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FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES
Nombre del paciente:
No. SS:
Dirección:
Email:
Ciudad:
Estado:
Teléfono residencial:
Edad:
Código postal:
Teléfono
de oficina:
Teléfono celular:
Información Demográfica
Fecha Nac.:
Sexo:
Altura:
Peso:
Raza/Etnicidad(opcional):
Centro del Sueño:
Estado civil:
Nombre de esposo/a:
Nivel más alto de educación alcanzado:
Idioma principal:
Información del Médico de Atención Primaria y Médico que Refiere
Nombre del médico que refiere:
Teléfono:
Médico de atención primaria (si diferente de quien refiere):
Teléfono:
Otro médico:
Teléfono:
Información del Pariente Más Cercano / Contacto de Emergencia
Nombre del pariente más cercano/Contacto de emergencia:
Relación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Teléfono residencial:
Teléfono de oficina:
Ocupación:
Código postal:
Información Laboral
Estado laboral:
Nombre del empleador:
Teléfono:
Dirección:
Ciudad:
Nombre del asegurado:
Estado:
Información de Seguro
Relación con el paciente:
Código postal:
No. SS:
Fecha Nac. Asegurado:
Dirección (si diferente a la del paciente):
Empleador:
Nombre del seguro:
Número de grupo:
# Identificación:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
Código postal:
Seguro secundario:
Número de grupo:
# Identificación
Dirección:
Ciudad:
1
Teléfono:
Estado:
Código postal:
Iniciales del Paciente _________
Historial de Medicina del Sueño
Fecha:
¿Cuáles son sus principales quejas sobre su sueño?
I. Calidad del Sueño
1.
En promedio, describiría su sueño como: (CIRCULE una)
Muy
refrescante
2.
Refrescante
Algo
no refrescante
Poco refrescante
Nada
refrescante
En promedio, ¿cómo describiría la CALIDAD de su sueño? (CIRCULE una)
Extremadamente
bueno
3.
Algo
refrescante
Muy Bueno
bueno
Adecuado
Justo
Malo
Muy Extremadamente
malo
malo
En promedio, ¿cómo describiría la profundidad de su sueño? (CIRCULE una)
Muy profundo
Profundo
Algo profundo
Algo ligero
Ligero
Muy ligero
II. Hábitos del Sueño e Insomnio
4.
En promedio, ¿cuánto tiempo le toma usualmente QUEDARSE DORMIDO?
5.
En promedio, ¿cuánto sueño puede conseguir en una noche?
6.
En promedio, ¿cuánto tiempo pasa usualmente EN CAMA en una noche (durmiendo y despierto?
7.
¿Se DESPIERTA mucho durante su sueño? (Circule uno)
8.
En promedio, ¿cuántas veces se DESPIERTA durante la noche?
______
9.
Si se despierta, ¿le cuesta VOLVERSE a dormir?
Sí
10.
_____
Min
Horas
_____
Min
Horas
_____
Min
Horas
Sí
No
No
Después de dormirse la PRIMERA vez, ¿cuánto TIEMPO usualmente pasa SIN DORMIR durante la noche?
_____
Min
III. Sueño y Respiración
11.
¿Diría usted u otros que usted RONCA?
Sí
No
12.
¿Usted u otros se han CAMBIADO de cama o habitación debido a sus ronquidos?
Sí
No
13.
¿Diría usted u otros que usted deja de respirar cuando duerme?
Sí
No
14.
¿Diría usted u otros que usted se ahoga, jadea, o le cuesta respirar cuando duerme?
Sí
No
15.
¿Diría usted u otros que usted tiene otros problemas respiratorios mientras duerme?
Sí
No
Horas
IV. Sueño y Movimiento de Piernas
16.
Mientras está acostado en la cama, ¿siente SENSACIONES INCÓMODAS en las piernas
que le impiden dormir?
Sí
No
a. Si dijo sí, ¿estas SENSACIONES DESAPARECEN cuando mueve sus piernas?
Sí
No
17.
¿Diría usted u otros que usted RETUERCE o SACUDE las piernas mientras duerme?
Sí
No
18.
¿Usted u otros se han CAMBIADO de cama/habitación debido a los movimientos de sus piernas?
Sí
No
2
V. Sueño y Siestas
19.
Durante el tiempo que está despierto, ¿qué tan a menudo TOMA UNA SIESTA o SE QUEDA DORMIDO (incluso si es sólo por
unos minutos)? (CIRCULE una respuesta)
Nunca
Raramente
Ocasionalmente
Cada dos días
Una vez al día
Dos o tres Cuatro o más
veces al día veces al día
20.
Marque el número total de BEBIDAS CON CAFEÍNA (café, té, soda o chocolate) que bebe en un día promedio ______
21.
¿Qué tan a menudo usa BEBIDAS CON CAFEÍNA (café, té, soda o chocolate) para permanecer despierto, pelear la fatiga, u obtener
un impulso de energía? (CIRCULE una respuesta)
Nunca
Raramente
Ocasionalmente
Cada dos días
Una vez al día
VI. Sueño y Otros Medicamentos
22.
¿Qué tan a menudo usa MEDICAMENTOS CON RECETA para poder dormir? (CIRCULE una respuesta)
Todas las
noches
23.
Una vez
a la semana
Algunas veces
al mes
Una vez
al mes
Raramente
Nunca
Algunas veces
a la semana
Una vez
a la semana
Algunas veces
al mes
Una vez
al mes
Raramente
Nunca
¿Qué tan a menudo bebe BEBIDAS ALCOHÓLICAS para poder dormir? (CIRCULE una respuesta)
Todas las
noches
25.
Algunas veces
a la semana
¿Qué tan a menudo usa REMEDIOS SIN RECETA O NATURALES para poder dormir? (CIRCULE una respuesta)
Todas las
noches
24.
Dos o tres Cuatro o más
veces al día veces al día
Algunas veces
a la semana
Una vez
a la semana
Algunas veces
al mes
Una vez
al mes
Raramente
Nunca
Raramente
Nunca
¿Qué tan a menudo usa MARIHUANA para poder dormir? (CIRCULE una respuesta)
Todas las
noches
VII. Sueño y Narcolepsia
Algunas veces
a la semana
Una vez
a la semana
Algunas veces
al mes
Una vez
al mes
26.
¿Sufre de “ATAQUES DE SUEÑO” incontrolables?
Sí
No
27.
¿Alguna vez ha experimentado una pérdida de CONTROL MUSCULAR (colapso de rodillas, mandíbula floja,
flacidez) después de alguna emoción fuerte como risa, sorpresa, ira o excitación sexual?
Sí
No
28.
¿Alguna vez siente que su cuerpo de PARALIZA al dormirse o despertarse?
Sí
No
29..
¿Experimenta VISIONES PARECIDAS A SUEÑOS al dormirse o despertarse?
Sí
No
30.
¿Alguna vez experimenta COMPORTAMIENTOS AUTOMÁTICOS – hacer algo pero no recordar hacerlo?
Sí
No
31.
¿Sus sueños son especialmente VÍVIDOS o PERTURBADORES?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
VIII. Sueño y Comportamientos Inusuales
32.
¿Camina dormido? …………………………………………………………………………
Sí No
a. Si dijo sí, ¿se ha lastimado a usted mismo o a otros al caminar dormido?
b. Si dijo sí, por favor proporcione detalles sobre el incidente: _____________________
33.
Mientras duerme, ¿ha sentido que su cuerpo se mueve mucho como si actuara un sueño?........
a. Si dijo sí, ¿se ha lastimado a sí mismo durante estos acontecimientos?
Sí No
b. Si dijo sí, por favor proporcione detalles sobre el incidente: _____________________
3
34.
¿Alguna vez se despierta gritando, haciendo ruidos perturbadores o movimientos del cuerpo? ……
Sí No
a. Si dijo sí, ¿se ha lastimado a sí mismo durante estos acontecimientos?
Sí
No
b. Si dijo sí, por favor proporcione detalles sobre el incidente: ______________________
IX. Revisión de Síntomas: CIRCULE cualquier síntoma que ha tenido al menos SEMANALMENTE durante el último mes:
35. Despertarse con boca seca
36. Problemas controlando su presión arterial
37. Despertarse en la noche y usar el baño para orinar
a. ¿Cuántas veces por noche? __________
38. Dolores de cabeza matutinos
39.
40.
41.
Problemas de memoria
Dificultad de concentración
Reflujo ácido/gastroesofágico durante el sueño
42.
Sueños o pesadillas perturbadores
X. Problemas de Sueño Anteriores
43. Por favor enumere todos los doctores, terapeutas, etc. a quienes le ha mencionado o con quienes ha discutido sus problemas de sueño:
______________________________________________________________________________________________________
44. ¿Alguna vez lo han diagnosticado o tratado por problemas del sueño?
Sí
No
a.
Si dijo sí, ¿cuáles eran los trastornos del sueño?__________________________________________________________
b.
¿Cuáles fueron los tratamientos? ______________________________________________________________________
c.
¿Actualmente está usando este tratamiento para dormir?___________________________________________________
d. Enumere todos los doctores, terapeutas, etc. que hicieron estos diagnósticos:
_______________________________________________________________________________________________________________
45. Por favor enumere todos los tratamientos, incluyendo medicamentos actuales (con o sin receta), vitaminas, suplementos, hierbas,
oxígeno, CPAP, aparatos dentales, tiras nasales, u otros aparatos que use para dormir y que no fueron mencionados arriba.
______________________________________________________________________________________________________________
46. Por favor díganos qué tan satisfecho o insatisfecho ha estado con sus encuentros previos con doctores, terapeutas, personal médico,
facilidades, etc. a quienes le ha mencionado o quienes han tratado sus problemas del sueño.
_____________________________________________________________________________________________________________
47. ¿Cuántas pruebas de laboratorio de sueño ha tenido en otros lugares? _______________
*Si respondió cero (0) en la pregunta 47, pase a “Parte XI. Historial de Salud Mental Actual y Previa”.
48. ¿Cuál es la fecha aproximada de su laboratorio de sueño más reciente? _______________
49. ¿En dónde obtuvo esta prueba? (Circule una respuesta)
Presbiteriano/Kaseman
Omni
Lovelace
UNM
Otro__________________________________________
50. ¿Cuál fue el diagnóstico(s) hecho en el laboratorio de sueño?_____________________________________________________________
51. Por favor enumere cualquier cirugía que haya tenido para corregir problemas de respiración: ____________________________________
52. Los tratamientos PAP (Presión Positiva en la Vía Aérea, por sus siglas en inglés) son los más comunes para tratar problemas del sueño.
¿Qué tratamientos PAP usa? (Circule uno)
Ninguno
CPAP
APAP
BiLevel
Auto BiLevel
Otro_______________________________________________
53. ¿Cuál es la presión de su(s) tratamiento(s) PAP si la conoce? ____________________________________________________________
4
XI. Historial de Salud Mental Actual y Previa
54. Marque el cuadro junto a cualquier padecimiento psiquiátrico que tenga ahora o que haya tenido en el pasado. Luego, enumere
cualquier medicamento u otra terapia que use para tratarlos. Para padecimientos que no estén en la lista, llene las categorías ‘Otros’.
Padecimiento
Medicamento Prescrito Actual
Cualquier Otro Tratamiento

Desorden de ansiedad

Depresión

Trastorno por estrés postraumático

Ataques de pánico

Maníaco-Depresivo/Bipolar

Desorden obsesivo-compulsivo

Trastorno disociativo

Esquizofrenia

Otro:

Otro:
Use este espacio para explicar cualquier cosa adicional que se relacione con la condición de su salud mental, actual y previa:
XII. Historial de Trauma
55. ¿Alguna vez ha sufrido una amenaza a su vida, una lesión seria, o un ataque serio
(físico, sexual, etc.) en el que haya sentido miedo, impotencia u horror?
No_____
56. Si dijo sí, ¿aproximadamente cuántos de estos eventos traumáticos ha experimentado?
57. ¿Sufre de claustrofobia (miedo a lugares cerrados)?
Sí_____
________
No_____
Sí_____
XIII. Antecedentes Médicos
58. USTED tiene ahora o ha tenido (CIRCULE todos los que apliquen):
Adicción/Dependencia a drogas
Enfermedad de Alzheimer
Alcoholismo
Enfermedad de las arterias coronarias
Alergias
Enfermedad cardíaca/Angina
Alteración del ritmo cardíaco
Enfermedad de Parkinson
Anemia
Enfermedad renal o trasplante
Artritis
Enfermedad tiroidea
Asma
Enfisema/EPOC
Ataques cardíacos
Epilepsia/Convulsiones
Cáncer
Fibromialgia
Colesterol alto
Fumador-Actual
Derrames
Fumador-Ex
Diabetes
Insuficiencia cardíaca
Dolor crónico
Lesiones en la cabeza
Lesión cerebral
Neumonía
Obesidad
Presión arterial alta
Problemas de próstata
Problemas de vejiga
Reflujo gastroesofágico
Síndrome de fatiga crónica
Sinusitis
Tabique desviado
Traumatismo craneal
Traumatismo nasal
XIV. Historial Familiar (Parientes de sangre – que han tenido o tienen lo siguiente): (CIRCULE todos los que apliquen):
Abuso de drogas
Alcoholismo
Alergias
Anemia
Ansiedad
Apnea del sueño
Ataque cardíaco
Artritis
Asma
Cáncer
Colesterol alto
Convulsiones
Depresión
Otras condiciones médicas:
Derrames
Diabetes
Dolor crónico
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de las arterias coronarias
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad renal
Enfermedad tiroidea
Enfisema/EPOC
Epilepsia
Esquizofrenia
Lesión cerebral
Narcolepsia
Neumonía
Obesidad
Presión arterial alta
Reflujo gastroesofágico
Ronquidos
Síndrome de muerte súbita del infante
Síndrome de piernas inquietas (SPI)
Sinusitis
Somnolencia excesiva
Sonambulismo
Traumatismo craneal
5
Alergias/Sensibilidades conocidas (drogas, medicamentos, químicos, materiales, comida, etc.):
Historial quirúrgico previo:
XV. Lista de Medicamentos. Por favor enumere el nombre y dosis de cualquier medicamento/vitamina/suplemento que use con o sin receta.
Nombre del medicamento
Dosis
¿Para qué es?
6
XVI. Escala de Somnolencia de Epworth
¿Qué tan probable es que cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones, en contraste con sólo sentirse cansado? Esto se refiere a su
estilo de vida usual en tiempos recientes. Incluso si no ha hecho algunas de estas cosas recientemente, intente determinar cómo le hubieran
afectado.
Use la siguiente escala para escoger el número más apropiado para cada situación:
0 = nunca se quedaría dormido
1 = poca probabilidad de quedarse dormido
2 = probabilidad moderada de quedarse dormido
3 = alta probabilidad de quedarse dormido
Situación:
7
Probabilidad de dormirse:
Sentado leyendo
_______________
Viendo televisión
_______________
Sentado e inactivo en un lugar público (como un teatro o reunión)
_______________
Como pasajero en un automóvil por una hora sin interrupciones
_______________
Acostándose a descansar en la tarde, cuando lo permiten las circunstancias
_______________
Sentado y hablando con alguien
_______________
Sentado tranquilamente después de un almuerzo sin alcohol
_______________
En un automóvil, mientras detenido en el tráfico por unos minutos
_______________
Iniciales del Paciente _________
XVII. Índice de Gravedad del Insomnio
Por favor conteste cada una de las preguntas abajo al circular el número que mejor describe sus patrones de sueño. Por favor
responda todas las preguntas.
1.
Por favor califique la GRAVEDAD actual (últimas 2 semanas) de sus problemas de insomnio:
Dificultad quedándose dormido:
Dificultad permaneciendo dormido:
Problemas despertando muy temprano:
2.
Muy Severa
4
4
4
1
2
3
Muy
insatisfecho
4
Un poco
Algo
Mucho
1
2
3
Interfiere
demasiado
4
Un poco
Algo
Mucho
1
2
3
Demasiado
notable
4
¿Qué tan PREOCUPADO / ANGUSTIADO está sobre su actual problema del sueño?
Nada
0
8
Severa
3
3
3
¿Qué tan NOTABLE cree que sea su problema del sueño para otros, al deteriorar la calidad de su vida diaria?
Nada
notable
0
5.
Moderada
2
2
2
¿Hasta qué punto considera que sus problemas de sueño INTERFIEREN con su desempeño diario (por ejemplo, fatiga
durante el día, habilidad para desempeñarse en las tareas laborales/diarias, concentración, memoria, humor, etc.)?
No
interfiere
0
4.
Leve
1
1
1
¿Qué tan SATISFECHO/INSATISFECHO se encuentra con su patrón de sueño actual?
Muy
satisfecho
0
3.
Ninguna
0
0
0
Un poco
1
Algo
2
Mucho
3
Muchísimo
4
Iniciales del Paciente _________
XVIII. Escala de Gravedad de Fatiga
¿Qué tan fatigado está? Este cuestionario se refiere a su estilo de vida usual en tiempos recientes. Las siguientes nueve situaciones están
diseñadas para calificar la gravedad y el impacto de la fatiga o cansancio físico en su vida. Use la escala de abajo para marcar su acuerdo o
desacuerdo con los enunciados. Circule un número para cada enunciado y súmelos en la línea del total. Gracias por su ayuda.
Durante la última semana, he encontrado que:
DesacuerdoAcuerdo
Mi motivación es más baja cuando estoy fatigado.
1 2 3 4 5 6 7
El ejercicio me fatiga.
1 2 3 4 5 6 7
Me fatigo fácilmente.
1 2 3 4 5 6 7
La fatiga interfiere con mi desempeño físico.
1 2 3 4 5 6 7
La fatiga me causa problemas frecuentemente.
1 2 3 4 5 6 7
Mi fatiga impide mi desempeño físico sostenido.
1 2 3 4 5 6 7
La fatiga interfiere con el cumplimiento de ciertas responsabilidades. 1 2 3 4 5 6 7
La fatiga se encuentra entre mis tres síntomas más incapacitantes. 1 2 3 4 5 6 7
La fatiga interfiere con mi trabajo, familia o vida social.
1 2 3 4 5 6 7
Total = ______________
9
XIX. Sueño y Factores Ambientales
59. ¿Hace trabajo por turnos o tiene un horario irregular de trabajo?
Sí
No
60. ¿Su ambiente para dormir es seguro, cómodo y silencioso?
Sí
No
61. ¿Alguna vez se ha quedado dormido al operar un vehículo de motor?
Sí
No
62. ¿Alguna vez ha tenido un accidente o ha estado cerca porque se quedó dormido al conducir?
Sí
No
XX. Sueño y Somnolencia al Conducir
Advertencia* El riesgo de colisiones de vehículos de motor es alta en pacientes con desórdenes del sueño. Es importante tomar
precauciones especiales para evitar un accidente potencialmente serio o fatal. No debería conducir un vehículo de motor o maquinaria
pesada si se siente con sueño, cansado o fatigado.
He leído la advertencia anterior y soy consciente de la importancia de no conducir un vehículo de motor o maquinaria pesada cuando me
siento con sueño, cansado, fatigado o con falta de sueño.
XXI. Hora de Dormir y Hora de Despertarse
Hora de dormir entre semana: ______________________
Hora de despertarse: ____________________
Hora de dormir en fin de semana: ___________________
Hora de despertarse: ____________________
XXII. ¿Cómo se enteró sobre nuestro centro del sueño?
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Otro:
Médico de atención primaria (Nombre):
Anuncio de radio
Pancarta
Anuncio en un periódico
Feria de salud
Panfleto
Folleto o volante
Amigo/Familiar
Clase comunitaria
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
10