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Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en
la funcionalidad del brazo postictus: revisión
sistemática
Physiotherapeutic therapies versus traditional therapy in poststroke arm functionality: a systematic review
Autor: Miren Karmele Conde Vallejo
Titulación: Grado en Fisioterapia
Centro universitario: EU. Gimbernat Cantabria
Director: Saray Lantarón Juárez
Fecha de entrega: 9 de junio del 2014
ÍNDICE
-Título y resumen, página 1
-Abstract e introducción, página 2
-Material y métodos, página 5
-Tabla 1. Términos utilizados y sus combinaciones en cada una de
las bases de datos para la búsqueda electrónica, página 9
-Tabla 2. Búsqueda electrónica, página 10
-Resultados, página 12
-Discusión, página 16
-Tabla 3. Evaluación metodológica de los estudios incluidos en la
revisión: CASPe, página 21
-Tabla 4. Principales variables de cada estudio y sus mediciones
estadísticas, página 23
-Tabla 5. Características relevantes de los estudios incluidos en la
revisión, página 25
-Bibliografía, página 28
Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en la
funcionalidad del brazo postictus: revisión sistemática
Physiotherapeutic therapies versus traditional therapy in poststroke arm functionality: a systematic review
RESUMEN
Introducción: la elevada incidencia de pacientes con ictus y la dependencia causada por la hemiplejia
consecutiva, hace necesario establecer una terapia que la palie. Objetivo: evaluar la existencia de evidencia
en la literatura sobre la eficacia de terapias fisioterapéuticas para mejorar la funcionalidad de la extremidad
superior en pacientes con ictus en comparación con la terapia convencional. Material y métodos: se realizó
una revisión bibliográfica entre diciembre del 2013 y febrero del 2014 en las bases de datos: ISI Web of
Knowledge, PEDro, Medline y Cochrane. Además de una búsqueda manual de los estudios incluidos en la
revisión. Los criterios de inclusión son: ensayos controlados aleatorizados de elevada calidad
metodológica según CASPe, dirigidos a pacientes con ictus en diferentes estadíos, con afectación levemoderada del brazo a los que se les aplica diferentes terapias de fisioterapia y cuyos resultados han sido
medidos mediante test estandarizados pre-post intervención y en algún caso, tiempo después de la
intervención. Se han incluido 10 ensayos. Resultados: no se ha encontrado una terapia cuyas mejoras
perduren y supere a la terapia convencional en todos los test estandarizados de funcionalidad del brazo, en
su uso en actividades de vida diaria como en el estado de salud general evaluados. Conclusiones: no es
posible asegurar estos resultados pues los estudios incluidos que investigan la misma terapia difieren en
duración y tiempo de tratamiento. Además, el número de terapias existentes analizadas es limitado por no
cumplir sus estudios los criterios de inclusión de esta revisión. Serían necesarias futuras investigaciones
referentes al tema.
Palabras clave: ictus, extremidad superior, modalidades de terapia física, rehabilitación.
1
ABSTRACT
Introduction: the high number of patients with stroke and the impairment caused by the consecutive
hemiplegia, makes necessary a therapy to rehabilitate it. Material and methods: a literature review was
conducted between December 2013 and February 2014 in the databases: ISI Web of Knowledge,
PEDro, Medline and Cochrane. In addition, a manual research was done in the included studies. The
inclusion criteria to accomplish by the studies are: randomized controlled trials of high methodological
quality according to CASPe, with patients who suffered from stroke and who are in different states, with
mild to moderate level of impairment of upper extremity to whom different physiotherapeutic therapies
are applied and that the results have been measured by test pre-post intervention and in some studies
beyond the intervention. 10 studies have been included. Results: it is not found a therapy whose benefits
persists and which is better than the conventional therapy in all standardized test to measure the arm´s
functionality, it use in daily activities and in health which were measured. Conclusion: it is not possible
to claim these results due to the studies included in this review that research the same therapy, differ in
the duration and time of the treatment. The number of existing therapies reviewed are limited because
the studies did not accomplish the inclusion criteria of this review. Future research would be needed
regarding the topic.
Key words: stroke, upper extremity, physical therapy modalities, rehabilitation
INTRODUCCIÓN
La discapacidad motora, incluida la hemiparesia, incoordinación y espasticidad, son los
déficits más frecuentes en una persona después de haber sufrido un ictus. La severidad
de la paresia está estrechamente relacionada con la habilidad para fraccionar el
movimiento y a su vez, el grado de espasticidad se relaciona con el grado de paresia,
que es el mayor contribuidor a la pérdida funcional de la extremidad superior después
del ictus. Inicialmente, en el 55% de los pacientes que sufren un ictus, se reduce la
2
función de la extremidad superior. De ellos, el 45% tiene una función normal del brazo,
el 24% una función parcial, y el 31% no tiene función1. Por otro lado, la habilidad para
desempeñar actividades de la vida diaria, se reduce en 3 de cada 4 pacientes. Además de
esto, en otros estudios se indica que en el 30% al 66% de los pacientes hemipléjicos por
ictus, el brazo parético no tiene función 6 meses después de la lesión y sólo del 5% a
20% demuestran una completa recuperación2.
En relación con lo expuesto, estudios de neuroimagen en pacientes con ictus revelan la
existencia de una reorganización cerebral en pacientes que han obtenido una completa
o parcial recuperación de la extremidad superior. Estos estudios demuestran una
activación no sólo del córtex contralateral sino también del córtex somatosensitivo
ipsilateral y otras regiones como las áreas premotoras, área motora suplementaria y el
córtex parietal, sugiriendo la expansión de una red de recuperación involucrada 3.
Además, la evidencia obtenida de ensayos clínicos sugiere que una pronta iniciación a la
terapia influye favorablemente la eficacia de la rehabilitación por la plasticidad que
muestra el cerebro 4,5. Otros estudios corroboran lo dicho indicando que una pronta
rehabilitación en el periodo de hospitalización mejora las actividades de la vida diaria al
alta y 6 meses después del ictus; sin embargo, no está claro si una intervención
temprana tiene efecto más allá de los 6 meses6 .
La rehabilitación convencional para un paciente con ictus, se basa en fisioterapia y
terapia ocupacional. El tratamiento suele durar entre 30 y 60 minutos al día en una fase
temprana, y tiende a disminuir. El periodo de tiempo en el que los pacientes que han
sufrido un ictus reciben rehabilitación depende de su nivel de discapacidad y déficits
funcionales, sin embargo, no suele continuar por más de 6 meses. No obstante, después
de la terapia convencional, aproximadamente el 50-60% de los pacientes con ictus
siguen experimentando cierto nivel de discapacidad motora7. Con respecto
3
concretamente a la extremidad superior, después de la rehabilitación, el 60% de los
pacientes recuperan la función normal del brazo, el 12% se queda con una función
parcial, el 7% sin función y el 21% muere1.
Aunque el tipo de terapia óptima para el brazo y mano no se ha establecido, existe una
variedad de terapias para tal fin. De estudios se concluye que es necesario focalizar la
atención en desarrollar terapias para la extremidad superior en la fase aguda del ictus,
que sean repetitivas, intensas y orientadas a las actividades de la vida diaria4,5. Además
en una revisión sistemática se encontró que el entrenamiento repetitivo resulta en una
modesta mejora en la extremidad inferior siendo eficaz en la mejora de las actividades
de la vida diaria en la extremidad superior8. En relación con esto, estudios indican que
las terapias intensivas como la restrictiva pueden contribuir notablemente a reducir la
disfunción motora y mejorar la funcionalidad del brazo afecto después de más de un año
de evolución del ictus a pesar de que tradicionalmente se ha creído que las mejoras
motoras sólo ocurrían en el primer año9.
En conclusión, existen muchas revisiones sistemáticas sobre la terapia restrictiva, la
terapia en espejo, el entrenamiento manual, la terapia con robot, la realidad virtual y la
electroestimulación entre otros, pero no las que realicen un recuento de todas las
terapias existentes para la mejora de la funcionalidad del brazo después del ictus y que
además comparen éstas con rehabilitación tradicional. No obstante, sí que se han
encontrado ensayos clínicos aleatorizados en los que se estudian diferentes terapias y la
terapia convencional para comprobar su efecto a corto y largo plazo 10; una revisión en la
que se estudia el efecto de la práctica mental, terapia restrictiva, terapia en espejo,
realidad virtual, terapia robótica y técnicas de estimulación cerebral sin compararlo con
terapia convencional11; otra revisión comparando la rehabilitación tradicional con la
4
terapia restrictiva12 y una más en la que se repasan terapias complementarias a la terapia
convencional13.
Por todo ello, el objetivo de esta revisión sistemática es comparar las terapias
fisioterápicas existentes para la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior
afecta con la terapia convencional. Para tal fin, no se han puesto límites a la evolución
del ictus de los pacientes, a la edad de los mismos, al tipo de terapia o a la duración de
dicha terapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios publicados desde
2003 al 2013; dirigidos a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior en
pacientes que sufrieron un ictus, en estado tanto agudo como subagudo como crónico.
Es decir, estudios de tratamiento no farmacológico de la extremidad superior en
pacientes con ictus.
Se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión para precisar la búsqueda
bibliográfica.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión que cumplieron los estudios fueron:
Diseño del estudio
-Ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluados a través de CASPe (valoración de la
calidad metodológica) en los que se responda a las tres primeras “preguntas de
eliminación” y en los que se obtenga una puntuación mínima de 5 en una escala de 1 a
10; siendo 10 la máxima puntuación.
5
-No fueron incluidos otro tipo de estudios como revisiones sistemáticas, meta análisis,
protocolos de estudio o programas de diseños de estudio para tener contacto con
estudios originales y así evitar introducir sesgos de publicación y de selección.
Participantes
-Aquellos pacientes en los que la extremidad superior no sea funcional después de haber
sufrido un ictus: <3 en la Escala de Ashworth y 26-66 puntos en la Escala Fugl-Meyer
Assessment.
-Una muestra mayor a 10 pacientes.
-Edades comprendidas entre 18 y 95 años.
-Pacientes que no estén recibiendo tratamiento fisioterápico convencional durante el
estudio de no ser porque sean el grupo control.
Intervención
Comparar la terapia fisioterápica convencional con otras terapias fisioterápicas tanto
más antiguas (como la terapia restrictiva) como más modernas (realidad virtual); sin que
éstas se combinen con fármacos o terapias simultáneas.
Mediciones y resultados
Estudios con mediciones según pruebas estandarizadas (Wolf Motor Function Test,
Motor Activity Log, Action Research Arm Test, The Stroke Impact Scale, Fugl-Meyer
Assessment of Motor Recovery) que valoren la funcionalidad de la extremidad superior
tanto al inicio como al final de la intervención para medir la eficacia de la terapia
realizada.
6
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Estudios que estén escritos en otro idioma que no sea inglés o castellano.
-ECAs que hacen referencia a otro tipo de patología neurológica (parálisis cerebral
infantil etc), que no traten sobre terapias para mejorar la funcionalidad de la extremidad
superior después de un ictus o si tratan sobre ello, que se centren en mejorar la
espasticidad o en la mejora de la mano solamente.
-Estudios en los que no haya un grupo control que reciba terapia convencional pero sí
otra terapia, no haya grupo control o el grupo control sea un placebo.
-Estudios en los que no se refleja si son ciegos o no o en los que se desconoce si fueron
adecuadamente considerados hasta el final todos los pacientes que entraron en él.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizó una búsqueda electrónica entre diciembre del 2013 y febrero del 2014 en las
siguientes bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Cochrane y Medline, al que
se accede a través del buscador de PubMed. Primeramente, se llevó a cabo una
búsqueda inicial para obtener una aproximación del volumen publicado sobre el tema
de estudio poniendo en PEDro y PubMed los siguientes términos: “treatment of the
upper extremity in patients with stroke” encontrándose 74 resultados en PEDro y 1476
en PubMed. A continuación, en PubMed incluyendo los términos "Stroke" AND "Upper
Extremity" AND "Rehabilitation”, se encontraron 1128 resultados y en la búsqueda con
los siguientes términos en PEDro: “rehabilitation of the upper extremity in stroke”, 145
resultados. Además, se probó poniendo en PubMed: "Stroke" AND "Upper Extremity"
AND "Physical Therapy Modalities", y se encontraron 190 resultados; sin embargo en
PEDro no se hallaron resultados. En general, con todos los términos que se probaban, se
7
repetían generalmente los siguientes temas con relación al objetivo de la revisión que se
está realizando: “mirror therapy”, “constraint-induced therapy”, “neuromuscular
electrical stimulation”, “Cognitive Sensory Motor Training Therapy”, “virtual reality”,
“robot therapy”, “vibratory stimuli”, “Bobath Concept” , “arm training”, “mental
practice”, “mobilization and tactile stimulation”, “action observation”, “Brunnstrom
movement therapy”.
Por ello, se llevó a cabo una búsqueda sistemática en cada base de datos con los
límites de “randomized controlled trial” y “10 años atrás” de cada terapia de fisioterapia
focalizadas a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior. Se buscaron estudios
que analizasen la efectividad de cada terapia en comparación con la terapia
convencional como marcan los criterios de inclusión y exclusión.
No se consiguió una muestra significativa de ensayos controlados aleatorios de cada una
de las terapias arriba mencionadas que cumpliesen los criterios de inclusión y exclusión,
o los que superasen la CASPe aunque cumpliesen dichos criterios. Por eso finalmente,
se realizó la revisión en base a 9 estudios de las siguientes terapias: terapia en espejo,
realidad virtual, terapia robótica, terapia restrictiva y entrenamiento manual.
También se llevó a cabo una búsqueda manual revisando la bibliografía de los estudios
seleccionados como definitivos para analizar obteniendo 11 estudios, de los que se
incluyó uno en la revisión.
En la tabla 2 queda resumida la estrategia de búsqueda diseñada y la búsqueda
bibliográfica.
TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
En la tabla 1 se describen los términos utilizados y sus combinaciones en cada una de
las bases de datos para llevar a cabo la búsqueda electrónica.
8
Tabla 1.
TÉRMINOS UTILIZADOS Y SUS COMBINACIONES EN CADA UNA DE
ç
LAS BASES DE DATOS PARA LA BÚSQUEDA ELECTRÓNICA
BASES DE DATOS
Medline
PEDro
Cochrane
ISI Web of Knowledge
PALABRAS CLAVE
1- Stroke/
cerebrovascular
accident
2- Physical Therapy
Modalities
3- Upper
Extremity/upper
limb
4- Mirror therapy
5- Constraint-induced
therapy
6- Neuromuscular
electrical
stimulation
7- Cognitive Sensory
Motor Training
Therapy
8- Virtual reality
9- Bobath Concept
10- Arm training
11- Mental practice
12- Mobilization and
tactile stimulation
13- Brunnstrom
movement therapy
14- Robot therapy
15- Physical Therapy
Modalities
16- Treatment
17- Rehabilitation
COMBINACIÓN
1 AND 3 AND 2
1 AND 3 AND 4
1 AND 3 AND 5
1 AND 3 AND 6
1 AND 3 AND 7
1 AND 3 AND 8
1 AND 3 AND 9
1 AND 3 AND 10
1 AND 3 AND 11
1 AND 3 AND 12
1 AND 3 AND 13
1 AND 3 AND 14
1 AND 3 AND 15
1 AND 3 AND 16
1 AND 3 AND 17
}
Sólo en
Medline y
PEDro
9
Tabla 2. BÚSQUEDA ELECTRÓNICA
En bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Medline y Cochrane
“Action observation”: 18 resultados
Realidad virtual: 46 resultados
Terapia restrictiva: 202 resultados
11 estudios seleccionados manualmente
Se incluyó 1
en la
revisión.
Se descartaron 9 por:
5 que tanto el grupo control como el
de intervención reciben tto
convencional.
4 que en el análisis con la CASPe,
Terapia en espejo: 52 resultados
las preguntas eliminatorias 2) y 3)
son desconocidas.
Se descarta el resto por:
Terapia robótica: 112 resultados
Práctica mental: 37 resultados
19 estudios
seleccionados
para analizar
Estimulación eléctrica: 44
resultados
Entrenamiento manual: 369
resultados
Movilización y estimulación táctil:
13 resultados
Concepto Bobath: 11 resultados
“Cognitive Sensory Motor Training
Therapy”: 4 resultados
“Brunnstrom movement therapy”:
19 resultados
10 estudios
descartados por:
6 que a la lectura
del estudio se
descubrió que
realizaban otras
terapias además
de las del
estudio.
4 que en el
análisis con la
CASPe, las
preguntas
eliminatorias 2) y
3) son
desconocidas.
10 ESTUDIOS
SELECCIONADOS PARA
INCLUIR EN LA REVISIÓN
36 no son un ECA.
459 se repiten.
8 están en otro idioma
que no sea inglés o
castellano.
21 no se centra en el tto
de la funcionalidad de
la ES.
70 tanto el grupo
control como el de
intervención reciben tto
convencional.
147 no hay grupo
control que reciba
terapia convencional
pero sí otra terapia, no
hay grupo control o el
grupo control es un
placebo.
12 pocos pacientes
(menos de 10).
10 son estudios
anteriores al 2003.
105 no se relacionan
con el tema.
14 meten de por medio
fármacos.
16 hablan sobre la
aplicabilidad de unos
test.
8 hablan de niños con
parálisis cerebral o sólo
se dirige a ancianos.
10
EVALUACIÓN METODOLÓGICA
Los estudios incluidos fueron valorados en cuanto a su calidad metodológica para poder
comprobar si tenían la suficiente validez tanto interna como externa. Para ello y como
base de la lectura crítica, fue utilizada la escala de CASPe, con un protocolo de
evaluación de 11 criterios. Pueden observase los distintos criterios de la escala en la
tabla 3.
Después de la evaluación, fueron incluidos en esta revisión los estudios en los que se
responda a las tres primeras “preguntas de eliminación” y en los que se obtenga una
puntuación mínima de 5 en una escala de 1 a 10; siendo 10 la máxima puntuación como
se observa en la tabla 3.
Todos los estudios son ensayos clínicos aleatorizados en los que se definen los términos
de la población, la intervención realizada y los resultados considerados y en los que la
asignación fue aleatoria y se mantuvo oculta al tratamiento (criterios 1 y 2 de la
CASPe).
En general, de los 10 estudios sólo en el de Wu 14 hubo cegamiento tanto del terapeuta
como del paciente como del asesor (criterio 4 de la CASPe), en los demás sólo el asesor
fue ciego. Todos los estudios menos el de Whitall15, Abdullah16 y Dahl 20 cumplieron el
criterio 5 de la CASPe en el que los grupos fueron similares al inicio. Respeto al criterio
6 en el que ambos grupos fueron tratados de igual modo, se desconoce en 6 estudios.
El tamaño de la muestra es variable, de forma que se encuentran estudios con muestras
reducidas de 18 pacientes en el realizado por Crosbie17, 20 en el de Abdullah16, 26 en el
de Luft18, 23 en el de Boake19 y 30 en el de Dahl20 y en el de Wang21. Además de
estudios con un tamaño muestral más grande como los 36 pacientes en el de Piron22, 40
en el de Michielsen23, 42 en el de Wu14 y 111 pacientes en el de Whitall15.
11
Sólo en los estudios de Abdullah16, Wu14, Piron22 y Crosbie17 se cumple que los
resultados pueden ser extrapolables a la población local o de nuestro medio pues los
criterios de inclusión son bastante estrictos (criterio 9 de la CASPe).
El seguimiento de los participantes (criterio 3) se completó sólo en el estudio de
Piron22,
Wang21
y
de
Dahl20
de
los
10
ensayos
incluidos.
Por otro lado, en todos los estudios se tuvieron en cuenta todos los resultados de
importancia clínica menos en el de Piron22, y los beneficios a obtener justifican los
riesgos y los costes (criterios 10 y 11 respectivamente).
RESULTADOS
En todos los estudios incluidos se encontraron comparaciones con sus respectivos
resultados entre las diferentes variables medidas mediante pruebas estandarizadas entre
el grupo de intervención y el grupo control, como por ejemplo estado funcional de la
extremidad superior (Wolf Motor Function Test o Fulg-Meyer Assessment of Motor
Recovery), actividades de la vida diaria (Motor Activity Log) y estado de salud después
del ictus (The Stroke Impact Scale). También en todos los estudios las mediciones se
acompañan con datos estadísticos y con gráficos donde especifican la evolución de cada
variable: tabla 4.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
En general, la media de edad de los pacientes de los ensayos incluidos oscila entre un
mínimo de 59 años como en el de Whitall15 y un máximo de 74 años en el de
Abdullah16. Con respecto al género, sólo en los estudios de Michielsen23 y Wang21 el
número de hombres y de mujeres es el mismo.
12
El tiempo de las sesiones oscila desde un mínimo de 45 minutos de tratamiento 3 veces
a la semana: Abdullah16 hasta sesiones de 6 horas diarias durante 10 semanas: Dahl20.
En los trabajos incluidos se repiten test estandarizados para valorar los resultados de las
diferentes variables, ya que a pesar de existir heterogeneidad en las intervenciones
llevadas a cabo, se pretende medir el estado funcional de la extremidad superior (Wolf
Motor Function Test, Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery, Action Research
Arm Test), el uso de la extremidad superior en las actividades de la vida diaria (Motor
Activity Log, ABILHAND), el estado de salud después del ictus (The Stroke Impact
Scale) como cambios a nivel cerebral, para lo que emplean la resonancia magnética
funcional (fMRI).
SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
Dahl20, Boake19 y Wang21 estudian el efecto de la terapia restrictiva; el primero en
comparación con la terapia convencional, el segundo con terapia convencional intensiva
y el tercero con la intensiva y la convencional. En el de Dahl20 y Wang21 el estado
funcional de la extremidad superior mejoró no manteniéndose los efectos a largo plazo;
sin embargo, en el estudio de Boake19 las mejoras en la funcionalidad como en las
actividades de la vida diaria como a nivel cerebral, no fueron estadísticamente
significativas en comparación de ambos grupos. En el de Dahl20, concretamente se
mejoró en el tiempo de realización de la actividad, habilidad funcional, y en la
autopercepción de la fuerza, no habiendo un cambio significativo en la calidad de
movimiento y cantidad de uso de la extremidad superior afecta. Sus estudios son de
diferente duración: 10 semanas, 2 semanas y 4 semanas. En cuanto a la duración de
cada sesión, también difieren, siendo el de Dahl20 el que más horas emplea en la terapia:
6 horas diarias, mientras Boake19 y Wang21 proponen 3 horas diarias.
13
Whitall15 y Luft18 hacen su estudio sobre el entrenamiento manual y, ambos coindicen
tanto en el número de sesiones semanales como en su duración: 1 hora de tratamiento 3
veces a la semana durante 6 semanas. En ambos la superioridad del entrenamiento
manual no es estadísticamente significativo en la mejora del estado funcional de la
extremidad superior pero sí a nivel cerebral en comparación a la terapia convencional.
Los efectos de la terapia con robot en comparación con la terapia tradicional se
estudiaron en los ensayos de Abdullah16 y Wu14. En el primero, es significativo a favor
de los cambios a nivel del estado funcional de la extremidad superior pero no a nivel de
su uso en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, en el segundo, no hubieron
efectos significativos en ningún grupo en cuanto a cambios en la funcionalidad del
brazo ni en los aspectos de las actividades de la vida diaria, pero sí en ciertos aspectos
del estado de salud después de un ictus: en fuerza y función física. Wu14 prácticamente
dobla la duración de las sesiones con respecto al otro estudio: 90-105 minutos de
tratamiento por sesión, 5 sesiones entre semana durante 4 semanas. Sin embargo,
Abdullah16 prolonga durante más semanas la intervención: 45 minutos de tratamiento 3
veces por semana durante 8-11 semanas.
Hubo una mejora estadísticamente significativa al aplicar realidad virtual en la
funcionalidad del brazo y en la espasticidad (no habiendo diferencia entre los dos
grupos a largo plazo); pero no la hubo en el uso del brazo en las actividades de la vida
diaria en el estudio de Piron22. En el ensayo de Crosbie17, la diferencia entre los dos
grupos a favor de la realidad virtual fue estadísticamente significativa, manteniéndose el
efecto en ciertas pruebas a largo plazo. Ambos estudios coinciden en que la duración de
cada sesión sea de 1 hora pero no en la duración de la intervención y en la frecuencia de
las sesiones: Piron22: 5 días a la semana durante 1 mes y Crosbie17: 9 sesiones durante 3
semanas.
14
Por último, en el estudios de Michielsen23 sobre la terapia en espejo, se mejoró en la
funcionalidad del brazo pero a largo plazo no se mantuvo esta diferencia entre los
grupos. Además, en la fMRI se ven cambios en el córtex motor primario a favor de la
terapia en espejo; sin embargo, a nivel de cambios en las actividades de la vida diaria,
en la espasticidad o en estado de salud después del ictus, no hay diferencias
significativas a favor de esta terapia. Este ensayo se distingue de los demás porque parte
de la intervención se realiza por el paciente en casa: 1 hora diaria 5 veces a la semana en
casa y 1 vez a la semana de tratamiento en el centro de rehabilitación.
Por tanto, de los tres ensayos incluidos sobre la terapia restrictiva en todos se mejora
en los test que miden la funcionalidad del brazo y en su uso en las actividades de la vida
diaria, pero en uno de ellos la diferencia entre los grupos no es estadísticamente
significativa. De los dos estudios incluidos sobre el entrenamiento manual, no hubo
diferencias estadísticamente significativas entre esta terapia y la terapia convencional.
Respecto a la terapia robótica, en uno de los dos estudios incluidos, hay efectos
beneficiosos de esta terapia en la funcionalidad del brazo y en su uso en las actividades
de la vida diaria. En ambos estudios incluidos sobre realidad virtual, existe una mejora
en la funcionalidad del brazo pero no en las actividades de la vida diaria. Y, referente a
la terapia con espejo, en todos los test menos en el de Fulg-Meyer Assessment of Motor
Recovery, esta terapia no fue estadísticamente significativa en comparación con la
terapia convencional.
En la tabla 5 se resumen las características y resultados de los estudios incluidos en la
revisión.
15
DISCUSIÓN
Los estudios revisados evalúan los beneficios que pueden aportar en pacientes que han
sufrido un ictus la terapia restrictiva, el entrenamiento manual, la terapia con realidad
virtual, la terapia con robot o la terapia en espejo, en el estado funcional de la
extremidad superior, uso del brazo en las actividades de la vida diaria, estado de salud
después del ictus y cambios a nivel cortical. Dichas terapias consisten en un programa
de ejercicios manuales o bimanuales en el caso del entrenamiento manual;
inmovilización del brazo sano para usar más el afecto en la terapia restrictiva; uso de un
espejo en la terapia en espejo, en el cual el paciente ve reflejado el movimiento del
brazo sano; empleando un robot para movilizar la extremidad superior afecta en la
terapia con robot y un ordenador con un videojuego en la terapia con realidad virtual.
Los resultados no demuestran la efectividad por sí misma de ninguna de las terapias
incluidas en esta revisión en el tratamiento de la extremidad superior afecta en pacientes
con ictus, ya que decrece el número de ensayos que incluyen un grupo de intervención
sin la combinación de terapia convencional en comparación con un grupo control que
reciba terapia convencional.
En relación a la metodología utilizada en los trabajos incluidos, existen varios aspectos
que pueden generar limitaciones que afecten a las conclusiones obtenidas, y
posteriormente, a la validez externa del estudio; entre las que se destaca el empleo de un
tamaño muestral reducido, que se piensa que puede ser debido en muchos de los casos a
unos criterios de inclusión demasiado estrictos. Otro aspecto sería que en pacientes en
una fase aguda del ictus, se espera de por sí recuperación, no pudiendo diferenciar
exactamente si dicha recuperación se ha dado por la terapia aplicada o por mecanismos
de neuroplasticidad16,19,20. Por otro lado, en la mayoría de los ensayos, se seleccionan de
manera arbitraria la dosis de la terapia, así como el número de articulaciones que se ven
16
implicadas y el número de movimientos que se entrenan, no pudiendo generalizar los
resultados que se obtienen de los estudios incluidos en esta revisión. Además, en el
ensayo de Michielsen23, parte de la intervención se hizo en casa por el propio paciente,
lo que puede conllevar sesgos. Por ello, los programas de intervención no son
reproductibles en todos los estudios incluidos, ya que no se expresa de forma específica
el número de repeticiones y de series que se deben realizar para llegar al resultado final,
ni el orden de las actividades, sino que los autores lo exponen de manera general.
Aunque se considera que podemos obtener una noción sobre cómo orientar el
tratamiento día a día.
De los 10 estudios sólo en el de Wu14 hubo cegamiento tanto del terapeuta como del
paciente como del asesor (criterio 4 de la CASPe), en los demás sólo el asesor fue ciego.
No se completó el seguimiento de los pacientes en todos los estudios (criterio 3 de la
CASPe): en el de Boake19, de los 24 iniciales 15 finalizaron la intervención, en el de
Whitall15 de 111 la finalizaron 78, en el de Luft18 de 26 terminaron 21, en el de
Abdullah16 de 20 completaron la intervención 19, en el de Wu14 de 42 llevaron a cabo el
estudio 39, en el de Crosbie17 un paciente se fue y finalmente, en el de Michielsen23 de
40 finalizaron 18. Esto fue debido a cambios de residencia, puesto que decidieron no
continuar, por problemas médicos o personales o por defunción.
Al comparar los estudios observamos que el tiempo de tratamiento y seguimiento
considerado presenta bastante variación. Oscila desde 2 semanas de intervención en el
estudio de Boake19 hasta 10 semanas en el de Dahl20; y en el estudio de Crosbie17 de 6
semanas de seguimiento hasta 6 meses en el de Dahl20; aunque no todos los estudios
realizan una investigación a largo plazo. Con ello, se comprueba que en la mayoría de
los ensayos las mejoras no se mantienen a largo plazo, excepto en los estudios de
Whitall15 y Piron22.
17
Cabe destacar una serie de limitaciones que ha presentado esta revisión al realizar la
búsqueda bibliográfica y al analizar los estudios incluidos. No ha sido posible tener
acceso a algunos documentos, en concreto 3; por no ser encontrados en texto completo
tanto en la búsqueda electrónica como en papel. Además, fueron excluidos 8 estudios
debido al desconocimiento del idioma del estudio (alemán, chino y portugués).
Las terapias analizadas en esta revisión aportan beneficio en la funcionalidad del brazo,
en su uso en actividades de vida diaria, como en el estado de salud general después del
ictus, y alguna de ellas también cambios a nivel cerebral. Sin embargo, ninguna es
superior a la terapia convencional en todos los test evaluados en el estudio que la
analiza. Además, parece, como ya se ha mencionado, que en la mayoría de ensayos en
los que existe un seguimiento de la intervención, los beneficios de la terapia aplicada no
se mantienen o ya no son estadísticamente significativos en comparación con la terapia
tradicional.
Por otro lado, los resultados obtenidos de esta revisión hay que tomarlos con cautela,
pues los estudios incluidos que investigan la misma terapia, difieren en duración y
tiempo de tratamiento. Además, el número de terapias existentes analizadas es limitado
por no cumplir sus estudios los criterios de inclusión de esta revisión. Como ocurre con
la terapia con estimulación eléctrica que según demuestran revisiones como la de
Chae24, reduce las discapacidades motoras de la extremidad superior. Sin embargo, los
estudios que se revisan, tienen fallos metodológicos como un cegamiento inadecuado,
una muestra pequeña, escasez de datos del efecto de la terapia a largo plazo y
diferencias entre los dos grupos del estudio. Por otro lado, revisiones como la de
Barclay-Goddard25 o Nilsen26, demuestran que la terapia con práctica mental en
combinación con otras terapias es beneficiosa para el tratamiento de la hemiparesia de
la extremidad superior. Por último, respecto a la terapia con el concepto Bobath, en la
18
revisión de Kollen27, no se demuestra superioridad de ella en el control sensoriomotor
del brazo y la pierna, destreza, movilidad, actividades de la vida diaria, calidad de vida
y coste-efectividad. Sólo se encontró evidencia en cuanto al control del equilibrio a
favor de Bobath. Además de las mencionadas, la terapia neurocognitiva o método
Perfetti considera que la calidad de la recuperación, tanto espontánea como guiada por
la intervención rehabilitadora, depende de la tipología de los procesos cognitivos
activados y de la modalidad de su activación. Hasta la fecha, son casi inexistentes los
ensayos clínicos aleatorizados desarrollados con este método; uno de ellos es el de
Chanubol28, que compara esta terapia con la clásica terapia ocupacional, no obteniendo
una superioridad Perfetti sobre la terapia ocupacional en la rehabilitación de la
funcionalidad de brazo y mano.
Por otro lado, existe evidencia que demuestra que la observación motora, activa las
mismas áreas motoras corticales implicadas en la realización de la acción observada por
medio del denominado “sistema de neuronas en espejo”29. Este tipo de neuronas se
activan cuando una acción que es objetivo se ejecuta y cuando la misma o una acción
similar se observa al realizarla otro humano30. Por ello, se han llevado a cabo estudios
como el de Ertelt31 en el que se combina la terapia convencional con la terapia de
observación del movimiento e inmediata ejecución del mismo, obteniéndose buenos
resultados.
Sería recomendable que futuras investigaciones registren lo más detalladamente posible
las características de los tratamientos aplicados y sus resultados: número de sesiones
semanales, número de series y repeticiones de cada actividad, orden y tiempo que debe
durar cada actividad. Además, se deberían de realizar más estudios observando de forma
exhaustiva la evolución a largo plazo de los pacientes para así establecer una duración
19
ideal para la aplicación de la terapia, y poder conocer cuál es el tipo de rehabilitación
que por sí misma produce mayor beneficio.
CONCLUSIONES
El número de terapias existentes para tratar la extremidad superior en pacientes con
ictus analizadas en esta revisión sistemática es limitado por no cumplir sus estudios los
criterios de inclusión de la misma. Por otro lado, existe heterogeneidad en los estudios
respecto a la duración, número de sesiones semanales que se deben llevar a cabo y
programa de ejercicios. Además, los programas de intervención descritos no son
reproducibles, ya que no se expresa el número de series y repeticiones de cada
actividad, el orden y tiempo que debe durar cada actividad; sino que lo exponen de
manera general.
20
Tabla 3.
EVALUACIÓN METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN: CASPE
ESTUDIO 1
2
3
4
5
6
7
Dahl20
(2008)
SI
SI
SI
Asesor SI
NO
SI
Boake19
(2007)
SI
SI
NO
Asesor SI
SI
NO SE
Wang21
(2011)
SI
SI
SI
Asesor SI
SI
NO SE
Whitall15
(2011)
SI
SI
NO
Asesor SI
NO
SI
Luft18
(2004)
SI
SI
NO
Asesor SI
SI
SI
Abdullah16
(2011)
SI
SI
NO
Asesor SI
NO
NO SE
Wu14
(2012)
SI
SI
NO
SI
SI
NO SE
-WMFT1 (p<0.001)
-MAL2 (p<0.001)
-FIM3 (p=0.028)
-SIS4→ fuerza p=0.003.
-FM5 (p=0.137)
-GPT6 (p=0.153)
-MAL2→ calidad de movimiento (p=0.033) y
cantidad de uso (p=0.080)
-Estimulación magnética transcraneal
(p=0.241).
WMFT1 (p<0.05)
-FM5 (p=0.22)
-WMFT1 (p=0.22)
- fMRI7 (p=0.011)
-SIS4→ fuerza (p=0.27), emoción (p=0.30)
-FM5 (p=0.24)
-WMFT1→tiempo de realización de la
actividad: p=0.50 y habilidad funcional:
p=0.64
-fMRI7 (p=0.03)
-CMSA: brazo y mano (p=0.041)
- CAHAI-78: p=0.01 en GC y p=0.2240 en GI.
-SIS4→ fuerza (p=0.003) y función física
(p=0.005)
- FM5 (p=0.17)
-MAL2 (p=0.99, p=0.68).
8
9
10
11
IC 95%
NO
SI
SI
IC 95%
NO
SI
SI
IC 95% y
Pearson´s
coefficient
IC 95% y
Pearson´s
coefficient
NO
SI
SI
NO
SI
SI
IC 95%
NO
SI
SI
IC 95%
SI
SI
SI
IC 95%
SI
SI
SI
21
Piron22
(2009)
-FM5 (p=0.01048)
IC 95%
SI
NO
SI
- Ashworth Scale (p=0.01048)
-Efecto de la terapia 1 mes después: p=0.1810
Crosbie17
SI
SI
NO
Asesor SI
SI
NO SE
-ULMI9 (p=0.008)
IC 95%
SI
SI
SI
(2008)
-ARAT10 (p=0.01)
Michielsen23 SI
SI
NO
Asesor SI
SI
NO SE
-ABILHAND (p=0.15/ largo plazo: p=0.89)
IC 95%
NO
SI
SI
(2011)
-Stroke-ULAM (p=0.59)
-EQ-5D (p=0.38/ largo plazo: p=0.63)
-EVA11 (p=0.68/ largo plazo: p=0.63)
-FM5 (p=0.04).
-Tardieu scale (codo: p=0.17/ largo plazo:
p=0.30. Muñeca: p=0.79/ largo plazo: p=0.57)
-ARAT10 (p=0.58/ largo plazo: p=0.89)
-fMRI7 (p=0.03).
1.La pregunta del ensayo debe definirse en términos de la población, la intervención realizada y los resultados considerados. 2. ¿Fue aleatoria y se mantuvo
oculta la asignación de los pacientes al tratamiento?. 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en
él?. 4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal de estudio?. 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?. 6.
¿Fueron tratados de igual modo los grupos?. 7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?. 8. ¿Cuál es la precisión de este efecto?. 9. ¿Pueden aplicarse
estos resultados en tu medio o población local?. 10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?. 11. ¿Los beneficios a obtener
justifican los riesgos y los costes?
SI
SI
SI
Asesor SI
SI
SI
1
Wolf Motor Function Test/ 2Motor Activity Log/ 3Functional Independence Measure/ 4Stroke Impact Scale/ 5Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery/
6
Grooved Pegboard Test/ 7Resonancia magnética functional/ 8Chedoke Arm and Hand Activity Inventory/ 9Upper Limb Motricity Index/ 10Action Research
Arm Test/ 11Escala visual analogical
22
Tabla 4. PRINCIPALES VARIABLES DE CADA ESTUDIO Y SUS MEDICIONES ESTADÍSTICAS
Estudio y año
Resultados principales e instrumentos de medida
Estado funcional de la
Actividades de la vida
Estado de salud después
Evolución a nivel cerebral IC
extremidad superior
diaria (AVD)
del ictus
Dahl20 (2008)
Boake19 (2007)
Wang21 (2011)
Whitall15 (2011)
Luft18 (2004)
-Función y destreza de la
extremidad superior:
WMFT (p<0.001)→tiempo
de realización de la
actividad: p=0.03 y
habilidad funcional:
p=0.037
-Habilidad para hacer
movimientos fuera de un
patrón de sinergia: FM
(p=0.137)
-Destreza manual: GPT
(p=0.153)
-Función y destreza de la
extremidad superior:
WMFT (p<0.05)
-Habilidad para hacer
movimientos fuera de un
patrón de sinergia: FM
(p=0.22)
-Función y destreza de la
extremidad superior:
WMFT (p=0.22)
- Habilidad para hacer
movimientos fuera de un
patrón de sinergia: FM
(p=0.24)
-Función y destreza de la
-Evaluación del uso del brazo
pléjico en las AVD: MAL
(p<0.001) →calidad de
movimiento (p=0.105) y
cantidad de uso (p=0.097)
-Nivel de independencia en
las AVD: FIM: (p=0.028)
-Evaluación del uso del brazo
pléjico en las AVD: MAL→
calidad de movimiento
(p=0.033) y cantidad de uso
(p=0.080)
SIS→ fuerza (p=0.003)
IC=95%
Estimulación magnética
transcraneal (p=0.241).
SIS→ fuerza (p=0.27),
emoción (p=0.30)
fMRI (p=0.011)
-fMRI (p=0.03)
IC=95%
IC 95% y
Pearson´s
coefficient
IC 95% y
Pearson´s
coefficient
IC=95%
23
Abdullah16
(2011)
Wu14 (2012)
Piron22 (2009)
Crosbie17 (2008)
Michielsen23
(2011)
extremidad superior:
WMFT→tiempo de
realización de la actividad:
p=0.50 y habilidad
funcional: p=0.64
CMSA: brazo y mano
(p=0.041)
-Función y destreza de la
extremidad superior: FM
(p=0.17)
- Habilidad para hacer
movimientos fuera de un
patrón de sinergia: FM
(p=0.01048).
-Espasticidad Ashworth
Scale (p=0.01048).
-1 mes después: p=0.1810
-Actividad muscular: ULMI
(p=0.008)
-Actividad muscular:
ARAT (p=0.01)
-Habilidad para hacer
movimientos fuera de un
patrón de sinergia: FM
(p=0.04).
-Espasticidad: Tardieu scale
(codo: p=0.17/ largo plazo:
p=0.30. Muñeca: p=0.79/
largo plazo: p=0.57)
-Actividad muscular:
ARAT (p=0.58/ largo
plazo: p=0.89)
-CAHAI-7: p=0.01 en GC y
p=0.2240 en GI.
-Evaluación del uso del brazo
pléjico en las AVD: MAL
(p=0.99, p=0.68).
ABILHAND: no diferencia
entre ambos grupos
IC=95%
SIS→ fuerza (p=0.003) y
función física (p=0.005)
IC=95%
IC=95%
-ABILHAND (p=0.15/ largo
plazo: p=0.89)
-Stroke-ULAM (p=0.59)
-Calidad de vida: EQ-5D
(p=0.38/ largo plazo: p=0.63)
-Dolor: EVA (p=0.68/ largo
plazo: p=0.63)
-fMRI (p=0.03).
IC=95%
24
Tabla 5. CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN
Autor
y
año
Dahl20
(2008)
Estudio y
duración
Participantes
Características
Variables/
Evaluación
Intervención/ Nº de sesiones
Resultados
ECA
Duración: 10
semanas de
intervención
y un
seguimiento
de 6 meses
-N=30 pacientes
-GI: 18
-GC: 12
-Edad: ≈61 años
-Sexo:
predominan
mujeres
-Diagnóstico de ictus según la
definición de World Health
Organization.
-Debilidad o reducida destreza de la
mano afecta.
-Ictus >2 semanas.
-0-2 puntos antes de padecer el ictus
sobre la escala de Rankin modificada.
->20º de extensión de muñeca activa y
>10º de extensión de dedos activa.
->20puntos en MMSE.
-De 18-80 años.
-Capaces y dispuestos a firmar un
informe de consentimiento.
-WMFT
-FIM
-MAL
-SIS
En el periodo de hospitalización.
GI: 6 h/día. Férula que les
inmovilizaba la mano no afecta
13.1 h/día. Realizaban ejercicios
de actividades de la vida diaria.
GC: fisioterapia 1.7 h/semana y
terapia ocupacional 0.8 h/semana.
En el periodo ambulatorio, si
fuera necesario, 2 sesiones de
fisioterapia a la semana.
Mejora de GI respecto a CG:
-WMFT (p<0.001). Tiempo de realización
de la actividad (p=0.03) y habilidad
funcional (p=0.037).
-MAL (p<0.001). En periodo de post-tto no
cambio significativo en el GI respecto a la
calidad de movimiento (p=0.105) y cantidad
de uso de la ES (p=0.097).
-FIM (p=0.028).
-SIS: autopercepción de la fuerza (p=0.003).
-Ictus isquémico/hemorrágico: 14 días.
-Lesión en RM/TAC.
-Valor de 1 a 3 en la pregunta 5
(movilidad del brazo) en NIHSS.
-10º de movilidad activa en el pulgar y
de 2 o más dedos de la mano afecta.
-Valor de <14 en la NIHSS si es ictus
derecho y de <19 si es ictus izquierdo.
-Capacidad de firmar un informe de
consentimiento.
-No ictus previos, heminegligencia,
problemas de compresión, marcapasos
u ortopedia en la ES.
-Ictus: ≈11.33 meses
-No dolor excesivo en la ES afecta.
-Habilidad de entender y seguir
órdenes verbales.
-FM
-GPT.
-MAL.
-Estimulación
magnética
transcraneal
3 h/día de tratamiento.
GI: férula que les inmovilizaba la
mano no afecta el 90% de las
horas de vigilia. Realizan tareas
sólo con la ES afecta. Tareas de:
alcance, pinza, levantamiento,
posicionamiento del objeto.
GC: actividades para mejorar la
fuerza, tono muscular y rango de
movimiento en la ES afecta y
actividades de la vida diaria con
ambos brazos.
WMFT
GI: 3 h/día, 5 días/semana. Férula
que inmovilizaba la mano no
afecta el 90% de las horas de
vigilia. Tareas de: alcance, pinza,
Boake1 ECA
9
(2007)
Wang2
1
(2011)
Duración: 2
semanas de
intervención
y un
seguimiento
de 3 meses
ECA
Duración: 4
semanas
-N=23 pacientes
-GI: 10
-GC:13
-Edad: ≈61años
-Sexo: 8 mujeres
y 15 hombres
-N=30 pacientes
-GI:10
-GC:10
-GC2:10
>6 meses no diferencias significativas entre
GI y GC.
-Mejoras en FM en ambos grupos pero en GI
no fue estadísticamente significativo
(p=0.137).
-Mejoras en GPT en ambos grupos pero no
diferencia entre GI y GC (p=0.153).
-MAL en GI: calidad de movimiento:
p=0.033, cantidad de uso: p=0.080.
-Estimulación magnética transcraneal: en GI
más áreas activadas en el hemisferio afecto
que en GC pero la diferencia no es
estadísticamente significativa (p=0.241).
>3 meses no difirieron significativamente.
-Sólo el GI tiene efecto para todos los
pacientes 4 semanas después (p<0.05).
-GC mejoró significativamente sólo en las
últimas 2 semanas.
25
-Edad:≈63.3 años
-Sexo:14 hombres
y 14 mujeres
->14puntos en MMSE.
-20º de extensión activa de muñeca y
10º de extensión activa de MTCF.
-Habilidad de mantenerse de pie 2
minutos.
Whital
l15
(2011)
ECA
Duración: 6
semanas y
un
seguimiento
de 4 meses
-N=111 pacientes
-GI: 55
-GC:56
-Edad:≈58.75
años
-Sexo:16 hombres
y 26 mujeres
-Ictus unilateral de >6 meses.
-Puede seguir instrucciones.
-Control inhibitorio.
-Un brazo no parético.
-Habilidad para flexionar el hombro
afecto 3 pulgadas desde la posición
neutra.
-FM
-WMFT
-SIS
-fMRI
Luft18
(2004)
ECA
Duración: 6
semanas
-N=26 pacientes
-GI: 11
-GC:15
-Edad:≈61.45
años
-Sexo:9 mujeres y
12 hombres
-FM
-WMFT
-fMRI
Abdull
ah16
(2011)
ECA
Duración: 811 semanas
N=20 pacientes
GI: 9
GC:11
Edad:≈73.7 años
Sexo:11 mujeres
y 8 hombres
-Ictus: ≈34.8-77.3 meses
-Hemiparesia espástica por ictus
isquémico cortical y subcortical.
-Habilidad para mover el brazo afecto
hasta un rango parcial de movimiento
contra gravedad.
-3-6 meses previos de terapia
convencional.
-Comprensión para instrucciones.
-Ictus: 2-8 semanas.
-Diagnóstico de 1º ictus unilateral.
-16-90 años.
-ES afecta en los estadíos 1-4 de
CMSA.
-Ser capaz de seguir instrucciones.
-CMSA
-CAHAI-7
levantamiento, posicionamiento
del objeto, con la ES afecta.
GC: 45 min, 5 días/semana.
Tareas de fuerza, equilibrio,
destreza manual y actividades de
la vida diaria con ambos brazos.
GC2: 3 h/día, 5 días/semana
Parecido al GC pero con más
énfasis en la resistencia, fuerza y
práctica funcional.
1 h de tto 3 veces/semana.
GI: 5 min de ejercicio y 10 de
descanso. Moviendo las manos
alternativamente o a la vez,
estando agarradas a una barra y
con pista auditiva.
GC: movilización de la escápula,
movilización de la torácica
espinal, abrir la mano con
extensión de dedos.
1 h de tto 3 veces/semana
GI: 5 min de ejercicio y 10 de
descanso. Moviendo las manos
alternativamente o a la vez,
estando agarradas a una barra y
con pista auditiva.
GC: movilización de la escápula,
movilización de la torácica
espinal, abrir y cerrar el puño.
45 min de tto 3 veces/semana.
GI: Sentados delante de un
ordenador. Soporte de muñeca en
neutra y dedos libres. Ejercicios
pasivos, activos-asistidos y
activos. Individualizados.
-GI es mejor que GC pero no se puede decir
lo mismo de GC2.
-fMRI: activación cerebral mayor en el GI
(p=0.011).
-GI no es superior a GC en: FM y WFT
(p=0.22).
-SIS mejoró en fuerza (p=0.27) y emoción
(p=0.30) en GI.
-Las mejoras se mantienen a largo plazo
aunque disminuyen los valores en FM
(p<0.04 en GI y p<0.05 en GC) y en SIS
(p<0.05), manteniéndose en W MT.
.
-Activación en el cerebro al mover el brazo
afecto en el GI y no en el GC (p=0.03).
-En FM (p=0.24) y WMFT→ tiempo de
realización de la actividad: p=0.50 y
habilidad funcional: p=0.64 en comparación
entre ambos grupos no se vieron cambios
estadísticamente significativos.
-CAHAI-7: p=0.01 en GC y p=0.2240 en
GI.
-La terapia robótica sola, es estadísticamente
significativa en CMSA (brazo y mano) en
comparación con GC (p=0.041) pero en
otros aspectos, no es superior a la terapia
26
-Consentimiento informado.
Wu14
(2012)
ECA
Duración:
4 semanas
-N=42 pacientes
-GI: 14
-GI2:14
-GC: 14
-Edad: ≈54.49
años
-Sexo: 10 mujeres
y 32 hombres
-1º ictus unilateral de >6 meses.
-26-66 puntos en FM en la ES afecta.
-<2 en Modified Ashworth Scale en
cualquier articulación.
->22 puntos en MMES
-No otras patologías neuromusculares,
ortopédicas o neurológicas.
-No participación en los 3 meses
previos en ningún otro estudio.
-Consentimiento informado.
-FM
-MAL
-SIS
Piron22
(2009)
ECA
Duración: 4
semanas y
seguimiento
de 1 mes
-N=36 pacientes
-GI: 18
-GC:18
-Edad:≈65.2 años
-Sexo: 21
hombres y 15
mujeres
-Ictus.7-32 meses.
-Valor de 30-55 en FM.
-Un único ictus tanto izquierdo como
derecho en territorio de arteria cerebral
media.
-FM
-Ashworth
Scale
-ABILHAND
Crosbi
e17
(2008)
ECA
Duración: 3
semanas y
seguimiento
de 6
semanas
-Ictus >24 meses.
-1º ictus.
-Estables médicamente.
-Capacidad para seguir 2 instrucciones
a la vez.
->25 puntos en Motricity Index.
-ULMI
-ARAT
Michie
lsen23
(2011)
ECA
Duración: 6
semanas y
seguimiento
de 6 meses.
-N=18 pacientes
-GI: 9
-GC: 9
-Edad: ≈60.35
años
-Sexo: 8 mujeres
y 10 hombres
-N=40 pacientes
-GI: 20
-GC:20
-Edad: ≈57 años
-Sexo:20 mujeres
y 20 hombres
-1 año de evolución del ictus.
-Saber Dutch language.
-Grado III-V en la escala de
Brunnstrom.
-FM
-Tardieu scale
-ARAT
-ABILHAND
-StrokeULAM
-EVA -fMRI
GC: diferentes técnicas manuales
para la reeducación de la ES.
90-105 min de tto por sesión, 5
sesiones/semana.
GI: movimientos con un robot
que asiste bimanualmente.
GI2: ejercicios bimanuales: de
alcance, manipulativos… Un
terapeuta asiste en caso de no
poder hacerlo.
GC: ejercicios de fortalecimiento,
coordinación, práctica
compensatoria en actividades
funcionales, equilibrio…
1 h/día de tto, 5 días/semana.
GI: movimientos unilaterales.
Sistema 3D para hacer ejercicios
motores. Veían el movimiento
que hacían y el que debían hacer.
GC: ejercicios para la ES con
control postural.
convencional.
9 sesiones de 1 hora.
GI: Ejercicios de alcance, de
extensión de muñeca, de prensión.
Feedback auditivo y visual.
GC: ejercicios de fortalecimiento,
coordinación, práctica
compensatoria, equilibrio…
1 vez/semana en el centro de rhb
y 1 h día 5 veces/semana en casa.
GI: ejercicios viendo el reflejo en
espejo del movimiento de la ES
sana.
GC: ejercicios sin espejo.
-ULMI (p=0.008) y ARAT (p=0.01) en
comparación de ambos grupos.
-En ULMI los dos grupos mejoraron, pero
GI mantuvo las mejoras a largo plazo.
-Respecto al ARAT, GC mejoró más.
-A largo plazo, ambos grupos mostraron
resultados similares en ARAT,
-FM mejoró en GI en comparación a GC
(p=0.04). A largo plazo, no se mantuvo esta
diferencia entre los grupos (p=0.53).
-En los demás test no hay mejoras ni a corto
ni a largo plazo.
-fMRI: en GI cambios en M1 (p=0.03).
-No hubieron efectos significativos en
ningún grupo en el total de FM (p=0.17) y
MAL (p=0.99, p=0.68).
-Los valores en FM de la parte distal, fueron
superiores en GI2 que en GC (p=0.012).
-En el apartado de fuerza (p=0.003) y
función física (p=0.005) de SIS hubieron
más mejoras en GI que en GC.
-Mejora en FM y Ashworth Scale en GI en
comparación con GC (p=0.01048). Pero no
diferencia 1 mes después (ambos grupos
mantuvieron el efecto de la terapia 1 mes
después) (p=0.1810).
-No diferencia entre ambos grupos en
ABILHAND.
27
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