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REGLAMENTO DEL SISTEMA
PRESTACIONAL DE HNA
Aprobado en Asamblea General Extraordinaria nº 80 (27 de octubre de 2016)
ÍNDICE
REGLAMENTO DEL SISTEMA PRESTACIONAL DE hna
TÍTULO PRELIMINAR
I. Introducción ......................................................................................................
II. Definiciones ....................................................................................................
III. Objeto ............................................................................................................
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TÍTULO PRIMERO. hna SISTEMA ALTERNATIVO A LA SEGURIDAD SOCIAL
SISTEMA DE PREVISIÓN PERSONALIZADO (SPP)
IV. Introducción ....................................................................................................
V. Jubilación ........................................................................................................
VI. Fallecimiento ..................................................................................................
VII. Invalidez Permanente ......................................................................................
VIII. Incapacidad Temporal ....................................................................................
IX. Primas ............................................................................................................
X. Extensión de coberturas ....................................................................................
XI. Documentación a aportar en relación con las Prestaciones ................................
XII. Bases Técnicas ................................................................................................
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TÍTULO SEGUNDO. hna SISTEMA COMPLEMENTARIO A LA SEGURIDAD SOCIAL
XIII. Coberturas ....................................................................................................
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TÍTULO TERCERO
PROTECCIÓN A LA SALUD
XIV. Introducción ................................................................................................
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TÍTULO CUARTO
DISPOSICIONES COMUNES
XV. Contratación ..................................................................................................
XVI. Pago de las Primas ........................................................................................
XVII. Cambio de Beneficiario ................................................................................
XVIII. Extravío o destrucción ..................................................................................
XIX. Comunicaciones ............................................................................................
XX. Deberes de información ..................................................................................
XXI. Datos personales ..........................................................................................
XXII. Impuestos ....................................................................................................
XXIII. Indisputabilidad ..........................................................................................
XXIV. Prescripción de las acciones ........................................................................
XXV. Jurisdicción ..................................................................................................
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DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.- Incorporación de los Mutualistas al presente Reglamento ..........................
Segunda.- Mutualistas con pensión consolidada a 1 de octubre de 1997 ................
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DISPOSICIÓN DEROGATORIA
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DISPOSICIÓN FINAL
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ANEXOS
ANEXO I. Cláusula de indemnización por el Consorcio de Compensación de Seguros de
las pérdidas derivadas de acontecimientos extraordinarios en seguros de personas ..........
ANEXO II. Asistencia Jurídica ..............................................................................
ANEXO III. Cobertura de Enfermedad ..................................................................
I. DEFINICIONES DE CONCEPTOS MÉDICOS ......................................................
II. ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA ..............................................................
1. Modalidades de acceso ........................................................................
2. Tarjeta Sanitaria hna ............................................................................
3. Cuadro Médico ....................................................................................
4. Procedimiento de reembolso ..................................................................
5. Autorización de prestaciones ................................................................
6. Periodos de Carencia ............................................................................
7. Duración del Seguro ..............................................................................
8. Subrogación ........................................................................................
9. Compromiso de calidad ........................................................................
III. COBERTURA DEL SEGURO ..........................................................................
1. Atención Primaria ................................................................................
2. Urgencias ............................................................................................
3. Especialidades médicas ........................................................................
4. Medios de diagnóstico ..........................................................................
5. Hospitalización e Intervención Quirúrgica ..............................................
6. Otros servicios ......................................................................................
7. Tratamientos especiales ..........................................................................
8. Otras garantías complementarias de salud ............................................
9. Exclusiones ..........................................................................................
IV. EXTENSIÓN DE COBERTURAS ......................................................................
1. Genérica ..............................................................................................
2. Adicional ..............................................................................................
DISPOSICIÓN TRANSITORIA
DISPOSICIÓN FINAL
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ESPECIFICACIONES A LA COBERTURA
I. COPAGOS ............................................................................................
II. REEMBOLSO DE GASTOS COMPLETO ....................................................
III. REEMBOLSO DE GASTOS LIMITADOS ....................................................
IV. COMPROMISO DE CALIDAD ................................................................
V. OTRAS GARANTÍAS DE SALUD ..............................................................
1. Asistencia en viaje ............................................................................
2. Servicio de Segundo Diagnóstico Internacional ..................................
3. Servicio Odonto-Estomatológico ........................................................
4. Servicios Adicionales de Bienestar, Estética y Salud ............................
5. Servicio Médico Telefónico y Telemático ............................................
6. Servicio de Consejo Psicológico Telefónico ........................................
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REGLAMENTO DEL SISTEMA PRESTACIONAL DE hna
TÍTULO PRELIMINAR
I. INTRODUCCIÓN
1. El presente Reglamento se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de
Contrato de Seguro, y por lo dispuesto en estas Condiciones Generales y en las Condiciones
Particulares del mismo.
2. La Hermandad Nacional de Arquitectos Superiores y Químicos, Mutualidad de Previsión
Social (hna), está inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 25.316, Sección 8, Folio
178, Hoja M-62064 y en el Registro de Entidades de Previsión Social con el número 3028,
tiene su domicilio social en España, sito en la Avenida de Burgos, número 19 de Madrid y
tiene como número de identificación fiscal V28306678.
3. El control y supervisión de la actividad de hna, corresponde a la Dirección General de
Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Competitividad del Estado
Español.
4. Los Tomadores, Asegurados, Beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de
cualquiera de los anteriores podrá plantear una reclamación ante:
- Centro de Atención de Reclamaciones
Si el Asegurado estuviera disconforme con la resolución dictada por la oficina o servicio objeto de la queja o reclamación, podrá formularla ante este Departamento.
Para ello será necesario que el interesado presente un escrito en el que se haga constar sus datos personales, el motivo de la queja o reclamación, con especificación clara
sobre las cuestiones sobre las que se solicita un pronunciamiento, el departamento o
servicio donde se hubieran producido los hechos, declaración expresa de no tener
conocimiento de que la materia objeto de la queja o reclamación esté siendo sustanciada en un procedimiento administrativo arbitral o judicial, y el lugar, fecha y firma.
Asimismo, el interesado deberá aportar las pruebas que obren en su poder.
La reclamación se podrá presentar en la dirección de correo electrónico, habilitada al
efecto, mediante el sistema de firma electrónica avanzada.
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- Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Debiéndose acreditar que ha transcurrido el plazo de dos meses sin recibir respuesta
del Centro de Atención de Reclamaciones o que éste ha desestimado su petición.
- Juzgados y Tribunales
En cualquier caso podrá acudir a los Juzgados y Tribunales, siendo competentes los del
domicilio del Asegurado.
II. DEFINICIONES
A los efectos del presente Reglamento, se establecen las siguientes definiciones:
Accidente
Todo evento acaecido durante la vigencia de este Reglamento derivado de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, que produzca el
Fallecimiento, Invalidez Permanente o lesiones corporales y haga preciso tratamiento médico o quirúrgico. A efectos de esta cobertura, no se consideran Accidentes los derivados
de patología cardiaca y/o vascular.
Asegurado
Cada una de las personas físicas sobre las que se estipula las coberturas objeto de este
Reglamento.
Asegurador
La Hermandad Nacional de Arquitectos Superiores y Químicos, Mutualidad de Previsión
Social, que en contraprestación al cobro de las correspondientes Primas asume las coberturas objeto de este Reglamento y garantiza las Prestaciones que correspondan con arreglo a
las estipulaciones del mismo.
Beneficiario
Persona física o jurídica que resulta titular del derecho a la prestación asegurada.
Carencia
Periodo de tiempo computado desde la Fecha de efecto de la cobertura contratada para
cada Asegurado, durante el cual no son efectivas dichas coberturas para ese Asegurado.
Condiciones Particulares
Documento que individualiza las coberturas para cada Asegurado, incluyendo cualquier
particularidad (limitativa o expansiva) que les afecte directamente. Se emitirán por el
Asegurador incluyendo a cada Asegurado que haya sido aceptado, en función de la solici-8-
tud de aseguramiento y del cuestionario de salud que hubiese remitido para la contratación
del seguro.
Enfermedad
Toda alteración de la salud del Asegurado no causada por Accidente, que sea diagnosticada por un médico y haga preciso un tratamiento médico o quirúrgico.
Fecha de efecto
Fecha en que entrará en vigor la cobertura pactada para cada uno de los Asegurados. En
ningún caso la cobertura entrará en vigor con anterioridad al momento en que el Tomador
haya satisfecho la primera Prima correspondiente a dicho Asegurado.
Franquicia
A efectos de la cobertura de Incapacidad Temporal, el periodo de tiempo inicial del siniestro en que no se devengará la indemnización diaria contratada.
Incapacidad Temporal
Toda alteración en el estado de salud del Asegurado que le impida TEMPORALMENTE de
manera clínicamente explicable, el ejercicio de la actividad laboral o profesional de forma
TOTAL. Quedan excluidas las alteraciones del estado de salud que se produzcan durante
el embarazo y los dos meses posteriores al parto o a la Adopción legal.
Invalidez Permanente
Situación física o psíquica irreversible provocada por Accidente o Enfermedad, originada
independientemente de la voluntad del Asegurado, determinante en éste de la Incapacidad
total o parcial en grado superior al 50 por 100 para el mantenimiento permanente de cualquier actividad profesional o relación laboral.
Mutualista
Tomador arquitecto superior o químico con título expedido o convalidado por el Estado
español, u homologado por la Unión Europea.
Prestaciones
Cantidades dinerarias que percibe el Beneficiario desde el momento de producirse los
hechos causantes de las mismas.
Prima
Precio de la cobertura cuyo importe, junto con los impuestos, tasas o recargos que correspondan, deberá satisfacer el Tomador según las condiciones establecidas en el presente
Reglamento.
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Reglamento
Documento que contiene las Condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante
del Reglamento: estas Condiciones Generales y las Particulares, así como sus Anexos,
Suplementos o Apéndices que se emitan al mismo para complementarlo o modificarlo.
Riesgo del embarazo
Cualquier situación incapacitante que pueda producirse durante el embarazo y los dos
meses posteriores al parto o a la Adopción legal.
Tomador
Persona física que contrata una o varias de las coberturas objeto de este Reglamento para
si o para otros Asegurados.
III. OBJETO
El presente Reglamento regula las relaciones entre la Hermandad Nacional de Arquitectos
Superiores y Químicos, Mutualidad de Previsión Social y sus Mutualistas, en cuanto sistema
alternativo al alta en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los trabajadores por
cuenta propia o autónomos (RETA), en virtud de las Disposiciones Adicionales Decimoctava
y Decimonovena, ambas del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que
se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
Asimismo, regula las relaciones de hna con aquellos de sus Mutualistas para los que hna
constituye un sistema complementario al de la Seguridad Social.
Finalmente, mediante Anexo, este Reglamento regula la cobertura de protección de la salud.
TÍTULO PRIMERO. hna SISTEMA ALTERNATIVO A LA SEGURIDAD SOCIAL
SISTEMA DE PREVISIÓN PERSONALIZADO (SPP)
IV. INTRODUCCIÓN
hna constituye su oferta alternativa al alta en el RETA, a través del SPP, que es un conjunto
de seguros que el Mutualista deberá contratar de forma conjunta e inseparable.
En el momento de contratar el SPP, el Mutualista Tomador del seguro deberá tener una edad
inferior a 70 años.
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V. JUBILACIÓN
1. La prestación de Jubilación se instrumenta mediante la constitución de un fondo específico e individual de cada Mutualista denominado Fondo de Ahorro Total (FAT), constituido a
partir de las aportaciones realizadas por el Mutualista al mismo y la rentabilidad total acreditada, obtenida a través de la Participación en Beneficios. El Tomador no tendrá derecho
de rescate sobre el FAT, excepto en el supuesto contemplado en el apartado X.2 de extensión de coberturas.
El derecho a la prestación de Jubilación nacerá desde el momento en que el Asegurado
comunique al Asegurador su voluntad de percibirla, en cualquier momento a partir de que
cumpla 60 años de edad.
2. La forma de cobro de dicha prestación podrá ser:
- Mediante un único pago.
- Mediante pagos mensuales de igual cuantía hasta el Fallecimiento (pensión vitalicia).
Adicionalmente, el Asegurado podrá optar porque a su Fallecimiento el Asegurador:
o Satisfaga al Beneficiario que designe el Asegurado la diferencia entre el FAT que sirvió
para el cálculo de la pensión y las cantidades efectivamente percibidas hasta el momento del Fallecimiento, o;
o Garantice una pensión vitalicia al Beneficiario que determine el Asegurado de entre el
25 y el 100 por 100 de esta pensión al Fallecimiento del Mutualista. El nombramiento
del Beneficiario de esta pensión vitalicia se efectuará en el momento de acceso a la
Jubilación y tendrá carácter irrevocable.
- Mediante pagos mensuales temporales de igual cuantía (no vitalicios), con una duración
mínima de 10 años. En el supuesto que el Asegurado falleciese con anterioridad a la finalización del periodo de cobro de esta renta, el Asegurador abonaría los pagos pendientes al Beneficiario que hubiera designado o, en su defecto, a los herederos legales del
Asegurado.
El Asegurado podrá optar por percibir una prestación de Jubilación mixta, una parte
mediante pago único y el resto en pagos mensuales, en cualquiera de las dos modalidades
previstas anteriormente. En este caso, el FAT destinado a pago único será el constituido a
partir de las aportaciones más antiguas realizadas por el Mutualista.
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En todo caso, si el importe de la renta mensual es inferior a 100 euros, la prestación se percibirá necesariamente en forma de capital.
3. En caso de Fallecimiento del Asegurado con anterioridad al momento de su Jubilación, el
Asegurador garantiza a los Beneficiarios el pago del FAT. La forma de cobro de esta prestación podrá ser cualquiera de las descritas para la cobertura de Fallecimiento.
4. En caso de Invalidez Permanente total del Asegurado con anterioridad al momento de su
Jubilación, el Asegurador garantiza al Asegurado el pago del FAT. La forma de cobro de
esta prestación podrá ser cualquiera de las descritas para la cobertura de Invalidez
Permanente.
5. Al final de cada ejercicio, una vez cumplidos los requerimientos técnicos, contables y de
solvencia exigidos por la normativa aplicable, el Asegurador concederá una Participación
en Beneficios neta, de acuerdo con lo siguiente:
- A los Mutualistas activos: el 95 por 100 de la rentabilidad financiera neta, positiva o negativa, de los activos afectos a las provisiones matemáticas medias correspondientes y el 95
por 100 de la rentabilidad técnica neta, positiva o negativa, tanto de las coberturas de este
Reglamento como de otros sistemas de ahorro y previsión complementarios de hna, de
acuerdo con lo dispuesto en sus correspondientes Bases Técnicas.
- A los Mutualistas que accedan a una pensión de hna: el 95 por 100 de la diferencia, positiva, entre la rentabilidad financiera neta de los activos afectos a las provisiones matemáticas medias de las coberturas correspondientes y el tipo de interés técnico garantizado en la
constitución de la renta.
En los supuestos de Fallecimiento, Invalidez Permanente total y Jubilación se acreditará la
Participación en Beneficios correspondiente hasta el momento del devengo de la prestación.
En el cálculo de la rentabilidad neta real no se computarán las plusvalías o minusvalías no
realizadas de los activos afectos, salvo que estas últimas tengan la consideración de
irrecuperables.
VI. FALLECIMIENTO
1. El Asegurador garantiza una prestación para el caso de Fallecimiento del Asegurado de
un capital asegurado cuyo importe mínimo será de 60.000 euros, que el Tomador podrá
ampliar hasta un máximo de 120.000 euros.
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Si el Fallecimiento se produjera como consecuencia de un Accidente, el Asegurador garantiza un capital adicional del mismo importe que la prestación de Fallecimiento. Esta cobertura
se extenderá a los Fallecimientos acaecidos hasta dos años después de que se haya producido el Accidente.
Los Beneficiarios de la prestación de Fallecimiento serán los designados por el Tomador. En
todo caso, los Beneficiarios de los primeros 60.000 euros, habrán de ser necesariamente el
cónyuge o pareja de hecho y los hijos menores de edad o discapacitados del Asegurado,
todos ellos a partes iguales.
2. El derecho a esta prestación nacerá en el momento del Fallecimiento del Asegurado, siempre que se produzca con anterioridad a su Jubilación o Invalidez Permanente total.
3. Los Beneficiarios podrán optar por percibir la prestación de Fallecimiento:
- Mediante un único pago,
- Mediante pagos mensuales de igual cuantía hasta el Fallecimiento (pensión vitalicia) y equivalentes actuarialmente al capital asegurado o;
- Mediante pagos mensuales temporales de igual cuantía (no vitalicios) y equivalentes al capital asegurado, con una duración mínima de 10 años. En el supuesto que el Beneficiario
falleciese con anterioridad a la finalización del periodo de cobro de esta renta, el
Asegurador abonaría los pagos pendientes al Beneficiario que hubiera designado o, en su
defecto, a los herederos legales del Beneficiario.
En todo caso, si el importe de la renta mensual es inferior a 100 euros, la prestación se percibirá necesariamente en forma de capital.
4. Si al cierre de ejercicio, el FAT de un Asegurado superase el importe de 60.000 euros, el
Tomador podrá rescindir la presente cobertura de forma irrevocable, con efecto uno de
enero de la anualidad siguiente a la que solicite dicha rescisión, conjuntamente con la de
Invalidez Permanente.
5. En todo caso la cobertura de Fallecimiento cesará en el momento en que el Asegurado
acceda a la prestación de Jubilación, adquiera la condición de Invalidez Permanente total, o
el 31 de diciembre del año en que cumpla la edad de 70 años.
VII. INVALIDEZ PERMANENTE
1. El Asegurador garantiza, a favor del propio Asegurado, el pago de una prestación para
el caso de Invalidez Permanente del Asegurado, cuyo importe mínimo será de 60.000 euros,
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que el Tomador podrá ampliar, por el mismo importe que la cobertura de Fallecimiento,
hasta un máximo de 120.000 euros. El importe de la prestación será proporcional al grado
de invalidez.
Si la Invalidez Permanente total se produjera como consecuencia de un Accidente, el
Asegurador garantiza un capital adicional del mismo importe que la prestación de Invalidez
Permanente. Esta cobertura se extenderá a las situaciones de Invalidez Permanente total
declaradas hasta dos años después de que se haya producido el Accidente.
2. El derecho a esta prestación nacerá en la fecha de comunicación de la situación de
Invalidez Permanente por parte del Asegurado, que deberá acreditar tal situación mediante un informe médico en el que consten todas las circunstancias relevantes (origen, naturaleza, evolución, posible curación, tratamiento aplicado).
Recibida la comunicación del Asegurado, se procederá al análisis de la documentación
aportada y, si se estima necesario, se requerirá al Asegurado la realización de cuantas aclaraciones y reconocimientos se estimen oportunos.
Salvo que la prestación haya sido percibida en forma de capital, la situación de Invalidez
Permanente podrá ser revisada en cualquier momento a instancias del Asegurador, para lo
que podrá requerir al Asegurado la realización de cuantas aclaraciones y reconocimientos
considere necesario. El derecho a la prestación quedará extinguido desde el momento en
que se constate por el Asegurador la desaparición de la situación de Invalidez Permanente
de la que traía causa.
Las posibles discrepancias en torno a la calificación de la invalidez se someterán a la decisión de peritos médicos conforme a lo previsto en los artículos 38 y 104 de la Ley 50/1980,
de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
3. El Asegurado podrá optar por percibir la prestación de Invalidez Permanente:
- Mediante un único pago.
- Mediante pagos mensuales de igual cuantía hasta el Fallecimiento (pensión vitalicia) y
equivalentes actuarialmente al capital asegurado. Adicionalmente, en el caso de Invalidez
Permanente total, el Asegurado podrá optar porque a su Fallecimiento el Asegurador:
o Satisfaga al Beneficiario que designe el Asegurado la diferencia entre el FAT que sirvió
para el cálculo de la pensión y las cantidades efectivamente percibidas hasta el momento del Fallecimiento o;
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o Garantice una pensión vitalicia al Beneficiario que determine el Asegurado de entre el
25 y el 100 por 100 de esta pensión, al Fallecimiento del Mutualista. El nombramiento
del Beneficiario de esta pensión vitalicia se efectuará en el momento de acceso a la prestación de Invalidez Permanente total y tendrá carácter irrevocable.
- Mediante pagos mensuales temporales de igual cuantía (no vitalicios), y equivalentes al
capital Asegurado, con una duración mínima de 10 años. En el supuesto de que el
Asegurado falleciese con anterioridad a la finalización del periodo de cobro de esta renta,
el Asegurador abonaría los pagos pendientes al Beneficiario que hubiera designado o, en
su defecto, a los herederos legales del Asegurado.
En todo caso, si el importe de la renta mensual es inferior a 100 euros, la prestación se percibirá necesariamente en forma de capital.
4. Si al cierre de ejercicio el FAT de un Asegurado superase el importe de 60.000 euros, el
Tomador podrá rescindir la presente cobertura de forma irrevocable, con efecto uno de
enero de la anualidad siguiente, conjuntamente con la de Fallecimiento.
5. Queda expresamente excluida de la presente cobertura la Invalidez Permanente cuando:
- Sea causada intencionadamente por el Asegurado.
- Traiga causa de la participación del Asegurado en actos delictivos o en actos declarados judicialmente como imprudencia temeraria o negligencia grave.
- Se derive de embriaguez o uso de estupefacientes no prescritos médicamente.
- Se derive de Enfermedad o Accidente originados con anterioridad a la Fecha de efecto
de esta cobertura, salvo que se hubiesen declarado expresamente por el Asegurado de
forma previa a la suscripción del contrato.
6. En todo caso la cobertura de Invalidez Permanente cesará en el momento en que el
Asegurado acceda a la prestación de Jubilación, o el 31 de diciembre del año en que cumpla la edad de 70 años.
7. El Tomador afectado por un siniestro de Invalidez Permanente parcial en grado superior
al 50 por 100 e inferior al 100 por 100 o total, podrá mantener los seguros de Jubilación,
Fallecimiento e Invalidez Permanente, en cuyo caso la cobertura de Invalidez Permanente
contratada cubrirá el porcentaje de invalidez restante desde el grado que sufra el
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Asegurado hasta el 100 por 100 de la misma, aplicándose las sobretasas de Prima correspondientes.
VIII. INCAPACIDAD TEMPORAL
1. El Asegurador garantiza el pago a favor del Asegurado de:
- 3.500 euros, en caso de Maternidad por nacimiento, incluyendo las incapacidades derivadas del Riesgo del embarazo, o por Adopción legal de un menor de hasta siete años
inclusive. Del importe a percibir se deducirán las cantidades que, en su caso, el Asegurado
haya percibido por las incapacidades derivadas del Riesgo del embarazo.
- 600 euros, en caso de Paternidad por nacimiento y 3.500 euros en caso de Paternidad
por Adopción legal de un menor de hasta siete años inclusive.
- Una cantidad diaria de 44 euros hasta un máximo de 3.500 euros, en caso de las incapacidades derivadas del Riesgo del embarazo, cuando la Asegurada deba cesar en su
actividad por ser incompatible con su estado.
- Una cantidad diaria de 44 euros, en el resto de supuestos de que el Asegurado devenga
impedido para el desarrollo de todas y cada una de las actividades propias de su profesión, por causa de Enfermedad o de Accidente.
Cuando ambos progenitores fueran Asegurados el importe conjunto por las Prestaciones de
Paternidad y/o Maternidad a percibir por ambos será de 4.100 euros.
Sin perjuicio de las limitaciones, exclusiones y periodos de Carencia previstos en este
Reglamento, el Asegurador se obliga al pago de la indemnización diaria cuando se cumplan los siguientes requisitos:
a) En todas las Enfermedades o Accidentes el Asegurado deberá recibir asistencia facultativa médica.
b) La alteración en el estado de salud debe impedir temporalmente al Asegurado, de manera clínicamente explicable, el ejercicio de la actividad laboral o profesional de forma TOTAL.
Cesará el derecho al devengo de la indemnización en el momento en que el Asegurado
pueda reanudar sus actividades profesionales o laborales habituales, INCLUSO DE
FORMA PARCIAL, aun cuando no haya alcanzado su total curación.
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Asimismo, cesará el devengo de la indemnización desde el momento en que se pueda
diagnosticar médicamente que la Enfermedad o Accidente que ha motivado el siniestro
padecido por el Asegurado se ha transformado en una Invalidez Permanente.
En cualquier caso, ya sea de un modo consecutivo o en distintos periodos con intervalos de
salud, ningún Asegurado podrá devengar indemnizaciones diarias por alteraciones en su
estado de salud que, por cualquier causa, estén vinculadas o sean originadas por un
mismo proceso, por tiempo superior al plazo máximo de indemnización diaria, incluido
en dicho plazo máximo el periodo de Franquicia, especificado en este Reglamento.
La indemnización diaria a satisfacer por el Asegurador será de 44 euros aún en el caso de
que el Asegurado padeciera varias Enfermedades y/o Accidentes. El Tomador o
Asegurado están obligados a cursar al Asegurador un informe médico dando cuenta de
cuantas Enfermedades o Accidentes padezca ya sea consecuencia de la patología inicialmente declarada o de otra distinta. Si la nueva Enfermedad o Accidente sobrevenida tuviera como causa un proceso distinto de la o las declaradas anteriormente, empezará a contar un nuevo plazo de forma sucesiva desde la fecha en que haya tenido lugar el comienzo
de cada una de las Enfermedades o Accidentes.
2. El derecho a esta prestación nacerá desde que se haya producido el hecho que pudiera
dar lugar a la prestación. No obstante, de recibirse la declaración de siniestro una vez
transcurridos 7 días desde que se hubiera producido el hecho que la motive, la prestación
comenzará a devengarse desde la fecha en que el Asegurador haya recibido la comunicación.
En caso de que surjan discrepancias en cuanto a la declaración de la Incapacidad Temporal,
se acudirá al procedimiento pericial contradictorio previsto en los artículos 38 y 104 de la
Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
Si la Incapacidad Temporal persiste más de 30 días, el Asegurado deberá remitir al
Asegurador un informe médico, con periodicidad mensual, que permita verificar dicha persistencia. No obstante, esta situación de Incapacidad Temporal podrá ser revisada en cualquier momento a instancias del Asegurador, para lo que podrá requerir al Asegurado la
realización de cuantas declaraciones y reconocimientos estime oportunos.
3. Queda expresamente excluida de la presente cobertura la Incapacidad Temporal derivada de:
- Las Enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones preexistentes, salvo que hayan
sido declarados en el cuestionario de salud y el Asegurador haya aceptado expresamente su cobertura en las Condiciones Particulares.
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- Las Enfermedades o Accidentes cuya causa fuese originada por la ingestión de bebidas
alcohólicas, o uso de estupefacientes no prescritos médicamente, así como todas sus
consecuencias y secuelas.
- La tentativa de suicidio, de cualquier Accidente causado por mala fe o intencionadamente por el Asegurado, de su participación en riñas, salvo defensa propia, o de actividades delictivas.
- Todas las alteraciones del estado de salud derivadas de epidemias declaradas oficialmente o cuya causa sea originada por guerras, revoluciones, terrorismo o alzamiento,
de fenómenos naturales tales como terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas y
fenómenos meteorológicos o de radiación nuclear o contaminación radiactiva.
- Las que se deriven de operaciones quirúrgicas o tratamientos, innecesarios para la curación de un Accidente o Enfermedad.
- Las que se deriven de una situación de Invalidez Permanente total.
- Las que traigan causa de la práctica profesional de cualquier deporte o que tengan su
origen en competiciones de carácter oficial, donde se persiga un premio o una clasificación, y en sus pruebas preparatorias y las que tengan origen en actividades de alto
riesgo que persigan un fin comercial y/o publicitario.
Asimismo, en ningún caso es objeto de esta cobertura el coste de los servicios médicos y/o
quirúrgicos que pudiera ocasionar la Incapacidad Temporal.
4. Esta cobertura se extinguirá con carácter retroactivo en el mismo momento de la ocurrencia de los siguientes casos, aún sin existir comunicación previa al Asegurador:
a) Desde que el Asegurador constate la desaparición de la situación de Incapacidad
Temporal de la que traía causa.
b) Cuando el Asegurado cese en toda actividad profesional o pase a situación de desempleo o Jubilación.
c) Desde que se pueda diagnosticar médicamente que la Enfermedad o Accidente que ha
motivado el siniestro padecido por el Asegurado, ha devenido en una Invalidez
Permanente total.
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5. Para la cobertura de Enfermedad, el Asegurador pagará al Asegurado la indemnización diaria de 44 euros, a partir del décimoquinto día ininterrumpido de Incapacidad
Temporal.
Para la cobertura de Accidente, el Asegurador pagará al Asegurado la indemnización diaria de 44 euros desde el mismo día del Accidente.
El pago de estas indemnizaciones diarias se extinguirá al cumplirse 365 días desde la ocurrencia de la Enfermedad o del Accidente.
6. Para la cobertura de Maternidad, Paternidad y/o Riesgo del embarazo, se fija un periodo de Carencia de 18 meses.
Asimismo, se fija un periodo de Carencia de 18 meses para la Adopción legal de menores
de hasta siete años inclusive.
7. El pago de las Prestaciones se efectuará al Asegurado en un solo pago en el plazo máximo de cuarenta días desde su alta médica.
No obstante, cuando la indemnización fuese superior a 30 días, el Asegurador abonará
mensualmente la prestación, previa la presentación de un informe médico que permita
verificar la persistencia de la situación de Incapacidad Temporal.
8. La cobertura de Incapacidad Temporal cesará en el momento en que el Asegurado acceda a la prestación de Jubilación, adquiera la condición de Invalidez Permanente total, o
el 31 de diciembre del año en que cumpla la edad de 70 años.
IX. PRIMAS
1. El Tomador fijará su Prima anual (constante o creciente) del SPP, que no podrá en ningún
caso ser inferior a la Prima anual mínima establecida por hna, en cumplimiento de la normativa vigente en relación a su carácter alternativo al RETA.
2. La Prima anual se aplicara de acuerdo con lo siguiente:
- La Prima correspondiente a las coberturas de Fallecimiento, Invalidez Permanente e
Incapacidad Temporal se determinará con arreglo a las bases técnicas aplicables.
- La Prima correspondiente a la cobertura de Jubilación será el resultado de deducir de la
Prima anual del SPP las correspondientes a los riesgos de Fallecimiento, Invalidez
Permanente e Incapacidad Temporal.
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3. El Tomador podrá en cualquier momento modificar su Prima anual, así como efectuar
aportaciones extraordinarias adicionales con destino al FAT.
4. Contratación reducida.
Los Tomadores que, en el momento de la contratación inicial, tengan 30 o menos años de
edad, en el caso de hombres, o 35 o menos años, en el caso de mujeres, podrán solicitar
una reducción del 30 por 100 de la Prima anual mínima, hasta los 30 meses siguientes a la
Fecha de efecto del alta. Esta reducción de Primas conllevará una reducción proporcional
equivalente en las coberturas contratadas.
Transcurrido ese periodo máximo de 30 meses desde su incorporación al SPP, se dejará de
aplicar la reducción en la Prima, cobrándose ésta en su totalidad con la consiguiente restauración de las coberturas.
Adicionalmente, la Entidad Aseguradora podrá aplicar una prima reducida a otros supuestos, siempre que dicha prima alcance, al menos, el 80 por 100 de la que haya de satisfacerse para tales supuestos en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores
por Cuenta Propia o Autónomos.
X. EXTENSIÓN DE COBERTURAS
1. En los dos tipos de prestaciones que se describen a continuación, el Asegurado podrá
hacer efectivo hasta el 20 por 100 de su FAT existente en el momento de la correspondiente solicitud, siempre que previamente haya abonado 30 mensualidades de su Prima del SPP
antes de cada solicitud.
El Asegurado deberá comunicar su voluntad de hacer efectivas estas prestaciones en los cuatro meses siguientes a que se haya producido el supuesto que lo permita.
1.1 Invalidez Permanente Parcial.
El Asegurado podrá hacer efectivo hasta el 20 por 100 de su FAT en caso de Invalidez
Permanente Parcial.
Se considera Invalidez Permanente Parcial aquella que se sufra en un grado superior al 50
por 100 e inferior al 100 por 100.
1.2 Maternidad, Paternidad, Adopción legal y Acogimiento.
El Asegurado podrá hacer efectivo hasta el 20 por 100 de su FAT en los casos de
Maternidad, Paternidad o Adopción legal de un menor de hasta siete años inclusive, o
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Acogimiento de un menor de 18 años o mayor afectado por una discapacidad igual o superior al 65%.
2. Jubilación parcial.
El Asegurado, una vez que haya cumplido 60 años de edad, podrá disponer, en una única
ocasión, de hasta un 40 por 100 de su FAT. En este caso, el FAT destinado a Jubilación parcial será el constituido a partir de las aportaciones más antiguas realizadas por el
Mutualista.
XI. DOCUMENTACIÓN A APORTAR EN RELACIÓN CON LAS PRESTACIONES
El Asegurador, para efectuar el pago de la prestación del Seguro, junto con la solicitud de
la prestación, podrá exigir al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, la documentación
acreditativa de la identidad y condición como Tomador, Asegurado o Beneficiario, de cada
uno de ellos, DNI o NIF, y según proceda, la presentación de la siguiente documentación:
1. En caso de fallecimiento del Asegurado:
- El certificado de defunción del Asegurado.
- En su caso, certificado del Registro de Actos de Últimas Voluntades, copia del último
Testamento otorgado por el Tomador, declaración notarial de herederos ab intestato o
Acta Judicial de Declaración de Herederos.
- En su caso, carta de pago o declaración de exención del Impuesto sobre Sucesiones, o
cualquier otro Impuesto vigente en el momento del pago de las Prestaciones.
2. En caso de Invalidez Permanente del Asegurado:
- El informe médico que acredite la situación de Invalidez Permanente.
3. En caso de Incapacidad Temporal:
- El informe del médico que le haya asistido como paciente, reseñando la Enfermedad o el
Accidente y sus causas, si guarda cama permanente o reposo relativo, si está hospitalizado
y, en su caso, el nombre del Centro, si ha padecido con anterioridad la dolencia y en qué
fecha, y si su dolencia le impide dedicarse a sus actividades habituales y/o profesionales de
forma total o parcial, fecha de iniciación del proceso, fecha en que comenzó a prestarle la
- 21 -
asistencia y, por último, fecha en que se emite el informe. Este informe deberá ir firmado por
dicho médico, haciendo éste constar su especialidad y número de colegiado.
- En caso de Accidente, se deberá adjuntar el parte médico de urgencias.
4. En caso de Maternidad, Paternidad o Adopción legal o Acogimiento:
- Libro de Familia en el que figure el menor nacido o adoptado.
- Documento expedido por la Entidad Pública por la que tiene atribuido el acogimiento del
menor o incapacitado.
En todo caso, el Asegurador se reserva el derecho de solicitarle al Tomador, Asegurado o
Beneficiario toda la información que precise, así como que se someta al estudio médico que
se considere oportuno, en orden a la determinación del siniestro, así como el de realizar
cuantas consultas estime convenientes a los médicos que, en su caso, atiendan o hayan atendido al Asegurado.
XII. BASES TÉCNICAS
1. Las bases técnicas son los cálculos actuariales que dan origen a la determinación de las
Primas y recargos, así como a la justificación de los gastos de gestión y administración y sistemas de cálculo de las provisiones técnicas.
2. Las probabilidades de supervivencia y fallecimiento de los Asegurados se determinarán
mediante las correspondientes tablas de mortalidad. Las probabilidades de supervivencia y
fallecimiento de los inválidos se determinarán introduciendo un recargo máximo del 150 por
100 sobre las correspondientes probabilidades aplicables para las personas sanas.
3. El Asegurador podrá modificar las tablas de mortalidad empleadas para la determinación de las Prestaciones garantizadas, si estima que existe una tabla de mortalidad, cuya
aplicación ya haya sido sometida a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,
que se adecue mejor a la experiencia de mortalidad del colectivo que la tabla vigente.
4. La tabla de mortalidad podrá variarse cada tres años de acuerdo con las condiciones
recogidas en las bases técnicas. La modificación de las tablas de mortalidad no afectará en
ningún caso a las Prestaciones en curso de pago.
5. Los cálculos de las rentabilidades financiera y técnica, así como el del tipo de interés técnico garantizado aplicable a las Prestaciones de Jubilación, Fallecimiento e Invalidez
Permanente que se cobren en forma de renta, serán establecidos en las bases técnicas
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correspondientes, que estarán a disposición de la Dirección General de Seguros y Fondos
de Pensiones en la forma que establezca la legislación vigente en cada momento. El tipo de
interés técnico, se determinará al inicio de cada año y no afectará en ningún caso a las
Prestaciones que se encuentren en curso de pago.
TÍTULO SEGUNDO. hna SISTEMA COMPLEMENTARIO A LA SEGURIDAD SOCIAL
XIII. COBERTURAS
Los Mutualistas arquitectos superiores o químicos para los que hna no constituya un sistema
alternativo al alta en el RETA podrán suscribir, con carácter complementario, las coberturas
contempladas en el presente Reglamento sin que sea de aplicación la contratación conjunta
de todas ellas, ni la Prima mínima anual, ni los capitales de cada cobertura.
Los activos y provisiones matemáticas correspondientes a otros sistemas de ahorro y previsión complementarios de hna, no contemplados en el presente Reglamento, y conforme lo
definan sus correspondientes Bases Técnicas, se integrarán, conformando una cartera única,
junto con los activos y provisiones matemáticas correspondientes a los distintos sistemas de
previsión contemplados en este Reglamento.
TÍTULO TERCERO
PROTECCIÓN A LA SALUD
XIV. INTRODUCCIÓN
La cobertura de Enfermedad del presente Reglamento se define como un seguro por el que
el Asegurado tendrá derecho a las prestaciones contenidas en el Anexo III al presente
Reglamento, de acuerdo con la modalidad de contratación que el Tomador decida en cada
caso.
Cada Mutualista podrá contratar la cobertura de protección a la salud para su cónyuge e
hijos no emancipados, en la misma modalidad que tuviera contratada para sí mismo.
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TÍTULO CUARTO
DISPOSICIONES COMUNES
XV. CONTRATACIÓN
1. El Tomador cumplimentará una solicitud de aseguramiento, que incluirá un cuestionario
de salud para todos los posibles Asegurados. Cada Asegurado deberá declarar todas las
circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Igualmente, deberán comunicar al Asegurador durante la vigencia del contrato y tan pronto como sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran
sido conocidas por éste en el momento de suscribir el Reglamento, no lo habría celebrado o
lo habría concluido en condiciones más gravosas. A la vista de estos cuestionarios, el
Asegurador podrá exigir los oportunos reconocimientos médicos.
Las variaciones modificativas del riesgo a las que se refiere el párrafo anterior no son las de
las circunstancias relativas al estado de salud del Asegurado. Por tanto, no queda obligado
a informar al Asegurador de la agravación del riesgo contratado relativa a su estado de
salud.
La cumplimentación de la solicitud de aseguramiento podrá realizarse de forma telemática,
telefónica o presencial.
2. Examinada la solicitud, el cuestionario de salud, y, en su caso, el resultado de los reconocimientos médicos, el Asegurador comunicará al Tomador su aceptación total o parcial de
la solicitud de aseguramiento o, en su caso, la denegación de la misma.
3. La formalización por vía telemática podrá realizarse mediante firma digital u otro procedimiento de consentimiento realizado por vía electrónica con verificación digital.
En caso de que la cumplimentación de la solicitud de aseguramiento se realice de forma telefónica, la póliza quedará formalizada para el Tomador y los menores de edad mediante la
grabación y el registro de la llamada. Cada mayor de edad ratificará sus datos personales
mediante llamada telefónica para formalizar su incorporación a la póliza. Los ficheros en
los que se registre la grabación de estas llamadas telefónicas serán autentificados a través
de un servicio de sellado electrónico de tiempo.
En caso de que la cumplimentación de la solicitud de aseguramiento se realice de forma presencial, la formalización de la póliza se realizará por escrito.
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4. El Tomador, una vez recibida la copia del Reglamento y de las Condiciones Particulares,
deberá comprobar que los datos y pactos en ellos contenidos son correctos.
En caso de no ser así, podrá solicitar, en el plazo de un mes, la rectificación de los errores
producidos. Transcurrido dicho plazo sin efectuar reclamación alguna, surtirán efecto las
disposiciones contenidas en el Reglamento y las Condiciones Particulares. La rectificación de
los errores producidos podrá conllevar la modificación de las Primas, sin que la modificación entre en vigor hasta que la mayor Prima, en su caso, se satisfaga.
5. Sin perjuicio de los periodos de Carencia que pudiesen establecerse, la cobertura de los
riesgos previstos tendrá efecto desde la fecha de solicitud de aseguramiento, para aquellas
coberturas que hubiesen sido aceptadas posteriormente por el Asegurador.
6. Sin perjuicio del mantenimiento del FAT para la cobertura de Jubilación, el resto de las
coberturas del presente Reglamento cesarán automáticamente al producirse la resolución del
mismo, sin que el Asegurado tenga derecho al pago de prestación alguna con posterioridad
a dicho momento.
7. En todo caso, el presente Reglamento se extinguirá para el Asegurado que:
- Fallezca.
- Al contratar incurriese en dolo o culpa grave o en caso de agravación del riesgo si no
lo comunica al Asegurador, o actuase de mala fe.
- No emplee los medios a su alcance para limitar razonablemente los costes de la prestación, pudiendo perder el derecho a la misma si se comprueba que ha obrado con
mala fe o abuso manifiesto.
- No facilite al Asegurador, en caso de Accidente con un tercero civilmente responsable,
la información y documentación necesaria para la reclamación que proceda.
- Impida la comprobación por parte del Asegurador de la realidad de los siniestros por
los que solicita la prestación.
La extinción de la relación contractual para un Asegurado por cualquiera de estos motivos
se producirá en el día de su concurrencia o en el día en que el Asegurador tenga conocimiento de ellos, no existiendo para el Asegurado derecho a la devolución de la Prima no
consumida en el mes en el que se hace efectiva.
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XVI. PAGO DE LAS PRIMAS
1. El Tomador, se compromete a efectuar el pago de las Primas conforme a lo establecido en
este Reglamento.
2. Las Primas serán pagadas mediante domiciliación bancaria a la cuenta que a estos efectos facilite el Tomador al Asegurador. El Tomador podrá elegir que las Primas sean fraccionadas para su abono con la periodicidad mensual, trimestral o semestral que decida.
3. Transcurrido un mes desde el impago de una Prima, la cobertura correspondiente quedará en suspenso.
Si en el plazo de seis meses desde el impago de la Prima, ésta fuera satisfecha, se procederá a rehabilitar la cobertura. Transcurrido este plazo de seis meses, la rehabilitación de la
cobertura quedará sujeta a los mismos requisitos que la contratación o ampliación de coberturas.
XVII. CAMBIO DE BENEFICIARIO
1. Salvo la limitación prevista para el riesgo de Fallecimiento, el Tomador, podrá modificar
el designado sin necesidad de consentimiento del Asegurador, salvo que aquél hubiera sido
designado con carácter irrevocable en las Condiciones Particulares.
2. En ningún caso podrá modificarse el Beneficiario designado en aquellas Prestaciones que
se encuentren en curso de pago.
3. Las modificaciones deberán ser notificadas por escrito al Asegurador.
XVIII. EXTRAVÍO O DESTRUCCIÓN
En caso de extravío, robo o destrucción de las Condiciones Particulares, el Tomador o, en su
defecto, el Beneficiario, lo comunicará al Asegurador que, de acuerdo con las disposiciones
legales vigentes, procederá a la emisión de un duplicado.
XIX. COMUNICACIONES
1. Todas las comunicaciones derivadas del presente Reglamento podrán hacerse de forma
telemática, telefónica o por escrito.
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2. El Asegurador enviará sus comunicaciones al domicilio, teléfono o dirección de correo
electrónico del Tomador, que, salvo notificación expresa y escrita en contrario, se entenderá
el que conste en las Condiciones Particulares.
XX. DEBERES DE INFORMACIÓN
1. Del Asegurador:
Anualmente, facilitará al Tomador del Seguro una información detallada respecto a las
Prestaciones garantizadas, de acuerdo con las Bases Técnicas aplicables, referida al final de
cada anualidad.
2. Del Tomador.
El Tomador se obliga a aportar la documentación exigida en este Reglamento, así como toda
aquella información adicional que sea precisa para el adecuado desarrollo de lo estipulado
en éste y en las Condiciones Particulares.
La falsedad en la documentación o información aportada por el Tomador, Asegurado o
Beneficiario, exonerará al Asegurador del pago de cualquier prestación y dará lugar a la
reclamación de las Prestaciones ya satisfechas.
XXI. DATOS PERSONALES
1. La entrega de todos los datos personales facilitados al Asegurador en la solicitud es totalmente voluntaria, pero necesaria para la formalización del presente Reglamento y el mantenimiento de la relación contractual. El consentimiento del Tomador y de cada Asegurado
se expresará al firmar la solicitud de aseguramiento. Si un Asegurado concreto no consintiera la inclusión de sus datos en estos ficheros o su posterior tratamiento informático, el
seguro no podrá llevarse a efecto respecto del mismo.
2. A los efectos de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos el Asegurado consiente de forma expresa que sus datos de carácter personal, incluidos datos de salud, (en adelante los “Datos”), obtenidos como consecuencia de la relación negocial entre las partes,
sean incluidos en un fichero cuyo responsable es el Asegurador, con la finalidad de llevar a
cabo la relación contractual, la gestión de la actividad Aseguradora, prevención e investigación del fraude, valorar y delimitar el riesgo, consultar los Datos en posteriores solicitudes
de seguro o en solicitudes de asistencia o prestación para la determinación de coberturas y
permitir el cruce de información contenida en distintos ficheros titularidad de la compañía,
incluidos datos de salud, y con relación a cualesquiera productos contratados por el
Asegurado, ya sea con anterioridad a la contratación o de forma posterior.
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Asimismo, consiente que sus Datos sean tratados por otras entidades Aseguradoras, reaseguradoras, centros médicos, profesionales de la medicina y terceros asistenciales que, por
razones de reaseguro, coaseguro o por la operativa en la gestión de siniestros intervenga
en la gestión de la póliza y de sus siniestros; que el Asegurador pueda solicitar de profesionales sanitarios y centros médicos información adecuada referente a la salud de los
Asegurados con la finalidad de la verificación de las coberturas de la póliza, tramitación de
siniestros, autorizaciones, prevención e investigación del fraude, atención de reclamaciones
y cumplimiento de obligaciones y; la grabación de las llamadas telefónicas que realice el
Asegurador, a los efectos de control de calidad de las llamadas y gestión de reclamaciones.
El Tomador tras haber informado del contenido íntegro de la presente cláusula al resto de
Asegurados en la póliza, ha obtenido su consentimiento expreso para facilitar al
Asegurador los Datos de dichos Asegurados, y para que el Asegurador facilite tales Datos
vinculados a la prestación de los servicios sanitarios, incluido su historia de visita médica.
El Asegurado autoriza al Asegurador que remita información publicitaria y comercial, incluso por medios electrónicos sobre productos y servicios financieros o de seguros.
Con la misma finalidad publicitaria, el Asegurado consiente la comunicación de los Datos
(nombre, apellidos, dirección, nº teléfono, móvil, email) sin necesidad de comunicar la primera cesión a entidades del grupo hna, dedicadas a actividades de seguros, mediación, servicios y actividades financieras.
Transcurridos 30 días desde el alta como Asegurado, los Datos que reciba el Asegurador se
incorporarán en un fichero responsabilidad del Asegurador pudiendo ejercitar los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Asegurador.
En el caso de que se produzca alguna variación en sus Datos, el Asegurado lo notificará al
Asegurador para que proceda a su modificación.
Una vez finalizada la relación contractual, el Asegurador podrá seguir usando los Datos
para fines comerciales y publicitarios hasta que se revoque el consentimiento dado o una
vez transcurran cinco años desde la terminación de la relación contractual.
El titular de los datos podrá ejercitar de forma gratuita los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición al tratamiento de los mismos o la oposición a los tratamientos y
cesiones anteriores por escrito, en la dirección Avenida de Burgos, 19 (28036 Madrid), o a
través de correo electrónico a la dirección [email protected].
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3. Conforme al artículo 99 de la Ley 30/2015, de 14 de Julio, de Ordenación, Supervisión
y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, el Asegurador informa que
los datos o parte de ellos, así como los que se generen en caso de siniestro, podrán ser cedidos a ficheros comunes para la liquidación de siniestros y la colaboración estadístico actuarial con la finalidad de permitir la tarificación, la selección de riesgos y la elaboración de
estudios de técnica aseguradora.
También podrán establecerse ficheros comunes cuya finalidad sea prevenir el fraude en el
seguro, en este caso, el Asegurador comunicará, en la primera introducción de los datos,
quién será el responsable del fichero y las formas de ejercicio de los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición.
XXII. IMPUESTOS
1. Los impuestos y demás tributos legalmente repercutibles que deban satisfacerse por razón
de las Primas, tanto en el presente como en el futuro, serán de cuenta del Tomador.
2. Los impuestos y demás tributos que tengan por causa el pago de las Prestaciones garantizadas en el presente Reglamento serán exigibles a quien corresponda, a tenor de lo que
disponga la normativa reguladora vigente en cada momento solicitadas y no comprendidas
en los acuerdos firmados por el Asegurador para la confección del Cuadro Médico.
XXIII. INDISPUTABILIDAD
1. En el supuesto de existencia de reserva o inexactitud en las declaraciones del Tomador o
del Asegurado, el Asegurador podrá resolver la relación contractual en el plazo de un mes
desde que haya conocido dicha reserva o inexactitud. Dicha resolución deberá ser notificada al Tomador mediante escrito con acuse de recibo y eximirá al Asegurador de pagar en
lo sucesivo prestación alguna. En todo caso, el Asegurador no estará obligado a
Prestaciones más gravosas para él, que las que se deriven de los datos consignados en las
Condiciones Particulares.
2. Transcurrido el plazo de un año a contar desde que se hubiera satisfecho la Prima inicial,
el Asegurador no podrá impugnar las Condiciones Particulares.
3. Únicamente en el supuesto de que el Tomador o el Asegurado hubieren actuado con dolo
al efectuar las declaraciones esenciales, el Asegurador podrá impugnar las Condiciones
Particulares con los efectos previstos en la Ley del Contrato de Seguro.
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4. En caso de que, por declaración inexacta de la edad, la Prima satisfecha hubiera sido
inferior a la exigible, la prestación se reducirá a la que corresponda en proporción a la
Prima percibida. Si, por el contrario, la Prima satisfecha es superior a la que debiera haberse abonado, el Asegurador devolverá el exceso de las Primas percibidas sin intereses.
XXIV. PRESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES
De acuerdo con lo establecido en el artículo 23 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de
Contrato de Seguro, todas las acciones para el reconocimiento de los derechos que puedan
derivarse del presente Reglamento quedarán extinguidas en el plazo de cinco años a computar desde el día en que aquellos pudieron ejercitarse.
XXV. JURISDICCIÓN
El presente Reglamento queda sometido a la jurisdicción española, siendo juez competente
para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado
fijado en las Condiciones Particulares. En caso de que las acciones fueran ejercidas por el
Tomador o por el Beneficiario, será juez competente el de sus respectivos domicilios.
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DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.- Incorporación de los Mutualistas al presente Reglamento
1. A partir del 1 de enero de 2013, a los Mutualistas que estuvieran adscritos a hna como
sistema alternativo al alta en el RETA, les será de aplicación lo dispuesto en el presente
Reglamento y tendrán contratadas la totalidad de las coberturas del SPP.
2. Asimismo, a partir del 1 de enero de 2013, a los Mutualistas que no estuvieran adscritos
a hna como sistema alternativo al alta en el RETA les será de aplicación lo dispuesto en el
presente Reglamento para las coberturas que tuvieran contratadas del Reglamento prestacional de hna, vigente hasta el 31 de diciembre de 2012.
3. El fondo acumulado individualizado del Sistema de Previsión Personalizado del
Reglamento prestacional de hna vigente hasta el 31 de diciembre de 2012 se integra a todos
los efectos en el FAT.
4. Las contingencias de Fallecimiento e Invalidez Permanente del Sistema de Previsión
Personalizado del Reglamento prestacional de hna, vigente hasta el 31 de diciembre de
2012 se mantendrán los importes asegurados en las mismas condiciones que los Mutualistas
tuvieran contratadas.
En cualquier momento, estos Mutualistas podrán cambiar y definir sus importes y coberturas
asegurados para estas contingencias, en los términos del presente Reglamento, con efecto
inmediato.
5. Para la contingencia de Incapacidad Temporal regulada en el Apartado 8 del Régimen
Transitorio del Reglamento prestacional de hna, vigente hasta el 31 de diciembre de 2012,
se mantendrá el importe de indemnización diaria que los Mutualistas tuvieran contratado
(60 ó 90 euros, según proceda).
En cualquier momento, estos Mutualistas podrán cambiar y definir sus importes asegurados
para esta contingencia, en los términos del presente Reglamento, con efecto inmediato.
6. Las pensiones causadas hasta el 31 de diciembre de 2012, y sus posibles reversiones,
continuarán sometidas al régimen que les resultara de aplicación cuando se causó dicha
pensión. Como excepción, la participación en la experiencia financiera de estas pensiones
causadas pasará del 90 al 95 por 100.
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7. En lo no dispuesto en los apartados anteriores, las coberturas, las Prestaciones causadas
y sus posibles reversiones, procedentes de reglamentos anteriores al presente, seguirán siendo de aplicación en los términos y condiciones establecidos en los mismos.
Segunda.- Mutualistas con pensión consolidada a 1 de octubre de 1997
1. Las pensiones consolidadas a 1 de octubre de 1997, mantendrán las condiciones establecidas en los apartados 3 y 4 del Régimen Transitorio del Reglamento prestacional de hna
vigente hasta el 31 de diciembre de 2012. Como excepción, la participación en la experiencia financiera de estas pensiones pasará del 90 al 95 por 100.
2. Adicionalmente, los Mutualistas titulares de estas pensiones consolidadas podrán optar
por percibir el importe de las provisiones matemáticas correspondientes a dicha pensión
consolidada, mediante alguno de los siguientes medios:
- Mediante un único pago.
- Mediante pagos mensuales de igual cuantía hasta el Fallecimiento (pensión vitalicia).
Adicionalmente, en el caso de Invalidez Permanente total, el Asegurado podrá optar porque a su Fallecimiento el Asegurador:
o Satisfaga al Beneficiario que designe el Asegurado la diferencia entre las provisiones
matemáticas correspondientes a dicha pensión consolidada que sirvieron para el cálculo de esta pension vitalicia y las cantidades efectivamente percibidas hasta el momento del Fallecimiento o;
o Garantice una pensión vitalicia al Beneficiario que determine el Asegurado de entre el
25 y el 100 por 100 de esta pensión, al fallecimiento del Mutualista. El nombramiento
del Beneficiario de esta pensión vitalicia se efectuará en el momento de acceso a la
Jubilación y tendrá carácter irrevocable.
- Mediante pagos mensuales temporales de igual cuantía (no vitalicios), con una duración
mínima de 10 años. En el supuesto de que el Asegurado falleciese con anterioridad a la
finalización del periodo de cobro de esta renta, el Asegurador abonaría los pagos pendientes al Beneficiario que hubiera designado o, en su defecto, a los herederos legales del
Asegurado.
La opción selecionada deberá coincidir con la elegida para la prestación de jubilación del
presente Reglamento.
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En el supuesto que el Mutualista optase por una prestación de Jubilación mixta, una parte
mediante pago único y el resto en pagos mensuales, en cualquiera de las dos modalidades
previstas anteriormente, los fondos destinados al pago único serán los constituidos a partir
de las aportaciones más antiguas realizadas por el Mutualista.
3. Finalmente, los Mutualistas titulares de estas pensiones consolidadas, que soliciten la prestación de Jubilación parcial del presente Reglamento, percibirán el porcentaje solicitado respecto de la totalidad de sus fondos constituidos, FAT más provisiones matemáticas correspondientes a dicha pensión consolidada. En ese caso, los fondos destinados a esta prestación por Jubilación parcial serán los constituidos a partir de las aportaciones más antiguas
realizadas por el Mutualista.
DISPOSICIÓN DEROGATORIA
A su entrada en vigor, el presente Reglamento del Sistema Prestacional de hna deroga el
aprobado por la Asamblea General número 56, celebrada los días 18 y 19 de septiembre
de 1997, revisado por última vez en la Asamblea General número 72, de 20 de mayo de
2010.
XLIV. DISPOSICIÓN FINAL
El presente Reglamento entrará en vigor el 1 de enero de 2017.
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ANEXOS
El Reglamento del Sistema Prestacional de hna cubre, exclusivamente a través del Consorcio
de Compensación de Seguros, los siniestros producidos por acontecimientos de carácter
extraordinario, de acuerdo con lo previsto en este Anexo I.
ANEXO I. Cláusula de indemnización por el Consorcio de Compensación de Seguros de
las pérdidas derivadas de acontecimientos extraordinarios en seguros de personas.
De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto legal del Consorcio de
Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de
octubre, el Tomador de un contrato de seguro de los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene la facultad de convenir la
cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier Entidad Aseguradora que reúna las
condiciones exigidas por la legislación vigente.
Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios
acaecidos en España o en el extranjero, cuando el Asegurado tenga su residencia habitual
en España, serán pagadas por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el
Tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna
de las siguientes situaciones:
a) Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no
esté amparado por la póliza de seguro contratada con la Entidad Aseguradora.
b) Que, aun estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la Entidad
Aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el
Consorcio de Compensación de Seguros.
El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto legal, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el
Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004,
de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias.
Resumen de las normas legales
1. Acontecimientos extraordinarios cubiertos
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a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos; inundaciones extraordinarias, incluidas las producidas por embates de mar; erupciones volcánicas; tempestad
ciclónica atípica (incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 120 km/h y
los tornados); y caídas de cuerpos siderales y aerolitos.
b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición,
motín y tumulto popular.
c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad
en tiempo de paz.
Los fenómenos atmosféricos y sísmicos, de erupciones volcánicas y la caída de cuerpos siderales se certificarán, a instancia del Consorcio de Compensación de Seguros, mediante
informes expedidos por la Agencia Estatal de Meteorología (AEMET), el Instituto Geográfico
Nacional y los demás organismos públicos competentes en la materia. En los casos de acontecimientos de carácter político o social, así como en el supuesto de daños producidos por
hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad en
tiempo de paz, el Consorcio de Compensación de Seguros podrá recabar de los órganos
jurisdiccionales y administrativos competentes información sobre los hechos acaecidos.
2. Riesgos excluidos
a) Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro.
b) Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto a aquellos en
que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros.
c) Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial
de guerra.
d) Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 12/2011,
de 27 de mayo, sobre responsabilidad civil por daños nucleares o producidos por materiales radiactivos.
e) Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados en el apartado
1.a) anterior y, en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de
laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos
similares, salvo que estos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de llu-
- 35 -
via que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación.
f) Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de
julio, reguladora del derecho de reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales,
salvo que las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios de los señalados en el apartado 1.b) anterior.
g) Los causados por mala fe del Asegurado.
h) Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del
Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido
por falta de pago de las primas.
i) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la
Nación como de «catástrofe o calamidad nacional».
3. Extensión de la cobertura
1. La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas personas y las mismas sumas aseguradas que se hayan establecido en las pólizas de seguro a efectos de la
cobertura de los riesgos ordinarios.
2. En las pólizas de seguro de vida que de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros privados, generen provisión matemática, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se referirá al capital en riesgo para cada asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión
matemática que la Entidad Aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El
importe correspondiente a la provisión matemática será satisfecho por la mencionada
Entidad Aseguradora.
Comunicación de daños al Consorcio de Compensación de Seguros
1. La solicitud de indemnización de daños cuya cobertura corresponda al Consorcio de
Compensación de Seguros, se efectuará mediante comunicación al mismo por el Tomador
del seguro, el Asegurado o el Beneficiario de la póliza, o por quien actúe por cuenta y nombre de los anteriores, o por la Entidad Aseguradora o el mediador de seguros con cuya
intervención se hubiera gestionado el seguro.
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2. La comunicación de los daños y la obtención de cualquier información relativa al procedimiento y al estado de tramitación de los siniestros podrá realizarse:
− Mediante llamada al Centro de Atención Telefónica del Consorcio de Compensación de
Seguros (952 367 042 ó 902 222 665).
− A través de la página web del Consorcio de Compensación de Seguros (www.consorseguros.es).
3. Valoración de los daños: La valoración de los daños que resulten indemnizables con arreglo a la legislación de seguros y al contenido de la póliza de seguro se realizará por el
Consorcio de Compensación de Seguros, sin que éste quede vinculado por las valoraciones
que, en su caso, hubiese realizado la Entidad Aseguradora que cubriese los riesgos ordinarios.
4. Abono de la indemnización: El Consorcio de Compensación de Seguros realizará el pago
de la indemnización al Beneficiario del seguro mediante transferencia bancaria.
ANEXO II. Asistencia Jurídica
1. En caso de siniestro amparado por el presente Reglamento, se pondrá a disposición del
Asegurado, de sus causahabientes o persona que designen, un servicio jurídico de orientación, gestión o asesoramiento, de acuerdo con las coberturas que se describen a continuación:
1.1. Gestión de Documentación Administrativa
a) Cuando el Asegurado o sus causahabientes faciliten la información necesaria, se realizarán los trámites para la obtención de:
- Certificaciones del Registro Civil, en extracto o literal, de defunción, nacimiento y matrimonio del Asegurado y de nacimiento de sus hijos.
- Certificado de Últimas Voluntades del Asegurado.
- Baja del Asegurado fallecido como usuario del Sistema de Público Sanitario y en su caso,
como pensionista del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o del correspondiente
Organismo de la Comunidad Autónoma, si esta competencia le estuviera transferida.
- 37 -
b) Tras la aportación de la documentación necesaria por el Asegurado o sus causahabientes, se tramitará la obtención de:
- Baja del Asegurado fallecido en el Libro de Familia.
- Fe de vida.
- Certificado municipal de convivencia con el Asegurado.
- Certificado del Archivo Eclesiástico de bautismo del Asegurado.
c) Al ser imprescindible la presencia de los causahabientes, se limitará la prestación al asesoramiento necesario para la obtención de la siguiente documentación:
- Certificado de matrimonio del Archivo Eclesiástico.
- Certificado del Registro de Parejas de Hecho.
- Copia del testamento otorgado por el Asegurado fallecido.
La obtención de la documentación administrativa anteriormente detallada se realizará atendiendo la petición realizada por el Asegurado o sus causahabientes, y será única para cada
siniestro.
1.2. Asesoramiento jurídico-telefónico
Asimismo se prestará el servicio de información, orientación y asesoramiento verbal, que
pudiera precisar el Asegurado o sus causahabientes, derivado exclusivamente de las consultas telefónicas que se produzcan con relación a las siguientes gestiones y actuaciones:
a) Sucesiones. Asesoramiento para la localización de disposiciones testamentarias y para la
obtención de la declaración de herederos cuando no exista testamento; escrituras de aceptación y adjudicación de la herencia o, en su caso, de renuncia; inventario de bienes; operaciones particionales; liquidación de obligaciones fiscales e inscripciones registrales derivadas de todo ello.
b) Pensiones. Asesoramiento para la obtención de las Prestaciones por muerte, viudedad,
orfandad o invalidez del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del correspondiente
Organismo de la Comunidad Autónoma, si esta competencia le estuviera transferida, así
- 38 -
como el asesoramiento para la reclamación de otros haberes o pensiones pendientes de
pago.
c) Seguros. Asesoramiento para la reclamación de los derechos y beneficios que asistan al
Asegurado o a sus causahabientes frente a otras Aseguradoras distintas del Asegurador o
Gestoras de Fondos de Pensiones, por contratos que aquél tuviera suscritos.
d) Productos financieros. Asesoramiento para la reclamación de los derechos y beneficios
que asistan a los causahabientes respecto de Bancos, Cajas de Ahorros y otras Entidades
Financieras, por todo tipo de contratos o activos financieros de los que fuera titular o
Beneficiario el Asegurado fallecido.
e) Contratos de arrendamiento. Asesoramiento sobre las gestiones a realizar para la subrogación de los causahabientes en los contratos de arrendamiento sobre bienes inmuebles formalizados por el Asegurado fallecido en calidad de arrendador o arrendatario, o como usufructuario de los mismos.
f) Cambio de titularidad. Asesoramiento para llevar a efecto el cambio de titularidad de
vehículos ante la Dirección General de Tráfico, así como de los contratos de suministro de
agua, energía eléctrica, teléfono y gas.
g) Reclamación a terceros. Asesoramiento para efectuar reclamación de responsabilidad por
los daños y perjuicios sufridos por el Asegurado a consecuencia del hecho que determina
un siniestro cubierto por la póliza, cuando el mismo sea imputable a terceros, así como respecto de la acción directa que pudiera corresponderle frente a la Entidad Aseguradora del
causante.
2. Adicionalmente se pone a disposición de los Asegurados, un servicio telefónico de asesoramiento que les cubrirá una primera consulta gratuita de cualquier otra materia de carácter jurídico en derecho español, de índole particular y privada.
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ANEXO III. Cobertura de Enfermedad
I. DEFINICIONES DE CONCEPTOS MÉDICOS
Acto Médico
Toda asistencia sanitaria realizada por un profesional de la medicina, prueba médica diagnóstica o terapéutica, y/o tratamiento médico encaminado a la recuperación del estado de
salud de un Asegurado.
A.T.S./D.U.E.
Profesional legalmente capacitado y autorizado para el ejercicio de la actividad de enfermería.
Carencia
Periodo de tiempo computado desde la fecha de efecto de la cobertura contratada para
cada Asegurado, durante el cual no son efectivas determinadas coberturas para ese
Asegurado.
Copago
Pago que debe satisfacer el Tomador al Asegurador por cada acto médico que le preste el
Cuadro Médico.
Cuadro Médico
Relación de profesionales y establecimientos sanitarios puestos a disposición del Asegurado
por el Asegurador. El Tomador y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de
criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que
les es propia.
Declaración de Salud
Cuestionario de salud del Asegurado, realizado de forma escrita, telefónica o electrónica,
antes de la formalización de la contratación, que sirve al Asegurador para la valoración del
riesgo que es objeto del seguro.
Enfermedad congénita
Toda enfermedad con la que nace el Asegurado, por haberse contraído en el seno del útero
materno o por tener un origen genético.
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Enfermedad pre-existente
Toda enfermedad del Asegurado contraída y/o padecida con anterioridad a la contratación
de este seguro.
Franquicia
Importe que el Asegurado debe satisfacer al Asegurador para la cobertura por éste de un
Acto Médico en concreto.
Hospital
Todo establecimiento autorizado legalmente para el tratamiento médico o quirúrgico de
enfermedades o lesiones corporales, atendido permanentemente por un médico. No se consideran hospitales, a efectos de esta cobertura, los hoteles, residencias de tercera edad, asilos, casas de reposo o de convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente a la prestación de servicios de bienestar, al internamiento o tratamiento de enfermedades crónicas, drogadictos o alcohólicos, o instituciones similares.
Hospitalización
Se entiende por hospitalización a efectos de este contrato la permanencia del Asegurado
como paciente en un hospital por un periodo mínimo de 24 horas.
Hospitalización de carácter socio-familiar
Asistencia no derivada de patologías médicas objetivas, por lo tanto no susceptibles de
ingreso en un hospital a juicio de un médico concertado por el Asegurador.
Intervención quirúrgica
Toda operación mediante incisión u otra vía de abordaje interno efectuada por un médico y
que requiere la utilización de una sala de operaciones.
Médico
Profesional legalmente capacitado y autorizado para el ejercicio de la medicina en el lugar
en que la práctica.
Médico Especialista o Especialista
Médico que dispone de la titulación necesaria para ejercer su profesión dentro de una de
las especialidades médicas legalmente reconocidas.
Proceso
Conjunto de actos médicos y/o quirúrgicos destinados al tratamiento y/o curación de una
patología, con independencia de que se hayan llevado a cabo todos y cada uno de dichos
actos.
- 41 -
Prótesis
Todo aquel aparato o dispositivo destinado a reparar artificialmente la falta de un órgano o
parte de él.
Urgencia domiciliaria
Asistencia en el domicilio del Asegurado en caso de urgencia prestada por médico de medicina familiar.
Urgencia vital
Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato,
entendiéndose por tal aquella situación en la que la demora por más de 6 horas en la realización de la intervención o tratamiento ponga en peligro la vida del Asegurado o pueda
ocasionar un daño irreparable en su salud.
II. ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA
1. Modalidades de acceso
Para el acceso a la atención médica el Tomador podrá optar por las siguientes modalidades.
- Asistencia Sanitaria con Cuadro Médico. Los servicios médicos contemplados en el
Apartado III, Cobertura del Seguro, se prestarán exclusivamente a través del Cuadro
Médico.
Adicionalmente, el Tomador podrá optar por disponer de esta modalidad con
aplicación de los Copagos, recogidos en las Especificaciones a la cobertura.
- Reembolso de gastos. Adicionalmente al acceso a los servicios médicos contemplados en
el Apartado III, Cobertura del Seguro, a través del Cuadro Médico, el Asegurado podrá
recibir cualquier otro servicio médico objeto de cobertura y solicitar al Asegurador su
reembolso.
El Tomador podrá optar por una de las dos modalidades de reembolso previstas en las
Especificaciones a la cobertura, esto es, el Reembolso de Gastos Completo o el Reembolso
de Gastos Limitado.
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2. Tarjeta Sanitaria hna
Para acceder a los servicios del cuadro médico el Asegurador proporcionará a cada
Asegurado una tarjeta sanitaria, personal e intransferible necesaria para identificarse en el
momento de solicitar la atención sanitaria, así como para la solicitud de las autorizaciones
de prestaciones.
La tarjeta sanitaria podrá incluir una fotografía digital del Asegurado. Esta tarjeta sanitaria es propiedad del Asegurador.
En caso de pérdida o sustracción de la tarjeta sanitaria el Asegurado deberá comunicarlo
inmediatamente, para la emisión de una nueva.
El Asegurado será responsable del uso indebido o fraudulento de la tarjeta sanitaria.
3. Cuadro Médico
El Asegurador pondrá el Cuadro Médico a disposición de los Asegurados, para prestar los
servicios médicos incluidos en el Apartado III, Cobertura de Seguro del presente Anexo.
El Asegurado tendrá libertad de elección y acceso a todos los profesionales que conforman
el Cuadro Médico, con independencia de la provincia en la que resida, no existiendo ningún tipo de limitación o restricción en este sentido.
El Asegurador queda exonerado de efectuar reembolso alguno de los gastos que el
Asegurado hubiera podido satisfacer por no presentar su tarjeta sanitaria, así como lo
que hubiese abonado por mejoras por él solicitadas y no comprendidas en los acuerdos
firmados por el Asegurador en la confección del Cuadro Médico.
4. Procedimiento de reembolso
El Asegurado, en función de la modalidad de reembolso contratada, podrá solicitar el reembolso de los gastos médicos, presentando las prescripciones médicas y facturas originales,
así como todos los informes médicos pertinentes relativos a tales facturas.
Las facturas deberán reunir los requisitos exigidos en cada momento por la normativa tributaria, llevar su correspondiente numeración, reflejar el lugar y fecha de expedición, así
como, en todo caso, incluir los siguientes datos identificativos:
- 43 -
- De la persona física o jurídica que ha prestado el servicio médico: nombre y apellidos o
razón social, número de identificación fiscal, domicilio, número de colegiado y especialidad
médica.
- Del Asegurado destinatario del servicio: nombre y apellidos.
- Del Acto Médico prestado: descripción, fecha y coste.
En todo caso, el Asegurador podrá solicitar del Asegurado toda la información que estime necesaria para completar la documentación remitida. El Asegurado autoriza al
Asegurador para solicitar dicha información directamente de quienes hayan prestado el
servicio, liberándolos si fuera menester de su obligación de secreto profesional, así como
para que los médicos designados por el propio Asegurador efectúen los exámenes médicos o revisiones que estimen oportunos.
El Tomador o el Asegurado tienen un plazo de 2 meses desde la fecha de expedición de la
factura para presentar la solicitud de reembolso.
No serán reembolsables aquellos servicios médicos para los que de forma expresa se prevea su prestación únicamente a través del Cuadro Médico, salvo para los Asegurados que
residan en las localidades en las que no existiese Cuadro Médico, previa autorización
expresa del Asegurador.
En ningún caso el Asegurador reembolsará los gastos médicos satisfechos por el
Asegurado a los profesionales y centros que conforman el Cuadro Médico.
El Asegurado podrá solicitar al Asegurador un anticipo para atender al pago de estos gastos médicos reembolsables, cuya cuantía se prevea superior a 700 euros.
Junto con la solicitud de anticipo será preciso presentar un presupuesto elaborado por el
Hospital, Médico o Médico Especialista interviniente. Si al Asegurado se le hubiese exigido
un depósito previo sería suficiente con la presentación del documento en el que se justifique
éste.
El Asegurador concederá como máximo un anticipo por el 60 por 100 de la cantidad solicitada o del límite de reembolso establecido en su caso, previa firma por el Asegurado o por
su representante del documento en el que se reconozca la entrega del mismo.
El Asegurador se reserva el derecho de compensar el anticipo concedido al Asegurado con
los primeros reembolsos de gastos médicos que éste le solicite.
- 44 -
Si, por cualquier circunstancia, no se llevase a cabo el acto médico para el cual se solicitó
el anticipo el Asegurado procederá a su reintegro.
5. Autorización de prestaciones
Los siguientes servicios médicos requieren autorización previa del Asegurador:
a. Las intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones del Asegurado.
b. Los siguientes medios diagnósticos y tratamientos especiales:
- Análisis clínicos: Cariotipo de líquido amniótico y test genéticos.
- Radiodiagnóstico: Scanner (TAC), Resonancia Magnética (RMN)
- Radiología Vascular: todas las técnicas (Angiografía, Arteriografía Digital, etc.).
- PET
- Radiología intervencionista.
- Cardiología: Hemodinámica y cateterismo.
- Neurofisiología: todas las técnicas (Electroencefalograma, Electromiograma, etc.).
- Medicina Nuclear.
- Diálisis y Riñón Artificial.
- Tratamientos de rehabilitación: todas las técnicas.
- Radioterapia y Quimioterapia.
- La corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, presbicia, hipermetropía y astigmatismo.
- Endoscopias y Colonoscopia.
- 45 -
Todas las solicitudes de autorización del Asegurado deberán ir acompañadas necesariamente por la prescripción médica correspondiente, que incluya:
- La descripción de la prueba a realizar.
- Los antecedentes y detalles acerca del proceso para el que se solicita la realización de
la prueba.
- La información médica adicional que precise para su adecuada tramitación.
6. Periodos de Carencia
Durante los primeros meses de cobertura del seguro los servicios o especialidades que se
indican a continuación tendrán los siguientes periodos de carencia:
6.1. Para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas: 4 meses.
6.2. Para los siguientes medios de diagnóstico de alta tecnología: 4 meses.
a. Cariotipo de líquido amniótico.
b. Scanner (TAC).
c. Resonancia Magnética (RMN).
d. Angiografía.
e. Arteriografía digital.
f. PET.
g. Radiología intervencionista.
h. Polisomnografía.
i. Medicina nuclear.
6.3. Para la planificación familiar: 6 meses.
6.4. Para los Tratamientos especiales recogidos en el Epígrafe 7. del Apartado III, Cobertura
del Seguro: 6 meses.
6.5. Para los gastos derivados del parto: 8 meses. En ningún caso estarán incluidos los gastos ginecológicos y obstétricos incurridos por una asegurada cuyo parto no quede cubierto por el presente Anexo.
Se exonerará de estos periodos de carencia a la asistencia médica por Accidente o en caso
de urgencia vital.
- 46 -
7. Duración del Seguro
La presente cobertura entrará en vigor para cada Asegurado en el día indicado en las
Condiciones Particulares y vence el 31 de diciembre siguiente a su suscripción. La cobertura será renovable tácitamente por periodos anuales salvo oposición expresa del Tomador,
Asegurado o Asegurador, manifestada de forma telemática, telefónica o por escrito, con una
antelación de al menos dos meses si se trata del Asegurador y de un mes si se trata del
Tomador o Asegurado respecto al vencimiento de cualquier anualidad, que coincidirá en
todo caso con el 31 de diciembre de cada año.
La cobertura cesará automáticamente al producirse la resolución del contrato, quedando el
Asegurado sin derecho a la prestación de los servicios médicos.
8. Subrogación
El Asegurado deberá facilitar al Asegurador la subrogación en cuantos derechos y acciones
pudieran corresponderle, frente a las personas responsables del Accidente que le hubiese
causado la Enfermedad o lesión, que hubiera dado lugar a la prestación de servicios médicos objeto de esta cobertura.
El Asegurador no podrá ejercitar en perjuicio del Asegurado las acciones o los derechos en
que se haya subrogado. El Asegurado será responsable de los perjuicios que, en sus actos
u omisiones, pueda causar al Asegurador en su derecho a subrogarse.
El Asegurador no tendrá derecho a la subrogación contra ninguna de las personas cuyos
actos u omisiones den origen a la responsabilidad del propio Asegurado ni contra el causante que sea pariente del Asegurado, en línea directa o colateral hasta el tercer grado, que
convivan con el Asegurado. Esta limitación no tendrá efecto si la responsabilidad proviene de dolo o está amparada mediante un contrato de seguro. En este último supuesto, la
subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con los términos de dicho contrato de
seguro.
En caso de concurrencia de Asegurador y Asegurado frente a tercero responsable, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés.
9. Compromiso de calidad
El Asegurador asume los siguientes compromisos:
- Comunicar la concesión o denegación de una autorización en el plazo máximo de 2 días
hábiles a partir de la recepción de toda la documentación necesaria a tal efecto.
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- Abonar, una vez aceptado, el anticipo solicitado para atender los gastos médicos reembolsables, en el plazo máximo de 2 días hábiles a partir de la recepción de toda la documentación necesaria a tal efecto.
- Abonar, una vez aceptado, el reembolso de los gastos médicos en el plazo máximo de 10
días hábiles a partir de la recepción de toda la documentación necesaria a tal efecto.
- Comunicar con una antelación mínima de 3 días hábiles el importe de los Copagos a
girar, en su caso, en el recibo de prima.
- Comunicar con anterioridad al 1 de noviembre de cada año las primas y copagos a aplicar en las renovaciones anuales de la cobertura del seguro.
- Resolver telefónicamente las reclamaciones o consultas que le sean formuladas, en el plazo
de 2 días hábiles.
- Emitir la tarjeta sanitaria en un plazo de 3 días hábiles, en caso de pérdida o sustracción.
III. COBERTURA DEL SEGURO
El Asegurador se compromete a facilitar al Asegurado la cobertura descrita en el presente
Apartado, dentro de los límites y condiciones estipulados en este Anexo, mediante el pago
de la Prima y, en su caso, el Copago o Franquicia que corresponda, de acuerdo con la
forma de contratación elegida por el Tomador.
1. Atención Primaria
1.1. Enfermería
Incluye la asistencia de A.T.S./D.U.E. en consultorio y a domicilio. En este último caso sólo
queda cubierta previa prescripción de un médico.
1.2. Medicina Familiar
Incluye la asistencia médica familiar en consulta, prescripción de pruebas y medios diagnósticos básicos.
En los casos de urgencia, el Asegurado podrá solicitar el servicio de urgencia domiciliaria
únicamente poniéndose en contacto con el Asegurador de forma telefónica, a través del
Servicio Permanente de Salud.
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1.3. Pediatría
Incluye la asistencia pediátrica de niños hasta cumplir los 16 años de edad, en consulta, la
prescripción de pruebas y medios diagnósticos aplicándose las mismas normas ya citadas
para la cobertura de medicina familiar. Cuando el niño supere la edad mencionada pasará a ser atendido por médicos de medicina familiar.
2. Urgencias
Comprende la asistencia sanitaria en casos de urgencia, que se prestará en los servicios permanentes de urgencias de los Hospitales.
3. Especialidades médicas
La cobertura de cada especialidad médica incluye, con carácter general, las consultas, pruebas diagnósticas, métodos terapéuticos, intervenciones quirúrgicas e ingresos hospitalarios.
A continuación se relacionan las especialidades médicas objeto de cobertura ordenadas
alfabéticamente, con las especificaciones adicionales o limitaciones que, en su caso, procedan:
3.1. Alergología e inmunología
No incluye el coste de las vacunas.
3.2. Anestesiología y reanimación
3.3. Angiología y cirugía vascular
Incluye, con fines terapéuticos y no estéticos, el tratamiento esclerosante de varices, la microespuma y el láser vascular. La finalidad terapéutica de estos tratamientos requerirá la aportación por el Asegurado de pruebas diagnósticas y deberá ser confirmada por un Médico
designado por el Asegurador.
3.4. Aparato digestivo
Incluye la prevención del cáncer colorectal a través de consulta, exploración física y exploraciones endoscópicas, en este caso será necesaria la prescripción a través del Cuadro
Médico y realizada por el mismo.
- 49 -
3.5. Cardiología
Incluye, en personas mayores de 40 años, la prevención de riesgos cardiovasculares a través de una anamnesis, exploración, analítica básica y electrocardiograma. En este caso será
necesaria la prescripción a través del Cuadro Médico y realizada por un Centro Médico
concertado. Los que se realicen en un Centro Médico ajeno al Cuadro Médico serán reembolsados con el límite de 100 euros.
3.6. Cirugía cardiovascular
3.7. Cirugía general y digestiva
Incluye la cirugía realizada con técnica laparoscópica.
3.8. Cirugía maxilofacial
Incluye la extracción de cordales.
No incluye la asistencia y los tratamientos de las especialidades de estomatología y de
odontología.
3.9. Cirugía pediátrica
3.10. Cirugía plástica y reparadora
Incluye las consultas, pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados en consulta, para
restablecer lesiones, siempre que las mismas sean causadas por enfermedades o accidentes sufridos por el Asegurado durante el periodo de vigencia del seguro.
A los tratamientos que traigan su causa por enfermedades padecidas por el Asegurado,
le serán aplicables los siguientes límites de reembolso:
Consultas:
- 50 -
100 euros/año
Intervenciones quirúrgicas:
Grupo OMC
Límite (euros/proceso)
Terapéutico
100
0
220
1
480
2
610
3
1.200
4
1.800
5
2.200
6
2.800
7
4.500
8
5.100
Incluye la reconstrucción mamaria con prótesis de mama cuando sea consecuencia de un
carcinoma de mama, así como los injertos óseos de materiales biológicos.
No incluye la cirugía estética, aun cuando se alegasen razones psicológicas o traumatológicas.
No incluye la cirugía de cambio de sexo.
3.11. Cirugía torácica
3.12. Dermatología
No incluye:
-
Tratamiento del cuero cabelludo
Lesiones actínicas de la piel
Dermatoscopia (mole-max, epiluminiscencia, etc...)
Dermatología cosmética
3.13. Endocrinología
No incluye las consultas ni los tratamientos dietéticos, excepto los casos de obesidad mórbida, considerandose como tal aquella que suponga un Índice de Masa Corporal (IMC)
superior a 40.
3.14. Geriatría
3.15. Hematología y hemoterapia
- 51 -
3.16. Medicina interna
3.17. Nefrología
Incluye el estudio y tratamiento de la diálisis aguda, con un máximo de 12 sesiones anuales.
3.18. Neonatología
En caso de parto que haya sido objeto de cobertura, el recién nacido tendrá la consideración de Asegurado durante un plazo de 30 días o hasta la fecha de alta del centro hospitalario en el que haya tenido lugar el parto, si dicha alta se produjese con anterioridad.
Asimismo, cuando el parto haya sido objeto de cobertura, el Tomador podrá incorporar
como Asegurado al recién nacido, sin cumplimentar Declaración de Salud, si así lo solicita
dentro de los primeros 30 días desde su nacimiento.
3.19. Neumología
3.20. Neurocirugía
3.21. Neurología
3.22. Obstetricia y ginecología
Incluye:
a) Las enfermedades de los órganos genitales femeninos.
b) Incluye adicionalmente una revisión ginecológica anual.
c) Las intervenciones ginecológicas por vía laparoscópica.
d) La planificación familiar incluyendo el control del tratamiento con anovulatorios, la ligadura de trompas, así como el coste y colocación de DIU. No incluye el coste del DIU
medicalizado.
e) Estudio y diagnóstico de la infertilidad.
f) Los servicios necesarios para la vigilancia del embarazo por médico tocólogo y asistencia por éste a los partos, siempre que éstos sean objeto de cobertura en el presente
Anexo.
g) La biopsia de corion, el triple screening y la amniocentesis. Esta última cuando la
Asegurada tenga más de 35 años o exista un factor de riesgo conocido.
h) La asistencia al parto normal o por cesárea, incluyendo la anestesia epidural.
- 52 -
i) La conservación del cordón umbilical, con un máximo de 500 euros por cada recién
nacido, siempre que el parto hubiera sido objeto de cobertura en virtud de la aplicación
del presente Anexo.
3.23. Oftalmología
Incluye la corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, presbicia, hipermetropía y
astigmatismo, a través del Cuadro Médico del Asegurador, con una franquicia de 450
euros por ojo.
A esta prestación le será de aplicación el periodo de carencia previsto para las intervenciones quirúrgicas.
No incluye las consultas para la adaptación de lentes o lentillas.
3.24. Oncología médica
3.25. Oncología radioterápica
3.26. Otorrinolaringología
No incluye las prótesis auditivas externas (audífonos).
3.27. Proctología
3.28. Psiquiatría
Con un límite de 12 consultas anuales.
No incluye las consultas y tratamientos de desintoxicación y las curas de sueño, así como
las consultas y los tratamientos de psicoterapia y psicoanálisis.
3.29. Reumatología
3.30. Traumatología y cirugía ortopédica
Incluye la cirugía artroscópica, la nucleotomía percutánea y la quimionucleolisis.
- 53 -
3.31. Urología
Incluye la vasectomía como planificación familiar, el estudio de la esterilidad y el diagnóstico de la impotencia.
Incluye la cirugía realizada mediante técnica láser, con un límite de reembolso de 3.500
euros por proceso quirúrgico.
4. Medios de diagnóstico
Son objeto de la cobertura del presente Anexo, previa prescripción facultativa, los siguientes medios de diagnóstico:
4.1. Análisis clínicos, anatomopatológicos y biológicos.
Incluye las siguientes pruebas:
- Bioquímica
- Hematología
- Microbiología
- Parasitología
- Inmunohistoquímica
Incluye, a través de reembolso de gastos, los test genéticos de carácter diagnóstico para filiar
la enfermedad oncológica padecida por el Asegurado, con un límite de reembolso de 300
euros por proceso.
No incluye los test de intolerancia alimentaria.
4.2. Radiodiagnóstico
Incluye los siguientes medios de radiodiagnóstico:
- Radiología general, digestiva, ortopantomografías y telerradiografías laterales realizadas
en centros de radiología.
- Ecografía.
- Mamografía, incluida la digital.
- Scanner (TAC).
- Resonancia Magnética (RMN).
- Angiografía.
- Arteriografía digital.
- PET.
- Densitometría ósea.
- 54 -
- Radiología intervencionista o invasiva.
Incluye los medios de contraste que hayan sido suministrados por el Hospital que haya realizado la prueba.
4.3. Cardiología
Incluye los siguientes medios de diagnóstico en la especialidad de cardiología:
-
Electrocardiograma.
Holter TA y Holter ECG.
Prueba de esfuerzo (Ergometría).
Ecocardiograma y Eco-doppler.
Hemodinámica.
Estudios Electrofisiológicos.
4.4. Endoscopias
No incluye la endoscopia en píldora.
4.5. Medicina Nuclear
Incluye los siguientes medios de diagnóstico en la medicina nuclear:
- Gammagrafía
- Tratamiento con isótopos radiactivos.
4.6. Neurofisiología Clínica
Incluye los siguientes medios de diagnóstico en la neurofisiología clínica:
-
Electroencefalograma.
Electromiograma.
Potenciales evocados.
Polisomnografía (estudio del sueño)
4.7. Urodinámica
- 55 -
5. Hospitalización e Intervención Quirúrgica
Incluye los siguientes conceptos:
5.1. Los servicios de Médicos, ayudantes, anestesistas, A.T.S./D.U.E., la utilización de quirófano, los medicamentos o cualquier otro servicio médico prestado durante la hospitalización o intervención quirúrgica.
5.2. La estancia hospitalaria en habitación individual con cama para un acompañante.
5.3. El internamiento psiquiátrico, con el límite máximo de 90 días de Hospitalización.
5.4. La estancia hospitalaria en Unidades de Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o en Unidades de
Cuidados Intensivos (U.C.I.).
5.5. La estancia del recién nacido en incubadora.
No incluye la cama de acompañante en los supuestos de hospitalización en Unidades de
Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.), de hospitalización
psiquiátrica y de estancia del recién nacido en incubadora.
En ningún caso se cubren los gastos correspondientes a uso de teléfono, televisión, cafetería, manutención del acompañante o cualquier otro no directamente relacionado con el
tratamiento de la enfermedad o lesión.
6. Otros servicios
6.1. Ambulancias
Incluye los traslados en ambulancia terrestre o UVI móvil terrestre, siempre que, siendo prescritos por un Médico, se hayan realizado con ocasión de la hospitalización del Asegurado.
6.2. Logopedia y foniatría
Incluye el tratamiento de la logopedia y foniatría cuando tengan por causa una intervención
quirúrgica o una enfermedad sobrevenida, con el límite máximo de 6 meses continuados
por patología.
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6.3. Matronas
Incluye servicio de matrona en la asistencia al parto en Hospital.
6.4. Medicina preventiva
Incluye un chequeo médico bienal, siempre y cuando se realice en un Centro Médico concertado por el Asegurador. Los que se realicen en un Centro Médico ajeno al Cuadro
Médico serán reembolsados con el límite de 100 euros.
Dicho chequeo médico incluirá una exploración física completa, una analítica elemental de
sangre y orina, y un electrocardiograma.
6.5. Podología
Incluye 12 quiropodias anuales.
No incluye el estudio biomecánico de la marcha.
6.6. Preparación al parto
Incluye los gastos por asistencia a programas de preparación al parto.
6.7. Prótesis
Incluye las siguientes prótesis: válvulas cardíacas, marcapasos, bypass vascular, de cadera,
internas traumatológicas, auditivas internas, mamarias consecuencia de un carcinoma de
mama, injertos óseos, lente intraocular monofocal, stent, mallas quirúrgicas y port-a-cath.
7. Tratamientos especiales
Incluye los gastos derivados de los siguientes tratamientos especiales:
7.1. Aerosolterapia, ventiloterapia y oxigenoterapia
Incluye los servicios de aerosolterapia, ventiloterapia y oxigenoterapia a domicilio. No incluye la medicación.
7.2. Fisioterapia y tratamientos de rehabilitación
Incluye, a través del Cuadro Médico del Asegurador, los tratamientos de rehabilitación del
aparato locomotor destinados exclusivamente a recuperar por patologías agudas, en un
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periodo de tiempo inferior a 6 meses por patología desde el inicio del tratamiento, una
funcionalidad o habilidad disminuida o perdida, a consecuencia de traumatismos o enfermedades cubiertos por este Anexo. Los que se realicen, en estos supuestos, en un Centro
Médico ajeno al Cuadro Médico serán reembolsados con el límite de 150 euros anuales
por patología.
Asimismo incluye, a través del Cuadro Médico del Asegurador, los tratamientos de rehabilitación del aparato locomotor por agravamiento de patologías crónicas o degenerativas,
hasta 10 sesiones anuales de fisioterapia, a fin de mejorar una funcionalidad o habilidad
disminuida o perdida, a consecuencia de traumatismos o enfermedades cubiertos por este
Anexo. Los que se realicen, en estos supuestos, en un Centro Médico ajeno al Cuadro
Médico serán reembolsados con el límite de 150 euros anuales por patología.
No incluye otros tratamientos de mantenimiento y la fisioterapia u otro tipo de terapias
que no tengan por objeto restituir habilidades o funciones en ese periodo.
Del mismo modo, no incluye los tratamientos para aprendizaje, adquisición de habilidades o estimulación precoz, la rehabilitación pedagógica (dislexia, etc.) y terapias o tratamientos psicoterapéuticos (anorexia, fracaso escolar, etc.).
7.3. Radioterapia
Incluye los servicios de radioterapia y los tratamientos con acelerador lineal y la radioneurocirugía.
7.4. Quimioterapia
Incluye el coste de los medicamentos citostáticos y la medicación para mitigar los efectos
secundarios de los mismos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por
el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
7.5. Transfusiones de sangre o plasma
Incluye las transfusiones de sangre o plasma derivadas de la hospitalización del Asegurado.
7.6. Tratamiento del dolor
Incluye las técnicas diagnósticas y terapéuticas para el tratamiento sintomático paliativo del
dolor.
- 58 -
8. Otras garantías complementarias de salud
Incluye las siguientes garantías complementarias de salud, en los términos descritos en las
Especificaciones a la cobertura:
-
Asistencia en viaje
Servicio de Segundo Diagnóstico Internacional
Servicio Odonto-Estomatológico
Servicios Adicionales de Bienestar, Estética y Salud
Servicio Médico Telefónico y Telemático
Servicio de Consejo Psicológico Telefónico
9. Exclusiones
Quedan expresamente excluidos de la cobertura los siguientes conceptos:
- La Hospitalización de carácter socio-familiar, así como la Hospitalización por enfermedad de larga duración cuando no exista posibilidad de curación. A esos efectos no se
entenderá por curación la hospitalización cuya finalidad sea el mantenimiento y/o la
mejoría.
- Los tratamientos de reproducción asistida en cualquiera de sus formas, como por ejemplo, inducción ovular, inseminación artificial, fertilización "in vitro" o técnicas de microcirugía para tratamiento de la esterilidad. Así como la interrupción del embarazo en la
modalidad de Asistencia Sanitaria.
- Los test genéticos, salvo los expresamente previstos en este Anexo.
- Las técnicas, tecnologías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos cuyo uso no sea
habitual, o no estén aceptados en el sistema nacional de salud, o no estén reconocidos por
la Comunidad Científica, o sean experimentales o no tengan suficientemente probada su
contribución eficaz al tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, eliminación o disminución del dolor y/o el sufrimiento. Esta
exclusión alcanza tanto a las modalidades de Asistencia Sanitaria con Cuadro Médico
como a las de Reembolso de gastos.
- Los actos médicos con fines estéticos o básicamente estéticos, así como los actos médicos
prestados por centros de medicina estética o dermatología cosmética.
- Los tratamientos o diagnósticos en balnearios, curas de reposo o similares, aun cuando
hayan sido prescritas.
- 59 -
- La estancia en residencias de tercera edad o instituciones similares.
- Las enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones preexistentes, salvo que hayan
sido declarados en la Declaración de Salud y el Asegurador haya aceptado expresamente su cobertura en Condiciones Particulares.
- Los gastos de farmacia, así como el correspondiente a las vacunas, los tratamientos
desensibilizantes, infiltración con factores de crecimiento o ácido hialurónico y los tratamientos dietéticos.
- El desplazamiento para recibir asistencia en la misma o distinta provincia del Estado
español o en el extranjero.
- Gastos de transporte sanitario, que suponga el transporte especial de enfermos o accidentados cuando no se encuentren en una situación que implique riesgo vital o daño irreparable para su salud, salvo que así lo ordene o determine el Médico correspondiente con
ocasión de ingreso hospitalario.
- El tratamiento y pruebas diagnósticas de alcoholismo, drogadicción y el uso de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos, así como enfermedades o accidentes que traigan
causa de ellos.
- La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las lesiones producidas
durante la práctica profesional de cualquier deporte.
- Las enfermedades o lesiones derivadas de guerras; actos de terrorismo, rebelión, sedición, motín o tumulto popular; fenómenos de la naturaleza, tales como terremotos, maremotos, inundaciones extraordinarias, erupciones volcánicas, tempestad ciclónica atípica y
caída de meteoritos; hechos y actuaciones de las fuerzas armadas o de las fuerzas y cuerpos de seguridad en tiempo de paz; así como las epidemias declaradas oficialmente.
- Los exámenes médicos que no tengan fines curativos, tales como la obtención del carné
de conducir, pruebas de paternidad y pruebas similares.
- Las lesiones derivadas de la tentativa de suicidio, la mutilación voluntaria, cualquier accidente causado por mala fe o intencionadamente por el Asegurado, así como su participación en riñas o en actividades delictivas.
- Servicios prestados por el cónyuge o parientes del Asegurado, hasta el segundo grado
de consanguinidad o afinidad.
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- Las intervenciones quirúrgicas realizadas mediante técnica robótica.
- La medicina alternativa, así como cualquier acto médico prestado por médicos o centros
entre cuyas actividades se encuentre la práctica de la medicina alternativa. Todo ello sin
perjuicio de lo previsto en EXTENSIÓN DE COBERTURAS de este Anexo III del presente
Reglamento.
IV. EXTENSIÓN DE COBERTURAS
1. Genérica
El Tomador que hubiera optado por acceder a la atención médica a través del reembolso
podrá optar por incluir el reembolso del 80 por 100 de los gastos por las coberturas descritas a continuación:
1.1. Cobertura en el extranjero
Incluye los gastos satisfechos por el Asegurado fuera del territorio español por coberturas
incluidas en el presente Anexo, con el límite de 25.000 euros anuales. Esta cobertura podrá
ser ampliada de forma voluntaria a 175.000 euros anuales.
1.2. Trasplantes de córnea, médula ósea y riñón
Incluye el trasplante de estos órganos que se realice en Hospital debidamente autorizado.
El Asegurador no se hará cargo de la obtención y localización de los órganos para trasplante. Dicha obtención y localización debe efectuarlas el equipo médico que realizará la
intervención, a través de la Organización Nacional de Trasplantes, quien realizará las gestiones necesarias para su consecución, siendo éstas de carácter gratuito.
1.3. Tratamientos de infertilidad
Incluye las consultas para la detección de problemas de infertilidad, así como los tratamientos de infertilidad por fecundación in vitro o por inseminación artificial, limitándose a dos
tratamientos y una única transferencia embrionaria por proceso, bajo las siguientes circunstancias:
- La esterilidad del Asegurado debe ser patológica e involuntaria.
- 61 -
- El derecho a la prestación sólo alcanzará al Asegurado.
- Ninguno de los miembros de la pareja debe de haber sido sometido a ningún procedimiento quirúrgico anticonceptivo.
- La prescripción, elección y ejecución del tratamiento deberán realizarse a través de los profesionales y centros del Cuadro Médico específicamente designados por el Asegurador a tal
efecto.
Quedan excluidas las técnicas ICSI (microinyección), la congelación de embriones y cualquier otra técnica no indicada anteriormente.
Este servicio precisa autorización previa del Asegurador y le será de aplicación un periodo de carencia de 2 años.
Los tratamientos de infertilidad que se realicen, en estos mismos términos, en un Centro
Médico ajeno al Cuadro Médico, serán reembolsados con el límite de 650 euros en caso
de inseminación artificial y de 2.000 euros en caso de fecundación in vitro.
Ayuda de convalecencia
Adicionalmente, sin coste alguno, el Asegurado podrá recibir el servicio de ayuda de convalecencia después de una intervención quirúrgica o de un ingreso en el hospital por motivos médicos.
Este servicio, que ofrece soluciones al Asegurado cuando su situación sanitaria está controlada y estable, su estancia en un Hospital ya no es necesaria pero el regreso a su domicilio
puede provocar complicaciones, incluye:
- Entrevista telefónica de recogida de información y primer asesoramiento.
- Análisis del caso, estudio de posibilidades y recursos, confección del plan de trabajo y
propuesta individualizada.
- Información de recursos socio-sanitarios públicos y privados.
- Búsqueda y activación de recursos sociales (servicios, residencias, centros de día…)
- Contacto con Administraciones Públicas para facilitar tramitaciones.
- Gestiones administrativas para solicitud de recursos públicos.
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- Información a la familia sobre las soluciones a sus necesidades.
- Un total de 8 horas de servicio de ayuda a domicilio para convalecencia postquirúrgica
y/o posthospitalaria, realizado por personal auxiliar formado y con experiencia, siguiendo los protocolos de actuación y planes de trabajo establecidos en cada caso. Este servicio se dirige fundamentalmente al cuidado y atención personal facilitando la autonomía.
Dependiendo de las necesidades, se realizarán las siguientes intervenciones:
o Ayuda para la realización de la higiene y cuidado personal.
o Realizar movilizaciones: acostar/levantar, transferencias cama-silla.
o Control de la medicación.
o Compras, preparación y cocinado de comida.
o Hacer compañía en el domicilio y acompañamientos fuera del hogar.
2. Adicional
El Tomador que hubiera optado por la Extensión de Coberturas Genérica anterior, podrá
optar por incluir adicionalmente el reembolso del 80 por 100 de los gastos por las coberturas descritas a continuación:
2.1. Medicamentos
Incluye los medicamentos prescritos con receta médica, que no sean de libre dispensación y
la patología para la cual se aplican esté cubierta por el presente Anexo, hasta un importe
de 300 euros anuales.
Quedan asimismo cubiertos los medicamentos prescritos por el Sistema Nacional de Salud
en la parte no asumida por el mismo.
Al objeto de esta cobertura, será preciso que el Asegurado aporte los documentos siguientes:
- Informe médico actualizado que contenga la prescripción.
- Receta original.
- Cupón precinto o, en su caso, recuadro con el código de barras del medicamento, ambos
situados en el embalaje exterior del medicamento.
- Factura o justificante de pago.
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2.2. Medicina alternativa
Incluye las consultas y tratamientos de medicina alternativa que se mencionan a continuación y que sean realizados por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina
en la Unión Europea, hasta 300 euros anuales:
-
Homeopatía.
Naturopatía.
Acupuntura.
Osteopatía.
2.3. Trasplantes de cualquier órgano
Incluye el trasplante de órganos que se realice en Hospital debidamente autorizado.
El Asegurador no se hará cargo de la obtención y localización de los órganos para trasplante. Dicha obtención y localización debe efectuarlas el equipo médico que realizará la
intervención, a través de la Organización Nacional de Trasplantes, quien realizará las gestiones necesarias para su consecución, siendo éstas de carácter gratuito.
2.4. Reembolso de gastos odontológicos
Incluye los gastos derivados de la asistencia dental prestada por Odontólogos y
Estomatólogos colegiados, hasta 300 euros anuales.
A estos efectos, se reembolsará al Asegurado, tanto los gastos satisfechos a los profesionales de la Guía Médica Dental del Asegurador, como aquéllos de libre elección por el
Asegurado y que no formen parte de la citada Guía.
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DISPOSICIÓN TRANSITORIA
1. A partir de la entrada en vigor del presente Anexo, los Mutualistas y sus Asegurados mantendrán la Cobertura del Seguro (Apartado III), en la modalidad de Reembolso de Gastos
Completo, junto con la Extensión de Coberturas Genérica.
2. De igual forma, los Mutualistas y sus Asegurados de la modalidad “Sencilla”, así como
los adheridos a la póliza colectiva de Asistencia Sanitaria, mantendrán los servicios médicos descritos en la Cobertura del Seguro (Apartado III), en la misma forma y contenido que
tuvieran contratados, y dispondrán de la Extensión de Coberturas Genérica.
3. En todo caso, las prestaciones iniciadas con anterioridad a la entrada en vigor del presente Anexo, se respetarán en sus términos y condiciones hasta su finalización.
DISPOSICIÓN FINAL
El presente Anexo de Cobertura de Enfermedad entrará en vigor el 1 de enero de 2014,
derogando el anterior Anexo en vigor hasta dicha fecha.
Sin perjuicio de lo anterior, los Mutualistas podrán optar por cualquiera de las nuevas modalidades de acceso a la atención médica de este Anexo desde el 1 de julio de 2013.
ESPECIFICACIONES A LA COBERTURA
I. COPAGOS
Al Tomador que hubiera optado por acceder a la atención médica objeto del presente
Anexo, a través del Cuadro Médico con aplicación de Copagos, le resultarán de aplicación
los que se describen a continuación, por cada acto o servicio médico.
1. Medicina general, pediatría, enfermería, fisioterapia y rehabilitación: 3 euros.
2. Urgencias: 7 euros.
3. Resto de actos y servicios médicos: 5 euros.
II. REEMBOLSO DE GASTOS COMPLETO
Tendrán acceso a esta forma de contratación los Asegurados menores de 65 años y aquéllos que, habiendo alcanzado dicha edad, hubieran mantenido esta forma de contratación
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al menos durante los 15 años anteriores o fueran Asegurados en el momento de entrada en
vigor del presente Anexo. Los Asegurados que no cumplan estos requisitos quedarán incluidos de forma automática en la modalidad de Asistencia Sanitaria con Copago, a partir del
1 de enero del año siguiente a aquél en el que cumplan 65 años de edad.
El Asegurador efectuará el reembolso de los gastos médicos, de conformidad con los
siguientes porcentajes:
- El 100 por 100 de los gastos satisfechos por el Asegurado con ocasión de su hospitalización e intervención quirúrgica en territorio español, en situación de urgencia vital.
- El 90 por 100 de los gastos satisfechos por el Asegurado con ocasión de su hospitalización e intervención quirúrgica en territorio español, si no concurre situación de urgencia
vital.
- El 80 por 100 para el resto de los gastos satisfechos por el Asegurado cuya cobertura se
incluya en el presente Apartado III, Cobertura del Seguro.
Adicionalmente a estos porcentajes, serán de aplicación las siguientes limitaciones:
- Por hospitalización médica: 60 días anuales. Esta limitación no será aplicable en aquellos casos en los que exista posibilidad de curación, no entendiéndose por tal el mantenimiento o la mejoría.
- Por hospitalización psiquiátrica: 125 euros al día durante 90 días anuales.
- Por honorarios médicos en consultas y tratamientos psiquiátricos: 1.500 euros anuales.
- Por preparación al parto: 200 euros por embarazo.
III. REEMBOLSO DE GASTOS LIMITADO
Igualmente tendrán acceso a esta forma de contratación los Asegurados menores de 65
años y aquéllos que, habiendo alcanzado dicha edad, hubieran mantenido esta forma de
contratación al menos durante los 15 años anteriores o fueran Asegurados en el momento
de entrada en vigor del presente Anexo. Los Asegurados que no cumplan estos requisitos
quedarán incluidos de forma automática en la modalidad de Asistencia Sanitaria con
Copago, a partir del 1 de enero del año siguiente a aquél en el que cumplan 65 años de
edad.
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El Asegurador efectuará el reembolso de los gastos médicos, de conformidad con los
siguientes porcentajes:
1. Porcentaje de reembolso para todos los gastos satisfechos por el Asegurado con ocasión
de su hospitalización e intervención quirúrgica en territorio español, en situación de
Urgencia Vital: 100 por 100.
2. Porcentaje de reembolso para el resto de los gastos satisfechos por el Asegurado cuya
cobertura se incluya en el presente Apartado III, Cobertura del Seguro: 80 por 100.
Adicionalmente a estos porcentajes, serán de aplicación las siguientes limitaciones:
1. Por gastos satisfechos por el Asegurado, en territorio español, correspondientes a las
coberturas incluidas en el Apartado III, Cobertura del Seguro: 150.000 euros anuales.
2. Por enfermedades congénitas del recién nacido, siempre y cuando el parto quede
cubierto y se haya solicitado la incorporación del recién nacido en la cobertura dentro de los primeros 30 días desde su nacimiento: un periodo máximo de 12 meses.
3. Por honorarios en medicina ambulatoria: 20.000 euros anuales año, con los siguientes límites parciales:
a. Consulta de medicina general:
b. Consulta pediátrica:
c. Consulta de especialista:
d. Consulta psiquiátrica:
4.
60 euros
60 euros
120 euros
120 euros, con un máximo
de 1.440 euros anuales
Por procesos médicos:
a. Parto normal:
b. Parto por cesárea:
2.500 euros
3.000 euros
5. Por honorarios derivados de hospitalización e intervención quirúrgica en territorio
español, 130.000 euros con aplicación de los límites de reembolso por acto médico de
cirugía, establecidos de conformidad con la clasificación de actos y técnicas médicas
de la Organización Médica Colegial de España (O.M.C.):
Cirugía ambulante y menor
Cirugía media
Cirugía mayor
Grupos 0,1 y 2
Grupos 3 y 4
Grupos 5 y 6
600 euros
2.500 euros
4.500 euros
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Cirugía mayor
Gran cirugía
Grupo 7
Grupo 8
5.000 euros
9.000 euros
A continuación se incorporan algunas intervenciones quirúrgicas, a modo de ejemplo, clasificadas por los grupos establecidos de conformidad con la clasificación de actos y técnicas médicas de la O.M.C.:
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Cirugía quiste sebáceo
Extirpación amígdalas
Biopsia de mama
Cirugía hernia inguinal
Cirugía de menisco
Extirpación renal
Cirugía mioma por laparoscopia
Cirugía tumor cerebral
Cirugía epilepsia
6. Por gastos de hospitalización, se establecen los límites específicos detallados a continuación:
Estancia
Estancia
Estancia
Estancia
Estancia
médica:
en UVI/UCI:
pediátrica:
psiquiátrica:
en hospital de día:
300 euros/día, durante 60 días/año
450 euros/día
300 euros/día
90 euros/día, durante 50 días/año
300 euros/día
7. Por honorarios derivados de hospitalización no quirúrgica: 90 euros/día.
8. Por logopedia y foniatría: un periodo máximo de 3 meses por patología.
9. Por podología: 6 quiropodias anuales, con un máximo de 60 euros cada una.
10. Por preparación al parto: 120 euros por embarazo.
11. Por prótesis: 5.000 euros/año.
IV. COMPROMISO DE CALIDAD
El Asegurador abonará al Asegurado una indemnización de 10 euros, en el supuesto de que
no cumpla alguno de los compromisos de calidad asumidos.
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V. OTRAS GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS DE SALUD
1. Asistencia en viaje
El Asegurador pone a disposición del Asegurado una cobertura de Asistencia en Viaje, por
el que dispondrá, en los viajes que realice fuera del Territorio Español, para periodos de
estancia máxima continuada de hasta 90 días, de los servicios que a continuación se detallan, siendo el coste máximo cubierto por esta cobertura de Asistencia en Viaje de 6.000
euros por persona y año.
No comprende esta cobertura de Asistencia en Viaje los siguientes supuestos:
- Los servicios que no hayan sido solicitados a través de la Central de Asistencia en Viaje,
salvo en caso de fuerza mayor o de imposibilidad material demostrada.
- Las recaídas de enfermedades existentes con riesgo de agravación brusca y conocidas
por el Asegurado en el momento de iniciar el viaje.
- Los estados patológicos conocidos por el Asegurado y con antecedentes médicos, susceptibles de empeoramiento en caso de viaje.
- Los seguimientos del embarazo y el parto. No obstante, hasta el sexto mes, quedan
cubiertos los casos de complicaciones imprevisibles.
- El rescate de personas en montaña, mar, desierto u otros lugares de difícil accesibilidad.
a. Repatriación o transporte sanitario del Asegurado enfermo o herido.
Según la urgencia o gravedad del caso y a criterio del médico, se organizará el transporte
del Asegurado, incluso bajo vigilancia médica si procede, hasta su ingreso en un centro hospitalario en España, cercano a su residencia, o a su propio domicilio habitual, cuando no
necesite hospitalización. Si el ingreso no pudiera lograrse en lugar cercano al domicilio, en
su momento se organizará el subsiguiente traslado hasta la residencia del Asegurado, si
fuera preciso realizarlo en un medio de transporte especial.
Medios de Transporte:
- Avión sanitario especial para los países de Europa o aquéllos que sean limítrofes del mar
Mediterráneo.
- Avión de líneas regulares, tren o barco.
- Ambulancia.
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En caso de afecciones benignas o heridas leves que no den motivo a repatriación, el transporte se realizará por ambulancia o cualquier otro medio, hasta el lugar en que puedan
prestarse los cuidados adecuados.
En ningún caso se sustituirá a los organismos de socorro de urgencia ni el Asegurador se
hará cargo del coste de estos servicios.
b. Repatriación o transporte de los miembros de la familia del Asegurado enfermo o herido
Cuando el retorno del Asegurado se hubiera realizado por cualquiera de las causas descritas en la letra a. anterior, y ello impida al resto de los acompañantes siempre que tuvieran
condición de cónyuge, ascendientes (siempre que convivan en el mismo domicilio que el
Asegurado), o descendientes (en tanto dependan económicamente de él), continuar su viaje
por los medios inicialmente previstos, se organizará el transporte para el regreso de los mismos a su domicilio.
c. Repatriación o transporte de menores de edad.
Cuando el retorno del Asegurado se hubiera realizado por cualquiera de las causas descritas anteriormente, y éste viajara en la única compañía de hijos menores de hasta 15 años,
se organizará el desplazamiento, ida y vuelta, de una azafata o de una persona designada por el Asegurado, a fin de acompañar a los menores en el regreso al domicilio.
d. Regreso anticipado por fallecimiento de un familiar directo del Asegurado.
Si el Asegurado en viaje, debe interrumpirlo en razón del fallecimiento de su cónyuge,
ascendiente o descendente en primer grado, de hermano o hermana, se organizará la entrega de un billete de tren (primera clase) o avión (clase turista), desde el lugar en que se
encuentre en tal momento, al de inhumación o cremación en España del familiar fallecido,
y un billete de regreso al lugar donde se encontraba al producirse tal evento.
e. Desplazamiento de un acompañante familiar junto al Asegurado hospitalizado.
Si el estado del Asegurado, enfermo o herido, impide su repatriación o regreso inmediato y
si la hospitalización en el lugar donde se encuentre debe exceder de 10 días, se organizará la entrega de:
- Un billete de ida y vuelta de tren (primera clase) o de avión (clase turista), que permita a
un miembro de la familia del Asegurado, o persona que éste designe, acudir al lado del
hospitalizado.
- 70 -
- De producirse la hospitalización en el extranjero, se abonará además, contra los justificantes oportunos, los gastos de estancia de esta persona hasta 60 euros por día, sin que
el total pueda exceder de 600 euros.
f. Repatriación o transporte del Asegurado fallecido.
En caso de defunción del Asegurado, se organizará el transporte del cuerpo, desde el lugar
del óbito hasta el de su inhumación o cremación en España, así como del regreso hasta su
domicilio de las otras personas que lo acompañan, siempre que tengan condición de cónyuge, ascendientes (siempre que convivan en el mismo domicilio del Asegurado), o descendientes (en tanto dependan económicamente del Asegurado).
Quedan igualmente cubiertos los gastos del tratamiento post-mortem y acondicionamiento
(tales como embalsamamiento y ataúd obligatorio para el traslado), conforme a requisitos
legales, hasta un límite de 900 euros.
En cualquier caso, el coste del ataúd habitual y los gastos de inhumación o cremación y
de ceremonia, no son a cargo de Asegurador.
g. Inmovilización en un hotel del Asegurado enfermo o herido.
Si el Asegurado enfermo o herido no puede regresar, por así estimarlo el médico que lo
trate, se organizará la prórroga de estancia en el hotel hasta una cantidad de 60 euros diarios y con un total máximo de 600 euros.
h. Envío de medicamentos al extranjero para el Asegurado enfermo o herido que se
encuentre hospitalizado.
Se gestionará la localización y el envío de posibles medicamentos que sean de vital importancia y que no puedan ser obtenidos en el país donde se encuentre el Asegurado hospitalizado.
El coste de los medicamentos será siempre por cuenta del Asegurado.
i. Información sobre asistencia médica en el extranjero para el Asegurado enfermo o
herido.
Si el Asegurado necesitara acudir particularmente a la consulta de un médico en el lugar del
país extranjero donde se encuentre, y éste no dispusiera de la información suficiente para
su localización, se le facilitarán los datos necesarios para que pueda acudir a una consulta
médica.
- 71 -
j. Intérprete en caso de Enfermedad o Accidente en el extranjero.
Si, como consecuencia de Enfermedad grave o Accidente ocurrido en el extranjero cubierto
por el presente Anexo, fuera necesaria la intervención de un intérprete en el lugar de ocurrencia, se pondrá a disposición del Asegurado un intérprete.
k. Gastos médicos.
En caso de que, como consecuencia de Enfermedad grave o Accidente ocurrido en el extranjero y cubierto por el presente Anexo, el Asegurado precisase asistencia médica, el
Asegurador pondrá a su disposición el Médico o el Hospital que le atienda y se hará cargo
del coste hasta el límite máximo cubierto por este servicio de Asistencia en Viaje.
2. Servicio de Segundo Diagnóstico Internacional
El Asegurador pone a disposición del Asegurado un servicio de segundo diagnóstico internacional, por el que podrá solicitar a través del Asegurador un informe de segunda opinión
médica de la Enfermedad que padezca, así como recomendaciones diagnósticas y/o terapéuticas, a los Especialistas, centros asistenciales o académicos internacionales que a tal
efecto el Asegurador le facilite.
Este servicio incluye las siguientes Enfermedades:
- Cáncer.
- Enfermedades Cardiovasculares.
- Trasplantes de órganos.
- Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares.
- Insuficiencia renal crónica.
- Enfermedad idiopática de Parkinson (parálisis agitans).
- Enfermedad de Alzheimer.
- Esclerosis múltiple.
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3. Servicio Odonto-Estomatológico
El Asegurador pone a disposición del Asegurado, en todo el territorio nacional, un Servicio
Odonto-Estomatológico por el que podrá acceder a un Cuadro Médico de Odontólogos y
Estomatólogos privados, que conforman su Guía Médica Dental.
En esta Guía Médica Dental podrá solicitar dos tipos de servicio:
- Servicios sin coste, para los servicios dentales que se especifican a continuación, y que
deberán ser prestados por los profesionales de la Guía Médica Dental.
- Servicios a los precios fijados en la Guía Médica Dental, que incluyen importantes descuentos respecto a los precios medios de mercado.
Los servicios incluidos en la cobertura a los que podrá acceder sin coste, son:
Primeras Visitas
- Examen inicial del paciente para diagnóstico, plan de tratamiento y presupuesto con o sin
radiografías
- Visita de urgencia sin cita previa
- Visita de revisión (revisión dental anual)
Pruebas Diagnósticas
- Ortopantomografías (prescritas por especialista de la Guía Médica Dental y realizadas
por especialista de radiología concertado del Cuadro Médico)
- Radiología intraoral
Exodoncias
- Extracciones (excluidas piezas incluidas, cordales o que requieran cirugía maxilofacial)
- Retirar puntos
Obturaciones
- Obturaciones provisionales
- Poste prefabricado o retención radicular (unidad)
- Pins o espigas en dentina (unidad)
Periodoncia
- Análisis oclusal
- Tallado selectivo
Odontología Preventiva
- Fluorizaciones
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- Selladores oclusales
- Limpieza de boca (profilaxis sobre periodonto sano)
- Educación bucal
Prótesis
- Composturas de Prótesis removibles
- Rebase de Prótesis removible
- Rebase resina o similares acondicionadores provisional en la Prótesis removible
- Ajustes oclusales sin montaje en articulador para Prótesis
- Ajustes oclusales con montaje en articulador con toma de impresiones de estudio oclusal
Ortodoncia
- Primera visita para reconocer al paciente (diagnóstico, presupuesto y plan de tratamiento)
Implantología
- Estudio implantológico
- Falso muñón de titanio
- Tornillo de cicatrización
- Tornillo de cementación
- Férula quirúrgica
- Férula radiológica
Cirugía Oral
- Frenectomía
- Quistectomía
El resto de los servicios dentales requeridos por el Asegurado a estos profesionales, los
abonará directamente a los mismos, a los precios fijados en la Guía Médica Dental para
este servicio odonto-estomatológico.
4. Servicios Adicionales de Bienestar, Estética y Salud
El Asegurador pone a disposición del Asegurado, la Tarjeta Avantsalud, de uso personal e
intransferible necesaria para recibir los servicios cubiertos por la presente garantía complementaria de salud.
A través de la Tarjeta Avantsalud, el Tomador dispondrá de un cuadro de centros y profesionales que le prestarán, entre otros, los siguientes servicios:
- Medicina y cirugía estética.
- Balneoterapia.
- Naturopatía.
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- Psicología y pedagogía.
- Ópticas, ortopedias y audífonos.
Los precios aplicables a estos servicios serán cerrados y fijados con anterioridad a la realización del tratamiento o la intervención, con importantes descuentos respecto de los precios
medios de mercado (entre el 30 y el 60 por 100 en promedio).
El coste de estos servicios será por cuenta del Asegurado, que abonará directamente al
centro médico, hospital o profesional, los honorarios de los servicios que le presten, de
acuerdo con los presupuestos y precios acordados por el Asegurador con dichos centros
y profesionales.
5. Servicio Médico Telefónico y Telemático
El Asegurador pone a disposición del Asegurado un servicio médico telefónico permanente,
atendido por médicos de familia que le asesorarán sobre cualquier duda o consulta médica.
Asimismo, el Asegurador pone a su disposición este servicio médico por vía telemática.
6. Servicio de Consejo Psicológico Telefónico
El Asegurador pone a disposición del Asegurado, un servicio por el que recibirá el apoyo
psico-emocional que precise, a través de una evaluación psicológica telefónica, ya sea de
carácter inmediato o programada, de un psicólogo clínico, que le facilitará de forma personalizada y gratuita, consejos y orientaciones que no constituirán en ningún caso un diagnóstico clínico.
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