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CONSENTIMENTO INFORMADO
PARA LA COLOCACIÓN DE UN BALON INTRAGÁSTRICO
PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD.
El Balón Intragástrico es un balón blando de silicona que se coloca en el estómago, se llena con solución
salina y se retira a los seis meses. El balón está concebido para rellenar parcialmente el estómago y producir
la sensación de tenerlo lleno. En términos médicos esto se denomina saciedad. No sólo hará que sienta
menos hambre, sino también que se note saciado más rápidamente después de comidas ligeras. Permite
perder peso en un periodo corto de tiempo.
Ha de ir siempre acompañado de una dieta controlada por especialista. En caso contrario la pérdida de peso
no será la necesaria. Una vez retirado el balón sino se realiza dieta la recuperación del peso es rápida en
pocas semanas y por este motivo se aconseja seguir controles dietéticos.
El Balón Intragástrico no implica una intervención quirúrgica y no requiere tratamiento farmacológico
prolongado. Se coloca y se retira mediante un procedimiento endoscópico de 20 a 30 minutos, durante el cual
estará sedado.
Es un procedimiento siempre temporal puesto que el balón se puede llevar como máximo 6 meses. Durante
este periodo se ha de hacer un seguimiento médico estricto.
Autorizo la obtención de fotografías o registres gráficos del procedimiento a practicar.
Efectos secundarios:
1- Nauseas y vómitos: sobretodo los primeros días. Mejoran con medicación y dieta.
2- Molestias – dolor abdominal los primeros días. También mejoran con medicación y dieta.
Complicaciones: siempre contactar con el médico
1- Se me ha explicado y he comprendido los riesgos posibles de la exploración (propios de la endoscopia) que
incluyen: distensión del abdomen, dolor, hipotensión, flebitis, reacciones alérgicas, infección, aspiración
bronquial, hemorragias, perforación y parada cardiorrespiratoria. Alguna de estas complicaciones puede
requerir intervención quirúrgica.
Se me ha explicado y he comprendido los riesgos que todo procedimiento de anestesia o sedación comporta
(alteraciones cardíacas, respiratorias, metabólicas y neurológicas) y consiento
la administración de
medicación sedante o de otro tipo (en inyección) que sea necesaria o aconsejable para la mejor realización de
la endoscopia.
2- Los vómitos y dolor abdominal suelen ser transitorios durante unos días. Si persisten ha de contactar con el
médico. Existe la posibilidad de tener que retirar el balón.
3- El balón se puede vaciar de forma accidental en el estómago. En este caso se desprende un colorante de
color azul que se elimina por la orina (orina azul). Si lo percibiese, contacte con su médico, ya que en este
caso el balón se desinfla y se debe extraer mediante endoscopia y en caso de no poderlo extraer se debe
realizar un seguimiento hasta que se elimine con las heces.
4- Hemorragia digestiva. Si realiza deposiciones con heces negras como el alquitrán o vomita sangre.
5- Imposibilidad de deglutir o “tragar” cualquier alimento.
Compromiso del paciente:
1- Seguir la dieta, la medicación y los controles por los especialista tal y como se me indica.
2- No quedar embarazada desde la colocación del balón hasta seis meses después de la retirada.
3- Evitar la lactancia materna durante los 6 meses posteriores a la colocación del balón.
4- Comunicar al médico el inicio de cualquier tratamiento: antiinflamatorios….
Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado (beneficios, riesgos, alternativas) y
por ello DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique.
Entiendo que este documento puede ser REVOCADO por mí en cualquier momento, antes de la
realización del procedimiento.
Mataró, a ______de_______________ de__________
Firma (paciente o representante legal)
D.N.I.
Firma del médico
Especialidad
Núm. Colegiado:
GABINET D’ESPECIALITATS MÈDIQUES ASSOCIADES, GEMA, S.L.
Carrer Nou, 13 15, 08301 Mataró. Tel. 93 796 44 44 Fax 93 796 02 01 [email protected] www.gemasl.com