Download vasculitis de pequeño vaso

Universidad Autónoma de Nuevo León
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Departamento de Medicina Interna
Servicio de Reumatología
VASCULITIS SISTÉMICAS:
VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO
Dr. Roberto Negrete López
Profesor del Servicio de Reumatología
Consulta 12 de Especialidades de Medicina Interna
Objetivos de Clase
•
Reconocer el espectro clínico de las vasculitis pequeño
vaso
•
Conocer las características de las vasculitis de pequeño
vaso asociadas a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA)
•
Describir el abordaje diagnóstico de las vasculitis de
pequeño vaso
•
Identificar las opciones de tratamiento en los diferentes
tipos de vasculitis de pequeño vaso
Introducción
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de
padecimientos poco comunes caracterizados por
inflamación a nivel de la pared vascular que puede ser
primario o secundario a una enfermedad ya
establecida o de base.
Mecanismos de daño
Vasculitis = inflamación
de vasos sanguíneos
daño en vaso sanguíneo
compromiso en la luz del vaso
isquemia y necrosis
Mecanismos de daño
Vasculitis = inflamación
de vasos sanguíneos
daño en vaso sanguíneo
adelgazamiento de la pared
formación de
aneurisma, ruptura y
hemorragia
Vasculitis NO es una enfermedad específica
La inflamación de vasos sanguíneos tiene
una amplia variedad de presentaciones
•
Clasificación
-
Vasculitis Primarias
‣
-
No se deben a una causa identificada de base y
dependen de diferentes mecanismos patogénicos
de daño vascular
Vasculitis Secundarias
‣
Ocurren de manera secundaria a una enfermedad
de base o exposición.
Clasificación de Vasculitis
•
Clasificación
-
Vasculitis Primarias
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura de Henoch-Schönlein
Clasificación de Vasculitis
•
Clasificación
-
Vasculitis Secundarias
‣
‣
‣
‣
‣
‣
Medicamentos (Hidralazina, Sulfas)
Infecciones (TB, Lepra, Coccidioidomicosis, Estreptococo)
Malignidad (Linfoproliferativos)
Transplante (Enfermedad injerto contra huésped)
Crioglobulinemia
Enfermedades autoinmunes (AR, Síndrome Sjögren, LEG)
Clasificación de Vasculitis
•
Desarrollo en la clasificación de vasculitis:
‣
1952 Zeek
‣
1964, 1980 Alarcón-Segovia
‣
1964 Al Brown
‣
1975 De Shazo
‣
1976 Gulliam and Smiley
‣
1978 Anthony S. Fauci
‣
1983 McCluskey y Fienberg
‣
1987,1989 y 1991 Lie
‣
1993 The Chapel Hill Consensus Conference
Clasificación de Vasculitis
•
Clasificación
-
Vasculitis Primarias
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Grandes Vasos
Medianos Vasos
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura de Henoch-Schönlein
Pequeños Vasos
¿Cómo pueden diferir en la forma
presentación las vasculitis primarias?
Epidemiología
edad, sexo, etnia, frecuencia
Manifestaciones Clínicas
signos y síntomas
patrón de órganos involucrados
Diagnóstico
características clínicas + anormalidades en paraclínicos
biopsia
arteriografía
Tratamiento y pronóstico
prednisona + terapia inmunosupresora
medidas de soporte
otras terapias
Tamaño de vaso afectado
grande, mediano y pequeño calibre
El tamaño del vaso sanguíneo
tiene un rol primordial en:
· presentación de signos y síntomas
· métodos de evaluación diagnóstica
Vasculitis de pequeño vaso
arteriola - capilar - vénula
Vasculitis Cutánea
Púrpura palpable
Capilaritis pulmonar
Glomerulonefritis
Mecanismos patogénicos
1. Complejos inmunes
2. Anticuerpos anticélulas endoteliales.
3. Daño vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales.
4. Daño por la inmunidad celular con formación de granulomas.
5. Directamente por agentes infecciosos.
6. Células tumorales: linfomas, leucemia de células peludas.
Mecanismos patogénicos:
Complejos Inmunes
Mecanismos patogénicos: ANCA
Mecanismos patogénicos: ANCA
Clasificación de Vasculitis
•
Clasificación
-
Vasculitis Primarias
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura de Henoch-Schönlein
Pequeños Vasos
Clasificación de Vasculitis
•
Clasificación
-
Vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA
‣
‣
‣
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Anticuerpos Anticitoplasma
de Neutrófilo (ANCA)
• Técnicas de obtención
- Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como
sustrato neutrófilos fijados con etanol
‣
-
3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA
ELISA
‣
‣
‣
‣
Proteinasa 3
Mieloperoxidasa
Granzima B
Lactoferrina
Radice A. Sinico RA. Autoimmunity 2005; 38(1): 93-103.
ANCA: patrones de IFI
GW
PAM/ChS
c-ANCA
p-ANCA
x/a-ANCA
Indeterminado
Clasificación de VANCA
• Clasificación de Vasculitis Asociadas a ANCA por tipo
de involucro a sistemas
-
Localizado
Sistémico temprano
Generalizado
Vasculitis Renal Severa (GNRP)
Refractario
Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.
Clasificación de Vasculitis
•
Clasificación
-
Vasculitis de pequeño vaso
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
‣
Vasculitis leucocitoclástica
Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculitis urticarial
Crioglobulinemia
Púrpura hipergamaglobulinémica
Mediadas por
complejos inmunes
Eritema elevatum diutium y granuloma facial
Vasculitis no leucocitoclástica (linfocítica)
Presentación Clínica
•
Manifestaciones clínicas
‣
Es variable, pueden manifestarse con lesiones
cutáneas como pequeñas petequias, púrpura
palpable o no palpable, lesiones necróticas o
gangrenosas.
‣
O bien sin lesiones cutáneas con fiebre, pérdida de
peso, hematuria microscópica, dolor muscular,
mononeuropatía, infartos cerebrales o intestinales,
claudicación de extremidades, etc....
Presentación Clínica
•
Manifestaciones clínicas
‣
Como regla general:
Las vasculitis de pequeños vasos casi siempre afectan la piel
las de mediano calibre la afectan en menor proporción y las
vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel.
Presentación Clínica
•
La variedad de lesiones dérmicas depende del grado de
profundidad ocasionado por la vasculitis
a. Afección de dermis superficial: petequias, púrpura
palpable, eritema maculopapular.
b. En dermis profunda: vesículas, urticaria, hemorragias en
“astilla”, pequeñas lesiones necróticas.
c. En tejido celular subcutáneo: livedo reticular, eritema
nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutánea.
Presentación Clínica
Presentación Clínica
•
¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutáneas?
‣
‣
‣
Síntomas sistémicos como: fiebre, pérdida de peso
Disfunción multiorgánica
Signos y síntomas comunes como: artralgias, dolor
abdominal, hipertensión, insuficiencia renal,
disfunción neurológica etc.....
Presentación Clínica
•
¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutáneas?
‣
Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de
infección urinaria
‣
‣
Hipertensión arterial de inicio brusco o reciente
Una sinusitis crónica o infiltrados pulmonares
nodulares en un paciente seriamente enfermo
Presentación Clínica
•
¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutáneas?
‣
‣
Cefalea y/o pérdida brusca de la visión.
‣
Vasculopatía retiniana en ausencia de diabetes o
hipertensión.
Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o
medular en un paciente joven.
Presentación Clínica
•
¿Cómo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones
cutáneas?
‣
‣
‣
Mononeuritis múltiple
Púrpura palpable.
Combinación de involucro a varios órganos en
particular pulmón y riñón (síndrome pulmón-riñón).
Presentación Clínica
• Granulomatosis de Wegener
‣ Vasculitis necrotizante granulomatosa
‣ Cursa con sinusitis, otitis, nódulos pulmonares y
glomerulonefritis.
-
Artritis
Púrpura
Escleritis/escleromalacia
Neuropatía
Miocarditis
Presentación Clínica
•
Granulomatosis de Wegener
Perforación de paladar
Nariz en silla de montar
Presentación Clínica
•
Granulomatosis de Wegener
Estenosis subglótica
Presentación Clínica
•
Granulomatosis de Wegener
Escleritis
Púrpura
Sinusitis > 95% de los pacientes
Caverna
Involucro pulmonar en 85%
Caverna
TACAR Fase Inspiratoria
TACAR Fase Inspiratoria
Involucro renal en 80%
20% al momento de diagnóstico
GN crescéntica
Sedimento urinario
Proptosis por pseudo
tumor orbitario
Proptosis por pseudo
tumor orbitario
Con Gadolinio
Presentación Clínica
• Granulomatosis de Wegener
‣ Hallazgos en paraclínicos:
- Sedimento urinario activo
- Incremento de creatinina y azoados
- VSG y PCR elevadas
- BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia
- ANCA
Antígenos diana en GW
c-ANCA
75-90%
Anti-PR3
Anti-MPO
5-20%
p-ANCA
ANCA: patrones de IFI
GW
PAM/ChS
c-ANCA
Anti-PR3
p-ANCA
Confirmación
ELISA
Anti-MPO
Presentación Clínica
•
Criterios clasificación GW ACR 1990 modificados
1. Inflamación oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o
purulenta, ulceras orales)
2. Radiografía de tórax anormal (nódulos, cavidades o
infiltrados)
3. Sedimento urinario: cilíndros eritrocitarios o hematuria
4. Presencia de inflamación granulomatosa
5. Presencia de PR3, c-ANCA
H&E 40x
Granuloma
H&E 100x
Presentación Clínica
• Poliangeítis Microscópica
‣ Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con
venulitis, arteritis y capilaritis
‣
‣
Principalmente en varones, edad promedio 40-50 años
La gran mayoría de los pacientes desarrollan una GN
necrotizante el cual suele acompañarse de hemorragia
pulmonar (síndrome pulmón-riñón).
Hemorragia Alveolar Difusa
TACAR
Vidrio despulido
Áreas consolidación
Macrófagos cargados de hemosiderina
Capilaritis pulmonar y hemorragia
Glomerulonefritis necrotizante
Cilíndro eritrocitario
Púrpura con exulceración y necrosis
Eritema palmar y pústula
Presentación Clínica
• Síndrome de Churg-Strauss
‣ Vasculitis alérgica granulomatosa
‣ Cursa con la triada: asma de inicio en el adulto,
eosinofilia y vasculitis
‣
Otros datos acompañantes son infiltrados pulmonares,
miocarditis, nefritis intersticial o franca GN.
‣
Suelen presentar los pacientes mononeuritis múltiple o
neuropatía sensitiva
Presentación Clínica
•
Síndrome de Churg-Strauss
Infiltrados
pulmonares
Presentación Clínica
•
Síndrome de Churg-Strauss
Hipereosinofilia
Presentación Clínica
•
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura
Parálisis cubital
Presentación Clínica
•
Síndrome de Churg-Strauss
Granulomatosis
eosinofílica
Presentación Clínica
•
Criterios de clasificación de ChS
1. Asma de inicio tardío
2. Eosinofilia > 10%
3. Mono/polineuropatía
4. Infiltrados pulmonares migratorios/transitorios
5. Biopsia con eosinófilos extravasculares
Presentación Clínica
• Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad
‣ Forma de vasculitis que se presenta con mayor
frecuencia en adultos en misma proporción H:M
‣
Presentan púrpura palpable, máculas purpúricas,
placas, pústulas, pueden desarrollarse úlceras
principalmente con distribución en miembros inferiores
‣
Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria
microscópica pueden acompañar a la dermatosis
Presentación Clínica
• Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad
‣ Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que
pudo ser el desencadenante (medicamentos)
‣
Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol,
cefalosporinas, etc.
Tratamiento es con corticoesteroides, prednisona
(PDN), en casos refractarios se puede utilizar
azatioprina (AZA).
Presentación Clínica
•
Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad
Presentación Clínica
• Púrpura de Henoch-Schönlein
‣ Forma especial de vasculitis alérgica, se presenta con
mayor frecuencia en niños, sin embargo puede afectar
a adultos en cualquier edad
‣
Usualmente se relaciona con la presencia de depósitos
de IgA en piel, intestino y riñon
‣
La presentación clásica es: púrpura, artritis, dolor
abdominal, sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis
Triada clásica se presenta
en el 80% de los casos
Presentación Clínica
•
Púrpura de Henoch-Schönlein
Presentación Clínica
•
Púrpura de Henoch-Schönlein
Presentación Clínica
• Púrpura de Henoch-Schönlein
‣ Se emplea PDN oral para síntomas GI y articulares, sin
embargo en manifestaciones renales es necesario
pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmaféresis
‣
Pacientes que experimentan síndrome nefrítico/
nefrótico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensión
‣
Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo
puede tener un curso crónico y recidivante
Presentación Clínica
• Vasculitis urticarial
‣ Se caracteriza por la presencia de lesiones dermicas
urticariformes y artralgias
‣
‣
‣
Tiene una relación hombre/mujer 2:1
La edad de presentación es entre 40-50 años
Las lesiones dérmicas son indistinguibles de los
habones de la urticaria clásica con excepción de su
duración (días y no horas como en la urticaria) y
generalmente son dolorosas y NO pruriginosas.
Presentación Clínica
• Vasculitis urticarial
‣ Pacientes que experimentan hipocomplementemia
tienden a desarrollar más síntomas sistémicos, tienden
a desarrollar ANA positivos y virar a LEG
‣
‣
No hay mejoría con el uso de antihistamínicos
‣
Generalmente presenta un curso benigno.
Se emplean para tratamiento: indometacina,
hidroxicloroquina (HCQ), colchicina, ciclosporina A,
dapsona y AZA
Presentación Clínica
•
Vasculitis urticarial
Presentación Clínica
• Crioglobulinemia
‣ Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que
precipitan con el frío
‣
‣
Es más frecuente en varones
Son divididas en tres tipos
-
I. Monoclonal - Linfoproliferativos
II. Mixta (Monoclonal y policlonal) - Hepatitis B y C
III. Policlonal - Autoinmunidad (LEG/AR)
Presentación Clínica
• Crioglobulinemia
‣ Las crioglobulinas mixtas están asociadas a:
- Enfermedade autoinmunes
- Infecciones
- Trastornos linfoproliferativos
- Infecciones por virus hepatitis B y C
Presentación Clínica
• Crioglobulinemia
‣ Se caracteriza por presentar:
- Lesiones purpúricas
- Poliartralgias
- Debilidad
- Enfermedad renal progresiva
- Transaminasemia
- Menos frecuente: Raynaud, neuropatía, edema, HTA.
Presentación Clínica
•
Crioglobulinemia
Presentación Clínica
• Crioglobulinemia
‣ La principal causa de muerte es el desarrollo de
insuficiencia renal e infecciones
‣
Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmaféresis
Presentación Clínica
• Otros tipos...
‣ Púrpura hipergamaglobulinémica
‣ Eritema elevatum diutinum
‣ Granuloma facial
‣ Vasculitis linfocítica
Tratamiento de VANCA
Mes
0
3 (-6)
Inducción
6 (-9)
Consolidación
9
12
18
Mantenimiento
A.
CFM 13-15 mg/kg
B. CFM 2 mg/kg/día AZA o MTX
C. MTX
PDN
AZA o MTX
Tratamiento VANCA
• Prednisona 1 mg/kg/día
• Metilpredsolona 1 gramo IV por día por 3-5 días
• Metotrexate 15-25 mg/semana
• Ciclofosfamida 2 mg/kg/día
• Azatioprina 2 mg/kg/dia
• Profilaxis para P. jirovechi
Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.
Granulomatosis de Wegener
• Alternativas de tratamiento por ORL
- Infiltración glucocorticoides intralesionales
- Dilatación con broncoscopía rígida
- Infiltración con Mitomicina C intralesional +
dilatación quirúrgica
-
Terapia láser con dióxido de carbono o Nd:YAG
Laringotraqueoplastía.
Hoffman G. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 29-36.
Tratamiento VANCA
• Alternativas de tratamiento
- Mofetil micofenolato
- Leflunomida
- Deoxyspergualina
- Recambios plasmáticos
- Gammaglobulina IV
- Terapia biológica (anti-TNF y depleción de células B)
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 379-389.
Pueden remedar vasculitis
• Mimos en vasculitis:
-
Endocarditis infecciosa.
Émbolos ateromatosos (émbolos por colesterol).
Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblástico, intravasculares
Ergotismo.
Coartación congénita de la aorta.
Displasia fibromuscular
Tromboangeítis obliterante (Buerguer)
Perniosis (sabañones)