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DISCURSO DE LA SESIÓN DE APERTURA AIDS 2008 - OPENING SESSION SPEECH AIDS 2008
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COMENTARIO EDITORIAL: XVII INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE, MEXICO DF, 3-8 DE AGOSTO, 2008
Discurso de la sesión
de apertura AIDS 2008
Opening session
speech AIDS 2008
Dr. Pedro Cahn.
Dr. Pedro Cahn.
Presidente de la IAS.
IAS President.
Co-presidente de AIDS 2008. AIDS 2008 Conference Co-chair.
Distinguidos invitados, amigos y colegas, soy Pedro Cahn Director de la Fundación Huésped de
Argentina. Como Presidente de la IAS y Co-Presidente de la XVII Conferencia Internacional sobre el
SIDA es un gran honor darle la bienvenida al
congreso, por primera vez, a la región en la que he
trabajado en VIH durante tantos, tantos años: ¡Bienvenidos a América Latina!
Distinguished guests, friends and colleagues, I
am Pedro Cahn, Director of Fundacion Huesped
in Argentina. As IAS President and Co-Chair of
the XVII International AIDS Conference, it is a
special honour to welcome this Congress – for
the very first time - to the region where I have
worked in HIV for many, many years:
Bienvenidos a América Latina!
Creo que nos encontramos en un momento crucial
dentro de la respuesta frente al SIDA. Sólo faltan
dos años para que se cumpla el plazo para lograr
el Acceso Universal en 2010 y sabemos, luego de
la reciente reunión de UNGASS, que no estamos
encaminados para cumplir con estos objetivos. De
hecho, si tomásemos como indicador las últimas
declaraciones producto de la reunión del G8 en
Japón, parece, inclusive, que nos estuviésemos
alejando de los compromisos que ya existían. Después de tantos avances, parece que estamos listos
para aceptar la derrota cuando la victoria está
todavía al alcance de nuestra mano. No cumplir
con esos compromisos tendrá un impacto inevitable sobre millones de vidas. No se puede permitir
que esto ocurra. Es tiempo que las naciones estén
a la altura de sus compromisos: es tiempo de
Acción Universal ¡Ya!
I believe we stand at a pivotal moment in the
global response to AIDS. Only two years
separates us from the 2010 universal access
deadline, and we know from the recent UNGASS
meeting that we are not on course to meet
universal access targets. In fact, if the recent
statements from the G8 summit in Japan are any
indication, we appear to be slipping away even
from our existing commitments. After so much
progress, it appears that we are poised to accept
defeat when victory is still within our grasp.
Failure to meet those commitments will have an
impact on millions of lives. This cannot be
allowed to happen. It is time for nations to live
up to their commitments: it is time for Universal
Action Now.
Podemos y tenemos que hacerlo mejor
Tenemos que hacerlo mejor por los cientos de
niños que nacen cada año con VIH; tenemos que
hacerlo mejor por millones de niñas y mujeres,
dejando las decisiones sobre su salud sexual y
reproductiva no en manos de sus médicos, ni de
sus parejas ni de los miembros de sus familias,
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We can - and we must - do better.
We must do better for the hundreds of
thousands of children born every year with HIV,
we must do better for millions of women and
girls by placing sexual and reproductive health
decisions not in the hands of their doctors, or
their partners or their family members, but
where they belong: in the hands of women and
girls. This may mean challenging many years of
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COMENTARIO EDITORIAL: XVII INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE, MEXICO DF, 3-8 DE AGOSTO, 2008
sino en el lugar al que pertenecen: en las manos de
las mujeres y las niñas. Esto puede significar desafiar muchos años de normas culturales y llevará
tiempo, pero resulta esencial para la respuesta
mundial frente al VIH.
También debemos hacerlo mejor en relación al
estigma y a la discriminación allí en donde es
importante; no tomando compromisos vagos ni
haciendo declaraciones políticas cada tanto, sino
llevando a cabo programas calculados y evaluados
comparativamente que estén basados tanto en los
derechos humanos como en una salud pública sólida, que cubra las necesidades de los hombres que
tienen sexo con hombres, los usuarios de drogas
inyectables y las/os trabajadoras/es sexuales.
Así mismo, desafío a los Estados Miembros de la
ONU a trabajar con todas las poblaciones que
corren riesgo de contraer VIH, algunas de las
cuales —a 27 años del inicio de la epidemia—
todavía no se atreven a nombrar. Es tiempo de
desafiar la tiranía de la ignorancia y de la negación. Es tiempo de que los líderes de todo tipo —
políticos, religiosos y comunitarios— ayuden a
que estos grupos dejen estar en los márgenes de
la sociedad y pasen a estar en el centro de la
respuesta frente al VIH. Es tiempo de coraje
político —y no de conveniencia política— y eso
significa luchar contra la desigualdad de género,
la homofobia y la pobreza que continúan conduciendo esta epidemia.
Podemos y tenemos que hacerlo mejor
Siempre ha sido el rol de la Conferencia Internacional sobre el SIDA exigir que nuestros gobiernos y líderes cumplan con sus obligaciones políticas y morales. Esto ocurrió en la conferencia
de Durban en el 2000, en la que los oradores
denunciaron la monstruosa desigualdad en el
acceso al tratamiento entre las naciones ricas y
las pobres. Ocurrió en Bangkok en el 2004, donde la gente comenzó a demandar el Acceso para
Todos al tratamiento, el cuidado y la prevención.
Ocurrió en la conferencia de Toronto donde exigimos que ya era Tiempo de Cumplir las promesas realizadas por la comunidad internacional. Y
ocurrirá nuevamente aquí —en la Ciudad de
México— en donde estamos exigiendo Acción
Universal ¡YA! Esta conferencia es el principal
foro mundial en el que podemos observar honestamente como pares, liderazgo, ciencia y comunidad, incluyendo a la juventud, tanto el importante progreso que hemos logrado como las
barreras que todavía enfrentamos.
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cultural norms, and that will take time, but it is
essential to the global response to HIV.
And we must do better at fighting stigma and
discrimination where it counts; not by making
vague commitments in political declarations
every few years, but by putting in place costed,
benchmarked programmes, that are grounded in
both human rights principles and sound public
health, that meet the needs of men who have
sex with men, injecting drug users and sex
workers.
And on that note, I challenge UN Member States
to work with all the populations at risk for HIV,
some of which – 27 years into this epidemic they are still unwilling to name. It is time to
challenge the tyranny of ignorance and denial. It
is time for leaders of all kinds – political,
religious, and community — to help move these
groups in from the margins of society to the
center of the global response to HIV. It is time
for political courage - not political expediency and that means fighting the gender inequality,
homophobia and poverty which continue to
drive this epidemic.
We can - and we must - do better.
It has always been the role of the International
AIDS Conference to challenge our governments
and our leaders to meet their moral and political
obligations. This happened at the Durban
conference in 2000, where speakers denounced
the monstrous inequity in treatment access
between rich and poor nations. It happened in
Bangkok in 2004, where people began to
demand Access for All in treatment, care and
prevention. It happened at the Toronto
conference, where we demanded that it was,
indeed, Time to Deliver on the promises made
by the international community. And it will
happen again here – in Mexico City – where we
are demanding Universal Action NOW. This
conference is the one global forum where we are
able to take an honest look as equal partners –
leadership, science and community, including
youth - at both the important progress we have
made, and the barriers we continue to face.
We can - and we must - do better .
In recent months, there has been a growing
wave of opposition to the increasing resources
devoted to AIDS. Despite the tangible progress
in saving lives and healing the sick in the
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Podemos y tenemos que hacerlo mejor
En los últimos meses ha habido un movimiento de
oposición contra el aumento de recursos que se
dedican al SIDA. A pesar del tangible progreso que
hemos logrado salvando vidas y curando enfermos en las naciones más pobres del mundo, los
críticos reclaman que los fondos dedicados específicamente al VIH están creando más problemas
que soluciones, que estos fondos estarían mejor
utilizados financiando directamente a los sistemas de salud.
Pero nosotros, que hemos trabajando tan duro y
durante tanto tiempo en VIH, sabemos lo que los
críticos parecen haber olvidado. Nosotros siempre supimos que necesitamos más fondos y no
más competencia. Sabemos que los sistemas de
salud eran débiles y tenían bajos recursos mucho
antes de que la comunidad del sida cambiase para
siempre la manera de abordar la salud pública
mundial; y por eso exigimos el fin de las desigualdades que se han dado por sentadas durante décadas. Sabemos que construir clínicas y laboratorios, entrenar trabajadores de la salud y trabajar
con los Ministerios de Salud para llevar adelante
los programas de VIH significa sistemas de salud
más fuertes para todos. Apoyamos los esfuerzos
actuales dedicados a integrar la TBC, la salud
sexual y reproductiva, el cuidado primario y la
salud perinatal en los servicios de VIH. Esto jamás
debería ser una cuestión de una cosa o la otra, sino
de cómo podemos trabajar juntos para beneficiar
a todos aquellos que lo necesitan. Es tiempo de
colaboración, no de competencia.
Podemos y tenemos que hacerlo mejor
Debemos fortalecer la evidencia a propósito de los
beneficios de la expansión de los ARV. La Declaración de Sydney instó a llevar a cabo más investigación en operaciones conjuntamente con la expansión. Debemos seguir ese camino para asegurar
que la evidencia sólida siga conduciendo la respuesta frente al VIH.
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poorest nations of the world, critics claim that
HIV-targeted funding is creating more problems
than it solves – that this funding could be better
spent on directly funding health systems.
But we, who have worked so hard on HIV for so
long, know what the critics seem to have
forgotten. We have always known that we need
more funding – not more competition. We know
that health systems were weak and underresourced long before the AIDS community
shifted forever the approach to global public
health; before we demanded an end to the
inequities that had been taken for granted for
decades. We know that building clinics and
laboratories, training health care workers, and
working with Ministries of Health to deliver HIV
programmes means stronger health systems for
everyone. We endorse ongoing efforts devoted
to integrate TB, sexual and reproductive health,
primary care and perinatal health into HIV
services.This should never be a question of
either/or, but of how we can work together to
benefit everyone in need. It is time for
collaboration, not competition.
We can - and we must - do better
We need to strengthen the evidence regarding
the benefits of ARV rollout. The Sydney
Declaration called for more operations research
in conjunction with scale-up. We need to follow
that path in order to ensure that solid evidence
continues to drive the response to HIV.
We need to push for more and better basic,
clinical, epidemiological, social and political
sciences research, to better understand and
respond to the underlying social, political and
economic forces driving the epidemic.
Debemos hacer presión para lograr más y mejores
investigaciones en ciencia básica, clínica, epidemiológica, social y política, para entender y responder mejor ante las fuerzas sociales, políticas y económicas subyacentes que conducen la epidemia.
And as I said in my incoming statement in
Toronto, in particular I would like to ask all
stakeholders not to forget that the region where
I come from and where this conference is taking
place; Latin America and the Caribbean is also
suffering the consequences of the AIDS
epidemic in the context of poverty and
marginalization. The two million people living
with HIV in this region must not be excluded
from our shared global agenda.
Como dije en mi discurso de asunción en Toronto,
quisiera pedirle en particular a todas las partes
involucradas que no se olviden de la región de la
que provengo y en la que esta conferencia está
We can - and we absolutely must – do better.
Too many lives depend upon us; too many
lives have already been lost; countless more
are in peril.
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COMENTARIO EDITORIAL: XVII INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE, MEXICO DF, 3-8 DE AGOSTO, 2008
teniendo lugar: América Latina y el Caribe también
está sufriendo las consecuencias de la epidemia
de SIDA en el contexto de la pobreza y la marginalidad. Las dos millones de personas que viven con
VIH en esta región no deben quedar excluidas de
nuestra agenda global compartida.
Podemos y realmente tenemos que hacerlo mejor.
Demasiadas vidas dependen de nosotros; demasiadas vidas se han perdido ya; una innumerable
cantidad más están en peligro.
Y vamos a hacerlo mejor
Aplaudimos la decisión del Gobierno de los Estados Unidos de aprobar el proyecto de ley de reautorización del PEPFAR, que incluye levantar una
prohibición de 20 años sobre viajes e inmigración
a los Estados Unidos para las personas que viven
con VIH. Ahora esperamos la remoción final del
VIH de la lista de enfermedades comunicables que
prohíben la entrada de visitantes a EE.UU. Es una
enorme victoria de la incidencia tanto norteamericana como internacional, incluyendo a la IAS, que
ha trabajado incansablemente durante años para
acabar con este símbolo del estigma y de la discriminación. También desafía a otros países con políticas y leyes que restringen la entrada, estadía
y residencia de las personas viviendo con VIH a
que terminen inmediatamente con estas prácticas. Como dijimos el año pasado en Sydney, tenemos que ¡DETENER AL VIH, NO A LAS PERSONAS
VIVIENDO CON VIH!
Estimados delegados, quisiera agradecer a todos
los donantes que han apoyado esta conferencia,
organizaciones internacionales y multilaterales,
al Gobierno Federal de México, al Gobierno de la
Ciudad de México y a otros donantes bilaterales
gubernamentales, a las fundaciones privadas y a
los grandes patrocinadores de la industria farmacéutica, a mi amigo y Co-Presidente Luis SotoRamírez, y a los muchos líderes científicos y de la
sociedad civil de México que han sido parte integral de la planificación de la conferencia. Muchas
gracias por su apoyo, su colaboración, su sabiduría y su paciencia par hacer que esta histórica
conferencia se haga realidad.
También quisiera expresar mi gratitud al Director
Ejecutivo de la IAS Craig McClure y a todo el
personal en Ginebra y en México por su compromiso incansable y su apoyo.
La IAS ha estado a la vanguardia de la lucha por el
acceso a la prevención y al cuidado; por el aumento de las inversiones en investigación del VIH y el
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And we are doing better
We applaud the United States Government for
passing the PEPFAR reauthorization bill, which
includes lifting the 20-year ban on travel and
immigration to the U.S. by people living with
HIV. We now look forward to the final removal of
HIV from the list of communicable diseases that
ban visitors entry to the US. It is an enormous
victory for USA and international advocates,
including the IAS, who have worked tirelessly
for years to delete this symbol of discrimination
and stigma. It also challenges other countries
with policies and laws restricting the entry, stay
and residence of people living with HIV to end
these practices immediately. As we said last
year in Sydney, we have to STOP HIV, NOT
PEOPLE LIVING WITH HIV!
Dear delegates: I want to thank all the donors
who supported this conference– international
and multilateral organizations, the Federal
Mexican government, the Government of Mexico
City and other bilateral government donors,
private foundations and the major
pharmaceutical industry sponsors, my friend and
Co-chair Luis Soto-Ramirez, and the many, many
civil society and scientific leaders here in Mexico
who have been an integral part of conference
planning. Thank you for your support, your
collaboration, your wisdom and your patience in
making this historic conference happen.
I also want to express my gratitude to the IAS
Executive Director Craig McClure and his staff in
Geneva and in Mexico for their tireless
commitment and support.
The IAS has been on the frontlines in the
struggle for access to prevention and care, for
increased investments in HIV research and for
increased access to research in developing
countries. Along with many of you here, we have
raised our voice against stigma and
discrimination, denouncing social inequity as a
major driving force of this human tragedy and
speaking on behalf of thousands of HIV
professionals from around the world.
I am sure that we will continue on the same path
under our new President and President-elect
leadership. So, I want to welcome Julio
Montaner, a visionary physician and tireless
patient advocate who will become IAS President
at the close of this conference. And for those of
you who are not yet aware, it is also a great
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acceso a la investigación en países en vías de
desarrollo. Junto con muchos de ustedes aquí,
hemos levantado nuestra voz contra el estigma y
la discriminación, denunciando las desigualdades
sociales como unas de las causas principales de
esta tragedia humana y hablando en representación de miles de profesionales del VIH de todo el
mundo.
Estoy seguro de que continuaremos en la misma
dirección con los mandatos de nuestro nuevo Presidente y de nuestro Presidente Electo. Quisiera,
entonces, darle la bienvenida a Julio Montaner, un
médico visionario, luchador incansable y paciente
que se convertirá en el Presidente de las IAS al
finalizar esta conferencia. Y para aquellos que
todavía no se hayan enterado, es también un gran
honor darle la bienvenida a Elly Katabira, de Kampala, Uganda, quien se convertirá en Presidente
Electo también al finalizar esta conferencia y, en
dos años, en el primer presidente de la IAS proveniente de África.
El haberme desempeñado como Presidente de la
IAS durante los últimos dos años ha sido, sin
dudas, uno de los mayores honores de mi vida.
Dejo este puesto sabiendo que soy parte de un
movimiento mucho más grande de individuos que
no están satisfechos con dejar que las cosas continúen como fueron en el pasado. Todos nosotros,
presentes aquí esta noche, y todos aquellos que
están mirando la apertura por Internet, hemos
dedicado nuestra vida a la acción y al cambio.
Trabajemos juntos para asegurar que la Acción
Universal no sea sólo un slogan utilizado durante
los próximos cinco días sino que se convierta en el
principio rector del liderazgo comunitario, científico y político en los años por venir.
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honour to welcome Elly Katabira, from Kampala,
Uganda, who will become President-elect at the
close of this conference and – in two years – the
first IAS President from Africa.
Serving as IAS President for the past two years
has certainly been one of the major honors in
my life. As I leave this position, I do so knowing
that I am part of a much larger movement of
individuals who are not content to let things
continue as they have in the past. All of you here
tonight, and the many who are watching
tonight’s opening over the internet, have
dedicated our lives to action and to change.
Together, let us work to ensure that Universal
Action Now is not merely a slogan used
during the next five days, but that it becomes
a guiding principle for community, scientific and
political leadership in the years ahead.
Let’s redouble our efforts and make our dream
come true: We shall overcome this tragedy and
stop the epidemic!
Good night, and on behalf of the IAS, thank you
for being here.
Redoblemos nuestros esfuerzos para lograr que
este sueño se haga realidad: ¡Debemos superar
esta tragedia y detener la epidemia!
Buenas noches y, en nombre de la IAS, gracias por
estar aquí.
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COMENTARIO EDITORIAL: REUNIÓN DE ALTO NIVEL SOBRE VIH/SIDA. NEW YORK 9-11 JUNIO, 2008.
COMENTARIO EDITORIAL: REUNIÓN DE ALTO NIVEL SOBRE VIH/SIDA. NEW YORK 9-11 JUNIO, 2008.
UNGASS 2008
United Nations General Aids Special Session 2008
Kurt Frieder*.
Del 9 al 11 de junio, se realizó en Nueva York la
Reunión de Alto Nivel sobre VIH/sida, (UNGASS)
con la participación de numerosas delegaciones
de países miembros de las Naciones Unidas. Se
inició con un informe de Ban Ki-Moon Secretario
General de la ONU quien, tras una referencia al
avance en la implementación de la Declaración de
Compromiso de 2001 hizo un llamado a sostener
los acuerdos de financiamiento y disminuir las
brechas existentes. Por su parte Peter Piot, Director Ejecutivo de ONUSIDA, con su habitual claridad y pragmatismo, puso énfasis en que la epidemia crece a mayor velocidad que su tratamiento ya
que por cada dos personas que acceden al mismo,
cinco nuevas infecciones se producen y cada vez
será más difícil alcanzar el acceso universal sin
una acción mucho más comprometida de todos
los actores involucrados.
Una de las particularidades de la UNGASS es que
gran parte de los participantes, en las delegaciones nacionales, son activistas de organismos no
gubernamentales lo que le otorga un colorido especial al evento. Si bien no es tanta la diversidad
de culturas y etnias como en los Congresos Mundiales de sida —en el ámbito de la ONU se mantienen reglas diplomáticas y de forma inalterables—
igualmente los pasillos y bares del gigantesco
edificio son el centro de reuniones, trascendidos y
declaraciones que no comprometen pero expresan acuerdos y rechazos. En un marco de intenso
activismo se tejen vínculos y establecen alianzas
en la búsqueda de soluciones comunes a un problema que afecta a todos. Quizás la síntesis más
apropiada consista en definir que existe un consenso en gran parte de los actores en cuanto a que
la respuesta a la epidemia demanda establecer
una misma estrategia de tratamiento de calidad a
todas las poblaciones y en todo el planeta y que,
aún desde la diversidad y la adecuación a culturas
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locales, es imprescindible una mayor participación de la sociedad civil en la toma de decisiones
y su implementación. Sin embargo, no todos los
países y culturas interpretan de igual modo la
sexualidad, se niega el debate sobre género y
orientaciones sexuales y la propia existencia de
grupos en situación de mayor vulnerabilidad. En
las Naciones Unidas, este tema se hace especialmente relevante a partir del crecimiento de una
fuerte corriente promovida por Estados Unidos,
los países islámicos y algunos del Este de Europa,
que rechazan la existencia de trabajadores/as
sexuales, HSH, población trans y usuarios de
drogas en sus sociedades creyendo que al invisibilizar a esos grupos el problema desaparece. A
esta postura conservadora se opone el llamado
Grupo Río integrado por 21 países de América
Latina y el Caribe —incluyendo el nuestro—, que
propone romper el ciclo del estigma, la discriminación y la homofobia con la participación de
todos los sectores de la sociedad y legislación
que promueve la igualdad e información transparente y sin prejuicios desde un estricto apego a
los derechos humanos.
Tras todos los esfuerzos de la sociedad civil en
lograr que la delegación argentina estuviera liderada personalmente por la Ministra de Salud, finalmente el gobierno fue representado por el Dr.
Juan Carlos Nadalich, Secretario de Estado y por
el Dr. Claudio Bloch, Director de la Dirección de
Sida y ETS del Ministerio. Junto a ellos, alrededor
de 20 miembros de Ong´s y activistas que fuimos
invitados por la ONU. La posición que llevó la
*Director Ejecutivo de Fundación Huésped.
Dirección para correspondencia: Pje. Peluffo 3932.
C1202ABB Ciudad de Buenos Aires.
TE: 4981-1828/2071. Fax: (54.11) 4981-1855.
[email protected]
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UNGASS 2008
Argentina fue consensuada sin dificultades, ya
que desde los planes de acción deseables hay una
coincidencia notable entre la sociedad civil y el
sector público nacional, más allá de las dificultades cotidianas concretas tanto en lo asistencial
como en la casi total ausencia del Estado en lo
referido a la prevención. En definitiva, el informe
argentino presentado a la Asamblea General por
Nadalich fue un compendio de buenas noticias y
promesas de mejores prácticas y estrategias desde un enfoque de derechos humanos. Una mezcla
excesivamente optimista de indicadores favorables y buenos deseos redactado con el lenguaje
sensible apropiado para que fuera endosado sin
cuestionamientos por los miembros comunitarios
de la delegación.
Pocos, muy pocos médicos y científicos participando ya que la UNGASS es un espacio político
destinado a la presentación de políticas públicas
en curso o deseables. Algunas figuras relevantes
como el Dr. Anthony Fauci del NIH quien hizo una
presentación en el marco de la Asamblea General
en la cual se refirió a la "brecha de la implementación", existente entre los resultados alcanzados en la investigación en terapia y prevención y
las personas que realmente lo necesitan. Otro
aspecto que mencionó es la dificultad de numerosos países pobres en implementar aquello que se
les ofrece ya financiado, por la falta de personal
sanitario, comunicaciones o recursos estructurales. El Dr. Fauci impulsa el Plan de Emergencia
del Presidente (Bush) para el Sida (PEPFAR), programa de USD 50.000 millones a cinco años que
los Estados Unidos aportan internacionalmente y
que, junto a una gigantesca transferencia de recursos en el marco de convenios bilaterales con
diversos países mayoritariamente de África y el
Caribe, transfiere ideología fundada en la promoción de la abstinencia como estrategia de prevención del sida y ETS. Este programa también incluye una fuerte condena al trabajo sexual y a la
reducción de daños y presenta al preservativo
como una alternativa no deseable de muy baja
efectividad. A pesar de ser el PEPFAR controvertido y cuestionado por sus condicionamientos en
estrategias de prevención, Estados Unidos sigue
siendo el principal financiador de programas asistenciales, aún por encima del Fondo Global y
provee asistencia y medicación antirretroviral a
1,68 millones de Personas Viviendo con VIH/sida
(PVS) en el Africa Subsahariana. Ya es aceptado
internacionalmente que la carga del compromiso
de los países centrales y la responsabilidad por
garantizar los recursos para el acceso universal
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se ha transferido al Fondo Global y al PEPFAR
como entes de financiamiento.
Un tema central y reiterado en la UNGASS se
refirió a las trabas al ingreso de no residentes con
VIH practicadas aún por 12 países que incluyen a
USA, Rusia, Libia, Sudán y Arabia Saudita. Incluso
en su presentación inaugural fue el Secretario
General de la ONU Ban Ki-Moon quien instó a los
países a levantar esta restricción, aunque su propio país Corea también la practica. Entre los expertos existe un consenso tácito en cuanto a que si
los Estados Unidos cesan con esta prohibición
vigente desde 1987, la gran mayoría de los restantes países involucrados también lo harán. Tan
fuerte es la demanda al respecto que la IAS auspició una sesión especial para tratar este tema y
expertos diversos explicaron la inoperancia y el
absurdo de sostener esta legislación discriminatoria. En la reunión, nuestro Director, el Dr. Pedro
Cahn hizo una observación fundada en estrictas
pautas de salud pública explicando que con la
restricción de visitantes viviendo con VIH, se fomenta a que opten por negar su estado serológico,
viajen sin la medicación que están utilizando y
corran serios riesgos de fallos terapéuticos por la
falta de adherencia a sus tratamientos*.
En definitiva, durante dos extensos días, cerca de
150 países presentaron informes y revisaron su
propia implementación de la Declaración de Compromiso sobre VIH/sida asumida en 2001 mientras que, en sesiones simultáneas se debatían y
presentaban denuncias diversas, vinculadas a las
restricciones al acceso al tratamiento, el cuidado
y apoyo a las PVS, a la criminalización de grupos
de personas vulnerabilizadas y a la violación de
derechos humanos por causa del sida. Mi conclusión es que una respuesta multicultural, un liderazgo político fuerte y un sistema de salud pública basado en la evidencia, todos ellos sostenidos
desde una perspectiva de derechos humanos son
imprescindibles pues todo se refiere a la necesidad de tratar —en todas las sociedades— al conjunto de los seres humanos como iguales sujetos
de derecho.
*Nota
pie: Este comentario fue escrito previo a la realización
Nota al pie
del XVIIº Congreso Mundial de Sida en México en agosto 2008
en el cual se anunció que Estados Unidos levantaba tras dos
décadas su restricción al ingreso como turistas de personas
VIH+. Se supone que esta decisión será trascendental para
modificar las políticas restrictivas en los países que aún prohiben el ingreso y en alrededor de 65 países que imponen
algunas restricciones al movimiento de las 33 millones de
personas que viven con el virus.
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AREA CLÍNICA. REVISIÓN CRÍTICA.
REVISIÓN CRÍTICA
Trasplante hepático en pacientes
infectados por el VIH-1
Recibido: 06/05/2008
Aceptado: 18/06/2008
José M. Miró *, Fernando Agüero *, Montserrat Laguno *,
Montserrat Tuset †, Carlos Cervera *, Asunción Moreno *,
Juan-Carlos García-Valdecasas ‡, Antonio Rimola ‡
and the Hospital Clinic OLT in HIV Working Group.
Resumen Actualmente la enfermedad hepática es una de las
causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los
pacientes con infección por VIH. La supervivencia de los pacientes con enfermedad hepática terminal es más corta comparada con la de las personas no infectadas. La infección por
VIH ha dejado de ser una contraindicación
para el trasplante de órganos sólidos. El antecedente de una enfermedad oportunista *Servicio de Enfermedades Infecciosas; †Departamento de
(p.e. tuberculosis) no es un criterio de exclu- Farmacia, ‡Unidad de Trasplante Hepático, CIBERehd Hospital Clinic – IDIBAPS. Universidad de Barcelona,
sión aunque los pacientes deben tener un ni- Barcelona; España.
vel de CD4 por encima de 100 cel/mm3 y una Persona de contacto: José M. Miró. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic – IDIBAPS. Villarroel 170.
carga viral de VIH plasmático que sea inde- 08036 – Barcelona. España.
tectable o posibilidades de recibir un TARGA Teléfono: +34 93 2275586/5400;
Fax: +34 93 4514438/5424.
efectivo. Se han realizado más de 300 tras- Dirección de correo electrónico: [email protected]
plantes hepáticos en esta población y la su- Los miembros del grupo de trasplante hepático del
Clínic de Barcelona son:
pervivencia a corto plazo (1-2 años) es simi- Hospital
JM Miró, A Rimola, A Moreno, M Laguno, M Larrousse,
lar a la población VIH negativa. Los principa- JL Blanco, J Mallolas, C Cervera, M Tuset, M Monras,
Freixa, J Blanch, C Lanaspa, E de Lazzari, M Brunet,
les problemas en el período post trasplante N
JE Prieto, JC García-Valdecasas, JM Gatell (Hospital
son, entre otros, las interacciones farmacoci- Clinic – IDIBAPS. Universidad de Barcelona, Barcelona);
Tural y D Fuster (Hospital Germans Trías i Pujol,
néticas entre antirretrovirales e inmunosupre- C.
Badalona, Barcelona, España); J Murillas y E Moitinho
sores y la reinfección por VHC. Hay resulta- (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, España).
dos controvertidos relacionados con la super- Fuentes de apoyo: parcialmente financiado por la “Fundación para la Investigación y Prevención del Sida en
vivencia a mediano plazo (3-5 años) en pacien- España” (FIPSE Subvención 36465/03 y TOH/VIH-05); la
tes con coinfección VIH/VHC comparados con “Agencia de Ensayos Clínicos del Grupo de Estudio de
Sida (AEC-GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermelos pacientes monoinfectados por VHC. Exis- dades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)”; el
te poca experiencia en el tratamiento de la “Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud
Carlos III, Red Española de Investigación en Sida (RD06/
reinfección por VHC en el post-trasplante. La 006)” y la “Fundación Máximo Soriano Jiménez” (Barcelotasa de respuesta virológica sostenida sería na, España).
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del 15%-20% en pacientes coinfectados VIH/VHC. Los pacientes con coinfección VIH/VHB tienen un buen pronóstico, en
gran parte, debido a que la reinfección puede ser prevenida
con el uso de inmunoglobulinas y medicamentos activos contra el VHB. Finalmente se espera que los resultados de nuevos estudios permitan mejorar el manejo de estos pacientes.
Palabras clave: Enfermedad hepática terminal, Infección por VIH-1,
Infección por VHC Infección por VHB; Escala MELD; Clasificación de
Child-Turcotte-Pugh; Trasplante hepático; Mortalidad.
Introducción
Los pacientes infectados por VIH presentan con
frecuencia coinfecciones por los virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB) debido a que las vías de
transmisión de estos virus son similares. Datos de
Europa y Estados Unidos indican que el 25-30% de
pacientes con infección por VIH están coinfectados por VHC y que el 6-10% lo están por VHB (1). El
problema en España es de mayor magnitud. Aproximadamente el 5-7% de los pacientes españoles
VIH positivos están coinfectados por VHB y algo
más del 50% lo está por VHC, por lo que si se
estima que en España existen entre 120.000 y
150.000 personas infectadas por el VIH, la coinfección VIH–VHC puede afectar entre 60.000 y 80.000
y la coinfección VIH–VHB entre 5.000 a 10.000
personas (2,3).
A partir del año 1996, tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA),
el pronóstico de los pacientes con infección por
VIH ha cambiado drásticamente, con una marcada
disminución de la mortalidad por sida (4,5). Este
hecho, a su vez, ha condicionado que las hepatopatías por VHC y VHB tengan tiempo suficiente
para desarrollar su historia natural y progresar
hasta cuadros de cirrosis e insuficiencia hepática
terminal en los pacientes no tratados. Además,
existen varios fenómenos en los pacientes VIH
que contribuyen a aumentar la morbilidad hepática y que se describen a continuación:
1) La más rápida progresión a cirrosis en la población coinfectada por el VIH y los virus de la
hepatitis B y C. Se ha estimado que la misma
ocurre con una velocidad 1.4 veces superior a la
de pacientes moninfectados por VHC (6).
2) La menor respuesta al tratamiento de la infección por VHC en los pacientes coinfectados, por
lo que una proporción importante de pacientes
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sin respuesta virológica sostenida (RVS) progresarán a cirrosis. Mientras la RVS al tratamiento actual con interferón-pegilado y ribavirina es de alrededor del 50% en pacientes monoinfectados por VHC genotipos 1-4 y de 80%
en pacientes monoinfectados por VHC genotipos 2-3, las cifras correspondientes en pacientes coinfectados VIH-VHC son de un 25% y un
60%, respectivamente (7-13).
3) Después de la primera descompensación hepática (ascitis, hemorragia digestiva alta, encefalopatía hepática, icterica, síndrome hepato-renal) la supervivencia en los pacientes coinfectados por el VIH y los VHC o VHB es mucho
menor que la de los pacientes sin infección por
VIH. Un estudio español mostró que, tras la
primera descompensación clínica de la cirrosis,
la mediana de supervivencia era de 16 y 48
meses en pacientes coinfectados VIH-VHC y en
los pacientes moninfectados VHC, respectivamente. La supervivencia al año sólo fue del 54%
en la población coinfectada versus un 74% en la
monoinfectada por el VHC (14-16).
4) La rápida evolución del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con infección por VIH. En
un estudio retrospectivo italiano se observó
que la supervivencia de pacientes con CHC e
infección por VIH era menor que la de una
cohorte de pacientes con hepatocarcinoma sin
infección por VIH. Sin embargo, estos resultados son cuestionables porque los pacientes infectados por VIH presentaron tumores en estadios más avanzados y recibieron menos frecuentemente tratamiento antitumoral (17). Otro
estudio multicéntrico norteamericano, que comparó 63 pacientes infectados por el VIH con CHC
con 226 pacientes con CHC sin infección por
VIH, observó que el CHC se desarrolló más
rápidamente en pacientes coinfectados VIH/VHC
que en los pacientes monoinfectados VHC (me-
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dia, 26 vs. 34 años luego de la infección por VHC
(p=0.002) (18).
Por todo lo expuesto previamente, no resulta extraño que en los últimos años, las enfermedades
hepáticas, principalmente causadas por VHC, representen una de las causas de muerte más frecuentes en pacientes infectados por VIH en los
países desarrollados (19-23). Un estudio español
que analizó la causa de 235 muertes en 4.471
pacientes entre 1997 y 2004 que recibieron TARGA, observó que la mortalidad por sida se redujo
drásticamente, pasando del 84% en 1997 al 7% en
2004. Por el contrario, la proporción de pacientes
que murió por enfermedad hepática terminal aumentó progresivamente a lo largo de los años: 8%
en 1997 y 41% en 2004, siendo en los últimos años
la principal causa de mortalidad (24).
El trasplante hepático (TOH) resulta en la actualidad una opción a considerar cada vez con mayor
frecuencia en la población infectada por VIH con
una enfermedad hepática terminal. Sin embargo,
no siempre ha sido así. Hasta hace unos años la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era una contraindicación absoluta para
la realización de cualquier tipo de trasplante de
órgano sólido. El pronóstico vital de estos pacientes y el temor a que la inmunosupresión asociada
al trasplante pudiera acelerar la progresión a sida,
o incrementar el riesgo de infecciones oportunistas, hacían desestimar esta medida (25).
En la era previa al TARGA (antes de 1996) la mortalidad de los pacientes trasplantados hepáticos
con infección por el VIH era mayor que la de los
pacientes VIH negativos, en gran parte debido a la
progresión de la infección por VIH a sida, por lo
que no se recomendó. Tomados en conjunto los
resultados publicados en las tres series más importantes, la supervivencia a 1, 2 y 3 años del
trasplante fue de alrededor del 70%, 55% y 45%,
respectivamente (26-28). Por el contrario, la supervivencia a 1, 2 y 3 años obtenida en pacientes
VIH-negativos fue de 80%, 75% y 70%, respectivamente (29). Basados en estos resultados y en el
hecho que la infección por VIH era poco controlable, especialmente en el contexto de la inmunosupresión necesaria tras el trasplante, la infección
por VIH fue considerada como una contraindicación absoluta para cualquier tipo de trasplante.
Sin embargo, la mejoría espectacular del pronóstico de los pacientes VIH tras la introducción del
TARGA en el año 1996 ha motivado que se volviera
a plantear la indicación de trasplante de órgano
sólido, especialmente hepático, en estos pacienISSN 0327-9227 .
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tes, de tal manera que en la actualidad la infección
por VIH ha dejado de ser una contraindicación
formal para el trasplante de órganos y no sería
ético no evaluarlos (30,31). Además, a finales de la
década de los 90 e inicios de la presente, comenzó
a observarse un cambio de actitud de los profesionales sanitarios ante esta nueva situación clínica a
medida que se iba conociendo mejor la evolución
de la infección por VIH y se ganaba experiencia en
el trasplante de órganos en esta población (32-36).
Criterios de trasplante hepático en
pacientes infectados por el VIH
En España, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en colaboración con los Grupos de Estudio de Sida (GESIDA) y del Trasplante (GESITRA) de
la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica (SEIMC), las Sociedades
Españolas de Trasplante Hepático (SETH), Nefrología (SEN) y Cardiología (SEC), la OCATT y la Secretaría del Plan Nacional del SIDA, consensuaron en
el año 2005 los criterios de inclusión de pacientes
infectados por VIH para trasplante hepático (37).
Junto con el grupo de trabajo español, otros grupos de países europeos y norteamericanos han
definido 3 tipos de criterios de inclusión en lista de
espera de trasplante para pacientes infectados por
el VIH: relacionado con la enfermedad hepática,
con la infección por VIH y otros (38-40).
En relación con la patología hepática que
motiva el trasplante
Los criterios para la indicación o contraindicación
del trasplante son los mismos que los utilizados
para pacientes VIH negativos.
En relación con la infección VIH
La mayoría de grupos de trasplante hepático de
Europa y EE.UU. utilizan criterios similares (37-40)
(Tabla 1). Estos criterios son los siguientes:
Criterios clínicos
Ausencia de sida o de eventos C (a excepción de
tuberculosis, candidiasis y neumonía por Pneumocystis jiroveci) . Un estudio promovido por el
National Institutes of Health (NIH) ha actualizado
recientemente los criterios relacionados con en-
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fermedades oportunistas y solo son mantenidas
como criterios de exclusión para trasplante hepático aquellas enfermedades para las cuales aún no
existe una terapéutica efectiva, por ejemplo, leucoencefalopatía multifocal progresiva, cryptosporidiosis crónica, infecciones fúngicas sistémicas
multirresistentes, linfoma cerebral primario y sarcoma de Kaposi visceral (41).
Criterios inmunológicos
En general, se ha acordado que la cifra de linfocitos CD4+ ha de ser mayor de 100 células/mm 3. Esta
cifra es menor que la utilizada para el trasplante
renal (CD4+ >200 células/mm 3) porque los pacientes con cirrosis frecuentemente tienen linfopenia
por hiperesplenismo, lo cual origina que el valor
de linfocitos CD4+ absoluto sea menor aunque el
porcentaje de los mismos sea alto y exista un
adecuado control virológico del VIH. En España y
EE.UU., los pacientes con enfermedades oportunistas previas deben tener una cifra de infocitos
CD4+ mayor de 200 células/mm 3 (37,40).
Criterios virológicos
El criterio esencial para trasplante hepático es
que el paciente debe tener posibilidad de recibir un régimen de TARGA efectivo, seguro y de
larga duración en el período post trasplante
(37,40,41).
Otros criterios
En relación a aspectos psicológicos
Al igual que con los pacientes sin infección por
VIH, los candidatos para trasplante hepático con
infección por el VIH deben tener una evaluación
psicológica favorable. En general, se aplican criterios similares a los de los pacientes sin VIH, que
esencialmente, consisten en no presentar problemas psiquiátricos o psicopatológicos importantes y el cumplimiento de un período de abstinencia de tóxicos.
En relación con la toxicomanía
La mayoría de autores recomiendan un periodo
libre de consumo de 2 años para heroína y cocaína, y de 6 meses para otras drogas (cannabis,
benzodiacepinas, drogas de diseño y alcohol) (37).
El hecho de estar incluido en programas de mantenimiento con metadona de forma estable no es
un criterio excluyente para el trasplante (42).
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En relación con el entorno socio-familiar
Este debe ser adecuado. Los pacientes infectados
por VIH sufren con relativa frecuencia problemas
de marginalidad o de abandono familiar, que dificultan o imposibilitan el seguimiento de los cuidados mínimos necesarios en el período postrasplante. En este sentido, debe ser prioritario solucionar esta situación, y reevaluar posteriormente
si es que se ha conseguido una estabilidad sociofamiliar mínimamente adecuada para ser aceptados para trasplante hepático.
Diferentes grupos e investigadores continúan
trabajando para conocer la necesidad real de
trasplante hepático en estos pacientes y para
homogeneizar criterios y actuaciones que permitan optimizar esta nueva estrategia terapéutica (43-45).
Mortalidad en lista de espera
Otro aspecto a tener presente es que la mortalidad
en lista de espera para trasplante hepático de los
pacientes con infección por VIH y enfermedad hepática terminal es muy elevada (46,47). Este hallazgo se debe a que la supervivencia de los pacientes
infectados por el VIH con cirrosis descompensada
es mucho menor que en los pacientes no infectados
por el VIH tal como se ha comentado previamente
(14,15,16). En un estudio americano de la Universidad de Pittsburgh, la tasa de mortalidad durante la evaluación previa al trasplante fue del 36%
en pacientes infectados por el VIH (N=58) y de
sólo el 15% en pacientes sin infección por VIH
(N=1359) (p <.001). Sin embargo, estos datos no se
han comprobado en un estudio multicéntrico americano presentado en la Conferencia de Retrovirus
del año 2008. La mortalidad en lista de espera fue
del 14% en los pacientes infectados por el VIH
(N=167) y del 11% en los controles (N=792) (p=0.30).
En el análisis multivariado, el MELD mayor a 25 fue
la única variable que se relacionó con la muerte en
lista de espera (48). En cualquier caso, se recomienda un enfoque multidisciplinar y un seguimiento
prospectivo de los pacientes cirróticos infectados
por VIH, debiendo ser remitidos de forma precoz
para su evaluación pretrasplante a las Unidades de
Trasplante Hepático después de la primera descompensación hepática. El mismo criterio debe
utilizarse para pacientes cirróticos infectados por
el VIH con CHC asociado. La prevención y el tratamiento efectivo de las complicaciones (ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva alta, síndrome hepato-
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rrenal) podrían mejorar la probabilidad de supervivencia de estos pacientes hasta el TOH (49-52).
Con respecto al TARGA, estos pacientes deben
seguir las recomendaciones generales (53,54) y la
función hepática debe controlarse estrechamente
para detectar signos precoces de hepatotoxicidad.
Algunos medicamentos podrían estar contraindicados en pacientes cirróticos (e.g., didanosina,
nevirapina, ritonavir a dosis plenas) y su dosis
debe ser administrada de acuerdo con el grado de
función hepática (54-57).
La evaluación pre-trasplante del donante y del
receptor debería seguir los mismos criterios utilizados para la población general. La mayoría de
los donantes de órganos sólidos utilizados para la
población con infección por VIH proceden de cadáver. Como consecuencia de la escasez de donantes, se han realizado algunos trasplantes de donante vivo aunque los beneficios de dicha técnica
están aún por demostrarse en los individuos con
infección por VIH.
Experiencia con el trasplante de
órganos en el paciente infectado por
el VIH en la era del Targa (1996-2008)
Con la mejoría espectacular del pronóstico vital de
los pacientes infectados por el VIH tras la introducción del TARGA en 1996, se han realizado varios
centenares de trasplantes hepáticos en esta población en los países desarrollados. La Tabla 2
recoge los resultados de aquellas series con más
de 10 casos (58-67). En la mayoría de series predomina la cirrosis por el VHC, siendo mucho menos
frecuente el VHB. De estos estudios se pueden
analizar distintos aspectos del trasplante en la
población infectada por el VIH.
Supervivencia
En la mayor parte de series (ver Tabla 2) (58-67), la
supervivencia a corto y mediano plazo es del 8085% al año del trasplante y de alrededor del 7565% a los 2 años (aunque con algunas discrepancias). En un reciente estudio retrospectivo (68) del
registro de trasplante hepático norteamericano,
que incluyó 138 pacientes VIH positivos trasplantados en la era TARGA (1996-2006), la tasa de
supervivencia a los 2 y 3 años fue significativaISSN 0327-9227 .
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mente menor en los pacientes con infección por
VIH (70% y 60%) que en la población general
(N=30.520) (81% y 77%) aunque esta diferencia se
observó en el grupo de coinfectados VIH-VHC o
VHB exclusivamente. No falleció ninguno de los 24
pacientes trasplantados infectados por el VIH sin
coinfecciones por los virus de la hepatitis (68). Por
tanto, el trasplante hepático en los pacientes infectados por el VIH no tiene una mayor morbilidad
ni mortalidad a corto plazo (1-2 años). Sin embargo, el manejo de la reinfección por el VHC es la que
puede comprometer su supervivencia a medio (35 años) y largo plazo (>5 años).
En un estudio unicéntrico americano (64) que comparó la evolución de 27 pacientes coinfectados
VIH-VHC (14 fallecieron) con 54 pacientes monoinfectados por VHC que recibieron trasplante hepático, los autores encontraron que los pacientes
VIH positivos tuvieron un mayor riesgo de desarrollar cirrosis o morir de una complicación relacionada con el VHC que los pacientes VIH negativos (RR = 2.6, 95%CI, 1.06–6.35; p = 0.03). Las tasas
de supervivencia acumulada a 1, 3 y 5 años para
pacientes coinfectados VIH-VHC y monoinfectados por el VHC fueron 67% vs. 76%, 56% vs. 72% y
33% vs. 72%, respectivamente (p = 0.07). En Francia, Duclos-Vallee et al. (69) analizó los datos de 35
pacientes con coinfectados VIH/VHC y los comparó con 44 pacientes monoinfectados por el VHC.
Las tasas de supervivencia a los 2 y 5 años fueron
del 73%/51% y del 91%/81% en pacientes coinfectados VIH-VHC y monoinfectados por el VHC, respectivamente (P = 0.004)(70). Por el contrario, en
un estudio multicéntrico de casos y controles realizado en España (70), la tasa de supervivencia de
pacientes y del injerto a 3 años fue similar en la
población coinfectada VIH-VHC (N=51) y en la
monoinfectada por el VHC (N=1177). Las tasas de
supervivencia a 1, 2 y 3 años fueron de 88% vs.
81%, 75% vs. 74% y 64% vs. 69%, respectivamente
(p=NS). Aunque los datos a 5 años no están disponibles en el estudio español, las diferencias observadas entre los resultados españoles y los estudios francés y americano hace necesaria la implementación de estudios multicéntricos con un mayor número de casos que permitan examinar los
diferentes factores que podrían tener influencia
en el pronóstico de este procedimiento a largo
plazo y permitan explicar estas diferencias. Variables como las características del donante y del
receptor, las cinéticas virales de ambos virus y la
eficacia y seguridad del tratamiento antiviral, entre otros, podrían tener impacto en la evolución de
estos pacientes y, por tanto, deben ser analizados.
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TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH-1
En la actualidad el National Institutes of Health
(NIH) está patrocinando un estudio multicéntrico y
prospectivo con 150 trasplantes renales y 125 trasplantes hepáticos en pacientes VIH+ bajo un protocolo común. El objetivo es poder definir la evolución de estos trasplantes en pacientes infectados por VIH y comparar su supervivencia y la del
injerto con la de pacientes VIH negativos (71).
Manejo de los pacientes después del
trasplante hepático
Complicaciones post quirúrgicas e infecciones
oportunistas
Existe una evidencia sólida que muestra que los
pacientes trasplantados hepáticos con infección
por VIH no tienen un riesgo más elevado de complicaciones postquirúrgicas así como también de
infecciones oportunistas o tumores asociados si
se los compara con los trasplantados VIH negativos (43,45,59,61). EL TARGA consigue un buen
control clínico, inmunológico y virológico del VIH.
El nivel de células CD4+ y el RNA plasmático del
VIH se mantienen estables e indetectables respectivamente. Por otra parte, ciertos medicamentos
inmunosupresores (e.g., inhibidores de la calcineurina, ácido micofenolico, prednisona) pueden
reducir el nivel de replicación del VIH de dos formas diferentes: primero: por reducción de la activación inmune inducida por el VIH y segundo
porque los inhidores de la calcioneurina y el ácido
micofenolico tienen una acción directa anti-VIH
(61,72). El ácido micofenolico también aumenta la
acción del abacavir contra el VIH (73).
Interacciones farmacocinéticas
Las interacciones farmacocinéticas entre los medicamentos que componen el TARGA y los inmunosupresores pueden ser muy importantes
(56,57)(Tabla 3). En la actualidad el TARGA se basa
en pautas con inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir o en inhibidores no nucleósidos
de la trascriptasa inversa como el efavirez (54).
Los inhibidores de la proteasa producen una fuerte inhibición del citocromo P450 que puede causar
un fuerte incremento de los niveles de los inhibidores de la calineurina (tacrolimus y ciclosporina
A) y los inhibidores del complejo TOR (sirolimus),
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que requiere una disminución muy importante de
la dosificación de estos inmunosupresores y un
control estricto de sus niveles terapéuticos
(74,75). Las dosis iniciales de estos inmunosupresores requieren una reducción de al menos el
50% de las dosis convencionales y son necesarios
ajustes posteriores. Por el contrario, el efavirenz
actúa predominantemente como un inductor del
citrocromo P450 y ocasiona el efecto opuesto en
la dosificación de tacrolimus, ciclosporina A y
sirolimus, siendo necesario un aumento de las
dosis de estos medicamentos inmunosupresores
(76,77). Como la inducción del citocromo P450
producida por el efavirenz es menos importante
que el efecto inhibidor del mismo producida por
los inhibidores de la proteasa, cuando estos fármacos son usados conjuntamente, la dosificación de los inmunosupresores podría ser similar
a la que se usa cuando el TARGA se basa en los
inhibidores de la proteasa.
Es importante resaltar de cara al futuro que la
introducción de nuevas familias de antirretrovirales con perfiles de interacciones más seguros podría ser muy útil en un futuro. Un ejemplo de ello
lo podría constituir el raltegravir, un inhibidor de
la integrasa del VIH, que no comparte vías de
metabolización con ninguno de los fármacos inmunosupresores utilizados en la actualidad y por
tanto no sería necesario modificar sus dosis. Aunque ya existen casos esporádicos del uso de éste
fármaco en este escenario particular (78), se necesita más información para poder avalar un uso
más amplio del mismo en éstos pacientes.
Inmunosupresión y rechazo
Aunque la información disponible actualmente no
permite conocer cuál es el régimen inmunosupresor óptimo en la población VIH positiva con trasplante hepático, estos pacientes suelen recibir los
mismos regímenes inmunosupresores utilizados
en la población VIH negativa en cada centro. En
general, la pauta más empleada combina un inhibidor de la calcineurina con corticoides. Un dato
interesante es que los pacientes infectados por VIH
no presentan tasas más bajas de rechazo en comparación con la población VIH negativa a pesar de
su posible inmunodeficiencia de base (65). Algunos
estudios han mostrado, incluso, incidencias de rechazo más elevadas en los pacientes con infección
por VIH, sin que sus autores hayan hallado ninguna
explicación clara para este fenómeno (44,79,80).
Hacen falta estudios en este campo para poder
identificar los factores de riesgo de rechazo.
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Recidiva de la infección por VHB
Las series de pacientes trasplantados hepáticos
con coinfección VHB-VIH son mucho menos numerosas que las de pacientes coinfectados VHC-VIH,
pero todos los autores coinciden en señalar que los
resultados en el período post-trasplante son muy
buenos (69). El estado VHB pre-trasplante suele
mostrar infección actual (HBsAg positivo) pero con
escasa replicación viral (DNA negativo, debido fundamentalmente a la administración de agentes con
acción anti-VIH y anti-VHB, como lamivudina, emtricitabina y tenofovir), lo que configura una situación de bajo riesgo de recidiva de infección viral
post-trasplante. Además, a pesar de la alta prevalencia de cepas de VHB resistentes a lamivudina, la
tasa de recidiva de infección por VHB es muy baja
debido a la administración peri- y post-trasplante
de gammaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B
junto con lamivudina y/o adefovir o tenofovir, que
contribuye a prevenir eficazmente la recidiva viral.
Probablemente debido a la baja incidencia de recidiva de infección por VHB, se ha constatado que la
supervivencia a corto y mediano plazo en pacientes coinfectados VIH-VHB es elevada y similar a la
de la población trasplantada VIH negativa (81,82).
Recidiva de la infección por VHC
En los pacientes trasplantados monoinfectados por
VHC, la recidiva de la infección vírica es prácticamente universal y, en la mayoría de casos, se
acompaña de hepatitis en el injerto. Asimismo, el
tratamiento antiviral contra el VHC en pacientes
trasplantado es menos eficaz que en pacientes no
trasplantados. Todo ello ha conducido a que la
recidiva de hepatitis C sea la primera causa de
muerte tardía (a partir de los 2-3 años) en pacientes
receptores de trasplante hepático con infección
por VHC y a que la supervivencia de estos pacientes sea notablemente inferior a la de los pacientes
trasplantados por otras enfermedades.
En la población coinfectada VIH-VHC se observa
los mismos resultados y existen datos en la literatura que sugieren que la progresión post-trasplante de la recidiva por el VHC es más rápida en
pacientes coinfectados VIH-VHC que en pacientes
monoinfectados VHC (64,83). Un estudio francés
(69) observó que la progresión a fibrosis igual o
mayor de F2 fue significativamente más alta en el
grupo de coinfectados. (P < 0.0001). Otro estudio
americano (64) demostró una mayor tasa de cirrosis a los 5 años en la población trasplantada coinfectada VIH-VHC con respecto a la monoinfectada
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por el VHC (59% versus 24% p= 0.03). Todo ello ha
hecho que en estos dos estudios unicéntricos y
con un pequeño número de casos, la supervivencia a los 5 años sea menor en la población trasplantada coinfectada VIH-VHC que en la monoinfectada, tal como se comentó anteriormente.
Por tanto, es muy importante obtener la curación
de la reinfección por el VHC con interferón-pegilado y ribavirina. Sin embargo, hasta ahora no existe
demasiada información sobre la seguridad y la
eficacia del tratamiento frente al VHC en pacientes
trasplantados con coinfección VIH/VHC. Un artículo de revisión (84) resumió los resultados de diferentes estudios (61,63,64,85-87) que evaluaron la
efectividad del tratamiento de la reinfección por
VHC en este escenario. De 65 pacientes que cumplían criterios histológicos de tratamiento, sólo 12
(18.5%) alcanzaron respuesta virológica sostenida
(Tabla 4). De esto se desprende que son necesarias
nuevas estrategias que aborden este escenario
clínico con mejores resultados. En este sentido un
estudio alemán demostró que 6 de 7 pacientes
tratados precozmente, durante los 3 primeros meses del trasplante hepático, se curaron (88).
Finalmente, aunque de forma aún anecdótica, algunos pacientes coinfectados VIH-VHC han negativizado el RNA sérico del VHC de forma espontánea después del TOH, este fenómeno es muy
infrecuente y se desconocen los mecanismos patogénicos del mismo (89).
Experiencia en carcinoma hepatocelular
(CHC)
Como se mencionó anteriormente el carcinoma
hepatocelular (CHC) tiene una evolución más rápida y un peor pronóstico en los pacientes con
coinfección por VIH/VHC compara con los pacientes monoinfectados por el VHC (17,18). La supervivencia de los pacientes con monoinfección por
VHB o VHC y CHC diagnosticados por pruebas de
screening ha mejorado en los últimos años gracias al aumento de la tasa de curación producida
por el advenimiento del trasplante hepático y la
ablación por radiofrecuencia (90). Resultados preliminares de investigadores italianos muestran buenos resultados en 7 pacientes infectados
por VIH-1 con CHC que fueron sometidos a trasplante hepático. La tasa de supervivencia fue del
86% luego de un período de seguimiento de 8
meses. Estos investigadores recomiendan el trasplante hepático en pacientes infectados por VIH-1
con estadios tempranos de CHC (91,92).
buenos aires . setiembre 2008 . volumen 16 . número 61: 88-102.
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TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH-1
Situación del trasplante hepático en
España
Desde la creación de la cohorte de pacientes trasplantados hepáticos con infección por VIH en el
marco del Estudio FIPSE de trasplante hepático en
pacientes infectados por el VIH en España (20022008). Estudio GESIDA 45-05 hasta el mes de Marzo del 2008, se ha efectuado un trasplante hepático a 122 pacientes. Cinco de ellos han necesitado
un re-trasplante hepático. Treinta y tres pacientes
han fallecido. En el último trienio (2005-2007) el
número de casos de trasplantes hepáticos en pacientes con infección por VIH fue de aproximadamente 25-30 casos anuales. En España la mayoría
de pacientes tienen una coinfección VIH/VHC, siendo el porcentaje del 94%. En cuanto a las predicciones del número de casos por año, se espera que
continúe esta tendencia de 25-30 trasplantes hepáticos por año, por lo que se asume que a finales
del año 2011 el número de pacientes de la cohorte
oscilará entre 215 y 230 pacientes trasplantados.
Conclusiones
El trasplante hepático es una necesidad cada vez
mayor en los pacientes infectados por el VIH con
una enfermedad hepática terminal. La experiencia
acumulada hasta la actualidad nos demuestra que
en EE.UU. la supervivencia a corto plazo (1-2 años)
es similar a la de los pacientes VIH negativos,
mientras que a mediano y largo plazo estaría con-
ISSN 0327-9227 .
Trasplante hepático.pmd
95
Black
actualizaciones
EN SIDA .
95
dicionada por la re-infección por VHC aunque se
precisa mayor experiencia en este colectivo, ya
que los pacientes coinfectados por el VIH y el VHC
representan la población de mayor complejidad.
Después del trasplante hepático es posible controlar la infección por VIH con tratamiento antirretroviral, pero las interacciones entre los inmunosupresores y los antirretrovirales, especialmente
inhibidores de proteasa, y en menor medida los
inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, son importantes y exigen la
monitorización estrecha de los niveles plasmáticos de inmunosupresores. La introducción de nuevas familias de antirretrovirales (p.ej. el inhibidor
de la integrasa, raltegravir, inhibidores de la entrada como T20) podría evitar este problema ya
que no se metabolizan por el citocromo P450.
Tampoco se conocen muy bien los factores de
riesgo de rechazo agudo. En los pacientes transplantados por cirrosis por VHC (la mayoría en
España), la recidiva de la infección por el VHC es
universal y su evolución parece ser peor que en el
paciente VIH negativo. No se dispone de suficiente experiencia con el tratamiento con interferón
pegilado y ribavirina en esta población ni se conocen los factores de buen o mal pronósticos en
esta población. La cohorte FIPSE podría responder a estas preguntas. La evolución de los pacientes transplantados por una cirrosis por VHB parece ser mejor que en los casos de cirrosis por VHC,
ya que existe una profilaxis eficaz contra la recidiva (inmunoglobulina específica frente a VHB y
lamivudina/emtricitabina, entecavir, adefovir o
tenofovir), aunque en España es una población
minoritaria (<5%).
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AREA CLÍNICA. REVISIÓN CRÍTICA.
Tabla 1. Criterios para trasplante hepático de pacientes con infección por HIV en algunos países de Europa y EE.UU.
España (37)
Italia (39)
Reino Unido (38)
EEUU (40)
Infecciones Oportunistas.
Algunas*.
No
Ninguna tras
la reconstitución
inmunológica
inducida por
TARGA.
Algunas†.
Neoplasias.
Ninguna en el
año previo.
No
>100‡
>200 o >100 si
cirrosis
descompensada.
>200 o >100 si
hipertensión portal.
>100‡
Si
Si
Si
Si
Eventos C previos:
Linfocitos CD4 /mm3.
Carga viral VIH-1 en Plasma indetectable§.
No
*En España, pacientes con tuberculosis previa, Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) o candidiasis esofágica pueden ser evaluados para
TOH; † En EEUU, PCP y candidiasis esofágica no son criterios de exclusión; ‡ Pacientes con IOs previas deberían tener >200 CD4 cels/mm3; § Si la
carga viral plasmática del VIH es detectable, la supresión con TARGA post TOH es deseable en todos los pacientes.
Tabla 2. Trasplante hepático en pacientes con infección por VIH en la época de TARGA (series>10 casos).
Autor
58
Roland
Ragni
Neff
59
60
61
Fung
Norris
62
Duclos-Vallée
De Vera
63
64
Schereibman
65
Año
País
Nº casos
Virus
Seguimiento
(meses)
Supervivencia
2002
Internacional
19
Mayoría HCV
10
15 (79%)
2003
Internacional
24
HCV, 62%
HBV, 29%
17
18 (75%)
2003
EEUU
16
HCV or HVB
12
14 (87%)
2004
EEUU
29
HCV, 90%
18
20 (69%)
2004
Reino Unido
14
HCV, 50%
12
2 (29%)
HBV/OH, 50%
19
7 (100%)
18
29 (81%)
5 (100%)
2006
Francia
41
HCV, 88%
HBV, 12%
2006
EEUU
27
HCV, 100%
27
13 (48%)
2007
EEUU
15
HCV, 40%
HBV, 33%
74
10 (67%)
Coffin
66
2007
EEUU
16
HBV 100%
8,5
14 (86%)
Grossi
67
2008
Italia
60
HCV 65%
HBV 12%
12
41 (58,3%)
2008
España
127
HCV, 94%
21
33 (74%)
Estudio FIPSE*
* Datos no publicados
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Ciclosporina A (CyA)
Sirolimus (SRL)
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actualizaciones
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
darunavir
didanosina
efavirenz
EN SIDA .
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Teóricamente, la glucuronidación de
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis de CyA, TCL
MFL podría verse incrementada (y los
y SRL** considerablemente inferiores. A modo orientativo, se indican las dosis requeridas por algunos pacientes: dosis inicial
niveles sanguíneos reducidos) por NFV. de CyA de 50 a 75 mg c/12h, seguida de una dosis de mantenimiento de 25 mg c/12h; dosis inicial de TCL de aprox. 1 mg c/12h
y dosis de mantenimiento de aprox. 0.5 mg c/24 ó 48h (o incluso más espaciadas). Se recomienda monitorización monitorizar
los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL†.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
Sin embargo, MFL aumentó un 27% el
aclaramiento plasmático de NVP (con la
consecuente reducción de los niveles de
NVP) en un paciente VIH+.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética.
nelfinavir
nevirapina
raltegravir
Teóricamente, pueden requerirse dosis superiores de los fármacos inmunosupresores. A modo orientativo, se indican las dosis
requeridas por algunos pacientes: dosis inicial de CyA de 200 a 250 mg c/12h, seguida de una dosis de mantenimiento de 100
a 175 mg c/12h; dosis inicial de TCL de aprox. 3 mg c/12h y dosis de mantenimiento de aprox. 3 mg c/24h. Se recomienda
monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL.
Teóricamente, la glucuronidación de
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis consideraMFL podría verse incrementada (y los
blemente inferiores. A modo orientativo, se indican las dosis requeridas por algunos pacientes: dosis inicial de CyA de 25 mg
niveles sanguíneos reducidos) por RTV. c/12h, seguida de una dosis de mantenimiento de 25 mg c/24 ó 48h; dosis inicial de TCL de aprox. 0.5 mg c/12h y como
mantenimiento puede ser suficiente ≤ 1 mg a la semana. Cuando se inicia LPV/r en un paciente en tratamiento con tacrolimus,
puede ser que la siguiente dosis no se requiera hasta que transcurran entre 3 y 5 semanas, según la función hepática; mucha
precaución al añadir o suspender LPV/r. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL*.
lopinavir/ritonavir
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis de CyA, SRL
y TCL considerablemente inferiores. A modo orientativo, algunos pacientes tratados con indinavir no potenciado necesitaron
una dosis inicial de CyA de 75 a 100 mg c/12h, seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg c/12h. Se recomienda
monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL*.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética. Sin embargo, como lamivudina se excreta principalmente vía renal, los fármacos nefrotóxicos podrían reducir su eliminación.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
indinavir
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis considerablemente inferiores de los fármacos inmunosupresores. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y
TCL.*
lamivudina
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
estavudina
fosamprenavir
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética.
enfuvirtide (T-20)
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética. Sin embargo, como emtricitabina se excreta
principalmente vía renal, los fármacos nefrotóxicos podrían reducir su eliminación.
Habitualmente se requieren aumentos de dosis de CyA, SRL o TCL en presencia de EFV. A modo orientativo, algunos pacientes
necesitaron una dosis inicial de CyA de 350 a 450 mg c/12h, seguida de una dosis de mantenimiento de 250 a 400 mg c/12h.
Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL.
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis considerablemente inferiores de los fármacos inmunosupresores. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y
TCL.*
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis considerablemente inferiores de los fármacos inmunosupresores. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y
TCL*.
Atazanavir es un inhibidor de la glucuronidación y micofenolato se elimina
mediante glucuronidación, por lo que
no se puede descartar una interacción
entre ambos (teóricamente aumento de
niveles de micofenolato). Monitorizar
niveles plasmáticos.
atazanavir
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis considerablemente inferiores de los fármacos inmunosupresores. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y
TCL*.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
emtricitabina
Tacrolimus (TCL)
Tanto abacavir como MFL se eliminan principalmente por glucuronidación. Sin embargo, no se produce interacción farmacocinética entre ambos (datos limitados).
Micofenolato mofetil (MFL)
amprenavir
abacavir
Medicamento
Tabla 3. Interacciones entre fármacos antirretrovirales y fármacos inmunosupresores (57)
TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH-1
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Trasplante hepático.pmd
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Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
98
Dado que se administra junto con RTV, Riesgo de modificación (aumento ó reducción) de los niveles plasmáticos de los fármacos inmunosupresores. Es difícil
teóricamente, la glucuronidación de
predecir el efecto de TPV/RTV sobre las concentraciones plasmáticas de estos fármacos, dado que en estado de equilibrio, el
MFL podría verse incrementada (y los
efecto de TPV/RTV sobre la glicoproteína-P y sobre el CYP3A4 tendrían resultados contrapuestos sobre los niveles plasmáticos
niveles sanguíneos reducidos) por RTV. de los inmunosupresores‡. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL.
tipranavir
actualizaciones
EN SIDA .
Tanto zidovudina como MFL se eliminan principalmente por glucuronidación. Sin embargo, no se han descrito interacciones clínicamente importantes.
‡
En estado de equilibrio estacionario TPV/RTV actúa como inhibidor del CYP3A4 (lo que conllevaría aumento de niveles del inmunosupresor) y como inductor débil de la glucoproteínaP (lo que conllevaría aumento de niveles del inmunosupresor).
†
Incluso con una quinta parte de la dosis recomendada de NFV (250 mg c/12h), se han observado aumentos de 5 y 9 veces en la C mín , 3.2 veces en la C máx , 1.6 veces en el AUC, y un 60%
en la t 1/2 de sirolimus, en comparación con pacientes que no estaban en tratamiento con NFV.
*
El fármaco antirretroviral es un inhibidor de la isoforma CYP3A de citocromo P450, la cual es la principal vía de eliminación de CyA, SRL y TCL. La coadministración con el antirretroviral
puede resultar en concentraciones plasmáticas mayores de estos fármacos inmunosupresores. Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa necesitan dosis de CyA
considerablemente inferiores, y es necesario monitorizar los niveles plasmáticos e ir reduciendo progresivamente la dosis de CyA a lo largo del tiempo debido al aumento progresivo
de la biodisponibilidad de CyA.
Abreviaturas: CyA: ciclosporina A; EFV: efavirenz; LPV/r: lopinavir/ritonavir; MFL: micofenolato de mofetilo; NFV: nelfinavir; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; SRL: sirolimus; TCL:
tacrolimus; TPV/r: tipranavir/ritonavir.
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga lugar una interacción farmacocinética.
Mayor riesgo de nefrotoxicidad.
zalcitabina
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
zidovudina
Mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad tanto de los fármacos inmunosupresores como de SQV. Pueden
requerirse dosis de CyA considerablemente inferiores. En un paciente tratado con CyA 150 mg c/12h, a los 3 días tras iniciar
SQV (caps blandas) 1200 mg c/8h, hubo que reducir la dosis de CyA a 75 mg c/12h para obtener concentraciones similares. SQV
mostró un AUC0-12h 4.3 veces superior al valor medio de 5 pacientes control que recibían la misma dosis de SQV sin CyA y 11.1
veces superior al AUC0-12 descrito en la literatura. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL*.
tenofovir
Tacrolimus (TCL)
Teóricamente, en base a las vías de eliminación, es poco probable que tenga
lugar una interacción farmacocinética.
Sirolimus (SRL)
saquinavir
Ciclosporina A (CyA)
Teóricamente, la glucuronidación de
Riesgo de niveles plasmáticos aumentados/toxicidad de los fármacos inmunosupresores. Pueden requerirse dosis de CyA, SRL
MFL podría verse incrementada (y los
y TCL considerablemente inferiores. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de CyA, SRL y TCL*.
niveles sanguíneos reducidos) por RTV.
Micofenolato mofetil (MFL)
ritonavir
Medicamento
Tabla 3. Interacciones entre fármacos antirretrovirales y fármacos inmunosupresores (57)
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TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH-1
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Tabla 4. Resumen de los estudios que evaluaron la eficacia del tratamiento de la reinfección por VHC
con Interferon (IFN) pegilado y Ribavirina en pacientes trasplantados hepáticos.
Autor, Año de publicación (Referencia)
Pacientes coinfectados VIH-VHC
Nº. de casos
RVS*No (%)
Pacientes monoinfectados
VHC (Grupo control)
Nº. de casos
RVS*No (%)
Fung, 2004 [61]
12
2 (17%)
-
-
Duclos-Vallee, 2006[63]
13
2 (15%)
-
-
de Vera, 2006[64]†
15
4 (27%)
27
7 (28%)‡
Vennarecci, 2006[85]
§
Castells, 2007 [86] ||
9
0 (0%)
-
-
5
1 (20%)
9
1 (11%)
Estudio español, 2007[87]
16
4 (25%)
-
-
Total
65
12 (18.5%)
-
-
*
RVS: respuesta virológica sostenida. † Mayoría de casos genotipo 1. Tres pacientes fueron tratados con IFN convencional mas ribavirina. ‡ Tasa de respuesta virológica sostenida no especificada. Los datos muestran la tasa de respuesta
virológica (negativización de ARN viral en suero). § No se especifica el tipo de IFN utilizado.nd, || Estos pacientes fueron
incluídos en el estudio español y no son considerados para la tasa de respuesta global.
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Summary Currently, liver disease is one of the most important causes of morbidity and mortality in HIV-1 infected patients. Survival of HIV-coinfected patients with end-stage liver disease (ESLD) is poor and shorter than that of the nonHIV-infected population. HIV infection is no longer a contraindication to solid organ transplantation. Current criteria state
that having had an opportunistic infection (e.g. tuberculosis)
is not a strict exclusion criterion. However, patients must have
a CD4 count above >100 cells/mm3 and a plasma HIV-1 RNA
viral load which is suppressible with antiretroviral treatment.
More than 300 OLT in HIV-infected patients have been published in recent years and the short-term (1 o 2-year) survival
was similar to that of HIV-negative patients. The main problems in the post-transplantation period are the pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between antiretroviral and immunosuppressive agents and the recurrence of
HCV infection. There are controversial results regarding midterm (3-5-year) survival of HIV-HCV coinfected patients in comparison with HCV monoinfected ones. There is little experience with the treatment of recurrent HCV infection. Preliminary studies showed rates of sustained virological response
ranging between 15%-20% in HIV-HCV coinfected recipients.
Liver transplantation in HIV-HBV coinfected patients had a good
prognosis because HBV recurrence can be successfully prevented using immunoglobulins and anti-HBV drugs. Finally, this field
is evolving continuously and the indications for liver transplantation or the management of HCV coinfection may change in
the future as more evidence becomes available.
Key words: End-stage liver disease (ESLD); HIV-1-infection; Hepatitis
C virus infection; Hepatitis B virus infection; MELD score; Child-Turcotte-Pugh classification; Liver transplantation; Mortality; Prognosis.
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LA SEGUNDA GENERACIÓN DE INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA: ETRAVIRINA
REVISIÓN CRÍTICA
103
La segunda generación de inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa
reversa: Etravirina
Recibido: 12/07/2008
Aceptado: 12/08/2008
Pedro Cahn *.
Resumen En el año 2007 tres nuevas drogas antirretrovirales,
dos de ellas representando nuevas clases terapéuticas fueron
aprobadas para el tratamiento de cepas del virus HIV con altos niveles de resistencia: el INNTR de segunda generación
etravirina, el inhibidor de la integrasa raltegravir y el inhibidor del CCR5 maraviroc. La característica principal de etravirina es su actividad contra virus resistentes a efavirenz y nevirapina. Sin embargo, la respuesta a esta droga puede verse
afectada si se permite la acumulación de mutaciones en número suficiente o éstas emergen en número suficiente o en
ciertas combinaciones. El reemplazo oportuno de un regimen
basado en INNTR en fallo por un regimen basado en etravirina es crucial para evitar la acumulación de mutaciones que
pudieran afectar la respuesta virológica a esta droga.
Palabras clave: INNTR, etravirina, fallo.
*Presidente de Fundación Huesped.
Jefe de Infectología del Hospital General de Agudos
"Juán A. Fernández".
Dirección para correspondencia: Dr. Pedro Cahn.
Angel Peluffo 3932. C1202ABB Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. Tel: (+5411)-4981-7777.
Fax: (+5411)-4982-4024.
[email protected]
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ÁREA CLÍNICA. REVISIÓN CRÍTICA
El objetivo terapéutico actual para los pacientes
experimentados es obtener la máxima supresión
virológica (50 copias/ml), un logro reservado previamente para los pacientes vírgenes de terapia
antirretroviral. Este objetivo ha sido posible de
alcanzar gracias al surgimiento de nuevas clases
terapéuticas, tales como los inhibidores de la entrada [enfuvirtide (1) y maraviroc (2)], y de la
integrasa (raltegravir) (3). Asimismo, nuevas drogas en clases ya existentes tales como inhibidores
de la proteasa [tipranavir (4) y darunavir (5)] han
contribuido a crear las condiciones para obtener la
máxima supresión virológica en todos los estadios de la enfermedad. Hasta fines del año 2007, el
fallo a un esquema antirretroviral conteniendo un
inhibidor no-nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR) implicaba por defecto la pérdida de esa
clase como futura opción de tratamiento.
El surgimiento de etravirina (antes conocida como
TMC-125) permite considerar el rescate de pacientes en fallo a regimenes conteniendo INNTR con
una droga de la misma clase.
In vitro , etravirina es altamente activa contra cepas salvajes de HIV-1 y ciertas cepas resistentes
con una barrera genética más alta que los INNTR
actualmente disponibles.
Etravirina (ETR) conserva actividad contra cepas
resistentes a efavirenz y nevirapina, siempre que
el número de mutaciones sea limitado. Debe destacarse que la mutación más frecuentemente seleccionada bajo tratamiento con INNTR (K103N)
no afecta la actividad de etravirina.
En dos estudios clínicos (DUET-1 y -2) (6, 7) el
tratamiento incluyó a pacientes en fallo que presentaban mutaciones confiriendo resistencia a
uno o más INNTR y tres o más mutaciones para
los inhibidores de la proteasa, los que fueron
randomizados a recibir placebo o ETR más un
regimen de soporte optimizado conteniendo en
todos los casos darunavir (OBR). Las características de inicio de los pacientes randomizados a
ETR eran: carga viral 4.8 log 10 copias/mL y CD4
99 células/mm3. Dos tercios de los participantes
presentaban historia de extensa exposición al
tratamiento ARV (10-15 ARVs), el 69% presentaba 2 o más mutaciones y el 62% tenía 4 o más
mutaciones primarios para inhibidores de la proteasa. La supresión virológica (<50 copias/mL)
fue alcanzada a las 48 semanas por 61% de los
599 pacientes incluidos en la rama de ETR frente
al 40% de los 604 pacientes randomizados a la
rama placebo (p< 0.0001).
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El análisis conjunto de los estudios DUET-1 y
DUET-2 mostró una reducción de la carga viral de
-2.25 log 10 en la rama de ETR versus una reducción de -1.49 log 10 en la rama placebo (p<0.0001).
La recuperación de linfocitos CD4 fue mayor en la
rama de ETR que en la rama placebo (98 contra 73
células/mm3, p=0.0006). En los casos donde enfuvirtide fue usado de novo , el 71% de los pacientes tratados con ETR y el 59% de pacientes en la
rama placebo alcanzaron la supresión virológica.
Los resultados obtenidos en la rama placebo,
superiores a los de cualquier otro estudio con
diseño similar en la rama control, reflejan la actividad de darunavir, dado que la proporción de
pacientes que alcanzó la supresión virológica
(40%) es similar a la obtenida por la rama activa
(darunavir) en los estudios Power. Diversos análisis confirmaron estos hallazgos. Por ejemplo,
en pacientes con un score fenotípico de 0, esto es
cuando ninguna droga se identificó como activa
en el test de fenotipificación, el 46% de los pacientes randomizados a ETR alcanzaron carga
viral < 50 copias/mL a 48 semanas, versus el 6%
en la rama control. La superioridad de ETR sobre
la rama placebo se confirmó en los análisis por
género, por nivel de carga viral basal como así
también en los análisis por niveles basales de
linfocitos CD4 y uso previo de NNRTI.
ETR fue generalmente bien tolerada. El único
evento adverso observado con mayor frecuencia
en la rama activa fue el rash cutáneo, reportado
en el 22% y en el 17% de los casos (DUET-1 y -2,
respectivamente) versus el 11% observado en el
grupo del placebo. Este evento adverso condujo
a la suspensión en el 2% de los pacientes tratados con ETR.
Resistencia
ETR mantuvo actividad contra cepas resistentes a
INNTR, incluyendo las mutaciones K103N y Y181C.
La presencia de 3 o más de las siguientes mutaciones al ingreso se asociaron con respuesta reducida a ETR: V90I, A98G, L100I, K101E, K101P, V106I,
V179D/F, Y181C/I, Y181V, G190A/s.
Los mayores niveles de resistencia se observaron
con la siguiente combinación de mutaciones:
V179F+Y181C (187 fold-change ), V179F+Y181I (Aumento de la IC 50 123 veces ( fold-change ), o V179F
+Y181C+F227C (Aumento de la IC 50 888 veces).
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LA SEGUNDA GENERACIÓN DE INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA: ETRAVIRINA
Las mutaciones más comúnmente seleccionadas
en pacientes con fallo virológico fueron: V179F,
V179I, Y181C y Y181I.
Las mutaciones asociadas con reducción en la
susceptibilidad (>3-veces de la IC 50 ) fueron
K101A/P/Q, E138G/Q/C/I/T/V y M230L. De éstas,
las mutaciones Y181I y la Y181V resultaron en la
mayor reducción en la susceptibilidad (13 y 17
veces respectivamente).
Scott y colaboradores (8), examinaron en otro estudio la susceptibilidad a Etravirina en su cohorte de
pacientes con fallo a un tratamiento con INNTRs.
Con la información disponible, sobre 743 pacientes, encontraron que 39% presentaban solo una
mutación asociada a resistencia a INNTR, 32% tenían 2 mutaciones, 20%: 3 mutaciones, 7%: 4 mutaciones y 3%: 5 o más mutaciones para INNTRs.
La prevalencia de mutaciones específicas asociadas a resistencia a Etravirina fue menor, el 27% de
los sujetos no presentaban mutaciones para ETR,
43% presentaban una mutación única asociada a
resistencia a ETR, el 20% mostraban 2 mutaciones
y sólo el 11% presentaron 3 o más mutaciones.
105
Peeters y colaboradores utilizando la técnica de
Virco (11) y Coakley y col (12), utilizando la técnica
de Monogram coincidieron en establecer un valor
de corte aproximado de 3.0. Peeters también propuso un valor de corte máximo de 13.0, pero el
número de pacientes con resistencia de alto nivel
fue demasiado pequeño para establecer dicho valor
con certeza. Finalmente, en estudios de Picchio
(13) y Benhamida (14), se observó que las mutaciones que confieren resistencia a los INTR parecieran conferir al virus hipersusceptibilidad a la etravirina, lo que podría mejorar la respuesta terapéutica a esta droga.
Es importante destacar que ETR debe ser utilizada siempre en combinación con drogas de nuevas clases o bien de elevada barrera genética
como darunavir. El estudio TMC125-C206 que
randomizó a pacientes en fallo a INNTR a recibir
un régimen de 2 INTR más ETR o lopinavir/ritonavir no pudo demostrar la no inferioridad de
ETR, básicamente porque el esquema de sostén
de 2 INTR no fue apropiado por la presencia de
mutaciones previas (15).
Las mutaciones más comunes para ETR fueron
V901, Y181C y G190A.
Ficha terapéutica
En este estudio, la presencia de mutaciones vinculadas a ETR fue limitada en pacientes que fallaron
a tratamiento con INNTRs, mostrando que en esta
cohorte la mayoría de los pacientes portaban virus
sensible a Etravirina luego del fallo a EFV o NVP.
Dosis en adultos: 2 tabletas de 100 mg. cada 12
horas, administrar con alimentos.
En el XVII International HIV Drug Resistance Workshop, efectuado en Sitges, España en el mes de
junio de 2008, se confirmó que el rasgo más destacable de ETR es su actividad contra cepas resistentes a nevirapina y efavirenz. También se confirmó que el nivel de dicha actividad es inversamente proporcional al número de mutaciones acumuladas (9). Vingerhoets y colaboradores identificaron 4 mutaciones adicionales a las 13 originalmente descriptas e intentaron valorar la contribución
específica de cada una (10). De acuerdo a sus
conclusiones, la presencia de una o 2 mutaciones
mayores puede tener un efecto negativo mayor
sobre la respuesta a etravirina que la presencia de
varias mutaciones menores. La mutación Y181C
sería ahora considerada como una de las mutaciones mayores que pueden afectar la respuesta a
ETR por si misma, aun en ausencia de otras mutaciones. Dos presentaciones, basadas en los datos
de los estudios DUET analizaron los posibles valores de corte ( cutoff ) para la sensibilidad a ETR.
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actualizaciones
EN SIDA .
El productor sugiere prudencia en la coadministración de ETR con inhibidores de la proteasa,
excepto darunavir o saquinavir.
Insuficiencia renal
- Filtrado glomerular de 50-80 ml/min: dosis
habitual.
- Filtrado glomerular de 10-50 ml/min: No hay
datos. Se estima que no se requieren cambios,
dado que ETR y sus metabolitos no se excretan
por orina. Lo mismo aplica para filtrado glomerular < 10 ml/min.
- Hemodiálisis y diálisis peritoneal: No hay datos. Dado que ETR tiene alto nivel de unión a
proteínas, es poco probable que sea removida
por estos procedimientos.
Insuficiencia hepática:
- Child-Pugh A y B: Dosis habitual.
- Child-Pugh C: No hay datos. Usar con precaución.
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ÁREA CLÍNICA. REVISIÓN CRÍTICA
Efectos adversos
ETR es generalmente bien tolerada. El rash cutáneo es el evento adverso más frecuente, reportado
en el 17% de los casos tratados con ETR versus el
9% en las ramas control. El rash es más común en
mujeres.
El antecedente de toxidermia asociada a otros
INNTR no parece incrementar el riesgo de rash por
ETR. Como en otros casos de drogas con potencial
de generar toxidermia, deben considerarse los
potenciales riesgos de eritema multiforme y de
síndrome de Stevens-Johnson.
Ocasionalmente se han reportado náuseas, dolor
abdominal y vómitos, pero en proporciones similares a los reportados en la rama control.
Otros eventos reportados incluyen astenia, neuropatía periférica, cefalea e hipertensión, en todos
los casos en menos del 3,5% de los pacientes.
Cambios en el hepatograma se reportaron en 22,8%
(AST), 21,4% (ALT) y 5,7% (bilirrubina total), respectivamente en pacientes coinfectados con HCV
y/o HBV, vs. 5,5%, 6,1%, y 1,2% en los no coinfectados tratados con ETR.
Otras alteraciones de laboratorio incluyen incremento en el colesterol total (24% de pacientes
tratados con ETR vs. 17% en rama control). La
hipertrigliceridemia se verificó en el 14% de los
casos vs. el 11% en la rama placebo. A su vez
hiperglucemia fue reportada en el 16% versus el
11% de los casos en las ramas ETR y placebo
respectivamente.
Interacciones medicamentosas
In vitro ETR es substrato del sistema CYP3A4,
como así también de 2C19 y 2C9. La droga también
se metaboliza por glucuronizacion, y no es un
substrato de la glicoproteína P. ETR no inhibe ni
induce su propio metabolismo.
Es un inductor moderado de CYP3A4, 2B6, y de
la glucuronización In Vitro asimismo inhibe a
2C9 y 2C19.
ETR no está recomendado para su uso conjunto
con inhibidores de la proteasa no boosteados o
con los siguientes IP aún boosteados: atazanavir,
fosamprenavir, o tipranavir (16). Tampoco debe
combinarse con otros INNTR. Lopinavir/ritonavir
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EN SIDA .
debe ser usado con cuidado en conjunto con ETR,
ya que puede aumentar los niveles de etravirina
en un 85% y potencialmente aumentar el riesgo de
padecer efectos secundarios de este INNTR. Si
bien es posible combinar ETR con maraviroc, no
existen recomendaciones oficiales en cuanto a las
dosis a utilizar.
No hay contraindicación para el uso conjunto con
raltegravir. ETR puede interactuar con claritromicina, rifampicina, rifapentina y rifabutina, pudiéndose también utilizar azithromicina como alternativa a claritromicina. Debido a que la rifampicina
puede disminuir los niveles de ETR su uso concomitante debe ser evitado. ETR puede interactuar
con diversas drogas antimicóticas, incluyendo fluconazol, itraconazol, ketoconazol, posaconazol y
voriconazol. Se desconoce si es necesario un ajuste de dosis (17). La metadona, que comúnmente se
usa para tratar adicciones a las drogas, se puede
usar junto con ETR. ETR puede interactuar con
varios medicamentos de uso en patologías cardiovasculares, incluyendo bepridil, flecainida y propafenona. ETR puede disminuir los niveles plasmáticos de estos medicamentos, lo que podría
disminuir su eficacia. Se recomienda controlar
dichos niveles, si se usan en combinación con
ETR. No se deben usar los anticonvulsivantes carbamazepina, fenobarbital y fenitoína en combinación con ETR. Las drogas hipolipemiantes del grupo de las estatinas pueden interactuar con ETR.
ETR puede disminuir los niveles plasmáticos de
sinvastatina y lovastatina. Fluvastatina puede aumentar los niveles de ETR en la sangre. ETR se
puede administrar junto con atorvastatina, aunque tal vez sea necesario ajustar la dosis. No se
espera que ETR interactúe con pravastatina ni con
rosuvastatina. Los niveles plasmáticos de sildenafil, vardenafil y tadalafil pueden disminuir si se los
combina con ETR. Tal vez se necesite ajustar la
dosis de estos medicamentos.
Parámetros farmacocinéticos
Su biodisponibilidad es desconocida. Se excreta
por materia fecal.
Tiene alta tasa de unión a proteínas, cercana al
100%.
La droga no ha demostrado potencial teratogénico
en animales, ha sido clasificada en la categoría B
por la FDA.
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LA SEGUNDA GENERACIÓN DE INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA: ETRAVIRINA
No hay datos sobre la interrupción de tratamiento
con ETR pero dada su prolongada vida media de
aproximadamente 40 horas sugiere que debería
procederse como con otros NNRTI (discontinuación escalonada).
ETR no ha sido estudiada en inicio de tratamiento y
por lo tanto no debe ser indicada en pacientes naive .
Un estudio de fase II, incluyó pacientes que fallaron a un régimen conteniendo 2 INTR y un INNTR,
con resistencia a esta última clase, los que fueron
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randomizados a recibir etravirina o un inhibidor
de la proteasa en combinación con 2 NRTIs. La
respuesta virológica fue inferior en la rama de
ETR (18) . Por estos resultados, etravirina no debe
ser usada con 2 NRTIs en pacientes que hubieran
fallado a un régimen conteniendo INNTR.
ETR está indicada para el tratamiento de pacientes
en fallo cuyo perfil de mutaciones a INNTR se
corresponda con los criterios arriba descriptos.
Indicaciones
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EN SIDA .
En síntesis, etravirina representa un interesante
aporte al formulario terapéutico de las drogas
antirretrovirales. Su utilidad será tanto mayor cuanto más corto sea el período en que se mantenga un
esquema basado en INNTR en situación de fallo,
evitando así la acumulación de mutaciones.
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ÁREA CLÍNICA. REVISIÓN CRÍTICA
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actualizaciones
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HIV Resistance workshop, Sitges,
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experienced HIV-1-infected Patients;
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virine. XVII International HIV Resistan7. Jonson M, Campbell T, Clotet B, et al
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DUET-2: Week-48 Results of a Phase
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III Randomized Double-blind Trial to
etravirine in HIV-1 with nucleoside reEvaluate the Efficacy and Safety of
verse transcriptor inhibitor resistance.
TMC125 vs Placebo in 591 TreatmentXVII International HIV Resistance workexperienced HIV-1-infected Patients. ;
shop, Sitges, Spain: abstr. 22.
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abstr. 24.
Summary During the past year, three new antiretrovirals, two
of them representing novel drug classes, were approved for
the treatment of highly resistant HIV — the second-generation
NNRTI etravirine, the integrase inhibitor raltegravir, and the
CCR5 inhibitor maraviroc. The hallmark of the novel NNRTI
etravirine is its activity against viruses that are resistant to
both efavirenz and nevirapine. However, response to this drug
can be impaired if NNRTI-resistance mutations accumulate in
sufficient numbers or emerge in particular combinations. Timely switch from an NNRTI-failing regimen to an etravirine-based
is crucial in order to avoid accumulation of NNRTI mutations
which may affect virological response.
Key words: NNRTI, etravirine, failure.
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DIAGNÓSTICO DE HIV EN CONTEXTO DE CINCO ENFERMEDADES OPORTUNISTAS SIMULTÁNEAS
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INFORME DE CASOS
Diagnóstico de HIV en contexto de cinco
enfermedades oportunistas simultáneas
Recibido: 06/05/2008
Aceptado: 18/07/2008
Javier Ricart *, Silvia Fonio *, Sofía Palmero *, Valeria Fink *,
Liliana Guelfand †, Héctor Pérez *, Pedro Cahn *.
Resumen Cada día más de 6.800 personas adquieren HIV y
más de 5.700 fallecen diariamente a causa de sida, en su mayoría por acceso inadecuado a los servicios de prevención y
tratamiento (1). Varios estudios realizados en países industrializados muestran que la presentación tardía ocurre entre
un 15-43% de los casos (2). En nuestra institución, que cuenta
con un servicio de infectología que asiste a más de 2.500 pacientes HIV+, el diagnóstico de HIV en el 30% de los casos
comprende individuos se que se presentan en estadio C de la
clasificación del CDC.
Se presenta un paciente que se interna con cinco enfermedades oportunistas simultáneas sin conocimiento de su serología para HIV, realizándose el diagnóstico en este contexto.
Palabras claves: HIV, SIDA, enfermedad oportunista, diagnóstico tardío.
Historia clínica
Paciente masculino, de 28 años, que se presenta
en la guardia con deterioro del estado general,
pérdida de 25 kg e hiporexia de 45 días de evolución acompañado de fiebre, tos, expectoración
mucopurulenta y diarrea. No se registra ningún
antecedente de importancia. Al examen físico se
evidencian lesiones en la lengua compatibles con
leucoplasia oral vellosa, muguet, múltiples pápulas eritematosas diseminadas y tres nódulos violáceos ubicados en tórax, dorso y miembro superior izquierdo. Presenta supuración en oído derecho, leve esplenomegalia y refiere disfagia. Se
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actualizaciones
EN SIDA .
realiza radiografía de tórax donde se evidencia
infiltrado reticulonodulillar pulmonar difuso. Se
decide su internación. El paciente presenta además hipoxemia que corrige con oxigenoterapia Se
constata además anemia y aumento de transaminasas 3 veces por encima del valor normal. Se
toman 2 muestras para hemocultivos, urocultivo
y estudio seriado de esputo. Se realiza además
Servicio de Infectología. †Servicio de Microbiología.
Hospital General de Agudos Juán A. Fernández.
Autor para correspondencia: Javier J Ricart. Servicio de
Infectología. Hospital General de Agudos Juan A. Fernández. Cerviño 3356. 1425 Ciudad Autónoma de BuenosAires.
[email protected]
*
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ÁREA CLÍNICA. INFORME DE CASOS
escarificación de las pápulas diseminadas obteniéndose diagnóstico de histoplasmosis. Con estos resultados, se inicia tratamiento con anfotericina B, ampicilina-sulbactam y trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) más corticoides por sospecha
de neumonitis hipoxémica por Pneumocystis jiroveci (PCP), esofagitis candidiásica, otitis media
supurada y diagnóstico de histoplasmosis.
Teniendo en cuenta el cuadro clínico y los signos
de inmunocompromiso como el muguet, se solicita serología para HIV. La misma resulta positiva.
Las serologías para hepatitis muestran antecedentes de hepatitis B (anticore positivo, antígeno
de superficie negativo) y no reactividad para anticuerpos de hepatitis C. Los esputos resultan negativos para micobacterias.
A los tres días de ingreso se reevalúa al paciente
interpretándose la histoplasmosis como causa de
la patología respiratoria y pasa a dosis profilácticas de TMS. Se realiza biopsia de la pápula violácea del miembro superior izquierdo. La misma
muestra anatomía patológica compatible con sarcoma de Kaposi. El paciente requiere transfusión
de 2 unidades de glóbulos rojos.
En el transcurso de la primera semana se realiza
fibroendoscopía digestiva alta informándose esofagitis grado III/IV, úlceras aisladas con fibrina
(que son biopsiadas) y duodeno con importante
edema. Se realiza además ecografía abdominal
que muestra como datos positivos hígado aumentado de tamaño e hiperecogénico, vena porta de
11mm, derrame pleural bilateral e hidronefrosis
leve. Se agrega tratamiento con omeprazol.
Diez días después del ingreso el paciente presenta un episodio de fiebre aislado y diarrea. Se
recibe el resultado del estudio de la biopsia de
úlcera de esófago que informa células con inclusiones compatibles con infección herpética,
con lo cual se interpreta como esofagitis por
herpes virus y se instaura aciclovir. Al día siguiente se toma muestra para la detección de
antigenemia pp65 de CMV resultando positiva
(42 céls positivas/200.000 cels analizadas) por
lo que se rota el tratamiento a ganciclovir. Se
observan además lesiones orales que impresionan herpéticas, que son confirmadas mediante
biopsia. El paciente evoluciona con cuadro de
disautonomía por lo que se sospecha insuficiencia suprarrenal. Se realiza la determinación
de cortisol basal resultando este de 11ng/ml,
confirmando el diagnóstico. Se inicia tratamiento de reemplazo esteroideo.
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EN SIDA .
En el contexto de estudio de la diarrea se encuentra Giardia en materia fecal por lo que se inicia
tratamiento con metronidazol.
El paciente evoluciona favorablemente y cumple
14 días de tratamiento con anfotericina B y rota
con posterioridad a itraconazol 400 mg/ día por vía
oral. Se agrega además profilaxis para Micobacterium avium intracellulare . Veinte días después del
ingreso el paciente inicia tratamiento antirretroviral con lamivudina (3TC), stavudina (d4T) y efavirenz (EFV). Se suspende la administración de ganciclovir por vía endovenosa y se rota a valganciclovir por vía oral.
Al día siguiente evoluciona con parestesias en
ambos miembros inferiores, debilidad en miembro
inferior derecho e imposibilidad de realizar flexión
dorsal del pie ipsilateral. Con sospecha de mononeuritis y polineuropatía se realiza tomografía computada y RMN, las mismas no mostraron alteraciones. Se realiza punción lumbar obteniéndose líquido cefalorraquídeo (LCR) que muestra normoglucorraquia, hiperproteinorraquia, 4-5 hematíes/campo y recuento normal de leucocitos. Se envía muestra para estudio de citomegalovirus (CMV) y se rota
el valganciclovir a foscarnet. Dentro de su tratamiento antiretroviral el d4T es sustituido por abacavir (ABV). El paciente continúa con anemia.
Diez días más tarde se reciben los resultados de
LCR que indican que la PCR para DNA de CMV es
positiva y negativa para HSV. El paciente completa
21 días de tratamiento con foscarnet.
El recuento de linfocitos T CD4+ (LTCD4) inicial fue
de 6 cels/ml (3%) y la carga viral plasmática de HIV
de 29.206 copias/ ml (4,4 log 10).
Después de un mes y medio de internación el
paciente fue dado de alta y continuó el seguimiento en forma ambulatoria. Al egreso hospitalario,
permanece con pie equino derecho (por compromiso de los nervios ciáticos poplíteos externo e
interno derechos).
Los diagnósticos de egreso fueron los siguientes:
- Histoplasmosis diseminada.
- Sarcoma de Kaposi.
- Esofagitis por herpes simplex.
- Esofagitis y mononeuritis múltiple por CMV.
- Candidiasis esofágica.
- Giardiasis intestinal.
- Insuficiencia suprarrenal.
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DIAGNÓSTICO DE HIV EN CONTEXTO DE CINCO ENFERMEDADES OPORTUNISTAS SIMULTÁNEAS
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Se indicó continuar con el tratamiento antirretroviral (EFV+ABV+3TC), foscarnet trisemanal, itraconazol 400 mg/día, profilaxis primaria para PCP y
micobacteriosis atípica (TMS 160/800 3 veces/semana y azitromicina 1.250 mg/semana) además de
tratamiento de reemplazo corticoideo, omeprazol
y suplementos de leucovorina.
en forma simultánea y como debut de la infección
por HIV. Respecto del componente epidemiológico,
se ha descripto que en los países industrializados, el
diagnóstico tardío es más frecuente entre quienes
no se consideran, o no son considerados, como
personas en riesgo, entre quienes no se ofrece en
forma activa el testeo y en grupos marginales (2).
Dos meses más tarde, (un mes posterior a la internación) su recuento de CD4 fue 84 cels/ml (5%),
con resolución de la anemia. Seis meses después
de la internación se disminuye la dosis de itraconazol a 200 mg/día y se supende la azitromicina. El
recuento de CD4 fue159 cels/ml (7%) y la carga
viral plasmática de 54 copias/ml.
Un trabajo efectuado en Gran Bretaña, evaluó a la
población que se presentaba por primera vez
para atención por infección por HIV durante un
período de 7 años (n: 719), considerando presentación tardía a quienes tenían menos de 50 linfocitos T CD4. Dicho estudio mostró que un 15,3%
(110) de los pacientes que hacían su primera consulta por HIV presentaban esa característica. En
una mediana de tiempo de seguimiento de 2,5
años, 13% de estos pacientes fallecieron. Un 10%
de estos pacientes no habían comenzado tratamiento antirretroviral, de estos fallecieron 8 pacientes en los primeros 3 meses. Más de la mitad
(57,3%) de los presentadores tardíos tenían una
enfermedad definitoria de sida al momento o dentro de la semana posterior a la primera visita, en
comparación a un 7,2% de los que se diagnosticaron con linfocitos T CD4 más altos, siendo esta
diferencia estadísticamente significativa (3).
Cuatro meses después, se encuentra con carga
viral plasmática < 50 copias/ml y un recuento de
linfocitos CD4 de 240 cels/mm 3 (10%). Se suspende
el foscarnet y se observa persistencia de unas
pocas lesiones de sarcoma de Kaposi. En el laboratorio se evidencia hipertrigliceridemia.
Transcurrido un año de la internación, el paciente
continúa con carga viral plasmática indetectable y
con un recuento de CD4 de 430 cels/ml (14%). Se
suspende el TMS y el itraconazol.
El paciente actualmente continúa mejorando su
situación inmunológica, manteniendo su carga
viral indetectable con el mismo esquema de tratamiento antirretroviral.
Discusión y diagnósticos
diferenciales
En este caso, el paciente tiene su diagnóstico de
HIV en contexto de cinco enfermedades oportunistas que se dan en forma simultánea. Se destacan
2 aspectos: la poca frecuencia de este tipo de
presentación y por otra parte, y tal vez la más
importante, la tardía llegada al diagnóstico de HIV.
El impacto de este último punto se evidencia en
dos niveles principales, el individual, con mayor
riesgo de morbimortalidad en casos como el que
describimos y el epidemiológico, dado que la persona viviendo con HIV en desconocimiento de su
situación, aumenta el riesgo de transmisión en la
comunidad.
En cuanto al primer aspecto, es de destacar que
existen pocas referencias en la literatura acerca de
la presencia de cinco enfermedades oportunistas
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actualizaciones
EN SIDA .
En la Johns Hopkins HIV Clinical Cohort se estudiaron los pacientes HIV+, naive de tratamiento,
que ingresaron a la cohorte entre enero de 1990 y
junio de 2006. Se dividió el análisis en cuatro
períodos equivalentes en años. Para el período
1990- 1994 la mediana de linfocitos T CD4 al diagnóstico fue de 371cels/ml versus 276 cels/ml para
el período 2001-2006 (4).
Un estudio de Venezuela publicado recientemente muestra que el 40% de los pacientes al momento del diagnóstico presentaban categoría B
o C, considerándose de presentación (5). En otro
estudio latinoamericano realizado en Salvador
de Bahía, se observó que la cuarta parte de la
población que hacía su primera consulta por HIV
requería internación (6).
Según datos del Ministerio de Salud, se diagnosticó HIV a 33.232 personas entre los años
2001-2007 en la Argentina. Casi un 30% de los
pacientes diagnosticados se encontraban en período sintomático de la infección o bien presentaban una infección oportunista al momento del
diagnóstico (7). Datos aún no publicados de Argentina muestran que un 63% de los pacientes que
inician tratamiento antirretroviral lo hacen en estadio sida ya sea por recuento de CD4 o por presentar una infección oportunista (8).
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ÁREA CLÍNICA. INFORME DE CASOS
Otra cuestión es el impacto economico que resulta de la presentación tardía y que son son los
costos. En un trabajo publicado en el año 2004, se
muestra que los costos directos del año posterior
al diagnóstico de HIV eran 200 veces más altos en
pacientes que se presentaban tardíamente. Esto
se relacionaba con los costos atribuibles a las
internaciones y al inicio inmediato del tratamiento antirretroviral (8).
Estas llegadas tardías al diagnóstico y a las instituciones de salud muestran que, si bien se han
implementado a nivel mundial estrategias para
aumentar el testeo para HIV, existen aún barreras
que parecen dificultar el diagnóstico temprano.
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opportunistic diseases
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EN SIDA .
Conclusión
En nuestro país, al igual que en otros lugares del
mundo, el diagnóstico de HIV sigue siendo tardío. Es
importante evaluar estrategias para facilitar el testeo y la llegada de las personas viviendo con HIV a
las instituciones de salud. Considerando estos casos
que se presentan en forma avanzada, se deben considerar enfermedades oportunistas simultáneas dentro de los diagnósticos diferenciales.
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Summary Everyday more than 6,800 people get infected by
HIV and more than 5,700 died because of AIDS, mainly related
to inadequate access to prevention and treatment facilities (1).
Many studies from developed countries show that late presentation occurs in 15-43% of cases (2). In our facility, with an
Infectious Diseases Unit assisting more than 2,500 HIV patients,
about 30% of newly HIV diagnosed patients presents in CDC
stage C.
A patient admitted to hospital with five opportunistic diseases unaware of his HIV status, with the diagnosis being made
in this context.
Keywords: HIV, AIDS, opportunistic disease, late diagnosis.
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VIH-SIDA Y PAREJAS SERODISCORDANTES: APROXIMACIONES A LOS MIEMBROS NEGATIVOS
DESDE LA PERSPECTIVA BIO-MÉDICA
INFORME BREVE SOBRE INVESTIGACIÓN ORIGINAL
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VIH-sida y parejas serodiscordantes:
aproximaciones a los miembros negativos
desde la perspectiva bio-médica
Recibido: 27/05/2008
Aceptado: 28/06/2008
Paula Bilder *.
Resumen El trabajo tiene por objetivo describir los resultados
de una investigación cualitativa que tuvo por propósito indagar, a través de entrevistas semiestructuradas, las percepciones de los/as profesionales de salud con relación a la atención del miembro negativo de las parejas serodiscordantes.
El análisis de los resultados muestra la escasez de espacios y
acciones de salud destinadas específicamente a dichos sujetos y la invisibilización de los mismos en los ámbitos de atención pública de salud. Se pretende proveer conocimientos que
faciliten la reflexión acerca de la problemática en cuestión y
aportar a la planificación y puesta en práctica de dispositivos
destinados específicamente a los miembros negativos.
Palabras clave: VIH-SIDA, parejas serodiscordantes, miembros negativos, perspectiva bio-médica, profesionales de la salud, atención integral.
*Magíster en Ciencias Sociales y Salud (CEDES-FLACSO).
Doctoranda Universidad Nacional de Quilmes. Investigadora del Instituto de Estudios Sociales de la Ciencia y la
Tecnología
Dirección postal: Paula Bilder. Av. Díaz Velez 4148, 1° 8.
Ciudad de Buenos Aires. [email protected]
Fuentes de apoyo: El artículo forma parte de la investigación desarrollada para la tesis de maestría en Ciencias
Sociales y Salud (CEDES-FLACSO), titulada "VIH-SIDA y
Parejas serodiscordantes: una aproximación a las percepciones y prácticas de los miembros seronegativos", para
cuya realización se recibió un subsidio otorgado por
RHR/WHO a través de la mencionada maestría.
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AREA SOCIAL. INFORME BREVE SOBRE INVESTIGACIÓN ORIGINAL
"...Discordante: adj.
Falta de precisión, armonía, unidad, ejemplo:
sonido discordante.
Existe una definición geológica: "dícese de un
terreno que se asienta en discordancia sobre
terrenos más antiguos".
"Joder...es increíble...¿estás segura de que son
las palabras exactas del médico?...¿una pareja
serodiscordante?...¡Qué falta de tacto!!!
La ciencia carece de tacto...y sobre de todo de
precisión...¿Crees que formamos una pareja a la
que le falta precisión...armonía?" (1).
Introducción
En la historia del VIH-sida apareció, a mediados de
la década de los ´90, una categoría bio-médica que
define como serodiscordantes a aquellas parejas
en las cuales sus miembros presentan diferente
estado serológico respecto al VIH-sida. Asimismo,
el miembro no infectado es reconocido como
"miembro seronegativo" o simplemente negativo.
En estas denominaciones predomina claramente
la diferencia serológica que estos individuos presentan respecto al virus en cuestión, es decir lo
que, sin duda, no tienen en común. Estas parejas
constituyen un fenómeno particular dado que experimentan en su vida cotidiana el riesgo de transmisión de manera permanente y la evolución de una
enfermedad que actualmente no tiene cura. Debido al impacto que provoca el VIH-sida en la calidad
de vida y las repercusiones sociales y laborales
que genera, cuando un miembro convive con VIHsida, el conjunto de la pareja y cada miembro de
manera individual se confronta con la necesidad
de definir o redefinir cómo va a vivir la infección
tanto en la intimidad como por fuera de ella (2). De
este modo, los miembros negativos también son
afectados por el virus en cuestión.
A través de mi experiencia de trabajo en el ámbito
del hospital público, pude notar la escasez de
dispositivos y acciones de salud dirigidas específicamente a los miembros negativos de las parejas
serodiscordantes. Asimismo, respecto a la indagación en instituciones no gubernamentales, encontramos que la temática es medianamente abordada en el exterior y escasamente en la Argentina.
En este marco, el objetivo del presente trabajo
consiste en describir cómo perciben y conceptuaISSN 0327-9227 .
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lizan los/as profesionales de la salud a los miembros negativos. Pretendemos proveer conocimientos que faciliten la reflexión acerca de la problemática en cuestión. Asimismo, a partir de los resultados obtenidos y aportes bibliográficos, realizamos algunas recomendaciones con la finalidad
de facilitar la planificación y puesta en práctica de
acciones y dispositivos destinados específicamente a los miembros negativos.
Metodología
Teniendo en cuenta la cualidad exploratoria de
nuestro objetivo y el tipo de información que pretendimos recabar, trabajamos con datos primarios obtenidos a partir de entrevistas semiestructuradas a profesionales de la salud. Para la selección de los/as entrevistados/as se tuvo en cuenta
que estos/as trabajaran en la atención o en el área
de prevención con parejas serodiscordantes y se
los contactó telefónicamente o vía mail.
Se llevaron a cabo nueve entrevistas (seis infectólogos/as, dos psicólogas y una trabajadora social),
realizadas a fines de 2005 y mediados de 2006.
Estos/as profesionales se desempeñaban en ese
momento en Hospitales Públicos de la Ciudad de
Buenos Aires y de la Provincia de Buenos Aires. A
su vez dos de ellos/as también trabajaban en organismos de nivel central del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires, en dependencias vinculadas a la
problemática del VIH-sida. Y dos trabajaban en
ONGs también relacionadas con la problemática
en cuestión.
En las entrevistas se utilizó una guía que incluyó
las siguientes dimensiones: 1- frecuencia y modalidad de atención, 2- causas de consulta, 3- rol del
miembro negativo durante la consulta y en el
tratamiento de la pareja y 4- percepciones acerca
de los miembros negativos.
Resultados: concordancias y
discordancias
Al iniciar esta investigación consideramos pertinente indagar los conocimientos de los/as entrevistados/as acerca del origen de la denominación
"parejas serodiscordantes", ya que consideramos
que respecto a la problemática del VIH-sida ciertas
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DESDE LA PERSPECTIVA BIO-MÉDICA
categorías han jugado un rol contraproducente,
estigmatizando a determinados grupos poblacionales †. Frente a los interrogantes de dónde, cómo
y cuándo surgió la categoría en cuestión, observamos que los/as profesionales de la salud conocen
la denominación parejas serodiscordantes, la han
escuchado en más de una oportunidad, incluso en
congresos científicos, y hacen uso de la misma,
pero ninguno conoce fehacientemente su origen
como tampoco sabe desde cuándo se la utiliza.
Sólo uno de los entrevistados comenta acerca de
un primer paper europeo sobre el tema, en el que
se estudiaba la utilidad del preservativo, señalando que esta investigación pionera debió haber
dado lugar a la denominación en cuestión.
Muchos/as de los/as profesionales asocian el surgimiento de la categoría con la aparición de las
terapias antirretrovirales y con ellas la tendencia a
la cronicidad de la enfermedad; ya que, dicen, esto
desplazó el foco de la enfermedad y la muerte
próxima hacia la aparición de proyectos de largo
plazo vinculados a la vida de las personas que
conviven con VIH-sida y sus parejas. A partir de
este cambio, según los/as entrevistados/as, fueron surgiendo nuevas demandas y problemáticas
para las cuales aún se están buscando respuestas.
Por otra parte, les preguntamos qué opinaban con
respecto a la categoría y a su utilidad. Algunos
consideran que la categoría no es atinada porque
plantea que en la pareja habría una discordia, una
pelea, algo que los divide, que los separa. Por ello,
una entrevistada plantea que quizás "sería políticamente correcto llamarlas parejas con serología
diferente". Otros/as, en cambio, si bien manifiestan que la categoría no es del todo apropiada, al
mismo tiempo hallan que es útil. Por ejemplo, una
entrevistada menciona que la categoría, por su
violencia significante, produce efectos negativos
sobre las personas a nivel simbólico; sin embargo,
al mismo tiempo, considera que es útil porque a
través de utilizarla se legitima una situación que
está invisibilizada; también señala que permite
que las personas que reciben un diagnóstico de
VIH-sida positivo puedan pensar en otras posibilidades, ya que muchas veces éstas creen que sólo
Nos referimos a aquellas categorías que demandaron un proceso de
deconstrucción y sustitución por otras más apropiadas, como por
ejemplo, "portador sano" que fue reemplazada por "persona que convive con VIH-sida" y "contagio" por "transmisión". En función de este
reemplazo, en este trabajo utilizamos la denominación persona que
convive con VIH-sida para referirnos a aquellos individuos infectados.
Y miembro negativo para referirnos a las parejas no infectadas de las
personas que conviven con VIH-sida, debido a que es la denominación
vigente en la actualidad.
†
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podrían estar en pareja con alguien que también
esté infectado.
Otra profesional afirma que todas las parejas en
general (conviva o no uno de sus miembros con
VIH) son discordantes en ciertas cuestiones y concordantes en otras, por lo que cree que la denominación en cuestión no marca una diferencia particular. Sin embargo, también la encuentra útil a la
hora de hacer visible una problemática en ciertos
ámbitos donde existen resistencias para darle un
lugar. Por último, algunos/as simplemente creen
que es una denominación más, que sirve para
clasificar a un determinado grupo de personas.
Vemos así que la mayoría de los/as entrevistados/
as considera que si bien la categoría permite visibilizar una problemática negada y clasificar o dar
nombre a algo, paralelamente piensan que tiene
connotaciones inapropiadas y desvalorizantes.
Casi todos/as los/as entrevistados/as desconocen
la cantidad de parejas serodiscordantes existentes en el área o servicio que se desempeñan. La
mayoría de ellos/as menciona que de manera previa a la solicitud de su participación en la entrevista para desarrollar nuestra investigación, creían
que no eran muchos los pacientes que conformaban tal tipo de pareja, pero que luego de haber
reflexionado al respecto se habían dado cuenta
que eran más numerosos de lo que habían supuesto primeramente. Consideramos que esto muestra
la existencia de un subregistro de tales parejas y
convalida la percepción de los/as entrevistados/as
respecto a la invisibilidad de las mismas.
La mayoría de los/as profesionales afirma que los
miembros negativos no concurren asiduamente
con su pareja y casi nunca de manera individual a
la consulta médica. También señalan que lo hacen
con mayor frecuencia en una primera etapa luego
de enterarse que su pareja convive con VIH-sida y
que con el correr del tiempo disminuyen la misma.
Varios/as puntualizan algunas cuestiones relacionadas con el género, ya que consideran que dentro de los miembros negativos las mujeres consultan con más asiduidad que los varones. En cuanto
a las causas por las cuales consultan, consideran
que principalmente lo hacen por cuestiones ligadas a la pareja, también si creen que han tenido
posibilidades de infectarse y en relación a aspectos vinculados a la reproducción como, por ejemplo, el deseo de tener un hijo/a y lo que esto
implica en las condiciones que ellos atraviesan.
Asimismo, refirieren que en menor medida consultan respecto a las relaciones sexuales; en particular sobre las posibilidades que tienen de infec-
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AREA SOCIAL. INFORME BREVE SOBRE INVESTIGACIÓN ORIGINAL
tarse y los cuidados que deben llevar a cabo para
evitarlos. Y que solicitan asesoramiento sobre
cómo comportarse con sus vínculos familiares y
en cuanto a cómo manejar socialmente la información de que su pareja convive con el virus.
En relación a algunas características con las que
los/as entrevistados/as describen a los miembros negativos, nuevamente consideran cuestiones de género, ya que señalan que las mujeres, en general, asumen un rol de cuidadoras y
que si bien al principio se protegen para no
infectarse, con el tiempo se acostumbran al virus y relajan los cuidados. En cuanto al rol del
miembro negativo en el tratamiento de su pareja, la mayoría afirma que cuando éste la acompaña se ve facilitada la adherencia al mismo. Por el
contrario, señalan que cuando el miembro negativo evade, niega o simplemente no acompaña,
se producen efectos contraproducentes en el
tratamiento. Por ello, un médico explicita que
durante las consultas médicas trata de involucrar a ambos miembros de la pareja.
La atención de los miembros negativos, explicaron, generalmente se asemeja a la brindada a
otros pacientes, a excepción de que se trata de
profundizar en los cuidados necesarios para que
dichos miembros eviten infectarse. Por otra parte,
algunos/as infectólogos/as creen que si bien la
atención depende de cada médico o profesional,
en general la asistencia deja poco espacio para
tratar cuestiones que exceden estrictamente a la
patología, por lo cual consideran que muchos/as
médicos/as ni siquiera saben si sus pacientes tienen o no pareja. En este sentido, todos/as los/as
entrevistados/as coinciden en que no existe un
abordaje específico para los miembros negativos,
excepto para aquellas que estén embarazadas o
para los/as que quieren tener un hijo/a. Algunos/as
consideran que si bien actualmente no existen
dispositivos creados particularmente para los
miembros negativos, estos pueden atenderse en
aquellos destinados a las familias o simplemente
en los espacios de asesoramiento general.
Varios/as piensan que la ausencia de acciones
destinadas a los miembros negativos es inherente
a la estructuración del sistema de salud, esto es en
función de las patologías y su cura, y, en el mejor
de los casos, de las personas que están enfermas;
por ello, según los/as entrevistados/as, no es posible que la pareja de las personas que conviven con
VIH-sida esté contemplada dentro de tal sistema.
Sin embargo, entienden que es una problemática
que debería ser incluida debido a que es una
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enfermedad que se transmite sexualmente; en este
sentido señalaron que la atención de los miembros negativos debería enmarcarse en el ámbito
de la prevención.
Otra causa para que la problemática no sea tomada en consideración, según la perspectiva de varios/as de los/as entrevistados/as, es la resistencia
que existe en las instituciones de salud y en los/as
profesionales que se desempeñan en las mismas.
Para ejemplificar esta hipótesis analizan las dificultades que se presentaron cuando se comenzó a
plantear la necesidad de trabajar en la prevención
de la transmisión vertical. Sin embargo, señalaron
que estas dificultades, con gran trabajo y el paso
del tiempo se fueron superando. Por ello, si bien
algunos/as consideran que introducir transformaciones en el sistema de salud es una tarea ardua,
rescatan que a partir de la problemática del VIHsida se fueron generando aprendizajes y cambios
que dieron lugar a nuevas maneras de concebir el
proceso salud-enfermedad-atención y por ende a
nuevas formas de atender a los pacientes.
Frente a la escasez de dispositivos o espacios
existentes para las parejas serodiscordantes en
general y para los miembros negativos en particular, se destacan algunas experiencias llevadas a
cabo en instituciones no gubernamentales. En este
sentido, algunos/as de los/as profesionales entrevistados/as que pertenecen a dichas organizaciones, comentan haber realizado diversas tareas
destinadas exclusivamente a esta población.
Los/as infectólogos/as reflexionaron acerca del rol
que deberían asumir respecto a la problemática
analizada. Algunos/as consideraron que la misma
no es de su incumbencia y señalaron que tendría
que ser encarada por profesionales de otras disciplinas, como por ejemplo los vinculados a la salud
mental. Quienes sostienen esta opinión, creen que
ellos/as pueden ofrecer el testeo e información,
pero no todo lo que implica a la contención. Otros/
as, por el contrario, dijeron que la atención de los
miembros negativos correspondería a los/as médicos infectólogos/as, ya que la palabra legitimada de estos/as es necesaria para la recuperación y
las necesidades de dichas personas.
Un tema recurrente en las entrevistas fue las posturas que los/as infectólogos/as toman frente a las
consultas que efectúan las parejas serodiscordantes para asesorarse sobre cómo tener hijos/as. La
mayoría sostuvo que si bien acompañan la decisión de sus pacientes, le dejan en claro su posición
personal, esto es que no están de acuerdo con que
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DESDE LA PERSPECTIVA BIO-MÉDICA
una pareja en sus condiciones tenga hijos, tanto
por el riesgo que corre el miembro negativo como
el/la futuro hijo/a. Observamos así, que consideran que es una problemática de su incumbencia,
es decir que deben abordarla necesariamente como
también dejar asentada su posición personal al
respecto.
En cuanto a la actitud que los/as infectólogos/as
toman ante el manejo del secreto, se observó que
en casi todos los casos les dicen a sus pacientes
que deben contar lo sucedido a su pareja e incluso
varios ofrecen el espacio de la consulta y su acompañamiento para que lo lleven a cabo.
De esta manera pensamos que el rol que estos/as
profesionales juegan respecto a las problemáticas
que se les presentan a las parejas serodiscordantes y a cada uno de sus miembros, es ambivalente.
En algunas circunstancias afirman que ellos/as,
desde la perspectiva médica, no tienen mucho que
ofrecer a las personas en cuestión y que todo lo
relacionado a la contención debe ser abordado por
profesionales de otras disciplinas; sin embargo, al
mismo tiempo, relatan situaciones donde intervienen aspectos que superan lo estrictamente ligado a la patología desde un punto de vista biológico, asumiendo roles que ellos/as mismo/as consideran que exceden la incumbencia médica.
Discusión y recomendaciones
A través de las entrevistas observamos la inexistencia de espacios específicos para los miembros
negativos dentro del sistema público de salud y la
escasez de los mismos en las ONGs orientadas al
VIH-sida. Pemoff y Zalazar (3) señalan que en las
planificaciones de asistencia se les ha dado un
lugar secundario a los afectados indirectamente
por el VIH, es decir a la pareja, familiares y/o
amigos. Por ello nos parece necesario, por un
lado, reflexionar acerca de la invisibilidad que
tienen estas personas. Y por el otro, planificar y
diseñar una política de atención que incorpore a
los miembros negativos a fin de ofrecerles espacios que permitan resolver sus problemáticas, el
acceso a información y otros recursos que resulten relevantes. Kornblit (4) señala que es ineludible diseñar intervenciones preventivas con los
familiares de enfermos de VIH-sida, ya que al
constituir un apoyo social fundamental deben a su
vez contar con recursos que los sostengan para
cumplir este rol. "La importancia de conocer sus
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reacciones y conductas con relación al sida es de
importancia, en primer lugar teniendo en cuenta el
papel de acompañamiento y contención que juegan en relación con los enfermos y en el caso
especial de las parejas, por su lugar en cuanto a la
cadena posible de transmisión de la infección" (4).
Investigaciones realizadas con los miembros negativos (5, 6, 7) muestran que estos explicitan la
necesidad de conocer al infectólogo/a de su pareja, ya sea para participar en la atención de la
misma o por inquietudes propias. Pareciera que
involucrarse en el tratamiento de la pareja y contactarse personalmente con quienes las tratan es
importante para estas personas. Por ello pensamos que es oportuno ofrecer la posibilidad de una
atención integral a la pareja, tomando en consideración las necesidades comunes como también
las de cada uno de sus integrantes.
Debido al desconocimiento existente en relación
a la categoría pareja serodiscordante, consideramos relevante reflexionar sobre los alcances y
efectos de la misma. También sobre el rol que
actualmente tienen los infectólogos/as respecto
a la atención de los miembros negativos, ya que
la ambivalencia que aparece en los relatos de
las/os entrevistados/as respecto al abordaje que
les corresponde o no llevar a cabo, pone de manifiesto la ausencia de encuadres y fundamentos
claros. Asimismo, creemos que una mayor incorporación de profesionales de otras disciplinas
para la atención de los miembros negativos, a fin
de conformar grupos de trabajo interdisciplinarios, permitiría ampliar la mirada sobre las problemáticas que se les presentan a dichas personas, a la vez que facilitaría y enriquecería la tarea
de los/as infectólogos/as.
Las causas de consulta que los/as entrevistados/as
mencionan como las más frecuentes, son coincidentes con algunas de las preocupaciones manifestadas por los miembros negativos. Las relaciones sexuales y el uso del preservativo en las
parejas serodiscordantes es uno de los aspectos
más conflictivos que deben afrontar sus miembros de manera individual y conjunta. De ello se
desprende la necesidad de buen acceso a la información y apoyo que les permita una vida sexual
plena y con el menor riesgo posible de transmisión del virus (5, 6, 7, 8, 9).
Otra de las problemáticas recurrentes es el deseo
de tener hijos/as y el impacto que produce el VIHsida en las decisiones sobre la reproducción. Pemoff y Zalazar (3) afirman la legitimidad de tal
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deseo y por ende señalan que su no consideración representaría una discriminación inaceptable. En este sentido, recomendamos el asesoramiento y guía a aquellas parejas que manifiesten
la decisión de buscar un embarazo a fin de facilitarles el proceso y orientarlos sobre las mejores opciones existentes para la salud de todos/as
los/as involucrados/as.
Luego de conocer el diagnóstico de la pareja, los
miembros negativos comienzan a percibir que tanto ellos como su pareja son discriminados (7). Las
investigaciones sobre vida cotidiana con VIH-sida
mostraron que para afrontar el estigma y la discriminación, la enfermedad es deliberadamente ocultada, este fenómeno ha sido denominado "manejo
del secreto" (10, 11). El estigma existente acerca
de la enfermedad se extiende a los allegados de
las personas que conviven con el virus y en consecuencia se les presentan conflictos vinculados al
manejo de la información acerca de que su pareja
convive con el virus (7, 5). Es decir contar o no al
respecto, a quiénes y en qué ámbitos, es otras de
las cuestiones a resolver por parte de los miembros negativos. En este sentido, pensamos que
sería importante para los miembros negativos que
los/as profesionales puedan acompañarlos en la
resolución de estos conflictos, sin imponer un
determinado modo de hacerlo (5, 7). Agletton (12)
señala que la tarea de prevención de la discriminación y la estigmatización en el marco de los derechos humanos es central, ya que es la problemática más grave asociada a la epidemia.
A fin de que puedan ser tomadas en consideración, describimos algunos abordajes y actividades pasibles de ser puestos en práctica con las
parejas serodiscordantes. En primer lugar, en el
marco de estudios norteamericanos de investigación-acción orientados a la prevención y al mejoramiento de la calidad de vida de dichas parejas,
diversos autores (8 y 9) proponen partir de entender que el VIH-sida también provoca un impacto
en las parejas de las personas que conviven con el
virus y que por lo tanto éstas pueden requerir
apoyo. Así, en función de haber comprobado que
a raíz del diagnóstico positivo los miembros de las
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parejas serodiscordantes tienen problemas entre
ellos, señalan la importancia de trabajar de manera conjunta a fin de resolver las dificultades comunes que se les presentan. En este sentido destacan
la importancia de involucrar a ambos miembros
en las consultas médicas, dado que los mencionados estudios evidenciaron que este tipo de abordajes facilita la adherencia al tratamiento del miembro que convive con VIH y la disminución de comportamientos que ponen en riesgo de infección al
miembro negativo.
En segundo lugar, en cuanto a las actividades e
intervenciones que se podrían desarrollar con las
parejas serodiscordantes y en particular con los
miembros negativos y, nos interesa señalar algunas propuestas:
1) grupos de pares, es decir encuentros grupales,
en los cuales les sea posible sincerarse, encontrar contención y compartir experiencias;
2) espacios de consejería, donde los miembros
negativos puedan concurrir individualmente o
acompañados por su pareja u otras personas y
dialogar con un/a profesional sobre los temas
que consideren necesarios y recibir contención
emocional, información y datos sobre recursos
existentes tanto en el sistema de salud como
también por fuera del mismo;
3) diseñar folletería destinada específicamente a
las parejas serodiscordantes y a los miembros
negativos donde se abordonen sus preocupaciones más comunes y se ofrezca información
pertinente;
4) trabajar en el análisis de las problemáticas ligadas a la discriminación que atraviesa al VIHsida, ya que parecieran ser las que generan más
padecimiento y presentan mayor grado de dificultad para afrontarlas.
Por último, también consideramos relevante poder
ampliar las investigaciones que describan y analicen la atención de los miembros negativos en los
hospitales públicos, incluyendo a aquellos/as profesionales que no estén involucrados o comprometidos en la problemática, para contar con un diagnóstico de situación más extenso y diversificado.
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Summary The aim of this paper is to describe the results of a
qualitative research which objective was to analyze the perceptions of health professional regarding to the attention of
serodiscordant couples‘ negative member. Our results show
that the spaces and health actions destined to these people
are almost nonexistent and that they are neglected in the public health attention field. This research also expects to stimulate social reflections about this problematic and tries to contribute to the planning and implementation of actions and devices destined to negative members.
Key words: priorities, research, HIV/aids.
actualizaciones
EN SIDA .
buenos aires . setiembre 2008 . volumen 16 . número 61: 113-119.
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COMENTARIO EDITORIAL
CARTA AL COMITÉ DE REDACCIÓN
¿Por qué SAISIDA?
Why SAISIDA?
Adriana Bevacqua*.
"La esperanza es el sueño del hombre despierto"
Aristóteles
Su nombre, Sociedad Argentina Interdisciplinaria de
Sida, surge por nuestra fuerte convicción en la interdisciplinariedad como forma de trabajo para llevar
adelante nuestros objetivos.
- Fomentando la educación contínua a todos los
profesionales de la salud a través de cursos, jornadas, congresos, etc.
- Brindando información actualizada para todos los
sectores a través de la página web.
- Elaborando las normas de tratamiento antirretroviral.
- Estableciendo y liderando opiniones sobre temas
controvertidos a nivel nacional.
- Sosteniendo y reforzando el espíritu federal en
todas las acciones que se realicen.
- Interactuando activamente con las personas que
viven con VIH.
Es pensar, construir y elaborar estrategias con todas
las miradas que nos entregan las diversas disciplinas, pero sobre todo con la mirada de la tolerancia.
Es el invaluable aporte de las personas que viven con
VIH participando y tomando decisiones.
Es la integración de nuestros saberes.
Es el compromiso de seguir trabajando por los ideales.
Es no callarse ante las injusticias por el contrario
denunciarlas.
Es por todo ello que seguimos y seguiremos trabajando.
Hoy, los miembros de esta Comisión Directiva, tenemos el honor y el desafío de dar los primeros pasos
organizativos de esta Sociedad que hemos construido entre todos y que necesita de todos.
- Trabajando intensamente en temas como discriminación, estigma y otros.
En ese sentido ya podemos anunciarles el próximo
Congreso Nacional de Sida 2009 que se realizará en
la Ciudad de Salta.
- Elaborando y concretando estrategias de prevención conjuntamente con la sociedad civil.
Desde el interior ya comenzaron a organizarse para
que en poco tiempo estén constituidas las filiales.
Pero SAISIDA es mucho más que un listado de objetivos de una Sociedad Científica.…
En definitiva, la participación, la ilusión y la esperanza nos han permitido llegar a esta instancia…
Son los rostros de los viejos y nuevos amigos.
SAISIDA… ya estás en marcha, ¡todos juntos vamos
a cuidarte!
Son tres años de horas compartidas.
El trabajo realizado. El Congreso de Paraná.
Es el esfuerzo de la comprensión buscando consensos aun en nuestras diferencias, construyendo estas
diferencias en convivencias y no en desigualdades.
ISSN 0327-9227 .
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EN SIDA .
*Presidente de SAISIDA.
Jefa del Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Zonal "San Martín" – Paraná – Entre Ríos
Correspondencia: Dra. Adriana Bevacqua
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital San Martín. Perón 450. 3100 Paraná. Entre Ríos.
[email protected]
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