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Tumores de Tronco en La Edad Pediatrica
Lead contributors:
Dra. Ofelia Cruz Martínez
Hospital Sant Joan de Déu
Barcelona, Spain
A. Introducción
Los tumores cerebrales constituyen el principal grupo de tumores sólidos
en la edad infantil. Suponen un desafío para el oncólogo infantil, ya que a pesar
de la mejora de los resultados en nuestra especialidad, estos pacientes son los
que acumulan la mayor tasa de mortalidad y morbilidad. Su tratamiento está
determinado no sólo por las diferentes histologías y comportamiento biológico,
su ubicación anatómica dentro del sistema nervioso central (SNC), sino también
por la edad del paciente; factores todos ellos responsables de las posibilidades
de curación y de la incidencia de efectos secundarios.
Los tumores originados en el tronco cerebral (mesencéfalo, bulboprotuberancia y unión cérvico-medular) representan alrededor del 15 por ciento
de todos los tumores del SNC en los niños y constituyen un grupo
especialmente problemático. Aunque anteriormente se consideraban una única
entidad, lo cierto es que engloban varios grupos tumorales, con un
comportamiento biológico heterogéneo. Las características de la neuroimagen
diferencian dos grandes grupos: los tumores intrínsecos y los tumores focales.
Los tumores intrínsecos son la mayoría, infiltran difusamente el bulbo-
protuberancia y a pesar de todos los tratamientos ensayados aún conllevan un
pronóstico mayoritariamente fatal.
Los tumores focales pueden asentar en el mesencéfalo, expandirse de forma
exofítica fuera del tronco, o ubicarse en la unión bulbo-medular. La mayoría
corresponden a tumores de bajo grado, poseen mejor pronóstico y pueden ser
susceptibles de abordaje quirúrgico.
B. Incidencia
Los gliomas del tronco cerebral suponen hasta el 20% de los tumores del
SNC en los niños, alrededor de un tercio de los tumores de fosa posterior. En la
actualidad se refieren cifras de incidencia de hasta el 20 por ciento, en
comparación con el 10 por ciento de las décadas de los 70 y 80. Este cambio
parece que refleja el impacto de la Resonancia magnética (RM), con una mayor
detección de tumores de bajo grado que un verdadero aumento de su
incidencia.1,2 Su origen es glial en más del 90% de los casos, apareciendo el 70%
antes de los 7 años de edad, con una media al diagnóstico entre cinco y nueve
años, aunque en algún caso puede diagnosticarse en los primeros meses de
vida.3,4 La incidencia se distribuye por igual entre sexos. Los tumores de tronco
son más comunes en los niños que los adultos. En los Estados Unidos, por
ejemplo, se notifican cada año aproximadamente 300 casos pediátricos y 100
casos de adultos.1,3,5 Dentro de los tumores de tronco, alrededor del 75% de los
casos corresponden a tumores difusos. En España, según cifras de base
hospitalaria, del registro nacional de tumores infantiles de la sociedad española
de oncología pediátrica (RNTI-SEOP), se han diagnosticado 204 casos de
tumores de tronco difusos en el periodo 1980 a 1999 en el grupo de edad de 0
a 14 años.6
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B. Referencias
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1
C. La clasificacion actual de los tumores de tronco
Históricamente, el diagnóstico de glioma de tronco cerebral se había
considerado una entidad única, de muy mal pronóstico. Sin embargo, en el
último decenio la difusión de la RM y una correlación de la presentación clínica,
la ubicación y el patrón de crecimiento del tumor ha conseguido identificar
diferentes entidades dentro de los tumores que aparecen en el tronco cerebral,
con un comportamiento clínico y una historia natural diferentes. De esta forma
se han definido dos grandes categorías: los tumores intrínsecos-difusos y los
tumores focales.
Los tumores difusos son enfermedades infiltrantes del tronco, que aún
hoy en día tienen un muy mal pronóstico, ya que son irresecables, provocan
devastadoras lesiones neurológicas por su extensión local y son altamente
refractarios al tratamiento adyuvante. En los casos que ha sido posible el
estudio histológico muestran una amplia proporción de gliomas de alto grado.1
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Por desgracia, los tumores difusos son mayoría (75-80%) y aún conllevan un
pronóstico desolador a corto plazo, que no comparten el resto de entidades.
En contrapartida, los pacientes con tumores focales del tronco
constituyen el restante 20%.2,3
Incluyen enfermedades variadas, que se clasifican según su localización en los
distintos compartimentos del tronco, dando lugar a entidades de
comportamiento clínico definido: tumores mesencefálicos (ubicados en la
lámina cuadrigémina y pedúnculos cerebrales), los tumores dorsales del tronco
con crecimiento exofítico y los tumores de la unión cérvico-medular.2,5,6
(Tabla 1)
Tabla 1
Tumores Intrínsecos, difusos
75-85%
Tumores Focales
Exofítico
10-20%
Unión bulbo-medular
5-10%
Otros Focales
5-10%
En contraste con los tumores difusos, la mayoría de los tumores focales
son astrocitomas de bajo grado, habitualmente astrocitomas pilocíticos4 de
características bien delimitadas, sin invasión local, aunque compresivos.
Muchos de estos tumores focales pueden ser tratados con cirugía, o recibir
irradiación focalizada, otros casos admiten una conducta expectante tras una
resección parcial o sólo tras el tratamiento derivativo de hidrocefalia.9
C. Referencias
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D. Presentacion clinica
Los síntomas dependen de su ubicación de la lesión dentro de las
estructuras anatómicas. Las manifestaciones incluyen combinaciones de
parálisis de nervios craneales, signos de afectación de vías largas y ataxia. Los
pares craneales VI y VII son los más comúnmente afectados, aunque III, IV, IX y
X también pueden estar involucrados. Es raro que debuten con hidrocefalia se
observa (menos del 10% de los pacientes); la excepción son los tumores
mesencefálicos de la zona tectal, en los que la hidrocefalia es una
manifestación habitual. Algunos pacientes asocian cambios de personalidad,
con apatía y labilidad emocional, que en muchas ocasiones son atribuidas
inicialmente a rechazo escolar o problemas emocionales. Es raro el debut con
signos secundarios a una hemorragia intratumoral, sólo descrito en alrededor
del 6 por ciento de los pacientes,1 aunque es posible en la evolución del tumor
difuso de tronco (Figura 1).
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Figura 1
RM de Paciente de 8 años con tumor de tronco intrínseco. Secuencia T1: alta
señal causada por hemorragia intratumoral, acontecida después de tratamiento
con radio-quimioterapia (flecha).
Los síntomas mencionados no son completamente específicos, aunque existen
algunos patrones según la localización anatómica. Por ejemplo, en el caso de
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los tumores de la unión bulbo-medular predominan los síntomas de vías largas
y los pacientes no suelen presentar disfunciones de pares craneales o ataxia.
Los pacientes con tumores de la lámina tectal, una vez solucionada la
hidrocefalia, pueden experimentar una remisión completa de sus síntomas.
Los pacientes con gliomas exofíticos dorsales suelen asociar signos de
hipertensión intracraneal por compresión del IV ventrículo y ataxia, o tortícolis.
En los lactantes, la afectación de pares craneales bajos, con dificultad de
deglución, puede dar lugar a síndromes de falta de medro.
D. Referencias
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E. Pronóstico
El pronóstico de los tumores de tronco depende del tipo histológico,
reflejado en sus características de tumor intrínseco-difuso o focal-circunscrito, y
en éste último grupo, de la ubicación anatómica del tumor. En contraste con
gliomas focales, el tumor intrínseco suelen presentarse con una breve duración
de los síntomas (generalmente inferior a tres meses). La duración de los
síntomas podrían indicar el pronóstico:,una breve duración de los síntomas
indicaría una mayor agresividad biológica, salvo la presentación brusca con
hidrocefalia en los tumores tectales.2 El pronóstico también varía si el paciente
padece una Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), cuyos tumores suelen tener un
comportamiento más indolente.2,3 Como estos aspectos influyen en las
opciones de tratamiento, se tratan por separado.
E. Referencias
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F. Glioma difuso de tronco
Alrededor del 80% de los tumores que aparecen en el tronco del encéfalo
son lesiones difusas, intrínsecas. Estos pacientes presentan típicamente una
breve duración de síntomas con afectación neurológica evidente. La
neuroimagen es característica, y la biopsia no suele ser necesaria para el
diagnóstico, ya que su ubicación y patrón de crecimiento se considera una
contraindicación de la cirugía como opción terapéutica y los pacientes se tratan
tradicionalmente sin confirmación histológica de diagnóstico mediante
radioterapia, o entran en ensayos de tratamiento combinado con quimioterapia.
F.1 Hallazos clínicos y neuroimagen
En más del 70% de los casos, los pacientes con gliomas difusos se
presentan con una breve historia clínica caracterizada por la afectación de
pares craneales, piramidal y cerebelosa. La neuroimagen muestra en la RM unos
hallazgos característicos de un tumor infiltrante, hipodenso en T1 e hipertensos
en secuencias T2, con un importante efecto de masa sobre estructuras
adyacentes, englobando la arteria basilar (Figura 2).
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Figura 2
Paciente de 7 años con tumor de tronco intrínseco. Imagen de RM. Panel
superior izquierdo: vista sagital. Tumoración hipointensa en T1 que engloba y
distorsiona el bulbo. Panel superior derecho. Corte coronal. La tumoración se
delimita desde bulbo hasta mesencéfalo en T2. Panel inferior izquierdo. Corte
axial, tras contraste, la tumoración no se realza; se observa la arteria basilar
englobada en la parte ventral del tumor. Panel inferior derecho. Corte axial: la
secuencia T2 delimita mejor los márgenes del tumor que en la secuencia con
contraste.
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Estos tumores crecen con epicentro habitual en la protuberancia. En su
crecimiento engloban el bulbo y el mesencéfalo y no suelen atravesar la unión
bulbo-medular.1,2,3 Las diversas secuencias utilizables con la RM (difusión,
perfusión, espectroscopia) valoran las características del tumor y sus
variaciones con el tratamiento.3 Otras técnicas de imagen metabólica como el
FDG-PET no se han aplicado ampliamente en los tumores de tronco,1 aunque
parece que otros marcadores como el PET-metionina pueden ser más útiles, ya
que las imágenes muestran una eficacia superior del trazador para diferenciar
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tejido normal del tumoral y determinar el posible grado de la lesión.4 Otros
estudios prospectivos con la tecnología RM de tensor y análisis de tractografía
parece que podrán aportar datos sobre las diferencias en el curso clínico de
estos tumores.5
F.2 Patología
La mayoría son gliomas malignos.1,2,6,7 El tipo más común de glioma es el
astrocitoma fibrilar y los gliomas malignos (OMS grado 2-4), con posibilidad
incluso de metastatizar en el neuroeje,8 aunque también se han descrito
tumores neuroectodérmicos malignos.9
F.3 Pronóstico
Los resultados del tratamiento son peores que los de cualquier otro
tumor del SNC en esta edad, El tiempo medio hasta la progresión es el orden de
5–6 meses, el tiempo medio de supervivencia suele ser inferior a un año, y la
supervivencia más allá de dos años del diagnóstico es inferior al 10%. Algunos
factores como la duración y el tipo de presentación de síntomas y signos, así
como la ubicación en el tronco cerebral parece que son de importancia
pronóstica en la duración de la supervivencia. La supervivencia media sin
tratamiento es de 20 semanas. 2, 10-14
F.4 Radioterapia
El tratamiento clásico es la irradiación externa. La mayoría de los
pacientes mejora significativa su estado neurológico tras la irradiación, pero el
pronóstico final no varía. A lo largo de las dos últimas décadas se están
llevando a cabo numerosos estudios en un intento de desarrollar tratamientos
más eficaces. Se han efectuado técnicas de radioterapia hiperfraccionada y
aumento de las dosis (de 64 hasta 78 Gy), sin embargo, estos ensayos no han
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alterado de manera significativa el tiempo de progresión.2,15-17 El tratamiento
“estándar" es la radioterapia, de 45 a 55 Gy, en fracciones diarias de 1,8 a 2,0
Gy. Con este tratamiento la mediana de tiempo hasta la progresión de la
enfermedad es sólo de 5 a 7 meses, con una previsión de supervivencia global
de 9 a 13 meses.2,18 En general, la radioterapia induce mejoría neurológica,
permite la reducción o supresión de esteroides, y se asocia con la respuesta
radiológica. La respuesta clínica (85%) suele ser superior a la respuesta
radiológica (alrededor del 50%).13 No se ha demostrado una correlación clara
entre respuesta clínica y la radiológica, ni tampoco cómo definir la respuesta
radiológica, o si la evaluación debe basarse en la comparación de T1, T2, u
otras secuencias, si los cambios quísticos deben interpretarse como radio
necrosis o signos de progresión.2,13,19 Hasta el momento ningún tratamiento
adyuvante ha demostrado añadir beneficio a lo la radiación.13,20,21
F.5 Quimioterapia
Se han llevado a cabo múltiples ensayos, dada la imposibilidad de
conseguir una citoreducción quirúrgica, y que la radioterapia sólo consigue un
control temporal. Estos ensayos han utilizado como estrategias un único
agente, diversas combinaciones de poliquimioterapia, incluso quimioterapia a
altas dosis. Los derivados del platino y los inhibidores de la topoisomerasa
parece que poseen algo más que un efecto aditivo en su interacción con la
radioterapia, pero los resultados finales no demuestran cambios significativos
en la supervivencia.1,2,13 También se ha intentado reproducir el efecto de la
temozolomida combinada con radioterapia según el ensayo en adultos con
astrocitomas de alto grado de la EORTC.22 El estudio en pacientes pediátricos
con diferentes tumores cerebrales ha mostrado una eficacia interesante en
meduloblastomas y gliomas de bajo grado, pero no en tumores de tronco.24
Otros estudios de única institución, comparando cohortes con diferentes
tratamientos, tampoco han conseguido demostrar mejoras.20 En un amplio
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meta-análisis sobre los tratamientos de los gliomas de tronco se aprecia que la
mediana de supervivencia difiere sustancialmente entre los diferentes ensayos
clínicos, sugiriendo un beneficio de supervivencia con algunas estrategias, pero
con la dificultad de interpretación al variar los criterios de selección, definición
y evaluación de la respuesta/progresión, o el diseño estadístico.13 Todos estos
resultados reflejan el mal pronóstico de la enfermedad y la necesidad de
efectuar ensayos cooperativos con uniformidad en los criterios de elegibilidad y
las medidas de resultado.13,25
F.6 Biología y nuevas perspectivas
Hasta la fecha los protocolos de tratamiento de los tumores intrínsecos
han ignorado la histología del tumor y sus características biológicas, asumiendo
que se son neoplasias de alto grado. Gilbertson realizó un análisis molecular en
28 pacientes en los que consiguió muestras de tumores difusos (en parte
procedentes de necropsias) y encontró una gran proporción de tumores que
expresaban EGFR, con una intensidad correlacionada con el grado tumoral.
El análisis sugirió que la vía de señalización ErbB1 es importante para el
desarrollo de estos tumores, por lo que podría ser una diana terapéutica en
esta enfermedad. Los datos también indicaron que además de la amplificación y
sobreexpresión de ErbB1 grado-dependiente existía expresión y mutación en
TP53, con independencia del grado histológico.26 En relación a estos hallazgos,
un ensayo reciente ha examinado el efecto de nimotuzumab (Ac monoclonal
anti-EGFR) en una población de pacientes en recaída de gliomas malignos y
tumores de tronco; entre los 22 niños con tumores de tronco, diez mostraron
enfermedad estable y remisión parcial.27 Se espera que profundizando en el
estudio biológico, en el futuro estos pacientes puedan beneficiarse de una
terapia dirigida, basada en las anomalías moleculares que presenten los
tumores individuales. El estudio de metilación del promotor de MGMT, la
modulación de EGFR, la pérdida de PTEN, la expresión de VEGF, son posibles
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dianas terapéuticas, aunque esto precisaría la práctica de pequeñas biopsias
para la obtención de material tumoral. En la actualidad están en curso varios
ensayos con nuevos agentes dirigidos a estas dianas, aunque de forma empírica
y aún sin resultados concluyentes.1, 13, 28
F.7 Consideración sobre la corticoterapia paliativa
La utilización de dexametasona es una práctica habitual como
tratamiento sintomático de los tumores del SNC. Consigue aliviar
temporalmente los síntomas de hipertensión intracraneal causados por el
tumor, la cirugía o radioterapia. Sin embargo, su uso prolongado y sostenido
conlleva inevitablemente al desarrollo de un síndrome de Cushing, una excesiva
ganancia de peso, la miopatía proximal, desfiguración facial y corporal y
cambios en la personalidad. (Figura 3)
Figura 3
Paciente con tumor de tronco y corticoterapia prolongada, mostrando los
efectos adversos secundarios a este tratamiento como la obesidad cushingoide
y numerosas estrías cutáneas.
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Si se utilizan de forma continuada para controlar los síntomas de la progresión
tumoral aparecen todos ellos y como resultado, la calidad de vida remanente de
este paciente y de su familia sufre aún más. Es recomendable no mantener
rutinariamente el tratamiento con dexametasona ante los síntomas de
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progresión. Es preferible prescribir tandas cortas, de 3 a 5 días de duración (510 mg/m2/día, o 0.16-0.32 mg/K/día, repartido en varias tomas, hasta un
máximo de 16 mg al día). Una vez se alivian los síntomas, se suspende el
tratamiento, pudiendo repetirse.21
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16
G. Tumores focales del tronco cerebral
En este grupo se incluyen tumores que no corresponden al crecimiento
infiltrante y difuso, sino que presentan en la RM unas características discretas,
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están bien circunscritos, no evidencian un crecimiento invasivo local, ni edema.
Según su ubicación anatómica se subclasifican en gliomas del mesencéfalo, de
la unión bulbo-medular, dorsales exofíticos, y focales (sin crecimiento
exofítico). El principal avance en los tumores de tronco ha sido definir la
existencia de este grupo, ya que la mejora en las técnicas de neurocirugía
(ecografía intraoperatoria, monitorización electrofisiológica, reconstrucción de
imagen intraoperatoria, atención peri-operatoria), han hecho que la cirugía sea
factible, o incluso el tratamiento de elección en algunos de estos tumores.
(Figura 4)
Figura 4
Actitud ante los diferentes tumores de tronco infantiles. Adaptado de 4,11
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Histológicamente y a diferencia de lo que sucede en el tumor intrínseco,
la mayoría son tumores de bajo grado, generalmente astrocitomas pilocíticos,
con menor frecuencia fibrilares y más raramente, gangliogliomas.1 En las series
pediátricas, la presencia en la RM de un tumor de tronco que capta contraste,
corresponde habitualmente a tumores de bajo grado, aunque cabe recordar que
hasta un 20% de los casos se deben a gliomas malignos,2 en cuyo caso la
Neuroimagen proporciona datos sugestivos.
G.1 Clínica
La mayoría de pacientes suelen siguen una historia relativamente larga de
síntomas. Estos reflejan la ubicación del tumor, la existencia de hidrocefalia
asociada, el tipo histológico y la edad del niño. Es frecuente que produzcan
algún grado de rigidez cervical, o incluso presentarse con tortícolis. Los
tumores focales de mesencéfalo o de la unión cérvico-medular pueden dar lugar
a un déficit aislado de pares craneales o hemiparesia contralateral de larga
evolución, respectivamente, siendo rara la hipertensión intracraneal. Los
tumores dorsales exofíticos y los del tectum sí suelen debutar con síntomas de
hipertensión intracraneal por hidrocefalia.3,4,5
G.2 Características neuroradiológicas
En la RM suelen tener un tamaño pequeño (<2 cm), pueden ser sólidos o
quísticos, pero están bien delimitados, no infiltrantes y sin edema asociado.
Suelen ser isointensos o hipointensos en T1, hiperintensas en T2 y captan
contraste de manera uniforme y brillante.4,6,7 Los tumores mesencefálicos
pueden contener calcificaciones y captar poco el contraste.8 La espectroscopia
puede ayudar a catalogar el grado.9 Los gliomas tectales muestran una imagen
uniforme, con engrosamiento de la placa tectal, mientras que los tumores de la
zona cérvico-medular suelen tener las características de astrocitomas de bajo
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grado y con frecuencia contienen una quística .Los tumores dorsales exofíticos
se asocian generalmente con hidrocefalia.3,4 (Figuras 5 , 6, 7).
Figura 5
Tumor de tronco focal. Panel superior izquierdo: Glioma de lámina tectal.
Paciente asintomática a lo largo de 5 años, después del tratamiento de
hidrocefalia. Tumor no biopsiado. Panel superior derecho. Paciente con
astrocitoma pilocítico tectal. Tras 4 años de observación (y de tratamiento de
hidrocefalia), requirió tratamiento por progresión del componente quístico.
Panel inferior (derecho e izquierdo) tumor de protuberancia, focal, quístico
(sagital T1 y coronal T2). Paciente de 6 años, en remisión continuada (5 años)
de parálisis de pares craneales, hemiparesia y ataxia tras radioterapia. No
biopsiado.
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Figura 6
Tumor de tronco focal: tumor de la unión bulbo-medular. Panel izquierdo. RM,
secuencia T1 tras contraste, sección sagital. Tumor de la unión bulbo medular
con intensa captación del contraste. Panel derecho: PET-DFG. Intensa captación
del trazador. Paciente de 15 años con hemiparesia de predominio braquial, de
larga evolución. La histología fue astrocitoma pilocítico.
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Figura 7
Tumor de tronco focal: tumor exofítico. Panel izquierdo. RM, secuencia Flair,
sección sagital. Tumor exofítico bulbar, heterogéneo. Paciente de 8 años con
paresia braquial y ataxia de rápida evolución. Histología: astrocitoma
anaplásico. Panel derecho: Sección coronal, secuencia T2. Tumoración exofítica,
afectando cara lateral del bulbo. Paciente de 9 años con afectación de pares
craneal, hemiparesia y ataxia de rápida evolución. Histología: astrocitoma
anaplásico.
G.3 Pronóstico
La supervivencia a largo plazo para los pacientes con gliomas de bajo grado
puede superar el 85 por ciento en las mejores series, aunque la supervivencia libre de
progresión es menor, y las secuelas con discapacidad crónica son frecuentes en
algunas localizaciones, relacionadas con el daño neurológico por la compresión del
tronco cerebral, las vía largas y los nervios craneales. La gravedad de las secuelas es
una variable importante para valorar los resultados a largo plazo. El plan de
tratamiento debe tener en cuenta la accesibilidad quirúrgica, la duración de los
síntomas como medida de la tasa de crecimiento tumoral y la gravedad del déficit
neurológico al diagnóstico, un importante predictor del resultado neurológico
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postoperatorio. La estrecha proximidad del tronco cerebral se opone a la resección
total en muchos tumores, aunque la resección amplia se relaciona con la ausencia de
progresión. Los tumores que forman cuerpo con la médula, o al nivel del suelo del
cuarto ventrículo no suelen resecarse ya que el riesgo de secuelas es altísimo. 3,4,6
G.4 Estrategias de tratamiento
Se han individualizado en función de la localización (Figura 4). Los
gliomas tectales suelen tener una historia natural tan lenta que una vez resuelta
la hidrocefalia (sea por ventriculostomía del III Ventrículo o mediante
derivación), suelen permitir una conducta expectante, con observación
evolutiva. Para los tumores focales de la unión Cérvico-medular, las nuevas
técnicas hacen que el abordaje quirúrgico sea el tratamiento de elección, así
como para las lesiones dorsales exofíticas. Los avances en la imagen
intraoperatoria ayudan al cirujano a conseguir una máxima resección, al tiempo
que se preserva el tejido normal y su función. El tratamiento adyuvante se
considera en relación a la histología; cuando el tumor es de bajo grado, a la
afectación neurológica que condiciona el crecimiento tumoral. La quimioterapia
está desempeñando un papel cada vez más importante, sobre todo en los niños
más pequeños para los cuales siempre se intenta de retrasar el uso de
radioterapia.10,11 Si la quimioterapia no consigue controlar la progresión, el
tratamiento indicado es la radioterapia. Existen varias opciones, la técnica
estándar es con irradiación fraccionada, aunque un pequeño número de
pacientes tratados con hiperfraccionamiento, aunque sin diferencias con este
enfoque. La dosis de radiación estándar es de 54 Gy, en fracción única diaria
para un volumen limitado con un 0,5 a 1 cm de margen.3,12 Hoy en día también
es posible utilizar técnicas estereotáxicas, fraccionadas o con radiocirugía. Esta
última es una posibilidad en enfermedad recurrente, en pacientes
seleccionados.
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La irradiación con protones, partículas más pesadas que los fotones, tiene
propiedades físicas interesantes, al limitar la dispersión de dosis recibidas por
los tejidos sanos, aunque requiere equipos especializados y no es asequible.13
Con la técnica de IMRT se optimiza la radiación a los volúmenes de forma
irregular pero está limitada su utilidad a circunstancia especiales.14
G. Referencias
Fisher PG, Breiter SN, Carson BS, et al: A clinicopathologic reappraisal of brain stem tumor
classification: Identification of pilocytic astrocytoma and fibrillary astrocytoma as distinct
entities. Cancer 89:1569-1576, 2000
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hyperfractionated radiotherapy in brain stem tumors in children: a Pediatric Oncology Group
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gliomas. J Clin Oncol 24:1266-1272, 2006
1
Page 24 of 28
H. La neurofibromatosis Tipo 1 y los tumores de tronco
Un factor de riesgo conocido para el desarrollo de gliomas de tronco de
bajo y alto grado es la NF1. Estos pacientes sufren una predisposición a
desarrollar tumores del SNC, generalmente astrocitomas pilocíticos, que
mayoritariamente aparecen en las vías ópticas, y con menor frecuencia, pero en
segundo lugar, en el tronco cerebral. (Figura 8)
Figura 8
Lesión de tronco en paciente con NF1. Panel izquierdo. RM sección sagital,
panel derecho sección coronal, secuencia flair. Las imágenes corresponden a
una lesión mal delimitada, en el tronco cerebral, pero se observan otras áreas
“glióticas”, brillantes en mesencéfalo y núcleos de la base. Paciente de 5 años
de edad con discreta torpeza motora. Las imágenes y la clínica se mantienes
estáticas durante los años de observación, sin tratamiento. No biopsiada.
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Pueden confundirse con áreas glióticas en la resonancia (UBOs, unidentified
bright objects), y adicionalmente, con una característica de estos pacientes, que
es el engrosamiento del tronco encefálico, aunque el estudio con la RM y
espectroscopia puede ayudar a diferenciar estas alteraciones de los auténticos
tumores .1 Los pacientes con NF1 suelen presentar con más frecuencia tumores
del tronco en la zona medular, y no es excepcional que asocien más tumores
sincrónicos o metacrónicos en diferentes localizaciones.2,3,4 Los gliomas
cerebrales en pacientes con NF1 conllevan un pronóstico más favorable que las
lesiones similares en los pacientes sin NF1.3 El pronóstico es mejor en niños
que en adultos, así como en pacientes asintomáticos, aspectos que deben
tenerse en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas, basada en la
existencia de síntomas o la progresión, ya que aunque las lesiones puedan
presentar en algún momento de su evolución una progresión radiográfica, la
mayoría no requieren una intervención específica. Las lesiones que tienen más
probabilidades de progresar son las lesiones focales hipercaptantes. La
recomendación es que se debe limitar el tratamiento a los pacientes con
lesiones de crecimiento incesante o las que asocian deterioro clínico.2,3 En la
elección del tratamiento hay que recordar que la radioterapia en estos
pacientes se asocia a una incidencia muy elevada de complicaciones vasculares,
por que se prefiere el tratamiento con quimioterapia.4
H. Referencias
Broniscer A, Gajjar A, Bhargava R, Langston J; Heideman R, Jones D, Kun LE, Taylor J. Brain
Stem Involvement in Children with Neurofibromatosis Type 1: Role of Magnetic Resonance
Imaging and Spectroscopy in the Distinction from Diffuse Pontine Glioma. Neurosurgery 1997;
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Guillamo JS, Creange A, Kalifa C et al. Prognostic factors of CNS tumours in Neurofibromatosis
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neurofibromatosis 1. Neurology 1996; 46:1652-1660.
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RE eds. Brain and Spinal Tumors of Childhood. Arnold Publishers. 2004
1
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I. Consideracion sobre el equipo multidisciplinario
El tratamiento de los gliomas de tronco, como sucede en todos los
tumores pediátricos del SNC, debe ser llevado a cabo por un equipo
multidisciplinario. La participación en ensayos terapéuticos internacionales
abiertos para cada tipo de tumor debe ser la norma. La valoración al debut,
tras el diagnóstico histológico y en situaciones que precisen una toma de
decisiones críticas se debe articular siempre dentro del comité de tumores. Este
equipo debe incluir, además del oncólogo pediátrico y el neurocirujano
pediátrico, los especialistas pediátricos médicos y de enfermería en
Neuropatología, Radioterapia, Neurología, Rehabilitación, Neuroradiología,
Endocrinología, Oftalmología, ORL, Psicología, Cuidados intensivos y Cuidados
paliativos, Trabajo social y servicios educativos. Sólo con el esfuerzo conjunto y
especializado de todos estos especialistas se consiguen los mejores resultados
y una calidad asistencial para el paciente y su familia.1
Albright AL, Sposto R, Holmes E et al. Correlation of Neurosurgical Subspecialization with
Outcomes in Children with Malignant Brain Tumors. Neurosurgery. 2000; 47:879-85.
1
J. Conclusion
Los tumores de tronco infantiles constituyen un grupo heterogéneo de
neoplasias, con diferente historia natural y diferente pronóstico. La RM identifica los
diferentes patrones tumorales, indicando un diferente abordaje terapéutico
Los tumores intrínsecos son la mayoría, afectan al bulbo o protuberancia y
presentan síntomas de afectación de pares craneales, vías largas y ataxia. Se asocian
con un pronóstico muy pobre, la cirugía no está indicada, siempre y cuando las
características radiológicas sean características. La radioterapia fraccionada es el
tratamiento de elección, y la mayoría de los pacientes responde a este tratamiento,
aunque de forma transitoria. Menos del 10 por ciento de los pacientes sobrevive dos
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años o más. Ningún esquema de quimioterapia se ha demostrado curativo para estos
tumores, altamente refractarios, por lo que el desafío actual es clarificar sus
características biológicas, para conseguir un tratamiento que sea eficaz, dirigido a
dianas específicas.
Los tumores focales pueden aparecen en la zona tectal, a lo largo del tronco, o
crecer de forma exofítica fuera de él. Los gliomas tectales precisan al debut el
tratamiento de la hidrocefalia acompañante, pero generalmente admiten una conducta
expectante, vigilando signos de progresión. En los otros tumores focales está indicada
la biopsia quirúrgica o su resección. En tumores focales irresecables o
incompletamente resecados, la histología, edad del paciente y la presencia de déficit
neurológico indica la necesidad de tratamiento y la elección de modalidad terapéutica.
Para los menores de diez años (y posiblemente de mayor edad), la quimioterapia está
justificada con el fin de retrasar la radioterapia, por su eficacia y por los efectos
secundarios a largo plazo. En los gliomas que afectan la unión cérvico-medular y otras
zonas de riesgo, la resección debe contrastarse con el riesgo de morbilidad asociada al
procedimiento.
Los pacientes con NF1 pueden desarrollar tumores de curso más benigno que el
resto de pacientes, hecho a valorar en la toma de decisiones. Debe restringirse la
indicación de radioterapia ya que el riesgo de efectos secundarios es superior a la
población general.
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