotizante el cual suele acompañarse de hemorragia pulmonar (síndrome pulmón-riñón). Hemorragia Alveolar Difusa TACAR Vidrio despulido Áreas consolidación Macrófagos cargados de hemosiderina Capilaritis pulmonar y hemorragia Glomerulonefritis necrotizante Cilíndro eritrocitario Púrpura con exulceración y necrosis Eritema palmar y pústula Presentación Clínica • Síndrome de Churg-Strauss ‣ Vasculitis alérgica granulomatosa ‣ Cursa con la triada: asma de inicio en el adulto, eosinofilia y vasculitis ‣ Otros datos acompañantes son infiltrados pulmonares, miocarditis, nefritis intersticial o franca GN. ‣ Suelen presentar los pacientes mononeuritis múltiple o neuropatía sensitiva Presentación Clínica • Síndrome de Churg-Strauss Infiltrados pulmonares Presentación Clínica • Síndrome de Churg-Strauss Hipereosinofilia Presentación Clínica • Síndrome de Churg-Strauss Púrpura Parálisis cubital Presentación Clínica • Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosis eosinofílica Presentación Clínica • Criterios de clasificación de ChS 1. Asma de inicio tardío 2. Eosinofilia > 10% 3. Mono/polineuropatía 4. Infiltrados pulmonares migratorios/transitorios 5. Biopsia con eosinófilos extravasculares Presentación Clínica • Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad ‣ Forma de vasculitis que se presenta con mayor frecuencia en adultos en misma proporción H:M ‣ Presentan púrpura palpable, máculas purpúricas, placas, pústulas, pueden desarrollarse úlceras principalmente con distribución en miembros inferiores ‣ Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria microscópica pueden acompañar a la dermatosis Presentación Clínica • Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad ‣ Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que pudo ser el desencadenante (medicamentos) ‣ Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, cefalosporinas, etc. Tratamiento es con corticoesteroides, prednisona (PDN), en casos refractarios se puede utilizar azatioprina (AZA). Presentación Clínica • Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad Presentación Clínica • Púrpura de Henoch-Schönlein ‣ Forma especial de vasculitis alérgica, se presenta con mayor frecuencia en niños, sin embargo puede afectar a adultos en cualquier edad ‣ Usualmente se relaciona con la presencia de depósitos de IgA en piel, intestino y riñon ‣ La presentación clásica es: púrpura, artritis, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis Triada clásica se presenta en el 80% de los casos Presentación Clínica • Púrpura de Henoch-Schönlein Presentación Clínica • Púrpura de Henoch-Schönlein Presentación Clínica • Púrpura de Henoch-Schönlein ‣ Se emplea PDN oral para síntomas GI y articulares, sin embargo en manifestaciones renales es necesario pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmaféresis ‣ Pacientes que experimentan síndrome nefrítico/ nefrótico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensión ‣ Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo puede tener un curso crónico y recidivante Presentación Clínica • Vasculitis urticarial ‣ Se caracteriza por la presencia de lesiones dermicas urticariformes y artralgias ‣ ‣ ‣ Tiene una relación hombre/mujer 2:1 La edad de presentación es entre 40-50 años Las lesiones dérmicas son indistinguibles de los habones de la urticaria clásica con excepción de su duración (días y no horas como en la urticaria) y generalmente son dolorosas y NO pruriginosas. Presentación Clínica • Vasculitis urticarial ‣ Pacientes que experimentan hipocomplementemia tienden a desarrollar más síntomas sistémicos, tienden a desarrollar ANA positivos y virar a LEG ‣ ‣ No hay mejoría con el uso de antihistamínicos ‣ Generalmente presenta un curso benigno. Se emplean para tratamiento: indometacina, hidroxicloroquina (HCQ), colchicina, ciclosporina A, dapsona y AZA Presentación Clínica • Vasculitis urticarial Presentación Clínica • Crioglobulinemia ‣ Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que precipitan con el frío ‣ ‣ Es más frecuente en varones Son divididas en tres tipos - I. Monoclonal - Linfoproliferativos II. Mixta (Monoclonal y policlonal) - Hepatitis B y C III. Policlonal - Autoinmunidad (LEG/AR) Presentación Clínica • Crioglobulinemia ‣ Las crioglobulinas mixtas están asociadas a: - Enfermedade autoinmunes - Infecciones - Trastornos linfoproliferativos - Infecciones por virus hepatitis B y C Presentación Clínica • Crioglobulinemia ‣ Se caracteriza por presentar: - Lesiones purpúricas - Poliartralgias - Debilidad - Enfermedad renal progresiva - Transaminasemia - Menos frecuente: Raynaud, neuropatía, edema, HTA. Presentación Clínica • Crioglobulinemia Presentación Clínica • Crioglobulinemia ‣ La principal causa de muerte es el desarrollo de insuficiencia renal e infecciones ‣ Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmaféresis Presentación Clínica • Otros tipos... ‣ Púrpura hipergamaglobulinémica ‣ Eritema elevatum diutinum ‣ Granuloma facial ‣ Vasculitis linfocítica Tratamiento de VANCA Mes 0 3 (-6) Inducción 6 (-9) Consolidación 9 12 18 Mantenimiento A. CFM 13-15 mg/kg B. CFM 2 mg/kg/día AZA o MTX C. MTX PDN AZA o MTX Tratamiento VANCA • Prednisona 1 mg/kg/día • Metilpredsolona 1 gramo IV por día por 3-5 días • Metotrexate 15-25 mg/semana • Ciclofosfamida 2 mg/kg/día • Azatioprina 2 mg/kg/dia • Profilaxis para P. jirovechi Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669. Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453. Granulomatosis de Wegener • Alternativas de tratamiento por ORL - Infiltración glucocorticoides intralesionales - Dilatación con broncoscopía rígida - Infiltración con Mitomicina C intralesional + dilatación quirúrgica - Terapia láser con dióxido de carbono o Nd:YAG Laringotraqueoplastía. Hoffman G. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 29-36. Tratamiento VANCA • Alternativas de tratamiento - Mofetil micofenolato - Leflunomida - Deoxyspergualina - Recambios plasmáticos - Gammaglobulina IV - Terapia biológica (anti-TNF y depleción de células B) Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 379-389. Pueden remedar vasculitis • Mimos en vasculitis: - Endocarditis infecciosa. Émbolos ateromatosos (émbolos por colesterol). Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblástico, intravasculares Ergotismo. Coartación congénita de la aorta. Displasia fibromuscular Tromboangeítis obliterante (Buerguer) Perniosis (sabañones)