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Sociedad Chilena de Salud Mental
TALLER
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA PERSONALIDAD LIMÍTROFE
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Psiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto Psiquiátrico,
Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, de la UNAB
y del Instituto de Psicoanálisis
Ex director de los Hospitales Psiquiátricos de Santiago y de
Putaendo.
Santiago, julio de 2007
SEMINARIO “ACTUALIZACIONES EN PSIQUIATRÍA”
2
INTRODUCCIÓN
„
„
En este taller trabajaré con los criterios
diagnósticos del DSM-IV y CIE-10 de
Personalidad Limítrofe.
A partir de los síntomas blancos que estos
cuadros clínicos suelen presentar, abordaré
las distintas estrategias terapéuticas que
tienen que ir instalando en el transcurso de
un enfoque multimodal de tratamiento, esto
se ejemplificará con un caso clínico.
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3
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA
PERSONALIDAD LIMÍTROFE
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:
1)
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2)
Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de
idealización y devaluación.
3)
Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo
acusada y persistentemente inestable.
4)
Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente
dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de
sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio 5.
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4
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
PERSONALIDAD LIMÍTROFE
(5)
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilación.
6)
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad,
que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7)
Sentimientos crónicos de vacío.
8)
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9)
Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.
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5
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEL CIE-10
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad.
F60.30 Tipo impulsivo
A.
B.
Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la
personalidad (F60).
Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales
debe ser el número (2):
1)
2)
3)
4)
5)
Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener
en cuenta las consecuencias.
Marcada predisposición a un comportamiento pendenciero y a
tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos
impulsivos propios son impedidos o censurados.
Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con
incapacidad para controlar las propias conductas explosivas.
Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan
recompensa inmediata.
Humor inestable y caprichoso.
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6
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEL CIE-10
F60.31 Tipo limítrofe (borderline)
A. Debe cumplir los criterios generales de
trastornos de la personalidad (F60).
B. Deben estar presente al menos tres de los
síntomas mencionados más arriba (F60.3),
además de al menos dos de los siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí
mismo, de los propios objetivos y preferencias
íntimas (incluyendo las preferencias sexuales).
Facilidad para verse implicados en relaciones
intensas e inestables, que a menudo terminan en
crisis sentimentales.
Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.
Reiteradas amenazas o actos de autoagresión.
Sentimientos crónicos de vacío.
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7
Diagnóstico diferencial entre trastorno depresivo
mayor y depresión caracterológica típica del trastorno
borderline de la personalidad
Depresión caracterológica Características comunes Trastorno depresivo
del paciente borderline
mayor
1. Soledad, vacío
1. Humor depresivo:
comienzo temprano,
sostenido
1. Sentimientos de culpa
remordimiento
2. Enojo, necesidad
2. Autodesvalorización,
desesperanza
2. Retraimiento/ agitación,
síntomas vegetativos graves
3. Gestos suicidas
3. Hambre de objeto (sin
repetidos gestos)
3. Riesgo suicida
4. Relaciones dependientes,
demandantes, hostiles
4. Dependencia en las
relaciones
4. Relaciones estables
5. Preocupados por pérdida,
separación
5. Autoestima frágil
5. Preocupaciones por el
fracaso y la derrota
6. Autosuficiencia ilusoria
(con historia de dependencia)
6. Cuidado bienvenido (con
historia de dependencia)
Fuente: Basado en Gunderson y Phillips 1991.
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Gabbard G., Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 467
8
Diagnóstico Diferencial en Trastornos
Borderline y otros Trastornos
Similitud
Diferencias
Borderline/ antisocial
B: explora a la gente
en forma impulsiva
como respuesta
enojosa y
ambivalente a las
frustraciones y el
desajuste.
A: más exitosos. Explora como un medio
fríamente calculado para una ganancia
personal. Raramente incluye la desesperación
y la autodestrucción del B.
Borderline/narcisista
B: dependencia y
miedo a la soledad.
N (y antisociales): son más desvinculados en
sí mismos. B: más estables y exitosos social y
profesionalmente; en parte, porque usan a
los demás para promover y mantener su
frágil autoestima.
Borderline/histriónico B: dependencia
adhesiva,
manipulación y deseo
de atención.
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H: los mismos rasgos pero menos hostiles y
autodestructivos, más estables, llamativos y
con probabilidad de sentirse bien en general.
A diferencia del B, tiene dificultades con la
sexualidad, las relaciones, la autoestima. Su
patología altamente sexualizada y ligada al
atractivo físico.
Comparación entre Trastornos
Borderline de Personalidad y el
Trastorno Bipolar II
Rasgo
Labilidad del
humor/
impulsividad
Afectos
TBP
Debido a sensibilidad
interpersonal.
Bipolar II
Autónomo y persistente
(persona acted-out)
Profundos, intensos, evocan
fuertes respuestas empáticas
Modelo prototípico
de conducta
Búsqueda de cuidado, busca
exclusividad, es sensible al
rechazo.
Comienza en forma
energética actividades que
abandona incompletas;
requiere a los demás para su
beneficio.
Defensa
Disociación: polariza realidades y
si se lo desafía, se enoja o
cambia a una visión diferente.
Negación: ignora la realidad
no deseable, si se lo
confronta con la realidad,
niega su significación
emocional o se irrita.
Koldobsky, Néstor M. S., Trastorno Borderline de la Personalidad, Capítulo X, Diagnóstico diferencial.
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9
Diferenciación de las
estructuras de la personalidad
(según Kernberg)
NEUROTICA
BORDERLINE
PSICOTICA
Delimitan ampliamente Delimitan ampliamente Las representaciones
las representaciones del las representaciones del del self y de los objetos
self y de los objetos
self y de los objetos
están pobremente
delimitadas o hay
identidad delusional
Integridad de la
identidad. Las
imágenes
contradictorias del self
y de los otros están
integradas dentro de
concepciones
comprensivas
Difusión de la
identidad: los aspectos
contradictorios del self
y los otros están
pobremente integrados
y son dejados de lado
Difusión de la
identidad: los aspectos
contradictorios del self
y los otros están
pobremente integrados
y son dejados de lado
Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59
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10
Diferenciación de las
estructuras de la personalidad
11
(según Kernberg)
NEUROTICA
BORDERLINE
PSICOTICA
Represión y altos
niveles defensivos.
Formaciones reactivas,
aislamiento.
Racionalizacion,
intelectualizacion, etc.
Represión y altos
niveles defensivos.
Formaciones reactivas,
aislamiento.
Racionalizacion,
intelectualizacion, etc.
Principalmente splitting
y bajo nivel de
defensas. Idealización
primitiva. Identificación
proyectiva. Negación,
omnipotencia y
desvalorizacion.
Las defensas protegen
al paciente de los
conflictos
intrapsiquicos. La
interpretación mejora el
funcionamiento.
Las defensas protegen
al paciente de los
conflictos
intrapsiquicos. La
interpretación mejora el
funcionamiento.
Las defensas protegen
al paciente de la
desintegración y de la
fusión del self-objeto. La
interpretación lleva a la
regresión.
Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59
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12
Diferenciación de las
estructuras de la personalidad
(según Kernberg)
NEUROTICA
BORDERLINE
PSICOTICA
La capacidad del
test de realidad esta
preservada.
Diferencia self del
no self. Lo
intrapsiquico de lo
externo
La capacidad del
Perdida de la
test de realidad esta capacidad para el
preservada.
test de la realidad
Diferencia self del
no self. Lo
intrapsiquico de lo
externo
Capacidad para
evaluar al self y a
otros de forma
realista y profunda
Alteraciones en la
relación y los
sentimientos de
realidad
Alteraciones en la
relación y los
sentimientos de
realidad
Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59
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13
SÍNTOMAS BLANCOS A TENER EN
CUENTA EN LAS PRIMERAS ATENCIONES
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Ansiedad
Impulsividad
Depresividad
Hiperactividad
Paranoidismo
Perversiones
Agresividad
Aislamiento y
Retraimiento
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‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Conducta Obsesiva
y compulsiva
Labilidad
emocional
Despersonalización
Desrealización
Anhedonia
Evitación
Esquizotipia
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TRATAMIENTO
MULTIMODAL
15
Abordaje Terapéutico
Multimodal o Intregrativo
1. Terapia farmacológica
2. Psicoeducación
3. Psicoterapia psicoanalítica individual
4. Terapia individual de otras orientaciones
5. Terapia familiar de orientación analítica o sistémica
6. Terapia de grupo de distintas orientaciones
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16
Múltiples Modalidades de
Tratamiento y Niveles de Servicio
Hospital
Hospital
Evaluaciones,
Evaluaciones,
Rehabilitaciones
Rehabilitaciones
diagnósticas,
diagnósticas,
psicológicas,
psicológicas,
Intensidad / coste diario
neurobiológicas
neurobiológicas
Residencial
Residencial
Rehabilitación
Rehabilitación social
social
Entorno
Entorno
Grupos
Grupos
Cuadro
Cuadro de
de
reinserción
reinserción
Rehabilitación
Rehabilitación vocacional
vocacional
(trabajo/estudios)
(trabajo/estudios)
Terapias
Terapias familiares/farmacológicas/individuales
familiares/farmacológicas/individuales
Contención,
Contención, estructura,
estructura, apoyo,
apoyo, implicación,
implicación, validación
validación
implicación
implicación
Atención
Atención
ambulatoria
ambulatoria
intensiva
intensiva
Atención
Atención
ambulatoria
ambulatoria
validación
validación
secuencia
secuencia
John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 3. Ars Médica, 2002.
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17
Hospital
Hospital
Niveles de Atención para los Pacientes
con Trastornos de Personalidad
Residencia
Residencia
Atención
Atención diurna
diurna
oo noctura
noctura
Servicios
Servicios
(centro
(centro
Ambulatorios
Ambulatorios
de
de rehabilitación)
rehabilitación)
Intensivos
Intensivos
Ingreso
Ingreso 4-6
4-6 semanas
semanas
IV
IV
III
III
6-36
6-36 semanas
semanas
4-6
4-6 semanas
semanas
IIII
Ambulatorio
Ambulatorio
>> 11 año
año
II
John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002.
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18
Grupos de
de autoevaluación
autoevaluación
Grupos
Horas // semana
semana
Horas
Servicios Ambulatorios para Pacientes con
Trastornos Límites de la Personalidad
Psicoeducación
Psicoeducación para
para la
la familia
familia
TCD
TCD
Coordinación
Coordinación del
del caso
caso
O
O
GIP
GIP
Psicoterapia
Psicoterapia
Psicofarmacología
Psicofarmacología
Ingreso
Ingreso
66 meses
meses
11 año
año
??
John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002.
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19
Instrumentos
Terapéuticos
EXAMEN
EXAMEN CLÍNICO
CLÍNICO
DEVOLUCIÓN
DEVOLUCIÓN CLÍNICA
CLÍNICA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MULTIMODAL
MULTIMODAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL
ALIANZA
ALIANZA
TERAPÉUTICA
TERAPÉUTICA
CONTRATRANSFERENCIA
CONTRATRANSFERENCIA
INTERPRETACIÓN
INTERPRETACIÓN
Sociedad Chilena de Salud Mental
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
FAMILIAR
FAMILIAR
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
DE
DE GRUPO
GRUPO
REHABILITACIÓN
REHABILITACIÓN
20
Interpretaciones
‰
Escisión: Es un recurrente problema en el
trabajo psicoterpéutico de estos pacientes.
Algunos
ejemplos
de
intervenciones
transferenciales: “usted me dijo que yo lo
ayudaba mucho y hoy día me está diciendo que
este tratamiento no le sirve para nada”… esto
también puede relacionarse con que usted me
dice “que su padre siempre lo está atacando y a
veces me dice que no sabe que haría sin él”.
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21
Interpretaciones
‰
Escisión:
Interpretación extratransferencial:
“usted permanentemente me está
informando que su esposo no le ayuda y no
le sirve para nada, que la relación está
acabada, sin embargo usted me estaba
diciendo hoy que se muestra muy
necesitada de él, dependiente y que no
sabe que hacer sin él”.
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22
Interpretaciones
‰ Escisión:
Interpretación sobre el sí mismo:
“usted me ha dicho que se siente
completamente malo y que no se
explica este sentimiento y hoy me está
diciendo que no entiende porque lo
han maltratado a propósito de sus
agresiones”.
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23
Interpretaciones
‰
Escisión:
Interpretación de Síntomas Psicóticos:
“usted me dijo que una voz le ordena que
se mate y esta voz usted me la describe
como autoritaria y agresiva y al mismo
tiempo la ofende y la desvaloriza … Esta voz
se parece a las agresiones que su padre le
hacía cuando pequeña. Hoy día también se
parece a usted cuando se maltrata
diciéndose distintas autoagresiones cuando
se frustra”.
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24
Estrategia
Psicoterapéutica
PACIENTE
PACIENTE
ASINTOMÁTICO
ASINTOMÁTICO
PACIENTES
PACIENTES
EN
EN CRISIS
CRISIS
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL
PACIENTE
PACIENTE
EN
EN CRISIS
CRISIS
FAMILIAR
FAMILIAR
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
FAMILIAR
FAMILIAR
PRIMERA
PRIMERA INDICACIÓN
INDICACIÓN
SEGUNDA
SEGUNDA PRIORIDAD
PRIORIDAD
TERCERA
TERCERA PRIORIDAD
PRIORIDAD
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25
Psicoterapia Psicodinámica
Individual I
Psicoterapia de expresión
‰
Transferencia predominantemente negativa.
‰
Defensas primitivas.(escisión, identificación proyectiva,
negación, idealización primitiva, devaluación y
omnipotencia)
‰
Interpretación sistemática en el “aquí y ahora” de estas
modalidades de funcionamiento generan una mayor
integración.
‰
Clínicamente se observa una disminución de la
autodestructividad, de la angustia y de la escisión.
‰
Técnica frente a frente: 2 sesiones por semana, eventual uso
del diván.
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26
Psicoterapia Psicodinámica
Individual II
Psicoterapia de apoyo
‰ Análisis de la fragilidad del yo.
‰ Análisis de los mecanismos defensivos.
‰ Objetivo: lograr una mayor independencia,
mejorar la capacidad de frustración.
‰ Técnica más flexible: sesión una vez por
semana.
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27
Fases de la Psicoterapia
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL
PACIENTE
PACIENTE EN
EN CRISIS
CRISIS
FASE
FASE II
FASE
FASE IIII
FASE
FASE III
III
00 aa 66 meses
meses
33 aa 99 meses
meses
99 aa 24
24 meses
meses
ATENCIÓN
ATENCIÓN EN
EN
CRISIS
CRISIS
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
DE
DE APOYO
APOYO
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
EXPRESIVA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA FAMILIAR
FAMILIAR
PACIENTE
PACIENTE
ASINTOMÁTICO
ASINTOMÁTICO
PACIENTE
PACIENTE EN
EN CRISIS
CRISIS
FAMILIAR
FAMILIAR
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
DE
DE APOYO
APOYO
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
FAMILIAR
FAMILIAR
Dg.
Dg. yy Tto.
Tto. Crisis
Crisis
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PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
EXPRESIVA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
DE
DE APOYO
APOYO
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
EXPRESIVA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
EXPRESIVA
EXPRESIVA
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA FAMILIAR
FAMILIAR
28
INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)
‰
‰
A partir del estudio de momentos de cambio en terapias de
distinta orientación teórica se ha llegado al establecimiento
de indicadores genéricos de cambio basados en la Teoría
del Cambio Subjetivo (Krause, 2005), construyéndose una
lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause, de la
Parra, Arístegui, Dagnino, Tomicic, A., Valdes, N., Vilches,
O., Echávarri, O., Ben-Dov, P., Reyes, L., Altimir, C.,
2006).
Estos indicadores pueden ser empíricamente observados
durante sesiones terapéuticas en curso. A continuación, se
presentan dichos indicadores en orden jerárquico, desde
cambios iniciales hacia cambios de períodos más avanzados
de la terapia.
Riquelme y Thumala. “Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico”, Cap. I – 2006 Stgo. de Chile.
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29
INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aceptación de la existencia de un problema
Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la
necesidad de ayuda
Aceptación del terapeuta como un profesional competente
Expresión de esperanza (“remoralización” o expectativa de ser
ayudado o de superar los problemas)
Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de
entendimiento, comportamientos y emociones habituales
(“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes
no vistos, autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas
terapéuticas
Expresión de la necesidad de cambio
Reconocimiento de la propia participación en los “problemas”
Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo
Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos
Aparición de sentimientos de competencia
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30
INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)
11. Establecimiento de nuevas relaciones entre:
¾
aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.)
¾
aspectos propios y del entorno (personas o sucesos)
¾
aspectos propios y elementos biográficos
12. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas
13. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí
mismo u otros
14. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a
través de la interconexión de aspectos personales y del
entorno, incluyendo problemas y síntomas
15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia
biografía
16. Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de
significado psicológico
17. Reconocimiento de la ayuda recibida
18. Disminución de la asimetría
19. Construcción de una Teoría Subjetiva, biográficamente fundada,
sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”)
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31
Terapia farmacológica
OBJETIVO CENTRAL:
Esta intervención se fundamenta en criterios
NEUROBIOLÓGICOS relacionados con la
NEUROTRANSMISIÓN,
ya
expuestos.
Pretende disminuir las conductas disruptivas y
los síntomas que se observan en el eje I de
estos pacientes.
Los más usados son los
neurolépticos en dosis bajas, antidepresivos,
estabilizadores del ánimo, ansiolíticos y
antipsicóticos atípicos.
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32
Estrategias de medicación para los síntomas blanco de
los pacientes con trastorno borderline de la
personalidad
Síntomas de disregulación Síntomas conductuales
afectiva
impulsivos
Síntomas cognitivoperceptuales
ISRS
ISRS
Antipsicóticos
convencionales en bajas
dosis
Antipsicóticos en bajas dosis
Antipsicóticos en bajas
dosis
ISRS
Clonazepam
Carbonato de litio
Antipsicóticos Atípicos
IMAO
IMAO
Litio
Carbamazepina
Divalproato
Antipsicóticos Atípicos
Naltrexona
(si la automutilació
automutilación y/o el abuso de
alcohol está
están presentes)
Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998.
Gabbard
G.,de
Psiquiatría
Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 469
Sociedad
Chilena
Salud Mental
33
TERAPIA FARMACOLÓGICA
CLUSTER A
Neuroléptico
Ansiolítico
Antidepresivo
Est. del ánimo
DP Paranoide
+++
-
-
+
DP Ezquizoide
+++
++
++
-
DP Esquizotipico
+++
++
++
-
DP Antisocial
+++
-
++
+++
DP Límite
+++
+
+++
+++
DP Histrionico
++
+
+++
+++
DP Narcisista
+
+
+
+
DP Evitación
++
++
+++
++
DP Dependiente
++
++
+++
++
+++
+++
+++
+
CLUSTER B
CLUSTER C
DP Obsesivo
Compulsivo
+++: Ind. 1ª línea ++: Ind. 2ª línea +: Ind. Optativa -: No indicado
Sociedad Chilena de Salud Mental
34
Perfil de Uso de los
Antipsicóticos Atípicos
(Según los síntomas blancos)
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Amisulpride
Clozapina *
Aripipraxol
++
+++
+++
+
++
+++
+
IMPULSIVIDAD
+++
+++
+++
+
+++
+++
++
DEPRESIVIDAD
+
+++
++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
-
+++
+++
-
PARANOIDISMO
+++
+++
+++
++
++
+++
+
PERVERSIONES
+++
+++
+++
-
+
+++
-
AGRESIVIDAD
+++
+++
+++
-
++
+++
+++
SINTOMAS
ANSIEDAD
HIPERACTIVIDAD
+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación
* PorSociedad
el patrónChilena
de efectos
colaterales
de Salud
Mental a pesar de tener buen efecto no tiene una indicación de primera línea.
Aripiprazole in the Treatment of Patients With
Borderline Personality Disorder: A DoubleBlind, Placebo-Controlled Study
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35
36
Tratamiento Farmacológico
de los Síntomas Blancos
Antipsicóticos
Ansiolítico
Antidepresivo
Est. del
ánimo
Ansiedad
+++
+
++
-
Impulsividad
+++
-
+++
+++
Depresividad
++
++
+++
+++
Hiperactividad
+++
-
-
+++
Paranoidismo
+++
-
-
-
Perversiones
+++
-
-
+++
Agresividad
+++
-
+
+++
Síntoma
?
?
+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación
Sociedad Chilena de Salud Mental
37
Tratamiento Farmacológico
de los Síntomas Blancos
Síntoma
Antipsicóticos
Ansiolítico
Antidepresivo
Est. del
ánimo
Conducta
Obsesiva
Compulsiva
++
++
+++
-
Labilidad
emocional
++
++
++
-
Despersonaliza
ción Desrealización
+++
++
-
-
Anhedonia
+++
-
+++
+
++
++
+++
-
Esquizotipia
+++
-
-
-
Retraimiento
+++
-
-
-
Evitación
?
+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación
Sociedad Chilena de Salud Mental
?
38
Caso Clínico
Anamnesis
„
„
C. mujer de 32 años, soltera convive, tiene tres hijos, una de 13
años, una de 3 años y un recién nacido. La paciente vivía con sus
padres y hermanos (dos hombres, de 27 y 18 años) y su hija
mayor, actualmente está
conviviendo con su pareja. Se
desempeña como secretaria.
Motivo de Consulta:
Empezamos a tratar a la paciente a solicitud de sus padres a raíz de
una conducta bulímica inmanejable. Se inicia una psicoterapia al
momento en que fue hospitalizada debido a su grave y crónico
cuadro de bulimia, acompañado de depresión y sentimientos de
ansiedad. Su hospitalización se prolongó por 2 meses, continuando
con control psiquiátrico ambulatorio y psicoterapia 2 veces por
semana, tratamiento que se mantuvo por dos años.
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39
Evolución Clínica
„
„
„
„
„
A los 16 años de edad C. Presenta la primera crisis de bulimia, debido a
que había experimentado un aumento de peso y descubrió que, al vomitar
después de comer se sentía más liviana y no engordaba.
La paciente refiere que comía de manera compulsiva, y que mientras lo
hacía sentía una mezcla compleja de sentimientos de placer,
desesperación y angustia.
A los 22 años se produce una remisión de la bulimia que coincide con el
establecimiento de una relación de pareja que le proporcionaba seguridad
y confianza. El cuadro bulímico reaparece al finalizar esta relación.
En cuanto a su historia, la paciente refiere que hasta los cuatro años de
edad era una niña normal, muy juguetona y alegre. Sin embargo, asegura
que todo cambió desde el día en que contrataron a una asesora del hogar
que trabajó durante diez años en su casa. Cuenta que esta mujer la
maltrataba física y psicológicamente. Entre los castigos y maltratos que le
infringía se encuentran: golpes en todo el cuerpo.
La asesora del hogar amenazaba a la paciente de muerte si ésta
contaba algo de lo sucedido a sus padres.
Sociedad Chilena de Salud Mental
40
Evolución Clínica
„
„
A los catorce años de la paciente, la empleada fue despedida de la
casa por razones que C desconoce. De esa época recuerda que fue
su gran momento de libertad. Comenzando a llevar una vida de
libertinaje, en donde los excesos marcaban la pauta de sus
conductas. Vagaba borracha por las calles a altas horas de la
madrugada, consumía drogas tales como marihuana y cocaína.
Cometía excesos sexuales con muchachos a quienes no conocía. Es
así como a los quince años queda embarazada de una relación
pasajera. Relata que durante una semana tuvo relaciones con dos
muchachos y, por lo tanto, no sabía quien era el padre de su bebé.
En cuanto al embarazo y post parto, C. relata que le costó muchos
esfuerzos establecer una relación con su bebé, le costaba
amamantarla debido a no haber preparado sus pechos para esto,
por lo que la lactancia duró no más de un mes y medio. Además,
cuenta que no soportaba verla llorar, que se sentía inútil y la
dejaba sola hasta que se calmara. Como veremos más adelante, la
relación de esta madre con su hija ha sido muy conflictiva y de
muchas ausencias.
Sociedad Chilena de Salud Mental
41
Evolución Clínica
„
„
Al momento de comenzar el tratamiento, a los 27 años, C tenía una
relación de un año con un joven que fomentaba su descontrol de
impulsos, incitándola a beber anormalmente, y a cometer excesos
adictivos en general. Incluso, decidieron vivir juntos en otra ciudad,
abandonando C a su hija y dejando el trabajo y a su familia. La
relación de pareja era muy inestable, y ocasionalmente engañaba a
su pareja con hombres que conocía por la noche y de quienes no
recuerda ni los nombres. Es importante señalar que antes de esta
pareja, C tuvo una relación de unos meses con un joven VIH
positivo, con quien tuvo relaciones sexuales sin tomar ninguna
precaución para evitar el contagio.
Actualmente, la paciente tiene una pareja de hace dos años, quien
la ha apoyado en su tratamiento y le da seguridad y estabilidad. Un
hombre bastante mayor, con el cual convive 3 años. C. tiene dos
hijos de esta relación, constituyendo una familia. El segundo
embarazo le hizo resurgir miedos y ansiedades básicas, se sentía
confundida, sobre demandada y además tenía miedo de recuperar
el peso perdido durante los últimos meses. El tercer embarazo fue
bastante complejo, reproduciéndose su sobrepeso en forma muy
riesgosa tanto para el bebe que esperaba como para sí misma.
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Caso Clínico
Diagnóstico Multiaxial
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
Síndrome depresivo
Bulimia
Síndrome de descontrol de impulso
Trastorno de Personalidad masoquistas, con rasgos
esquizoides, depresivos e histriónicos
Obesidad mórbida
Maltrato infantil
Grave disfunción familiar en la familia de origen
Enfermedad grave psiquiátrica de la madre
Padre con personalidad sádica
Hija mayor con paternidad confusa
Al momento de iniciar el tratamiento tenía un 20% de
capacidad funcional, ya que la bulimia era
incontenible. Actualmente 90% está trabajando y
criando a sus hijos.
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42
Tratamiento
Psicoterapéutico
43
„
C. sufrió un importante abandono por parte de su madre en la temprana
infancia. Hasta los cuatro años, ella conocía un mundo que era seguro,
estable, en el cual podía confiadamente experimentar y conocer la realidad.
Una realidad en la que sus emociones y sentimientos eran válidos y aceptados
por los demás. A una corta edad, su madre comienza a deprimirse, estado que
la apartó afectiva y físicamente de su hija, quien recuerda a una madre con la
mirada siempre esquiva o, simplemente con las puertas del dormitorio
cerradas para ella.
„
Luego llega a su vida una mujer que se suponía la cuidaría y se haría cargo de
ella, sin embargo lo que se produce es un quiebre en la realidad de C. Quien
debía proteger en realidad se transforma en un ser maltratador, humillador;
arrebatando todas las posibilidades de mantener una coherencia entre las
necesidades de cuidado y la realidad de maltratos. Los distintos y
permanentes maltratos van produciendo un quiebre que se manifiesta en una
escisión defensiva de la paciente, desde donde surge un falso sí mismo, que le
permite mantenerse alejada del dolor. Ella reprime a tal punto cualquier
emoción, generándose un congelamiento de los afectos, que llegado un
momento no logra reconocer sus sentimientos y emociones como parte de
ella, formándose así, un cascarón autista defensivo que la aleja en primera
instancia del dolor, pero que además, invariablemente le impide vincularse
afectivamente con el mundo que la rodea, constituyendo su rasgo esquizoide.
Sociedad Chilena de Salud Mental
Tratamiento
Psicoterapéutico
„
Posteriormente, la ama de casa se va y la realidad se
vuelve menos amenazante, no obstante en su mente ya
se ha establecido un escotoma, un lugar de no retorno,
en donde los afectos siguen siendo peligrosos.
Comienza, entonces, una búsqueda frenética por
rescatar el amor y los cuidados maternos. Sin embargo,
como el trauma se ha generado justamente a nivel de
los afectos y del vínculo con la cuidadora, C. realiza esta
búsqueda patológicamente, intentando ‘llenarse de
mamá’ de manera destructiva, comenzando ingesta de
sustancias toxicas (alcohol y drogas), promiscuidad y,
posteriormente ‘llenándose’ de comida, que ella ha
significado en las sesiones de psicoterapia como
‘comida-mamá’.
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44
45
Tratamiento
Psicoterapéutico
„
Este aspecto destructivo de sus conductas, se ha entendido como la
internalización de un vínculo degradante, humillante y violento, que
posteriormente se transformó en parte de su sí mismo falso, el cual ha
perpetuado los maltratos y agresiones ahora desde ella misma, hacia
sí misma. Además, la bulimia y en general sus excesos, tienen relación
con una forma de, por una parte, identificarse con, o de incorporar el
objeto amado abandonador, pero por otra, un triunfo maniaco sobre
este objeto, al expulsarlo de su cuerpo; lo anterior basado en el odio y
la rabia por el abandono. De este modo, los ejes centrales de la
psicoterapia giraron en torno a crear un vínculo terapéutico que fuera
lo suficientemente fuerte y estable para que C., quizá por primera vez
en su vida, sintiera que había alguien que estaba ahí para ella, para
entenderla y para ayudarle a comprender su mente; en definitiva, una
persona que ejerciera con ella una función materna, que le prestara
mente para poder elaborar sus propios aspectos intolerables. De esa
manera, el esfuerzo terapéutico se centró también en que C. Pudiera
integrar los aspectos escindidos de la realidad y de su sí mismo con el
fin de capacitarla, en un proceso largo y profundo, para hacerse cargo
de su dolor, del mismo modo que de sus afectos amorosos.
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46
Terapia Familiar
‰
Se realizaron sucesivas intervenciones familiares donde se trabajó por un
lado la escisión de la realidad que era un denominador común entre los
miembros de la familia, logrando que se integrara esta experiencia
traumática que había vivido C. Y, en consecuencia, que sus padres
pudieran experimentar compasión por su hija para, desde entonces, poder
acogerla en su dolor y ayudarla a seguir adelante. En esta misma línea se
intervino en función de reestablecer y delimitar los roles de este sistema
familiar, permitiendo que los padres, y en particular la madre, ejercieran
su rol de cuidado y protección que se había mantenido ausente desde la
infancia de C por razones de una depresión de evolución crónica en una
personalidad con rasgos esquizoides, dado que esta madre también fue
maltratada en la infancia. Generándose además, una red de protección
ante las conductas impulsivas y autoagresivas de C.
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47
Terapia Vincular
„
Se trabajó la relación de C. Con su hija de 13 años,
quien en virtud del trastorno de personalidad de su
madre había sido parentalizada por ella y, por lo
tanto, funcionaba de una manera sobreadapatada
haciéndose cargo de asuntos que no le
correspondían a su corta edad. La psicoterapia
individual permitió que C. lograra internalizar una
función materna que en un primer momento se
tradujo en conductas de autocuidado, y en un
segundo momento se manifestó en un interés por
constituirse ella en una buena madre para su hija,
tema que también se trabajó en la terapia vincular
entre madre e hija.
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48
Hospitalización
„
C. fue hospitalizada en un momento en el que su descontrol
de impulsos era riesgoso para su salud, tanto física como
mental. Su hospitalización se prolongó por 2 meses, durante
este periodo se realizó un control de los horarios de
alimentación acompañado de una dieta realizada por una
nutricionista, con el fin de enseñar a C. a alimentarse de una
forma adecuada. Se pusieron metas de peso y se inició un
tratamiento farmacológico destinado a controlar síntomas
blancos como el descontrol de impulso, la depresión y los
grandes montos de ansiedad que inducían bulimia y
decaimiento. Además de generar un vínculo terapéutico con
ambos terapeutas, ya que la paciente había iniciado
anteriormente tres o cuatro tratamientos que interrumpió,
dado el enfoque unimodal de los terapeutas. El tratamiento
continuó con control psiquiátrico ambulatorio y psicoterapia 2
veces por semana.
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49
Tratamiento
Farmacológico
Durante la hospitalización se utilizó
„
„
„
Levopromacina en dosis de 50 mg. tres veces al día, para
contener la angustia intensa que implicó la imposición de
no hacer bulimia, bajo vigilancia las primeras semanas.
Se indicó Fluoxetina en dosis de 80 mg. diarios, como
antidepresivo, para controlar su impulsividad y contribuir
al control del apetito.
Sibutramina, 15 mg. 2 veces al día, como anorexígeno.
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Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCLUSIONES
51
Conclusiones
‰
‰
‰
‰
‰
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa
que los vamos a encontrar en todas las instancias de la red de salud
mental. (13% de la población general)
Su complejidad diagnóstica y terapéutica requiere de equipos expertos para
poder derivar adecuadamente al paciente al lugar de la red más apropiado,
para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta.
Los DP por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos,
requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental tanto
privada como pública, en el proceso diagnóstico y en el tratamiento.
Estos pacientes son policonsultantes y demandantes, de modo que llegan al
Servicio de Urgencia con su polisintomatología a demandar atención
inmediata o sus familiares están muy alterados por la sobrecarga y
desajustes de conducta que estos pacientes presentan. De modo que
tenemos que estar preparados en este lugar de atención para resolver esta
problemática clínica.
Su pronóstico suele ser malo, especialmente en las estructuras más bajas
en la nomenclatura de Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente.
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52
Conclusiones
Ventajas del tratamiento multimodal
‰
Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a
estrategias también complejas que deben integrar el
diagnóstico
multiaxial con intervenciones terapéuticas multimodales.
‰
La contratransferencia (sentimientos de enojo,
agotamiento, sobreprotección, etc.)
impotencia, pena,
que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las
tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales co-terapeutas
lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos
momentos,
si
se
trataran
individualmente,
las
terapias
quedarían
interrumpidas por las reacciones terapéuticas negativas frecuentes en
estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del
paciente con ambos terapeutas.
‰
Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
‰
Permite acortar los plazos de tratamiento
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53
Conclusiones
Ventajas
‰
‰
‰
‰
‰
Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos
hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o
farmacoterapia.
Sin embargo queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a
repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer
sintomáticamente en un conflicto conyugal.
Por lo tanto, el tratamiento de la estructura mental con una psicoterapia
centrada en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una
intervención que modifique parcialmente la estructura productora de
síntomas.
Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin
antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso
psicoterapéutico.
Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia
multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento
psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de
tratamiento. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y
de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos
en el momento oportuno de la terapia.
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54
Conclusiones
Factibilidad de implementación
‰
‰
‰
‰
En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como
privado de equipos terapéuticos multimodales.
En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una
intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo
de tratamiento revierte esta desventaja.
En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya
sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica
adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está
preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro
país.
El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una
desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado
uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de
nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los
policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan
recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados
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55
Conclusiones
‰
‰
Existe
una
amplia
comorbilidad
entre
trastornos
de
Existe
una
amplia
comorbilidad
entre
trastornos
de
personalidad,
personalidad, trastornos
trastornos del
del ánimo
ánimo (unipolar
(unipolar -- bipolar),
bipolar), desórdenes
desórdenes
ansiosos
ansiosos yy adictivos.
adictivos.
‰
‰
Aunque
Aunque la
la evidencia
evidencia sugiere
sugiere que
que la
la presencia
presencia de
de trastornos
trastornos de
de
personalidad
de
personalidad influye
influye
de manera
manera negativa
negativa en
en el
el resultado
resultado del
del
tratamiento
tratamiento de
de estos
estos trastornos,
trastornos, la
la experiencia
experiencia clínica
clínica demuestra
demuestra
que
que un
un tratamiento
tratamiento bien
bien diseñado
diseñado puede
puede producir
producir una
una mejoría
mejoría en
en la
la
patología
Además,
patología presente
presente en
en ambos
ambos ejes.
ejes.
Además, la
la comorbilidad
comorbilidad con
con
adicciones
adicciones yy desórdenes
desórdenes ansiosos
ansiosos de
de los
los trastornos
trastornos de
de personalidad
personalidad hace
hace aa
estos
estos últimos
últimos más
más resistentes
resistentes al
al tratamiento.
tratamiento.
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56
Conclusiones
Tratamiento Farmacológico
‰
‰
‰
‰
La
La farmacoterapia
farmacoterapia de
de los
los desórdenes
desórdenes de
de personalidad
personalidad debe
debe ser
ser
considerada
considerada como
como coadyuvante
coadyuvante aa la
la psicoterapia.
psicoterapia. La
La psicopatología
psicopatología del
del
paciente
paciente del
del espectro
espectro de
de lo
lo limítrofe
limítrofe se
se encuentra
encuentra mayoritariamente
mayoritariamente en
en
el
el dominio
dominio de
de las
las relaciones
relaciones interpersonales,
interpersonales, al
al margen
margen del
del actual
actual
arsenal
arsenal psicofarmacológico.
psicofarmacológico. Una
Una farmacoterapia
farmacoterapia efectiva
efectiva posibilita
posibilita que
que el
el
paciente
paciente se
se comprometa
comprometa en
en una
una psicoterapia
psicoterapia productiva.
productiva. Sin
Sin embargo
embargo
los
los fármacos
fármacos no
no curan
curan el
el carácter
carácter yy nunca
nunca sustituyen
sustituyen el
el trabajo
trabajo del
del
psicoterapeuta.
psicoterapeuta.
Muchos
Muchos pacientes
pacientes solicitan
solicitan sólo
sólo farmacoterapia
farmacoterapia yy rechazan
rechazan el
el
tratamiento
tratamiento psicoterapéutico.
psicoterapéutico. Esta
Esta falencia
falencia del
del tratamiento
tratamiento debemos
debemos
señalarla
señalarla persistentemente,
persistentemente, sino
sino le
le exigirán
exigirán al
al tratamiento
tratamiento farmacológico
farmacológico
más
más de
de lo
lo que
que puede
puede dar
dar con
con la
la consiguiente
consiguiente frustración
frustración yy abandono
abandono del
del
tratamiento.
tratamiento.
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57
Conclusiones
‰
‰
El
El Desorden
Desorden de
de Personalidad
Personalidad es
es una
una alteración
alteración crónica
crónica yy multidimencional.
multidimencional.
Ninguna
Ninguna medicación
medicación es
es efectiva
efectiva para
para tratar
tratar la
la multiplicidad
multiplicidad de
de síntomas.
síntomas. El
El
efecto
efecto de
de los
los tratamientos
tratamientos es
es modesto
modesto yy lo
lo habitual
habitual es
es la
la presencia
presencia de
de
síntomas
síntomas residuales.
residuales.
‰
‰
Es
Es necesario
necesario investigar
investigar la
la relación
relación entre
entre los
los trastornos
trastornos de
de personalidad
personalidad yy
los
los diversos
diversos trastornos
trastornos del
del eje
eje I,
I, su
su influencia
influencia en
en el
el curso
curso de
de la
la
enfermedad
la
enfermedad yy
la respuesta
respuesta al
al tratamiento
tratamiento farmacológico
farmacológico yy
psicoterapéutico.
psicoterapéutico.
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58
Conclusiones
Psicosis Intercurrente
‰
‰
La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicoterepéutico
suele ser una complicación seria que genera mucha ansiedad tanto en el
terapeuta como en el paciente, requiere de un manejo experto para su
resolución que incluye interpretaciones adecuadas, uso de antipsicóticos,
eventualmente hospitalización y un adecuado manejo familiar, además de
supervisión del caso. Aquí se pone en juego la capacidad técnica de un
terapeuta en este tipo de trastorno.
Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de
personalidad, especialmente en los trastornos esquizotípico, límite y
paranoide.
‰
La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones
cognitivas detectables en estos pacientes.
‰
Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar
reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica.
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59
Conclusiones
Psicosis Intercurrente
‰
‰
‰
Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser
útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de
personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden
inducir disquinesia tardía.
Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas
patologías, ya que éstos tienen efectos en los síntomas psicóticos y
además en otros síntomas como el aislamiento, la depresividad, el
descontrol de impulsos y las angustias intensas o psicóticas, que son
frecuentes en estos pacientes.
Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de
estos tratamientos, la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la
experiencia empírica que estas nuevas moléculas están demostrando.
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60
Bibliografía
‰
‰
‰
Gunderson, “Trastornos de Personalidad, Guía Clínica”,
Edición Ars Médica, 2002, Barcelona.
Riquelme y Oksenberg, “Trastornos de Personalidad: Hacia
una Mirada Integral”, Ediciones Sociedad Chilena de Salud
Mental 2004, Santiago.
Riquelme y Thumala, “Avances en Psicoterapia y Cambio
Psíquico”, Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental
2006, Santiago.
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