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SUMARIO
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ORIGINALES Y REVISIONES:
Emilio García García, Neuropsicología y género . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Mansilla, El síndrome de fatiga crónica: del modelo de
susceptibilidad a la hipótesis de la cadena de estrés en el área laboral . .
Andrés García Siso, Conflictos de la identidad sexual en la infancia . . .
19
31
DEBATES
Iván de la Mata Ruiz, Alberto Ortiz Lobo, Industria farmacéutica
y psiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
HISTORIA
Reyes Vallejo Orellana, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz, Lou AndreasSalomé, algo más que una coleccionista de genios . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
7
INFORMES
María Elías Abadías, David Chesa, Eulalia Izquierdo, Eduard
Fernández, Montserrat Sitjas, Eficacia de la rehabilitación cognitiva
en la esquizofrenia: una revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Daniel Navarro Bayón, Rehabilitación psicosocial para enfermos
mentales graves en contextos rurales: alternativas a los modelos
tradicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:
Emilio García García, Neuropsychology and gender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Fernando Mansilla, The chronic fatigue syndrome: From the susceptibility
model to the hypothesis of the stress chain in the job area . . . . . . . . . . . . . . . 19
Andrés García Siso, Gender identity conflict in childhood . . . . . . . . . . . . . . . 31
DISCUSIONS
Iván de la Mata Ruiz, Alberto Ortiz Lobo, Pharmaceutical industry
and psychiatry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
HISTORY
Reyes Vallejo Orellana, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz,
Lou Andreas-Salomé, someone beyond a geniuses collector . . . . . . . . . . . . . . 75
REPORTS
María Elías Abadías, David Chesa, Eulàlia Izquierdo, Eduard Fernández,
Montserrat Sitjas, Effectiveness of Cogitive rehabilitation in schizophrenia:
a review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Daniel Navarro Bayón, Psychosocial rehabilitation for severely mentally ill
patients in rural areas: Alternatives to traditional treatments . . . . . . . . . . . . . . 105
BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
NEWS FROM THE A.E.N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
EDITORIAL
Los procesos de formación dentro de los
equipos interdisciplinares de salud mental
Los equipos interdisciplinares de Salud Mental necesitan mantener un cierto equilibrio
interno que garantice su unidad de acción. En ocasiones, este equilibrio puede estar
amenazado por tensiones, no siempre manifiestas, derivadas de la exigencia, en principio
enriquecedora, de hacer coexistir en su interior, tanto las diversas concepciones y teorías
de la salud mental, como los diferentes niveles de formación de los integrantes del equipo.
Los conflictos generados por esta situación pueden emerger en forma de crisis que, si no
empobrecen al equipo, suelen traducirse en procesos creativos de crecimiento. La formación
de los profesionales puede integrarse dentro de este proceso de búsqueda de identidad del
grupo terapéutico, permitiendo la reflexión, facilitando la toma de conciencia de unidad
de trabajo y dando estabilidad al equipo interdisciplinar en los diferentes momentos de su
desarrollo.
Para que esto sea posible, las tareas de formación no deben diseñarse de manera aislada,
sino articuladas con las preocupaciones asistenciales que emergen del espacio comunitario
en el que el equipo de salud mental desarrolla su actividad. Esta articulación, no solo
permite ensanchar el marco teórico de referencia, proporcionando una mayor «amplitud
de miras» a la hora de abordar los problemas asistenciales, si no que puede contribuir a
integrar al equipo como grupo, construyendo lazos de convivencia interdisciplinar que
actúan como elementos sanos en la relación.
Ampliar el marco teórico en que se mueve el equipo, además de facilitar la
reformulación progresiva de la metodología de trabajo para ajustarla a los diferentes
momentos de desarrollo del grupo terapéutico, puede propiciar también, el desarrollo de
nuevas estrategias con las que abordar los problemas de salud mental. Cuando la necesidad
de formarse, no es «agregada» desde fuera, sino que surge del propio equipo en desarrollo
y busca, al mismo tiempo, propiciar fórmulas de trabajo más adaptadas a la complejidad
asistencial, ya podemos hablar de formación continuada en el pleno sentido de la expresión.
Este tipo de formación también es conocido con el nombre de «permanente», para subrayar,
con ello su relación con el permanente compromiso con los pacientes.
Mientras que la información hace referencia a un «saber» teórico que se adquiere a
través de libros y seminarios, la formación, cuyo término procede del latín forma (dar
forma) y del griego morphe (transformación y desarrollo de aptitudes), hace alusión al
proceso de transmisión del «saber hacer», «aprender de la experiencia» y «aprender a
aprender». La formación continuada, por el hecho de ser compartida e integrada dentro
del equipo como una tarea de grupo, inclina la balanza formación / información hacia el
lado de la «formación». Cuando se privilegia el proceso de formación sobre la información
(4)
2172
EDITORIAL
de tipo teórico, el equipo interdisciplinar puede capacitarse de manera progresiva,
adquiriendo así una mayor competencia.
La formación, ligada a la asistencia y compartida por los profesionales del equipo, no
solo proporciona procedimientos más afinados de intervención y de abordaje terapéutico,
sino que facilita la escucha y permite una mejor comprensión de los problemas. Con ello
se refuerza la unidad del equipo ante los desequilibrios que se derivan de los diversos
enfoques interdisciplinares, de las diversas competencias y de los diferentes niveles de
preparación teórico-técnica. Estamos ante el desarrollo de una verdadera función de
contención, que puede permitir que el equipo se beneficie, también, de los mismos
conocimientos y recursos técnicos que se suelen utilizar para que una familia se ponga en
posición de pensar y recupere su capacidad continente. Elaborar ansiedades, facilita el
proceso de reorganización interna y evita la creación de departamentos estancos en el
interior del equipo que, si bien pueden permitir la convivencia, no facilitan la comunicación.
Compartir democráticamente los niveles de conocimiento teórico y de manejo técnico,
desarrolla una mayor capacidad para tolerar la desigualdad y evita que se establezcan
«aristocracias del saber» que pueden fragmentar el grupo. Para desarrollar esta capacidad,
debe ponerse especial cuidado en promover aquellas actividades formativas que se realizan,
preferentemente, dentro del equipo, que tengan repercusión en el trabajo asistencial y que
puedan ser compartidas por todos sus integrantes. Por ello, es necesario diseñar las
actividades de formación teniendo en cuenta, en todo momento, al miembro más débil del
equipo a este nivel.
La formación continuada puede aportar al equipo interdisciplinar de salud mental,
una mayor capacidad para enfrentar dificultades, contribuyendo, así, a evitar que se estanque
el trabajo asistencial. Por otro lado, el hecho de compartir formación, propicia situaciones
de debate interno en el equipo que generan, con frecuencia, nuevas actitudes de escucha y
otras formas de intervención. Estos debates, además de dar salida a muchas tensiones,
suelen proporcionar el tiempo y los cuidados necesarios para tolerar y aceptar las situaciones
de desigualdad que se plantean, especialmente, en relación con los diferentes niveles de
formación que coexisten en el equipo.
Enrique Serrano Guerra
Psiquiatra. Jefe de Servicio Salud Mental Infanto-Juvenil
Oviedo (Asturias)
(5)
ORIGINALES Y REVISIONES
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(7)
Emilio García García*
Neuropsicología y género
La organización funcional del cerebro
y las capacidades mentales de hombres y
mujeres presentan diferencias significativas. Las investigaciones en ciencias
cognitivas, particularmente neuropsicología, así lo constatan. Las diferencias comprenden un amplio espectro, desde actos
reflejos a comportamientos más complejos. La acción de las hormonas sexuales
conforma redes neurales y procesos
bioquímicos diferentes en los cerebros de
hombres y mujeres, ya desde los primeros
meses de vida intrauterina. Pero también
las experiencias y aprendizajes en los contextos socioculturales conforma y organiza el cerebro de cada persona originando
capacidades y comportamientos propios y
diferenciales.
Palabras Clave: Neuropsicología y
Género. Diferencias cerebrales-mentales
entre hombres y mujeres. Cerebro sexual,
cognición y emoción.
Introducción
La década de 1990, calificada como
década del cerebro, ha supuesto un avance espectacular en el conocimiento. Las
neurociencias, particularmente la neuropsicología, se han situado en la vanguardia
de la investigación. Las tecnologías de
The
brain-mind
functional
organization of men and women shows
significative differences. The cognitive
sciences investigations, neuropsychology
in particular, verify it, particulary in
neuropsychology. The differences
constitute an ample spectrum, from reflex
actions to more complex behaviors. The
action of sexual hormons forms neural nets
and different biochemical processes in the
brains of men and women, from the
beginning months of intrauterine life. But
experiences in sociocultural contexts also
shape and organize the brain of each person
causing one’s own and differential
capabilities and behavior.
Key Words: Neuropsychology and
gender. Brain-mind differences between
men and women. The sexual brain,
cognition and emotion.
neuroimagen han posibilitado observaciones y experimentos revolucionarios sobre
los procesos perceptivos, motrices,
cognitivos, lingüísticos y emocionales del
ser humano. Se han realizado estudios
sobre las diferencias cerebrales-mentales
(8)
2176
entre hombres y mujeres. Polémicas anteriores como herencia-medio, naturalezacultura se abordan en la actualidad con
datos nuevos. Numerosas investigaciones
neuropsicológicas evidencian diferencias
significativas entre hombres y mujeres en
la organización funcional del cerebro y la
actividad mental. Investigaciones relevantes replantean hoy cuestiones tradicionales sobre los condicionantes biológicos y
culturales en el conocer, querer, sentir y
actuar de hombres y mujeres.
La neuropsicología es una disciplina
muy consolidada y acotada, que goza de
gran reconocimiento y prestigio y que está
ofreciendo conocimientos sorprendentes
en los últimos años (1,2,3). Sobre género
se dispone hoy de gran cantidad de publicaciones muy dispersas y de diferentes
procedencias, por lo que resulta más problemático enmarcarlas en programas de
investigación coherentes. Sobre cuestiones
de género tratan muchas disciplinas y existe gran diversidad conceptual y metodológica (4,5,6).
No cabe en la actualidad adoptar posturas simplistas y dicotómicas de oposición de sexo frente a género, entendiendo
que sexo hace referencia a los aspectos
biológicos de dimorfismo sexual, es decir
macho frente a hembra; mientras que género agrupa los aspectos psicológicos, sociales y culturales, es decir, lo que en una
determinada sociedad se considera describe y prescribe como propio y diferencial
de ser hombre o mujer. Tal oposición entre biología y cultura tan vigente en la tradición no sólo es simplista , sino falsa.
Tradicionalmente lo referente a sexo
se ha abordado desde la genética, endocri-
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
nología, anatomía, fisiología y neurología;
mientras que el género ha sido objeto de
las ciencias sociales, psicología, sociología y antropología, principalmente. Pero
catalogar sexo como biológico y género
como psicosocial imposibilita la adecuada comprensión de la realidad, al permanecer enredado en las redes categoriales
tradicionales de oposición herencia-medio,
naturaleza-crianza, biología-cultura (7,8).
De entrada, en la realidad no se dan
esas categorías discretas y separadas, un
dimorfismo sexual varón-mujer, sino un
polimorfismo sexual. Así, además de la
correspondencia más armónica entre los
distintos niveles, genético, endocrinológico, fisiológico, neurológico, presente en
hombres y mujeres, se dan también discordancias entre los niveles señalados en
casos más minoritarios de indefinición,
bisexualidad y cambio de sexo.
En segundo lugar, este polimorfismo
sexual se conforma a lo largo de la vida de
la persona y se vivencia de maneras diversas en identidades únicas e irrepetibles.
Cada persona estructura su yo, hace suya
su propia corporeidad sexualizada y es
más o menos consciente de su forma de
percibir, pensar, sentir y actuar como ser
humano.
En tercer lugar, la persona vive su
sexualidad en contextos socioculturales determinados, asumiendo y exteriorizando
unos determinados roles, estereotipos y
prejuicios.
Lo biológico y lo social están siempre
presentes en la configuración de la identidad y comportamiento personales, y para
dar cuenta de lo humano se requiere un
marco explicativo bio-psico-social. Las
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
distintas disciplinas científicas han dado
prioridad a unos factores u otros según pertenezcan al ámbito de las ciencias naturales
o sociales. Las investigaciones neuropsicológicas ofrecen en la actualidad una perspectiva privilegiada para explicar la interacción de factores biológicos y sociales.
Sexo genotípico, sexo fenotípico, identificación de sexo
Los aproximadamente 35.000 genes
que recogen la memoria filogenética de la
especie humana se agrupan en 23 pares de
cromosomas. El par 23, cuando es XX,
determina el sexo de mujer, y cuando es
XY de varón. El cromosoma Y es el más
pequeño, con 60 genes, mientras los otros
cromosomas tienen miles. Un gen del
cromosoma Y, el gen Sry, activa en la sexta semana de vida intrauterina el desarrollo de los testículos, que a su vez producirán hormonas andrógenas, la testosterona,
que se distribuye por todo el embrión estableciendo las pautas de estructuración
corporal propias del varón. La testosterona
es responsable de la masculinización del
cuerpo humano en los diversos sistemas,
músculo-esquelético, cardiovascular, y
nervioso, particularmente el cerebro.
Cuando el par de cromosomas es XX,
la segunda X envía instrucciones para fabricar ovarios, que producirán los
estrógenos, que a su vez conformarán la
estructuración corporal propia de la mujer. La feminización del cuerpo de mujer
afecta todos los sistemas, desde el sexual
reproductor, hasta el nervioso central. De
modo que si no está presente el cromosoma
Y, no se forman los órganos genitales masculinos y lo que se desarrollan son los
2177
(9)
genitales propios de la mujer. Podemos
afirmar que genéticamente Adán nace de
la costilla de Eva.
A las seis semanas del desarrollo embrionario humano se forman las gónadas
primordiales. Fijados a las gónadas están
dos conjuntos de tubos, los conductos de
Müller y Wolff, a partir de los cuales se
generarán los genitales internos. Al mismo tiempo se desarrolla una estructura
indiferenciada o surco urogenital que da
origen a los genitales externos.
Cuando en los embriones XY se activa el gen Sry, produce una proteína denominada factor determinante testicular o
TDF, que instruye el desarrollo de los testículos, los cuales secretan la testosterona
y la hormona inhibidora de los conductos
de Müller (HIM), impidiendo así que tales conductos se desarrollen, y posibilitando el desarrollo de los conductos de Wolff
y las vesículas seminales. El tejido que
rodea el surco urogenital se convierte en
el pene y el escroto. En ausencia de TDF
(en los embriones XX), la gónada se diferencia en ovario, los conductos de Wolf
degeneran y los conductos de Müller desarrollan los oviductos, el útero y el cuello
uterino. El tejido que rodea el surco
urogenital se convierte en el clítoris, los
labios y la vagina. Así pues, el desarrollo
del fenotipo femenino depende de la ausencia de TDF y de la ausencia consiguiente de andrógenos, mientras que la presencia de TDF y la producción de andrógenos
al comienzo de la vida intrauterina llevan
a la diferenciación de cuerpo y cerebro
masculino (9, 10, 11, 12).
Este patrón general en el desarrollo de
la mayoría de los seres humanos presenta
(10)
2178
excepciones como en el caso de personas
con sexo indiferenciado o cambio de sexo.
Ello puede deberse a factores varios, como
no activación del gen Sry, aunque esté presente el cromosoma Y, en el par 23 XY, lo
que llevará a una conformación corporal
externa propia de mujer, pero sin útero. En
otros casos, embriones XX quedan afectados por suministro de hormonas
andrógenas que ha tomado la madre, para
prevenir un aborto por ejemplo. Tratamiento con testosterona, en edades posteriores,
puede masculinizar el cuerpo de una mujer, con cambios manifiestos en su estructura corporal, sistema muscular,
cardiovascular y lo que más nos interesa
aquí, el sistema cerebral, desarrollando así
modalidades mentales masculinas, con
perfiles cognitivos y emocionales más propios de hombre.
La palabra sexo presenta significados
diferentes según se trate de: sexo
genotípico, sexo fenotípico e identificación
de sexo. El sexo genotípico está determinado por dos cromosomas sexuales, X e
Y. Cromosomas XX es una mujer
genotípica, XY es un hombre genotípico.
El sexo fenotípico está determinado por el
desarrollo de los genitales internos y externos. Si el plan de desarrollo no se altera, el genotipo XX conduce a una persona
con ovarios, oviductos, útero, cuello uterino, clítoris, labios genitales y vagina: una
hembra fenotípica. Igualmente el genotipo
XY lleva a una persona con testículos, vesículas seminales, pene y escroto: un macho fenotípico. La identificación de sexo
está determinada por la percepción y valoración subjetiva que una persona tiene
de su sexo, en un contexto sociocultural
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
determinado. La identidad de sexo implica autovaloración, proyectos y expectativas determinadas y ajuste a tales expectativas, de acuerdo con los rasgos diferenciales asociados con un sexo u otro.
Sexo genotípico, sexo fenotípico e
identificación de sexo no siempre y necesariamente van alineados, dando lugar a
diversos problemas biológicos, psicológicos y sociales. Por ejemplo, algunas personas pueden sufrir, debido a una identificación que no coincide con su sexo, y considerarse como miembros del sexo opuesto. La discrepancia puede ser tan fuerte que
recurren a la cirugía y tratamiento hormonal para conseguir que su sexo fenotípico
se ajuste con su identificación de sexo.
Otras personas son genotípicamente XY,
pero fenotípicamente mujeres, debido a un
gen defectuoso para receptor de
andrógenos, lo que se llama feminización
testicular. Esta deficiencia de los receptores conduce al desarrollo de los genitales
internos de un hombre y los genitales externos de una mujer. Por ello se consideran como mujeres aunque tienen un
cromosoma Y. En general no son conscientes de su condición hasta la pubertad, al no
tener menstruación. En este caso la identidad de sexo se corresponde con el fenotipo
sexual externo, pero no con el genotipo.
Otra mezcla sexual son los hombres
genotípicos y mujeres fenotípicas al comienzo de la vida, pero cuyo fenotipo cambia en la pubertad. Hasta la niñez son mujeres fenotípicas, al carecer de un enzima
que promueve el desarrollo temprano de
los genitales masculinos. Sus genitales son
ambiguos, pero de aspecto más bien femenino, y habitualmente son criados como
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
mujeres y la socialización es femenina.
Pero en la pubertad, cuando la secreción
testicular de andrógenos es más elevada,
el clítoris evoluciona a un pene y los testículos descienden convirtiéndose en hombres fenotípicos.
Mujeres genotípicas con hiperplasia
suprarrenal congénita tienen glándulas
suprarrenales muy activas durante el desarrollo, con la consiguiente producción
anormalmente alta de andrógenos. Estas
mujeres muestran conductas masculinas y,
de adultas, tienden a establecer relaciones
homosexuales. Los niveles elevados de
andrógenos estimulan circuitos encefálicos
sexualmente dimórficos, conformando
pautas de comportamiento masculinas.
La investigación disponible explica la serie continua de la sexualidad humana, desde diferencias en la estructura
funcional cerebral. Estos dimorfismos
encefálicos dependen de la influencia en
la fase temprana de hormonas que actúan
sobre los núcleos encefálicos que median
diferentes aspectos de la conducta sexual.
Los niveles bajos de andrógenos en el cerebro de un hombre al comienzo de la vida
pueden conducir a un encéfalo relativamente femenino en los hombres
genotípicos, mientras que los niveles elevados de andrógenos en los cerebros de
mujeres genotípicas llevan a un cerebro
más masculinizado (12,13,14).
Diferencias cerebro-mente de hombre y
mujer
Dentro de los universales cognitivos,
lingüísticos y emocionales que comparten
todos los miembros de la especie humana,
mujeres y hombres tienden a presentar di-
2179
(11)
ferencias en la organización funcional del
cerebro, y por tanto en sus capacidades
mentales. Unos autores han resaltado precisamente estas diferencias, mientras que
para otros las estructuras y procesos generales y comunes son lo prioritario y las
características diferenciales quedan en un
segundo término.
Frente a los planteamientos tradicionales que consideran la mente como una
capacidad o competencia de carácter general, la investigación disponible en diversas ciencias cognitivas corrobora la
teoría modular de la mente (15,19). Los
supuestos que denominaremos «posición
heredada» son compartidos por posiciones empiristas, asociacionistas y
conductistas, que consideran la mente
«tanquam tabula rasa» al nacer el individuo, y que se irá llenando, o escribiendo
según esta metáfora, a lo largo de la vida
con las experiencias y contenidos específicos. También el modelo de ordenador
propio de la psicología cognitiva
computacional concibe la mente como un
procesador de propósito general. La epistemología genética de Piaget y la psicología sociocultural de Vygotski, se sitúan
asimismo en este marco.
La concepción modular caracteriza la
mente como un conjunto de subsistemas o
módulos especializados en procesar información, memorias diversas, inteligencias
múltiples, etc. Cada módulo es específico
y especializado en un tipo de proceso o
actividad. Así serían diferentes los módulos o sistemas responsables del lenguaje,
la fabricación de herramientas, la orientación en el espacio, la interacción con otras
personas en las relaciones sociales, el
(12)
2180
autocontrol personal. Tales módulos no
están localizados en compartimentos, sino
muy distribuidos en el cerebro, pero las
redes neurales que los componen están altamente especializadas (15, 16, 17, 18).
Particularmente la neuropsicología
experimental y clínica confirma la arquitectura modular de la mente. Los estudios
de las afasias, amnesias, agnosias,
apraxias, etc. evidencian la organización
funcional del cerebro de tipo modular. Los
estudios con PET y IRMF muestran cada
vez con más detalle las áreas y módulos
cerebrales responsables de procesos mentales (1,2,3,15,16,17,18).
También desde otras ciencias como la
psicología evolucionista y la primatología
se confirma la teoría modular. La mente
humana es resultado de un largo proceso
filogenético, en el que han ido apareciendo sucesivas estructuras cerebrales para
enfrentarse a problemas distintos, adaptarse, sobrevivir y dejar descendencia (20).
El modelo estándar de las ciencias
sociales ha impuesto como académicamente correcto, y también políticamente, la
consideración de que las diferencias entre
los seres humanos, y más concretamente
entre hombres y mujeres, son debidas predominantemente al medio sociocultural,
los aprendizajes y socialización. Pero estos supuestos ambientalistas en extremo
son muy difíciles de mantener ante las
investigaciones disponibles (21,22).
Conviene dejar sentado que las diferencias en capacidades mentales ligadas al
sexo son también de carácter modular, y
no se trata de defender superioridad mental general o global de un sexo frente a otro,
como a veces se ha querido probar me-
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
diante el cociente intelectual o medidas
similares.
Como tendencia general, las mujeres
superan a los hombres en las pruebas de
velocidad perceptiva, cuando hay que identificar rápidamente objetos concordantes.
También en pruebas de fluidez en la
ideación, por ejemplo enumerar objetos
que sean del mismo color; y en pruebas de
fluidez verbal, en las que se han de encontrar palabras que empiecen con la misma
letra. Se comportan con más éxito en tareas manuales de precisión, que requieren
una coordinación motriz fina. Realizan
mejor que los hombres las pruebas de cálculo matemático.
Los hombres superan a las mujeres en
determinadas tareas espaciales, como en
las tareas que implican hacer girar mentalmente un objeto. Muestran mayor precisión que las mujeres en habilidades motoras dirigidas a un blanco, como lanzar o
interceptar proyectiles. Realizan mejor las
pruebas de identificación de figuras en
marcos complejos, por ejemplo encontrar
una determinada figura u objeto escondida en una figura más compleja. También
superan a las mujeres en pruebas de razonamiento matemático (23, 24, 25, 26).
Pero conviene hacer algunas precisiones respecto a las diferencias señaladas
entre hombres y mujeres. Se trata de medidas estadísticas, que establecen medias
de puntuación, de las que cualquier individuo puede distanciarse más o menos.
Dado que en muchas pruebas que dan valores medios de las diferencias de origen
sexual existe una superposición muy grande de los resultados de hombres y mujeres, es preciso tener en cuenta las varia-
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
ciones dentro de cada sexo para poder estimar con más fiabilidad las diferencias
entre los sexos. Por ejemplo, si en una
prueba la puntuación media es de 105 para
las mujeres y 100 para los hombres, los
resultados de las mujeres se distribuyen de
100 a 110, y los de los hombres de 95 a
105, la diferencia sería más significativa
que si los resultados variaran en las mujeres entre 50 y 150, y en los hombres entre
45 y 145. En tal caso la superposición de
puntuaciones sería mucho mayor.
La desviación típica proporciona una
medida de la variación de las puntuaciones registradas en el interior de un grupo.
Para comparar la cuantía de la diferencia
debida al sexo en tareas distintas, se divide la diferencia entre grupos de sexo por
dicha desviación típica, obteniendo un cociente denominado «efecto de tamaño» que
suele considerarse pequeño cuando es inferior a 0,5. Distintos estudios parecen
mostrar que las diferencias entre sexos son
menos significativas en pruebas de vocabulario, razonamiento, fluidez verbal e
ideativa, donde las mujeres tienden a superar a los hombres. Y son más acusadas y
significativas en pruebas tales como rotación espacial, precisión en puntería, a favor de los hombres.
Las diferencias en las capacidades
mentales por razón de sexo no sólo aparecen después de la adolescencia. Ya están
presentes desde edades tempranas como
han mostrado diferentes estudios transversales y longitudinales desde los primeros
años de vida ( 24, 27, 28 ).
Además de los estudios de carácter
más psicométrico que se han venido realizando tradicionalmente en el marco de la
2181
(13)
psicología diferencial y evolutiva sobre
diferencias en capacidades mentales ligadas a sexo, se han realizado estudios sobre
la influencia de las hormonas sexuales en
la conformación del cerebro. Las hormonas sexuales no sólo transforman los
genitales, también condicionan los comportamientos, al modificar la estructura
neural del cerebro (12, 13, 14).
Los efectos de la exposición a las hormonas sexuales son distintos según el
momento de la vida en que se producen.
Cuando la edad es más temprana, periodo
uterino, los efectos son más duraderos, al
modificar la organización cerebral de forma más permanente. Son más organizativos y estructurales al aplicarse en periodos más sensibles. Las mismas hormonas
aplicadas en etapas posteriores de la vida
causarán efectos menores.
Los estudios con roedores han sido
especialmente reveladores. A diferencia de
los seres humanos, en las ratas la diferenciación sexual cerebral no se produce en
el periodo fetal, sino inmediatamente después del nacimiento. Por ello los experimentos son más fáciles de realizar. Cuando a un ratón con genitales masculinos se
le priva al nacer de andrógenos, mediante
castración o bloqueo de la función hormonal, se debilita su comportamiento sexual
masculino como la copulación con hembras, y en cambio se refuerzan comportamientos femeninos como arqueado del
dorso. Paralelamente, si a una hembra, al
nacer, se le administra andrógenos mostrará en la edad adulta más comportamientos de tipo masculino, su cerebro será de
tipo masculino. La rata tiene cuerpo de
hembra y cerebro de macho.
(14)
2182
El comportamiento reproductor depende del hipotálamo. Estudios han demostrado que un área basal del hipotálamo
aparece mayor en los ratones machos que
en las hembras. Tal incremento está en función de los andrógenos en etapas prenatal
y postnatal. También en el cerebro humano se han encontrado tales diferencias (12,
13, 14).
Los efectos de la temprana exposición
a las hormonas sexuales no se limitan al
comportamiento sexual o reproductor, también se expresan en otros comportamientos diferenciales entre machos y hembras,
como orientación espacial y reconocimiento de pautas, juegos, etc. Estos comportamientos diferenciales se han observado en
distintas especies de mamíferos y también
en el ser humano.
Niñas que fueron expuestas en etapa
prenatal a dosis altas de andrógenos evidenciaron en su desarrollo tales diferencias en la línea que venimos señalando respecto a orientación espacial, resolución de
problemas espaciales, reconocimiento de
patrones, velocidad perceptiva, razonamiento matemático, fluidez verbal.
Algunos estudios incluso han registrado diferencias en tales tareas mentales en
función de los cambios hormonales en el
ciclo menstrual de la mujer, y también dependiendo de los ciclos estacionales del
año, tanto en hombres como mujeres. Cabe
afirmar que con tratamiento de testosterona
se masculiniza no solo el cuerpo, sino también la mente, es decir las propiedades de
la organización funcional del cerebro (24,
25, 26, 28).
Otra vía para estudiar las diferencias
entre cerebro masculino y femenino es a
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
partir de las funciones mentales alteradas
como consecuencia de lesiones cerebrales
acotadas. En primer lugar respecto a la
misma asimetría y lateralización cerebral.
Sabemos que el cerebro humano está
asimétricamente organizado de modo que
el hemisferio izquierdo procesa la información y controla la motricidad de la parte derecha del cuerpo, mientras que el hemisferio derecho controla la parte izquierda del cuerpo. El hemisferio izquierdo es
responsable del lenguaje en el 98% de la
población que es diestra, mientras que en
el hemisferio derecho tienden a radicar
funciones de carácter visoespacial y razonamiento matemático. El cuerpo calloso
está formado por el conjunto de fibras
neurales que comunican entre sí los dos
hemisferios.
Diferentes estudios han constatado
menor asimetría en mujeres que en hombres, lo que explicaría el hecho de que las
lesiones cerebrales en mujeres suelen tener menos secuelas, por la capacidad de
otras áreas neurales para hacerse cargo de
funciones lesionadas. Algunos estudios
han mostrado diferencias en la conformación del cuerpo calloso en hombres y mujeres. Éstas tendrían mayor cantidad de fibras y conexiones. Otros estudios no han
evidenciado tal dato, pero sí formas diferenciales de organización funcional ( 1, 2,
24, 26).
Se han estudiado las capacidades
visoespaciales, de orientación y ejecución,
razonamiento matemático de hombres con
lesión en el cerebro derecho; así como las
capacidades lingüísticas en mujeres con
lesión en el hemisferio izquierdo. Los estudios de afasias, agnosias, apraxias etc,
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
en líneas generales parecen indicar una
organización funcional del cerebro diferente en hombres y mujeres, ya desde edades
muy tempranas.
Otra fuente de investigación en la actualidad es el estudio de personas con cerebro sano. Los avances en las tecnologías
de neuroimagen está posibilitando este tipo
de estudios. Se han realizado estudios
longitudinales con más de quince mil niños y niñas a lo largo de dieciseis años,
registrando los comportamientos manifiestos y rendimiento en tareas como juego,
razonamiento verbal y matemático, orientación espacial y resolución de problemas,
motricidad y velocidad en la ejecución,
etc., registrando también la actividad cerebral diferencial de unos y otros.
Se han realizado tratamientos de cambio de sexo a base de testosterona, analizando comportamientos tales como: orientación espacial, rapidez motora, memoria
visual y lingüística, reconocimiento de rostros, respuestas emocionales, registrando
a la vez los cambios en el funcionamiento
de áreas cerebrales a lo largo del proceso
de masculinización. Tales cambios en áreas
y pautas de activación neural se evidencian con sólo seis meses de tratamiento en
personas jóvenes.
Un estudio con sesenta y una personas adultas, treinta y siete hombres y veinticuatro mujeres, y una media de veintisiete años de edad, han mostrado diferencias significativas entre ambos sexos en
diecisiete zonas del cerebro, de veintiseis
áreas estudiadas. Los datos están en
sintonía con lo señalado hasta aquí. Cabe
resaltar las diferencias registradas en las
regiones del sistema límbico. Los hombres
2183
(15)
muestran mayor actividad en las regiones
basales, temporales, del sistema límbico,
mientras que en las mujeres la activación
es mayor en el área tálamo-cingular .
En el comportamiento emocional, los
hombres tienen mayor tendencia a expresar su estado emocional mediante conductas agresivas, mientras que las mujeres prefieren la mediación simbólica, la
verbalización y la expresión oral (24, 28).
Aportaciones desde otras disciplinas
como la paleontología y la psicología
evolucionista proporcionan claves para dar
cuenta de las diferencias en capacidades
mentales de hombres y mujeres. Parece
razonable aceptar que tales diferencias son
resultado de un proceso evolutivo que recogió, por selección natural, aquellas ventajas adaptativas para la supervivencia de
la especie. El cerebro humano es el resultado de millones de años de evolución,
hasta las últimas conquistas de nuestra especie, el lenguaje, hace unos ciento cincuenta mil años.
A lo largo de miles de años de nuestra
historia filogenética, el hombre vivía en
grupos limitados de cazadores-recolectores
con división del trabajo entre los sexos. Los
varones se encargarían de la caza mayor,
que exigía recorrer largas distancias, orientarse en los desplazamientos, representar
mapas mentales del territorio, desarrollar
rapidez en el lanzamiento de proyectiles,
etc. También eran responsables de la defensa del grupo contra depredadores y enemigos. Las mujeres recolectarían alimentos, atenderían el hogar, preparando comida, vestimenta, y especialmente volcadas
a la atención, protección y cuidado de los
hijos.
(16)
2184
Tales especializaciones habrían dispuesto diferentes presiones de selección a
varones y mujeres. Aquellos necesitarían
encontrar caminos a través de largas distancias y habilidades motrices para acertar en un blanco. Las mujeres precisarían
orientación en espacios próximos, amplitud de memoria para los detalles, capacidades motrices finas, y una especial discriminación para los pequeños cambios en
el entorno, muy especialmente en el aspecto y comportamiento de los hijos, sus necesidades y demandas, sus estados emocionales (29, 30).
Conclusiones
Las diferencias en las conductas de
machos y hembras comprenden un amplio
espectro, desde actos reflejos hasta comportamientos más complejos. Las diferencias en los diferentes niveles de complejidad conductual están en función de diferencias en la organización del cerebro.
Ciertamente los conocimientos disponibles
sobre la base neural de estas diferencias
es más consistente en los experimentos con
animales. Pero las evidencias sobre las diferencias en los cerebros humanos relacionadas con el sexo son también manifiestas.
Los dimorfismos encefálicos en función del sexo, especialmente en el área
hipotalámica y cuerpo calloso, están sólidamente establecidos en animales de laboratorio, particularmente en roedores y
primates. El desarrollo de tales
dimorfismos sexuales en el sistema nervioso central es resultado del sexo genotípico
y la acción de las gónadas con las hormonas producidas.
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
Las áreas del hipotálamo aparecen especialmente implicadas en los dimorfismos
sexuales. En ratas y monos, los núcleos de
esta región cerebral desempeñan una función clave en los mecanismos de pulsión
sexual, copulación, orientación sexual, relaciones parentales. Si bien no se pueden
extrapolar mecánicamente estos resultados
de investigación animal al comportamiento humano, y los dimorfismos sexuales del
cerebro humano son más complejos, con
los datos disponibles, parece razonable
admitir que la acción de las hormonas
sexuales en el cuerpo, y particularmente
en el cerebro, conforma redes neuronales
y procesos bioquímicos diferentes en hombres y mujeres, ya desde los primeros meses de vida intrauterina, posibilitando así
aspectos diferenciales en el continuum del
comportamiento humano, desde el comportamiento sexual hasta los procesos
cognitivos, lingüísticos y emocionales.
Parece establecido que hay diferencias relevantes ligadas al sexo en los cerebrosmentes de hombres y mujeres. Y tales diferencias se van conformando desde edades tempranas de vida intrauterina ( 11, 12,
13, 14, 33 ).
Pero también es incuestionable que las
experiencias y aprendizajes en entornos
socioculturales reestructura y organiza el
cerebro, recablea las redes neurales, como
han dejado establecido estudios de cerebros de personas con profesiones tan distintas, como taxistas, pianistas, violinistas,
etc. Y también la reestructuración que
como consecuencia de aprendizajes y rehabilitación ocurre en el cerebro de personas con lesiones, ceguera, sordera, afasia,
amnesia, etc. ( 1, 2, 31, 32, 33 ).
Neuropsicología y género
ORIGINALES Y REVISIONES
Nuestro cerebro no evolucionó para
poder leer, escribir, manejar un ordenador,
pilotar una nave espacial, y tantas cosas
más, pero puede realizar todo eso y mucho más gracias a las estructuras conseguidas mediante selección natural para
adaptarse a otros tipos de demandas en
medios naturales y sociales muy distintos
a los de nuestro tiempo. Parece también
plausible aceptar que en el futuro las exigencias con las que se ha de enfrentar el
2185
(17)
cerebro humano de hombres y mujeres,
condicionarán el cableado de sus cerebros,
posibilitando capacidades y aptitudes,
modos de pensar, sentir y comportarse.
Sociedades y culturas más simétricas y
equilibradas, con roles y profesiones compartidas por personas de uno y otro sexo
también dejarán su impacto en la conformación física de los cerebros y por tanto
en los tipos y modalidades de mentes de
hombres y mujeres.
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* Profesor Titular de Psicología Básica
Dpto. Psicología Básica II. Procesos Cognitivos.
Universidad Complutense. Madrid
Facultad de Filosofía, B-22
Ciudad Universitaria, 28040-Madrid
Fax: 913946020
E-M: [email protected]
(19)
Fernando Mansilla*
El Síndrome de Fatiga Crónica: del modelo de
susceptibilidad a la hipótesis de la cadena de
estrés en el área laboral
RESUMEN
El modelo de susceptibilidad tiene en
cuenta la combinación de algunos elementos: la susceptibilidad biológica, la susceptibilidad al mobbing, la susceptibilidad al
burn-out, la susceptibilidad al estrés laboral, y los factores de protección como: apoyo social, autoconcepto positivo, locus de
control interno, alta autoestima y sentimiento de autoeficacia.
La hipótesis de la cadena de estrés en
el área laboral considera que la persistencia del estrés laboral es acumulativa. El
mobbing, el síndrome de burn-out y el
estrés laboral provocan distintos tipos de
fatiga. Si los factores estresantes que generan estos problemas perseveran durante
tiempo, la fatiga puede devenir en lo que
se ha dado en llamar síndrome de fatiga
crónica.
Palabras Clave: Síndrome de Fatiga
Crónica, Mobbing, Burn-out, Estrés Laboral, Autoconcepto, Autoestima, Locus de
Control, Autoeficacia, Apoyo Social.
SUMMARY
The susceptibility model has to be with
the mixture of different elements: the
biological susceptibility, the susceptibility
to mobbing, the susceptibility to burn-out,
the susceptibility to job stress and the
protection factors such as: the social
support, the positive self-concept, the
internal locus of control, the high level of
self-esteem and the self-efficacy feeling.
The hypothesis of stress chain in the
job area afirms that the persistance of job
stress is acumulative. The mobbing, the
burn-out syndrome, the job stress provoke
different kinds of fatigue. If the stress
factors, which lead to these problems, waist
too much time, the fatigue may come to
be what is called Chronic Fatigue
Syndrome.
Key Words: Chronic Fatigue
Syndrome, Mobbing, Burn-out, Job Stress,
Self-concept, Self-esteem, Locus of Control, Self-efficacy, Social Support.
(20)
2188
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Aunque no se conoce la etiología del
Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) se han
sugerido diversas hipótesis etiopatogénicas, quizá porque este síndrome sea de origen heterogéneo.
Así, se han contemplado los factores
virológicos, entre los cuales, el que ha ocupado el primer lugar ha sido el virus
Epstein Barr, responsable de la mononucleosis infecciosa. Actualmente se estudian
otros virus, como el citomegalovirus, los
enterovirus y los retrovirus.
Bajo otro prisma, se ha señalado que
el SFC sería una variante atípica de un trastorno psiquiátrico, debido a su frecuente
asociación con la depresión mayor y con
trastornos de ansiedad.
Desde otra óptica, se ha observado que en
el SFC existen indicios que denotan un compromiso del sistema inmune (manifestaciones
alérgicas como laringitis y bronquitis).
Por otro lado, algunas investigaciones
sostienen que podría existir una disfunción
hipotalámica con una disminución de la
actividad de la corticotrofina y del cortisol
basal. También se ha sugerido que habría
un aumento de la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos hipotalámicos.
Incluso se ha postulado como causa una
alteración primaria del sueño (1).
De cualquier modo, el diagnóstico es
difícil porque no se dispone de pruebas de
laboratorio y, por tanto, se establece fundamentalmente a través de los síntomas
descritos por los pacientes (2).
Modelo de susceptibilidad
El modelo de susceptibilidad (Figura
1) comparte la característica de ser
multifactorial, pues considera aspectos biológicos, psicológicos y laborales. Postula
que cada individuo tiene un distinto nivel
de vulnerabilidad para llegar al SFC.
Este modelo establece la combinación
de algunos elementos: susceptibilidad biológica, susceptibilidad al mobbing, susceptibilidad al burn-out, susceptibilidad al
estrés laboral, y los factores de protección
como: autoconcepto positivo, alta
autoestima, locus de control interno, sentimiento de autoeficacia y apoyo social.
Figura 1. MODELO DE SUSCEPTIBILIDAD
Susceptibilidad Biológica
Autoconcepto positivo
Susceptibilidad al Mobbing
Alta Autoestima
SUJETO
Susceptibilidad al Burnout
Locus de Control Interno
Susceptibilidad al
Estrés Laboral
Autoeficacia
Síndrome de
Fatiga Crónica (SFC)
Apoyo Social
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
El mobbing podría considerarse como
una forma de estrés laboral que presenta
la particularidad de que no ocurre por causas directamente relacionadas con el desempeño del trabajo o con su organización
sino que tiene su origen en las relaciones
interpersonales que se establecen en cualquier empresa entre los distintos individuos.
Se ha afirmado que el mobbing es el
encadenamiento a lo largo de un período
de tiempo bastante corto de intentos o acciones hostiles consumadas, expresadas o
manifestadas por una o varias personas
hacia una tercera (3).
Otros han manifestado que el mobbing
es el continuo y deliberado maltrato verbal y moral que recibe un trabajador por
parte de otro u otros, que se comportan con
él cruelmente con vistas a lograr su destrucción psicológica y a obtener su salida
de la organización a través de diferentes
procedimientos (4).
Unos identifican en las consecuencias
del mobbing una sintomatología que incluye cansancio, nerviosismo, problemas
de sueño, migraña, trastornos digestivos,
lumbalgias y estado depresivo (5). Otros
señalan ansiedad, baja autoestima, apatía,
sentimientos de fracaso, distorsiones
cognitivas, adicción, conductas de aislamiento, patología psicosomática (dolores,
trastornos funcionales y orgánicos), inadaptación social, hipersensibilidad a la
crítica, cuadros depresivos, paranoia y
autolisis (6).
Se ha señalado que los individuos de
riesgo para sufrir el mobbing son aquellos
sujetos con ciertos rasgos depresivos, con
baja autoestima, con tendencia a
2189
(21)
autoculpabilizarse y están necesitados de
afecto y aprobación constante, en definitiva dan la impresión de ser inofensivos y
de encontrarse indefensos (7).
Por otro lado, se ha considerado que
el Síndrome de Burn-out hace referencia a
un síndrome de cansancio o agotamiento
emocional, despersonalización o deshumanización y falta o disminución de realización personal que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas. Es
decir, el Síndrome de Burn-out aparece en
el individuo como una consecuencia de
trabajar en condiciones difíciles en contacto directo con usuarios, pacientes o
clientes y que tiene resultados negativos
para la persona y para la Institución (8).
El cansancio emocional se refiere a la
disminución y pérdida de recursos emocionales, junto con la sensación de que uno
ya no tiene nada que ofrecer psicológicamente a los demás. Así como sentimientos de estar emocionalmente agotado y
exhausto debido al trabajo que el sujeto
realiza. La despersonalización consiste en
el desarrollo de una actitud insensible hacia las personas con quienes se trabaja. O
sea, una actitud negativa en las respuestas
hacia los beneficiarios del propio trabajo.
Y la falta de realización personal es la tendencia a devaluar el propio trabajo, reprochándose no haber alcanzado los objetivos propuestos, con vivencias de insuficiencia personal y baja autoestima. Es decir, sentimientos negativos sobre la realización personal, que supone infravaloración hacia uno mismo y hacia el trabajo,
evitación de las relaciones interpersonales
y profesionales, baja productividad e incapacidad para soportar la presión (9).
(22)
2190
Se ha observado que son susceptibles
de burnout las personalidades emotivas, es
decir, aquellos que tienen más desarrollada la sensibilidad para temas relacionados
con el trato humano (10), los llamados «activistas sociales» que ofrecen ayuda a los
demás y los calificados de «visionarios»
porque toman su labor más como una cruzada que como una tarea para ganarse la
vida, además suelen ser personas
autoexigentes, con baja tolerancia al fracaso y perfecionistas (11).
De otra parte, se ha definido el estrés
laboral como una inadaptación al trabajo,
como la interacción desfavorable entre los
atributos del trabajador y las condiciones
de trabajo que conducen a trastornos psicológicos y a conductas insanas y finalmente a la enfermedad (12).
Así, se ha establecido que las experiencias de estrés laboral surgen cuando las
demandas del trabajo son altas, y al mismo tiempo, la capacidad de control de la
misma es baja (13).
Otros han señalado que el desencadenante de estrés es el desajuste entre las
necesidades, deseos o expectativas y la situación real (14).
En todo caso, el estrés laboral es un
conjunto de reacciones emocionales,
cognitivas, fisiológicas y del comportamiento a ciertos aspectos adversos o nocivos del contenido, la organización o el
entorno del trabajo.
Se han investigado distintos estresores
en el trabajo, y estos van desde el ambiente físico (ruido, contaminación, iluminación, temperatura…) a la estructura y política organizacional (ambigüedad de rol,
conflicto de rol, promoción y desarrollo
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
profesional) pasando por el contenido de
la tarea (sobrecarga laboral, baja participación en las decisiones, presión horaria,
sobreutilización de las capacidades…).
Las consecuencias negativas del
estrés laboral pueden reflejarse en problemas cardiovasculares, en patología
gastrointestinal, crisis de nervios (15), trastornos musculares, depresión, cáncer, úlceras, drogodependencia, suicidio (16) y
patología dermatológica.
Son más susceptibles al estrés laboral
los sujetos dependientes, aquellos que tienen un patrón de conducta tipo A (activos,
enérgico, competitivos, ambiciosos, agresivos, impacientes y diligentes), los de
patrón de conducta tipo C (es decir, aquellos que no exteriorizan sus emociones, que
procuran complacer a los demás, a pesar
de sacrificar sus propios objetivos y que
evitan la confrontación) (17).
Entre los factores de protección hay
que señalar que aunque en la delimitación
del autoconcepto y la autoestima hay cierta controversia, porque ambos términos se
suelen utilizar indistintamente para referirse al conocimiento que la persona tiene
de sí misma (18). Es conveniente diferenciarlos, porque el autoconcepto corresponde a cómo se percibe uno a sí mismo y la
autoestima a cómo se siente uno consigo
mismo. Así, en el autoconcepto prima la
dimensión cognitiva, mientras que en la
autoestima prevalece la valorativa (19).
El autoconcepto es la percepción o
imagen de uno mismo. Es decir, el conjunto de pensamientos con los que nos describimos a nosotros mismos (19). No es
algo innato sino que se forma a partir de
los sentimientos y experiencias, y sufre
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
cambios favorecidos por las diferentes variables ambientales y personales, las cuales determinan que el individuo tenga un
mejor o peor ajuste a periodos concretos
del ciclo vital (20).
El autoconcepto es multidimensional
(interacción familiar, interacción con iguales, labilidad emocional, self social, integración escolar, logro académico, self físico, deporte) y multifacético de estructuras que desempeñan un papel primordial
en la organización de la conducta (21). En
todo caso el autoconcepto es la visión que
uno tiene de sí mismo en un tiempo particular (22).
Se ha relacionado el autoconcepto
positivo con un estilo atributivo interno
(23), con una mayor participación deportiva (24) y como elemento activo y dinámico en aspectos conductuales y afectivos
(25).
El autoconcepto es uno de los principales determinantes de la conducta y un
factor que garantiza la salud mental de la
persona (26). Ha sido implicado en la motivación, en la regulación de la conducta
(27), en los procesos de cambio y en las
relaciones interpersonales (28).
Se ha intentado definir la autoestima
desde distintos puntos de vista. Por un lado,
se ha basado en la idea de que el self puede ser tratado como un objeto de atención,
como cualquier cosa o posibilidad. Por otro
lado, se ha definido como la respuesta psicológica que la persona tiene de su self de
naturaleza afectiva o en el sentimiento negativo o positivo; o de aceptación o rechazo (29).
De cualquier modo, la autoestima es
la evaluación que efectúa y mantiene el
2191
(23)
individuo en referencia a sí mismo, y expresa una actitud de aprobación o de desaprobación (30). Además el grado de
autoestima viene determinado por la relación entre la imagen real que cada uno tiene de sí mismo, es decir, cómo es, y la
imagen ideal, cómo le gustaría ser (31).
Por tanto, el autoconcepto sería la representación mental que el sujeto hace de
sí mismo y la autoestima vendría a ser la
dimensión evaluativa de esa representación
(32).
El locus de control (33) es un
constructo relacionado con la capacidad
que tiene un sujeto para controlar el medio que le rodea. Y hace referencia a las
creencias que tiene un sujeto sobre si es su
conducta o un factor fuera de control, lo
que determina aquello que le ocurre a la
persona (34).
De manera que cuando el individuo
cree que es capaz de llevar a cabo una conducta que le conducirá a su objetivo decimos que su locus de control es interno. Éste
se ha relacionado con un buen estado
psicoafectivo (35). Por el contrario, cuando la causa de su conducta la sitúa en factores del exterior como el azar, la suerte o
el destino, su locus de control tiende a ser
externo (25).
El locus de control es un concepto estrechamente vinculado con la autoeficacia,
lo que sugiere que las medidas futuras de
control interno y externo deben corresponderse con la medida presente de
autoeficacia en relación con una conducta
específica (36).
La autoeficacia es una variable mediadora que condiciona la conducta, el esfuerzo y el resultado, independientemente
(24)
2192
de la capacidad del sujeto. Y se entiende
como la creencia relacionada con la confianza que tiene un sujeto para realizar ciertas conductas (37).
El concepto de apoyo social ha sido
utilizado en muy diversos sentidos, como
red social, como contactos sociales significativos y como posibilidad de tener personas confidentes a las que se puede expresar sentimientos íntimos.
También se han definido los sistemas
de apoyo social como los vínculos entre
individuos y grupos que sirven para improvisar competencias adaptativas en el
manejo de los desafíos y problemas inmediatos, en crisis y en privaciones (38).
Se han distinguido cuatro tipos de apoyos: emocionales, instrumentales, de información y de valoración (39). Aunque para
otros autores, el apoyo social está integrado por empatía, estímulo, información,
ayuda material y expresiones de participación (40).
Es necesario destacar la importancia
de la percepción del apoyo social, porque
la realidad para el individuo es fundamentalmente la realidad percibida.
El apoyo percibido se puede identificar como la información que llega a tener
una persona de una o más de las tres siguientes clases: información de que el sujeto es querido, información de que el sujeto es estimado y valorado e información
de que el sujeto posee capacidad para establecer redes de comunicación y de relación (41).
El concepto de apoyo social, aunque
paralelo al de red social no debe considerarse sinónimo de éste.
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
La estructura de la red social hace referencia al modelo de relaciones que constituyen el entramado social de la persona
y los miembros de su red. Se han distinguido varios aspectos de la estructura: tamaño, densidad, proximidad, tipo e intensidad de las relaciones (42).
La red social típica de un individuo
consta de 6 a 10 personas a las que conoce
íntimamente y que en su mayoría se conocen entre sí y aproximadamente otras 30
personas a las que ve con regularidad. La
mayoría de los individuos se relacionan
con cinco o seis grupos relativamente independientes formados por seis o siete
personas con interacciones entre sí (43).
Otros estiman que una persona normal
mantiene una relación consistente con
veinticinco personas. Estas personas con
las que uno se relaciona podrían estar situadas en cuatro subgrupos: familia, parientes, amigos y vecinos o compañeros de
trabajo. Esta red social normal se caracteriza por una interacción frecuente, un afecto positivo y un componente instrumental
de apoyo importante (44). Y ha prevalecido la idea de que las personas con muchas
o muy estrechas relaciones, reciben más
apoyo social que aquéllos que carecen de
ellas.
Hipótesis de la cadena de estrés laboral
La hipótesis de la cadena de estrés en
el área laboral considera que la persistencia del estrés laboral es acumulativa y puede atravesar tres estadios (Figura 2):
1. Mobbing o Síndrome de Burn-out o
Estrés Laboral.
2. Fatiga Laboral: de la que puede recuperarse con descanso o cambio de trabajo.
2193
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
(25)
Figura 2. HIPÓTESIS DE LA CADENA DE ESTRÉS
MOBBING
BURNOUT
FATIGA
LABORAL
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
ESTRÉS LABORAL
PRIMER ESTADIO
SEGUNDO ESTADIO
3. Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) de
la que no se recupera ni con tiempo
de descanso ni con cambio de trabajo.
El acoso psicológico o mobbing, el
síndrome de desgaste profesional o síndrome de burn-out y el estrés laboral provocan fatiga laboral. Si los estresores que
generan estos problemas perseveran durante tiempo, la fatiga laboral podría devenir
en el Síndrome de Fatiga Crónica (SFC).
Bajo el termino fatiga se han etiquetado estados de diferente intensidad y no
es fácil dar con una definición única y
aceptable para todos.
La persona que se somete a un esfuerzo intenso y prolongado sufre un progresivo debilitamiento de la capacidad de resistencia que le lleva a la fatiga (45). De
manera que un prolongado esfuerzo físico
o mental provoca un cambio en el organismo que tiene como resultado el declive
en el rendimiento y el sentimiento de fatiga (46).
La fatiga es un mecanismo de seguridad fisiológico que indica al organismo la
necesidad imperiosa de descanso y que
surgirán cambios metabólicos que causa-
TERCER ESTADIO
rán daños irreversibles si se continua el
esfuerzo. Las consecuencias pueden ser
diversas: orgánicas, psicopatológicas,
psicosomáticas, etc…
Se ha realizado una tipología de la fatiga laboral en función de la parte del organismo implicada: fatiga muscular, fatiga intelectual, fatiga nerviosa, fatiga psicológica y fatiga sensorial (47).
La fatiga muscular implica la imposibilidad de mantener un esfuerzo muscular. Este tipo de fatiga ha perdido
protagonismo a favor del campo psíquico.
Así la fatiga mental es más difícil de apreciar que la muscular y cuando aparece se
evidencia por irritabilidad, ansiedad, cefalea, etc…
La fatiga mental ha sido descrita en la
CIE-10 como la presencia desagradable de
asociaciones o recuerdos que distraen al
individuo, de dificultades para concentrarse y en general de falta de rendimiento del
pensamiento.
El denominado SFC es una entidad
clínica que se acuñó por un comité internacional de expertos en 1985 con la finalidad de delimitar y definir un conjunto de
sintomatología diversa de curso crónico
(26)
2194
que giraba alrededor de una gran
fatigabilidad al realizar mínimos esfuerzos
(48).
Desde finales del siglo XIX se han
venido describiendo síndromes caracterizados por una fatiga crónica debilitante,
que han sido conocidos con distintos nombres en diferentes épocas, quizá por eso al
SFC se la ha denominado «la enfermedad
de los mil nombres» desde enfermos de
sofá o de cama hasta el síndrome del ama
de casa porque afectaba principalmente a
mujeres de clase media, pasando por la
enfermedad del yuppie ya que se la ha relacionado con personas sometidas a niveles altos de estrés o con una fuerte demanda laboral. Entre los factores
predisponentes se han advertido el trabajo
excesivo, el sedentarismo, los antecedentes de enfermedad vascular y la edad avanzada, aunque niños y adultos presentan síntomas similares (49).
Es conveniente ventilar si es una enfermedad emergente, a pesar de que este
tipo de sintomatología o parecida ha existido en todo momento a lo largo de la historia de la humanidad. De hecho, se han
descrito un número de enfermedades que
tienen un espectro de síntomas similares a
los del SFC, como el Síndrome
Fibromiálgico, la Neurastenia, la Mononucleosis Crónica y el Síndrome de Fatiga
Postviral, a las que la fatiga crónica está
asociada. Se ha diferenciado de un trastorno similar denominado fibromialgia, que
consiste en una profunda fatiga, mialgias
con puntos dolorosos específicos, alteraciones del humor y sueño no reparador (1).
En España, aunque no existen estadísticas
fiables por la dificultad de realizar diag-
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
nósticos la Asociación Catalana de afectados por el SFC estima que pueden padecer la enfermedad el 1 por 1000 de la población, lo que parece poco relevante si se
compara con otros países occidentales que
señalan que del 2 al 3% sufrirían el SFC (50).
Hasta el momento el SFC es un diagnóstico que se hace por exclusión (51) por
la inespecificidad de los síntomas, porque
la analítica generalmente es normal y las
fluctuaciones inesperadas de los síntomas
dificultan la labor para establecer un diagnóstico diferencial (52). Por eso, todavía
hay cierto grado de controversia acerca del
diagnóstico del SFC y se han realizado
encuentros para ir aclarándolo. Así en 1990
en Gran Bretaña se definió el SFC como
aquel en que la fatiga es el síntoma principal, pero debía de ser de comienzo definido y no de toda la vida. Esta fatiga tiene
que ser severa e invalidante, durar más de
6 meses, afectar a las funciones físicas y
mentales y cubrir más del 50% del tiempo. Además, la sintomatología consiste en
mialgias, alteraciones del humor, del sueño y de la concentración y memoria.
Con la misma intención en 1994 un
grupo internacional concluyó que el criterio de SFC se debía basar en la
autoafirmación del paciente y en que la
sintomatología estaría presente más de 6
meses. Se eliminó la exigencia de que causara una reducción de la actividad de más
de un 50%. También se eliminaron algunos criterios menores como la fiebre y se
exigió la presencia de sólo 4 de los 8 criterios menores siguientes: Alteración de la
memoria o concentración, odinofagia,
ganglios linfáticos cervicales o axilares
dolorosos, dolor muscular, poliartralgias,
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
cefalea, alteraciones del sueño y malestar
post-ejercicio (53).
Estos criterios permiten establecer si
no un diagnóstico concreto sí un diagnóstico sindrómico.
La característica que define el SFC es
la fatiga física y mental (54) que es descrita como una sensación de cansancio profundo y que incapacita para realizar las
actividades diarias, generando alteraciones
severas en la vida familiar, social y laboral. Esta sensación de fatiga se acompaña
de malestar general que no mejora con el
reposo.
Otro signo característico del SFC es
que se presenta en forma de crisis con exacerbación de síntomas y con intensidad y
duración variable, pero cada crisis suele
ser diferente. Y en los periodos de
intercrisis la sintomatología puede disminuir pero no desaparece (55).
En todo caso, el llamado SFC es una
enfermedad crónica caracterizada por un
estado general de cansancio tanto mental
como físico y por presentar síntomas
neurológicos (cefalea, pérdida de memoria e insomnio), psicopatológicos (ciclotimia, disminución de las funciones
cognitivas y ataques de pánico), debilidad
muscular, fatiga, sudoración nocturna,
adenopatías, diarrea persistente, molestias
faríngeas y dolores musculares o articulares (56).
Conclusiones
1. La terminología SFC puede ser
blanda, por su falta de concreción, pero tiene el valor de intentar definir y asentar algunos criterios diagnósticos.
2195
(27)
2. Sería conveniente que ante cada
caso de SFC se valorara exhaustivamente
el clima y relaciones laborales e incorporar el abordaje de este área en el tratamiento.
3. Aunque la etiopatogenia del SFC se
desconoce se han propuesto diversas hipótesis entre las que están: factores víricos,
trastorno psiquiátrico, disfunción
hipotalámica y anomalía del sistema inmune.
4. El SFC consiste básicamente en una
serie de síntomas que incluyen fatiga, cefalea, perturbaciones del sueño, dificultades de concentración y dolor muscular que
tienen una evolución de más de 6 meses.
5. El SFC no es una enfermedad mortal pero cada día lleva a más personas a
una situación que puede ir desde ligeras
limitaciones hasta una invalidez funcional
total.
6. Sería necesario ir perfilando ajustados criterios diagnósticos para el SFC
que aún es un síndrome poco específico y
que obliga al paciente a ir de médico en
médico en busca de un diagnóstico, con
objeto de que pudiera irse aceptando como
enfermedad profesional. En España son
frecuentes las dificultades para realizar el
diagnóstico entre SFC y Fibromialgia. El
diagnóstico diferencial podría estribar en
que la fatiga sería profunda en el SFC y en
la Fibromialgía resaltaría el dolor muscular, aunque no hay evidencia sobre el punto anterior las líneas de investigación en
Fibromialgia se han dedicado a la patología muscular y en el SFC en la
etiopatogénesis infecciosa y del sistema
inmunológico.
(28)
2196
El Síndrome de Fatiga Crónica
ORIGINALES Y REVISIONES
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* Psicólogo
Departamento del Servicio de Prevención. Area de Personal.
Ayuntamiento de Madrid.
(31)
Andrés García Siso*
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
RESUMEN
Se ilustran con 5 viñetas clínicas de
niños en posición homosexual dos teorías
psicogénicas de la homosexualidad, la de
J.Lacan para la homosexualidad masculina y la de H.Deutsch para la homosexualidad femenina.
Se revisa la bibliografía sobre la
etiopatogenia de las identificaciones homosexuales y de las alteraciones de la identidad de género.
Palabras clave: Homosexualidad. Infancia. Trastorno de identidad de género.
Introducción
El interés de este trabajo, nace de la
observación de niños y adolescentes
consultantes en un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ), en los que
destaca una identidad homosexual o conflictos con su identidad sexual, a pesar de
que los motivos de consulta sean otros:
trastornos de comportamiento, de relación
con los compañeros, fracaso escolar. No
se trata tanto de alteraciones de la identidad sexual ligadas a patologías graves,
como en el caso de las psicosis, sino más
bien a las dificultades que surgen en el niño
y adolescente, debidas a dichas identifica-
SUMMARY
We explain with five clinics vignettes
on childhood homosexuality position, two
psychogenetic theories of the
homosexuality: The theories of J.Lacan on
male homosexuality and the theories of
H.Deutsch on female homosexuality.
We revise the etiogenetic factors in the
ego-syntonic homosexuality and the
gender identity disorder, in actual
bibliography.
Key
words:
Homosexuality.
Childhood. Gender identity disorder.
ciones homosexuales, más o menos en proceso de fijación o como defensa frente a
ciertos conflictos evolutivos, a veces también importantes, como en el caso de los trastornos de personalidad infantil. Unos y otros
casos habrán de ayudarnos a conocer mejor
la dinámica de las identificaciones homosexuales en el período infanto-juvenil.
Justificación
El interés en abordar el tema de las
identificaciones, comportamientos y dinámica de la homosexualidad y los conflictos con la identidad de género durante la
(32)
2200
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
infancia-adolescencia, es para que lo tengamos presente en nuestro trabajo clínico
cotidiano, al menos por dos razones que
desarrollamos a continuación: por el origen infantil de la homosexualidad y de
otras variantes de la sexualidad, más o
menos conflictivas para el sujeto, y porque las dificultades con la identidad de
género tiende a asociarse con una mayor
vulnerabilidad para el trastorno mental.
Origen infantil de la orientación homosexual.
Varios trabajos hacen alusión a la correlación existente entre el comportamiento homosexual del adulto y sus manifestaciones en la infancia. Una disconformidad
latente respecto del género durante la infancia, correlaciona con una mayor expresión de la homosexualidad en el adulto. De
los sujetos que demostraban homosexualidad latente en el estudio de Australia (2),
resultaron homosexuales: el 12-15% de los
varones y el 5-10% de las mujeres. El comportamiento infantil en relación al género
(5), relatado por el propio sujeto o por su
madre, parece correlacionar con la homosexualidad posterior.
Un estudio (3) transcultural, muestra
diferencias en las conductas infanto-juveniles entre las mujeres que luego se definen como homo u heterosexuales. Estas
diferencias deberemos tenerlas en cuenta
para el mejor reconocimiento de la conducta homosexual femenina, así como para
evitar algunos riesgos. Las lesbianas fueron sexualmente más activas de niñas y se
interesaron antes por chicas que las
heterosexuales por chicos. Sin embargo,
de mayores, se interesaron más tarde por
mujeres que las heterosexuales por hombres. La atracción de las lesbianas por hombres, fue más temprana que la de las
heterosexuales por mujeres. La edad del
primer contacto sexual fue más temprano
en lesbianas, teniendo como compañero
sexual en proporción semejante al hombre y a la mujer (existiendo riesgo de embarazo adolescente en lesbianas), mientras
que para la heterosexual, el primer contacto sexual era más frecuente con hombres. Las lesbianas se definen como homosexuales más tarde que las
heterosexuales como tales. Concluyen los
autores que las normas de comportamiento heterosexual impactan en el desarrollo
de la homosexualidad femenina y de la
identidad, pero no la obliteran.
Phillips (6) encontró que lo que diferenciaba a las mujeres homosexuales de las
heterosexuales, más que el comportamiento, eran algunas vivencias que se atribuían
a si mismas desde la infancia: imaginarse
con un carácter masculino, desear llegar a
ser madre, preferencia por los juegos de
niños y considerar a un marimacho semejante a un niño.
Los varones homosexuales (4) se diferenciaron de los heterosexuales, por los
comportamientos infantiles tipificados
para cada sexo; aunque entre los homosexuales hubo una mayor varianza de comportamientos que entre los heterosexuales.
Vulnerabilidad para trastorno mental de
la persona homosexual.
Algunos estudios destacan que la homosexualidad es un factor de riesgo para
la salud mental. Las lesbianas (7) se muestran más proclives a padecer depresiones,
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
abuso de sustancias e intentos de suicidio
que la población general; parece que posiblemente sea el rechazo social junto a la
presencia de otros factores de riesgo, quienes facilitan esta propensión en ellas. El
afán familiar (8) por corregir expresiones
femeninas durante la infancia, llevan a que
el homosexual masculino adulto tenga dificultades de expresar ciertos afectos. El
niño con manifestaciones homosexuales,
es más vulnerable al trastorno mental, porque durante la infancia, el rechazo ejercido por sus compañeros y adultos, respecto
a comportamientos propios del género contrario, son muy fuertes. Este riesgo para la
salud mental, hace que los casos nos lleguen a la consulta por diversos motivos, a
veces únicamente reactivos a la situación.
En el trabajo clínico no debemos minusvalorar esta cuestión, con frecuencia no
dicha, sea con el paciente, su familia o el
entorno escolar, sobre todo en el caso de
los adolescentes con una clara identidad
homosexual.
Objetivos
Este trabajo quiere desarrollar un doble objetivo:
1.- Explorar a través de casos clínicos,
en la infancia y adolescencia, las
teorías psicogenéticas sobre la homosexualidad.
2.- Previamente realizaré una revisión bibliográfica sobre la epidemiología y
factores etio(pato)génicos de los conflictos de identidad de género, para
terminar examinando las teorías
psicoanalíticas que explican la formación de la homosexualidad durante la
infancia.
2201
(33)
Epidemiología de los trastornos de identidad de género.
Algunos autores como Becker o
Fernández Rivas(33), estiman que el conflicto de identidad sexual, entendido como
contradicción entre el propio sexo biológico y la identidad de género (tipo
transexualismo o travestismo), presenta
una prevalencia baja en la infancia y adolescencia, aunque está poco estudiada. En
el adulto, parece corroborarse una mayor
prevalencia de la transexualidad en varones, del orden de 2:1 a 8:1, calculándose
prevalencias de 1-3 casos cada 10.000
hombres, frente a 1-3/100.000 mujeres.
Zucker (1) recoge información desde 1978
a 1995, señalando que los trastornos de la
identidad de género se dan en mayor proporción en niños que en niñas, en una relación de 6.6:1. Una hipótesis para explicar esta diferente prevalencia, es que a las
niñas se les acepta más fácilmente el mostrar comportamientos de ambos géneros.
Además, en el período infanto-juvenil, más allá del rechazo del sexo biológico, tipo transexual, se nos plantea si el conflicto entre la identidad sexual (sexo biológico) y de género (modo de ser ligado al
sexo), es permanente o pasajero, egosintónico o egodistónico, lo que nos conduce
al tema de la formación de la identidad ligada al sexo, destacando de entre todas las
posibles orientaciones, la homosexual.
Durante la infancia y la adolescencia
se va a desarrollar una de las líneas
troncales de evolución de la persona, esto
es, el eje psicosexual, con todas sus posibles variaciones, según que la fuente
pulsional sea genital o pregenital(oral, anal,
voyeur, frotteur, etc); según que el objeto
(34)
2202
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
sexual sea no humano (zoofilia..) o humano, bien homo o heterosexual (o que una
propiedad particular del objeto, como la
edad, sea clave en la elección: paidofilia,
gerontofilia, etc.), o que el fin pulsional
esté más o menos ligado a la agresividad
(violación, sadismo, masoquismo..); es
decir, que la sexualidad humana puede tomar muchas y complejas expresiones.
Por tanto, como en la infancia es cuando se está empezando a jugar este desarrollo complejo de la sexualidad, nuestro
interés es el de analizar la psicodinamia
de la orientación homosexual, la más frecuente después de la heterosexual. En
nuestros pacientes, estas identificaciones
homosexuales, se muestran casi siempre
egosintónicas, aunque participen de conflictos relacionales, estas identificaciones
pueden estar fijadas o formar parte de una
defensa frente a otros conflictos, a veces internos y con más frecuencia relacionales.
Factores etio(pato)génicos de la homosexualidad y de las alteraciones de la identidad de género en la infancia.
Factores ambientales:
Diferentes estudios señalan que existe una asociación entre factores ambientales y variaciones de la identidad sexual.
Se investigó si ciertos factores favorecen
la aparición de la homosexualidad, por
ejemplo, si la presencia de homosexuales
en la familia, aumentaba su prevalencia, o
si los clásicos factores de riesgo de la organización familiar, como el divorcio, la
enfermedad mental de los padres, los conflictos relacionales graves, las relaciones
incestuosas o el que los niños sean adoptados, tienen influencia respecto del cambio en la identidad sexual esperada como
heterosexual. Veremos al analizar estos diversos factores, que los conflictos relacionales, en general, pueden trasladarse a conflictos en la identidad de género.
Presencia de homosexuales en la familia:
De los estudios revisados por
P.Cameron (12) se deduce que los hijos de
homosexuales, según ellos mismos, tienden a tener más dificultades familiares
atribuibles a que el padre sea homosexual,
así como que, en mayor proporción que la
población general, se reconocen como
homo o bisexuales. Sin embargo, el descubrimiento de la homosexualidad de un
hermano (13), no influye en la identidad
sexual propia. Los hermanos que eran
ambos homosexuales, presentaron similar
disconformidad de género durante la infancia.
Conflictos familiares:
Reckers, (9) mediante el test que lleva su nombre, encontró que los trastornos
de identidad de género, se dan con mayor
frecuencia entre los hijos de padres con
trastornos psiquiátricos o con conflictiva
relacional. El mismo autor (10) encuentra
que los hijos de padres separados presentan, con mayor frecuencia que la población general, dificultades respecto al género. Zucker (11) y otros discuten si el orden de nacimiento de los hermanos es un
factor importante cara al trastorno de identidad de género.
Sexualidad intrafamiliar:
El estudio de Cameron (14) sobre más
de 5000 personas, demuestra que en los
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
grupos homo y bisexuales, hay una mayor
proporción de relatos de incesto, que entre los heterosexuales. La sobreestimulación erótica en la infancia (15), puede favorecer la homosexualidad del varón.
Adopción, apego y sexualidad:
Blumenthal (16) describe el caso de
una niña adoptada que rechaza su identidad sexual femenina, debido a dificultades en sus relaciones de apego y elaboración de pérdidas. Gilmore (17) observa
también el caso de una niña adoptada y los
efectos que el traumatismo de la separación tiene sobre la identidad sexual. La
interacción entre apego, dificultades de
separación e identificación homosexual, es
uno de los caminos que exploramos en
nuestro estudio.
Factores biológicos:
Se exploran factores biológicos, a la
búsqueda de razones que expliquen variaciones respecto de la identidad de género;
ahora se trata de una perspectiva no ambiental sino temperamental.
Genéticos:
El hecho de que nos interesemos por
los mecanismos psicológicos de configuración de la homosexualidad, no obsta para
reconocer la presencia de un factor constitucional hereditario, pues como demostró
F.J. Kallmann, estudiando a 40 gemelos
homocigóticos, en 37 de ellos ambos eran
homosexuales, mientras que en 23
dicigóticos, sólo 3 de las parejas de hermanos eran homosexuales. En gemelos
(24), parece que la orientación sexual se
hereda más que otros modos de ser, pues
se observa que la concordancia respecto a
la disconformidad con el género en la infancia, es mayor que la de otros rasgos ha-
2203
(35)
bitualmente transmitidos por la familia. Se
buscan apoyaturas en la transmisión
genética, pero los estudios (25) sobre la
relación entre algunas anomalías del
cromosoma X y la homosexualidad, no son
concluyentes. Un curioso estudio de
Zucker (26), encuentra que significativamente, los niños con trastorno de la identidad de género, son con más frecuencia
zurdos, lo que le hace pensar en la influencia de factores neurobiológicos. Este mismo autor y otros (27) demostraron que los
niños de 8 años con trastornos de la identidad de género, eran juzgados por fotógrafos, sin conocimiento previo de la cuestión que se analizaba, como más atractivos que los del grupo control. Lo que les
hace pensar en un factor constitucional. Este
juicio lo hacían apreciando el torso y la cara.
Hormonales:
Se postula (28) que un descenso de
testosterona en períodos críticos del desarrollo, como es el postnatal, prolonga la
hiperprolactinemia, afectando a núcleos
hipotalámicos, que influyen sobre el comportamiento psicosexual.
Psicodinamia del desarrollo sexual.
Hemos visto que algunos factores
ambientales se asocian a la presencia de
conflictos en la identidad sexual. Ahora
veremos los mecanismos explicativos de
cómo esos factores familiares, a través de
la interacción entre el psiquismo familiar
y el individual, permiten comprender los
cambios en el proceso de identificación
sexual.
Diferentes artículos de orientación
psicoanalítica, nos muestran los mecanis-
(36)
2204
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
mos implicados en los trastornos o conflictos de la identidad de género en niños,
encontrando que ciertas dificultades relacionales están incidiendo en la identificación sexual. En ocasiones, la identificación
sexual desviada es una defensa frente a un
conflicto, mientras que, otras veces, esa
identificación está más fijada y el mecanismo subyacente sirve para explicar el
cambio de identidad de género. Parece que
es en el período pre-edípico donde se juega el origen de los trastornos de identidad
de género.
Sobre la precocidad de las identificaciones sexuales:
Ajuriaguerra (29) recopila varios trabajos, concluyendo que basta preguntar al
homosexual adulto, para saber que éste se
reconoce precozmente. Sin embargo, se
trata de un proceso, no de algo fijo desde el
principio, por eso S.Freud dice que, «hasta
pasada la pubertad no tomará de forma definitiva el comportamiento sexual».
G.W.Henry señala que 4 de cada 5
homosexuales, dicen que sus primeras
manifestaciones son anteriores a los 9 años;
y 1 de cada 5, reconocen su comienzo en
la pubertad. Quedando establecida a los 1725 años.
La homosexualidad femenina parece
ser reconocida más tarde, en un 61% de
las encuestadas, contestan que a los 14
años, como media (según F.E.Kenyon).
Loeb (18) estudia algunos niños que
ya en edad temprana muestran síntomas
transexuales, que en algún caso tenía que
ver con una identificación con su abuela
agresiva, seductora y castradora. El mismo autor (19) narra el caso de un niño de
5 años con deseo de cambio de género, li-
gado a un conflicto de apego simbiótico
con la madre, que a través de la transferencia se resuelve cuando el niño logra
individuarse y aceptar su identidad masculina. Meyer (20) nos muestra que en los
casos por él observados, los trastornos de
la identidad de género se dan en el período de separación-individuación, asociándose a conflictos importantes o traumas
sufridos en este período. McDevitt (21)
estudia los componentes pre-edípicos de
los trastornos de identidad sexual. A partir
de un caso se da cuenta que el inconformismo con la propia identidad sexual, puede ser una formación de compromiso respecto de un conflicto intrapsíquico.
Sobre la identificación con la madre y
la dinámica edípica
La reflexión sobre algunos casos nos
proporciona un conocimiento de los mecanismos que configuran el origen de la
homosexualidad en el niño, que luego se
fijará definitivamente en el adulto.
Chused (22) nos muestra a través de
tres análisis de homosexuales, cómo algunos juegos que éstos realizaban durante la
adolescencia, frente al espejo, tienen que
ver con una identificación con la madre,
sea madre perdida, madre enfadada, o
madre que se desea poseer y dominar. Haber (23) describe el caso de un niño de 3
años, que mostró deseo de ser niña. Al parecer se relacionó con una dificultad de
identificarse con figuras masculinas (padre emocionalmente ausente, muerte y accidente del abuelo y del tío). El niño presentó tempranamente un miedo a la pérdida de objeto. Además la madre deseaba,
una hermana durante su infancia, y una hija
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
de adulta; también jugó un papel importante la fantasía compartida entre madre e
hijo, sobre la belleza y poder de las mujeres (madre y abuela).
L.Bender, estudió niños de 4 a 12 años,
distinguiendo tres grupos:
- Aquellos que hacen una identificación
homosexual, porque viven como inadecuada la otra imago parental.
- Identificación con el progenitor del
sexo contrario, por ser odiado o temido el del propio sexo.
- Aquellos que se crían sin padres y tienen dificultades para identificarse con
una figura de importancia para él.
S.Lebovici (30) y L.Kreisler, creen que
la identificación materna y la pasividad,
son señales de alerta que anteceden a la
homosexualidad fijada.
Stoller (30), que estudia el travestismo
infantil a la edad de 2 años, describe como
manifestaciones precoces, el afeminamiento, la desvalorización del pene y la belleza
del niño, junto a una madre que permite la
separación de la persona pero no de su feminidad, mediante un exceso de contacto
o promiscuidad cutánea, de forma que el
niño con su cuerpo parece llenar la frialdad narcisista de la madre. Describe una
madre insatisfecha en general y
sexualmente del marido, aunque tenga orgasmos, de forma que el padre cuenta poco
en la unión/separación madre-hijo. Stoller
(31) estudia otros comportamientos homosexuales, como el travestismo, subrayando el comienzo precoz, a los 1-2 años, en
gestos y elección de ropas. Rehuyen la
actividad y agresividad de los varones, prefiriendo la dramatización, lectura,
conversación...Saben que tienen pene, pero
2205
(37)
les gustaría ser chicas. La precocidad del
afeminamiento, la desvalorización del pene
y la belleza del niño, son para Stoller señales precoces.
Teorías sobre la génesis de la homosexualidad:
Ana Freud nos proporciona unos factores que componen una teoría de la homosexualidad:
- Tendencias de la constitución.
- Mantenimiento de esquema narcisista primario.
- Erotización de fase anal pasiva.
- Fijación anaclítica (el sexo es secundario a la dependencia personal).
- Envidia del pene.
- Sobreestimación del pene en fase
fálica (impide al chico aceptar un objeto castrado).
- Complejo edípico negativo.
Mientras que empuja a la
heterosexualidad:
- Complejo edípico positivo y fálico.
- Miedo a la castración (en contra del
Edipo negativo).
- Asco frente a fase anal.
Hay otros factores que pueden inducir a la homosexualidad, como un
hipererotismo infantil mal encauzado, por
ejemplo debido a la seducción de un pederasta. Temores fantasmáticos de los padres respecto a sus propias tendencias homosexuales. Búsqueda de afecto, en niños
carenciados, etc..
Este conjunto de factores y mecanismos parecen estar bien sintetizados por
J.Lacan. Veamos la explicación de J.Lacan
(32) sobre el triple mecanismo de la homosexualidad masculina.
(38)
2206
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
1.- «Una fijación afectiva a la madre, fijación en relación con la cual es fácil
comprender que determine la exclusión de toda otra mujer».
2.- «La ambivalencia narcisista con la
cual el sujeto se identifica al objeto de
amor con su propia imagen especular».
3.- «En el trasfondo del psiquismo, la intervención realmente castradora a través de la cual la madre ha canalizado
su propia reivindicación viril».
La homosexualidad femenina fue estudiada por H.Deutsch, señalando los siguientes mecanismos:
1.- En la prepubertad, la niña es atraída
por otra niña doble de su yo (elección
narcisista).
2.- Identificación con el agresor, en casos en que lo era su padre.
3.- Nostalgia de la madre (homosexualidad que reproduce una relación materno-filial).
Material y Método.
Se examinan cinco casos clínicos que
nos servirán para confrontar las teorías
psicogénicas de las conductas homosexuales masculina y femenina en niños y adolescentes. El estudio de casos únicos es el
que consideramos adecuado para comprender los mecanismos que intervienen en el
proceso de organización sexual.
Las viñetas de los casos clínicos se
muestran en el apartado siguiente, que se
deben consultar según se van citando en
el texto de la discusión con las letras
(a,b,c,d,e).
Resultados y discusión.
En la relación vincular inconsciente de
la madre con el niño con identificación
homosexual, se observa una madre para
quien el hijo es todo suyo(caso a) o un hijo
para quien la madre lo es todo (o lo único
que tiene, o su agresora)(caso b); al mismo tiempo aparece un padre amenazante,
temido y castrante o un padre descalificado, menospreciado o castrado. En el mismo niño suelen estar presentes estas dobles imagos, si bien suele predominar alguna de ellas(en lo real o en lo imaginario). Esta vivencia de peligro que amenaza su narcisismo, le empuja a elegir su
imagen propia como objeto de amor (b).
(punto 2 de Lacan).
Para la madre fálica, el niño es suyo,
a veces el niño siente que para existir, vivir o desear, ha de ser el falo o deseo de la
madre (b) (punto 3 de Lacan).
Por eso, en algún caso la angustia de
castración está todavía demasiado ligada
a la de separación (caso c), mostrando en
su evolución homosexual, huellas de aquel
proceso (angustia de separación, fijación
a objetos transicionales que se transforman
en fetiches, ligados a un deseo sexual parcial como fijaciones anales...). La identificación homosexual es una forma de crear
un puente que salta sobre la angustia de
separación. (punto 1 de Lacan).
Para lograrse la desvinculación fálica,
la madre debe permitir al hijo pensar que
el padre puede poseer el falo, así como
pensar que ella misma no lo posee, incluso con el dolor de saber que, aceptar esta
castración, además conlleva la pérdida-separación del hijo. La aceptación de la falta
simbólica, mediada por la castración sim-
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
bólica, pone fin o punto y aparte, al proceso de separación de la unión dual, que
marca y registra el espacio simbólico de
la separación (para C.Le Guen, es con la
aparición del extraño cuando se inicia este
proceso, que se cerrará con la presencia
castradora o limitadora, cortante, decisiva, del padre (recordar a J.Oury en déscision) (punto 1 de Lacan).
Si la madre no da ese permiso
superyoico, la madre favorece que el
superyó arcaico se proyecte sobre un padre temido-castrador-vengativo, del que se
huye por temor a una desmesurada castración; pueden darse varios mecanismos que
favorecen la identificación del niño con la
madre: ‘tu eres mío’ o ‘yo soy tuyo’ como
modo de evitar el sufrimiento de una pérdida (por ejemplo debido a una muerte inoportuna de la madre), puede convertirse
también en ‘yo soy como tú’, una mujer,
como principal identificación secundaria
.(punto 2 de Lacan). Las dificultades en la
separación pueden ser más graves, de forma que el niño puede encontrar unas defensas que preserven, en mayor o menor
grado, su identidad: frente al ‘yo es tú’
psicótico, puede alcanzarse el ‘tu y yo lo
tenemos todo’ de la unión dual, o que mediante el ‘no puedo irme con otra’, salve
la identificación primaria a costa de modificar la identificación sexual.
La imago del padre puede estar deformada por la realidad práctica o por la realidad psíquica imaginaria, en parte debido
a la relación madre-hijo, lo que da como
resultante una identificación homosexual
(tanto para superar una angustia
psicotizante o de simbiosis, como para
evitar la angustia de castración-aniquila-
2207
(39)
ción real, los pacientes con organizaciones límite se encuentran también en el centro de este torbellino, pero no logran poner fin a la inestabilidad identificatoria, de
ahí que el polimorfismo sea mayor, y la
integración del yo es mucho menor; la homosexualidad, en algunos casos, es una
salida de los conflictos de la separación,
que pueden proteger al sujeto de la inestabilidad propia de yo de las organizaciones
límite, porque separa sexualidad de amor,
integrando al yo y canalizando las
pulsiones parciales hacia la genitalidad.
El padre no aparece ante el niño como
la paradoja entre padre total y padre castrado en sentido simbólico, como portador
de que la diferencia de sexos es inevitable, sino que se desmiente esta articulación, de forma que aparece como un padre-madre total, o un padre violento-vengativo, castrador por ser castrado (caso d).
La homosexualidad es una solución
económica al dilema edípico precoz, pues
concentra en la identidad sexual las crisis
de integración del yo, tal como la
despersonalización, extrañamiento...que
surgen de la separación, al tiempo que evita
las angustias de castración, ambas quedan
suturadas con el cambio identificatorio,
aunque a costa del desmentido de la castración.
En el paciente caso (a), que padece de
parálisis histéricas, éstas se desencadenan
cuando se encuentra reprimiendo su deseo
homosexual y se enfrenta a la seducción
de una chica que le propone relaciones
heterosexuales. En este caso la histeria es
una defensa contra el deseo heterosexual
que encubre el homosexual; como en el
caso Dora de S.Freud.
(40)
2208
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
La identificación sexual se produce a
partir de los dos años, durante el proceso
de separación y por tanto influido por éste.
En ese período ya se consolidó la identificación primaria del yo-corporal, que proporciona unidad y continuidad al sentimiento de si mismo; junto al proceso de
identificación sexual también se construye el de la diferenciación generacional.
Como los procesos de identidad corporal
y sexual son tan próximos (quizás la identificación sexual es la más precoz de las
identificaciones secundarias), junto al de
identidad intergeneracional, es por lo que
los roles sexuales vienen tan ligados a lo
gestual, al cuerpo, al estilo musical o melodía de la imagen inconsciente del cuerpo.
Para el caso de la homosexualidad femenina, el caso (e) nos ejemplifica las teorías de H.Deutsch, pues vemos la añoranza que la niña tiene de la madre, con la
que reproduce, desdoblándose, la relación
sexuada de ser niña para la mujer, así, establece la relación maternal de ser madre
para la niña, no pudiendo identificarse
como mujer sexuada y madre al mismo
tiempo, dado que la imago de la madre no
ha permitido desarrollar esa doble representación, que la niña busca por otros caminos, como es a través de la terapia (imagen maternante en la transferencia), o con
su tía casada y con hijos, figura que solicita como sustitutiva de la madre, en la que
conscientemente no reconoce ninguna falla. Este desdoblamiento de las identificaciones actuadas, también aparecen en sus
dibujos. En este caso podemos observar la
evolución de esta identificación homosexual, que no está fijada, que en parte se
traslada a la transferencia conmigo (en una
de las sesiones efectuó una introyección
de lo que le interpretaba a partir de nombrar el contenido de los dibujos que realizaba, profusión de corazones más o menos rotos, introyección que gestualizaba
mediante los brazos que recogen trozos de
cosas que se hubieran derramado sobre la
mesa, repetidamente, guardándoselo en si,
y que en realidad fue una verdadera
reedición de una identificación con un objeto de amor primario, cuando sobre este
tema dibujaba; es posible que aunque provenga de una fijación anterior, este momento transferencial reedite la identificación con alguien de un sexo opuesto, lo
que se acompañó más tarde de la expresión en el Centro donde reside, de su disconformidad con el sexo propio, de forma
más o menos provocativa.
Casos Clínicos
· (Caso a). Una madre sin hijos, adopta a un sobrino cuando el niño tenía 1-2
años, debido a que su madre era toxicómana y negligente (recordemos las formas
de contacto patológicas en las familias de
toxicómanos). ¿Qué deseo hubo en la madre respecto del niño, de la tía adoptante y
de su marido; qué fue del padre del niño?.
La tía protege y acapara al niño frente a su
hermana. En el discurso manifiesto parece haber una armonía parental adoptiva;
el marido deja que su mujer tenga este hijo
sin participar. El hijo muestra una angustia de pánico, ante cualquier proximidad
del padre biológico, parece indicar la proyección de un superyó persecutorio por
parte del niño sobre el padre real-biológico.
Esta reacción del hijo parece consecuencia
de una alianza entre madrastra e hijo:
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
1.- La madrastra y el hijo se alían para
defenderse del padre y dejarlo fuera
de la unión madre-hijo, lo que además
sirve para proteger al hijo (se trata del
mito de Zeus y Rea su madre, frente
al padre Crono; mito sobre la sucesión
de generaciones y la angustia de
devoración y castración).
2.- Esta alianza se repite en el caso c; El
paciente ve una y otra vez la película
de la sirenita; una sirena se enamora
de un chico, pero su padre le prohíbe
esa relación (debido a su identidad real
de medio pez, es decir, que no es del
todo humana); sin embargo, la madrastra (bruja) le promete que esa relación
será posible (cambiar una cola por dos
piernas), siempre que se alíe con ella
frente al padre.
· (Caso b). Se trata de un paciente adolescente, de 15 años, que actualmente admite su condición de homosexual, y recuerda de su infancia escenas repetidas con su
madre, tendida en el suelo o en la cama,
borracha, teniendo que cuidarla (limpiarla
y acostarla) con temor a que se muriera, al
tiempo que recuerda que por aquella habitación pasaban a veces hombres.
Juan recuerda que le dejaban solo con
su madre. Dice que nadie le quería. El padre, violento, estaba ausente, y la madre a
veces le pegaba y le llamaba maricón; del
mismo modo le insultaba su hermano, dos
años mayor que él; mientras que con el
hermano 3 años menor, se llevaba mejor.
Los padres se separan definitivamente cuando Juan tiene 11 años. A partir de
los 6 años, recuerda ahora que se sentía
mejor con las niñas, le gustaba ser como
2209
(41)
ellas, tranquilas, con sus juegos, prefiere
hablar a realizar juegos de acción; a partir
de los 8 años empeora en la escuela, teniendo que repetir dos cursos.
El motivo de consulta a los 14 años,
es por una fuga del hogar y amenazas de
suicidio, precisamente cuando tiene que ir
a casa de su madre; con el compañero de
la madre también se lleva mal (éste compañero de la madre ha estado ingresado en
el Hospital por crisis paranoides a raíz de
la transmisión mediática de un atentado
terrorista).
El padre biológico, que también le ha
tratado mal, nos llama en varias ocasiones
para pedir hora, pero no consigue venir a
la consulta, por no tener que oir que su hijo
es homosexual y sentirse culpable de haber hecho algo mal.
Si bien Juan nunca destacó en los estudios, sí logra sublimar a través del teatro, de la cocina y la peluquería, que estudia y practica.
También se ha enamorado de chicos,
pero le cuesta mucho descifrar el deseo de
ellos (en este período se pinta el pelo, compra botas a lo Jane Jackson..); parece que
exagerar el lenguaje extraverbal le ayuda
a aclarar el metamensaje. Le gustaría ser
como Winnie Huston o Jane Jackson. Últimamente está feliz, porque ha invitado
al chico que le gusta a comer a casa.
Parece que desde pequeño estableció
una fijación a la madre, como único punto
de agarre cuando sintió que nadie le quería y que estaba solo. Se identifica a si
mismo como objeto de amor, se cuidará a
él como cuidó a su madre. La madre parece consolarse con el alcohol, se basta a si
misma. El marido acaba separándose, des-
(42)
2210
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
pués de mucho tiempo de intentar limitarla.
Su nuevo compañero, también es agresivo, paranoide, ambos padres son autoritarios pero incapaces junto a la madre de
articular acuerdos, normas, reglas entre
ellos.
· (Caso c). El paciente tiene 9 años,
acude por ser muy movido, tener conductas extrañas, rechaza los juegos de niño por
ser bruscos, se muestra seductor y amanerado; le gusta cambiarse de vestido y tener otro pelo, ser admirado. Tiene miedo a
los cambios. Bruxismo nocturno. Se calma oliendo un trozo de bata o bailando (objeto transicional o identidad sexual gestual
femenina).
Muestra dificultades, desde los dos
años hasta la actualidad, en separarse de
algunos objetos, como el chupete o los trozos de bata de su madre, que desde los 8
meses guarda y lleva siempre consigo, que
ensucia y huele reiteradamente (placer
anal-retentivo desplazado al olfato). Esta
incorporación olfativa, parece sustituir a
la incorporación oro-degustativa del comer-llenarse (pues no come y se adelgaza); disfruta chupando, pero no comiendo. Parece haber un clivaje entre la necesidad de comer (sentimiento de hambre y
llenado) y el goce de oler y chupar. No
puede incorporar, pero no puede poner freno al autoerotismo oro-olfativo. El fetiche
o amuleto le sirve más para desmentir la
separación que la castración. La masturbación olfatoria a veces se acompaña de
noche de pequeñas emisiones de orina.
El trapo que la madre va recortando
de su vieja bata conservada sin lavar en el
armario, es un resto de objeto transicional
que le da seguridad, le sirve de amuleto, y,
como el fetiche, es un objeto
desangustiante, seguro, que proporciona
goce sexual parcial olfativo anal. Esta relación de objeto nace en el proceso de la
separación (la angustia de separación dura
un año en la guardería, comenzando a los
dos años), es un objeto táctil, pero sobre
todo olfatorio; el olfato es un sentido donde el dentro y fuera se confunden más fácilmente. El trapo retiene al objeto materno, conjurando parcialmente la angustia de
separación, representa a las heces que se
pierden como objeto interno o parte misma del cuerpo que se desprende, que se
despeña, recuperando olfativamente las
emisiones del cuerpo; el trapo es una esponja (de sudor, orina, suciedad del cuerpo y de lo que toca..). La erótica anal recupera al objeto que se pierde como resto
no metaforizado (no puede metaforizar la
separación, debido a esa fijación parcial;
no puede tragar porque no metaforiza el
tragar-llenarse de comida en tener plenitud; de forma que lo real y lo imaginario
se solapan). Este goce anal retentivo es la
fase previa a la fálico-uretral, de ahí los
comportamientos obsesivoides que le defienden, junto con el fetiche, de la angustia de castración, que se evita. El fetiche
desmiente la separación (reconoce que la
hay pero se niega a percibirla, colocando
el sistema simbólico en un nivel de
transicionalidad). Por eso, incorporar la
comida puede significar destruir al otro,
devorarlo, poseerlo y en este proceso aniquilarlo; una fuerte pulsión oral
incorporativa parece revelarse en que de
bebé, si no le daban lo que quería o se lo
quitaban, se golpeaba continuadamente la
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
cabeza. En el único dibujo que espontáneamente hace la figura humana masculina, dibuja a drácula. Lo masculino se identifica con una agresividad oral, mientras
que lo femenino con lo olfatorio anal-retentivo. La sirenita tiene rostro y pechos
de mujer, pero cola de pez, cola que oculta
el tener o no tener cola.
· (Caso d). Los dilemas sobre el padre castrador-castrado, aparecen en el caso
Fernando, cuando el chico adolescente se
levanta por las noches y se dirige a la habitación del padre, para tocarle los
genitales. O como en el caso Manuel, cuyo
padre les ataca porque descubre que ‘mi
madre y yo queremos castrarle’; el caso
Fernando de algún modo piensa: ‘yo soy
el que por deseo de mi madre ejecutaré o
he ejecutado (de ahí la necesidad de comprobación) la castración del padre’.
· (Caso e). Se trata de una niña de 10
años que acaba de ingresar en un Centro
de protección del menor, debido a una negligencia crónica de parte de su madre. A
pesar de la deficiencia en los cuidados
maternos, la niña añora con una intensidad extraordinaria a su madre, de forma
que en las visitas que quincenalmente le
permiten, se pasan ambas llorando toda la
entrevista, sin poder hablarse, más que de
imprecisas promesas de volver a estar juntas en casa.
La niña acude a la consulta porque
presenta conductas de rebelión y protesta,
inadaptación al Centro, a la escuela, sordera que luego se comprobó que era un
síntoma conversivo, llanto, dificultades
para dormir; todo ello se enmarcaba en un
2211
(43)
sentimiento de negación de que su lugar
de vida actual no era su casa. Posteriormente ha mostrado conductas de tipo
sexual con las chicas mayores y de cuidado maternal con los niños pequeños. Además, a raíz de que le tienen que cortar el
pelo por tener piojos, dice que prefiere tenerlo corto como un chico, porque ella
quiere ser un chico. Sus aficiones son el
baloncesto, la bicicleta y el fútbol, no le
gustan las muñecas, aunque sí cuando era
más pequeña. Tiene dificultades actuales
para mantener cualquier juego que le requiera pararse y pensar, aunque se comunica bien a través de dibujos que comenta
y le interesa que sean interpretados. Hasta
el momento aparece una dificultad por separar lo bueno de lo malo, el ángel del demonio, quienes se transforman rápidamente entre si (como ocurre con sus conductas), se articulan con dificultad, como dos
influencias contrarias. Su casa aparece cerrada, despoblada, habitada por sus objetos transicionales o de juego, como son la
bicicleta, el balón y un objeto que condensa a tres, es una cesta de basquet, que al
mismo tiempo es la calavera, el balón y el
bebé; veremos como se despliega esa condensación a lo largo del tratamiento.
Conclusiones.
En primer lugar constatamos a través
de nuestros casos clínicos, las hipótesis
psicodinámicas de J.Lacan y H.Deutsch,
sobre los mecanismos de formación de las
identificaciones homosexuales masculina
y femenina. Las identificaciones homosexuales pueden funcionar como mecanismos compensatorios de algunos conflic-
(44)
2212
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
ORIGINALES Y REVISIONES
tos que surgen en el proceso de separaciónindividuación.
Es de interés diferenciar las conductas homosexuales sin otras complicaciones psicopatológicas, en la infancia o adolescencia, de aquellas alteraciones de la
identificación sexual dentro de un trastorno psiquiátrico. Si hoy en día no consideramos a la homosexualidad como un trastorno psiquiátrico en el adulto, y sabemos
que este proceso psicosexual comienza en
la infancia, será de la mayor importancia
no pretender curarla o negarla, en definitiva, hacer de ella un conflicto que puede
llevar al sujeto a un trastorno psiquiátrico,
sino que conviene intentar que en el ámbito psicosocial cotidiano de desarrollo del
niño o del adolescente, como son la familia o la escuela, pueda aceptarse al niño
con conductas homosexuales tal como es,
eso sí, descartando que esas conductas o
identificaciones no formen parte de una
defensa frente a otros conflictos, o sean
parte de un trastorno psiquiátrico. Una vez
que se descarta otro conflicto o trastorno
psiquiátrico, que puede manifestarse a través de conductas más propias del otro género, será de interés para la salud mental
del niño, seguirle a distancia, por si apare-
cen otras señales de alarma o factores de
riesgo de trastorno psiquiátrico, sin
empecinarse en remodelar sus identificaciones de género, que por otra parte pueden
modificarse espontáneamente a través de los
cambios propios del proceso evolutivo.
Como hemos visto, ciertos factores de
riesgo familiares hacen más conflictivas las
identificaciones sexuales de los hijos, por
eso hemos de atender a esos factores de
riesgo, pero sobre todo, porque no sólo se
asocian a una mayor presencia de variaciones en la identidad sexual, sino, y sobre todo, porque correlacionan con una
mayor presencia de trastornos psiquiátricos, tal como se ha demostrado a partir de
innumerables investigaciones.
Podría ser interesante, durante la adolescencia, habida cuenta de la soledad que
constatamos en algunos chicos adolescentes homosexuales que nos consultan, que
pudieran acudir a grupos de auto-apoyo e
información homosexual, centros integrados en asociaciones reconocidas socialmente, con quienes intercambiar vivencias;
o que hubiera grupos de padres de chicos
homosexuales, por si quieren compartir sus
experiencias.
Conflictos de la identidad sexual en la infancia
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26. Zucker KJ,Beaulieu N,Bradley SJ,Grimshaw GM, Wilcox A. Handedness in boys
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31. Stoller R.J. cit. en Fernández Rivas y González Torres «Objeto transicional y fetiche en el
trastorno de identidad sexual en el niño» Rev. Psiq. Infanto-Juvenil. nº1 2001 pp.16-21.
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33. Fernández Rivas A., González Torres «Objeto transicional y fetiche en el trastorno de
identidad sexual en el niño». Rev.de Psiquiatría Infanto-juvenil; nº1/2001; enmar;pp.16-21.
* Psiquiatra Jefe de Servicio. Instituto Pere Mata.
Unidad Psiquiatría Universidad Rovira i Virgili.
Coordinador CSMIJ Tarragona.
(47)
DEBATES
(48)
(49)
Iván de la Mata Ruiz*
Alberto Ortiz Lobo*
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
RESUMEN: Se analiza el cambio que
ha experimentado la industria farmacéutica desde una labor centrada en la investigación a una actividad volcada en el marketing y la promoción. Describimos las diferentes estrategias que están utilizando
para ello y discutimos las repercusiones
que están teniendo sobre la psiquiatría (en
la investigación, en el modelo de enfermedad mental, en los psiquiatras, en la asistencia y en el discurso social)
Palabras clave: Industria farmacéutica, psiquiatría, relación, consecuencias.
SUMMARY: We analyse the shift of
the pharmaceutical companies activity:
from investigation to marketing and
promotion. We describe the different
strategies that they use for this purpose and
we discuss about the consequencies on
psychiatry (on investigation, on mental
disorder model, on psychiatrists, on mental health attention and on social speech).
Key words: Pharmaceutical industry,
psychiatry, relationship, consequences.
Siempre me esfuerzo por agradar y logro que mis beneficios pasen inadvertidos. He aplicado el mismo principio en la
publicidad. Nunca le pido a la gente que compre. Rara vez doy
precios. Ofrezco servicios, tal vez una muestra gratis. Suena
altruista. No son cosas que hace la gente egoísta... Luego, como
reacción natural, se esfuerzan en encontrar la forma de devolver la cortesía, comprando.»
C .Hopkins (padre de la publicidad moderna)
(50)
2218
Introducción
Como señala Healy (1), con frecuencia
los estudios sobre la historia y el desarrollo
de la psicofarmacología moderna se limitan
a relatar una cronología de fechas, descubrimientos e investigadores sin analizar, o
relegando a un papel secundario, otro tipo
de realidades tales como los factores sociales, culturales, políticos y económicos, como
por ejemplo la influencia de los intereses
comerciales de la industria farmacéutica.
Para bien o para mal, desde la aparición de
la clorpromacina a finales de los años cincuenta, el descubrimiento, investigación y
difusión de los fármacos activos sobre el
sistema nervioso central no ha sido tanto una
obra de científicos académicos o médicos
de hospital como de ejecutivos y científicos
de las empresas farmacéuticas (2).
La industria farmacéutica se define a
sí misma (Sachs y Dieck, 1989) (3) como
«una gran corporación, abierta al conocimiento público, que depende de la investigación y desarrollo para poder crecer y
tener beneficios». En nuestra opinión, si
bien en el campo de los psicofármacos
podríamos aceptar que se aplicara esta definición a las fases iniciales de su desarrollo hace cuarenta años, actualmente los
cambios que se han producido en la propia industria y en el contexto político, económico y social no la sostienen. Para muchos, actualmente la industria
(psico)farmacológica se parece más a una
gran corporación, de difícil acceso al conocimiento público, que depende fundamentalmente de la promoción o el marketing, y en menor medida de la investigación, para poder crecer y ganar cada vez
más y más beneficios.
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
Este papel central de la industria farmacéutica en la investigación no deja de
ser controvertido. Basándose en evidencias
científicas o comerciales, la realidad es
que en las últimas décadas la mayoría de
las personas con problemas de salud mental, independientemente de su gravedad,
diagnóstico o nivel sanitario en el que son
atendidos son tratados con psicofármacos.
Desde la industria este hecho es muy celebrado. Señalan que sin su contribución no
se hubiera logrado el desarrollo de un arsenal terapéutico «eficaz» y no se hubiera
avanzado en el conocimiento de las bases
«biológicas» de las enfermedades mentales. Desde posiciones más críticas sin embargo, se cuestiona por un lado la
sobreutilización de los psicofármacos y sus
consecuencias y, por otro, cómo los intereses comerciales están determinando la
calidad de los ensayos clínicos, las líneas
de investigación en psiquiatría y salud
mental, la categorización de enfermedades
y la nosología, el modelo de enfermedad
mental, las prácticas asistenciales y la prescripción de los profesionales. Este artículo tiene como objetivo señalar estos aspectos controvertidos para contribuir al debate existente entre los intereses de la industria farmacéutica y la medicina, en concreto con la psiquiatría.
La transformación de la industria: de la
investigación a la promoción
Los inicios de la psicofarmacología
moderna coincidieron en los países industriales occidentales en los años cincuenta
y sesenta con las políticas de bienestar, que
en el campo de la salud mental plantearon
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
la necesidad de una reforma de la atención
psiquiátrica de manera que el eje de la atención pasara de las instituciones
manicomiales a una atención comunitaria.
Aunque el poder tener un tratamiento
farmacológico que controlara los síntomas
de los pacientes podría ayudar a este objetivo, en esos momentos de pleno auge de
las corrientes sociales en psiquiatría y con
un clima de contestación frente a las instituciones de control social no parecía adecuado abrir este mercado. Sin embargo, la
colaboración de químicos de estas industrias con clínicos próximos a ellas llevaron, no sin una dosis de intuición y tesón,
a probar distintas moléculas en enfermos
mentales graves. Los resultados eran
esperanzadores y levantaron expectativas
en los ejecutivos de las empresas y en la
propia profesión médica. Se ha señalado
que la rápida introducción de la
clorpromacina (en aquella época los requisitos de la administración no estaban tan
regulados como actualmente) ayudaría
considerablemente al proceso de desinstitucionalización al conseguir mejorar los
síntomas y controlar las conductas de los
enfermos mentales más graves. Además
abrió unas enormes expectativas sobre
la investigación de mecanismos
bioquímicos cerebrales de las enfermedades mentales. En poco tiempo se pasó
de una situación en que los tratamientos farmacológicos eran considerados
como accesorios a una nueva en que
constituirían la parte central del tratamiento y el estímulo para entender la
«naturaleza fundamental» de los trastornos mentales. Esto se denominó la revolución psicofarmacológica (4).
2219
(51)
Sin embargo, la puesta en practica de
las reformas psiquiátricas, la expansión de
la industria farmacéutica y la primacía del
paradigma biológico en psiquiatría coincide con la crisis del estado de bienestar
en los años setenta y el desarrollo de una
serie de cambios político-económicos y
socioculturales que han facilitado el negocio de la industria farmacéutica. Por un
lado, la revolución neoliberal encabezada
por el gobierno de Ronald Reagan y secundada posteriormente en Europa por el
de Margaret Thatcher, se propuso convertir también el terreno del cuidado de la salud en un nuevo campo de mercado (5).
Las limitaciones del Estado de Bienestar a
partir de entonces y el permiso de entrada
de capitales privados a los sistemas sanitarios amenaza con acabar convirtiendo la
salud en un producto de consumo y no tanto en un derecho garantizado por el Estado. A través de aseguradoras (que multiplican su negocio en este nuevo contexto)
se pueden consumir ecografías, análisis,
chequeos que aunque no estén fundamentados, el paciente solicita. En los sucesivos años, los sistemas nacionales de salud
europeos podrían quedar relegados para los
que no pueden o no quieren pagarse una
mutua, para las enfermedades caras que no
resultan rentables (cirugías mayores, enfermedades crónicas, atención a los mayores...) y, esto es importante, para sufragar el gasto farmacéutico de todos.
En este nuevo contexto determinado
por las políticas neoliberales donde el mercado se constituye como el principal regulador de las relaciones sociales, el individualismo aparece como el valor hegemónico. El malestar cultural y social proyec-
(52)
2220
tado en el individuo también se
mercantiliza. La rutina es sustituida por la
inestabilidad y el riesgo como campo
semántico que caracteriza la cultura y las
relaciones sociales, a la vez que se ensalza
el éxito individual. La frustración que genera esta contradicción provoca diversas
formas de sufrimiento, que la industria
puede contribuir a medicalizar de diferentes maneras, para abrir nuevos mercados a
los ya existentes (6,7).
En unas décadas la industria farmacéutica pasa a ser una de las actividades más
lucrativas, con crecimientos medios de
beneficios (en términos de retorno de inversión) superiores al 15% durante la pasada década, que contrastan con el 5% de
media del resto de las industrias que aparecen en el listado anual de 500 industrias
que elabora la revista Fortune (8). Las ventas de las compañías farmacéuticas norteamericanas en todo el mundo crecieron de
los 22.000 millones de dólares en 1980 a
los 181.800 millones de dólares en el año
2001 (9); las ventas totales en el año 2001
(9) fueron de 364.200 millones de dólares
(el 88 % en EEUU, Europa y Japón)1 y
los psicofármacos en particular se sitúan
entre los más rentables (tablas I y II).
Estas formidables ganancias2 se explican en parte por la potenciación de los
departamentos de marketing y el cambio
de estrategia de la investigación que pasa
a depender menos de los aspectos clínicos
como de los aspectos de mercado (10). El
crecimiento de los costes de desarrollo de
una nueva medicina (desde los 54 millones de dólares en 1976 hasta los mas de
500 a finales en el año 2000)3 , que justifica para la industria los elevados precios y
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
los derechos sobre las patentes, depende
más del crecimiento de los costes de marketing que los de investigación. En el año
2000, las principales industrias farmacéuticas destinaron un 12% del coste a investigación y desarrollo frente a un 30% destinado al marketing (11,12); se calcula que,
como promedio, en una compañía farmacéutica el 22% de los empleados se dedican a la investigación frente al 39% dedicados al marketing; según el National
Institute of Health Care Management (13)
los gastos en promoción ascendieron de
9.000 millones de dólares en 1996 a 15.700
millones en el año 2000 en Estados Unidos.4
En definitiva, hace cuarenta años la
aparición de las nuevas medicaciones inició la llamada revolución psicofarmacológica de la psiquiatría. El interés de la industria por el beneficio sin límites, su
orientación hacia la promoción, y su enorme poder de influencia ha dejado aquella
revolución en un simple motín cuyas expectativas científicas no se han cumplido.
La verdadera revolución ha sido el desarrollo en las últimas décadas de una psiquiatría al servicio del mercado: una psiquiatría no biológica, sino comercial.
ESTRATEGIAS
Es razonable pensar que en un mercado donde se invierte tres veces más en
marketing que en producción, expondrá a
los médicos, instituciones y sociedades
científicas, agencias estatales, asociaciones de familiares y pacientes, etc. a fuertes presiones y variadas estrategias de venta5 . Cuando un «product manager» trata
2221
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
de «posicionar» un producto en un sector
tiene que trazar una estrategia competitiva en la que ha de evaluar las cinco fuerzas que impulsan la competencia y a las
que hay que enfrentarse:
- Poder de negociación de los proveedores: la provisión de materia prima
(nuevas moléculas), que en el caso de
otros productos puede ser determinante por su escasez o coste, no era un
problema para la industria farmacéutica hasta ahora.
- Poder de negociación de los clientes:
como el mercado de los fármacos está
regulado, antes de negociar con los
clientes hay que conseguir la aprobación del producto y negociar previamente con organismos como la FDA,
la Agencia Europea del Medicamento
o las agencias de cada país. Después,
quien compra básicamente en un Sistema Nacional de Salud es el Estado,
aunque para productos que no necesitan receta, los pacientes también pueden ser clientes directos. La industria
farmacéutica tiene que negociar con
el Ministerio de Sanidad que debe decidir qué psicofármacos aprueba, para
qué indicaciones y a qué precio. En
esta negociación de alto nivel entran
en juego las contraprestaciones que
puede realizar la industria farmacéutica si sus productos son aprobados:
desde seguir invirtiendo en el país hasta encargarse de la docencia de los
médicos... Por último, los clientes inmediatos son los prescriptores de los
productos, es decir, los psiquiatras y
resto de médicos. Teóricamente los
médicos no tienen un poder de nego-
-
-
(53)
ciación real sino que tienen que prescribir los psicofármacos más adecuados, pero son persuadidos por las compañías de que sus productos son los
mejores.
Amenazas de productos o servicios
sustitutivos: la amenaza a los psicofármacos la podrían constituir los
abordajes de la enfermedad mental alternativos (psicoterapia, rehabilitación
psicosocial, psicoeducación...) Aunque estos abordajes no son incompatibles con la farmacoterapia, sino que,
al contrario, sus efectos se pueden potenciar, es importante para la industria farmacéutica mantener un modelo biomédico de la enfermedad mental para no ceder terreno y que sus productos sean lo imprescindible de los
tratamientos (los otros abordajes también son o deberían ser imprescindibles).
Riesgo de entrada de nuevas empresas: tras las últimas fusiones el control del mercado lo ostentan unas pocas megamultinacionales y el riesgo
de que nuevas empresas les quiten su
cuota de mercado parece lejano (las
nuevas tecnologías basadas en ingeniería genética podrían revolucionar el
mercado) (8). Sin embargo, la aparición de los genéricos comercializados
por laboratorios más pequeños con un
precio inferior al principio activo de
marca son una dura competencia cuando caduca la licencia de la patente del
producto. Hay tres estrategias básicas
para luchar contra esta fuerza: 1) mientras dura la licencia, comercializar el
producto al precio más alto posible
(54)
2222
para poder rentabilizarlo y cuando
aparezca el genérico bajar el precio al
de referencia para seguir siendo competitivo. 2) Patentar distintas presentaciones en distintos tiempos para que
cuando caduque la licencia de las cápsulas por ejemplo, quede todavía la de
los comprimidos, la solución, el
inyectable o la forma de liberación retardada. 3) Cuando va a caducar la licencia, se puede cambiar ligeramente la molécula (poner o quitar algún
radical p. ej. y vender que este «nuevo» producto es mucho mejor que el
anterior) para competir con los genéricos de la molécula antigua.
- Rivalidad entre empresas actuales:
esta es una fuerza importante porque
muchas veces el mismo psicofármaco
se comercializa con distintas marcas
y muchos psicofármacos son semejantes entre si. Por ello, los artículos científicos publicados en las revistas tienden a hacer una especie de «publicidad agresiva» realizando ensayos que
denostan al producto rival.
La tarea de enfrentarse a las 5 fuerzas
que impulsan la competencia precisa de
estrategias más específicas que garanticen
las ventas del producto. La mayoría de ellas
nos incluyen a los psiquiatras y médicos
generales como principales propagandistas
de los psicofármacos con nuestras prescripciones. No cabe pensar entonces que los
médicos sean unas víctimas de la manipulación de la todopoderosa industria farmacéutica sino más bien unos cómplices conscientes o inconscientes, que participan de
sus estrategias de mercado.
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
1. Estrategia sobre la investigación
Desde finales de los años setenta la
inversión pública en investigación
biomédica no se ha desarrollado adecuadamente, lo que ha permitido que la industria tenga un mayor papel en su financiación y realización. La industria argumenta que su contribución a la financiación de la I+D total es del 70 % (14,15)
pero no hay que olvidar que este dinero
que aporta la industria ha sido fruto de un
acuerdo entre las empresas y el estado, que
a cambio de seguirles permitiendo unos
amplios márgenes de beneficios les obliga
en reciprocidad a invertir en I+D y en programas de formación6 . El problema es que
como este dinero no esta regulado de forma adecuada ni democrática, termina sirviendo a los propios intereses de mercado, es como una reinversión. La industria
dice que gasta mucho en I+D, pero una
parte sustancial de esos recursos se dedica
a pseudoensayos clínicos, que no son en
realidad más que campañas de marketing
y, como veremos, gran parte de la formación continuada que realiza con los médicos se basa en la promoción de sus productos directa o indirectamente (16).
Parece demostrado que la investigación en manos de la industria tiene un sesgo sistemático que la favorece7 . Por ejemplo, en un meta-análisis sobre la eficacia
de los antidepresivos (17) (Freemantle et
al., 2000) el predictor más consistente de
la eficacia del antidepresivo en un ensayo
era si estaba patrocinado por la empresa
fabricante. Esto parece consecuencia de la
orientación, anteriormente señalada, de la
investigación hacia el marketing. En los
últimos años, han proliferado consultoras
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
que se encargan de diseñar, realizar, informar e incluso presentar los resultados para
solicitar la aprobación final de nuevos
fármacos. Tradicionalmente, los ensayos
clínicos eran proyectados, llevados a la
práctica e interpretados por investigadores académicos independientes, pero las
empresas han ido sustituyéndolos por las
llamadas ‘organizaciones de investigación
bajo contrato’ (CRO por sus siglas en inglés), que son grupos de investigadores
privados, sin lazos con las universidades
y los organismos públicos de investigación
que al final son los que controlan el proceso(10).
La investigación está orientada desde
el principio por tanto a pasar los controles
de las agencias reguladoras como la FDA
y a buscar un espacio en un mercado cada
vez más competitivo. Esto tergiversa por
completo los ensayos clínicos, que son
diseñados desde el principio para favorecer a sus productos. Se pueden poner muchísimos ejemplos de sesgos en la investigación de los psicofármacos (18,19),desde cómo se seleccionan los pacientes, los
criterios clínicos, los tamaños muestrales,
las escalas utilizadas, la duración de los
estudios, el registro de efectos secundarios… Un ejemplo ilustrativo lo tenemos
en los ensayos clínicos de los nuevos
antipsicóticos (19), en los que es frecuente que se utilicen dosis altas y fijas de
haloperidol (entre 10 y 20 mg/día) en el
grupo control frente a dosis variables y
relativamente bajas de los nuevos
antipsicóticos (luego en el postmarketing
ya se encargaron de decirnos que se necesitaban dosis más altas). Esto
sobredimensiona tanto la eficacia como
2223
(55)
la seguridad y tolerancia de estos fármacos.
Otro ejemplo de cómo los ensayos se diseñan interesadamente lo tenemos con los
llamados fármacos «me too» (yo también).
En la pasada década el éxito de ventas de
los primeros ISRS inundaron el mercado
de nuevas moléculas «me too» que se lanzaban con el mensaje de ser al menos tan
eficaz como la imipramina u otro de los
ISRS basándose múltiples estudios de tamaños muestrales de baja potencia estadística que, lógicamente, no hallaban diferencias significativas con el fármaco control. Ahora parece que estamos asistiendo
a un nuevo fenómeno de antipsicóticos
caros «me too».
2. Estrategias sobre la información médica
2.1. Revistas
Las revistas médicas no deben ser
meros órganos de difusión de informaciones sanitarias, sino que constituyen la pieza fundamental del proceso de evaluación
y control de calidad de cualquier investigación. La preocupación existente en la
revistas más prestigiosas por la influencia
de los intereses económicos en la calidad
de la información científica de los artículos les llevó en Septiembre de 2001, a realizar un editorial conjunto denunciando
esta situación y a plantearse tomar una serie de medidas para modificar coordinadamente las condiciones para aceptar un
trabajo en sus páginas (20-22). Según los
cálculos del Hospital General de
Massachussets (20), entre el 30% y el 50%
de los contratos de investigación que le son
propuestos por la industria farmacéutica
para desarrollar en su hospital incluyen
«cláusulas de publicación inaceptables»8 .
(56)
2224
Existen múltiples formas en las que la
industria controla la información de lo que
se publica. En primer lugar tenemos las
presiones directas sobre los consejos editoriales. Las reglas del Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas
(22) establecen que quienes toman importantes decisiones en publicaciones de este
tipo no deben tener intereses personales,
profesionales o financieros en algunos de
los temas que tratan. Según el Lancet (22),
uno de los editores del British Journal of
Psychiatry, vinculado a un centro de formación de una compañía farmacéutica de
la que recibía 2000 dólares anuales, ha sido
recientemente cuestionado por incluir artículos en los que se favorecían a los productos de dicha compañía. En las revistas
pequeñas y de ámbito más nacional es frecuente ver en los consejos editoriales los
mismos nombres que dirigen investigaciones financiadas por la industria y que dan
los seminarios que patrocinan el producto. Estas revistas no tienen problemas de
financiación. En cambio, en nuestro país
hace dos años la revista Psiquiatría Pública desapareció por falta de financiación
tras la retirada masiva de publicidad de las
compañías farmacéuticas a raíz de un editorial (23) que no gustó a la industria y sus
colaboradores (financiar anualmente esta
revista no costaba más que el gasto de
media docena de psiquiatras en un congreso de la APA).
En segundo lugar, como hemos señalado antes, los departamentos de marketing no sólo controlan los diseños de las
investigaciones, sino que dirigen y supervisan la redacción de los artículos, introduciendo sesgos o interpretaciones que
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
favorecen al producto (19). En ocasiones
los artículos son firmados por autores de
prestigio que no habían participado directamente en el análisis de los datos (22,24)
o se publica material no revisado en un
suplemento de una prestigiosa publicación.
Otro tipo de control sobre la información tiene que ver con el sesgo de publicación (25) por el cual los estudios de investigación con resultados «positivos»
estadísticamente significativos se publican
en mayor medida que los que obtienen resultados «nulos» o «negativos». La consecuencia de este sesgo es que la información de dominio público de las revistas
científicas no es representativa de la totalidad de la evidencia investigadora porque
los estudios muestran resultados en una
sola dirección. Otro sesgo, en el que la industria tiene un papel destacado, es el de
publicación múltiple o «salami slicing»,
que consiste en publicar un solo estudio
con resultados positivos de forma troceada
en distintos artículos. Por ejemplo, si es
un multicéntrico, se publican los resultados de cada centro de investigación en cada
artículo, o si se trata de un estudio
prospectivo, se sacan diferentes artículos
en distintos momentos del estudio o simplemente se van publicando partes de los
resultados. Es importante para ello, ir alterando el orden y la composición de los
autores para que parezcan estudios distintos9 . El problema central de esta influencia de los intereses económicos es que
amenaza la imparcialidad y objetividad de
las publicaciones médicas.
2.2 Guías de clínicas de consenso
Las guías clínicas pueden ser un po-
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
deroso instrumento para determinar las
prácticas de los médicos. Recientemente
un estudio publicado en JAMA (26) en el
que se analizan las relaciones entre los
autores de las guías clínicas y la industria
farmacéutica concluía que la mayoría de
ellos recibían dinero de la industria o trabajaban como asesores para ella. Sin embargo los autores no declaraban en general este tipo de conflictos de intereses en
la publicación. Las guías clínicas analizadas cubrían los campos donde más había
crecido el gasto y la prescripción. Igualmente se han analizado las conferencias
de consenso (25). En psiquiatría podemos
ver, por ejemplo, cómo la guía de tratamiento de la esquizofrenia editada por la
APA está patrocinada por los principales
laboratorios que han puesto a la venta los
últimos antipsicóticos del mercado (19).
2.3. La promoción directa al psiquiatra.
Los médicos recibimos continuamente información por parte de los laboratorios que invierten mucho dinero en ella.
Para algunos es la principal fuente de actualización farmacológica y clínica. Esta
información no puede considerarse científica, sino que tiene objetivos comerciales
bien estudiados tanto en el contenido como
en la presentación. Como señalan Sheldon
y Smith (27) a las tradicionales formas de
promoción (anuncios en revistas, envíos
por correo e información de los representantes) se han añadido formas indirectas
de promoción como publicaciones, conferencias seminarios que analizaremos luego. Los médicos generalmente niegan que
la publicidad de las compañías influya en
sus decisiones terapéuticas (28) aunque la
2225
(57)
mayoría de las evidencias demuestran lo
contrario (29). El contacto regular con los
representantes de los laboratorios se relaciona con un incremento de la prescripción de sus productos (30); los médicos
expuestos a la publicidad son más propensos a aceptar más las evidencias comerciales que las científicas (31) y la publicidad de los laboratorios se asocia con la
dificultad de muchos médicos para valorar adecuadamente la literatura y con una
mayor tendencia a una prescripción inadecuada (32). Si la publicidad no influyera
en la prescripción los laboratorios no gastarían tanto dinero en hacerlo.
Otra estrategia es la promoción a través de pseudoensayos clínicos, remunerados por supuesto, y de escasa calidad metodológica, cuyo verdadero objetivo es inducir la prescripción de un nuevo producto o una nueva indicación de un producto
existente.
3. Control de los incentivos
La publicidad y los incentivos a los
médicos en forma de distintos tipos de regalos y ayudas económicas para viajes a
congresos, etc. supone una parte sustancial de los presupuestos de la industria farmacéutica (33), (se calcula que el gasto
medio por médico en Estados Unidos es
de 8.000 dólares anuales) (34). Los conflictos éticos que se producen en relación
a las ayudas económicas y regalos de la
industria han sido desde hace tiempo una
fuente de preocupación para la profesión
médica y la sociedad. De nuevo los médicos minimizan el papel que estos regalos
tienen en su praxis cuando desde las ciencias sociales está muy bien estudiado que
(58)
2226
esta es una de las claves del éxito en la
comercialización de cualquier producto ya
que al aceptar un obsequio, quien lo recibe queda de alguna manera sometido a una
especie de deuda de gratitud, que asegura
que la deuda terminará siendo pagada.
Desde distintas instituciones y sociedades
médicas se han intentado establecer códigos de conducta para los profesionales en
los que se especifican cuáles son las ayudas económicas y los regalos que son
éticamente aceptables y cuáles no (35,36).
Si uno analiza el panorama actual en la
profesión psiquiátrica a la luz de las recomendaciones de estas asociaciones el panorama es éticamente desalentador.
Los laboratorios disponen de diversos
métodos para intentar conocer cuál es la
prescripción de un médico determinado y
adaptar individualizadamente los incentivos a ese médico (10,37). Por un lado cuentan una base de datos con la cantidad de
recetas por marca y por médico, actualizada mensualmente, a partir de una
sofisticada red de información en las farmacias. Si esta información no está disponible realizan encuestas a través de compañías comerciales que se presentan como
empresas investigadoras en las que al médico se le da un pequeño obsequio. Esta
información es muy valiosa para las compañías a la hora de clasificar a los profesionales según las características personales y según su patrón de prescripción y de
fidelidad al producto y establecer los incentivos individualizadamente (38).
Se establece así una curiosa jerarquía
entre los médicos que recuerda a la de las
empresas dedicadas a las ventas de productos a domicilio. En lo más alto de la
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
escala estarían los expertos de prestigio
ligados muchas veces a la Universidad y
que actúan como asesores de la industria
(muchas veces no reconocido públicamente como se ha visto en el caso de las guías),
cobrando mucho más dinero del que reciben de su sueldo público, seguidos de expertos locales y finalmente de los psiquiatras de los centros que a su vez inducen la
prescripción del médico de atención primaria. Es la cultura del «tupper-ware»
psicofarmacológico, un dispositivo comercial muy bien diseñado y frente al que las
administraciones no reaccionan
incentivando adecuadamente a sus profesionales.
4. Estrategia sobre la formación de los
psiquiatras
La formación médica continuada
(FMC) es una actividad que requiere gran
cantidad de fondos. Aunque es difícil de
calcular cuál es la contribución exacta, está
claro que la industria farmacéutica tiene
un papel destacado en la financiación de
la FMC. Las sociedades científicas y las
instituciones docentes de toda índole se ven
abocadas a solicitar el apoyo de las empresas farmacéuticas para poder realizar
sus actividades científicas, dado el poco
apoyo que se recibe desde las administraciones públicas (16). Estas últimas, a través de los acuerdos con farmaindustria
obligan a los laboratorios a destinar una
parte de sus presupuestos a financiar actividades de FMC, a cambio de mantener
un margen alto de beneficios. Al igual que
en el caso de la investigación el problema
es que este dinero, en cierto sentido de todos, no está adecuadamente regulado. Jun-
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
to a actividades que no dejan duda de su
calidad e independencia científica existen
muchas otras en el que el interés comercial es el principal objetivo. Esta dependencia cada vez mayor de la industria farmacéutica y los conflictos de intereses que
se producen son objeto de una preocupación creciente en algunas asociaciones
médicas. La Asociación Médica Americana (AMA) ha publicado recientemente una
serie de recomendaciones destinadas a
regular las relaciones entre las sociedades
médicas y la industria farmacéutica (38).
Para la AMA, las sociedades científicas
deberían evaluar cuidadosamente y de
manera responsable los sesgos en los cursos, proyectos y políticas que llevan adelante con apoyo de la industria farmacéutica. La cuestión reside en si nuestras asociaciones científicas cumplen unos mínimos éticos en este conflicto de intereses.
Uno de los principales problemas en
el campo de la psiquiatría que se deriva de
que la administración deje una parte sustancial de la FMC en manos del apoyo financiero de la industria es el sesgo de contenidos. La mayor parte de esta inversión
está destinada a actividades de FMC de
contenido biológico o que traten de intervenciones farmacológicas, promoviendo
de esta manera un modelo de enfermedad
mental tremendamente reduccionista. En
nuestro país, las sociedades científicas que
se aproximan más a este modelo reciben
importantes cantidades de fondos de la industria para sus congresos, publicaciones,
cursos y divulgación mediática, mientras
que aquellas asociaciones que integran
otros aspectos cruciales para los enfermos
como la rehabilitación psicosocial, la psi-
2227
(59)
coterapia o la problemática asistencial tienen serias dificultades en poder llevar a
cabo sus proyectos por el escaso apoyo con
el que cuentan.
No sólo existe un sesgo general de
contenidos, sino que además muchas de las
actividades destinadas a dar a conocer los
nuevos fármacos o nuevas indicaciones a
las que se invitan constantemente a los
médicos presentan informaciones tremendamente sesgadas que favorecen al producto de la compañía patrocinadora (32). Este
tipo de eventos en los que un profesional
de prestigio bien pagado (de 2000 a 3000
dólares más gastos de acomodación por
conferencia según The Guardian) (24) diserta sobre aspectos clínicos o terapéuticos introduciendo con mayor o menor sutileza mensajes sobre el producto en cuestión y que se acompañan de ágapes sociales desproporcionados son cada vez más
frecuentes. Existen estudios que demuestran cómo la participación en estos eventos cambian la prescripción a favor del producto en cuestión, incluso cuando están
organizados por una institución o sociedad independiente (39,40).
5. Estrategias sobre la información a la
opinión pública
El público, incluso muchos médicos,
no se da cuenta hasta qué punto se usan
los medios de comunicación para promocionar los productos de la industria (10).
En líneas generales, la meta de los medios
–vender diarios o ganar «ratings»– coincide con la de la industria y el cuidado de
la salud es un buen mercado informativo.
Las historias de logros importantísimos
(«break-through»), lanzados desde la in-
(60)
2228
dustria, que se repiten en los medios informativos hasta el cansancio, no sólo estimulan a los consumidores para que pregunten a sus doctores acerca de nuevos tratamientos, sino que muchos estudios han
demostrado que éstos también influyen
sobre los propios médicos.
Existen consultores de relaciones públicas especializados en el cuidado de la
salud, que cubren la necesidad de «noticias» que tienen sus contactos mediáticos.
El paquete clásico incluye la investigación
que se da a conocer en una conferencia o
en un día dedicado a tomar conciencia de
una enfermedad (disease awareness day),
un experto en medicina para agregar credibilidad, y un paciente que va a aportar el
ángulo de interés humano. Otra estrategia
popular es diseñar una investigación cuyos resultados puedan usarse para generar
cobertura mediática. O traer «prominentes expertos extranjeros» para que den entrevistas en los medios junto con reuniones de profesionales de la salud.
La industria también ha apoyado muchos grupos de pacientes (que resultan
mucho más convincentes para presentar un
fármaco que el propio fabricante) así como
también la creación de grupos de consulta. También se puede reunir un grupo de
especialistas, y sus conclusiones enviadas
a los medios.
REPERCUSIONES
1. Sobre la investigación
La investigación médica constituye
una realidad compleja determinada por
múltiples factores interdependientes de
tipo económico, sociocultural, político y
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
profesional. La escasez de fondos públicos y el interés de algunos investigadores
en su autopromoción profesional (el llamado efecto Utah) (41) crean un terreno
abonado para que el interés comercial de
las empresas farmacéuticas se convierta en
uno de los factores más determinante de
la investigación actual ya que, como hemos visto antes, por varios motivos la industria se ha convertido en una de sus principales fuentes de financiación y gestión.
La primera de las consecuencias de esto
es que en las últimas décadas el mayor peso
de la investigación recae en la investigación biológica (o biologista) y en los ensayos farmacológicos. En un análisis de
Thornley y Adams en 1998 (42) de 2000
ensayos clínicos controlados de intervenciones en la esquizofrenia en 50 años encuentran que el 86% evaluaban la eficacia
de los diferentes fármacos por un 8% de
intervenciones psicoterapéuticas y un 9%
sobre programas de cuidado o tratamiento. Una consecuencia derivada de la anterior es que, al menos en nuestro país, una
parte significativa de los clínicos que llevan el peso asistencial y los residentes en
formación terminan por creer que la investigación se reduce a la aplicación en un
medio hospitalario de una metodología
estadístico-correlacional para comprobar
hipótesis de contenido biológico y se desaniman a la hora de reivindicar las condiciones necesarias para poder desarrollar
otro tipo de investigaciones más holísticas
y contextualizadas en nuestro medio, de
igual importancia en psiquiatría.
Centrándonos en la investigación en
el campo de la biología y farmacológía
cabe preguntarse por la influencia de las
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
estrategias de marketing-investigación de
las multinacionales farmacéuticas que antes hemos descrito. Para psicofarmacólogos como Healy10 , aunque hayan pasado
más de tres décadas, las hipótesis
dopaminérgicas sobre la esquizofrenia y
las teorías monoaminérgicas sobre la depresión todavía marcan la agenda de la investigación biológica de los trastornos
mentales, sin que haya existido una gran
avance, aparte de los honores académicos
y fondos de investigación que han logrado
los neurocientíficos y los psiquiatras (1).
Este autor señala cómo actualmente es difícil discernir si algo constituye un verdadero avance en los conocimientos
neuroquímicos o es una hipótesis de moda
magnificada por intereses comerciales
(como ocurrió con la serotonina en la década pasada a la vez que se comercializaban los ISRS).
En cuanto a la investigación psicofarmacológica ya hemos señalado antes cómo
las dificultades y los sesgos metodológicos,
en parte propiciados por las necesidades
de marketing, nos obligan a ser cautelosos
a la hora de analizar los resultados sobre
los nuevos fármacos. Es interesante señalar cómo ha ido cambiando la nomenclatura de los psicofármacos desde la aparición de la clorpromacina (4). Así dejaron
de usarse categorías tradicionales como
tranquilizantes mayores o estimulantes
que nos hablaban de funciones para pasarse a términos como antidepresivos o
antipsicóticos que transmiten la idea de
fármacos específicos, para enfermedades
o síntomas específicos, una idea que también se extendió en su día con el coma
insulínico para la esquizofrenia y el TEC
2229
(61)
para los trastornos afectivos. Sin embargo, no está tan claro que los psicofármacos sean tratamientos específicos de enfermedades específicas. Este argumento ha
ayudado más a la industria a promocionar
sus tratamientos y a la psiquiatría a subir
de status dentro de la medicina que a los
investigadores básicos a formular hipótesis coherentes sobre el funcionamiento de
los psicofármacos (1,4,43). Un nuevo
ejemplo de cambio de nomenclatura lo tenemos actualmente con el concepto de
antipsicótico atípico que reúne a un conjunto heterogéneo de nuevos neurolépticos
cuya única característica común podría ser
el elevado precio.
La trascendencia de esto es que deja
no sólo a los clínicos en una gran incertidumbre, sino también a los gestores y responsables políticos. Los estudios que se
realizan son estudios de eficacia y no estudios de eficiencia, generalmente en contextos sanitarios muy diferentes al nuestro
como es el norteamericano (19,42). Los
estudios farmacoeconómicos, que suelen
favorecer a los nuevos fármacos presentan importantes limitaciones como para
poder tomar decisiones clínicas y políticas (44). Primero, el método retrospectivo
que se usa en la mayoría de los estudios
investigados es más propenso a que se
seleccionaran los ensayos que originaban
mejores resultados, para realizar posteriormente su análisis económico. Segundo,
hay una tendencia evidente también en la
investigación farmacoeconómica hacia la
publicación de estudios con resultados
positivos, en detrimento de los que ofrecen resultados negativos. Tercero, se podrían producir influencias indirectas de las
(62)
2230
compañías farmacéuticas hacia los investigadores, dado que éstos pueden recibir
emolumentos, directa o indirectamente. Y
cuarto, la compañía podría influir en la elaboración de los protocolos o en los criterios de evaluación económica.
2. Sobre la concepción del trastorno mental
2.1. Cosificación de la enfermedad
mental
La excesiva importancia que se le ha
dado a los tratamientos farmacológicos en
psiquiatría durante la pasada «década del
cerebro» ha propiciado una visión casi
hegemónica de la enfermedad mental desde el modelo biomédico. Este modelo se
sustenta en una teoría biológica del proceso de enfermar cuyas manifestaciones clínicas aparecen recogidas en las clasificaciones nosológicas categoriales y que precisa de un remedio también de orden biológico (no sólo farmacológico, el TEC también vale) para su tratamiento. Este modelo, de forma inseparable, ha producido una
reificación de la enfermedad mental, y que
ésta se entienda como una cosa ajena al
individuo en cuanto a su origen, mantenimiento y curación. Se trataría en definitiva de un desorden de los neurotransmisores
que precisa de una medicación (como si
se tratara de un tratamiento hormonal regulador o algo parecido) para su curación.
En esta concepción de la enfermedad mental el paciente desempeña un rol pasivo y
dependiente de un psiquiatra que oficia de
experto «pseudoendocrinólogo». En el encuentro entre ambos el médico tiene que
identificar las manifestaciones clínicas del
trastorno (independientemente de las circunstancias ambientales o la visión subje-
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
tiva del paciente que pueden confundir y
enturbiar el proceso de enumeración de
criterios diagnósticos presentes) para prescribir el fármaco más idóneo. Esta visión
sustantiva de la enfermedad mental se opone a la óptica histórica, biográfica, de sentido, narrativa imprescindible para intervenir con las personas que sufren los trastornos mentales (45).
2.2 Repercusión sobre la nosología
Cuando las empresas farmacéuticas
altamente competitivas irrumpieron con
los psicofármacos, comenzaron a deformar
el sentido del propio diagnóstico psiquiátrico. Como el objetivo es vender más han
desarrollado tres estrategia básicas para
llevar a cabo este propósito. Aunque se
solapan unas con otras, las ejemplificaremos por separado para su mejor entendimiento.
- Nuevos psicofármacos para nuevas
enfermedades:
El ejemplo prototipo de esta estrategia de venta es la aparición del alprazolam
en el trastorno de pánico. Esta entidad, diferenciada del trastorno de ansiedad, no
apareció como tal hasta 1980 con su publicación en el DSM-III. Curiosamente, al
año siguiente, con el mercado de las
benzodiacepinas ya saturado, se lanzó el
alprazolam por la empresa fabricante como
un nuevo producto revolucionario que estaba precisamente indicado de forma específica para este trastorno (2). En los años
siguientes el trastorno de pánico se convirtió en uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes y el alprazolam en el
psicofármaco más vendido.
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
- Nuevas indicaciones de enfermedades para los mismos fármacos:
Uno entiende fácilmente que sacar un
nuevo psicofármaco al mercado tiene un
coste elevado, no tanto en su síntesis como
en su promoción para lograr tener aceptación entre consumidores y prescriptores.
Mucho más barato y rentable es conseguir
que un producto que ya es conocido y tiene un nombre amplíe sus indicaciones y
sirva para más cosas de las que fue inicialmente comercializado. Esta estrategia que
pudo ser novedosa en un principio es constante ya con todos los productos que salen
al mercado. Todos los psicofármacos sirven para varios trastornos y, algunos de
ellos, son auténticas panaceas. La
paroxetina, sin ir más lejos, está indicada
en depresión, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno por ansiedad social,
trastorno de pánico, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno por estrés
postraumático y trastornos de la conducta
alimentaria. Los partidarios de la psicosis
única o la neurosis única pueden aprovechar para reivindicarse pero lo cierto es que
las compañías farmacéuticas abogan por
lo contrario: crear cada vez más categorías de enfermedades y para todas ellas sirve un mismo psicofármaco, aunque intentan argumentar una supuesta especificidad
para cada trastorno.
- Ampliación de los límites de la enfermedad:
Si bien las anteriores estrategias
sirven para que unos psicofármacos tengan más ventas en detrimento de otros,
pues teóricamente se dan sólo al grupo de
enfermos, esta beneficia a todas las compañías farmacéuticas porque aumenta la
2231
(63)
demanda, es decir, logra que haya más
consumidores (o sea, enfermos). Esta estrategia se sustenta en la influencia sobre
el discurso médico y social para poder
crear «epidemias» de enfermedades ya
conocidas a expensas de incorporar al grupo de enfermos a gente sana. Primero se
vende la enfermedad y luego el fármaco.
El diagnóstico de trastorno por déficit
de atención-hiperactividad en niños, por
ejemplo, se ha incrementado espectacularmente en los últimos años paralelamente a
las ventas de Ritalin® en los EE. UU. Las
conductas que definen este trastorno se
solapan con aquellas que son comunes en
niños cuando se sienten frustrados, ansiosos, aburridos, abandonados o estresados
de alguna manera. Habría que preguntarse
si este fenómeno de prescribir psicofármacos a los niños se debe a un genuino incremento del trastorno o a una estrategia alternativa a la difícil tarea de mejorar la vida
familiar y escolar (46).
Otra enfermedad que se ha disparado
en los últimos años ha sido la fobia social.
Antes del lanzamiento de la moclobemida
y de la indicación de la paroxetina, este
trastorno apenas era conocido. En los
EE.UU. se desarrolló una campaña
mediática coordinada por una agencia de
relaciones públicas y técnicas comerciales llamada Cohn Wolfe, que trabajaba para
la empresa farmacéutica interesada en lanzar su molécula en esta nueva indicación.
Los argumentos dirigidos a periódicos,
radio y televisión, medios de comunicación e internet afirmaban que este era el
tercer diagnóstico psiquiátrico más frecuente en los EE. UU. tras la depresión
mayor y la dependencia a alcohol, que
(64)
2232
afectaba a un 13,3% de la población a lo
largo de sus vidas y que el primer y único
medicamento aprobado por la FDA para
la ansiedad social era el Paxil‚ (paroxetina)
(46,47). Puede parecer muy noble el intentar dar a conocer la enfermedad para que
los verdaderamente fóbicos sociales no se
sientan excluidos o marcados, pero esta
campaña, liderada por una empresa farmacéutica, estaba dirigida principalmente a
incrementar las ventas de su producto, y
para ello se desvirtuó el diagnóstico, convirtiendo la timidez en una enfermedad
psiquiátrica de características epidémicas
en los EE. UU.
Pero la mayor epidemia de los últimos
años ha sido la depresión. Desde que se
comercializó el Prozac «a principios de los
90, han aparecido en el mercado un aluvión de grupos de nuevos antidepresivos
(ISRS, IRSN, RIMA, NaSSA, ISRN) con
distintas moléculas en cada grupo y varias
marcas para cada molécula. Esto creó una
competencia tan intensa por conseguir las
ventas que al final la mejor estrategia ha
sido lograr que gran parte de la población
se creyera deprimida. La Defeat
Depression Campaign (DDC) desarrollada en 1992 organizada por los colegios
oficiales de psiquiatras y médicos generales ingleses y financiada por la industria
farmacéutica es un buen ejemplo. Entre las
consignas publicitarias destacan que un
tercio de la población sufrirá al menos una
depresión en su vida y que los antidepresivos se recomiendan para todos aquellos
que tengan síntomas moderados o graves
(48). Esta popularización de la depresión
permite extender los límites de la psiquiatría (en los años 50 la depresión era un tras-
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
torno relativamente raro) y alimenta intereses corporativistas y aumenta el mercado de los psicofármacos. Con esto se ha
conseguido que el término depresión se
haya vuelto sinónimo de infelicidad, tristeza, estrés, malestar o de cualquier sentimiento desagradable por legítimo que sea.
Desde luego se ha contribuido a
desestigmatizar este trastorno, pero a costa de que lo padezcamos casi todos.
3. Sobre los psiquiatras
El control que ejerce la industria farmacéutica sobre la investigación, la información científica, la formación de los psiquiatras y su incentivación para que prescribamos sus productos nos deja en muy
mal lugar. El propósito de las compañías
es que tengamos una mentalidad
biomédica en el acercamiento al paciente,
lo diagnostiquemos (según criterios DSM
pero con manga ancha para que se incluyan no pacientes que igualmente se pueden beneficiar de los productos farmacéuticos) y le prescribamos el último prodigio de la psicofarmacología que es de lo
más específico para el trastorno en cuestión. Es de suponer que uno no estudia la
carrera de medicina, aprueba el MIR y hace
la residencia para acabar contando criterios diagnósticos y hacer una receta a continuación, pero una buena parte de los psiquiatras no hace mucho más. Últimamente se habla del queme o burnout de los psiquiatras, pero con esta ampliación de los
márgenes de la enfermedad mental parece
que hay que tratarlo todo y en un paradigma biologicista que es poco eficaz y
reduccionista.
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
En mayor o menor medida esto es parte del presente de los psiquiatras y será el
futuro de seguir las cosas así. Es muy difícil escapar del pensamiento único omnipresente en cursos, seminarios, revistas,
investigaciones y viajes de placer, especialmente para las nuevas generaciones que
se incorporan a la profesión con estas estrategias de mercado ya consolidadas.
4. Sobre la asistencia a los trastornos
mentales
La implantación de un modelo
biomédico de la enfermedad mental que
está calando entre los profesionales y la
población general cuyo tratamiento está
basado en la administración de psicofármacos cada vez mucho más caros está causando repercusiones graves sobre la asistencia de los enfermos mentales.
Este modelo está propiciando que la
oferta asistencial sea la prescripción de
psicofármacos como abordaje casi exclusivo de los trastornos mentales. Nadie pone
en duda que muchos de los psicofármacos
comercializados son útiles para mejorar los
síntomas de algunos trastornos, pero también sabemos que la psicoterapia, la rehabilitación, la psicoeducación... son herramientas terapéuticas útiles e imprescindibles por lo que obviarlas produce un perjuicio a nuestros pacientes.
La expansión del mercado de los psicofármacos con la ampliación de los límites de las enfermedades y la popularización de los trastornos mentales está causando la saturación de los dispositivos
asistenciales por usuarios sin trastornos
mentales que reivindican una asistencia
especializada para tratar su malestar. Se ha
2233
(65)
estimado que alrededor del 20-30% de los
pacientes que acuden a los servicios de
salud mental (es decir, en un segundo nivel asistencial) no presentan ningún trastorno mental diagnosticable (49). Como se
proporciona más y mejor asistencia a quien
más la reclama y no a quien más la necesita según la ley de cuidados inversos, se
desvían los recursos de los pacientes graves para atender estas demandas.
Otro perjuicio que ocasiona la industria farmacéutica a nivel asistencial tiene
que ver con la viabilidad de la atención
sanitaria. El problema actual que está comprometiendo a los sistemas sanitarios europeos públicos basados en la universalidad y la gratuidad de las prestaciones es el
creciente gasto que suponen para la economía del país. El mayor problema de la
atención sanitaria en este sentido es el gasto
farmacéutico que crece exponencialmente
año tras año, tanto que obliga a muchos
países a replantearse medidas de recorte7.
Curiosamente, entre los fármacos que más
gasto ocasionan al sistema sanitario están
los nuevos antidepresivos y los nuevos
antipsicóticos.
5. Sobre el discurso social
Se puede ganar mucho dinero si se le
hace creer a gente sana que está enferma.
Para ello, la industria farmacéutica está
activamente involucrada en ampliar los límites de la enfermedad tratable y difundir
su nueva definición para abrir mercados.
A través de los medios de comunicación,
como hemos visto, se da publicidad a las
enfermedades y se promocionan a consumidores y prescriptores para poder vender
los productos que teóricamente las curan.
(66)
2234
Es importante en este sentido ignorar o
descalificar abordajes del problema alternativos o el hecho de que el problema tenga una historia natural benigna o
autolimitada. Este fenómeno ha conducido a conceptualizar como enfermedad procesos normales (la alopecia), riesgos
(osteoporosis, hipercolesterolemia...) o se
ha medicalizado el proceso de vivir (nacimiento, sexualidad, envejecimiento y
muerte) (6,7). En el campo de la psiquiatría este fenómeno de promocionar enfermedades para vender fármacos con los que
«curarlas» ha sido masivo. Sobre el malestar se ha edificado un mercado en el que
se ha propiciado el uso cosmético de los
psicofármacos y se dan pastillas a los que
están tristes (estén o no deprimidos), a los
que son tímidos, a los niños revoltosos o
al que está nervioso por cualquier problema cotidiano. De esta manera, características omnipresentes de la condición humana se convierten en trastornos psiquiátricos rentables. La enfermedad deja de ser
una construcción social y se convierte en
una construcción corporativa. Este discurso se ha alimentado de varios mitos: 1.La salud es la ausencia completa de malestar y cualquier sentimiento de este tipo,
por legítimo que sea, puede ser considerado como un síntoma de una enfermedad y,
por tanto, susceptible de ser tratado como
tal. 2.- El aumento de los problemas de
salud mental y del número de enfermedades son el resultado de un progreso de la
ciencia en cuanto a detección e intervenciones precoces. 3.- Los psicofármacos son
eficaces para combatir los sentimientos de
malestar. Sin embargo, la ansiedad y la
tristeza son respuestas fisiológicas, legíti-
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
mas y adaptativas ante determinados acontecimientos vitales, el aumento de categorías diagnósticas tiene que ver con intereses corporativistas de ciertos lobbies (compañías farmacéuticas, colectivos de profesionales, aseguradoras, grupos de pacientes..) y no existe ningún ensayo clínico que
demuestre que los psicofármacos ayuden
a resolver más satisfactoriamente los problemas de la vida.
Es curioso cómo, cuando el Valium
apareció en los 50, tanto los pacientes
como sus médicos deseaban definir sus
problemas en términos de ansiedad una vez
que existía un fármaco efectivo para tratarla. En los 90, con la irrupción del
Prozac‚, se cambió el discurso y el malestar o el estrés a partir de entonces se describe como depresión. La creación de este
mercado del malestar y su difusión en la
población general ha provocado una
psiquiatrización de la vida cotidiana. Ahora
las desgracias tienen una solución química y se crean expectativas de felicidad y
bienestar mediante el consumo de psicofármacos. Esta medicalización del malestar produce una expropiación individual y
comunitaria de los sentimientos de los ciudadanos (que ya no pueden controlarlos
solos y precisan de una pastilla que lo haga
por ellos) y al otorgar a la conducta, pensamientos y emociones determinantes biológicos, colocamos al individuo en el lugar de un espectador pasivo y enfermo ante
los avatares de su vida. En este sentido,
dar pastillas contra el malestar supone sancionar como individuales problemas que
pueden tener un sustrato social (y se propugna la adaptación personal frente a situaciones sociales injustas) y significa res-
2235
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
paldar el debilitamiento de las redes tradicionales de contención y aceptar las imposiciones que el mercado ordena.
CONCLUSIONES
1.- La industria farmacéutica se ha convertido en las últimas décadas en una
de las actividades económicas más lucrativas cuyos enormes beneficios en
psiquiatría dependen en mayor medida del desarrollo y perfeccionamiento
del marketing que de verdaderos avances científicos.
2.- Las estrategias de mercado pueden terminar por secuestrar el pensamiento
psiquiátrico debido a su enorme poder
de influencia sobre la investigación, la
información científica, la formación y
los incentivos de los profesionales.
3.- Parte de la profesión psiquiátrica es
conscientemente cómplice de este secuestro mientras que otra parte sufre
en mayor o menor medida un síndro-
(67)
me de Estocolmo que le impide valorar con independencia la influencia
de los intereses comerciales en la
psiquiatría.
4.- La falta de inversiones públicas en investigación y formación favorece la
posición dominante de la multinacionales farmacéuticas en estos aspectos tan claves de un sistema sanitario público.
5.- Los intereses comerciales de las compañías farmacéuticas tienen una gran
repercusión en el discurso social, ya
que contribuyen a la psicofarmacologización inútil de malestares culturales y sociales que incrementan continuamente el gasto farmacéutico, y
amenazan la viabilidad de los sistemas
nacionales de salud.
6.- Psiquiatras, asociaciones profesionales
y la propia industria deberían reflexionar sobre este fenómeno que puede llevar a la psiquiatría a morir de éxito.
TABLAS
Tabla I. Clases terapéuticas líderes en ventas farmacéuticas 2001
Ranking
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 10
Clase terapeútica auditada
mundialmente
Antiulcerosos
Hipolipemiantes
Antidepresivos
AINEs
Antagonistas del calcio
Antipsicóticos
Antidiabéticos orales
Inhibidores ACE
Cefalosporinas y comb.
Antihistamínicos
Primeras clases terapéuticas
Ventas en 2001*
(millones de dólares)
19.500
18.900
15.900
10.900
9.900
7.700
7.600
7.500
6.700
6.700
$ 111.300
Fuente: IMS World Review 2002 9 (* en dólares constantes)
% ventas globales
% variación anual
6%
5
5
3
3
2
2
2
2
2
32,0 %
+14%
+22
+22
+16
+4
+30
+30
+5
0
+22
+16%
(68)
2236
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
Tabla II. Productos líderes en ventas año 2000.
Ranking Ventas de productos
auditados mundialmente
1
Lipitor®
2
Losec/Prilosec ®
3
Zocor
4
Norvasc
5
Ogastro/Prevacid
6
Prozac
7
Seroxat/Paxil
8
Zyprexa
9
Celebrex
10
Zoloft (sertralina)
Total 10 productos líderes en ventas
Ventas año 2000
(millones de dólares)*
6.100
5.400
4.400
3.300
3.100
2.900
2.400
2.400
2.400
2.200
$ 34.500
% ventas globales
% variación anual
1,9 %
1,7
1,4
1,1
1,0
0,9
0,8
0,8
0,7
0,7
10,9%
+ 9%
+ 44%
+ 15%
+ 15%
+ 33%
-1%
+20%
+ 30%
+ 65%
+12%
+21%
NOTAS
1. Estas cifras son difíciles de imaginar para los ciudadanos comunes. Silva pone las siguientes comparaciones
para entender la magnitud de cifras: con los 18,9 Billones de dólares de ventas sólo en Latinoamérica, podríamos solucionar el hambre y la desnutrición en el mundo (9 Billones de dólares), eliminar el analfabetismo
mundial (5 Billones de dólares), y poner en marcha un programa global de asistencia a todos los pacientes
con HIV de Sudáfrica
2. A pesar de estos ingentes beneficios las empresas farmacéuticas se han visto envueltas en polémicas de gran
significación social y ética, como por ejemplo su posición en el precio y las patentes de los medicamentos
contra el SIDA para los países del tercer mundo (investigaciones que también habían contado con fondos
públicos).
3. Hay que tener en cuenta que en estas cifras se incluyen los gastos de moléculas similares que no han llegado
a la fase de registro y los costes de marketing (tanto en la fase prelanzamiento como en la fase de promoción)
4. En el año 2000 la compañía Merck gastó 161 millones de $ en la publicidad de un AINE, más de lo que
gastaron compañias como Pepsico (125 millones) o Budweiser (146 millones).
5. Véase por ejemplo: Memoirs of methods used to sell drugs. MaLAM. March/April 1999 Vol 17 Nº 3/ 4 ISSN
1321-571X . En este articulo, un antiguo empleado del departamento médico de una compañía farmacéutica
cuenta los métodos que él observó en tres de las empresas en las que trabajo para vender los productos. Se
puede consultar en la edición electrónica de MaLAM (http://healthyskepticism.org/editions/IN9903.htm)
6. Además las multinacionales no airean las ventajas fiscales y de financiación pública de que ya gozan para
I+D. En EE UU, que acapara el 40% de las ventas mundiales, la iniciativa privada contribuyó en un 52% al
conjunto de la I+D de sanidad, pero la oficial, los Institutos Nacionales de Salud, aportó otro 30%: 45 de los
50 fármacos más vendidos en los años noventa recibieron dinero público En 1995 el Massachussets Institute
of Tecnology (MIT) de Boston descubrió que de los 14 medicamentos más prometedores para el último
cuarto de siglo 11 tenían su origen en trabajos financiados por el estado.(The New York Times on the web, 23
de Abril de 2000
7. Una extensa bibliografía sobre las relaciones entre la industria y medicina se puede encontrar en http://
www.healthyskepticism.org/bibliogr.htm
8. Richard Horton, editor de The Lancet, ha declarado al diario inglés The Independent: «Estamos hartos de ser
manipulados por la industria farmacéutica. El 90% de los estudios científicos sobre nuevos fármacos que
llegan a nuestra redacción están tan manipulados a favor del producto que no pueden ser publicados sin una
revisión previa. Las investigaciones se usan más como ejercicio de mercadotecnia que como trabajo científico».
Industria Farmacéutica y Psiquiatría
DEBATES
2237
(69)
9. Un buen ejemplo de esto es cómo de un sólo estudio con olanzapina han aparecido publicados más de 80
artículos19.
10. David T. Healy psicofarmacólogo del Departamento Académico de Psicología Medica del North Wales Hospital fue rechazado para un puesto en la Universidad de Toronto que le había sido prometido tras pronunciar
una conferencia («Psychopharmacology & the government of the self»). Se ha sugerido que este rechazo se
debió a las presiones de la industria en los medios académicos. Para ver el texto íntegro de la conferencia y
los documentos sobre la polémica se puede consultar en http://www.pharmapolitics.com/index.htlm
BIBLIOGRAFÍA
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DEBATES
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HISTORIA
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Reyes Vallejo Orellana*
Antonio Sánchez-Barranco Ruiz*
Lou Andreas-Salomé, algo más que una
coleccionista de genios
RESUMEN: Lou Andreas-Salomé ha
pasado de puntillas por la historia del psicoanálisis, resaltándose más que nada su
papel de amante de grandes figuras de principios del siglo pasado o sus escritos literarios. No se ha solido dar gran valor a sus
aportaciones psicoanalíticas, las cuales si
bien no fueron de extraordinario valor, sí
merecen un lugar digno en el recuerdo. Por
ello, tratamos de recoger en este trabajo,
además de un esbozo de su biografía, las
ideas psicoanalíticas de mayor prevalencia de esta bella rusa, particularmente las
referidas al narcisismo y a la sexualidad
femenina.
Palabras Claves: Andreas-Salomé,
narcisismo, sexualidad femenina.
ABSTRACT: Lou Andreas-Salomé
has been always considered a minor
character in the history of Psychoanalisys.
For the most part, she is remembered by
her role as a lover of major figures of the
beginning of the past century as well as by
her literature writings yet not by any of her
psychoanalytic contributions. These
contributions, even though not of a great
value, are worth of attention.
In this work we attempt to briefly
review her biography as well as to present
some of her main psychoanalytic ideas,
specifically those about narcisism and
female sexuality.
Key words: Andreas-Salomé, narcisism,
female sexuality.
Introducción
La reputación que va unida al nombre de Louise (Lou) Andreas-Salomé (1861-1937)
debería proceder de su interesante obra literaria y en menor grado de su contribuciones
psicoanalíticas, dejándose al margen sus asuntos amorosos con hombres más o menos
importantes, como fueron Friedrich Nietzsche, Rainer Maria Rilke, Poul Bjerre y Viktor
Tausk. Lugar aparte merece la persona de Sigmund Freud, con el que existió una relación
de admirada alumna al maestro y de respetuosa y profunda amistad por parte de éste a ella.
En todo caso, no es adecuado considerar a Lou como una mera coleccionista de genios,
pues ello es una falacia, como puede comprobarse cuando se profundiza en su biografía y
en sus logros profesionales.
(76)
2244
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
En efecto, Liola, disminutivo ruso de Louise que con 17 años cambió por Lou, ya que
uno de sus protectores y amigos, el holandés Hendrik Gillot era incapaz de pronunciar
aquel nombre (1), fue una notable psicoanalista y una valiosa escritora, simbolizando la
lucha por trascender convenciones y tradiciones en cuanto a modos de vida femeninos, y,
aunque se relacionó con grandes intelectuales varones, supo mantener su personalidad e
identidad propia, sin ser engullida por ellos, representando de este modo el compromiso
de la mujer moderna (2).
Andreas-Salomé accedió algo tarde al psicoanálisis, pues contaba con cincuenta y un
años de edad cuando tuvo su primer contacto con este saber, al que no sólo consideró
como un sistema teórico capaz de dar adecuada cuenta de la vida humana y una profesión
en la que poder asentarse definitivamente para adquirir una suficiente autoestima y un
sentido a su vida, sino sobre todo como una causa a la que dedicarse por entero.
Dado que no se ha solido dar a esta pionera del psicoanálisis su genuino valor, en este
trabajo nos vamos a ocupar de los rasgos más notables de la biografía de Lou AndreasSalomé, así como de su aportación como psicoanalista y como escritora literaria, donde se
ocupó en muchas ocasiones de temas muy relacionados con la psicología, como fueron
sus ensayos sobre el amor femenino y sus novelas donde propiciaba el papel de una mujer
liberada de las convenciones tradicionales.
Una adolescente rebelde
Liola (Lou) von Salomé nació en San Petersburgo, capital entonces de la Rusia Imperial, el 12 de febrero de 1861, justamente cuando en su país acababa de abolirse la esclavitud (3). Gustav von Salomé, el padre, era un militar ruso de ascendencia franco-germana,
y Louise Wilm, la madre, era hija de un rico fabricante de azúcar, de raigambre germanodanesa. La familia estaba compuesta por el matrimonio y seis hijos, desenvolviéndose
dentro de un alto nivel socio-económico. Liola era la benjamina y la única chica, contándose que la madre había deseado otro varón cuando estaba embarazada de ella, a diferencia del padre que quería una niña. Quizás por ello las relaciones de Lou con su padre
fueron bastante tiernas y positivas, pero no así con su madre, que siempre le mostró una
actitud fría y distante. En cuanto a sus hermanos, dos fallecieron pronto, siendo Liola tratada
por los restantes como la hermanita pequeña, lo que a ella le desagradaba profundamente.
Tras la muerte del padre en 1879, el hermano mayor, Alexander (que era conocido
como Sacha), fue designado como cabeza de familia, actuando con mucha generosidad
respecto a Lou durante una serie de años. En correspondencia, cuando ésta escribe Mirada
retrospectiva (4) tiene palabras llenas de ternura para Sacha y también para sus otros dos
hermanos, Robert y Eugen. Así mismo tiene recuerdos muy cariñosos cuando se refiere a
Njianna, su ama rusa, mujer dulce y hermosa de la que aprendió el amor por Rusia.
El ambiente culto y lujoso en que Lou se crio sirvió sin duda para potenciar su lúcida
y rica fantasía, inventando extraordinarias aventuras en las que involucraba a personas de
su entorno cercano. Dentro de esas fantasías infantiles, Dios ocupaba un papel central,
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
2245
(77)
creando con Él una relación de carácter personal, al modo protestante, sin tener ello nada
que ver con los modos de culto del pueblo ruso (5). Sin embargo, siendo aún muy pequeña, perdió la fe en su Dios, aunque cuando ya había cumplido setenta años le dijo a Freud
en una ocasión que el problema de la fe seguía ocupando su mente (6).
La etapa escolar le resultó a Lou Salomé muy aburrida, asistiendo inicialmente a una
escuela primaria particular que seguía el modelo inglés, cursando la segunda enseñanza en
el Peter-Gymnasium prácticamente como alumna libre. Siendo una jovencita, y en su búsqueda de personas valiosas que le pudieran enseñar cosas de interés, contactó con el prestigioso clérigo Hendrik Gillot (1836-1916). Éste, que despreciaba a Rusia, era muy diferente al pastor Hermann Dalton, de la Iglesia Evangélica Reformada, que la preparaba
para la Confirmación cuando Lou contaba diecisiete años. Por entonces mostraba un abierto
rechazo por todo lo religioso, hasta el punto de estar dispuesta a no confirmarse y separarse de la Iglesia, con gran disgusto de su madre. La confirmación era, sin embargo, un
trámite esencial en la Rusia de aquella época, hasta el punto que no se podía sacar el
pasaporte sin ese requisito religioso, cosa que ella deseaba para poderse ir a estudiar a
Zúrich. A diferencia de Dalton, Gillot era una persona brillante, culta y fascinante (era
preceptor de los hijos del zar y pastor adjunto en la embajada holandesa de San Petersburgo),
por lo que fue aceptado por Lou como responsable de su formación religiosa para la confirmación. Éste, en todo caso, en vez de proporcionarle tal enseñanza, se ocupó, entre el
invierno de 1878 y la primavera de 1879, de iniciarla en el conocimiento de historia comparada de las religiones, de filosofía (leyó junto a ella a Kant, Kierkegaard, Rousseau,
Voltaire, Leibniz, Fichte y Schopenhauer) y de literatura clásica francesa.
Con el fin de obtener el pasaporte, Lou aceptó a regañadientes que Gillot le arreglara
el asunto de la confirmación, consiguiendo el oportuno certificado en una ceremonia íntima celebrada en mayo de 1880 en una pequeña iglesia de una aldea de Holanda, donde
aquél ejercía. Allí fue acompañada por su madre que no entendió lo que decía Guillot,
quien pronunció casi una fórmula nupcial, expresando de esta forma el amor que profesaba a Liola: No temas, porque yo te he elegido, yo te he llamado por tu nombre: mía eres
(4). Liola juró ser un miembro fiel de la Iglesia de Cristo y desde ese instante fue conocida
por Lou y no por el anterior nombre ruso.
Sin embargo, la relación con Gillot, que se había enamorado de ella, tuvo que romperse, ya que era un hombre casado y con dos hijos. Ello precipitó la decisión de irse a Zúrich
con el fin de poder seguir estudios universitarios, dado que era uno de los pocos lugares
europeos donde se aceptaban a las mujeres para tal fin. En septiembre de 1880, llegaban a
tal ciudad austriaca la ya viuda del general Salomé (el esposo había fallecido el 11 de
febrero de 1878) y su hija Lou de diecinueve años, que aceptó a regañadientes la vigilante
compañía de aquélla, pues su único proyecto era estudiar, lo que llevó a cabo con varios de
los más destacados profesores zuriqueses, uno de los cuales fue el teólogo protestante
Alois Emanuel Biedermann (1819-1885), con el que se formó en dogmática, historia general de la religión desde una perspectiva filosófica, lógica y metafísica. El 7 de julio de
(78)
2246
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
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1883 Biedermann le envió la siguiente carta a la viuda de von Salomé, refiriéndose a su
hija (4):
Desde el primer momento en que la conocí me interesé cordialmente por la vida
espiritual de la insólita muchacha, y ella también me correspondió con una confianza que
yo supe apreciar plenamente, y que me he empeñado por merecer y corresponder, intentando, según mi leal saber y entender, ejercer un influjo sano y sobrio en la dirección de
su empeño intelectual. (...) Su señorita hija es un ser femenino de especie extremadamente
poco común: de infantil pureza y salud de la mente y, al mismo tiempo, de una dirección
de espíritu y una independencia de la voluntad nada infantiles, casi no femeninos, y en
ambas cosas un diamante (...).
Como puede inferirse, Lou era admirada y temida, ya que muchos la encontraban
demasiado independiente para ser mujer y por su juventud, criticándole su falta de interés
por los temas entonces tenidos por femeninos; otros la calificaban de exageradamente
egocéntrica y le reprochaban la indiferencia que mostraba respecto a los sentimientos que
despertaba en los demás, diciendo que su vitalidad era demasiado cerebral y su voluntad
muy varonil (3).
La formación intelectual que Lou había emprendido se vio cortada de repente por la
tuberculosis, la enfermedad de la época. Así, en enero de 1882, con el fin de recuperarse,
ella y su madre se desplazan a Roma, buscando un mejor clima que el suizo (4). En Italia,
se vio envuelta en una serie de acontecimientos propiciados por Malwida von Meysenbug
(1816-1903), una notable figura del feminismo alemán, que entonces contaba sesenta y
cinco años de edad y que reunía en su casa a muchos intelectuales y artistas destacados.
Lou había sido recomendada a Malwida por el profesor Gottfried Kinkel, su maestro en
historia del arte, siendo acogida con gran cordialidad en su casa romana de la Via della
Polveriera, facilitándole el conocimiento de algunas de las importantes personas que visitaban su grupo, como los filósofos Paul Rée y Friedrich Nietzsche, con quienes Lou llegó
a establecer una especie de ménage à trois intelectual, grupo de estudio que llamaban en
broma la Trinidad (7). Al conocer este plan, la madre intentó convencer a su hija para que
ambas regresaran a San Petersburgo en la primavera de 1882, pero no pudo conseguirlo y
Lou siguió viajando, con estancias más o menos largas en Lucerna, Zúrich, Hamburgo,
Stibbe, Tautenburg (un pueblecito de Turingia, donde pasó un mes con Nietzsche, con la
indignación de Elisabeth, la hermana de éste), Léipzig, Berlín (donde vivió una temporada
con Paul Rée y se relacionó amorosamente con el sociólogo Ferdinand Tönnies y el psicólogo Hermann Ebbinghaus), Viena, etc.
La vida que Lou Salomé llevaba resultaba escandalosa para la gente conservadora de
la época, como era el caso de los miembros de su propia familia. Quizás para tranquilizarlos, y para hacerles ver que se ocupaba de cosas serias, escribió y publicó (bajo el seudónimo de Henri Lou) la novela En lucha por Dios (1885), una prefiguración de sus futuras
narraciones y ensayos, que redactó en el verano de 1883 en el balneario austriaco de
Gries-Meran, donde pasaba las vacaciones con Paul Rée. En tal obra se muestran recuer-
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
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2247
(79)
dos infantiles, la cuestión del significado psicológico de la religión, la posición problemática de la mujer de su tiempo, las complicaciones del amor, la separación de la familia y el
significado de lo artístico, abordándose el curso de la vida y el calvario del hombre moderno, cuya individuación no puede ser ya comprendida por la religión y la moral tradicionales (2). La novela es, por otro lado, la justificación de la pérdida de la fe por el conflicto
con el pensamiento racional.
Poco después, Lou y Paul dejaron de vivir en la misma casa, viéndose sólo los fines de
semana, acabando definitivamente sus relaciones afectivas en torno a la primavera de
1887. Años después, el 28 de octubre de 1901, Rée moriría despeñado, posiblemente en
un acto suicida, en Celerina (Oberengandin). Tras romper con Rée, apareció en su vida el
que llegaría a ser su esposo, Carl Friedrich Andreas (1846-1930), el más competente iranista
de su época, que alcanzó la cátedra de Lengua Persa y Lengua Turca en Berlín y luego de
Filología Iranista y de Lenguas del Asia Occidental en Gotinga. Empezaron a convivir en
junio de 1886, después de ocho meses de dudas y enfrentamientos, y ello bajo un chantaje
de Andreas, que intentó suicidarse ante Lou para obligarla a casarse con él, clavándose
una navaja en el pecho, que afortunadamente se rompió antes de alcanzar el corazón. La
boda civil tuvo lugar en 1887 en San Petersburgo y la ceremonia eclesiástica en Santpoort
(Holanda), con el oficio de Hendrik Gillot. En Mirada retrospectiva (4), Andreas-Salomé
dedica un cariñoso capítulo a su esposo, con el que se sabe que no llegó a consumar el
matrimonio, viviendo cada cual su vida, incluso en pisos distintos de la casa de Gotinga,
hasta el punto que Andreas tuvo en 1905 una hija con la señora que cuidaba del hogar,
Marie Stephan, que compartía la planta baja con él. Tras el asentamiento en Gotinga, a
partir del otoño de 1903, Lou Andreas-Salomé viajó por toda Europa, aunque siempre
tenía tal ciudad alemana como punto fijo de referencia, lugar donde estaba el domicilio
familiar, en el que se vivían difíciles situaciones en la pareja, que en más de una ocasión se
plantearon el divorcio o el suicidio de ambos (4).
En su búsqueda de autonomía, Lou obtenía dinero por medio de sus artículos y libros.
En uno de ellos, Personajes femeninos de Henrik Ibsen, publicado en 1892, plantea la
cuestión de la necesidad de libertad y sus soluciones en mujeres prisioneras de variadas
circunstancias. Éste, como otros trabajos literarios, le dio un halo notable de prestigio
entre cierto público, que compraba sus obras y las convertían en éxitos editoriales. Entre
su producción de esta época pueden destacarse también los libros Friedrich Nietzsche en
su obra (1894) (hay traducción española) (8), Ruth (1895), De un alma extraña (1896),
Fenitschka: Una divagación. Dos narraciones (1898) (hay traducción española) (9), Hijos de los hombres (1899), Ma. Un retrato (1901) y Zona crepuscular. Cinco historias de
la vida del alma de las mujeres (1902), así como numerosos artículos y relatos breves,
como Vuelta al universo (1899).
Por la importancia que Nietzsche tuvo para la vida de Lou, merece la pena hacer algún
breve comentario de la obra dedicada a este filósofo (8). Aquí ella describe la producción
filosófica de Nietzsche como una manifestación de su personalidad, mostrando además
(80)
2248
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
que aporta lo típico de un intelectual en tiempos de transición cultural, con el habitual
desmoronamiento del orden establecido. Divide el pensamiento nietzschiano en tres fases: la primera centrada en la metafísica de la estética wagneriana-schopenhaueriana, la
siguiente en la perspectiva del racionalismo positivista y la última en la apoteosis de sí
mismo, camino que fue emprendido por la pérdida de la fe en Dios y la emoción ante la
muerte de Éste. Y si Dios había muerto, nada ataba al hombre a lo trascendente, nada lo
liberaba de la urgencia y del riesgo de la autodeterminación: el hombre, en su soledad,
tenía que inventar lo bueno y lo malo, así como justificarlo y soportarlo (2).
El 12 de mayo de 1897, Lou conoce en Múnich a Rainer Maria Rilke (1875-1926),
personaje que sería fundamental en su vida afectiva e intelectual. Rilke, que contaba entonces veintidós años de edad, la ve no sólo como su gran amor, sino sobre todo como su
amiga y su confidente (3), aunque quizás el principal papel que Lou jugó en la vida de
Rilke fue el de terapeuta. Hasta su muerte causada por una leucemia, en diciembre de
1926, Rilke se aferró a ella como un náufrago, utilizándola como un lazarillo para tener a
raya sus angustias y sus fobias, aunque había dejado todo contacto propiamente erótico a
partir de 1901, poco antes de que contrajera matrimonio con Clara Westhoff.
En el verano de 1902, tras la muerte de Paolo Rée, Lou Andreas-Salomé entró en una
fuerte crisis psíquica, que fue tratada por el que sería otro de sus amores a lo largo de
varios años, el doctor Pineles (al que en su intimidad llamaba Zemek). Se trataba de un
joven médico internista vienés, con el que pasó ese verano en Kärnten y el Tirol, gozando
del maravilloso paisaje alpino. El tratamiento surtió efecto, recuperándose de su depresión, pero Lou quedó embarazada. La pareja se planteó contraer matrimonio tras el divorcio de ésta, aunque sabía que su marido jamás le concedería la libertad, trámite imprescindible en la época. El caso es que perdió el hijo, según ella por efecto de una caída cuando
cogía manzanas de un árbol, aunque al parecer se trató de un aborto voluntario (3).
Al inicio de la década de 1910, aparece un nuevo libro de Andreas-Salomé con el
título de El erotismo (10), obra de setenta páginas, donde el tema central es la sexualidad
femenina, o mejor el eterno femenino, con un discurso convincente desde un enfoque
cercano al psicoanalítico, al que aún no había accedido. Esta obra es un canto progresista
al amor libre y a la infidelidad, lo que quizás era una especie de construcción defensiva
frente su propia vida. Según Lou, la sexualidad ha de entenderse como una necesidad
puramente fisiológica, como el comer o el beber, una necesidad arraigada en procesos
corporales estrictamente vegetativos, una fuerza animal, aunque en el ser humano se añada, en ocasiones, una idealización romántica que puede convertir el sexo en amor, pero
donde lo que late en el trasfondo es el deseo de prolongar las sensaciones sexuales. Pero
como todos los deseos animales, sigue manifestando Andreas-Salomé, la sexualidad queda rápidamente satisfecha y exige variación, de forma que esta necesidad termina muriendo por saciedad; además, la repetición del acto sexual con una misma persona disminuye
la tolerancia, destruye el encanto y empuja el deseo hacia la búsqueda de otras experiencias eróticas, de forma que la vida amorosa natural se basa en el principio de la infidelidad,
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(81)
para así poder seguir experimentando el elixir de la juventud (10). Estas ideas, que algunos enmarcan en una sexualidad libertaria, eran en todo caso una constante de la época, al
menos en el ambiente intelectual, habiendo sido un gran defensor de la alternativa
poligámica Otto Gros (1887-1920), un psiquiatra freudiano que fue tratado por Jung, al
que sin duda influyó en su comportamiento sexual (11).
Por otro lado, Andreas-Salomé defiende en esa obra que el impulso sexual alienta el
afán de la fusión completa en las células elementales, como las amebas, de forma que
concepción, nacimiento, muerte e inmortalidad suponen el mismo proceso que se da en la
fusión. Sin embargo, habida cuenta de la diferenciación celular del hombre, con una especialización específica dada por una serie de células y órganos sexuales, en nosotros el
amor físico es una unión parcial, aunque tras ella siempre late el deseo a la búsqueda de la
fusión total (10).
Finalmente, Lou coloca como aspectos diferenciados de una misma fuerza vital el
amor sexual, la creación artística y el fervor religioso, pues en estos dos últimos estados
también laten elementos eróticos: el símbolo de este triple aspecto de la fuerza vital es la
mujer como amante, madre y virgen, la cual tiene grandes afinidades con el artista y el
genio (10).
Gotinga, una referencia estable
Cuando en el otoño de 1903 Carl Friedrich Andreas (1846-1930), el esposo de Lou,
obtiene la cátedra de Gotinga, la pareja compra su primera casa en las afueras de la ciudad,
mansión que llamarían Loufried (la alegría de Lou), que estaba situada en una empinada
ladera de Hainberg. Ella se instaló en el primer piso y su esposo en la planta baja, con su
fiel ama de llaves Marie (donde también habitaría el hijo que ésta tuvo con Carl Friedrich).
La llegada de aquel extraño grupo a Gotinga fue objeto de críticas y comidillas por parte
de la gente conservadora del lugar, pero ni Carl ni Lou se dejaron influir, haciendo cada
uno de ellos su peculiar vida hasta que sus convecinos terminaron por dejarlos en paz.
Por entonces, Zemek era el compañero de viaje de Lou en la mayoría de las ocasiones,
época en la que visitó Noruega, España, Francia, Rusia, Alemania y los Balcanes. Cuando
pasaba por Viena, su equipaje era enviado a la casa de Zemek, hasta que un día éste devolvió las maletas al hotel de Lou, cansado de los caprichos y de la independencia de ésta,
rompiéndose definitivamente aquellas peculiares relaciones. El Dr. Pineles, Zemek, nunca
se casó, llegando a ser una eminencia médica y falleciendo en 1936 (3).
Weimar, el encuentro con Freud
Tras la ruptura con Zemek, Lou se volvió a enamorar, esta vez del psiquiatra Poul
Bjerre (1876-1964), al que había conocido en Estocolmo en agosto de 1911, con ocasión
de una visita a la escritora Ellen Key, que era una pariente lejana de Bjerre, un hombre
casado y quince años más joven que ella. Algunas de las impresiones que Bjerre ha dejado de
Lou merecen la pena recogerse, pues matizan con precisión su personalidad narcisista (3):
(82)
2250
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
Era una persona excepcional; esto se notaba enseguida. Poseía el don de hacerse
cargo inmediatamente del modo de pensar de otra persona, en especial cuando la amaba
(...) Recuerdo también que me sentí horrorizado cuando me habló del suicidio de Rée ¿Y
no sientes remordimientos?, le pregunté. Ella se echó a reír y me dijo que los remordimientos eran síntomas de debilidad (...). Lou parecía indiferente por completo a las consecuencias que pudieran tener sus actos (...). Tenía una extraordinaria fuerza de voluntad
y le producía una gran alegría triunfar sobre los hombres. Podía inflamarse, sí, pero sólo
por un momento y con una pasión de singular frialdad (...). Sí, destruyó matrimonios y
vidas humanas, pero, en lo espiritual, su proximidad resultaba fructífera, estimulante y
hasta excitante (...).
Sostuvimos estrechas relaciones durante casi dos años y viajamos juntos (...). Pero
cuando, en 1913, volví a verla en Múnich, había cambiado por completo, se había apartado de mí para seguir a Freud. Necesitaba un nuevo nombre para su colección: y estaba
también el joven Tausk, que la amaba desesperadamente y que después se suicidaría (...).
Tenía gran facilidad para las lenguas. Podría decirse que combinaba una extraordinaria
intuición con una mente excepcional (...).
Me contó que había estado encinta pero que no pudo o no quiso ser madre (...). No
podía sacrificarse, no podía entregarse por entero, ni siquiera en el más apasionado abrazo.
Y no es que fuera frígida. Espiritualmente podía concentrarse en determinada persona,
pero fundirse con ella, no. Tal vez consistiera en esto la tragedia de su vida...
Poul Bjerre fue quien la invitó y la acompañó al III Congreso Psicoanalítico Internacional que se celebró en Weimar del 21 al 23 de septiembre de 1911, presentándole a
Freud. Lou quedó inmediatamente enganchada al psicoanálisis, mostrando una gran vehemencia por conocer con profundidad lo que era esta teoría, comportándose, a pesar de sus
cincuenta y un años, como una niña que acaba de descubrir un maravilloso juguete nuevo.
Tras la finalización del citado congreso, escribió a Freud solicitándole la admisión en su
grupo de estudio vienés, diciendo estar dispuesta a marchar a Viena durante una temporada para formarse en el nuevo saber. Freud aceptó encantado y Lou llegó a Viena el 25 de
octubre de 1912, acompañándole su amiga Ellen Delp, a quien había conocido en la primavera anterior en Berlín, en el círculo de actores que se reunían en torno a Max Reinhardt,
director del Deutsche Theater. Andreas-Salomé permaneció en Viena durante unos seis
meses, desde la fecha anterior hasta abril de 1913, con el fin de asistir a los seminarios de
Freud y de Adler.
Cuando Andreas-Salomé accedió al círculo psicoanalítico tenía una elevada reputación como escritora de vanguardia, especialmente como creadora de heroínas ficticias que
representaban la nueva mujer que nacía en Europa, no sometida al yugo del matrimonio
tradicional, a la estrecha maternidad o al tradicional papel masoquista en la sexualidad.
Así mismo iba de boca en boca sus relaciones amorosas o amistosas con grandes personalidades de la época, todo lo que, sin duda, le abrió las puertas a un grupo que seguía
instalado en cierto conservadurismo, el cual, en todo caso, mostró inicialmente ciertas
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
2251
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reservas en relación con sus posibilidades teóricas, hasta que de alguna forma fue avalada
por Karl Abraham (1877-1925), que le escribió a Freud que nunca había conocido a nadie
con una comprensión tan amplia y sutil del psicoanálisis (12).
Freud y Andreas-Salomé establecieron unas relaciones profesionales y amistosas basadas en el respeto mutuo no exento de un profundo afecto, como lo prueba el hecho de
haber sido una de las pocas personas que tenía acceso a la vida familiar de Freud y que
llegó a ser a partir de 1921 una especie de mentora de su hija Anna, dado que éste no
confiaba mucho en el papel como educadora de su esposa Martha.
Algún tiempo después de su compromiso con el Psicoanálisis, en concreto en 1915,
aparecerá en Imago el artículo de Andreas-Salomé titulado Anal y sexual, que Freud alabó
en varias ocasiones y que también refiere Lacan (13). Éste y otros artículos psicoanalíticos
de Andreas-Salomé (los comprendidos entre 1913 y 1933) están recogidos en castellano
en 1982 en la obra titulada El narcisismo como doble dirección. Obras psicoanalíticas,
editada por Tusquets (14).
Lou vivió en aquellos años los primeros conflictos del movimiento psicoanalítico que
abocaron en la secesión de Alfred Adler (1870-1937), Wilhelm Stekel (1868-1940) y Carl
Gustav Jung (1875-1961). Curiosamente, ella fue la única persona que, asistiendo a las
reuniones de los miércoles de Freud, fue autorizada por éste a ir también a las sesiones de
los adlerianos, con la condición de que no refiriera en uno y otro lugar lo que oía o aprendía en el grupo rival, cosa que Lou llevó a rajatabla, hasta el punto de que Freud tuvo
conocimiento del momento en que aquélla dejó de asistir a los encuentros adlerianos meses después de que ello sucediera (4).
A Andreas-Salomé le molestaba de Adler que su teoría se basara en la superación de
un déficit físico o minusvalía orgánica (que posteriormente modificaría para referirse al
estilo de vida creado a partir del intento de superación de sentimientos de inferioridad
universales del niño frente al adulto, lo ya que suponía una genuina psicologización de su
doctrina), pues ella veía en tal enfoque una excesiva biologización y un abandono del
inconsciente, apostando por el papel preponderante de los procesos ajenos a la consciencia, planteando el papel del inconsciente como una fuente de creación, por lo que es extraño que no se adscribiera en un momento dado a la psicología junguiana. Sus objeciones a
Adler, se ven muy claras en una carta que le dirigió el 12 de agosto de 1913 (4), donde le
dice que lo orgánico por sí mismo no puede explicar ni condicionar lo psíquico, sino que
únicamente lo pone de algún modo de manifiesto.
En las reuniones de la Asociación Psicoanalítica de Viena, de la que Andreas-Salomé
llegó a ser miembro en 1922, recibió una buena acogida, aunque adoptó una postura más
bien de escucha que de compromiso explícito, llegando incluso a ocupar el tiempo de las
sesiones científicas tejiendo lana, hábito frecuente en las mujeres de la época. También
asistió al curso que Freud daba los sábados en la Universidad de Viena, bajo el título de
Algunos capítulos de la doctrina psicoanalítica (15).
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Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
Durante su estancia en Viena, Lou hizo amistad con algunos de los miembros de la
Asociación Psicoanalítica, particularmente con Viktor Tausk (1877-1919), con el que estableció una relación erótica y compartió tareas intelectuales, pues tenían varios campos
comunes de interés, como la filosofía spinoziana y el narcisismo. Tausk fue también responsable de iniciarla en el contacto con pacientes, permitiéndole asistir con él a las visitas
que hacía en un hospital vienés de enfermedades nerviosas, concretamente la clínica
neurológica de Frankl-Hochwarts. Andreas-Salomé admiraba a Tausk por sus conocimientos
y su elocuencia, captando que los conflictos que tenía con Freud tenían como raíz los
celos mutuos, pues uno y otro querían llegar primero a ciertas ideas y conclusiones. Cuando ella regresó a Alemania, y sobre todo cuando se instaló en Gotinga, dio por terminadas
las relaciones con Tausk, dejando de responder a sus cartas. Al enterarse por Freud que se
había suicidado en agosto de 1919, le comentó en su misiva de respuesta del 25 de agosto
(16) que el problema de Tausk residía en que tenía un alma de fiera con un corazón tierno.
Tiempos de guerra, una época de prestigio profesional y posterior decaimiento físico
A partir de 1915, en plena guerra mundial, Andreas-Salomé abre su consulta
psicoanalítica en Gotinga. La catástrofe bélica aumentó la demanda de asistencia psicológica, dado el estado de agotamiento de la psiquiatría académica. Tras dicha contienda,
además, muchos psiquiatras antes escépticos comenzaron a darle al psicoanálisis un lugar
entre las ofertas terapéuticas, lo que facilitó el aumento del prestigio de Lou. Así, algunos
años después, en 1923, fue solicitada desde Königsberg para llevar a cabo cinco análisis
didácticos a médicos internistas de la localidad, asistiendo también a varios pacientes.
Durante estos años, a pesar de su enorme trabajo clínico, encontraba algún tiempo
para escribir, redactando varios artículos que recogió la revista Imago, como Antiguos
oficios divinos (1913), Sobre el tipo de mujer (1914), Anal y sexual (1915), Psicosexualidad
(1917) y El narcisismo como doble dirección (1921), además de los libros Tres cartas a un
niño (1917), La casa (1919), La hora sin Dios y otros cuentos infantiles (1922), El diablo
y su abuela (1922) y Rodinka (1923) (realmente escrito veinte años atrás). De los trabajos
psicoanalíticos merece la pena detenerse un momento en el ensayo Sobre el tipo de mujer
(1914), donde realiza reflexiones de interés sobre el tema de la feminidad y el psicoanálisis (17) y en el titulado El narcisismo como doble dirección (1921), con el que abrió
nuevas vías al asunto del narcisismo en la línea que hoy se mantiene, por lo que se considera su contribución más cotizada: el narcisismo no designa sólo un amor egoísta por sí
mismo, sino también un amor al otro de naturaleza positiva, que posibilita la unión con él,
que es de hecho lo que encanta a Narciso; el narcisismo, mantiene Andreas-Salomé, se
dirige tanto hacia la fusión como hacia la separación y tal es su doble dirección, de manera
que Narciso es a la vez egoísmo (separación) y sexo (fusión) y de aquí que el amor narcisista pueda llegar a empobrecer al objeto amado, pues espera de él lo que nunca podrá
obtener, la unión originaria con el Todo, con Dios (4).
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
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2253
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En la década de los veinte, la juventud y la belleza de Lou empiezan a flaquear: así, a
consecuencia de una gripe padecida en 1918, se le cayó el pelo y tuvo que utilizar a partir
de entonces un gorrito de encaje como el que usaban las viejas aldeanas. Además, la inflación de los años veinte hace que sus ingresos disminuyan notablemente, por lo que Freud
tuvo que ayudarla económicamente. Y, para colmo, vino el cáncer del maestro lo que le
afectó mucho, aunque por esos años tuvo la dicha de ser nombrada miembro de la Asociación Psicoanalítica de Viena, a mediados de junio de 1922, haciéndose la excepción con
ella de evitarle la presentación del preceptivo trabajo para dicho ingreso, en lo que sin
duda influyó mucho Anna Freud, con la que Lou había tenido una entrañable relación,
ayudándole a redactar el artículo para su admisión en dicha Asociación (18).
El último encuentro con Freud tuvo lugar algunos años después, concretamente en
1928 en la ciudad de Berlín, donde aconteció una emocionante y tierna despedida. Ese año
publicó un libro dedicado a Rilke (19) y tres años después redactaría un homenaje a Freud
con el título Mi agradecimiento a Freud. Carta al profesor Sigmund Freud en su 75 cumpleaños (1931), donde Lou menciona el diario que escribió entre 1912 y 1913 (el pequeño
librito de cuero rojo), que aparecería en 1958 con el título Aprendiendo con Freud (19). En
la Carta al profesor Sigmund Freud, además de alabanzas respetuosas y cariñosas, expresa ciertas divergencias con la doctrina del maestro, como su concepto del arte, que ella no
entiende como un mero derivado de la represión, sino el producto de una fuerza incoercible
que proviene de una fuente que está más allá de lo estrictamente personal, permitiendo un
gozo que supera la gloria y el dinero. Lou también se aleja de la visión que Freud tenía de
la religiosidad, que considera como un mero producto de una proyección erótica de alto
nivel, ideas que ya había esbozado en La lucha por Dios, y no como una mera formación
de compromiso de la represión. En otro orden de cosas, Andreas-Salomé conectó el impulso narcisista primario con la psicología del artista, de modo que estimó que los impulsos sexuales de éste tienen un acentuado ascetismo, lo que constituye la tragedia del espíritu creador que tiene que ser un esclavo de su obra de arte (20).
Los años de la caótica destructividad del nazismo: vejez y muerte
En torno a los años treinta del pasado siglo el nazismo, con su caótica destructividad,
va tomando posiciones de poder. Dada la amistad de Andreas-Salomé con Freud y su
compromiso con la práctica psicoanalítica, su seguridad física empezó a correr peligro en
Alemania. Pero una mujer que apenas conocía el miedo no iba a huir: permaneció en su
casa de Gotinga, soportando los controles nazis, a la par que le llegaba la vejez y la enfermedad. Primero le apareció una diabetes y en 1935 un cáncer de mama, del que se intervino quirúrgicamente. Para mantener una cierta estética, colocó una pequeña almohadilla en
el hueco que dejó la operación y sarcásticamente dijo: Nietzsche tenía razón. Ahora tengo
un pecho postizo (3). Ello era una referencia a un comentario despectivo de tiempos atrás
de Nietzsche respecto de sus pechos.
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Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
HISTORIA
A pesar de que se iba deteriorando progresivamente, Lou siguió recibiendo en su casa
a algunos amigos, además de mantener una copiosa correspondencia. La bruja de Hainberg,
como era llamada por sus vecinos, seguía alimentándose de los restos de la vitalidad que
siempre tuvo: paseaba por los bosques de haya de los alrededores de su hogar y comía
manjares vegetarianos, aunque seguía sin participar en la vida social de Gotinga.
La noche del 5 de febrero de 1937 Lou Andreas-Salomé dejó de existir a causa de una
uremia irreversible por un fracaso renal. Sólo sus dos últimos amigos, Josef Köning, profesor emérito de filosofía, y Ernst Pfeiffer, su albacea, acompañaron su cadáver al tanatorio
de Hannover. Ella había expresado el deseo de que sus cenizas se esparcieran por el jardín
de su hogar, pero las leyes alemanas prohíben que tal cosa pueda hacerse, obligando a que
los restos humanos se depositen en tierra sagrada. Por ello, el destino quiso que finalmente
yaciera junto a la tumba de su esposo, en el cementerio municipal de Gotinga, de forma
que ni la muerte logró separar a Lou de Carl Friedrich (21).
Freud (22) redactó un obituario el mismo mes de su muerte, parte del cual vamos a
recoger aquí, sirviéndonos como una síntesis de la valoración que merece esta pionera del
psicoanálisis. Hemos de señalar que, a causa de la inadecuada traducción de algún párrafo
de la edición de Amorrortu (como el que insinúa muy sutilmente el episodio del aborto de
1902 cuando habla del episodio más conmovedor de su vida de mujer), hay dificultad para
percatarse de lo que Freud quiere comunicar, por lo que hemos introducido algunos cambios que colocamos entre corchetes, modificaciones en parte inspiradas en la traducción
de López Ballesteros de la editorial Biblioteca Nueva:
El 5 de febrero de este año, tuvo dulce muerte, en su casita de Gotinga, Lou AndreasSalomé, poco antes de cumplir los setenta y seis años. Los últimos veinticinco años de vida de
esta mujer extraordinaria estuvieron dedicados al psicoanálisis, al cual brindó valiosos trabajos científicos, ejerciéndolo además en la práctica. No digo gran cosa si confieso que
nosotros sentimos como un honor su ingreso en las filas de nuestros colaboradores y compañeros de lucha, y, al mismo tiempo, como una nueva confirmación del contenido de verdad de
las doctrinas analíticas.
Se sabía que siendo joven había mantenido intensa amistad con Friedrich Nietzsche, una
amistad fundada en su profunda inteligencia para las osadas ideas del filósofo. La relación
halló un final repentino cuando ella rechazó la propuesta matrimonial que él le hizo. Y de
años posteriores se conocía que había sido tanto musa como madre solícita para el gran
poeta Rainer Maria Rilke, hombre bastante desvalido en el diario vivir. Pero en lo demás, su
personalidad permaneció en las sombras. Era de una modestia y una discreción poco comunes. Nunca hablaba de sus propias producciones poéticas y literarias. Era evidente que sabía
dónde era preciso buscar los reales valores de la vida. Quien se le acercaba recibía la más
intensa impresión de la autenticidad y la armonía de su ser, y también podía comprobar, para
su asombro, que todas las debilidades femeninas y quizás la mayoría de las debilidades
humanas le eran ajenas, o las había vencido en el curso de la vida.
Lou Andreas-Salomé, algo más que una coleccionista de genios
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En Viena se había desarrollado, [hace mucho tiempo], el episodio más conmovedor
de [su vida de mujer]. En 1912 regresó a esta ciudad para [iniciarse] en el psicoanálisis.
Mi hija, que mantenía trato familiar con ella, la oyó lamentarse por no haber conocido al
psicoanálisis en su juventud. En verdad que por entonces no lo había.
BIBLIOGRAFÍA
1. Michaud, S. . Lou Andreas-Salomé. La aliada de la vida. Barcelona: Crítica, 2001.
2. González, A. El pensamiento filosófico de Lou Andreas-Salomé. Madrid: Ediciones
Cátedra.
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dirección. Obras psicoanalíticas. Barcelona: Tusquets, 1982, 21-34.
6. Sayers, J. Les mères de la psychanalyse. Paris: PUF, 1995.
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1994.
8. Andreas-Salomé, L. Nietzsche. Madrid: Zero, 1980.
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10. Andreas-Salomé, L. El erotismo. Barcelona: Olañeta, 1993.
11. Noll, R. Jung el Cristo ario. Barcelona: Vergara, 2002.
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15. Pfeiffer, E. Notas. En L. Andreas-Salomé, Aprendiendo con Freud. Barcelona: Laertes,
1984, 223-267.
16. Freud, S. y Andreas-Salomé, L. Correspondencia. México: Siglo XXI, 1968.
17. Weber. I. Andreas-Salomé, Louise, dite Lou. En A. de Mijolla (dir.), Dictionnaire
International de la Psychanalyse, A/L. Paris: Calmann-Lévy, 2002 98-99.
18. Yoing-Bruehl, E. Anna Freud. Buenos Aires: Emecé, 1991.
19. Andreas-Salomé, L. Rainer Maria Rilke. Leipzig: Insel-Verlag. 1928
20. Andreas-Salomé, L. Aprendiendo con Freud. Barcelona: Laertes, 1984.
21. Livingstone, A. Lou Andreas-Salomé. Sa vie et ses écrits. Paris: PUF, 1990.
22. Freud, S. Lou Andreas-Salomé. En Obras Completas, XXIII. Buenos Aires: Amorrortu,
1980, 299-300.
* Universidad de Sevilla
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0
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INFORMES
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Maria Elias Abadias*; David Chesa**; Eulalia Izquierdo***;
Eduard Fernández****; Montserrat Sitjas*****
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
en la esquizofrenia: una revisión
RESUMEN: En las últimas décadas ha
habido un aumento importante del numero de estudios centrados en los aspectos
neuropsicológicos de la esquizofrenia, los
cuales han pretendido conocer los déficits
cognitivos que presentan los pacientes esquizofrénicos y las consecuencias de estos déficits en su adaptación funcional. El
reconocimiento de la importancia de los
déficits cognitivos en la esquizofrenia ha
generado un creciente interés por la posible modificación de éstos a través de la rehabilitación cognitiva. En este trabajo presentamos los principales déficits
neuropsicológicos asociados a la esquizofrenia y las consecuencias de estos déficits y realizamos una revisión en relación
a los efectos de la rehabilitación cognitiva
en el rendimiento cognitivo y social de las
personas con esquizofrenia.
Palabras clave: Esquizofrenia. Rehabilitación cognitiva. Déficit cognitivo. Déficit funcional. Eficacia.
SUMMARY: The number of studies
about the neuropsichology of the
schizophrenia has grown up in the last
decades. These studies have tried to know
the cognitive deficits that show the
schizophrenic patients and the
consecuences of these deficits in their
adaptation. The increasing awareness of
the importance of the neurocognitive
impairments has fostered considerable
interest in the prospects for cognitive
rehabilitation. In this paper we present the
main cognitive deficits on schizophrenia
and their consecuences and we review the
impact of cognitive rehabilitation in
cognitive and social outcome for
individuals with schizophrenia.
Key words: Schizophrenia. Cognitive
rehabilitation. Cognitive deficit.
Functional deficit. Eficacy.
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2260
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
Iintroducción
El trastorno esquizofrénico cursa con una elevada frecuencia de estados o síntomas
deficitarios después de la desaparición de la sintomatología aguda. Entre un 50 y 80% de
las personas con esquizofrenia presenta rendimientos neuropsicológicos dentro del rango
de pacientes orgánicos cerebrales (1,2,3). Este déficit puede dificultar la adaptación psicosocial del paciente. Es a partir de estos aspectos que se plantea la necesidad de la rehabilitación cognitiva en pacientes esquizofrénicos.
Las preguntas que surgen a raíz de la puesta en marcha de los programas de rehabilitación cognitiva son las siguientes: ¿Es posible rehabilitar el déficit cognitivo en pacientes
con esquizofrenia? Y en segundo lugar, ¿Se generalizan los resultados del entrenamiento a
la vida cotidiana?
Si nos fijamos en los antecedentes históricos, el bajo rendimiento en los tests
neuropsicológicos de los pacientes con esquizofrenia ha sido documentado principalmente los últimos 30 años. Sin embargo, en 1919 Kraepelin ya apuntaba la dificultad que
presentaban los pacientes esquizofrénicos para mantener la atención centrada en una tarea. Bleuler en 1911 indica como síntoma fundamental de la esquizofrenia el trastorno
asociativo.
Los primeros ensayos de aplicación de programas de rehabilitación neuropsicológica
los hallamos a principios de los años 70 con autores como Wagner, Meichenbaum, Platt y
Spivack. Estos estudios no fueron replicados y el interés por la rehabilitación cognitiva se
fue debilitando. Fue a finales de los años 80 cuando se reaviva el interés por la rehabilitación cognitiva. Esto es debido a la aparición de importantes estudios que evidenciaban la
presencia de déficits cognitivos en la esquizofrenia los cuales eran considerados un elemento central del trastorno.
1. Déficit cognitivo en la esquizofrenia
a) Características del déficit cognitivo
El déficit cognitivo que se presenta en los pacientes esquizofrénicos puede ser de
distintos tipos. Aún así aparecen unas características comunes:
- Los patrones de disfunción están relacionados de forma primaria y
patofisiológicamente con el trastorno, y no son una consecuencia de la cronicidad,
el tratamiento o la institucionalización(4,5).
- El déficit neuropsicológico no se relaciona con la edad actual, ni con la edad de
inicio del trastorno ni con la duración de éste (6).
- Se plantea la esquizofrenia como una encefalopatía estable, más que como un
proceso degenerativo, en la cual las disfunciones cognitivas se estabilizan los
primeros 4 o 5 años del trastorno(6,7,8,9,10).
- El déficit neuropsicológico es superior en pacientes con sintomatología negativa
(11).
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
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Una proporción significativa de pacientes jóvenes, agudos y de primer episodio,
presenta un deterioramiento en el CI respeto al nivel intelectual premórbido(12,13).
Según los modelos cognitivos de la esquizofrenia las alteraciones neuropsicológicas son la expresión de un mal funcionamiento del cerebro debido probablemente a una infraactivación metabólica del lóbulo frontal y a anormalidades en
los circuitos neuronales que unen los lóbulos frontal, temporal y límbico(14). El
déficit se situaría a nivel cortical y subcortical con predominio de circuitos frontotemporales.
Con relación a las alteraciones neuropsicológicas específicas, éstas se detectan
principalmente en las funciones ejecutivas, la memoria y la atención.
En las funciones ejecutivas se obtienen rendimientos significativamente inferiores que en sujetos normales. Las áreas más afectadas de las funciones ejecutivas
son: la fluidez verbal, la categorización y la flexibilidad cognitiva(15).
En la memoria se han detectado déficits en distintos aspectos mnésicos: peor
rendimiento en tareas de memoria reciente seguidas de las de memoria a corto
plazo y de codificación(16) y déficit en la memoria de trabajo(10,17) .
En cuanto a la atención, prerrequisito general y necesario del funcionamiento
cognitivo, el aspecto más afectado es la atención sostenida(18). Este déficit está
presente en el período premórbido, en la fase aguda y en la remisión(15).
b) Trastorno cognitivo generalizado vs. focal
Se ha planteado la cuestión de si los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno neuropsicológico generalizado o focal. Los resultados obtenidos en los distintos
estudios apoyan la hipótesis de la existencia de déficits cognitivos diferenciales que
coexistirían con un déficit cognitivo generalizado(3,19). Aún así, Rund y Borg(15)
consideran que la ausencia de estudios metodológicamente sólidos impiden establecer una conclusión firme respeto al déficit cognitivo selectivo
.
c) Subtipos de déficit cognitivo
Debido a la heterogeneidad del deterioro cognitivo en la esquizofrenia, Heinrichs y
Awas intentan establecer subtipos de esquizofrenias en función de la estructura cerebral implicada y el déficit neuropsicológico asociado:
1. Córtex prefrontal: subtipo prefrontal de esquizofrenia que se caracteritzaría por
un deterioro de las funciones ejecutivas con una relativa preservación de las otras
funciones neurocognitivas.
2. Hipocampo y tálamo medial: subtipo hipocámpico-diencefálico relacionado con
una disfunción mnésica que se caracterizaría por un rápido olvido de información
recientemente aprendida y recuerdo contaminado con material irrelevante.
3. Ganglios basales: alteraciones que afectarían a la conducta y a la planificación
motora.
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Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
4. Disfunción cerebral difusa: alteraciones cognitivas generalizadas que se caracterizarían por la existencia de un déficit difuso en varias áreas cerebrales conectadas, como por ejemplo los circuitos córtico-subcorticales(20,21). Estos déficits
pueden estar ya presentes antes del inicio del trastorno clínico(22).
5. Es en este sentido que actualmente muchos autores creen que el modelo clásico
basado en déficits segregados es inadecuado en la esquizofrenia y plantean un
modelo derivado de los conceptos de integración neuronal. Nos hallamos ante las
llamadas redes cerebrales a gran escala(23).
2. Consecuencias del dèficit neuropsicològico
Se ha estudiado el papel que juegan los déficits cognitivos con relación al trastorno
esquizofrénico y se ha visto que tienen efectos sobre distintos aspectos:
1. Adaptación funcional
El déficit neuropsicológico se ha relacionado con peor rendimiento en el funcionamiento social, el trabajo y el grado de autonomía(24,25,26,27,28,29). Green(30) lleva
a cabo una revisión analizando los estudios empíricos recientes más relevantes y concluye que:
- Las funciones ejecutivas están fuertemente asociadas al funcionamiento en la
comunidad.
- La memoria verbal tiene un papel importante en todos los tipos de rendimiento
psicosocial.
- La vigilancia está relacionada con la solución de problemas sociales y la adquisición de habilidades.
2. Curso de la Esquizofrenia
Se obtienen importantes correlaciones entre el déficit neuropsicológico y el curso de
la esquizofrenia(31,32,33), en el sentido que en pacientes con mayor déficit cognitivo
se detecta un peor curso del trastorno.
3. Intervenciones psicosociales
En varios estudios se ha observado que el déficit cognitivo interfiere en las intervenciones psicosociales tales como el entrenamiento en habilidades y la terapia cognitivoconductual(34,35,36).
A partir de estos datos vemos que el déficit cognitivo puede actuar como factor
limitador, impidiendo a los pacientes alcanzar una buena adaptación funcional. Este
hecho plantea la necesidad de una intervención a nivel neuropsicológico.
3. ¿Se puede modificar el déficit neuropsicológico?
Al plantearnos la intervención en el déficit neuropsicológico, lo primero que debemos
preguntarnos es si es posible modificar este déficit en los pacientes esquizofrénicos. Para
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
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conocer este aspecto se han realizado diferentes estudios experimentales centrados en el
entrenamiento de funciones específicas. Estos programas específicos los podemos agrupar en habilidades conceptuales (funciones ejecutivas), atencionales y mnésicas.
a) Funciones ejecutivas
El paradigma experimental más utilizado para estudiar si se puede modificar el déficit
en las funciones ejecutivas en pacientes esquizofrénicos ha sido el entrenamiento en
el test de WCST (Wisconsin Card Sorting Test). Se trata de un índice de funcionamiento prefrontal en el cual el 80% de los pacientes esquizofrénicos obtienen puntuaciones inferiores a los sujetos normales(20,37). En esta prueba se pide al sujeto que
realice una clasificación de tarjetas según distintas categorías (color, forma y número). El evaluador cambia el criterio de clasificación sin advertir al sujeto, informándolo únicamente de si la clasificación ha sido correcta o no.
Los primeros estudios con el WCST son los de Goldberg y col.(38). Estos crean un
paradigma experimental utilizando el WCST en el cual entrenan a los sujetos para
realizar correctamente el test. Obtienen ausencia de aprendizaje en todas las condiciones experimentales y concluyen que el déficit cognitivo es inmodificable.
Posteriormente se presentan una serie de estudios que contradicen los resultados obtenidos por estos autores:
Green y col.(39) realizan un estudio para comprobar si modificando el procedimiento
de entrenamiento en pacientes con importantes déficits cognitivos podían mejorar su
rendimiento en el WCST. Se administra el test a 46 pacientes esquizofrénicos crónicos y 20 sujetos control con otras enfermedades psiquiátricas. Todos los sujetos pasan
por cuatro condiciones experimentales que varían en el refuerzo monetario y el nivel
de instrucciones.
En los resultados obtenidos se evidencia que el refuerzo monetario tiene cierto efecto
en la ejecución del test. Pero el hecho de dar instrucciones de forma detallada mejoraba significativamente las puntuaciones tanto en el número de respuestas correctas,
como en el número de errores perseverativos y el de categorías completadas.
Estos resultados son replicados en un gran número de investigaciones. En éstas se
muestran los efectos positivos del entrenamiento en el WCST, especialmente cuando
se proporciona un refuerzo positivo a las respuestas correctas y se facilita el uso de
auto instrucciones y guías internas (40,41,42,43,44,45,46,47,48).
Consecuentemente, se pone de relieve que un breve entrenamiento mejora el rendimiento de la función ejecutiva en el test. Aún así no hay evidencia que este aumento
en el rendimiento en el test se equipare a una mejora de la función cognitiva(49).
b) Atención
En el ámbito experimental, para estudiar la posibilidad de modificar el déficit en la
atención en pacientes con esquizofrenia, se han utilizado pruebas neuropsicológicas
como son el CPT, el SPAN y los listados de repetición de palabras.
(96)
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Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
Los principales estudios realizados obtienen una mejora en la ejecución en los tests en
los cuales los sujetos habían sido entrenados. Afirmando así los autores que la práctica en una tarea de atención puede mejorar la ejecución en esa tarea específica. No
obstante consideran que hay poca evidencia con relación a la generalización de este
entrenamiento(50).
Suslow y col. (51) realizan una revisión de los efectos del entrenamiento cognitivo de
la atención en pacientes esquizofrénicos. Recogen los nueve estudios que consideran
metodológicamente más adecuados y obtienen que proporcionan resultados inconsistentes entre ellos. Sus análisis les conducen a establecer que, con relación a la efectividad del entrenamiento cognitivo en atención, la evidencia aún no es concluyente,
siendo necesario realizar estudios en los cuales se sistematicen los aspectos de la
atención a evaluar y entrenar.
c) Memoria
En lo referente a la rehabilitación del déficit en memoria, nos hallamos en el campo
en el cual ha habido menos intentos de abordaje específico. Uno de los principales
estudios es el de Koh y col. (52,53) donde muestran resultados positivos en una
tarea de memoria cuando la codificación era ayudada mediante la clasificación de
estímulos.
d) Rehabilitación cognitiva y pruebas de neuroimagen
Utilizando pruebas de neuroimagen se ha pretendido conocer el efecto de la rehabilitación cognitiva a nivel del SNC. Hasta el momento los estudios realizados con pruebas de neuroimagen se basaban en muestras reducidas de sujetos y sin grupo control.
Los resultados de estos trabajos ya apuntaban a un cambio en la activación en determinadas áreas del SNC de forma posterior a la participación de los sujetos en los
entrenamientos cognitivos(54,55).
Posteriormente Wykes y col.(56) publicaron un estudio que cumple los requisitos
metodológicos. En este se obtiene que en los pacientes que han participado con éxito en
la CRT (Cognitive remediation therapy) se da un incremento significativo de la activación cerebral en regiones asociadas a la memoria de trabajo, particularmente en áreas
frontocorticales. Siendo este el primer estudio en el que se pueden asociar los cambios en
la activación cerebral a una intervención psicológica en vez de farmacológica.
e) Conclusiones en relacion a la modificabilidad del déficit cognitivo específico
Analizando los resultados de todos estos trabajos sobre la rehabilitación del déficit
cognitivo específico hallamos que han demostrado que la ejecución en determinados
tests neuropsicológicos puede ser mejorada mediante el entrenamiento. Aún así, estas
mejoras parecen quedar restringidas al procesamiento elemental de información. No
hay evidencia concluyente con relación a como estas mejoras en los tests
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
2265
(97)
neuropsicológicos se generalizan a funciones cognitivas más complejas, habilidades
sociales y adaptación(57).
Otro aspecto importante a tener en cuenta a la hora de valorar los resultados de los
estudios son ciertas insuficiencias metodológicas que presentan. La mayoría de estos
estudios se realizan con muestras muy reducidas, sin grupo control y con un tiempo
corto de observación que no permite conocer la estabilidad de estas mejorías.
4. Eficacia de los programas de rehabilitación cognitiva
Una vez se pudo objetivar la posibilidad de modificar el déficit cognitivo de los
pacientes con esquizofrenia, se desarrollaron una serie de programas para aplicar
estos hallazgos experimentales al ámbito clínico. A continuación presentamos los
resultados obtenidos con relación a la eficacia rehabilitadora de los distintos programas de intervención.
A. Terapia psicológica integrada
Uno de los programas más relevantes y que ha generado un mayor numero de investigaciones es la Terapia Psicológica Integrada de Brenner (IPT)(58).
Se trata de un programa de orientación conductual diseñado para mejorar las habilidades cognitivas y sociales de pacientes esquizofrénicos. Se fundamenta en la Teoría de
la Vulnerabilidad de Zubin y Spring(59) según la cual varios factores etiológicos llegarían a provocar una vía intermedia común que es la vulnerabilidad. Está compuesto
por 5 módulos orientados a paliar el déficit cognitivo y a la vez mejorar el comportamiento social deficitario.
Se han realizado un gran número de estudios para conocer su eficacia. Los autores del
IPT han realizado más de veinte estudios con setecientos pacientes de distintos países
y obtienen rendimientos significativamente mejores en los tests de atención, formación de conceptos y pensamiento abstracto(60).
El mejor estudio publicado hasta la actualidad, debido a su pureza metodológica, es el
de Spaulding y col.(61). Evalúan los efectos del IPT aplicado durante seis meses a
noventa pacientes de media estancia. Todos los pacientes participan en un programa
de rehabilitación global (que incluye, entre otras intervenciones, entrenamiento de
habilidades y tratamiento conductual) y la mitad de ellos además realizaban el IPT.
Los resultados muestran que los pacientes que habían recibido el tratamiento cognitivo
(IPT) presentaban mejoras significativas en algunos dominios cognitivos. Estas mejoras a nivel cognitivo no se dieron en los sujetos que habían participado en el programa de rehabilitación global sin tratamiento cognitivo.
Las funciones cognitivas en las que se mejora el rendimiento son: el procesamiento
atencional temprano, la memoria y la función ejecutiva. No obteniendo un mayor
rendimiento en el tiempo de reacción y la atención continuada. Se confirman así las
(98)
2266
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
mejoras cognitivas ya detectadas en los otros estudios, aúnque el rendimiento en los
tests sigue siendo inferior al presentado por sujetos normales. Además, los autores
consideran que hay escasa evidencia de los cambios significativos en funciones
cognitivas más globales y su generalización a un nivel superior de competencias.
B. Programa Ejecutivo Frontal
Este programa, de Morice y Delahunty(62) fue diseñado para modificar el déficit en
la función ejecutiva. Está compuesto por dos módulos en los que se trabajan las habilidades de planificación y la flexibilidad cognitiva.
Se han realizado pocos estudios dirigidos a evaluar su eficacia. Los autores del programa llevan a cabo una investigación en la que obtienen que los sujetos que participan en el programa presentan, al finalizar éste, un aumento en el rendimiento en las
funciones frontales y ejecutivas(44).
Estos hallazgos fueron replicados por Wykes y col.(63) en un estudio en el que compararon el programa (aplicado a 17 sujetos) con una terapia ocupacional (aplicada a
16 sujetos). Los resultados obtenidos muestran que el Programa Ejecutivo Frontal
mejora el déficit en la función ejecutiva, en concreto: la flexibilidad cognitiva, la
memoria de trabajo y la planificación. A los 6 meses de seguimiento los pacientes
presentaban mejor funcionamiento cognitivo y autoestima que el grupo de terapia
ocupacional, no difiriendo con relación a los síntomas y el funcionamiento social.
C. Terapia de Mejora Cognitiva (CET)
Este programa de rehabilitación psicosocial diseñado por Hogarty y Flesher(64) para
pacientes ambulatorios se dirige tanto a los déficits cognitivos no sociales como sociales. Está basada en la teoría del neurodesarrollo para la rehabilitación de los pacientes esquizofrénicos(65), e intenta facilitar la cognición social abstracta mediante
la selección de procesos cognitivos que subyacen a la capacidad para adquirir la cognición social adulta.
Todavía no se han realizado estudios de eficacia. Pero por el momento los autores han
ofrecido resultados preliminares alentadores, observando una mejoría, al año de tratamiento, en todos los tests cognitivos, así como en las evaluaciones de cognición social,
discapacidad y autoestima. Aún no disponemos de los datos de seguimiento a dos años.
5. Conclusiones
Una vez realizada la revisión de la eficacia de la rehabilitación cognitiva en los pacientes esquizofrénicos, podemos afirmar que hay evidencia científica con relación a: la
existencia de déficits cognitivos en las personas con esquizofrenia, los ámbitos de repercusión de estos déficits (cognitivo, social, laboral...) y la posibilidad de modificar estos
déficits a través de la rehabilitación cognitiva.
Eficacia de la rehabilitación cognitiva
INFORMES
2267
(99)
Sin embargo, hay escasa evidencia en lo que atañe a la magnitud del efecto terapéutico y el tiempo de mantenimiento de los cambios, así como a la generalización de estos
cambios a un nivel superior de funcionamiento, ya que los estudios de asociación entre la
mejora en el funcionamiento cognitivo y el funcionamiento adaptativo no ofrecen resultados concluyentes.
Para solucionar estas inconsistencias en los distintos hallazgos y mejorar el conocimiento del efecto de la rehabilitación cognitiva en los pacientes esquizofrénicos es necesario principalmente: una mayor investigación sistemática con estudios controlados y un
afianzamiento de las teorías integradoras.
Finalmente, los resultados inconsistentes con relación a la generalización de los cambios cognitivos a un nivel conductual y social, plantean la necesidad de una intervención
multimodal como tratamiento adecuado de la cognición social. Es decir, programas de
rehabilitación en los que se intervenga tanto en las estrategias conductuales y personales
como en los déficits de procesamiento de la información.
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* Residente de Psicología Clínica. Institut d’Assistència Sanitaria (Girona)
** Residente de Psiquiatría. Institut d’Assistència Sanitaria (Girona)
*** Residente de Psicología Clínica. Institut d’Assistència Sanitaria (Girona)
**** Residente de Psiquiatría. Institut d’Assistència Sanitaria (Girona)
***** Residente de Psiquiatría. Institut d’Assistència Sanitaria (Girona)
(104)
(105)
Daniel Navarro Bayón
Rehabilitación psicosocial para
enfermos mentales graves en contextos rurales:
alternativas a los modelos tradicionales
RESUMEN: El artículo analiza los servicios comunitarios de atención psicosocial para pacientes con enfermedad mental crónica en los contextos rurales. El propósito es determinar si los enfoques de
atención tradicionales se adaptan al ámbito rural, así como analizar las alternativas
existentes a los modelos tradicionales. Se
proponen unos criterios que aseguren la
eficacia de las intervenciones en las áreas
rurales.
Palabras clave: Rehabilitación psicosocial, rural, enfermo mental crónico, eficacia.
1. Introducción
Existe un porcentaje significativo de
enfermos mentales graves que viven en
áreas rurales en España. Aunque en numerosos artículos y publicaciones se han descrito y definido el tipo de servicios de salud mental más adecuados para esta población (1, 2, 3), existen muy pocas referencias acerca de cómo adaptarlos a los
ámbitos rurales.
Abstract: The objetive is to describe
the psychosocial community services for
seriously mentally ill persons living in rural settings. This paper describes the
adaptation of traditional models to determine its efficacy in rural areas. It is
described alternative programs developed
for patients in rural communities. It is
proposed a group of criteria for the
psychosocial services in rural areas.
Key words: Psychosocial rehabilitation,
rural, Chronic mental patients,
effectiveness.
Ya ha quedado sobradamente demostrado que los programas más adecuados
para los enfermos mentales graves son los
equipos de salud mental comunitarios, entre los que se encuentran los programas de
rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario (4-8). Estos programas se basan en
el desarrollo e implementación de las habilidades que permitan al paciente vivir en
(106)
2274
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
la comunidad de la forma más integrada
posible (9, 10). Las intervenciones
psicosociales son una herramienta imprescindible para los casos más graves, que
permiten alcanzar un mayor nivel de autonomía y conseguir una mayor calidad de
vida (11).
Sin embargo, y aunque hay evidencias
de la utilidad de los equipos de atención
comunitaria a enfermos mentales graves
en contextos rurales (12-14), hay una escasez de publicaciones sobre la manera de
implementarlos considerando las características diferenciales que conlleva el contexto rural.
El objetivo del presente artículo es
describir cuáles son los modelos de atención psicosocial más adecuados para el
contexto comunitario rural. El ámbito rural presenta particularidades que obligan
a plantearse la adaptación de los modelos
de atención tradicionales ya que,
previsiblemente, no se obtendrán los mismos resultados que en las zonas urbanas.
Así, por ejemplo, los servicios de salud
mental de las áreas rurales están a menudo fragmentados y poco coordinados, permanecen inaccesibles para una parte importante de la población y existe mayor
escasez de profesionales trabajando en los
equipos. Como consecuencia, muchos pacientes graves quedarán fuera del sistema
de atención y no se beneficiarán de los programas de rehabilitación psicosocial, aumentando su deterioro y sus
discapacidades.
De hecho, y a pesar de que han pasado veinte años de trabajo en todo el mundo sobre diferentes aspectos acerca de los
servicios de salud mental comunitaria, no
existe una taxonomía de servicios y prestaciones de salud mental que permita comparar los componentes, servicios y
estándares en distintos ámbitos urbanos y
rurales.
Recientes trabajos están empezando a
remediar este déficit, tratando de definir
las prestaciones básicas que deben contemplarse para asegurar unos estándares de
calidad adecuados en los servicios (15, 16).
En estos trabajos se reconoce la necesidad
de contar con sistemas estandarizados de
descripción y clasificación de servicios de
salud mental, que favorezca la comparación entre diferentes áreas de cobertura. Sin
embargo estos documentos técnicos no van
dirigidos a contextos rurales y por tanto
no cuentan con las características diferenciales de dicho contexto, dificultando el
análisis específico de esta situación. Sin
duda, el modelo de asistencia (derivaciones, coordinaciones, seguimiento, atención
en crisis, continuidad, accesibilidad y disponibilidad de cuidados) en el área rural
va a venir definido por las condiciones asociadas a dicho contexto más que por el tipo
de prestaciones terapéuticas o
rehabilitadoras que es necesario asignar a
los pacientes.
Este artículo revisa los modelos de
atención psicosocial que se han
implementado en distintos contextos rurales y describe los ingredientes que son necesarios considerar en este ámbito para
asegurar una mayor calidad de los servicios. Se hace una mención especial a los
programas de tratamiento asertivo comunitario o de seguimiento intensivo en la
comunidad, considerando que parte de sus
principios y metodología se adaptan a la
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
realidad rural en gran medida (actuaciones in vivo, desplazamiento de profesionales, prevención de abandonos y contactos frecuentes con los pacientes).
2. Definición de contexto rural
Con el objetivo de analizar qué elementos del entorno influyen y de qué manera en la atención al enfermo mental en
el ámbito rural, un primer paso es tratar de
definir lo que se entiende por «contexto
rural» y comprender la naturaleza de la
diferencia entre los modelos de salud mental urbanos y rurales.
McDonel y otros (17) hicieron una
revisión del tema y analizaron las ventajas
y las desventajas del contexto rural en la
planificación de servicios de salud mental. Como desventajas señalan: mayores
barreras para el transporte, más escasez de
personal cualificado, mayor estigma hacia
la enfermedad mental, menor variedad y
mayor fragmentación de servicios. También encontraron una menor cantidad de
recursos comunitarios y mayores índices
de pobreza y desempleo en comparación
con los contextos urbanos. El aislamiento
de los profesionales, el menor acceso a la
supervisión clínica y la ausencia de formación continuada también aparece como
un denominador común en este ámbito, lo
cual puede contribuir a una menor aceptación y difusión de nuevas tecnologías de
tratamiento. La escasez de recursos también contribuye a una menor colaboración
entre los profesionales de salud mental,
debido a la presión asistencial, lo que convierte a los clínicos del contexto rural en
«clínicos generalistas», perdiéndose la es-
2275
(107)
pecialización imprescindible que conlleva
la atención psicosocial al enfermo mental
crónico. En lo que se refiere a los pacientes, no acuden a los servicios por el miedo
realista a que se pierda la confidencialidad.
Este temor a acudir a los servicios de salud mental sumado a la dificultad de los
más graves para articular demandas, facilita que en el contexto rural los pacientes
más graves resulten «invisibles». Por otro
lado, se ha comprobado que la evaluación
de programas es menos común en el ámbito rural que en el urbano, quizás no solo
por la escasez de los mismos o la formación de los profesionales, si no por la percepción de estar dando una calidad
asistencial inferior a la esperada.
Como ventajas del ámbito rural el grupo de McDonel (17) incluyen: mayor accesibilidad a las redes informales sociales
y familiares y mayor conocimiento de los
recursos que ofrece la comunidad. Concluyen su revisión señalando que en el área
rural es más probable desarrollar redes
sociales más tupidas, en las que los profesionales y las personas de la red pueden
complementarse más fácilmente. Esto puede ser una ventaja cuando es necesario dar
una respuesta rápida para prevenir una crisis, pero puede ser una desventaja cuando
se pierde la privacidad y la distancia profesional.
Sullivan y colaboradores (18) examinaron las diferencias demográficas, clínicas y en el uso de servicios entre pacientes
que vivían en áreas rurales y urbanas. Entre las principales dificultades que encontraron en el ambiente rural estaban un menor rango de servicios de atención, mayores dificultades para reclutar y retener a los
(108)
2276
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
profesionales, mayores distancias de desplazamiento y ausencia de transporte público, dificultad para contactar con los pacientes debido a que un porcentaje no desdeñable no tiene teléfono. En cuanto a las
diferencias encontradas entre los pacientes rurales y urbanos encontraron que: los
pacientes habían completado en menor
medida una educación reglada, vivían con
la familia un 89% de los casos comparados con un 69% de los urbanos, los pacientes rurales habían recibido menos cuidados comunitarios de salud mental (atención individualizada y visitas a domicilio
- un 40% comparado con un 65 % de los
urbanos -), los pacientes rurales usaban en
mayor medida servicios hospitalarios de
emergencia y acudían más al médico de
cabecera que los pacientes urbanos.
Santos y otros (13) han señalado el
fenómeno de puerta giratoria como definitorio del contexto rural. Estos autores
encuentran que los individuos de áreas rurales entran frecuentemente en el sistema
de atención mediante hospitalizaciones.
Luego tras el alta, vuelven a su comunidad rural y pierden el seguimiento desde
salud mental, permaneciendo sin tratamiento durante un tiempo hasta que vuelven a requerir atención de emergencia hospitalaria.
En nuestro país, Simón (19) ha analizado el contexto rural en relación a la accesibilidad de los servicios de salud mental. Según Simón dos son las características esenciales de lo que se entiende por
«rural»: 1) la lejanía y la dispersión geográfica que determina la dificultad de acceso a las prestaciones; 2) el contexto
sociocultural. Continúa señalando que los
retos planteados por estas características
están en la planificación de dispositivos y
programas que garanticen la accesibilidad
en la incorporación del contexto
sociocultural en el diseño y ejecución de las
actividades de rehabilitación psicosocial.
Se han encontrado niveles de recaída
más elevados en las zonas rurales (20) y
ratios de utilización de servicios de salud
mental más bajos (21). El dato de que los
enfermos mentales de las zonas rurales
utilizan menos servicios de salud mental
se repite en la mayoría de los estudios (17,
18, 22, 21) y puede responder a un problema de accesibilidad inherente a lo rural,
más que a condiciones culturales, demográficas, clínicas o asistenciales (23, 24).
Estos factores son claves a la hora de
implantar programas de salud mental sin
pararse a pensar que lo que funciona en el
ámbito urbano puede que no funcione en
el ámbito rural.
A pesar de todo lo dicho, algunos autores en la línea comentada por McDonel
(17) siguen señalando aspectos que se consideran positivos para la asistencia al paciente en el ámbito rural. Así, Simón (19)
considera como positivos: el sentido de
comunidad que genera un gran potencial
de ayuda para el proceso de inserción, el
mantenimiento de la red familiar extensa,
una mayor tolerancia a las personas que
padecen enfermedades mentales, mayor
abanico de roles sociales valiosos y oportunidades de practicarlos y una mayor localización del paciente que facilita el seguimiento y la continuidad de cuidados.
Desde nuestra experiencia, sin embargo, creemos que estas ventajas enumeradas por algunos autores se traducen en des-
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
ventajas en la práctica asistencial diaria.
Así, por ejemplo, el mantenimiento y aceptación del paciente en el medio familiar
genera una gran tolerancia de comportamientos inadecuados del enfermo provocando una gran resistencia a cualquier cambio planteado desde fuera. Esto implica que
la familia relativiza una serie de conductas dentro de la casa que mantienen la situación de deterioro y que impiden no sólo
el reconocimiento de la problemática, sino
las intervenciones que tratan de modificar
aquellas condiciones de vida que mantienen la cronicidad. Estas actitudes son manifestadas u ocultadas a los demás vecinos, generando expectativas poco claras
sobre el enfermo mental, que llevan a aceptar o a rechazar tales comportamientos y a
caer en actitudes de tolerancia o crítica
poco favorables para su integración real.
En lo que se refiere a la aceptación comunitaria y a la posibilidad de ejercer mayor
2277
(109)
número de roles, podemos comprobar que,
aunque en el ámbito rural casi nadie manifiesta públicamente un rechazo social al
enfermo mental, existe un actitud de rechazo sutil, manifestada en comportamientos cotidianos (no ven la necesidad de participar en el proceso de rehabilitación, recelos ante la participación activa del paciente en recursos sociales, expectativas de
incapacidad del paciente para desarrollar
un empleo, apartarle de las decisiones importantes, etc.).
3. Modelos de atención psicosocial para enfermos mentales graves en contextos rurales
Los modelos comunitarios de salud
mental son claramente superiores a los
anteriores modelos hospitalarios. Hay evidencias en todo el mundo de que los servicios comunitarios reducen las hospitalizaciones, incrementan la satisfacción de los
pacientes y no suponen un incremento del
Tabla1. Características del contexto rural en salud mental
PROFESIONALES
SERVICIOS DE
ATENCIÓN
ÁMBITO
SOCIOCULTURAL
PACIENTES
VENTAJAS
* Escasez de personal cualificado
* Aislamiento profesional
* Escasa supervisión
clínica
* Ausencia de formación continuada
* Poca colaboración
entre profesionales
* Sobrecarga
asistencial
* Dificultad para reclutar y mantener a
los profesionales
*
*
*
*
* Estigma hacia la
enfermedad mental
* Indices de pobreza
y desempleo
* Ausencia de transporte
* Mayores distancias
en desplazamientos
* Dispersión geográfica
* Tolerancia hacia
conductas problema
* Menor cantidad de
recursos comunitarios
* Acuden a salud
mental en menor
medida
* Miedo a perder la
confidencialidad
* Dificultad para contactar con el paciente
* Mayores niveles de
recaída
* Viven con la familia
* Incapacidad para
articular sus demandas
* Mayor accesibilidad a redes sociales y familiares
* Mayor aceptación
del enfermo mental
* Agilidad en localizar al paciente
Poca variedad
Poca cantidad
Fragmentación
No evaluación de
eficacia o calidad
asistencial
* Inaccesibilidad
* Atención primaria
atiende a un gran
porcentaje de enfermos mentales
(110)
2278
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
coste económico (25). Sin embargo, los
datos actuales no permiten generalizar estos resultados a las áreas rurales. Teniendo en cuenta las características antes comentadas no parece descabellado argumentar la necesidad de seguir asegurando
la eficacia del modelo comunitario en relación al ámbito rural.
Es difícil hacer una descripción completa y fiable del desarrollo de la rehabilitación psicosocial en los ámbitos rurales.
Hay escasos informes sobre el tema y tampoco abunda la información sobre la metodología y los resultados de los programas de rehabilitación para los enfermos
mentales graves de estos ámbitos.
Al intentar recoger información sobre
este tema surgen las siguientes dificultades: a) aparecen programas con distinta
denominación que hacen funciones similares; b) el desarrollo de programas específicos de rehabilitación psicosocial dentro del recurso correspondiente es escaso,
limitándose a dar un «apoyo comunitario
general»; c) no hay delimitación clara de
objetivos, actividades asistenciales o personal necesario en el equipo; d) en algunos programas no se realiza rehabilitación
psicosocial, limitándose a cubrir aspectos
de tratamiento a pesar de considerarse dicho programa como de intervención comunitaria. Posiblemente esto es consecuencia de la necesidad de adaptación al
medio local.
A continuación se describen algunos
de los modelos de atención descritos en la
literatura y llevados a cabo en contextos
rurales. Sólo se han tenido en cuenta aquellos modelos que contienen en su metodología los ingredientes básicos de la aten-
ción comunitaria y que contemplan la atención psicosocial entre sus acciones u objetivos. Por tanto, sólo se describen aquellos que cumplan con los siguientes principios (26): a) integralidad; b) continuidad;
c) trabajo en el entorno; d) perspectiva
rehabilitadora.
Para revisar cada modelo se seguirá
la siguiente estructura: fundamentación,
objetivos, método, perfil de pacientes,
personal, actividades, resultados y consideraciones.
Workman y otros (27) desarrollan un
programa denominado «satélite» que provee servicios de salud mental a pacientes
que viven en áreas rurales. Da cobertura a
una población de 150.000 habitantes y a 8
municipios. Las poblaciones están alejadas entre 91 Km y 160 Km del principal
centro de atención psiquiátrica. El equipo
hace una media de desplazamientos de
2.500Km. al mes y viaja a cada sitio como
mínimo una vez al mes. Las comunidades
locales facilitan espacio físico, voluntariado, teléfono, recepcionista y refrescos. Los
pacientes reciben tratamiento en su comunidad tratando de incrementar la adherencia al tratamiento, el compromiso y colaboración de la familia con el equipo y el
mantenimiento del paciente en la comunidad.
El perfil de pacientes engloba trastornos psicóticos, especialmente esquizofrénicos con cuadros de discapacidades graves asociadas. El equipo incluye 1 psiquiatra, 2 «técnicos de salud mental» y 1 enfermero/a. Provee una gama de servicios
que consisten en: farmacoterapia, psicoterapia individual y familiar, terapia de grupo, case-mangment, derivación a servicios
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
especializados (médicos, psicológicos y
sociales), psicoeducación, intervención en
crisis y medicación depot.
Se plantea este modelo de equipo móvil para aquellos pacientes que no pueden
acudir a los centros psiquiátricos ya que viven en localidades poco accesibles (grandes distancias y ausencia de transporte). Sin
embargo, este modelo presenta algunas carencias. Habría que aclarar qué tipo de pacientes son y no son adecuados para este tipo
de atención. Por otro lado, habría que investigar el intervalo mínimo para hacer un
seguimiento adecuado de pacientes con distinto diagnóstico. También es necesario determinar el tipo de intervenciones que son
más eficaces no solo para prevenir hospitalizaciones sino también para favorecer el funcionamiento social del paciente. Estos aspectos contribuirían a proveer un servicio más integral y psicosocial en este equipo «satélite».
Santos y su grupo (13) desarrollaron
una adaptación del tratamiento asertivo
comunitario (PACT) al ámbito rural con
el objetivo de evaluar el efecto del programa en las hospitalizaciones y en el coste
del servicio. Las comunidades rurales incluidas en el programa cumplían 2 características: estar en las afueras de un área
urbana de cobertura y tener un población
de menos de 2.500 habitantes.
El PACT consiste en un abordaje comunitario que se lleva a cabo de forma intensiva en el medio de los pacientes mediante actuaciones «in vivo». El equipo
normalmente mantiene el contacto con el
paciente y pasa más del 75% de su tiempo
en el lugar de residencia del mismo, con el
objetivo de guiarle en la prevención de sus
crisis y su inserción en la comunidad. Exis-
2279
(111)
ten numerosos estudios que muestran la
eficacia de los PACT en mejorar las condiciones de vida de los pacientes (28-30).
Los pacientes atendidos en el programa de Santos incluían los siguientes criterios: diagnóstico de trastorno mental severo, historia de numerosos ingresos psiquiátricos y asistencia de larga duración
en los servicios de salud mental.
El equipo consistía en un psiquiatra y
dos enfermeras especializadas en atención
domiciliaria y trabajo social. El psiquiatra
era el responsable del tratamiento y del
manejo clínico, las enfermeras se encargaban del resto del trabajo multidisciplinar
(trabajo social, rehabilitación y atención en
el domicilio). Los pacientes eran visitados
en su casa por el psiquiatra. En las áreas
en las que los pacientes vivían unos cerca
de otros el equipo les proporcionaba transporte hasta un lugar común, como un consultorio médico o una iglesia.
Las actividades desarrolladas consistían
en: administración de medicación, facilitar
el acceso a recursos y psicoeducación. El
abordaje era individualizado y continuado
en el tiempo.
La intervención arrojó los siguientes
resultados: reducción en los días de hospitalización del 79%, reducción del 69% en
el número de hospitalizaciones por año y
reducción del 52% en el coste estimado
por paciente (calculado según el coste
anual de cada paciente incluido en el programa).
Este programa es un buen ejemplo de
adaptación al ámbito rural. Se puede considerar como un modelo ideal de trabajo
en la comunidad y con la comunidad, ya
que la mayoría de las intervenciones desa-
(112)
2280
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
rrolladas consistían en trabajar con los apoyos comunitarios de los pacientes (familia, amigos, vecinos, etc.) para conseguir
su mantenimiento en la comunidad evitando las crisis. Como problemas específicos
asociados al ámbito rural señalaron la dificultad de proveer un servicio de emergencia de 24 horas y el llevar un registro
escrito de los pacientes, debido al tiempo
que el equipo pasa viajando.
Como déficits de esta experiencia se
pueden señalar que no recogen medidas
importantes como por ejemplo calidad de
vida, desempeño psicosocial o utilización
de recursos, aspectos clave para asegurar
la eficacia de un abordaje integral en el
ámbito rural.
Husted (12) ha evaluado la eficacia de
un programa para personas con enfermedad mental crónica en áreas rurales. Se
proporciona atención a cinco áreas rurales
mediante contactos individualizados en las
casas o en la comunidad de los pacientes.
Los pacientes atendidos tenían diagnóstico de Esquizofrenia, T.Bipolar, Depresión
recurrente, T.de Personalidad y un mínimo de dos hospitalizaciones durante los
dos últimos años.
Las intervenciones se llevaban a cabo
de forma individualizada en las casas y
mediante grupos de apoyo mensuales. Se
provee tratamiento farmacológico, atención en crisis y atención social.
El equipo consiste en nueve
paraprofesionales pertenecientes a la comunidad en la que trabajan. Tienen titulación en varias áreas: psicología, educación,
trabajo social y enfermería.
Como resultados encontraron un reducción en el número de hospitalizacio-
nes y en el número de días hospitalizados.
A destacar de este modelo está el hecho de
que los trabajadores forman parte de la
comunidad, lo que puede ayudar a integrar
el equipo y los pacientes en la comunidad.
El equipo de McDonel (17) hizo una
evaluación de la adaptación del modelo de
atención asertivo comunitario al medio
rural y describió las barreras que surgen al
adaptar los modelos a este ámbito. Diseñaron dos equipos comunitarios. Uno consistía en dos tutores o «case-managers»
(CM) con formación en salud mental y un
supervisor en el centro de salud mental. El
otro equipo consistía en cuatro CM sin formación específica en salud mental y un
supervisor con funciones administrativas.
Los pacientes atendidos presentaban diagnóstico de trastorno esquizofrénico y trastorno de personalidad, más de un ingreso
psiquiátrico y deterioro en su funcionamiento social durante los dos últimos años
(trabajo, red social, autonomía básica y
economía). Los equipos fueron entrenados
en el modelo asertivo comunitario. Las
prestaciones que se daban correspondían
con la filosofía del PACT: tratamiento y
rehabilitación, atención a domicilio, bajo
ratio profesional-pacientes y continuidad
de cuidados.
Una conclusión a la que llegaron es
que en el contexto rural se hacen menos
visitas a domicilio que en el urbano, lo que
puede mermar la eficacia de los programas. Lo determinante parece ser la frecuencia de visitas, mas que la duración de
las mismas. Entre los problemas para adaptar el programa al ámbito rural se encontraron los siguientes: los cm no estaban
formados en los principios básicos del
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
modelo, el número de visitas a domicilio
fue menor del esperado debido al gasto
generado por el transporte, no se hacían
reuniones regulares con el supervisor para
organizar el trabajo, los CM no estaban integrados en la unidad de salud mental de
referencia por lo que no podían desarrollar acciones conjuntas con el equipo (clínicas, sociales, ocupacionales, etc.), los
CM estaban aislados del resto del equipo
siendo inexistentes las interacciones o consultas con el psiquiatra o psicólogo.
Los autores concluyen que el modelo
asertivo comunitario podría ser un modelo adecuado para el contexto rural, pero
solo si se aplica correctamente. El principal elemento que contribuiría al fracaso del
modelo sería la implantación parcial del
mismo. En la línea desarrollada por Teague
(31) es necesario desarrollar un protocolo
para evaluar la fidelidad de los principios
asociados a los programas en el ámbito
rural. De lo contrario modelos validados
en otros ámbitos no tienen por qué arrojar
los mismos resultados en el ámbito rural e
incluso podrían incrementar el coste general de los servicios.
4. Adaptación a la realidad rural: Ventajas y limitaciones
Como vemos hay una variedad en el
tipo y la forma en que los equipos de atención psicosocial al enfermo mental crónico han sido implementados en el ámbito
rural. De entre todas las experiencias habidas vamos a considerar algunos modelos que, en la práctica, pueden adecuarse a
lo que hemos definido como «lo rural».
Aunque conviene señalar que existen di-
2281
(113)
ferencias entre cada modelo, comparten el
aspecto de que se trata de modelos comunitarios apropiados para los servicios públicos.
(1) Equipos comunitarios multidisciplinares o equipos genéricos.
(2) Equipos genéricos con un equipo de
PACT complementario.
(3) Equipos genéricos con funciones de
PACT añadidas.
(4) Equipos genéricos con un equipo de
atención a domicilio.
(5) Equipos genéricos con especialistas
integrados en el equipo.
Vamos a considerar cada uno de estos
modelos según la evidencia existente y sus
relativas ventajas y desventajas (32).
(1) Equipos comunitarios multidisciplinares o equipos genéricos.
Son la base de los servicios comunitarios de atención psicosocial. El objetivo
es proveer un amplio rango de intervenciones psicosociales para los adultos entre
18 y 65 años con enfermedad mental crónica pertenecientes a un área determinada. El equipo trabaja para insertar a los
pacientes en su medio comunitario,
incrementando su funcionamiento social.
Pretende asegurar la continuidad y la flexibilidad de cuidados. Los pacientes también se benefician de ver al mismo equipo
durante largo tiempo, siendo un aspecto
muy beneficioso cuando existe una buena
relación para los momentos de crisis. La
intensidad de la atención es flexible según
las necesidades del paciente. Otra ventaja
es que la estructura del servicio es fácil-
(114)
2282
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
mente comprensible para el resto de recursos y para el paciente. Este tipo de equipos son ideales para poblaciones entre
30.000 y 50.000 habitantes. La desventaja
de proveer un amplio rango de distintas
intervenciones puede ser la saturación de
funciones que recaen en el mismo equipo.
Esto llevaría a reducir la especificidad e
intensidad de las intervenciones siendo
difícil, por ejemplo, priorizar sobre los
pacientes que precisan de un abordaje más
específico. Otra desventaja es que cuando
se termina el tiempo de trabajo se termina
la atención, quedando muchos pacientes
con horas libres que siguen necesitando de
la atención del equipo.
(2) Equipos genéricos con un equipo de
PACT complementario
El PACT consiste en un equipo
multidisiciplinar (psiquiatras, enfermeros,
psicólogos, terapeutas ocupacionales, etc.)
que provee servicios todos los días de la
semana. La atención tiene lugar en el ambiente del paciente, mediante contactos
frecuentes, visitas y actuaciones «in vivo».
El ratio de pacientes por profesional es
pequeño y está entre 1:10 ó 1:15. El equipo se ocupa de las dificultades
interpersonales de los pacientes, provee
recursos materiales básicos, trabaja con los
familiares o personas próximas, resuelve
los problemas de la vida diaria, mantiene
a los pacientes en el programa evitando
abandonos, evita rehospitalizaciones y enseña habilidades instrumentales necesarias
para la vida independiente. El equipo está
coordinado con otros recursos facilitando
el acceso y el trabajo complementario en
caso de que el paciente lo precise.
En el ámbito rural la organización del
programa tendría que contemplar algunas
consideraciones en aras de su eficacia. Siguiendo al UK 700 Group (33) cada profesional o CM debería tener menos de 15
pacientes. Por otra parte la evidencia permanece poco clara respecto a si el PACT
es la solución para todo tipo de pacientes
y de localidades. Probablemente, el modelo tendría cabida en localidades inaccesibles y con pacientes que rechazan otra
clase de servicios. También hay que tener
en cuenta que si los servicios locales son
escasos y están fragmentados, la capacidad del equipo se verá limitada, pues sus
acciones se desvanecerán ante la imposibilidad de sustituir la cobertura mínima
necesaria (hospitalizaciones, alojamientos,
clubs de ocio, grupos de ayuda, etc.).
Lo más indicado y atendiendo a los
datos, sería que el PACT atendiera solo a
un subgrupo de pacientes determinados de
la comunidad rural (entre 100 y 150). También es necesaria la coordinación entre los
dos equipos.
EL PACT debiera considerarse más
como una forma de organizar los tratamientos que como un tratamiento en sí
mismo.
(3) Equipos genéricos con funciones de
PACT añadidas
Este modelo consiste en un equipo
comunitario multidisciplinar genérico con
funciones de PACT. El equipo tendría que
dedicar parte de su tiempo a las tareas de
atención asertiva comunitaria. Una variante de este tipo de organización pero más
encaminada al «case-management» ha sido
descrita en nuestro país por Ximénez,
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
Fernández y Sánchez (34) como un programa de rehabilitación y seguimiento de
pacientes enfermos mentales crónicos para
garantizar la continuidad de cuidados y
favorecer su integración en la comunidad.
Como inconveniente de este modelo
en el ámbito rural está el hecho de que compatibilizar en el mismo equipo la atención
en el centro con los desplazamientos para
realizar intervenciones, puede conllevar
una disminución de la eficiencia , así como
un gran gasto de tiempo asistencial unido
a una escasa cantidad de pacientes a los
que se puede llegar.
(4) Equipos genéricos con un equipo de
atención a domicilio
En la literatura ha sido descrito como
una combinación entre un equipo genérico y un equipo de atención a domicilio para
las crisis (35-37).
En el contexto rural la presencia de un
equipo de atención a domicilio tendría entre sus acciones más ventajosas, no solo la
atención durante las crisis, sino, detectar a
los enfermos mentales que no frecuentan
los servicios, proveer de recursos materiales necesarios, trabajar con la red social
del paciente y poner al paciente en contacto con recursos comunitarios (empleo,
ocio, cultura, etc.). Iría orientado a los pacientes que permanecen inaccesibles.
Una ventaja importante es que el equipo no tiene que tener una formación específica en salud mental, siendo su atención
en el domicilio más un «enlace» para personas con enfermedad mental en riesgo de
marginación o exclusión. Por tanto la contratación de paraprofesionales que pertenezcan a la comunidad del paciente es una
2283
(115)
alternativa interesante. Este modelo encajaría bien en un sistema donde los servicios especializados están alejados de los
servicios comunitarios generales.
La descoordinación entre el equipo
domiciliario con los otros recursos, o la
infravaloración del mismo por los servicios de salud mental es una desventaja que
habría que tener en cuenta.
(5) Equipos genéricos con especialistas
integrados en el equipo
Este modelo consiste en desarrollar un
equipo o miniequipo especializado en intervenciones necesarias y ajustadas a la
población atendida por el equipo genérico. Puede ser, como ejemplo, mediante la
contratación de profesionales especialistas
en la atención en crisis, en la atención a
domicilio o en la inserción laboral. Esta
idea surge debido a la especialización común que se requiere en la práctica diaria
de la rehabilitación psicosocial (inserción
laboral, apoyo familiar, entrenamiento en
AVD, manejo de síntomas resistentes, etc.)
Como hemos visto hasta el momento,
todos estos modelos consisten en distintas
variedades de programas comunitarios.
Aunque en algunos casos no existe evidencia clara de cada modelo (37) existe una
acumulación de datos que hacen pensar
que la implementación de cualquiera de
ellos obtendrá beneficios en aspectos
como: hospitalizaciones, funcionamiento
social y satisfacción (32).
Aunque los centros genéricos de rehabilitación psicosocial obtienen beneficios, parece claro que en «lo rural» precisarán de alguna adaptación, siendo una
referencia para ello alguna de las alterna-
(116)
2284
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
tivas aquí comentadas. Lo importante consiste en adaptar el recurso a la rutina y particularidad local. El equipo de Bond (38,
39) fueron pioneros en comenzar con estas experiencias de adaptación, pues, partiendo de la atención desde un Centro de
Rehabilitación psicosocial, adaptaron sus
programas a la realidad de su territorio,
contemplando la coordinación, la intervención en la comunidad y la continuidad
como principios básicos.
5. Fidelidad de los modelos de atención:
Ingredientes esenciales para una atención
rural comunitaria
La dificultad y complejidad del medio rural exige el desarrollo de unos criterios que faciliten la implantación de los
programas con una buena relación costeeficacia. Las localidades que asuman alguno de los modelos expuestos deben
autoevaluarse para comprobar si están
ofreciendo intervenciones que han demostrado eficacia y pertinencia.
En realidad, no está claro todavía qué
tipo de ingredientes asegurarán la eficacia
de la intervención. El «UK 700 Group»
(33) sugiere los siguientes: ratio profesional-pacientes reducido (1:15), existencia
de recursos sociosanitarios que apoyen y
complementen al programa y, definición
clara del perfil del paciente que va a ser
atendido por el programa.
Issakidis (30) encontraron en su estudio con 73 enfermos mentales graves que
el factor que podía predecir la eficacia del
programa es el ratio profesional-paciente,
ya que el profesional que tenga un ratio
entre 1:10/15 puede desarrollar intervenciones cualitativamente distintas de otro
que tenga 1:30 pacientes.
Teague y otros (31) enfatizaron la importancia de documentar los componentes
de tratamiento que proveen eficacia para
los programas asertivo-comunitarios, criterios que también han sido usados para
evaluar los programas de «casemanagment» intensivos (26). Recientemente estos autores han desarrollado una
escala para medir la fidelidad de los tratamientos a la hora de aplicarlos (tabla 2).
Tabla 2. Criterios de fidelidad para el PACT. (Teague, et al)
- Proporción de casos asignados a cada profesional 1:10
- El equipo comparte casos
- Existen reuniones del equipo
- El equipo tiene un líder o responsable
- Continuidad de la dotación y de los miembros del equipo
- El equipo cuenta con un psiquiatra
- El equipo cuenta con un enfermero
- El equipo cuenta con un especialista en drogodependencias
- El equipo cuenta con un especialista en actividades vocacionales
- Se han definido criterios de inclusión en el programa
- Tasa de ingresos en el programa
- Responsabilidad completa del tratamiento
- Responsabilidad de intervención en crisis
- Responsabilidad de planificar el alta
- Seguimiento por tiempo ilimitado
- Intervención «in vivo» (ej. en el domicilio)
- Política de evitar abandonos
- Seguimiento asertivo
- Intensidad de servicios
- Frecuencia de contactos alta
- Trabajar con el sistema de soporte
- Tratamiento de la adicción por el mismo equipo
* Tomado de Hernández(26)
2285
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
Un enfoque más específico en al ámbito rural acerca de los ingredientes que
pueden aumentar la potencia de las intervenciones nos permitiría acercarnos con
mayor claridad a los ingredientes que son
necesarios para esperar los mejores resultados posibles. Este es un área que ha reci-
(117)
bido escasa o ninguna atención en la literatura. Santos et al.(13) compararon las
características de los programas comunitarios tradicionales con los programas
asertivo-comunitarios en áreas urbanas y
rurales (ver tabla 3).
Tabla 3. Comparación de las características entre programas tradicionales y PACT en
áreas rurales y urbanas.
Características del servicio
Programas comunitarios tradicionales
PACT
Proveedor de servicio
Un clínico (individual)
Urbano
Compartida por el equipo
Cliente (consumidor del servicio)
Proporción de profesionales:pacientes
Comunicación en el equipo
Disponibilidad del equipo
Paciente (individual)
De 1:30 a 1:50
Infrecuente
Limitada a las horas de despacho
Varios casos (servicios compartidos)
De 1:10 hasta 1:12
Reuniones diarias
24h. al día, 7 días de la semana
Lugar de tratamiento
Lugar de rehabilitación
Tratamiento de base
Clínica
Contextos facilitadores
Psicoterapia y medicación
Frecuencia de contacto
Frecuencia de contacto con la familia
1 vez cada mes o 3 meses
Ocasionalmente
Comunidad
Comunidad
Flexible e individualizado (ajustado
a necesidades)
Varios por semana (cada 2 ó 3 días)
1/semana
Adherencia a la medicación
Ocasionalmente
Lo indica y administra el equipo
Cuidado de la vivienda
Responsabilidad del paciente
y la familia
Funciones de los tutores («case-managers») Organización/corretaje de casos
Pisos protegidos
Transición graduada a vivienda
independiente
Movilización de recursos comunitarios
·Tomada de Santos et al.(13).
Baja
Responsabilidad del equipo
Provisión directa de servicios
Máxima independencia
Considerable
Rural
Equipo con ayuda de
voluntario de la comunidad
Varios casos (servicios compartidos)
De 1:10 hasta 1:12
Reunión 2 veces por semana
Atención de día con disponibilidad de
24h. para consultas telefónicas.
Comunidad
Comunidad
Flexible e individualizado (ajustado
a necesidades)
1 vez a la semana
1/semana coincidiendo con la visita
a domicilio
Responsabilidad compartida entre el
paciente, el equipo y la familia
Responsabilidad compartida entre
el paciente, el equipo y la familia
Ambas cosas
La mayoría de los pacientes vive
con la familia. Trabajo para
incrementar la satisfacción con la
vivienda y mejorar el ambiente y el
funcionamiento del paciente.
Alta
(118)
2286
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
Considerando lo anterior, proporcionar una buena atención comunitaria a los
pacientes rurales requiere una buena organización de los servicios. A pesar de las
deficiencias estrucutrales de fondo del contexto rural es posible contar con unos criterios que favorezcan la calidad de los programas de atención psicosocial en este
ámbito. Haciendo un esfuerzo integrador
de los datos con los que contamos y si-
guiendo alguna de las directrices marcadas por los PACT (programas que como
hemos visto se adaptan en su metodología a lo rural) y por las experiencias en
contextos rurales (32, 13, 31, 26) podemos establecer algunos de los ingredientes o criterios de calidad en el contexto
rural para los enfermos mentales más graves. Se enumeran en la tabla 4.
Tabla 4. Criterios de calidad para el tratamiento y rehabilitación de los enfermos mentales graves en contextos rurales.
CRITERIOS
Proporción de profesionales:pacientes
Responsabilidad del paciente
Tipo de intervención
Medicación
Estructura del equipo
Provisión de servicios
Frecuencia de contacto
Frecuencia de contacto con la familia
Reuniones de equipo
Dirección del equipo
Continuidad de cuidados
Continuidad del equipo
Roles profesionales
Integración en la red
Cobertura
Perfil del paciente
Lugar de contacto
Integración de tratamiento
Responsabilidad para admisión en
el hospital
Duración del servicio
Lugar de la rehabilitación psicosocial
de habilidades
Seguimiento
Contacto con recursos comunitarios
Pisos protegidos
Evaluación de resultados
AMBITO RURAL
De 1:10 hasta 1:15
Compartida por el equipo
Énfasis en el entrenamiento en habilidades
Supervisión por el equipo
Combinación de modelo individualizado (tutoría de casos) e integración de roles clínicos
Directa. Atención directa más que «case-managment»
Varios a la semana
1 a la semana
Diarias para revisar los casos y organizar el trabajo diario
1 coordinador supervisa el programa y la atención
Lo garantiza el equipo (clínicos, sociales y ocupacionales)
Variable, con turnos relativamente estables
Equipo multidisciplinar con especialización de roles (terapia ocupacional, trabajador social,
psicólogo clínico, educador social y técnico de inserción laboral)
Acceso a otros recursos en la comunidad (hospital, sistemas de salud, legales, sociales, otros)
Atención de día
Criterios explícitos de admisión: pacientes con trastorno mental severo diagnosticados por servicios
de salud mental locales y con hospitalizaciones psiquiátricas previas
Clínica/comunidad
Rehabilitación integrada con tratamiento en crisis desde una USM (con atención a domicilio)
Responsabilidad compartida entre clínicos y rehabilitadores
Ilimitada
En el medio donde vive el paciente
Intensivo. Prevención de abandonos
Alto
Responsabilidad del equipo
Hospitalizaciones, abandonos, calidad de vida, funcionamiento psicosocial y satisfacción
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
6. Conclusiones
La implementación de programas de
atención psicosocial para enfermos mentales graves que se han descrito en el presente artículo han mostrado una serie de
ventajas importantes: reducción de hospitalizaciones, mayor satisfacción, mejora
del funcionamiento social, reducción de
abandonos, etc. Sin embargo estos resultados quizá no sean comparables en las
áreas rurales ya que los principios activos
de las intervenciones pueden operar de
forma diferente debido a las condiciones
particulares del medio: comunicación entre profesionales, accesibilidad, escasez de
recursos, actitudes hacia la enfermedad
mental, etc.
Los programas de rehabilitación psicosocial se centran típicamente en las necesidades del paciente mediante la atención directa en un centro de rehabilitación
(CRPS), sin embargo, los equipos de las
áreas rurales se encuentran con la dificultad de proveer los servicios a los pacientes que se encuentran a largas distancias
del centro. Por tanto, el equipo rural debe
planificar cuidadosamente la atención diaria que va a desarrollar dentro y fuera del
centro, el tipo de pacientes al que va a atender y los desplazamientos que tendrá que
hacer en ese día. Esto puede suponer una
saturación que hace plantearse la necesidad de adaptar sistemas de atención en este
ámbito. Un aumento desmedido de la carga asistencial hace peligrar los principios
básicos de la atención integral al enfermo
mental: individualización y continuidad de
cuidados.
Puede decirse que en el medio rural
se aprecia una insuficiencia de recursos de
2287
(119)
rehabilitación adaptados a la realidad local. Falta una definición acerca de qué servicios serían los más adecuados en cada
situación concreta. Existen riesgos que
pueden hacer tambalear los escasos programas de atención psicosocial, que actúan
como «apagafuegos» ante las demandas
producidas, no solo por la enfermedad
mental, sino también por el contexto en el
que se encuentran: patologías severas, escasa articulación de demandas, consulta
farmacológica como eje principal de la
intervención, dispersión geográfica, tolerancia familiar, ausencia de alternativas
residenciales, poca coordinación, población no identificada que permanece inaccesible, etc.
Es muy difícil identificar los «ingredientes activos» y saber cuáles serán los
factores críticos que aportarán los mejores resultados en cada programa. Sin embargo, sí podemos analizar cómo adaptar
los servicios a cada realidad rural. Las
adaptaciones deben hacerse de manera singular en cada ámbito. No obstante, los «criterios de fidelidad» definidos en este artículo pueden ser una guía para conseguir
este reto. La necesidad de aplicar estos
principios de forma más o menos intensiva puede ser un aspecto fundamental para
el éxito o el fracaso. Se ha comprobado
que la implementación parcial de criterios básicos como reuniones de equipo,
accesibilidad o coordinación con otros servicios pueden ser responsables del fracaso del programa (17).
Los principios que sirven de guía para
desarrollar los modelos asertivo-comunitarios y los modelos de «case-managment
intensivos» se muestran adecuados para su
(120)
2288
Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
INFORMES
consideración en el medio rural como
modelos alternativos a los tradicionales, ya
que entre sus principios se encuentran el
apoyo comunitario, la normalización, la
inserción y el trabajo en el medio. Un aspecto fundamental de cara al ámbito rural
de estos modelos consiste en el esfuerzo
que se lleva a cabo para mantener a los
pacientes dentro del programa, evitando
abandonos.
En general puede decirse que el ámbito rural es un área que requiere de un
enfoque específico y singular para asegurar una adecuada atención comunitaria y
ofrecer el apoyo necesario a las personas
que tienen una enfermedad mental grave
y crónica.
BIBLIOGRAFÍA
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Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
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2289
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Rehabilitacion psicosocial para enfermos mentales graves
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* Psicólogo clínico. Coordinador del programa de Centros de Rehabilitación
Psicosocial y Laboral de FISLEM. Castilla La Mancha.
(123)
LIBROS
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(125)
Adriano Jiménez Escrig. Manual de Neurogenética. Ediciones Díaz de Santos, Madrid,
2003. 295 Pgs
El conocimiento originado de la secuencia del genoma humano va a constituir una de las
herramientas fundamentales para el diagnóstico y prevención de muchas enfermedades humanas, así como para la elaboración de tratamientos individualizados. La formidable información que se está obteniendo de las secuencias de ADN, va a requerir la renovación de la
formación de los especialistas de las diferentes ramas de la salud, no solo por la aplicación de
estos conocimientos, sino también porque los pacientes requerirán reseñas de esta nueva
«medicina genómica». Así mismo, la cooperación multidisciplinar de diferentes expertos será
necesaria en muchos casos para la aplicación eficiente de esta nueva «biomedicina».
La información de la que se va a disponer a nivel genético va a ser muy importante en
relación a los trastornos neurológicos en general. El pronóstico genético de estas enfermedades es ya una realidad en algunas enfermedades monogénicas. Por ejemplo, miopatías, como
la distrofia muscular de Duchenne, ataxias, como la de Friedreich y trastornos mentales como
la corea de Huntington o la forma familiar de Alzheimer. Los avances en el conocimiento a
nivel genético de otros trastornos multifactoriales como las epilepsias, el Alzheimer esporádico, el autismo, el trastorno bipolar, o la esquizofrenia, permitirá en un futuro el pronóstico y la
aplicación de tratamientos farmacológicos y cognitivos, antes de que las enfermedades se
desarrollen.
En muchos casos se demostrará que pequeñas diferencias en determinados genes supone
un riesgo mayor de padecer ciertas enfermedades, y que ciertos factores ambientales pueden
constituir un elemento decisivo en el desarrollo de las mismas. Estos agentes ambientales
podrán ser modificados, como lo son por ejemplo la dieta en las enfermedades coronarias, la
ingesta de azucar en la diabetes o de fenilalanina en la fenilcetonuria. Además, el conocimiento del paciente a nivel genético podría permitir el diseño de tratamientos definidos que operen
de forma específica y efectiva sobre la aparición de la enfermedad. En este sentido, la
farmacogenómica, la ciencia que utiliza el conocimiento de la información genética de los
individuos para la valoración y el diseño de nuevos fármacos, permitirá valorar de forma
mucho más científica el riesgo-beneficio de muchas medicinas. Esto se debe a que la variabilidad genética existente en las poblaciones humanas hace que la respuesta a los medicamentos sea muy variable. Por lo tanto, es de suponer que el conocimiento del genoma humano va
a permitir la caracterización de estas variantes y la aplicación de tratamientos farmacológicos
específicos basados en las características genéticas de cada individuo.
Otra posibilidad de aplicación de estos conocimientos es la terapia génica. El objetivo
ideal que se persigue con estas técnicas es la corrección de las mutaciones en los genes causantes de las enfermedades. Se han aplicado diferentes estrategias, como es la transferencia
de genes que sustituyen la administración de una proteína con valor terapéutico por la administración del gen que la codifica, consiguiéndose así la acción de la proteína de forma definida y prolongada. Alternativamente, puede administrarse ADN con la finalidad de bloquear la
(126)
2294
LIBROS
expresión de un determinado gen cuyo producto proteico causa la enfermedad. Estas
metodologías está en sus comienzos y se espera que en los próximos años los ensayos clínicos
de terapia génica se desarrollen ampliamente.
La Neurogenética, que tiene como finalidad la comprensión a nivel genético del funcionamiento normal y anómalo del sistema nervioso, es una disciplina en pleno desarrollo. La
bibliografía en castellano no es muy abundante y en este sentido este manual dirigido por
Adriano Jiménez Escrig es una novedad muy significativa y original.
El libro se divide en dos apartados fundamentales, uno denominado Neurogenética Básica y otro Neurogenética Clínica. En el primer apartado se resumen los principios básicos de
genética, haciéndose especial hincapié en aquellos aspectos que más útiles pueden resultar
para el análisis neurogenético. Así, se incluyen entre otros capítulos, técnicas básicas de biología molecular, animales transgénicos como herramientas en la investigaciones neurológicas,
e información sobre programas informáticos y recursos de genética en internet. En el segundo
apartado intervienen varios autores y en él se describe la base genética de las enfermedades
neurológicas mejor conocidas. En los 11 capítulos que configuran este apartado se revisan las
miopatías hereditarias; la atrofia muscular de Charcot-Marie-Tooth; la polineuropatía amiloidea
familiar; las ataxias hereditarias; las demencias con base genética como el Alzheimer, diferentes taupatías y las enfermedades causadas por priones; la genética de los movimientos
anormales donde se incluyen la corea de Huntington y otros trastornos como la enfermedad
de Parkinson o de Wilson; la xantomatosis cerebrotendinosa; los trastornos neurológicos
paroxísticos como las epilepsias; la genética de incidencias cerebrovasculares; los trastornos
de la coagulación; finalizando con un capítulo dedicado a las enfermedades que se originan
como consecuencia del mal funcionamiento de las mitocondrias que pueden tener su origen
en mutaciones en el ADN mitocondrial, o en los genes nucleares que controlan el funcionamiento de dicho orgánulo.
En conclusión, el contenido del manual en su conjunto es muy completo, con numerosos
ejemplos de la práctica clínica analizados con rigor y con la aportación de una bibliografía
amplia para cada capítulo. Habría que hacer notar que en el primer apartado se pueden apreciar algunas deficiencias conceptuales referente a términos genéticos, que deberían ser corregidos en ediciones sucesivas. Pero en definitiva, este manual de neurogenética constituye un
texto que puede resultar especialmente útil para los neurólogos clínicos, ya que en él pueden
hallar información sobre las bases genéticas de un buen número de enfermedades neurológicas.
Aunque también psiquiatras, psicólogos clínicos e investigadores clínicos y básicos (genetistas
y biólogos moleculares), así como estudiantes que quieran ampliar sus conocimientos de
genética molecular humana, podrían encontrar en este libro información de utilidad sobre la
base genética de determinadas enfermedades.
Manuel Ruiz Rubio
Profesor Titular de Genética. Departamento de Genética
Universidad de Córdoba
(127)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(128)
(129)
Cartas al Director
A: D. Antonio Díez Patricio (Director de la Revista de la Asociación Española de
Neurosiquiatría).
De: Dª. Mercedes Hellín del Campo (Jefe de Distrito del Centro de Salud Mental de
Fuenlabrada).
MOTIVO: Comentarios a la publicación «Uso de Servicios Ambulatorios de Salud
Mental» Nº Revista 84. Año XXII Octubre-Diciembre 2002.
Ha sido una gran sorpresa conocer este estudio a través de su publicación en la revista,
siendo el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada uno de los que se incluían en el mismo,
y yo la Responsable del Centro desde 1991. La única información que se vertió de este
estudio en nuestra Area, fue la petición en Febrero de 1999 por el Dr. Carlos González en
la Comisión de Investigación del Area IX para la utilización del Registro para un estudio
multicéntrico promovido desde la Asociación de Neuropsiquiatría (a la que pertenezco
desde 1982).
Como a lo largo de la publicación se mencionan varias incongruencias u opiniones
vertidas sobre los datos del Centro de Salud Mental de Fuenlabrada, quiero insistir en que
el mayor sesgo del estudio es no haber contado con los interlocutores válidos para la
discusión y opinión de los resultados. Se insiste en señalar la dotación de recursos como la
variable fundamental de las grandes diferencias en las prestaciones de los servicios, aunque esto no es discutible, se ha obviado en todo momento una variable que se ha pasado
por alto, que son los aspectos organizativos de los mismos.
En el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada se oferta desde 1991 el Programa de
Seguimiento o Continuidad de Cuidados para las Patologías graves, cuyos datos de actividad se recogen en un registro diferenciado (base de datos) del Registro General de Atención Ambulatoria, es en este registro donde se refleja la modalidad de Atención Domiciliaria. En nuestro servicio se realiza una media de 500 visitas domiciliarias al año, es
sorprendente que en el estudio aparezca 0 prestaciones en la modalidad de Atención Domiciliaria en el año 96. Suponemos que se ha hecho una mala utilización del Registro
siendo el Dr. Carlos González el mayor conocedor de la utilización del mismo. También
sorprende que en el estudio no se llegue a alcanzar la cifra de una consulta de evaluación
por paciente, habría que preguntarle al Dr. Carlos González la interpretación de este dato,
ya que participa en el estudio.
Si desde la perspectiva del usuario, alguien leyera las conclusiones de esta investigación y tuviera que hacerse una idea del tipo de prestaciones y calidad de las mismas, se
haría una idea bastante equívoca de cómo se trabaja en el Centro de Salud Mental de
(130)
2298
Carta al Director
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Fuenlabrada.
Señalar dos aclaraciones más:
- Aparece una errata donde se menciona al Dr. Carlos González como Jefe de Servicio
del Instituto Psiquiátrico José Germain, siendo su categoría orgánica Psiquiatra Adjunto que no realiza actividades asistenciales desde hace varios años y desempeña
funciones de Jefe de Admisión.
- Sorprende que los tres residentes del Área IX que colaboraron en el estudio
Multicéntrico, ninguno estaba adscrito al Centro de Salud Mental de Fuenlabrada.
Sugiero que queden reflejados estos comentarios en la siguiente publicación de la
Revista.
Atentamente,
Fuenlabrada, 27 de Marzo de 2003
Carta al Director
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2299
(131)
Señor director:
Del artículo original de FABIO RIVAS publicado en el nº 85 de la Revista (La
psicosis en la comunidad y el espacio sociosanitario) quiero resaltar la importancia
de un adjetivo, el calificativo virtual que repetidamente señala como característica
del espacio sociosanitario, en una concepción similar a la de F. MOREU a quien
expresamente cita («realidad virtud de gestión de casos»). MOREU se refiere a la
«conexión, incluso en el mismo espacio físico de la A. primaria y los servicios sociales» (1). A ello he aludido en otro lugar (2) donde también he señalado el programa
Towards Unity For Health (T.U.F.H.) (3) de la O.M.S., propuesta que indica el camino de la integración de servicios, existiendo un proyecto piloto en España, el A.U.P.A.
Barceloneta (4) donde la gestión integrada incluye primaria, especializada, salud pública, servicios sociales y comunidad vecinal. El espacio sociosanitario virtual está,
pues, ligado a la integración sociosanitaria mas allá de la gestión de casos, que lo
incluye, integrando programas y recursos y siendo, posiblemente, el único modo de
poner freno a la fragmentación galopante de los servicios sanitarios y sociales.
Aunque virtual significa lo que tiene existencia aparente y no real, y están en
oposición, tanto MARIA MOLINER como MANUEL SECO nos recuerdan que tiene
todas las posibilidades de serlo ( lo virtual real), y en el asunto que nos ocupa existen
fuerzas muy poderosas interesadas en esa trasformación, incluídas las aseguradoras
sanitarias y las empresas multinacionales para quienes el espacio sociosanitario es
un mercado, un área de negocio con un volumen cercano a los tres billones de pesetas (5) ( en nuestro país).
Así, el espacio sociosanitario real, con personal, edificios, camas, presupuestos
y conciertos, interpuesto entre el sanitario y el social, contribuye a la fragmentación
de servicios y responde a la lógica del capital y del movimiento del dinero.
En nuestro ámbito profesional más inmediato tenemos una cuantas experiencias
ejemplares, voluntaristas, de gestión integrada de casos y recursos, en algunos centros de salud y en algunos equipos de distrito, que han sabido articularse con otros
recursos y servicios del territorio en el que operan, y tenemos también lo contrario,
un paradigma de espacio sociosanitario real, la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (F.A.I.S.E.M.)
Invertir la dinámica transformadora, volver virtual lo real no debe ser sencillo,
pero no es imposible, si se lo proponen colectivos de profesionales y de usuarios, que
fundamentos programáticos y legislativos no faltan: El programa T.U.F.H. o A.U.P.A
de la O.M.S. citado, las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud que cita Fabio en su artículo, o el modo como se define la prestación sociosanitaria en la Ley 16/03 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud...
(132)
2300
Carta al Director
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
La posibilidad a que aludo la muestran algunas administraciones sanitarias autonómicas, como la Navarra, donde su Consejero, Sr. Cervera, al referirse al espacio
sociosanitario en salud mental afirma que «no es necesario crear un tercer espacio»,
o en Castilla-León, cuyo II Plan Sociosanitario abandona la idea de crear un tercer
espacio asistencial y apuesta, en su lugar, por integrar la atención sanitaria y social»
(7).
Huelva, Junio de 2003
Fdo. Dr. D.Onésimo González Álvarez
Médico Psiquiatra Hospital Juan R. Jiménez SAS.
REFERENCIAS:
1. Moreu, F. «El espacio socio-sanitario no existe, es solo virtual».
Tribuna Diario Médico 19-01-01 pág.6
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4. Sección Gestión. Diario Médico 26-IX-01
5. Martín, M. “La confrontación por la asistencia socio-sanitaria”. Tribuna Diario Médico 5-X-01
6 Sección Sanidad. Diario Médico 27-01-03
(133)
Informe anual de actividades 2002-2003
OVIEDO 2003
El informe de este año es el del último de esta Junta Directiva, es decir que
recoge las actividades e iniciativas con las
que hemos pretendido cumplir el compromiso adquirido en las últimas elecciones
de 2002. Informa por tanto del cierre de
este último periodo de actividad asociativa,
por lo que el análisis y el juicio sobre lo
realizado, lo que dejamos sin hacer, los
aciertos y los errores, los temas controvertidos, y los temas pendientes debe aplicarse al conjunto de los tres últimos años
En una visión general de este último
año de vida asociativa (desde las jornadas
de Huelva de mayo de 2002), nos parece
importante señalar como aspectos más relevantes:
- El afianzamiento de las nuevas Asociaciones Autonómicas (catalana, valenciana y extremeña, y la aragonesa,
cuya constitución esperamos respaldar
en esta misma asamblea),
- La concreción normativa e
institucional de la Psicología Clínica
(logro en el que ha tenido mucho que
ver la actividad de la AEN, ya desde
hace años aplicada a este propósito),
- La reciente constitución de la Comisión Nacional de Enfermería de Salud
Mental (también hemos estado implicados en el proceso de promoción de
la misma),
- La proyección internacional de la AEN
(particularmente en este año, median-
-
-
-
-
te la celebración del I Congreso Ibérico de Salud Mental Comunitaria, y la
preparación del segundo; la participación en proyectos europeos de investigación acción conjuntamente con
Mental Health Europe - proyectos de
prevención y promoción de salud mental- y Santé Mentale-Exclusion Sociale
Europe, y la colaboración con otras
asociaciones europeas; ó a través de
nuestra representación en la sección
monoespecializada de psiquiatría de la
UEMS),
La continuación de actividades dirigidas a consolidar la Escuela de Salud Mental de AEN (que incluye actividades de formación continuada adscritas a la Escuela- de varias asociaciones autonómicas, y el inicio de
trámites para el registro oficial de la
misma),
El mantenimiento de la línea editorial
y de publicaciones ( además de la Revista y los nuevos libros de la colección de «clásicos», la publicación del
cuaderno técnico nº 6 sobre Rehabilitación Psicosocial),
El inicio de un nuevo proyecto de
«Observatorio de la Salud Mental»,
que merecería consolidarse como línea de trabajo importante en el futuro.
La colaboración con FEAFES ( compartiendo actividades en el Día Mun-
(134)
-
-
-
-
2302
dial de la Salud Mental, participando
en alguno de sus congresos nacionales y autonómicas y mediante otras
formas de colaboración)
La realización de un proyecto de investigación multicéntrico propiciado
por la Junta, que ha podido finalizarse
y publicarse en nuestra Revista, el apoyo al grupo de trabajo de enfermería
AEN y, en menor medida, al de trabajadores sociales...
Acciones reivindicativas - ya fuera en
defensa de los compañeros Fdez Liria
y Saiz a raíz del acoso, en forma de
expediente, abierto contra ellos por el
Colegio de Médicos de Madrid (Tribuna en El País-J Repullo y M
Hernández y acciones conjuntas con
AMSM y AMRP), ya en acciones de
denuncia de la Guerra, a las que procuramos dar máxima difusión.
En otro orden de cosas, las asociaciones autonómicas de AEN han estado
teniendo un desigual grado de participación en órganos de representación
profesional y de participación de algunas comunidades autónomas, pero
sin embargo, nuestra relación con el
Ministerio de Sanidad, más allá de las
representaciones institucionales ya
consolidadas en las Comisiones Nacionales, no ha pasado de ser totalmente superficial, limitada a una serie de
entrevistas con distintos cargos, sin
que obtuviéramos información ni
compromisos relevantes en lo que a
la política estatal de salud mental se
refiere.
Queda pendiente el insistir sobre la necesidad de una política de ámbito es-
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
-
tatal sobre la salud mental, que garantice prestaciones y calidad de servicios, aprovechando los nuevos cauces
abiertos por la Ley de Cohesión y Calidad.
Quedan otros muchos temas pendientes, a los que nos referiremos al final
de este informe.
+ Cambios en la Junta.
Antes de entrar en la descripción de la
actividad desplegada, queremos recordar
los cambios habidos en la Junta en este año,
por las renovaciones autonómicas: terminaron su tarea Marifé Bravo, como presidenta-representante de la Asº Madrileña y
Carlos Dueñas, de la Asº Andaluza. Sus
puestos fueron ocupados por los nuevos
presidentes de ambas asociaciones: Antonio Escudero y Amalia Tesoro.
Hubo también cambios en la Secretaría Técnica AEN; nuestra querida compañera Mireya Ortiz se jubiló en Octubre del
2002, tras 18 años de estar con nosotros
en la secretaría, desarrollando una importante tarea y siendo la memoria histórica
de los últimos años asociativos. En la reunión de Junta Directiva de Enero 2003
tuvimos oportunidad de expresarle nuestro cariño, recuerdo y homenaje, al que se
han sumado posteriormente muchos asociados. La nueva secretaria en la administración es Esperanza Arguijo, que rápidamente se está poniendo al día.
Queremos también evocar las figuras
de dos de nuestros colegas más activos,
comprometidos y queridos entre nosotros,
que fallecieron en estos últimos meses:
Antonio Rodríguez, el catedrático de psiquiatría de Santiago, a quien tuvimos el
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
honor de tener como presidente de nuestro anterior congreso de Santiago en el
2000, y Pepe Pérez San Félix, que habiendo sido vicepresidente AEN en la primera
Junta de la «refundación» de AEN en1976,
y responsable de la salud mental del País
Valenciá, recientemente jubilado ahora,
estaba siendo miembro activo de la Asº
valenciana, en cuya próxima junta estaba
previsto que participara como vicepresidente.
Balance XVII Jornadas AEN Huelva,
Abril de 2002. Celebradas con el título de
«Siglo XXI: crisis de los paradigmas, de
la psicología a las neurociencias» y con
una nutrida asistencia y buen nivel científico. Aportan Balance y autocrítica. Ha
habido un beneficio de 11.841 euros a repartir entre AEN y AAN Andaluza en un
50%.
1. ACTUACIONES INSTITUCIONALES E
INTERASOCIATIVAS
* Comisiones Nacionales de las especialidades de salud mental (Psiquiatría, Psicología clínica, Enfermería de salud mental).
+ Representación AEN en la Comisión
Nacional de Psiquiatría (se aporta informe de F. Montilla) y en la Comisión Nacional de Psicología Clínica (se aporta informe de B. Olabarría). Ver anexos.
+ En lo que respecta a la Comisión Nacional de Enfermería de Salud Mental,
hemos participado, junto a las otras dos
asociaciones de ámbito nacional existentes sobre la materia, en reuniones convocadas por el Ministerio de Sanidad para
2303
(135)
designar representante de las asociaciones
en la misma: habrá representación
rotatoria (cada dos años) de cada asociación. Tras el sorteo celebrado en el Ministerio el pasado 28 de mayo, el primer turno de representación lo ejercerá la Asociación de Enfermería de Salud Mental, posteriormente la AEN-Grupo de Enfermería, y después la Asº de Diplomados de
Enfermería S .M
+ Especialidad Psicología Clínica
El 18 de mayo de 2002 se publicó la
Orden Ministerial 1107/2002 que regula
las vías transitorias de acceso al titulo de
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Finalizado el plazo de presentación
de la documentación en febrero de 2003,
en octubre comenzó el proceso de evaluación de expedientes. Se está preparando
una Jornada sobre la situación de la Especialidad, en colaboración con el Colegio
Oficial de Psicólogos y la Asociación Española de Psicología Clínica y
Psicopatología, AEPCP, a celebrar el próximo mes de noviembre. En abril 2003 se
han enviado sendas cartas a Jaume Aubiá,
Director General de Ordenación Profesional y a Marc Soler, Subdirector, a raíz de
la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud, planteando la urgente
necesidad de que se incluya a la Comisión
de la Especialidad de Psicología Clínica
en el Consejo Nacional de Especialidades
Sanitarias, en los Consejos Generales de
profesiones sanitarias y en todos aquellos
organismos de los que depende la estructura docente ministerial que asesora en todas las materias relacionadas con la formación de especialistas. Asimismo en
mayo se ha escrito a la Ministra de Sani-
(136)
2304
dad, al Subsecretario, al Director General
y Subdirector de Ordenación Profesional
y a los portavoces de los grupos parlamentarios, a raíz de la entrada en el Congreso
de la LOPS, planteando la necesidad de
que se incluya a la Psicología Clínica, de
forma explícita en la citada Ley, así como
las funciones y competencias de los psicólogos clínicos y su representación en las
diferentes Comisiones que plantea.
+ Recursos contra el Decreto de Psicología Clínica
En octubre de 2002 se dictaron las
Sentencias de los recursos interpuestos
contra el Decreto de la Especialidad de
Psicología Clínica. El 49/99 interpuesto
por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos y el 48/99 interpuesto
por la Sociedad Española de Psiquiatría
Legal, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y la Sociedad Española de
Psiquiatría. El fallo nos ha sido favorable
y se ha desestimado que los psicólogos clínicos no estén capacitados para diagnosticar trastornos mentales. También se han
desestimado los recursos interpuestos por
las asociaciones de psicólogos gallegos. Se
ha publicado la información en el nº 84 de
la revista y las sentencias figuran en la
página web.
+ Plazas de psicólogos
Se están produciendo situaciones irregulares en las convocatorias de plazas, de
nueva creación o de consolidación de interinos, para psicólogos en diferentes Comunidades Autónomas. La forma de convocatoria varía en cada una de ellas: como
Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica, sin considerar la situación transitoria
de homologación en la que se encuentran
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
los profesionales que ya están trabajando
o los PIR autonómicos, como generalistas, como facultativos técnicos, como personal titulado pero no sanitario y en otras
comunidades están simplemente paralizadas. La forma adecuada de regular la Especialidad y establecer el oportuno puesto
de trabajo, sin multiplicar categorías diversas que después necesitarán la necesaria
reclasificación, es convocar las plazas
como especialistas y por supuesto no paralizarlas. De esta forma se evita también
que psicólogos sin formación clínica opten a plazas asistenciales en el Sistema Sanitario. Para informar sobre la forma adecuada de hacerlo se elaboró un documento al respecto. Se puede consultar en la
página web.
+ Carta a la Ministra de Sanidad y a
los grupos parlamentarios con propuestas
de modificación a la Ley de Calidad y
Cohesión del SNS, en enero de 2003. Publicado en la Revista, nº 84.
+ Entrevistas en el Ministerio: con
José Luis Sancho –Director General-Consejo Interterritorial (mayo 2002), Rubén
Moreno – Dtor Gral y representante español en OMS (mayo 2002)-nos recibió con
ocasión de la visita a Madrid de Leo de
Graaf, presidente de Mental Health Europe
y con Alberto Infante (abril 2003), Consejero Técnico de la Dirección General de
Planificación Sanitaria. En todas ellas se
abordaron aspectos de la situación de la
salud mental en España, perspectiva tras
las transferencias, sin que se nos informara de proyecto alguno al respecto por parte del ministerio, excepto la necesidad de
que las grandes decisiones se tomen en el
Consejo Interterritorial, y la posibilidad de
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
que a partir de octubre, el Ministerio considere la oportunidad de iniciar alguna actuación específica a nivel nacional sobre
salud mental (a modo de plan sobre algún
aspecto específico, aún por definir).
+ Participación en la publicación «Ganar salud con la juventud», del Ministerio
de Sanidad y Consumo, publicado en junio de 2002. Se puede consultar en la página web
+ Participación en Jornadas de la Fundación Castilla del Pino, y en el jurado que
otorga el premio bianual de dicha fundación (Córdoba abril 2003)
+ Colaboración con la Asociación
de»Derecho Farmacéutico», formando parte del grupo de trabajo sobre» carta de derechos en salud», y participando en la publicación de una monografía sobre
«Confidencialidad en la práctica psiquiátrica»
+ Participación (M. Hernández y C.
Escudero) en las IV Jornadas de la Asociación Nacional de Psicólogos Internos
Residentes (ANPIR), en mayo de 2002
+· Participación en congreso de SEP
y SEPB (Barcelona octubre 2002) organizando un Symposium sobre Psicopatología
(coordinado por A Díez Patricio, junto a
M F Bravo, Carmen Prada, Fernando
Contreras).
+ Participación en el congreso organizado por ARAPDIS «Rehabilitación Psicosocial en la Comunidad y con la Comunidad», Barcelona, Mayo 2002, con representación institucional AEN (M.
Hernández) y del Grupo de Trabajo sobre
Rehabilitación Psicosocial-AEN, que organizó un Symposium sobre las aportaciones AEN al respecto, y se presentó el Cua-
2305
(137)
derno Técnico nº 6 Monográfico sobre
Rehabilitación Psicosocial del Trastorno
Mental Severo. En ese Congreso se facilitó la presencia de publicaciones de AEN
en un stand.
+ Participación en las reuniones propiciadas por FEAFES con Fiscales de diversas CC.AA y profesionales alrededor
de la propuesta de modificación de la ley
de enjuiciamiento civil sobre enfermos
mentales.
Se propone elaborar un pequeño dossier con documentación de experiencias
que se estén llevando en este sentido o bibliografía conocida.
+ Asistencia (C. Escudero) al Congreso de la Asociación Galega de Saude Mental, en junio de 2002, en las que se eligió
nueva Junta directiva, y a las Jornadas de
mayo de 2003 (M. Hernández)
+ Participación en el Congreso de
FEAFES (Toledo, mayo 2002, ponencia.:
«El futuro de la salud mental»)
+ Participación de AEN en el IV Congreso Virtual de Psiquiatría, prevista la participación en el próximo.
+ Participación AEN en la elaboración
de la Guía sobre Confidencialidad en Psiquiatría, con la intervención directa de
Fernando Santander
+ Participación en el I Congreso de la
Asº Extremeña (F.Pérez) y en las primeras
Jornadas de esa Asociación (M.Hernández
y F.Pérez). M Hernández ha participado
también, en representación de la Junta de
la AEN, en el II Congreso de la Asº Valenciana (octubre2002), II Congreso Asº
Murciana (octubre2002) Asº Canaria (abril
2002 y mayo 2003-ponencia:«Los profesionales ante la exclusión»), IX Jornadas
(138)
2306
de los Equipos de Salud Mental de Andalucía (noviembre2002, ponencia sobre
«Psicofármacos: ética, mercado y práctica clínica»), II Jornadas Interautonómicas
del Norte (Segovia diciembre 2002) y Asº
Balear (Conferencia: «La Reforma psiquiátrica y de la atención a la salud mental
.Avatares y controversias. Abril 2003)
Participaciones previstas:
* II Congreso Internacional sobre
discapacidad y envejecimiento organizado por el Real Patronato de ayuda a la
Discapacidad (Oviedo, noviembre 2003)
organizando Symposium sobre «envejecimiento de personas con trastorno mental»
* Jornadas «Ética, Derecho y Psiquiatría». S Joan de Deu. Barcelona. Octubre
2003
2. RELACIONES INTERNACIONALES
+ Representación AEN en la sección
de psiquiatría de la UEMS. Se aporta informe de nuestro representante (M Gómez
Beneyto). Ver anexos.
+ Apoyo a la iniciativa de la Asº suiza
de Psiquiatría para pedir a la WPA una investigación sobre la situación de los pacientes mentales en cárceles de EE.UU.
+ Representación en Mental Heath
Europe (MHE-SME). MHE celebró reunión del Consejo de dirección en Barcelona, en junio 2002, con la colaboración
de la Asociación Catalana de AEN. En la
misma, nuestro representante, M
Hernández cesó como vicepresidente, continuando como miembro del «board». Hemos mantenido nuestra participación en
proyectos europeos de promoción-preven-
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ción de SM (informe de C. Escudero), y
mediadores en la participación de FEAFES
en otro proyecto europeo «antiestigma».
Participamos, como co-peticionarios de
un Proyecto europeo sobre Salud Mental
en Prisiones, que no obtuvo financiación
de la Comisión Europea, y no se ha iniciado.
+ I Congreso Ibérico de Salud Mental
Comunitaria. Celebrado en Cascais (Portugal), del 24 al 26 de octubre de 2002.
Organizado conjuntamente con la Asociación Portuguesa de S. M., el Departamento de Psiquiatría y S.M. del Hospital S.
Francisco Javier y la Asociación de Rehabilitación e Integración (ARIA). Contó además con la colaboración de diversas Asociaciones españolas y portuguesas y una amplia participación
interdisciplinar
+ Participación AEN (A. Capella, J.
Artigué, J. Mas, M. Hernández) en el congreso europeo.«Penser la psychose. Du
traitment au accompagnement». (Bruselas,
nov2002,)
+ Participación AEN (M Fe Bravo) en
el 7º Seminario Europeo Salud Mental-Exclusión Social (Lisboa, octubre 2002)
+ Proyecto europeo de promoción/prevención de la salud mental frente a la ansiedad y la depresión.
Este proyecto europeo comenzó en
noviembre de 2001 y terminará en julio
de 2003. Está financiado por la Comisión
Europea y la Universidad de Deusto ha
realizado el asesoramiento técnico. El campo de trabajo esta dividido en tres sectores
cada uno de ellos a cargo de una organización. Salud Mental Europa, niños, adolescentes y jóvenes hasta 24 años, el Instituto
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Federal de Protección Ocupacional y Salud de Alemania, adultos entre 25 y 60 años
y el Centro Nacional de Investigación y
Desarrollo del Bienestar y la Salud de Finlandia (STAKES) mayores de 60. La Asociación Española de Neuropsiquiatría participa como coordinador nacional en representación de España, como en otros
proyectos anteriores. Como miembros de
Salud Mental Europa nos hemos ocupado
del sector de niños, adolescentes y jóvenes hasta 24 años. Como otros proyectos
anteriores los objetivos han sido: Identificar, evaluar y recoger programas de los
países europeos, en la promoción y prevención de la ansiedad, la depresión y trastornos afines, compartir la información
recogida y desarrollar una estrategia común de promoción/prevención en Europa.
Se formó un grupo de trabajo compuesto
por Consuelo Escudero, Fernando
Mansilla y Nuria Solé, para recoger y trabajar toda la información. Los pasos detallados del proceso están publicados en el
nº 83 de la Revista. Se han recibido y enviado a Salud Mental Europa 2 programas:
«Programa del adolescente» y «Ayudando a Crecer», del Departamento de promoción y prevención de la salud del Ayuntamiento de Madrid. En abril de este año
se ha realizado la última reunión de los
coordinadores nacionales donde se han trabajado los borradores de los informes finales. Está prevista posteriormente una publicación.
+ Participantes en el Congreso Internacional de Urgencias Psiquiátricas, con
representación institucional AEN (coordinación de un Symposium, y dispusimos de
un stand para publicaciones AEN).
2307
(139)
+ Asistencia, como invitados-observadores a la reunión de representantes nacionales de S M en la oficina europea de OMS
(Madrid, mayo 2003).
Otras actividades previstas:
* Conferencia europea, Salud Mental
en Europa, nuevos desafíos, nuevas oportunidades.
Participación (C. Escudero) en el Comité organizador español, de la Conferencia Europea, que se celebrará del 9 al 11
de octubre, en Bilbao. Está financiada por
la Comisión Europea, el Centro Nacional
de Investigación y Desarrollo del Bienestar y la Salud de Finlandia (STAKES), el
Departamento de Salud del Gobierno Vasco y la Universidad de Deusto, y auspiciada por la Oficina Regional europea de
OMS y Salud Mental Europa.
* Participación (M. Hernández) en el
Comité Científico Internacional de la
próxima Conferencia de Mental Health
Europe (Eslovenia, noviembre 2003) sobre «Formación en Salud Mental»
* Participantes en el proyecto europeo
de apoyo al «Forum pour une politique
citoyenne en santé mentale», que celebrará reunión en París 21-23 octubre2003.
* Petición de la Asociación Eslovena.
Petición de participación en proyecto
multinacional (como partner) sobre evaluación de Servicios de Salud Mental con
financiación de la Comisión Europea. Se
acepta expresarle nuestro apoyo y participación.
* II Congreso Ibérico de salud mental
comunitaria. Se está participando en la organización del II congreso junto con el
Instituto Universitario de Integración en la
(140)
2308
Comunidad, y la Universidad de
Salamanca. A celebrar en Salamanca del
19 al 22 de noviembre próximo. Hay programas en distribución.
3. INFORME DE SECRETARIA
A lo largo de este año se ha seguido
trabajando en las líneas permanentes de la
secretaría.
Se ha confeccionado el Directorio de
Socios, cerrándose la base de datos a 30
de Mayo con un formato listo para su impresión y distribución.
Se editaron 8.000 ejemplares del folleto desplegable AEN, que se ha enviado
a los socios y otros centros pues tiene un
objetivo principal de difundir y dar a conocer nuestra Asociación, sus objetivos,
líneas de trabajo, publicaciones, direcciones , etc.
Se sigue y se actualiza periódicamente el Calendario de actividades AEN, publicado en la Revista y Página web.
Aprobado por la Asamblea el Logo
AEN, se viene utilizando en nuestras publicaciones, escritos, etc. Se acordó en J.D.
que su utilización respetara el marchamo
de los 4 cuadros, usándose a discreción las
diferentes leyendas (Asociación Española
de neuropsiquiatría, profesionales de Salud Mental, Escuela de S.M., Asº Autonómica…) según su destino o aplicación.
Se aporta en anexos tablas y gráficas de la evolución de los asociados en
el período 2000-2003 donde se analizan
datos cuantitativos y cualitativos también, en relación principalmente a la distribución geográfica, de categorías, y
nuevos socios.
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Parece claro que la Asociación crece
en base a la creación de nuevas Asº Autonómicas, y también a la Formación; quizá
la futura ESM anime a nuevos socios. Sería necesario un futuro análisis a nivel de
las ASº Autonómicas, pues ahora está hecho a nivel estatal.
4. INFORME Y BALANCE DE TESORERIA
Figura en anexos.
5. REVISTA Y PUBLICACIONES
Informe Revista.
Se han cumplido los objetivos propuestos, fundamentalmente en lo que respecta a la diversificación del contenido,
tratando de expresar la multisciplinariedad
de la AEN.
Se ha hecho especial hincapié en los
trabajos de investigación empírica, sin renunciar a los de reflexión conceptual, los
cuales se han publicado en su mayoría en
la sección Debates.
Por otro lado, la mayoría de los originales recibidos han sido valorados por lectores expertos en el tema, cuya relación se
ha publicado en el último número de cada
año.
A lo largo de estos tres años y de manera progresiva se ha ido incrementado el
número de originales recibidos, por lo cual
la revista cuenta actualmente con un fondo suficiente para completar dos números.
Excepción a esto es la sección Historia, la
cual, por razones que se deben analizar,
anda un tanto escuálida.
Ahorraré a los socios escuchar los
numerosos problemas que este Director ha
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2309
(141)
tenido con la imprenta. Afortunadamente,
la experiencia obtenida ha sido muy valiosa, lo cual me permite continuar con
cierta tranquilidad los futuros tres años,
siempre que la candidatura que se presenta en este congreso sea aceptada, claro está.
Con esto último conecto con el tema
ya varias veces debatido en el seno de la
Junta Directiva y también en la asamblea
de las jornadas celebradas en Huelva de la
«profesionalización» de la dirección de la
revista.
+ Grupo de Trabajo de Enfermería.
Ha culminado su trabajo, se aporta
informe en Anexos. Tendrán una presentación de su trabajo en el Congreso, Oviedo
2003.
+ Grupo de Trabajo de Rehabilitación
Psicosocial.
Finalizó su trabajo, que se publicó, el
mes de Mayo 2002 en Documentos Técnicos nº 6, presentado en Barcelona y ya
remitido a todos los socios.
Página web.
Ha habido un importante retraso por
parte de la empresa que lleva la página en
colgar los contenidos. Y además algunos
errores y fallos técnicos. En estos tres años
de Junta la Página ha tenido un substancial desarrollo en los contenidos y parece
que cada vez se consulta más, pero que la
próxima Junta debería plantearse si es necesario cambiar de empresa y darle un nuevo impulso.
7. SECCIONES
Las Secciones han seguido desarrollando su trabajo y celebrado reuniones
científicas. Se adjunta en anexos las actividades de la Sección de Infanto-juvenil
La Sección de rehabilitación, aprobada en la asamblea extraordinaria de 5 de
abril de 2002, tiene previsto elegir su primera junta de gobierno en el marco del
actual congreso.
6. GRUPOS DE TRABAJO
+ Grupo de trabajo sobre las competencias legales de los psicólogos clínicos.
El grupo de trabajo formado por: C.
Escudero, Mª. L. Ibáñez, G. Larraz, P.
Pascual, C. Penedo y P. de la Viña, finalizó su trabajo en el mes de febrero de este
año. El documento definitivo está en la página web y en el número 85 de la Revista.
+ Grupo de Trabajo Investigación
Multicéntrica
Finalizó su trabajo, constando sus
aportaciones en la página web y en el nº
84 de la Revista.
8. OTROS TEMAS DE INTERÉS
Escuela de salud mental.
En este tema se ha avanzado más a
nivel de realización de actividades en las
diferentes autonómicas (madrileña, asturiana, balear, murciana, vasca…) que en
la definición de su estructura, donde se han
recogido diversas propuestas y algún documento base (ver anexos), donde se establecen algunas líneas para desarrollar la
Escuela (organización y estructura, estatutos propios, formalización, legalización,
figura jurídica). La idea es tender a la dependencia organizativa de AEN con la
mayor independencia económica. Se hace
(142)
2310
necesaria una consulta de asesoría jurídica legal. Aún así, se han iniciado los tramites de inscripción en el registro de la ESMAEN, pero que llevará entre 8 y 15 meses.
Se ha discutido sobre la posibilidad de
constituir la ESM en una Fundación y la
idea es bien aceptada en la Junta. Es necesario que se llegue a un acuerdo entre
las AAAA y la AEN sobre la financiación,
gastos iniciales y beneficios.
Observatorio de salud mental.
A lo largo de este último año se ha trabajado en la Junta Directiva sobre el Observatorio de S.M. Surge esta iniciativa a
partir de algunos debates sobre la situación de la S.M. en el Estado, la necesidad
de seguimiento de los diferentes procesos
en la CC.AA, ante la inoperancia de la Comisión Interterritorial de la Reforma y tras
un Informe de S.M. publicado por el Mº
de Sanidad, escueto y pobre en propuestas. Con los datos aportados por nuestras
Asociaciones Autonómicas hemos podido
recopilar casi todo el Estado. Se ha confeccionado una primera aproximación elaborándose unas tablas-resumen trabajada
en una base de datos y que arroja algunos
primeros contenidos, pero que hay que trabajar con mayor intensidad y extensión.
También se hace necesario depurar y validar un glosario, consensuar y validar las
carteras de servicios. Existe un general
acuerdo en la necesidad y la importancia
de abordar este trabajo hasta constituirlo
como un Observatorio estable y válido.
Informe Anual de Actividades 2002-2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Gestiones para la constitución de la Asociación Aragonesa.
Ya aprobados los Estatutos, finalizado el proceso constituyente el día 30 de
Mayo y nombrada una primera Junta Directiva. Hay que proponer en Asamblea el
aprobado a su constitución y la pertenencia de su Presidente como Vocal permanente en la J.D.
Propuesta de Socio de Honor a
Benedetto Saraceno.
Presentada por V. Aparicio y con el
acuerdo unánime de la Junta Directiva
Propuesta de cambio en los Reglamentos que regulan las relaciones AEN con
los Comités organizadores de Congresos.
A aprobar y someter a Asamblea Extraordinaria. Una lectura de este Reglamento
nos hace pensar en la actualidad de todo
su articulado excepto en un punto objeto
de análisis en muchas reuniones de J.D., y
es la revisión de donde se dice que los resultados de un Congreso Trianual AEN
corresponden en su totalidad a la propia
AEN.
Para fomentar, incentivar a la Asº Autonómica organizadora de cada Congreso
Trianual, por el esfuerzo y dedicación que
supone, se propone en la última reunión
de J.D. la «participación de un 20% en la
cuenta de resultados de los Congresos
AEN».
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2311
(143)
ANEXOS
COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA
Informe para la Asamblea del XXII Congreso de la A.E.N. Oviedo, 11 a 14 de junio
2003. Sobre los asuntos de mayor interés del periodo marzo-02 / Marzo 03.
José F. Montilla. Secretario y vocal en representación de la A.E.N. de la Comisión
Nacional de la Especialidad de Psiquiatría.
1. Nuevo Programa de Formación de la Especialidad de Psiquiatría. A instancias del
Ministerio se acomete esta tarea, que ha supuesto la mayor parte del trabajo de la Comisión en el último año. El documento ha sido entregado en fecha reciente y estamos a la
espera de su aprobación.
Contemplamos un incremento en la duración del periodo de residencia del 25 %,
pasando de cuatro a 5 años.
Se trata de ir a un MIR que dé cabida a todo esto, que pueda acoger de una vez y sin
estrecheces las áreas específicas propias de nuestra especialidad (la Psiquiatría Infantil y
de la Adolescencia, la Psiquiatría de la Vejez, el Alcoholismo y demás Dependencias y las
Psicoterapias) Se trata también de dar cabida a aspectos (clínicos, asistenciales y terapéuticos) en desarrollo, nuevos y con futuro contrastado.
Se trata de profundizar en los bloques claves de la Psiquiatría actual: la Psiquiatría
Comunitaria y la Psiquiatría de Hospital General. También consolidar la formación básica
general en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, así como pautar seriamente la formación (básica) en Psicoterapias como programa longitudinal y obligatorio. Se trata, además, de formar en los campos de la investigación.
· Habría un primer período de 3 años y medio de formación general, común, básica y
obligatoria. En él, la Psiquiatría Comunitaria, la Psiquiatría de Hospital General y la
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, incrementarían sus tiempos de rotación; además, se incorporarían 2 meses, al menos, de formación en Drogodependencias.
· El segundo período de 1 año y medio sería de formación específica, complementaria
y optativa. Se configuraría según las aptitudes y actitudes del residente, orientado por
su tutor. Sería un período de «libre configuración» adaptándose a las «ofertas específicas» del servicio y, en su caso, unidades asociadas y a la posible aceptación en otros
servicios o unidades acreditadas.
Pretendemos, pues, un primer período general, amplio y obligatorio donde se asegure
una formación seria y suficiente. Los criterios de acreditación de las unidades docentes
garantizarán siempre la excelencia de la formación recibida. Su diseño, ya aprobado por la
Comisión, y aplicación serían en consecuencia rigurosos.
(144)
2312
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
El segundo período haría a las opciones del Residente y a las múltiples ofertas
formativas y asistenciales. Pretende ser un período abierto y «creativo» para el Residente
y los servicios. En él cabrían las sub (o súper) especialidades a las que no da salida el, creo
que fracasado, proyecto de A.C.E. De tal manera que, tras 18 meses de formación específica (a los que en algunos casos se sumarían las rotaciones obligatorias del período de
formación general) la titulación de especialista en Psiquiatría podría acoger formalmente
las subespecialidades. La otra opción para este período formativo de año y medio podría
conformarse por «Áreas Complementarias» nuevas, hasta ahora no contempladas, formaciones específicas «tradicionales» a las que se dedicaría sólo un cierto tiempo o dedicación a ampliar rotaciones obligatorias.
2. Acreditación Unidades Docentes.
2.1. Nuevas acreditaciones:
· Complejo Hospitalario Xeral – Calde. Lugo.
· Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
· Hospital Universitario «Vall d’Hebrón» / Unidad de Salud Mental «S. Martí Nord».
Barcelona.
· Hospital Universitario «Nª Sra. De la Candelaria». Tenerife.
· Hospital «S. Llatzer». Palma de Mallorca.
2.2. Incremento plazas acreditadas:
· Hospital «Miguel Servet», Zaragoza.
· Hospital «Virgen del Rocío». Sevilla.
· Hospital Psiquiátrico Provincial «Dr. Villacián». Valladolid.
· Hospital «Marqués de Valdecillas». Santander.
3. Convocatoria MIR: para el 2003, sobre 166 plazas acreditads, la Comisión propuso
convocar 156 (cantidad semejante a la ofertada para 2002). Finalmente la oferta del
Ministerio fue de 159.
4. MESTOS. La prueba para los admitidos (finalmente 553) se celebró el pasado 5 de
octubre. Todavía no hay resultados oficiales.
5. En relación a otros temas de interés, valga como ejemplo el Libro del Residente, hay
una lamentable situación de impass debida fundamentalmente al increíble cambio de
interlocutor institucional, cuatro Subdirectores Generales en sólo un año.
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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(145)
INFORME-RESUMEN ACERCA DE LAS ACTIVIDADES DE LA COMISIÓN
NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE PSICOLOGÍA CLÍNICA.
Begoña Olabarría González
Presidenta y representante de la A.E.N en la CNEPC
La AEN viene trabajando históricamente en la creación y desarrollo de redes de servicios territorializados, diversificados y multidisciplinares generando pensamiento, discurso y posiciones al respecto, entre lo que cabe destacar el interés en la formación de los
profesionales.
En este contexto y al menos desde 1983 ha dado pasos muy relevantes en la puesta en
marcha del PIR y ha reclamado ante el Mº de Sanidad y el Mº de Educación la institucionalización de la Psicología Clínica como especialidad sanitaria de la Psicología.
El proceso hacia la institucionalización de la Psicología Clínica como especialidad
sanitaria de la Psicología, en el que tan activo papel ha venido a jugar la AEN, cumple
ahora 20 años: El Programa PIR tiene sus inicios en 1983 en la C.A. de Asturias, que
comenzaba entonces su reforma psiquiátrica -en la que tan activo papel jugaron relevantes compañeros asturianos de la Asociación- contando desde entonces con el respaldo y
apoyo de la AEN. El diseño del PIR fue seguido a continuación por las CCAA de Andalucía, Navarra, Madrid y Galicia durante los años 80, aportando elementos entonces muy
novedosos en la formación de especialistas y que mostraron su bondad al punto de ser
incorporados posteriormente para la formación en otras especialidades: Rotaciones, definición de los servicios y programas de rotación obligatoria, definición de objetivos y actividades en el Programa formativo acordes con el modelo asistencial a impulsar, tutorías,
etc.
No digo nada nuevo si recuerdo que en la trayectoria (de casi veinte años de duración
en la institucionalización de la Psicología Clínica como especialidad en el marco de y
como contribución a la mejora de las prestaciones y del Sistema Nacional de Salud), la
búsqueda de coherencia, inclusión, participación con otros en la reforma asistencial desde
la propia identidad y con contribuciones específicas en la formación de la especialidad y
de sus especialistas, ha sido una constante activamente construida y buscada, cuyo dibujo
puede hoy fácilmente verse si miramos la trayectoria antes mencionada.
La publicación en diciembre de 1998 del Real Decreto 2490/98 por el que se crea
y regula la Especialidad de Psicología Clínica marca una fecha de referencia en esta dirección, así como la creación, casi un año después, en noviembre de 1999, de la primera
Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica en Noviembre de 1999, fecha
en que inicia su andadura marcada por una ingente actividad hasta hoy, siempre con respaldo e impulso de la AEN. Buena muestra de ello ha sido la relevante toma de partido de
la Asociación por la Psicología Clínica al personarse como parte ante el Tribunal Supremo
frente a los Recursos Contencioso Administrativos interpuestos contra la Especialidad por
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2314
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
la Sociedad Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y dos pequeñas sociedades de psicólogos gallegos
de la práctica privada. Creo no equivocarme al decir que las favorables sentencias del
Tribunal Supremo en el 2002, han cerrado la etapa de la creación de la Especialidad.
También en ese año se alcanza la publicación en el BOE de la Orden Ministerial PRE/
1107/2002, de 10 de mayo, por la que se regulan las vías transitorias de acceso al título de
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica en desarrollo de lo dispuesto en el Real Decreto 2490/98, abriendo con ello la operativización de la especialidad. La Comisión Nacional ha de informar cada uno de los expedientes de solicitud de homologación de título
de especialista trasladados a tal fin por el Ministerio de Educación y todo ello siguiendo
las disposiciones transitorias definidas en el Real Decreto 2490. El ingente trabajo que
ello supone se está realizando sobre la previa definición por los miembros de la Comisión
Nacional de criterios de aplicación para cada una de las disposiciones transitorias definidas en la Orden Ministerial.
Otras realizaciones de la Comisión Nacional son la modificación y mejora de los
Criterios de Acreditación de Servicios para la configuración de los mismos en Unidades
Docentes Acreditadas y otras muchas actuaciones, como los primeros pasos de actuaciones coordinadas Com.Nal.de Psicología Clínica/ Com.Nal. de Psiquiatría con el diseño y
elaboración de un nuevo Libro del Residente para la Especialidades de Salud Mental (que
casi dos años después aún espera su puesta en marcha por la Administración Pública) o la
elaboración de un Área de Capacitación Específica (ACE) de Psicoterapia para ambas
especialidades (que igualmente continúa esperando la decisión ministerial). Mención especial merece la elaboración de un nuevo Programa de la Especialidad de Psicología Clínica, que ha centrado también una parte importante de los esfuerzos de la Comisión Nacional, cuyo Borrador definitivo quedó aprobado por unanimidad de sus miembros en
marzo del presente año, estando en la actualidad pendiente de la valoración de los ministerios implicados: Sanidad y Educación. De él mencionar al menos y brevemente alguno
de los aspectos tal vez más relevantes, como la solicitud de ampliación de un año más de
duración para el Programa formativo y la incorporación de nuevos programas y ámbitos
de formación, como Psicología de la Salud y otros.
La fase de institucionalización de la Psicología Clínica como Especialidad Sanitaria
de la Psicología creo no equivocarme al decir que ha finalizado y se abre otra con nuevas
características y que requerirá nuevos modos de hacer.
La Comisión Nacional viene reclamando su plena incorporación y participación en la
estructura ministerial vigente y particularmente en el vigente Consejo de Especialidades.
En la línea de participación integrada que ha caracterizado su actuación, se encuadra y
debe entenderse la solicitud de plena incorporación y participación en la estructura docente ministerial (hasta ahora, el Consejo de Especialidades y la Comisión de Formación
Continuada) de la que se encuentra fuera actualmente. Esta estructura se ha visto recientemente ampliada con la Comisión de Recursos Humanos creada por la Ley de Calidad y
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2315
(147)
Cohesión del Sistema Nacional de Salud, la nueva Ley de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias que plantea la modificación del vigente Consejo de Especialidades Médicas y
su conversión en Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y plantea
también lo que parece un intento de ordenar lo que tiene que ver con las profesiones
sanitarias, haciendo una clasificación en diplomados y titulados facultativos.
A estos últimos los define como: médicos, farmacéuticos, odontólogos, veterinarios y
los especialistas en ciencias de la salud (¿estarán ahí los psicólogos clínicos?). Finalmente la actual redacción del nuevo Estatuto Marco de Personal Sanitario del Sistema Nacional de Salud, debe incorporar específica y adecuadamente la Psicología Clínica. La Junta
de la AEN ha venido y viene jugando un activo y relevante papel en estas materias.
Finalizada la fase de institucionalización de la Psicología Clínica, la nueva fase que
ahora se abre, ha de trabajar en la búsqueda de caminos para la normalización de la participación de la Psicología Clínica en los ámbitos de formación y asistenciales, pues ello
forma parte de la sin duda legítima aspiración a participar -con el resto de especialidades
sanitarias de carácter clínico- en todos aquellos aspectos que resultan de alta relevancia en
la formación de especialistas y en la asistencia del Sistema Nacional de Salud.
La continuidad de la AEN como representación de sociedades científicas en la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica, posiblemente sea hoy un hecho
consolidado que no debe hacer perder de vista el objetivo de mantenerlo, lo que, por otra
parte, no deja de responder al trabajo desempeñado por la Asociación, de manera continuada, a lo largo de los años y con especial relevancia durante el presente período de
gestión.
(148)
2316
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
INFORME DE LAS ACTIVIDADES DURANTE EL AÑO 2002 DE LA SECCIÓN
Y CONSEJO DE PSIQUIATRÍA DE LA UNIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EUROPEOS (UEMS Section and Board for Psychiatry).
Manuel Gómez Beneyto,
Representante de la AEN en la Sección de Psiquiatría de la UEMS
1. REUNIONES DE LA SECCIÓN Y CONSEJO DE PSIQUIATRÍA
La reunión de Primavera del año 2002 se celebró en Tesalónica, organizada por la
Asociación Helénica de Psiquiatría, y la de Otoño en Palma de Mallorca, organizada por
la Asociación Española de Psiquiatría.
En Mayo tuvo lugar en Bruselas el encuentro anual entre los representantes de las
Secciones de todas las especialidades médicas y el Consejo Directivo de la UEMS
(Management Council).
2. ACTIVIDAD DE LAS COMISIONES
a) Psicoterapia. La Comisión presentó los resultados de una encuesta sobre la práctica y
la formación en psicoterapia en los países miembros de la Unión. Contestaron 18
países. Los resultados de la encuesta en resumen fueron los siguientes:
- En cuanto a la formación: La psicoterapia es parte integral de la formación de los
psiquiatras en 14 países, aunque solamente en 9 existe un programa nacional de
formación escrito y detallado.
En 13 países se exige un título sanitario para recibir formación en psicoterapia y
en el resto no es necesario ningun estudio específico previo.
La psicoterapia se enseña en centros específicos en 8 países, se exige una formación
en psicopatología en 8 y la experiencia personal es un requisito indispensable en 3.
Solamente en 3 países se hace mención expresa de la experiencia previa que deben cumplir los profesionales que supervisan la formación.
La formación de los psiquiatras en psicoterapia está financiada por el estado en
12 países. Otras profesiones (Médicos de Familia, Psicólogos) también tienen
acceso a la formación financiada en 9 países.
- En lo referente a la práctica: La psicoterapia está reconocida como una profesión
independiente en 7 países, siendo necesario inscribirse en un registro oficial para
practicarla. En 10 países el título de psiquiatra autoriza a practicarla
automáticamente, independientemente de la formación que se haya recibido.
En los países en los que el estado re-embolsa los gastos de psicoterapia lo hace de
forma condicionada, dependiendo de la duración de la formación y la profesión
básica del psicoterapeuta. Sin embargo, según los encuestados, la psicoterapia no
está adecuadamente financiada en 13 países.
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
b)
c)
d)
d)
2317
(149)
Los resultados de esta encuesta servirán de base a la Comisión para elaborar un
informe que será discutido por las asociaciones profesionales a lo largo de este
año y se espera poder aprobarlo en la reunión de Otoño.
El perfil profesional del psiquiatra. La discusión sobre el perfil profesional del psiquiatra apenas ha progresado en este último año. La Comisión ha visto retrasado su
trabajo por la dimisión de su Presidente y por la dificultad intrínseca de alcanzar un
consenso en un tema tan sensible. Una de las cuestiones pragmáticas que ofrece mayor dificultad para el consenso se refiere al reconocimiento de subespecialidades.
Algunos miembros del grupo sostienen que debería reconocerse la existencia de dos
tipos de psiquiatras, los generalistas y los especializados con una titulación independiente, mientras que otros defienden la idea de mantener una única titulación, dentro
de la cual podrían reconocerse áreas específicas de conocimiento. También se encuentran serias dificultades para llegar a un acuerdo en algunos aspectos teóricos tales
como la definición de enfermedad mental.
Los Servicios de Salud Mental. La Comisión ha trabajado intensamente para elaborar
un cuestionario que permita comparar la estructura, organización y actividad asistencial
de los servicios de salud mental en los países miembros. El cuestionario fue distribuido a modo de estudio piloto en España. De las doce Comunidades Autónomas que
respondieron en cinco los resultados mostraron un nivel considerable de inconsistencia interna por lo que se consideró que la encuesta en su forma actual no era viable. La
Comisión está trabajando en la simplificación del cuestionario.
La supervisión en la formación de residentes. La Sección aprobó un documento
sobre los requisitos formales de la supervisión en la formación de los residentes
de Psiquiatría, que abarca: el concepto de supervisión, las responsabilidades del
supervisor, el «tiempo protegido», la estructura y el contexto de la supervisión y
el contenido de las sesiones.
El documento incluye muchas de las conclusiones que se alcanzaron en la reunión de
tutores propiciada por la AEN en Palma de Mallorca y ha servido de base para elaborar la sección correspondiente del nuevo programa de formación de la Comisión Nacional de Psiquiatría.
Visitas a las Unidades Docentes (UD). Ya se informó el año pasado que el proyecto de
visitar UD en los diversos países europeos con el fin de constatar su calidad docente
tuvo que ser abandonado después de visitar los centros de Budapest y Cracovia, ya
que se comprobó que el esfuerzo material y el gasto que suponen las visitas no pueden
ser asumidos por la Sección.
Por ello la Comisión ha estado trabajando en el desarrollo de un protocolo que pueda
ser utilizado por las Comisiones Nacionales de la Especialidad de los países miembros de la Unión para visitar sus propias UD. Se trata con ello de comprobar si la
formación que se imparte en las UD se lleva a cabo según las recomendaciones de la
Sección y si su nivel de calidad es el adecuado.
(150)
2318
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
El funcionamiento del nuevo protocolo fue comprobado en dos UD, una en Londres y
otra en Holanda, y tras algunos ajustes fue finalmente aprobado por la Sección y
distribuido a todas las asociaciones nacionales animándoles a que lo usen en su país.
e) Formación Médica Continuada (FMC). Desde hace dos años y de manera creciente la
FMC constituye uno de los temas centrales de preocupación de las asociaciones profesionales y de la Sección, por su repercusión práctica en el ejercicio profesional y
sobre todo por el dinero que mueve. También varias asociaciones científicas de ámbito internacional, en concreto la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y la Asociación de Psiquiatras Europeos (AEP), han mostrado su interés en la FMC. A estas se
añaden algunas asociaciones nacionales que han extendido su actividad al escenario
europeo y diversas organizaciones de carácter privado que han sido creadas
específicamente para hacer negocio con la FMC. De manera que la situación actual
en Europa se caracteriza por la existencia de varias organizaciones con intereses y
objetivos múltiples tratando de hacerse con el liderazgo de la FMC a nivel Europeo.
Hasta ahora la actividad fundamental de la Sección ha sido lograr establecer una alianza
entre las organizaciones supranacionales que comparten la idea de que la FMC debe
ser una actividad sin ánimo de lucro y controlada por la profesión. Esta alianza se ha
concretado en la creación de un grupo de trabajo constituído por tres profesionales
que representan a la WPA, a la AEP y a la Sección, más un observador de la OMS.
La actividad de este grupo de trabajo ha girado hasta ahora en torno a tres cuestiones:
Averiguar la situación de la FMC en Europa, hacer una propuesta para el desarrollo de
un sistema que garantice la equivalencia de los créditos obtenidos por los especialistas en los distintos países y lograr un acuerdo sobre los objetivos de la FMC.
Una encuesta realizada por el grupo en 27 países europeos muestra que la FMC está
ya reconocida oficialmente en 16, regulada en 12 y es obligatoria en 9, en este último
caso con sanciones económicas o de limitación en el ejercicio profesional aplicables a
los psiquiatras que no cumplen.
Con respecto a la segunda cuestión se han perfilado dos posiciones: los que apoyan la
idea de crear un organismo europeo que acredite y controle la calidad de las actividades europeas directamente, una especie de oficina central de acreditación europea, y
los que opinan que no debe existir ningún organismo supranacional porque la acreditación debe ser responsabilidad exclusiva de la asociaciones profesionales de cada
país. Según esta segunda posición, que es la mantenida por la Sección, la única intervención deseable a nivel europeo es el desarrollo de unos criterios de calidad que
permitan garantizar la equivalencia de los créditos obtenidos en todos los países miembros de la Unión. En este caso cada estado se responsabilizaría del cumplimiento de
dichos criterios en su país.
El otro tema en discusión tiene que ver con los objetivos de la FMC. Todos estamos de
acuerdo en que el objetivo final es mejorar la calidad de los servicios que prestamos
por medio de la actualización permanente de nuestros conocimientos y destrezas. Pero
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2319
(151)
en este marco general cabe asumir dos posturas: una que consiste en dejar que los
contenidos de la FMC vayan configurándose espontáneamente según «las leyes del
mercado», y la otra, temerosa de que la dirección de los contenidos sea finalmente
impuesta por la industria, propone sentar unos límites concretos a la FMC, tales como
que exista un equilibrio entre los enfoques biológico, psicológico y social y que una
parte de la formación se realice en equipo con otros profesionales de la salud mental.
Esta es la posición que nosotros hemos defendido y que ha sido adoptada por la Sección.
A todo ello se añade otra complicación causada por las dificultades de comunicación
entre, por una parte el Consejo Director de la UEMS (UEMS Management Council),
que es el órgano rector para todas las especialidades y que está compuesto por representantes de los Colegios Médicos de los países miembros, y por la otra parte las
Secciones de especialistas. Los intereses de los Colegios de Médicos no siempre coinciden con los intereses de los especialistas (por ejemplo, los intereses de la AEN y los
del Consejo Nacional de Colegios Médicos en nuestro país). Esta falta de continuidad
de estructuras e intereses entre las Secciones de especialistas y su órgano rector ha
dado lugar a que a veces éste adopte medidas sin consultar con las Secciones. En el
caso que nos ocupa una de estas medidas ha sido la creación de un Consejo Europeo
de Acreditación para la FMC (European Accreditation Council for CME, EACCCME)
que tiene la finalidad de facilitar la transferencia de créditos de FMC de unos países a
otros. De manera que paralelamente a lo que hemos descrito en el párrafo anterior
existe esta otra actividad organizadora de la FMC en Europa, liderada por el Consejo
Director de la UEMS, que teóricamente debería ser asumida por las Secciones, pero
que no lo es, al menos en el estado actual del debate.
En Junio de este año, en el contexto de la International Thematic Conference de la
WPA en Viena, se celebrará un encuentro de la UEMS, la AEP y la WPA con los
Presidentes de todas las asociaciones nacionales en dónde se expondrán y discutirán
estas ideas.
f)
El Control de la Calidad (CC). La Comisión desarrolló a finales del 2001 un documento sobre el CC asistencial y en la formación de los residentes. El documento fue
distribuido entre las asociaciones profesionales y posteriormente se realizó una encuesta para averiguar cómo había sido recibido y si había ejercido alguna influencia
en la realidad asistencial y en la docencia de cada país. El resultado fue desalentador.
Por razones políticas y/o económicas se consideró que las recomendaciones no habían surtido efecto.
La responsabilidad del CC recae directamente en los gobiernos. El papel de las asociaciones profesionales en este caso es meramente consultivo. La Sección confía en
que el documento sirva al menos como referencia cuando le llegue a cada país la
oportunidad de legislar sobre el CC.
(152)
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Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
g) El Acta Europea de formación de residentes de psiquiatría. La Comisión se ha propuesto revisar este documento ya que han pasado tres años desde su aprobación. La
información proporcionada por los delegados de la asociaciones indica que el documento ha sido muy bien acogido y que ha ejercido una considerable influencia en la
remodelación de los programas nacionales de formación en varios países. El objetivo
de armonizar la formación de los residentes en Europa está siendo cumplido.
h) La disminución de candidatos para la formación. En varios países de la Unión, y
también en USA, se está produciendo una progresiva y alarmante disminución del
número de nuevos licenciados que se interesan por acceder a la formación en la
especialidad de psiquiatría. Con el fin de indagar sobre las causas y proponer soluciones se ha nombrado una comisión que acaba de iniciar su trabajo.
i) La página en la red. La Comisión ha concluido su trabajo de creación de una página
de la Sección en la red. Se pretende que la página sirva para ofrecer información
actualizada sobre las actividades de la Sección y que sea utilizada para enlazar las
páginas de las asociaciones nacionales. Estará operativa en Junio de este año.
3. ASUNTOS TRATADOS DIRECTAMENTE POR LA SECCIÓN
- A raiz de la solicitud de Israel para ingresar en la Sección de Psiquiatría como miembro observador se ha planteado la necesidad de elaborar unos criterios generales de
aceptación de nuevos socios. En el momento actual la Sección está compuesta por 53
delegados correspondientes a 15 asociaciones de pleno derecho y 13 con estatus de
observadores, de las cuales 10 corresponden a países que ya son candidatos oficiales
para ingresar en la Unión. Algunos miembros han expresado su temor de que el aumento de tamaño del grupo llegue a entorpecer su funcionamiento.
En general la actitud imperante en este momento es la de limitar el ingreso en la
Sección a los países del entorno geográfico europeo.
- En la reunión de Tesalónica se planteó una discusión en torno a la noticia de que en
Nueva Méjico los psicólogos pueden obtener autorización para recetar fármacos tras
un periodo de formación breve seguido de dos años de trabajo supervisado por un
psiquiatra. La reflexión se amplió a definir los límites de los papeles profesionales entre
psiquiatras y psicólogos y en este contexto se planteó el caso español de Fernández Liria.
Algunos miembros expresaron la idea de que la responsabilidad clínica reside en el
médico y que por lo tanto el papel del psicólogo debe ser siempre subsidiario. Otros
manifestaron la opinión de que el trabajo debe realizarlo el profesional que tenga
experiencia y competencia para llevarlo a cabo, independientemente de que su formación básica sea la de psicólogo o la de psiquiatra. Se puso en evidencia una profunda
división de opiniones en el grupo, y sin llegar a ninguna conclusión se cerró el tema
con vistas a retomarlo en el futuro, pero no fue introducido en el Orden del Día de la
siguiente reunión.
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
-
-
-
2331
(153)
En la reunión de Palma de Mallorca la delegación francesa mostró su desacuerdo con
el aumento de la cuota anual, exigiendo una mayor transparencia en la contabilidad.
El Tesorero dio cuenta del balance justificando el aumento en base a la necesidad de
pagar los desplazamientos de miembros de la Sección para negociar con otras asociaciones europeas las cuestiones relativas a la FMC, así como la creación de la página
en la red y presentó los resultados de una auditoría independiente que certificaba la
fiabilidad de las cuentas. El presupuesto fue sometido a votación obteniendo un solo
voto negativo y dos abstenciones, por lo que fue aprobado.
Se discutió también una propuesta del Consejo Directivo de la UEMS para mejorar la
comunicación con las Secciones especializadas. La UEMS propone que las Secciones
se agrupen en seis grupos y que cada grupo tenga un representante que se siente en el
Consejo Directivo de la UEMS, con voz pero sin voto. La dificultad que presenta en
la práctica esta organización es que no es posible hacer grupos con diez o quince
especialidades médicas que tengan intereses comunes. Por otra parte tampoco es posible que cada especialidad tenga un representante en el Consejo Directivo, ya que
son más de 30. En cualquier caso la propuesta revela que el Consejo Directivo es
consciente de la existencia de un problema de representatividad y de comunicación y
que está dispuesto a buscar una solución.
El mandato de la Junta Ejecutiva actual concluirá en el año 2003. Posiblemente se
haga una propuesta de renovación por otros dos años.
(154)
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Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
MEMORIA DE ACTIVIDADES GRUPO DE TRABAJO
ENFERMERÍA – AEN (Marzo-2001 / Abril-2003)
1. CONSTITUCIÓN DEL GRUPO
Por parte de la Junta Directiva de la AEN en Marzo de 2001, se constituyó el grupo
con representación de las siguientes asociaciones autonómicas:
Asº Canaria, Asº Murciana, Asº Valenciana, Asº Asturiana, Asº Andaluza, Asº Balear
Intercambio información vía mail para acordar esquema de trabajo a desarrollar (ver
Anexo-1).
2. REUNIONES PRESENCIALES DEL GRUPO
1ª. Madrid, Septiembre de 2001 (ver Acta-1)
2ª. Madrid, Mayo de 2002 (ver Acta-2)
3ª Alicante, Abril de 2003 (ver Acta-3)
3. PARTICIPACIONES COMO REPRESENTANTES DEL COLECTIVO ENFERMERÍA-AEN
Octubre de 2002
Participación en la reunión de formación en enfermería de salud mental. I Congreso
Ibérico de Salud Mental Comunitaria. Cascais (Portugal).
3 de Marzo de 2003
Asistencia a la reunión convocada por el Ministerio de Sanidad y Consumo para decidir quién representará a las asociaciones científicas de enfermería en salud mental en
la Comisión Nacional de la Especialidad.
Se logró un consenso entre las asociaciones participantes, decidiéndose que la representación será por turno rotatorio cada dos años. Igualmente, se decidió que cualquier
decisión u opinión aportada a dicha Comisión, sea consensuada previamente entre las
tres asociaciones.
4. REALIZACIÓN DE TRABAJOS
a) Actualización listado de socios AEN
b) Diseño de un tríptico informativo sobre la justificación y propuesta de trabajo del
grupo, para que fuera difundido a todos los socios (ver Anexo-2)
c) Elaboración de un trabajo sobre el perfil socioprofesional del/la enfermero/a de la
AEN. Trabajo que será presentado en forma de comunicación al 22 Congreso de
la AEN.
5. PROPUESTA DE ESQUEMA DE TRABAJO FUTURO
Continuar con las líneas iniciales del grupo, enmarcadas en tres grandes bloques:
Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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(155)
1. PREGRADO
Adaptado a la declaración de Bolonia y al espacio único europeo
- Nuevos diseños curriculares
- Adaptación créditos sistema europeo
- Definición competencias
2. POSTGRADO
Especialidad de Enfermería en SM y su desarrollo
- Desarrollo transitorias
- Comisión Nacional Especialidad Enfermería en SM
- Revisión Programa formativo de la especialidad
a) Adecuación objetivos y contenidos
b) Duración
c) Metodología
d) Rotaciones
e) Evaluación
f)
Responsables docentes, Formación, Funciones
- Consejo Nacional de especialidades de Enfermería (BOE 183/Agosto-87)
3.
-
FORMACIÓN CONTINUADA
Estudio de necesidades formativas (Escuela AEN)
Objetivos y contenidos
Espacios y acreditación
Reconocimiento profesional
6. SUGERENCIAS
Ante los nuevos cambios que se avecinan, tanto en el ámbito europeo (espacio único
para la formación y competencia profesional) como en el nacional (creación de la
Comisión de la Especialidad de Enfermería en Salud Mental y posteriormente, creación del Consejo Nacional de Especialidades de Enfermería), consideramos muy importante el apoyo instrumental y económico del grupo, con el fin de ir consolidando
los trabajos iniciados y contribuir a la consecución de una filosofía de la
multidisciplinariedad en el campo de la salud mental.
Debido a que el grupo activo de trabajo ha quedado reducido actualmente a cuatro
personas, bastante dispersas geográficamente por motivos de residencia, consideramos interesante que pueda ampliarse en dos o tres más.
Consideramos que la actividad que pueda derivarse de las nuevas demandas a nivel
europeo y nacional, así como la filosofía de multidisciplinariedad inherente a la AEN,
hacen deseable la presencia de una vocalía de enfermería en la nueva junta directiva.
(156)
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Informe Anual de Actividades 2002-2003 - anexos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN LA SECCIÓN DE SALUD MENTAL
INFANTO-JUVENIL DE LA A.E.N.
Encarnación Mollejo Aparicio.
Presidenta de la Sección de Salud Mental Infanto-juvenil de la AEN
1- Estamos terminando una base de datos con todos los recursos para la atención en
Salud Mental Infanto-Juvenil en España, por lo que nos hemos puesto en contacto con
diferentes profesionales de todas las comunidades autónomas para recoger los siguientes
datos: nº de profesionales que forman los equipos de S.M. Infanto-Juvenil, la población que atienden y hasta qué edad incluyen, direcciones de cada uno de los recursos
de S.M. Infanto-Juvenil en cada comunidad. Una vez finalizada pensamos enviar una
carta anual a las representantes o responsables de la asistencia sanitaria de cada comunidad autónoma con el fin de que nos envíen los cambios que se hallan producido
cada año, para tenerla actualizada.
- Una vez terminada la recogida de información hemos pensado enviarla al correo
electrónico de la AEN para que puedan utilizarla todos los socios y personas
interesadas, ya que hasta ahora no se haya recogida ni publicada esta información.
2- Para el Congreso de Oviedo hemos organizado un Symposium sobre «Trastornos graves de conducta en niños y adolescentes», en el que participarán:
- Purificación Ripodas Erro. Directora del Instituto Asturiano de Atención Social a
la Infancia, Familia y Adolescencia. «El sistema de protección: las historias vitales de sus menores y sus necesidades en el ámbito de la Salud Mental».
(157)
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
Día 5 de abril de 2002
Aprobada en el 22 Congreso AEN, Oviedo 13 de Junio de 2003
ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA
1.- Lectura y aprobación del acta de la asamblea general anterior celebrada en Madrid en
el marco de las XVII Jornadas.
Se aprueba el acta anterior por mayoría absoluta y con una sola abstención.
2.- Lectura y aprobación del Informe Anual de la AEN.
M.Hernández da lectura al informe anual elaborado por la Junta Directiva de la Asociación y que previamente se ha entregado a los socios presentes en la asamblea.
Comentan asuntos concretos los miembros de la Comisión Permanente.
Tras la lectura se realizan los siguientes comentarios y preguntas por parte de los
asistentes:
- Onésimo González pregunta si continúan funcionando las comisiones de asistencia, legislación y de formación, que antes constituían un elemento nuclear de la
Asociación y parece que ahora no existen.
- Mariano Hernández responde que desde hace ya cuatro o cinco años la Asociación ha ido modificando las comisiones de tal manera que se han reconvertido en
distintos grupos de trabajo, que son más operativos, y a través de los cuales se han
ido abordando los mismos temas.
- Onésimo pregunta si esto no llevaría a tener que cambiar los estatutos y Mariano
contesta que esto se miró en su día y no es necesario.
A continuación se hacen una serie de intervenciones sobre la creación de una
Sección de Rehabilitación en la AEN:
- Fco Yánez pregunta por la utilidad de crear una sección de rehabilitación ya que
puede haber cierto riesgo de que la rehabilitación se especialice aún más en vez
de integrarse más como un aspecto asistencial .
- Mariano comenta que ese mismo debate lo hubo dentro de la Junta y explica que
la decisión de apoyar la creación de una sección se debió a dos motivos: por un
lado la actividad clínico-asistencial de la rehabilitación tiene unos contenidos
específicos que se han desarrollado en el grupo de trabajo y que necesitan un
espacio para garantizar la continuidad de su labor; y por otro lado obedece a una
estrategia asociativa para asegurar una presencia de la AEN en el campo de la
rehabilitación y poder coordinar esfuerzos con las asociaciones de rehabilitación
con las que ya se viene trabajando.
(158)
2336
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
-
Fermín Pérez añade que en su opinión la rehabilitación tiene una importante especificidad más que ser una especialidad y que la Sección es necesaria y culmina
una tradición importante en la AEN.
- Margarita Laviana piensa que es interesante la creación de una Sección con la
idea de recuperar gente para la asociación, al igual que el Grupo de Enfermería,
que pretende aglutinar y relanzar este sector.
Otros temas:
- M.Laviana propone la creación de un grupo de trabajo sobre selección de personal por la problemática que hay en los SSM a la hora de elegir a los profesionales
más adecuados.
- Amalia Tesoro pide que en el directorio de socios se dé opción de poder poner la
dirección particular o la del trabajo, así como el e-mail.
- Antonio Escudero Nafs pregunta por la situación del ACE de psiquiatría Infantil.
- Francisco Montilla, representante de la AEN en la CNEP comenta que el ACE de
psiquiatría infantil se pensó para no crear una especialidad diferente y que continúan las dificultades con los pediatras y que el tema está parado. Solicita a la
Junta que no deje de intervenir con el Ministerio en este asunto.
Tras estas intervenciones, el Informe Anual es aprobado por unanimidad.
3.- Aprobación de nuevos socios.
Se presenta el listado de nuevos socios desde la última Asamblea, un total de 116
nuevos miembros, que ha estado expuesto desde el inicio de las Jornadas.
Se aprueban los nuevos socios por unanimidad y sin objeciones.
4.- XIX Jornadas de la AEN. Año 2004.
La asociación Catalana propone que se realicen en Barcelona, lo que se aprueba por
unanimidad.
5.- Sugerencias del Director de publicaciones sobre la Revista y Boletín.
Antonio Díez Patricio expone ante la asamblea para un primer debate no decisorio todavía dos ideas que se están barajando para mejorar el funcionamiento de la Revista:
1- Posibilidad de continuación del director de publicaciones y del equipo de la Revista
más allá de un periodo electoral para permitir que el trabajo tenga una continuidad y
en ese caso si el director de publicaciones tiene que ser un cargo electo.
2- Posibilidad de editar las páginas de la asociación como un boletín separado de la
revista que se publicaría con mayor frecuencia. El objetivo es que la información
sobre la vida asociativa se divulgue de forma más rápida y eficaz y que la revista
se adapte a formatos más estándares para que pueda aparecer en los índices de las
revistas.
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
-
-
-
2337
(159)
Se realizaron los siguientes comentarios:
Francisco Montilla comenta que está básicamente de acuerdo con las dos ideas, pero
que reservaría un espacio en la Revista para material importante.
Onésimo González comenta que respecto al primer punto no tiene criterio definido
pero que las paginas de la Asociación no deben desaparecer ya que son un elemento
de identidad de la revista y además tienen un indudable valor histórico.
Marifé Bravo está de acuerdo en el primer punto, pero también piensa que deben
seguir las páginas. Piensa que el tema de aparecer en los índices de revistas no tiene
tanto que ver con criterios formales. Además considera que se debe fomentar que los
socios accedan a la página web.
Paco Yánez se muestra de acuerdo con las dos anteriores intervenciones.
Se da por concluida la asamblea general de la AEN a las 14. 30
ASAMBLEA EXTRAORDINARIA DE LA AEN.
Se realiza la asamblea extraordinaria de la AEN a continuación de la anterior con un
único punto en el orden del día:
1- Aprobación de la creación de la Sección de Rehabilitación de la AEN.
El Secretario explica el origen de esta propuesta, avalada por la Junta Directiva y las
firmas de 35 asociados, que presenta.
Se somete a votación y se aprueba por mayoría su creación con tres abstenciones y
ningún voto en contra.
A las 15 horas del día 5 de Abril de 2002, se levanta la sesión
El Secretario General de la AEN
Fermín Pérez Pérez
JUNIO
2001
217
29
135
66
111
4
167
112
48
90
34
2
63
337
61
83
8
1567
Total Altas 2000/2003 = 564 Total Bajas 2000/2003 = 213
JUNIO
2000
200
27
119
54
111
4
116
111
48
81
24
2
59
316
54
54
8
1388
DICIEM.
M 2001
220
28
139
69
118
4
168
114
48
92
43
2
64
338
70
90
10
1617
Total Altas Netas = 351
SEPT.
2001
220
29
141
66
111
4
170
113
48
90
36
2
63
341
65
88
10
1597
ABRIL
2002
217
27
134
65
116
4
182
114
49
90
50
2
61
325
72
95
11
1614
JUNIO
2002
223
28
136
69
114
4
184
114
49
91
52
2
61
332
75
96
11
1641
OCTUBRE
2002
269
28
135
71
113
4
184
113
49
90
53
2
61
333
76
97
11
1689
DICIEM.
2002
275
30
135
71
114
5
189
112
49
90
54
2
61
333
79
98
11
1708
ABRIL
2003
276
33
136
68
119
4
189
112
48
90
57
2
60
340
82
101
8
1725
MAYO
2003
275
38
136
71
123
4
189
114
48
91
57
2
60
340
83
100
8
1739
DIFEREN.
NETA
75
11
17
17
12
0
73
3
0
10
33
0
1
24
29
46
0
351
DIFEREN.
%
37,5
40,7
14,3
31,5
10,8
0
62,9
3,6
0
12,3
137,5
0
1,7
7,6
53,7
85,2
0
25,3
2338
ASOCIACIÓN
AUTONÓMICA
ANDALUCÍA
ARAGÓN
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CATALUÑA
CASTILLA-LEON
CASTILLA-MANCHA
EUZKADI-NAVARRA
EXTREMADURA
LA RIOJA
GALICIA
MADRID
MURCIA
VALENCIA
OTROS
TOTAL
Junio 2000 - 30 Mayo 2003
Número de Asociados a la A.E.N.
(160)
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2339
(161)
(162)
2340
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Comparativa Socios Comunidades
ASOCIACIÓN AUTONOMICA
ANDALUCIA
ARAGON
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CATALUÑA
CAST. LEON
CAST MANCHA
EUZKADI-NAVARRA
EXTREMADURA
LA RIOJA
GALICIA
MADRID
MURCIA
VALENCIA
OTROS
TOTAL
junio-00
200
27
119
54
111
4
116
111
48
81
24
2
59
316
54
54
8
1388
junio-01
217
29
135
66
111
4
167
112
48
90
34
2
63
337
61
83
8
1567
junio-02
223
28
136
69
114
4
184
114
49
91
52
2
61
332
75
96
11
1641
mayo-03
275
38
136
71
123
4
189
114
48
91
57
2
60
340
83
100
8
1739
2341
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(163)
Incremento por CC.AA
COMUNIDAD AUT
2000
2003
AND ARAG AST
200 27 119
275 38 136
BAL CANR CANT CAT C-LEON C-MAN. EUZK EXT
54 111
4
116 111 48
83
24
71 123
4
189 114 48
93
57
GAL
59
60
MAD MUR
316 54
340 83
OT
8
8
VAL
54
100
(164)
2342
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2343
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(165)
Incrementos Socios Categorías 2000-2003
CATEG
AUX.ENF
ENF
HONOR
JUB
MIR
OTROS
PIR
PSIC
PSIQ
SIN CUOTA
T.SOC
2000
34
74
4
51
24
22
8
352
792
4
23
2003
38
78
3
62
46
26
19
535
885
3
44
% INCREM
11,70%
5,40%
21,50%
91,60%
137.50%
52%
11,70%
91,30%
(166)
2344
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Balance situación del 01-04-02 al 31-05-03
DESCRIPCION
SALDO EN BANCO A 31-03-02
JUNTA DIRECTIVA
VIAJES JUNTA DIRECTIVA
ESCUELA DE SALUD MENTAL
INGRESOS REALES
GRUPOS DE TRABAJO
«COMPETENCIAS PSICOLOGOS»
«PRISIONES Y SALUD MENTAL»
«ENFERMERIA EN SALUD MENTAL»
312,33
1.114,50
1.100,52
SECCIONES
«SECCION INFANTIL»
753,57
RECURSOS PSICOLOGIA CLINICA
ASOC. INTERNACIONAL.
ASOC. AUTONOMICAS
IMPRESIÓN Y DISTRIBUCION
CONGRESOS Y JORNADAS
«SUBVENCION C.A.M.
«JORNADAS HUELVA»
«CONGRESO OVIEDO»
«PUBLICACION PONENCIAS»
«CONGRESO DE LISBOA»
«DIA MUNDIAL SALUD MENTAL»
GASTOS REALES
87.606,56
17.358,08
4.288,64
654,12
2.091,48
7.449,48
1.557,82
5.920,62
5.521,73
PERSONAL Y ADM. PUBLICAS
GASTOS GENERALES + MOBIL.
CUOTAS
SUSCRIPCIONES
VENTA DE LIBROS
139.110,09
3.592,34
8.280,16
TOTALES
259.038,80
5.464,12
68.848,16
21.262,66
131,12
1.375,22
15.025,00
7.154,28
800,00
29.397,21
9.440,95
186.571,96
2345
Acta de la Asamblea de la A.E.N.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(167)
Balance situación del 01.04.02 al 30.05.03
CUENTA
4750000
6000000
6000001
6010001
6100002
6100003
6100009
6200000
6200003
6300000
6300001
6300002
6300003
6300009
6340000
6400000
6400001
6400002
6400003
6400004
6400005
6400006
6400007
6400008
6400009
6400010
6400011
6500000
6500001
6703000
6704001
6706000
6770000
6800000
6800001
6801000
6900001
6900002
6900003
6901000
6902000
6902001
6903000
6922000
6940001
6950001
6950002
7000001
7010001
7300001
7310001
7400001
DESCRIPCION
SALDO BANCO AL 31.03.02
I.R.P.F.
REUNIONES JUNTA GOB
VIAJES JUNTA GOB.
ESCUELA SALUD MENTAL
G.T. PRISIONES Y S.M.
G.T.COMPETENCIAS PSICOLOG
G.T.ENFERMERIA EN S.M.
SECCION INFANTIL
RECURSOS PSICOLOG.CLINICA
W.P.A.
W.F.M.H.
UEMS SEC. PSIQUIATRIA
ERC. PROMOTION CHILDREN
MENTAL HEALTH & DIGNITY
S.M.E.
ASOCIACION ANDALUZA
ASOCIACION BALEAR
ASOCIACION CANARIA
ASOCIACION CASTILLALEON
ASOCIACION CASTILLA LAM
ASOCIACION ASTURIANA
ASOCIACION MADRILEÑA
ASOCIACION MURCIANA
ASOCIACION VASCA
ASOCIACION VALENCIANA
ASOCIACION CATALANA
ASOCIACION EXTREMEÑA
IMPRESIÓN
DISTRIBUCION
JORNADAS HUELVA
GASTOS CONGRESO OVIEDO
CONGRESO LISBOA
DIA SALUD MENTAL
NOMINA MIREYA
SEGUROS SOCIALES
NOMINA ESPERANZA
COLABORACION J. DELGADO
OTROS GASTOS PERSONAL
COLABORACION J.J.PUENTE
MATERIAL DE OFICINA
MENSAJEROS
SELLOS
TELEFONO
VARIOS
GASTOS BANCARIOS BPE
BAJAS 2002
BAJAS OTROS AÑOS
CUOTAS 2002
SUSCRIPCIONES 2002
VENTA LIBROS
JORNADAS A.E.N.
MHE PROMOTION CHILDREN
TOTALES
INGRESOS
87.606,56
GASTOS
729,48
17.358,08
4.288,64
654,12
1.114,50
312,33
1.100,52
753,57
2.091,48
2.547,65
275,00
1.199,00
267,47
3.199,48
1.175,00
13.810,80
2.788,77
4.862,77
4.745,58
2.202,87
5.226,09
13.428,36
3.468,40
3.913,66
4.124,57
7.862,47
2.413,82
12.033,18
9.228,48
5.920,62
5.521,73
139.110,09
3.592,34
8.280,16
1.557,82
4.250,00
259.038,80
16.400,22
7.154,28
800,00
11.705,40
7.008,39
7.437,50
420,60
1.616,32
480,00
2.269,41
900,18
2.165,18
1.965,31
323,76
1.817,63
131,12
186.571,96
SALDO
87.606,56
-729,48
-17.358,08
-4.288,64
-654,12
-1.114,50
-312,33
-1.100,52
-753,57
-2.091,48
-2.547,65
-275,00
-1.199,00
-267,47
3.199,48
-1.175,00
-13.810,80
-2.788,77
-4.862,77
-4.745,58
-2.202,87
-5.226,09
-13.428,36
-3.468,40
-3.913,66
-4.124,57
-7.862,47
-2.413,82
-12.033,18
-9.228,48
5.920,62
-16.400,22
-1.632,55
-800,00
-11.705,40
-7.008,39
-7.437,50
-420,60
-1.616,32
-480,00
-2.269,41
-900,18
-2.165,18
-1.965,31
-323,76
-1.817,63
0,00
0,00
139.110,09
3.592,34
8.280,16
1.426,70
4.250,00
0,00
72.466,84
(168)
(169)
Carta a la Ministra de Sanidad y Consumo
Excma. Sra. Dª Ana Pastor
Ministra de Sanidad y Consumo
Pº del Prado, 18-20
28071 - MADRID
Madrid, 16 de Mayo de 2003
Excma. Sra. Ministra:
Ante la inmediatez de la presentación del anteproyecto de Ley de Ordenación de las
Profesiones Sanitarias al Consejo de Ministros, y su posterior envío al Parlamento, le
ruego considere las siguientes observaciones que la Junta Directiva de la Asociación Española de Neuropsiquiatría valora como de máxima importancia:
1º La actual redacción de la Ley excluye, de hecho, a la Psicología Clínica de las
profesiones sanitarias.
El articulo 2 precisa que las profesiones sanitarias serán aquellas cuya formación
pregraduada o especializada de postgrado, se dirige específica y fundamentalmente a dotar a los interesados de los conocimientos y de las técnicas y practicas propias de la atención a la salud y que estén organizadas en colegios profesionales. La Psicología Clínica
reúne claramente estos requisitos. Sin embargo queda excluida de toda la organización, y
sus representanes sin acceso a participar en la Comisión de Formación Continuada, en la
Comisión Consultiva Profesional y, en general, de toda la estructura asistencial y docente.
Por ello proponemos que debe modificarse este articulo 2 de modo que incluya a los
psicólogos clínicos junto con médicos, farmacéuticos y el resto de los profesionales sanitarios.
2º Aunque la licenciatura en Psicología Clínica no pertenece a las Ciencias de la Salud, sino a las Ciencias Sociales, tiene desde 1993 un sistema de formación de especialistas (PIR), con su correspondiente comisión Nacional de la Especialidad, creada en 1999.
Además se institucionaliza oficialmente como Especialidad en 1998 mediante Decreto,
reconociendo a los psicólogos clínicos como facultativos especialistas y mediante orden
(170)
2348
Carta a la Ministra de Sanidad
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Ministerial (mayo 2002) comienza el periodo de homologación de especialistas. Tiene
además su correspondiente Colegio Profesional. La propia Ley en su articulo 20 señala
que podrán establecerse especialidades en Ciencias de la Salud para todas aquellas licenciaturas cuya formación pregrado se adecúe al campo profesional de la correspondiente
especialidad. Este es el caso de la Psicología Clínica.
En consecuencia proponemos que figuren las funciones de los psicólogos clínicos en
el articulo 6, donde se mencionan las funciones de otros profesionales, según su titulación
y competencia que figuran en el mencionado Decreto: indicación y realización de diagnósticos, evaluaciones y tratamientos de carácter psicológico. Aunque tanto para médicos
como para psicólogos, la definición de funciones se podría ampliar a actividades de promoción y prevención, actividades que figuran en la Ley de Calidad.
3º La composición prevista de la Comisión Consultiva Profesional, máximo órgano
de representación profesional, otorga un peso excesivo a los colegios profesionales y excluye cualquier representación de las asociaciones científicas y profesionales. Su representación queda limitada a la participación en la Comisión de Formación Continuada y en
el foro profesional.
Proponemos que se incluya a representantes de las asociaciones científico-profesionales en la Comisión Consultiva Profesional.
Permítame que le reitere la importancia que, en nuestra opinión, tiene estas observaciones y propuestas, que podrían contribuir a mejorar sustancialmente la actual redacción
de la Lops.
Atentamente,
Mariano Hernández Monsalve
Presidente A. E. N.
Profesionales de Salud Mental
(171)
Informes de las Asociaciones por Comunidades
ASSOCIACIÓ BALEAR DE SALUT MENTAL
INFORME DE LA ASSOCIACIÓ BALEAR DE SALUT MENTAL
ABRIL 2002 – JUNIO 2003
-
-
-
-
-
-
-
1.- Asociados:
En la actualidad somos 70 socios.
La Junta Directiva y los responsables de las distintas Comisiones se han reunido con
periodicidad mensual. Cambio en la Junta Directiva de la ABSM en Junio del 2002:
Isabel Flórez ha dejado la Vicepresidencia de la Associació por motivos personales.
Asume el cargo Antonio Liñana, Psiquiatra de la Isla de Menorca.
Hemos remitido a todos los socios de la ABSM, dispositivos de S.M. e Instituciones
los Boletines Informativos. Tercer Trimestre de 2002 y Primer y Segundo Trimestre
2003.
Convocada la segunda Asamblea General de la Associació en Diciembre del 2002. Se
presentaron las actividades realizadas por las distintas Comisiones de la ABSM y su
evaluación. También se presentaron propuestas de actividades para el año 2003.
2.- Relaciones Institucionales:
Reunión con la Consellera de Salut i Consum y con el Director Gerente del Ib-Salut.
Se les hizo entrega del Cartel y Trípticos de las Jornadas y se les planteó varias preguntas sobre los presupuestos para Salud Mental y el Plan de Formación
Continuada.(Abril, 2002).
Asistencia a la 4ª convocatoria del Forum de Salut Mental, planteando en él varias
preguntas elaboradas conjuntamente con las Asociaciones de Usuarios y Familiares
de enfermos mentales.(Abril, 2002)
Asistencia a las convocatorias del Govern Balear, para la presentación del Modelo
Sanitario de les Illes Balears (8 y 23 de Mayo, 2002).
Remitimos un escrito a la Consellera de Salut i Consum, al Director General de Evaluación y Acreditación y al Subdirector de Salut Mental, solicitando la creación de
una Comisión de Formación, Docencia e Investigación específica para Salud Mental
en nuestra Comunidad.(Sep. 2002).
Reunión con el Subdirector de Salut Mental, Rafael de la Rosa a petición suya. Convocó a la Junta Directiva de la ABSM para explicar las actuaciones realizadas por la
(172)
-
-
-
-
-
-
-
2350
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Conselleria de Salut i Consum en materia de Salut Mental durante el periodo de Enero
del 2000 a Diciembre del 2002.(Diciembre 2002).
En Diciembre del 2002, remitimos un escrito al Director de Evaluación y Acreditación solicitándole una entrevista. Realizamos la reunión el 17 de Enero del 2003 donde nos explicó las últimas actuaciones de su dirección: Creación del Instituto de Ciencias de la Salud, Fundación Mateo Orfila y el Decret de la Comissió de la Formació
Continuada de les Professions Sanitàries. (14/2002 de 13 de Diciembre, BOIB Nº
153 de 23-12-2002) que modifica el anterior 61/2002 de 7 de abril. La ABSM aprovechó para recordarle el Convenio firmado con la Conselleria de Salut i Consum, así
como la intención de crear una escuela de Salud Mental desde la AEN de Madrid.
Hemos participado en la elaboración del Pla de Salud de la Direcció General de Salut
Pública i participació de la Conselleria de Salut i Consum. Octubre 2002 a Abril 2003.
Dicho Pla se ha aprobado el 11 de Abril.
Solicitamos una reunión con el Director-Gerente del Ib-salut, Sr. Juli Fuster para que
nos informara de los presupuestos y actuaciones previstas en Salud Mental para este
año, así como las medidas para el desarrollo del Decreto de ordenación de la Red de
Salud Mental. Nos recibió el Subdirector de Ordenación Sociosanitaria- que es el
responsable ahora de Salud Mental. Febrero 2003).
Carta remitida a la Consellera de Salut i Consum, Hble Aina Salom solicitándole la
creación de la categoría profesional de Psicólogo Clínico dentro del personal Facultativo Especialista de su Conselleria. También se remitió copia al Sr. Juli Fuster, Director-Gerente del Ib-Salut. Febrero. La respuesta de la Conselleria está clara respecto a que se pagará a los Psicólogos Clínicos cuando tengan la especialidad, pero no
tienen idea de reconvertir las plazas de Psicólogo en Psicólogo Especialista en Psicología Clínica.(Marzo 2003.
Hemos elaborado un Informe sobre el Proceso de Reforma de la atención a la Salud
Mental en las Illes Balears y Recomendaciones para su continuidad. Enero 2000Marzo 2003. El Informe ha sido remitido a la Comisión Institucional, a todos los
partidos políticos con representación en el Parlament Balear, además se ha presentado
a los medios de comunicación y a todos los profesionales de las Islas mediante
Videoconferencia el día 28 de Mayo.
Hemos sido invitados a las inauguraciones de: U.S.M. Pere Garau. Miniresidencias
de Inca y Es Vivero, así como a la Unidad Comunitaria de Rehabilitación Son Gilbert
y a la del Psicogeriátrico «Salvador Allende».
3.- Actividades:
«IV JORNADES AUTONÓMIQUES DE L´ASSOCIACIÓ BALEAR DE SALUT MENTAL: La Continüitat de les cures».17 y 18 de Mayo, 2002. Las Conclusiones elaboradas se remitieron a los socios, administraciones y dispositivos de S.M. de las cuatro
Islas.
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
-
-
-
2351
(173)
Artículo en un medio de comunicación de las Illes Balears como respuesta al publicado días antes por la Consellera de Salut i Consum. (Diario de Mallorca, 26 de Agosto
de 2002), bajo el título:»La reforma de la atención a la salud mental: realidad actual».
La Presidenta de la Associació acudió a la reunión de la Unión Europea de Médicos
Especialistas (UEMS) celebrada en Palma de Mallorca. Octubre 2002.
Celebración del Día Mundial de la Salut Mental: La Comisión de Salud Mental InfantoJuvenil de la ABSM programó dos actividades el 10 de Octubre:
Artículo en el Diario de Mallorca: «Efectos del trauma y violencia sobre niños y adolescentes».
Mesa Redonda: «Actuaciones ante el maltrato infantil y juvenil en Baleares».
Apoyo a los compañeros de Asturias para la conservación del patrimonio artístico del
Hospital Psiquiátrico.
Videoconferencia pronunciada por Mariano Hernández, Presidente de la AEN: Los
profesionales y la Reforma a la salud mental. Hospital Son Llàtzer. Fue retransmitida
a los Hospitales Can Misses (Ibiza) y Monte Toro (Menorca).
4.- Relaciones con la AEN:
Elaboración del Informe sobre Atención a Drogodependencias y Alcohol, solicitado
por la Junta Directiva de la AEN.
Elaboración del Informe para el Observatorio de Salud Mental. Diciembre 2002.
Participación de Guillermo Larraz, socio de la ABSM en el Grupo de Trabajo: Responsabilidades Legales de los Psicólogos Clínicos.
Participación en el Grupo de Trabajo de Enfermería de Joana Fornés, Catedrática de
Enfermería en salud mental y vocal de la Junta Directiva de la ABSM. Fue en representación de la AEN a la reunión en el Ministerio de Sanidad donde se decidiría qué
persona representará a las diferentes Asociaciones de Enfermería en la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería en Salud Mental. Abril.
(174)
2352
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ASOCIACION ANDALUZA (A.A.N)
INFORME JUNTA DIRECTIVA A.A.N.
1.- PROCESO ELECTORAL Y NUEVA JUNTA DIRECTIVA
La Junta Directiva nombrada por la Asamblea de socios celebrada en el último Congreso de la AAN, celebrado en Sevilla en Febrero de 2001, puso en marcha como era su
compromiso el proceso electoral para elegir nueva Junta Directiva a celebrarse en el seno
de las Jornadas nacionales de la AEN a celebrar en el mes de Abril en Huelva.
De dicho proceso resultó elegida la candidatura encabezada por Dª. Amalia Tesoro
Amate, cuya composición ponemos a continuación:
Presidenta:
Vicepresidenta Andalucía Occidental:
Vicepresidente Andalucía Oriental:
Secretario:
Tesorero:
Responsable de Publicaciones:
Vocal de Almería:
Vocal de Cádiz:
Vocal de Córdoba:
Vocal de Granada:
Vocal de Huelva:
Vocal de Jaén:
Vocal de Málaga:
Vocal de Sevilla:
AMALIA TESORO AMATE
EUDOXIA GAY PAMOS
MANUEL LOPEZ DE LEMUS SARMIENTO
JOSE CARMONA CALVO
JOSE ALAMEDA PALACIOS
EULALIO VALMISA GOMEZ DE LARA
JUAN CARLOS IBAÑEZ SALMERON
JESUS DE LA HIGUERA ROMERO
MANUEL JAQUOTOT ARNAIZ
ANTONIO PEREZ TORRES
ALFREDO MARTIN MESA
ANTONIO MIGUEL QUESADA PORTERO
LEONOR RUIZ SICILIA
JAVIER FERNANDEZ OSUNA
2.- ACUERDOS Y ACTIVIDADES DE LA NUEVA JUNTA DIRECTIVA
2.1. GRUPO DE TRABAJO SOBRE DEFINICION DE MAPAS DE COMPETENCIAS DE PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
Atendiendo a la multiprofesionalidad de nuestra Asociación y a la tendencia de incluir en los criterios de selección de personal en los Servicios Sanitarios Públicos de Andalucía el perfil profesional y las características del puesto de trabajo, se constituye un
grupo de trabajo para realizar la definición del mapa de competencias de los distintos
profesionales de la Salud Mental con el objetivo de tenerlo como referencia que homologue
y unifique los criterios de selección en nuestra Comunidad autónoma.
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2353
(175)
A tal fin se realizó un taller con psiquiatras y psicólogos clínicos en el mes de Noviembre en el Hospital de El Ejido (Almería) que definió el mapa de competencias de
estos profesionales.
2.2. GRUPO DE TRABAJO SOBRE LA SALUD MENTAL EN ANDALUCIA
Dado el momento de revisión del proceso de Reforma de los Servicios de Salud Mental en que nos encontramos en nuestra Comunidad Autónoma, la Junta Directiva decidió
constituir un grupo de trabajo para la elaboración de un Informe sobre la situación de la
Salud Mental en Andalucía.
A lo largo de este año de 2002 se ha estado trabajando en varios borradores teniendo
prevista su publicación para mediados de 2003.
2.3. FORMACION
Se acuerda conectar con la AEN y unirnos a su iniciativa de poner en marcha una Escuela
de Salud Mental favoreciendo el desarrollo de actividades dirigidas a los profesionales.
Como actividad específica se organizó un curso sobre la Memoria a elaborar en la
Oferta Pública de Empleo. Dicho curso se realizó en el mes de Octubre en las ciudades de
Málaga y Sevilla. Asistieron 250 profesionales psiquiatras y psicólogos de toda Andalucía. Para impartir su contenido contamos con la inestimable colaboración del Dr. Marcelino
López Alvarez, quien colaboró de manera desinteresada.
Se decide organizar las XXII Jornadas de la AAN en Málaga en Noviembre de 2003,
sobre la relación entre Atención Primaria y la Atención Especializada de Salud Mental y
en colaboración con la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Para el
logro de este objetivo se realizan los contactos necesarios entre las dos asociaciones.
Así mismo se proponen como temas y sedes de las próximas Jornadas y Congreso:
2004: Jornadas XXIII, Trastorno Mental Severo. Cádiz
2005: Congreso. Psiquiatría Transcultural. Almería
2.4. GRUPO DE SALUD MENTAL TRANSCULTURAL
Este grupo de trabajo, ya constituido el año anterior, ha seguido su actividad destacando entre ellas en este año la colaboración prestada a la Fundación Progreso y Salud del
Gobierno de la Comunidad Autónoma de Andalucía en la elaboración de los contenidos de
salud mental del Manual de Salud del Inmigrante.
2.5. SOCIOS
A lo largo del 2002 el número de socios en nuestra Comunidad Autónoma se vio
incrementado en 55.
Nuestra Asociación fue requerida para formar parte del Tribunal de la Especialidad de
Psiquiatría de la Oferta Pública de Emplea convocada en Junio de 2002. Fueron designados para esta tarea la Dra. Eudoxia Gay Pamos y el Dr. José Carmona Calvo.
(176)
2354
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2.6. OTRAS ACTIVIDADES
Contacto con la Asociación de Familiares de Málaga, incluyendo un artículo en su
revista titulado «Asociación de familiares y profesionales: Líneas paralelas que se encuentran»
Participación en la organización y miembros del Comité Científico, de las Jornadas
sobre Esquizofrenia de la Facultad de Psicología de Almería, que contó con la participación activa de diversos miembros de la AAN (Conferencias, Ponencias, Comunicaciones
y dirección de Talleres).
Diversas cartas (A la Presidenta del C.M.M, al Presidente del Consejo General de
Colegios de Médicos...) y recogida de firmas protestando enérgicamente contra el expediente abierto por el Colegio de Médicos de Madrid al Dr. D. Alberto Fernández Liria.
Carta al «País» sobre la medalla de Andalucía concedida a Dña. Lydia Dougud, presidenta de la Federación Andaluza de las Asociaciones de Familiares. Artículo sobre este
mismo tema, titulado «¿Un gesto vacío o un símbolo ?»
Carta al Dctor. General de Asistencia Sanitaria del SAS sobre el Plan Andaluz de
Salud Mental, de la que todavía no hemos obtenido respuesta (Junio de 2002).
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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ASOCIACION ASTURIANA
MEMORIA DE ACTIVIDADES JUNIO 2002- JUNIO 2003
1. Socios
1.1. Nº de Socios: Junio 2003: 138
1.2. Elecciones: Fecha:14 de Junio de 2002
Candidaturas: Se presenta una única candidatura
Resultados Electorales:
- Nº de Socios: 133
- Total de votos: 39
- Votos a la candidatura: 35
- Votos en blanco: 3
- Votos nulos: 1
1.2.1. Nueva Junta Directiva:
- Presidente: Víctor aparicio Basauri
- Vicepresidenta: Paz Arias García
- Secretario: Pedro Marina González
- Vicesecretario: José Ángel Gutiérrez Sevilla
- Tesorero: Celso Acebal Cienfuegos
- Director de Publicaciones: José Filgueira Lois
- Vocal: Cesar Luis Sanz de la Garza
1.3. Asambleas:
- Asambleas Generales Ordinarias: 19 de noviembre de 2002
1.4. Actos
- 12 de febrero de 2003. Acto en recuerdo de los compañeros Luis E. Vidal
Álvarez y Mª Eugenia Norniella Berros.
2. Publicaciones
2.1. Boletín Informativo
- Nº 14, julio 2002
- Nº 15, octubre 2002
- Nº 16, enero 2003
- Nº 17, abril 2003
2.2. Revista
2.2.1. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria: Vól 2, nº 1, 2002
« Cooperación Internacional en Salud Mental» Compilador: José Filgueira
Lois
2.2.2. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria: Vól 3, nº 1, 2003
«Historia de la Psiquiatría en España»
Compiladores: Víctor Aparicio Basauri y Juan José Martínez Jambrina
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
3. Formación
3.1. 7º Curso de Psiquiatría y Salud Mental
- Seminarios:
Antropología y Salud Mental : 20 – 21 de febrero de 2003
Perspectiva sobre la Agresividad y la Violencia: 13 – 14 de marzo de 2003
3.2. Programa de Apoyo a la Formación Continuada:
- Se convoca la bolsa de viaje «Carmen F. Rojero», para los Servicios de Salud
Mental de Trieste. Por resolución de la Junta, se concede a Sara González
González.
4. Temas Congresuales.
4.1. III Jornadas de la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental:
«Problemas de Hoy». 14 de Junio de 2002.
4.2.
4.3.
Día Mundial de la Salud Mental. 8 de octubre de 2002.
Mesa Redonda: «Los efectos del maltrato en la infancia».
Organizan: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y AFESA.
Lugar: Club de Prensa de la Nueva España (Oviedo).
22 Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 11 a 14 de junio
de 2003 en el Auditorio Príncipe Felipe de Oviedo. Organizado por la Asociación Asturiana.
5. Temas Institucionales.
- Octubre de 2002. Se envía a la prensa asturiana un escrito firmado por todos los miembros de la Junta, mostrando la opinión de la Asociación Asturiana sobre la demolición
del Hospital Psiquiátrico.
- 10 enero 2003. Se envía escrito a las autoridades Búlgaras expresando la preocupación acerca de la situación de las personas con discapacidad mental que se encuentran
internadas en las instituciones psiquiátricas y en los hogares sociales de Bulgaria.
- 15 de enero de 2003. Se envía carta a los representantes de los Grupos Parlamentarios
de la Junta General del Principado de Asturias pidiendo el apoyo para la conservación
de los siete edificios históricos del antiguo Hospital Psiquiátrico Regional
- 27 de marzo de 2003. Se envían al Presidente del Principado firmas de trabajadores de
Salud Mental y ciudadanos en general, solicitando la conservación de los edificios del
Hospital Pisquiátrico.
- 27 de marzo de 2003. Se envía carta al Consejero de Sanidad solicitando la homologación de los psicólogos clínicos, con especialidad anterior al año 1998.
- 20 de mayo de 2003. Se envía carta a la Gerencia del SESPA mostrando la disconformidad con el traslado de la Biblioteca Rodríguez Lafora y las actividades de formación al parque tecnológico de Llanera.
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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6. Temas y Ponentes de Seminarios
6.1. Antropología y Salud Mental
- «Alternativas a la población homeless. Video sobre experiencia madrileña».
Marta Vega Platas.
Trabajadora social. Fundación Municipal de Servicios Sociales. Gijón.
- «Estudio de salud mental en el albergue de Oviedo».
Mónica Tronchoni.
Psicóloga. Centro Colaborador O.M.S.
- «Salud y género».
Mari Luz Esteban.(UPV/EHU).
Médica y profesora titular de Antropología Social de la Universidad del
País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Ibaeta, en Donostia.
- «Introducción a la Psiquiatría Cultural».
Prof. Dr. Angel Martínez Hernáez.
Departamento de Antropología social Universidad Rovira i Virgili
- «El diálogo cultural en Atención Primaria».
TxemaUribeOyarbide
Prof. Antropología Social- Dpto. Trabajo Social. Universidad Pública
de Navarra
- «Sistema sanitario/Servicios sociales, imposible entendimiento».
Mª Jose Capellin.
Directora de la Escuela de Trabajo Social de Gijón.
- «La inmigración en Asturias».
Javier Mahia .(Gijón).
- «Migración y salud».
Josep M. Comelles, M.D.; Ph.D. Professor,Departament d´Antropología
Filosofia i Treball Social. Universitat Rovira i Virgili
- «Cambios en la estructura familiar asturiana. Del rural a la ciudad».
Adolfo García Martínez.
Dr. en Antropología. Profesor asociado U. de Oviedo. Catedrático Filosofía IES.
6.2. Perspectivas sobre la agresividad y violencia
- «La agresividad postmoderna»
Guillermo Rendueles Olmedo. Psiquiatra.
Centro de Salud Mental Pumarín. Gijón. Profesor-tutor UNED Gijón.
- «Conducta agresiva: análisis funcional y tratamiento».
Tomás aller Sloreancig.
Psicopedagogo, especialista en cambio de conducta.
Departamento de psicología infanto-juvenil del instituto IURMAN
Valladolid
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6.3.
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
- «Abordaje de la agitación psicomotriz en urgencia extrahospitalaria y coordinación con fuerzas del orden público».
Francisco Martín Rodríguez
Enfermero especialista en urgencias, emergencias y catástrofes
Servicio de emergencias 112 de Castilla y León
- «Aspectos médico-legales de la agresividad. Informe pericial».
Prof. Dr. Aitor Curiel López de Arcante.
Profesor del área de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina.
Universidad de Valladolid
- «Tratamiento Psicológico para agresores sexuales de población reclusa asturiana».
Ana Suárez
Psicólogo
- «Estrés del profesional ante la agresividad del usuario».
Joana Fornés Vives.
Catedrática de Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental. Universitat
de les Illes Balears. Mallorca
- «Maltrato a mujeres por parejas masculinas».
Yolanda Fontanil Gómez
Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo
- «Tiempos de ira, tiempos airados».
Gonzalo Martínez Sande
Unidad psiquiátrica y de interconsulta y enlace. Hospital J. Canalejo.
La Coruña
- «Efecto multiplicador de la violencia intrafamiliar».
Manolo Lope Lago
Psicólogo Clínico. Docente terapia familiar. Gabinete de psicología
Karma.
Vigo
- «Procedimientos terapéuticos con hombres que agreden a sus mujeres. Cuestiones abiertas y propuestas prácticas»
José Antonio Muñiz torrado
Psicólogo Clínico. Docente Terapia Familiar. Gabinete de Psicología
Karma.Vigo
III Jornadas de Salud Mental
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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INFORME ASOCIACIÓN CANARIA
DE NEUROPSIQUIATRÍA
JUNIO 2002- MAYO 2003
1.- La Junta Directiva de la A.C.N. ha realizado reuniones trimestrales.
2.- En Junio de 2002 participamos presentando una ponencia en las I Jornadas de la Asociación Canaria de Rehabilitación Psicosocial.
3.- Entrevista al Presidente de la ACN en medios de comunicación escrita locales (agosto 2002) informando sobre la asistencia a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma.
4.- En Octubre 2002, organización de actos con motivo del Día Mundial de la Salud
Mental: Mesa redonda, actividades en la calle. También en Octubre 2002, un representante del grupo de enfermería perteneciente a la ACN participó en las Jornadas de
Lisboa.
5.- Se constituye el Comité organizador de las X Jornadas de la ACN en Diciembre de
2002 que, bajo el título «Exclusión social y Salud Mental», se realizarán en Santa
Cruz de Tenerife los días 22 y 23 de Mayo de 2003.
5.- Participamos, durante el primer trimestre de 2003, en reuniones conjuntas con Plataformas de familiares y otras asociaciones del campo de Salud Mental con el objetivo de
unificar criterios para llevar propuestas conjuntas a la Administración Autonómica.
6.- Denuncia en prensa, junto con Plataforma de familiares, de carencias existentes en
nuestra Comunidad en la atención de la Salud Mental.
7.- Se realiza en Santa Cruz de Tenerife un curso sobre «Rehabilitación integral en esquizofrenia».
8.- En Marzo, entrevista en un programa de radio al Presidente de la ACN que trató temas
relacionados con la Salud Mental.
9.- 22 y 23 de Mayo 2003: celebración de las X Jornadas de la ACN en Santa Cruz de
Tenerife.
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ASOCIACIÓN CASTELLANO-LEONESA DE SALUD MENTAL
MEMORIA DE ACTIVIDADES
ABRIL 2002 – MAYO 2003
1.- Temas de Asociados.
A fecha de hoy somos 114 socios.
En la última Asamblea celebrada en el seno de las II Jornadas Interautonómicas se
renovó la Junta Directiva, que quedó constituida como sigue:
Presidenta:
Vicepresidenta:
Secretario:
Tesorero:
Vocales:
Pilar de la Viña. Soria.
Charo Palomo. Salamanca.
Roberto Martínez. León.
Germán Molina. Soria
Jesús Alonso. Valladolid.
Juan Carlos Ávila. Burgos.
Desiderio López Gómez. Salamanca.
Jesús Morchón. León.
Eva Mozo. Valladolid.
A la última reunión de la Junta Directiva asistió también Amando Pascual, presidente
del Comité Organizador de las II Jornadas Interautonómicas del Norte, celebradas en
Segovia en diciembre de 2002.
La Junta valoró como muy positiva la actividad realizada por lo que supuso de contacto entre los socios, por la repercusión conseguida en la ciudad y el alto nivel científico de
las ponencias.
Constituimos un grupo de trabajo encargado de estudiar el modelo de organización
más adecuado para implantarse en la Red de Salud Mental de nuestra región. Esta cuestión
está ahora planteada a propósito de los cambios organizativos que traen consigo las transferencias del antiguo INSALUD a la Comunidad Autónoma.
Mantenemos la colaboración con la revista «Norte» de Salud Mental.
2.- Formación.
Octubre de 2002. Editamos y repartimos entre los socios el libro de las VI Jornadas de
la Asociación, celebradas en León los días 22 y 23 de Noviembre de 2000.
-
3.- Temas Institucionales.
Residencia San José de El Burgo de Osma (Soria).
El Tribunal Supremo falló como nulo el despido de las dos trabajadoras que denuncia-
Informes de las Asociaciones por Comunidades
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(183)
ron el estado de la Residencia, por lo que la Diputación Provincial se vió obligada a
readmitirlas, pero vaciando de contenido su trabajo y tratando de mantenerlas alejadas de los residentes.
También cambió a la Directora del Centro, aunque se adjudicó de nuevo el puesto a
otra religiosa.
Hospital Psiquiátrico de San Luis, Palencia.
La Junta Directiva, a través de su Secretario, siguió de cerca el conflicto que se declaró en este hospital, del que fuimos informados a través de CCOO. Se trataba de la
apertura de un expediente de despido a un grupo de trabajadores, uno de ellos compañero de nuestra Asociación.
Nuestro asociado recurre a nosotros no para que mediemos en el conflicto laboral sino
para que estemos atentos a un posible descenso en la calidad asistencial.
Asunto Fernández Liria - A. Sainz.
Nuestra solidaridad y todo nuestro apoyo para con los compañeros sancionados Nos
sumamos a las acciones que en su día pueda iniciar la AEN.
Foro Ánimo.
Seguimos colaborando en este foro de familiares y enfermos contra la estigmatización
y para la promoción de la calidad de vida de las personas con enfermedad mental.
Grupo de Estudios Psicoanalíticos de Castilla y León (GEPCL).
Colaboramos estrechamente con el GEPCL y ellos con nosotros. En las últimas jornadas de este grupo celebradas en Salamanca en noviembre de 2002 participaron como
ponentes diferentes miembros de nuestra Asociación. Fuimos también invitados a
estar presentes en el acto inaugural a través de la Presidenta.
4.- Temas Congresuales.
II Jornadas Interautonómicas del Norte.
Como ya hemos dicho, nuestra Asociación se encargó de la organización de este encuentro celebrado en Segovia en diciembre de 2002.
Jornadas sobre Genio, locura y creatividad. León, 4 y 5 de abril de 2002.
La organización de este encuentro corrió a cargo de nuestros compañeros del Hospital de
Santa Isabel junto con el Círculo Psicoanalítico de León. Intervinieron como ponentes,
entre otros, Ángeles Caso, Gustavo Bueno, José María Merino y Fernando Colina.
Además de las conferencias y mesas redondas, estuvo abierta al público una exposición de pintura y escultura, con obras realizadas todas ellas por enfermos mentales.
También se nos entregó a cada asistente una antología poética dentro de una hermosa
carpeta realizada también por enfermos.
II Congreso Ibérico de Salud Mental.
Los compañeros de Salamanca están ya muy avanzados en la organización del II
Congreso Ibérico previsto para el mes de diciembre de 2003. Se han propuesto conseguir financiación institucional al margen de la industria.
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Por último, en el mes de Marzo, enviamos una carta al Consejero de Salud y Servicios
Sanitarios del Principado de Asturias en apoyo a nuestros compañeros asturianos en su
lucha por la conservación de los edificios del antiguo Hospital Psiquiátrico de Oviedo.
Muy amablemente el Consejero nos contestó informándonos de la decisión que habían
tomado.
Soria, 25 de Mayo de 2003.
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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ASOCIACIÓN CASTELLANO MANCHEGA.- ACMNSM
INFORME 2002-2003
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Celebración del III Congreso Regional de la ACMNSM: «El futuro es hoy». Toledo,
21, 22 y 23 de Junio de 2000.
Reunión de trabajo con profesionales sobre «La problemática en la asistencia a la
salud mental en la provincia de Albacete»; curso 2000-2001.
Colaboración con la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha en la organización del curso sobre « Estrategias de Intervención Familiar en la Esquizofrenia», de
66 horas, dirigido por Rafael Inglott y celebrado en la Escuela Regional de Salud
Pública de Talavera.
Seminario de Coordinación de Atención Temprana. Organizado por la Junta de Comunidades, con la participación de nuestra Asociación y de la Asociación de Atención
Temprana de Castilla- La Mancha. Seminarios impartidos en Albacete y Toledo.
Celebración del las VI Jornadas Regionales de la ACMNSM: «Claroscuros en Salud
Mental».Almagro,15 y 16 de Junio de 2001.
Celebración del las VII Jornadas Regionales de la ACMNSM: «Trabajo en Salud
Mental: Controversias». Guadalajara, 26 y 27 de Abril de 2002.
II Jornadas de Atención Temprana en Castilla- La Mancha. Ciudad Real, 28 y 29 de
Marzo de 2003. En colaboración de la Asociación de profesionales de Atención Temprana de Castilla- La Mancha y Asociación de profesionales por la integración de
Castilla- La Mancha.
Celebración del IV Congreso Regionales de la ACMNSM: «Modelos alternativos de
intervención psicosocial». Albacete, 3,4 y 5 de Abril de 2003.
Realización de actividades con motivo de las celebraciones anuales del Día Mundial
de Salud Mental, en colaboración de Asociaciones de pacientes y familiares.
Participación del presidente de la Asociación en la Comisión Consultiva para el desarrollo del Plan Regional de Salud Mental.
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Associació Catalana de Professionals de la salut mental
(AEN-CATALUNYA)
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INFORME AÑO 2003
1. Temas de asociados
Se han seguido teniendo reuniones mensuales de Junta. Aunque actualmente se está
dando preeminencia a las reuniones del comité organizador de las Jornadas Nacionales 2004.. Se están constituyendo dos grupos de trabajo:
- El Grupo de Rehabilitación, que agrupa a diversos profesionales de recursos de
Hospital de Día, Centros de Día, Área de rehabilitación de Hospital Psiquiátrico... Su idea es conectarse con la Sección a nivel nacional que está a punto de
constituirse en el Congreso de Oviedo.
- El Grupo de Infanto-Juvenil, que aúna numerosos profesionales que se han agrupado tras la realización del «Primer Congres Català de Salut Mental del nen i
l’adolescent» y que tienen previsto dar a conocer las conclusiones y propuestas
surgidas de dicho Congreso.
La junta directiva está teniendo reuniones con estos dos grupos. Y se ha hablado
de que pudieran ocupar cada uno de ellos un lugar en la junta directiva como
vocales.
Actualmente el número de socios es de 189.
Están previstas elecciones para nueva junta en las jornadas de Noviembre del 2003,
aunque se ha hablado también de realizarlo en las nacionales de Mayo 2004, en la idea
de que quizá permitiría un mayor apoyo y representatividad a la nueva junta.
2. Temas institucionales
La Associació Catalana ha sido propuesta para tener una plaza en el Consell Assesor
del Programa de Salud Mental y estamos a la espera de que convoquen la primera
reunión. En reunión de junta directiva se ha decidido que nuestro representante sea el
presidente de la Asociación. Consideramos que puede ser un buen medio para expresar la opinión de los profesionales de la salud mental y dar a conocer nuestras propuestas.
Se ha participado en la confección del Observatorio de salud mental que está gestando
la AEN-estatal, con la aportación de datos actualizados sobre la red de salud mental.
3. Temas congresales y Jornadas, propias o compartidas, mesas redondas, debates.
CALENDARIO ANUAL
Se está elaborando el programa de la Cuartas Jornadas de la Asociación previstas para
el 14-15 de Noviembre 2003 con el tema TRABAJO EN RED: SALUD MENTALATENCIÓN PRIMARIA.
Estamos dedicando gran parte de nuestra labor a la organización de las próximas
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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jornadas nacionales AEN 2004 a celebrar en Barcelona. Se titularán «SALUD MENTAL, DIVERSIDAD Y CULTURA –Nuevos retos en las fronteras del saber y de la
atención». Y quieren ser un importante punto de inflexión para nuestra asociación, así
como un punto de encuentro para los profesionales del resto del estado. Se ha redactado el primer aviso y se está confeccionando el programa científico.
Diversos socios de Girona, en representación de nuestra asociación, están participando en la co-organización del próximo Congrés d’atenció primària i salut mental a
celebrar en Girona en el año 2004.
4. Temas varios
Hemos colaborado en la confección del Cuaderno técnico sobre rehabilitación (por
medio de Cristina Gisbert, Rosa Mª Garcia y Claudi Camps).
Se ha seguido participando en una plataforma de asociaciones de la salud mental
(Plataforma per a la millora de la salut mental) para estudiar posibilidades de actuación conjunta.
Hemos seguido teniendo reuniones con políticos y parlamentarios para apoyar propuestas destinadas a la mejora de la atención en salud mental
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ASOCIACION DE EXTREMADURA
Relación de actividades
FEBRERO 2002
Asamblea Extraordinaria de socios el día 26 de febrero con el siguiente Orden del
Día:
Dimisión del actual Presidente, Alfonso García-Ordas, por pasar a ocupar la Jefatura
de Sección de la Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios del SES, que
éticamente considera incompatible con la presidencia de la AExN.
Cobertura de puestos vacantes de la Junta de Gobierno, se aprueba por unanimidad la
propuesta de la actual Junta de Gobierno, quedando constituida como sigue:
Presidenta:
Vicepresidenta:
Secretario General:
Vicesecretario:
Tesorera:
Vocales:
Margarita Silvestre.
Asunción Cabrera.
Joaquin Ingelmo.
Fernando Galan.
Angustias García.
Javier Alarcón.
Angel Luis Blanco.
Mariano Casado.
Mª Antonia García.
Se presenta el preprograma de las Primeras Jornadas de la AExN que se somete a
debate.
Se fijan las I Jornadas para el 10-11 de Mayo de 2002.
Se acuerdan reuniones de los socios que quieran colaborar en la preparación de las
mismas, para los próximos meses.
Adjunto Programa de I Jornadas.
MAYO 2002
Se realizan las Primeras Jornadas de la AExN.
(informe sobre Jornadas).
Reunión de la Junta de Gobierno en la que se propone convocar la Asamblea
Ordinaria para el 12 de Junio.
Se solicitan entrevistas con el Consejero de Sanidad, el gerente del SES y el director
de Asistencia Sanitaria del SES.
Asistencia de la presidenta a un programa de la TV local al que acude el Subdirector
General de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios, un representante de los CPRS, una
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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(189)
responsable de un equipo de Salud Mental y la Presidenta de la Federación de Asociaciones de Familiares de enfermos mentales.
Contacto con la Federación de AFEM y propuesta de reunión para intercambio de
opiniones entre ambas asociaciones en este mes de Junio (21 a las 18H en Mérida).
Contacto con la Asociación de Enfermos Mentales que solicitan una entrevista con la
AExN. Pendiente de concertar.
Entrevista con Gerente SES, Director de Asistencia Sanitaria, Subdirector SM-RSS el
día 12 de Junio. Informe.
JULIO 2002
1. Reunión con Asociación de Enfermos Mentales. Propuestas de colaboración por ambas partes.
- Participar conjuntamente en la elaboración de un Video sobre SM para presentar
en VIDEOMED.
- Participar conjuntamente en los actos públicos previstos para el Día de la SM
(Octubre 02).
2. Reunión con Asociación de familiares de Enfermos Mentales.
- Acuerdo de participar conjuntamente en actos del Día SM
(Octubre 02).
-
SEPTIEMBRE 2002.
Reunión Junta gobierno.
Preparación manifestaciones reivindicativas de situación actual desarrollo de plan de
SM en la rueda de prensa del 10 Octubre .
Informe sobre el desarrollo del plan de drogas en Extremadura que se le envía a Fernando Mansilla.
Planificación cursos/conferencias para el curso próximo.
OCTUBRE 2002
Participación en rueda de prensa de la Presidenta de AExN, junto con presidentes y
representantes de AEMIS (Asociación de Enfermos Mentales) y FEAFES (Federación
Extremeña de Familiares de Enfermos Mentales) en el Día de la Salud Mental, con la
asistencia del Consejero de Sanidad y el Subdirector de Salud Mental.
-
ENERO 2003
Asamblea Ordinaria
Propuesta para ampliar las vocalías de la junta de gobierno , que se aprueba
Se acuerda crear una vocalía de Salud mental Infanto-juvenil.
Creación de dos grupos de trabajo:
(190)
-
2368
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
1. Seguimiento del desarrollo del Plan de SM en Extremadura.
2. Seguimiento de la integración de los hospitales psiquiátricos en el SES (Servicio
Extremeño de Salud).
Realización de cursos: se proponen para este año dos cursos:
Taller de multiplicación dramática
Trastornos límites de personalidad
FEBRERO 2003
Curso: Taller de multiplicación dramática. Profesores: Hernán Kesselman y Susana
Kesselman
MARZO 2003
Curso: Trastorno Límite de Personalidad. Profesores: Ana Ruiz Sancho y Joaquín
Ingelmo.
(Colaboración con la UEX)
Informes grupos de trabajo.
Actualmente el grupo de trabajo de seguimiento del Plan de SM está pendiente de
elaborar un informe final tras la recogida de datos de todos los dispositivos de SM de
Extremadura.
Se adjuntan cuestionarios elaborados para los distintos dispositivos.
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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(191)
INFORME DE LA ASOCIACION MADRILEÑA
DE SALUD MENTAL
JUNIO DE 2002 A MAYO DE 2003
Temas Institucionales
-
Continuación de las acciones emprendidas por la anterior Junta en relación al expediente
de Alberto Fernández Liria y D. Ángel Sainz Aiz, concretadas en las siguientes:
- Elaboración de una carta de «descolegiación moral», dirigida al ICOMEM, que
fue enviada a todos los socios, con la petición de ser firmada a título individual
por aquellos asociados médicos que quisieran adherirse a esta propuesta, y que
posteriormente fue recogida y tramitada por nuestra Asociación, enviándose todas las cartas al ICOMEM, previo su registro de entrada y salida en nuestro
Libro de correspondencia. Esta «campaña de descolegiación moral» se llevó a
cabo conjuntamente con la A.M.R.P. ( Junio-Julio 2002)
- Envío de una carta personalizada a cada uno de los miembros de la Junta de
Gobierno del ICOMEM, informando de los hechos que determinaron la apertura
del expediente citado, así como del apoyo masivo de distintas Asociaciones Profesionales de Salud a las personas expedientadas. Estas cartas se pasaron por el
registro del ICOMEM y fueron incluidas en el expediente. (Junio 2002
- Solicitud de reunión urgente a la Consejería de Sanidad, en Julio de 2002
- Inicio de una Acción Popular contra el ICOMEM, conjuntamente con la AMRP, y
con la AEN, a la que posteriormente se han ido sumando otras asociaciones, en
forma de presentación de una Querella Criminal por Prevaricación contra el
ICOMEM. (Julio 2002)
- Cartas al ICOMEM, al Consejero de Salud de la Comunidad de Madrid, y al
responsable de Salud Mental en protesta por la petición del instructor del expediente de datos considerados confidenciales (Noviembre 2002)
- Formación de una Plataforma contra los expedientes al Dr. Sainz Aiz y Dr.
Fernández Liria, que aún no se ha hecho pública, en espera de la admisión a
trámite de la querella presentada. (Diciembre 2002)
- Reunión con responsables del Departamento de Salud Mental de la Comunidad
de Madrid (Francisco Ferre y José Jaime Melendo, para presentar a la nueva Junta de la AMSM. (Septiembre de 2002)
- Carta al Presidente del Principado de Asturias, con copia al Consejero de Salud y
al Gerente del Servicio de Salud de Asturias, interesándonos por el destino del
Hospital Psiquiátrico de Oviedo, en el proyecto de construcción del futuro Hospital Universitario Central de Asturias. (Enero de 2003).
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Realización de un Manifiesto de los Profesionales de Salud Mental contra la Guerra de Irak, que fue difundido conjuntamente con la AEN a nivel internacional,
remitiéndose a la W.P.A., y a nivel nacional difundiéndola entre todas las asociaciones autonómicas solicitando el apoyo a dicho manifiesto de todas las personas
que, siendo asociados o no, estuviesen de acuerdo con el contenido de dicho
documento, remitiéndose al Sr. Presidente de Gobierno Español, a la Federación
Mundial para la Salud Mental, y al Secretario General de la ONU, una copia
firmada de dicho manifiesto. (Marzo 2003)
Participación en el Comité Asesor de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental de la
Comunidad de Madrid, que se reunió el 4 de Abril de 2003
Carta al Defensor del Pueblo solicitando una visita a la Unidad de Deficientes y
a la Unidad de Rehabilitación del Hospital Psiquiátrico de Madrid, e informando
de la ausencia de modificaciones en las condiciones de las citadas Unidades, a
pesar de haber dado por finalizadas las actuaciones y archivado el expediente
abierto tras el informe presentado por nuestra Asociación (Mayo-Junio 2003)
FORMACIÓN
La Comisión de Docencia y Formación Continuada ha organizado dos cursos:
Curso sobre Psicoterapia Constructivista, impartido por Alejandro Bello.
Curso de Formación de Formadores en Habilidades Básicas de Entrevista, impartido
por A. Fernández Liria y Beatriz Rodríguez -Vega
Organización de las Próximas Jornadas de la ASMS, a celebrar en Octubre de 2003.
(Título)
Convocatoria de la VI Beca de investigación Miguel A. Martín
Convocatoria de 1 Premio al mejor Póster en las próximas Jornadas de la AMSM.
Preparación de un taller sobre «Psiquiatría y Rehabilitación», en el seno de las próximas Jornadas de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial
VIDA ASOCIATIVA
Edición del Boletín Invierno-2002
Edición del Boletín Primavera 2003 (en Prensa)
Actualización y mantenimiento de la página Web de la Asociación,
www.sie.es/asms., con la inclusión de nuevos contenidos y links.
Creación de un Grupo de Trabajo sobre el Plan de Salud Mental de la Comunidad de
Madrid, que ha analizado en profundidad dicho Plan, primero su borrador y más tarde
el texto publicado, y elaborado sucesivos documentos, hasta la redacción definitiva
del documento «Análisis del Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid» (enviado a los socios)
Organización de una Mesa-Debate sobre el Plan de Salud Mental de la Comunidad de
Madrid, conjuntamente con otras dos asociaciones. : AMRP y AMAS, en la que se
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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presentó y debatió el análisis realizado por las Asociaciones participantes del citado
Plan de Salud Mental. (Abril 2003).
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COORDINACIÓN INTERASOCIATIVA Y DIFUSIÓN
Participación en los actos del Dia Mundial de la Salud Mental, el 5 de Octubre de
2002: Charlas en las Asociaciones de Familiares y Manifestación el día 5 de Octubre.
Participación en la II SEMANA DE LA CIENCIA, organizada por la Dirección General de Investigación de la Comunidad de Madrid, del 4 al 17 de Noviembre de 2002,
con los siguientes actos:
Presentación en una mesa redonda del trabajo realizado por el Grupo de Trabajo de
Exclusión Social: PROYECTO SALUD MENTAL EXCLUSIÓN SOCIAL. DE LA
INVESTIGACIÓN A LA ACCIÓN.
Organización de una VISITA GUIADA A LOS RECURSOS ASISTENCIALES
DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO JOSÉ GERMAIN.
Participación en las Jornadas Anuales de Comisiones Obreras en el Hospital Psiquiátrico de Madrid, con el objetivo de aportar el análisis de nuestra Asociación sobre el
Plan de Salud Mental. (Febrero 2003)
Participación en las II Jornadas Socialistas, con el lema «La Salud Mental: un nuevo
proyecto para el siglo XXI», a donde fuimos invitados para explicar en una Mesa de
Técnicos nuestro análisis del Plan de Salud Mental. (Febrero 20003
Participación en el ciclo de conferencias «La Salud Mental Depende de Todos», organizadas por la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales del Area 5 (AFAEM5), en una Mesa Redonda sobre el Plan de Salud Mental. (Abril 2003)
Participación en un Grupo de Debate para «Elaborar estrategias para prevenir y combatir la discriminación de las personas con enfermedad mental», dentro del Proyecto
Europeo contra la Discriminación .promovido por Mental Health Europe, al que
fuimos invitados a colaborar a través de FEAFES. (Marzo 2003)
Envío del Análisis sobre el Borrador del Plan de Salud Mental al grupo parlamentario
Socialista. (Diciembre 2002)
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ASOCIACIÓN MURCIANA DE SALUD MENTAL
Actividades Junio 2002-Junio 2003
Julio de 2002, salió el último número del Boletín de la Asociación Murciana.
27-29 Noviembre 2002. II Congreso regional de la Asociación Murciana de Salud
Mental: «Adolescencia, un reto para la Salud Mental».
A la semana siguiente tuvo lugar una reunión con el Gerente del Servicio Murciano de
Salud, D. Martín Quiñonero en la que se le expusieron las principales conclusiones de las
Jornadas.
29 de Marzo de 2003: Jornadas de trabajo organizadas por la Sección de Psicoanálisis: «Reflexiones sobre la muerte. La destructividad y la agresividad», con la participación de Jaime I. Szplica, Bernardo Arensburg y Rómulo Aguillaume.
A finales de Abril y primeros de Mayo nos reunimos con los principales grupos políticos (PP, PSOE, IU) para exponerles nuestras inquietudes en cuanto a la situación de la
Salud Mental en la región de Murcia, haciendo especial hincapié en la falta de recursos de
rehabilitación del enfermo mental grave.
7 y 15 de Mayo de 2003: curso de formación sobre «El Sueño». 7 de Mayo : Fisiología y fisiopatología del sueño, a cargo del Dr. Bartolomé Beltrán, y el 15 Patología del
sueño y alteraciones del sueño en las patologías psiquiátricas, impartido por el Dr. Luca
Menchi.
10 de junio de 2003 : Reunión de trabajo sobre Neurociencias y salud mental: en la
que el Dr.. Julio San Juan hablo sobre «Evolución Cerebral y Psicopatología».
Actividades Programadas:
23 Octubre 2003: Grupo de trabajo sobre Psicoterapia, dirigido por el Dr. Miguel
Angel Gonzalez Tórres.
27 de Noviembre de 2003 : Jornadas Regionales de Asociación Murciana de Salud
Mental «Análisis Estructural y Funcional de los Centros de Salud Mental».
Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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AEN-PAIS VALENCIANO
INFORME DE GESTION DE LA AEN-PV PARA LA JUNTA NACIONAL DE LA
AEN A CELEBRAR EN JUNIO 03 (OVIEDO)
Periodo: 4 de abril (Junta de Huelva) a 13 de Junio 03 (Oviedo)
La AEN-PV, ha venido desarrollando en el periodo que se considera una serie de
actividades con el objeto de desarrollar el plan de trabajo aprobado en la Asamblea Ordinaria de Xativa (Valencia) el 26 de enero de 02. El objetivo que nos marcamos era el de:
«consolidar y ampliar el movimiento asociativo» en torno a tres áreas de trabajo:
1. La AEN-PV como asociación científica y de los profesionales de la Salud Mental del
País Valenciano
2. Su articulación con otros movimientos asociativos y ciudadanos en defensa de un
modelo de atención a los problemas de salud mental comunitario
3. La relación con las administraciones y otras instituciones con objetivos y responsabilidades similares.
En Asamblea Ordinaria de Xativa (Valencia) que celebramos este año, el día 18 de
Enero, se insistió en estos puntos y además se abrió un proceso electoral para renovar la
actual Junta. Dicho proceso culminó el día 10 de mayo con la celebración de elecciones.
La proclamación de la nueva Junta tendrá lugar en Alicante el próximo día 31 de mayo.
En relación al primer punto que hace referencia a nuestra vida asociativa, señalar que
somos 101 asociados. Hemos celebrado:
- Una Junta de gobierno Extraordinaria. Valencia 4 de mayo
- Cuatro Juntas Ordinarias de Gobierno. 29 de junio, 5 de septiembre, y 5 de abril en
Alicante, 14 de diciembre en Castellón.
- Tres juntas nacionales de la AEN
- Una asamblea Ordinaria en Xativa (Valencia) el 18 de Enero
- Celebraremos el día 31 de mayo Juntas ordinaria y Extraordinaria en Alicante.
También:
- Las II Jornadas de la Asociación, el 29 de Noviembre 02, en Valencia en torno al
tema: «LA PERVERSIO DEL CANVI ASISTENCIAL: DEL SERVEI PUBLIC A
L’INTERÉS PRIVAT»
- La 1ª Escuela de Salud Mental de la AEN-PV: «nuevos retos, nuevos roles profesionales de la salud mental comunitaria».
Comunicaros el fallecimiento en Castellón del Dr. J. Pérez Sanfelix miembro de nuestra Junta de gobierno, también lo fue en calidad de vicepresidente de la Junta de Gobierno
de la AEN elegida tras el congreso de Sevilla (1977), que inicia un periodo de gran crecimiento y diversificación de la AEN. Posteriormente hemos tenido conocimiento del fallecimiento del Dr. Barcia de Valencia. Para ambos nuestro recuerdo.
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Informes de las Asociaciones por Comunidades
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
En referencia al segundo punto, nuestras actividades se han centrado en la colaboración como asociación en las PLATAFORMAS PARA LA MEJORA DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD MENTAL, que se constituyen en las tres provincias por la
necesidad de articular foros para debatir, opinar e incidir en los procesos de reforma de los
servicios de Salud Mental en el País Valenciano. Se han desarrollado las siguientes actividades:
- Actos de presentación en las tres provincias y ante la opinión pública, con cobertura
de los medios de comunicación.
- Actos de denuncia por el incumplimiento del Plan Director de Salud Mental, el 13 de
octubre de 02, con motivo del día del enfermo mental.
- Oposición, sin la creación de nuevos dispositivos asistenciales, al cierre de los psiquiátricos de Betera (Valencia) y Santa Faz (Alicante).
- Escrito al Sindic de Greugues de la Comunidad Valenciana (7 de marzo 03) donde se
traslada nuestra inquietud por la precariedad de los Servicios de Salud mental en la
Comunidad y demanda a esa institución su actitud frente a las administraciones públicas valencianas afectadas para poner fin a esa situación.
- Manifiesto y recogida de firmas por un nuevo SISTEMA PÚBLICO DE SALUD
MENTAL y petición para que las administraciones realicen las inversiones necesarias
para crear una red completa de recursos sanitarios y sociales públicos y gratuitos en
cada comarca, basada en las necesidades de cada enfermo y la de sus familiares.
- Acerca del tercer punto, decir que las relaciones con las administraciones han sido
puntuales y con un contenido mayormente reivindicativo.
- El día 25 de marzo 02, la Asociación se dirige por carta a los titulares de las tres
Diputaciones, así como, a los consejeros de sanidad y bienestar social, «rechazando la
venta del patrimonio identificado en los Hospitales Psiquiátricos de Betera (Valencia)
y Santa Faz (Alicante).
- El día 3 de septiembre la Junta de Gobierno tiene una entrevista con el Sr. Director
General de Discapacitados; D. F. Javier Reverte donde expresamos nuestra preocupación por la falta de recursos y programas de rehabilitación e inserción social y laboral,
la calidad de la asistencia tras la «fractura» del sistema de cuidados con la creación
del espacio «Socioasistencial» y la segregación de la rehabilitación del enfermo mental grave de la red sanitaria.
- Cabe resaltar y como temas de interés por su influencia en la vida de la Asociación:
· El trabajo de investigación: «Evaluación de la estructura y el funcionamiento del
Sistema de Salud Mental de la Comunidad Valenciana» del Dr. G. Beneyto y cols.
· El apoyo de nuestra Asociación a la madrileña en el contencioso que mantiene y
en defensa del Dr. F. Liria.
· Por la repercusión que van a tener encuadrando nuestra praxis asistencial diaria;
dos leyes: La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y la Ley
de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana.
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Propuestas de Ponencia para el 23 Congreso de
la A.E.N. (2006)
TITULO:
PSICOPATOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS
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COORDINADORES:
Antonio Díez Patricio. Psiquiatra. Coordinador del Equipo de Salud Mental «Córdoba-Centro». Profesor Asociado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Córdoba.
Director de Publicaciones de la AEN.
Rogelio Luque Luque. Psiquiatra de la Unidad de Hospitalización del Hospital Universitario «Reina Sofía» de Córdoba. Profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de
Medicina de Córdoba.
JUSTIFICACIÓN
Como es sabido, la psicosis, la locura, es el tema central de la Psiquiatría y la atención
del paciente psicótico constituye la principal razón de ser de toda organización asistencial.
De hecho, todos los procesos de reforma psiquiátrica habidos en el mundo tienen como eje
central el tratamiento de los trastornos psicóticos. Que es un tema importante no cabe
duda, y así se refleja en la atención que se le ha venido prestando en los congresos de la
AEN. Prueba de ello son las ponencias La transformación de la asistencia psiquiátrica,
coordinada por M. González de Chávez; Aproximación dinámica a la psicosis, de C. Rojero
y T. Suárez y la más reciente La psicosis en la Comunidad, de F. Rivas.
La Psicopatología debería ser la base teórica de la Psiquiatría, esto es, el lenguaje desde el
cual aprehender y delimitar las alteraciones psíquicas que constituyen los síntomas de los
trastornos psiquiátricos. Si, como hemos dicho, la psicosis constituye el tema capital de la
Psiquiatría, la psicopatología de la psicosis se revela como tarea fundamental e insoslayable.
Esta ponencia pretende recoger las más recientes aportaciones sobre la psicopatología
de los síntomas psicóticos, actualizando las descripciones clásicas de los mismos a la luz
de los conocimientos aportados por las más recientes investigaciones en psicología
cognitiva, lingüística, genética molecular, técnicas de neuroimagen, etc.
«DOS DÉCADAS TRAS LA REFORMA PSIQUIÁTRICA: EVOLUCIÓN, SEGUIMIENTO Y SITUACIÓN ACTUAL».
Hace ya veinte años, o más, se rompe con el modelo tradicional de asistencia a la
enfermedad mental y surge una importante transformación en la atención. Desde este nuevo modelo ya hablamos de Salud Mental y de abordaje comunitario; se salta la tapia y
caen los manicomios, aunque no todos, ni de la misma manera.
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Propuestas de Ponencia para el 23 Congreso de la A.E.N. (2006)
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La historia más reciente de la AEN no se podrá entender sino absolutamente próxima
e inmersa en este proceso, una historia en paralelo, aportando criterios, análisis y recomendaciones; siempre crítica y atenta a la puesta en marcha de los servicios, a la conveniencia de los modelos de atención y gestión, a la actuación de la administración y las
orientaciones políticas.
Desde muy pronto el modelo de atención en Salud Mental, la organización de los
servicios, el carácter multidisciplinar de los profesionales, el abordaje comunitario y la
participación ciudadana quedan definidos y consensuados en documentos y en diversas
leyes. El Ministerio de Sanidad crea una Comisión Interterritorial de Seguimiento, que no
se desarrolla adecuadamente y a todas luces insuficiente.
A lo largo de todo este tiempo la implantación de la Reforma tiene un desigual grado
de desarrollo en cada Comunidad Autónoma, con diferentes tiempos y diversos modelos
de atención y de gestión. Hoy día, tras las transferencias y descentralización de las competencias sanitarias, la situación es muy diversa y resulta bastante desconocida.
ESTA PONENCIA quiere trabajar sobre estas dos décadas de Reforma. Pretendemos
un análisis exhaustivo de los diferentes modelos implantados, de la organización de los
servicios, los indicadores de actividad y de calidad, los modos de gestión. Todo ello lleva
aparejado un relato de la historia, de lo ocurrido en el territorio español y la diferente
evolución en el tiempo y en las formas.
Nos interesa destacar la situación actual, dibujar un mapa real con los datos al día en
todas las CC.AA.: modelos de los servicios, dispositivos, prestaciones, recursos,
informatización, indicadores…Para ello esta Ponencia debe contar con el apoyo de un
referente de las Asº Autónomas designados por los Presidentes de Asociación.
Nos interesa por último el análisis y la discusión de lo que ha sucedido en estas dos
décadas y qué ha sido de la Salud Mental, y de nosotros los profesionales y de los pacientes y de la comunidad -¿dónde está?- qué ha ocurrido a nuestro alrededor «Dos décadas
tras la Reforma Psiquiátrica».
PARTICIPANTES INICIALES:
Lolo Aparicio, Euzkadi
Luis López, Murcia
Marifé Bravo, Madrid
Ander Retolaza, Euzkadi
Asunción Cabrera, Extremadura
Amalia Tesoro, Andalucía
Belén Díaz, Cataluña
Fermín Pérez, Andalucía (Coordinador)
OTROS PARTICIPANTES DE LAS ASº AUTONOMICAS DE LA AEN
Propuestas de Ponencia para el 23 Congreso de la A.E.N. (2006)
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«LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN SALUD MENTAL»
-ARTICULACIÓN DE RECURSOSJosé Leal Rubio, Psicólogo Clínico, Asesor, Supervisor y Docente.
Antonio Escudero Nafs, Psiquiatra, coordinador del Programa Infanto-Juvenil en un
Centro de Salud Mental de Distrito.
En las últimas décadas hemos asistido a considerables cambios en las políticas
asistenciales o de atención a las personas y los grupos que podemos concretar en:
1.- De un lado, se han mostrado caducas las prácticas totalitarias que pretendían conseguir
de una institución –total- la cobertura de las necesidades de los sujetos. A ese proceso le
hemos llamado de desinstitucionalización y ha afectado de modo especial a las políticas
manicomiales en el campo de la salud mental, a las políticas de atención a la infancia, etc.
2.- De otro lado, y unido a dichas políticas desinstitucionalizadoras así como a la apuesta
por el Estado de Bienestar se ha producido un incremento de recursos que, aunque
parece que insuficiente para las muchas necesidades que se detectan así como para las
nuevas necesidades sentidas por la población, están insuficientemente coordinados.
Ello produce un incremento de los costes y, secundariamente, efectos iatrogénicos o
perversos sobre los usuarios.
3.- Un retorno desde una política económica basada en un déficit «cero» -incompatible
por definición con la propuesta del Estado del Bienestar-, a formas de gestión
extrapoladas de la sociedad de mercado que priman la disminución de costes directos
a través de inversiones ostensibles – apertura de nuevas camas psiquiátricas -, olvidando los costes indirectos sociales y económicos referidos en el anterior punto y que
se van acumulando a largo plazo. Costes indirectos que sólo programas de seguimiento bien articulados que atraviesan diversos sistemas (educativo, sanitario, laboral…)
junto a una inversión en distintos espacios terapéuticos en los que personas en situación
de crisis pueden recabar según su momento evolutivo, son capaces de dar respuesta.
Las prácticas profesionales se han ido modificando sustancialmente desde hace años.
Cada vez es más evidente el convencimiento de la complejidad de los problemas individuales y colectivos y es por ello que son necesarias diferentes aportaciones para explicar
su origen así como para proponer soluciones.
No hay nadie que en estos momentos cuestione la importancia del trabajo grupal y
multidisciplinar en el campo de la atención a las personas y en otros campos. Pero a la vez
hay pocas personas que duden de la insuficiencia de nuestros conocimientos para poder
articular propuestas creativas que pasen de una multidisciplinariedad constitutiva a una
interdisciplinariedad de carácter instituyente.
Hay que decir que desde hace mucho tiempo que venimos planteando desde la teoría
y también a través de las prácticas la necesidad de ir perfilando instrumentos para hacer
frente a las situaciones, cada vez más difíciles, con las que nos encontramos en el campo
de la Salud Mental y, en general, en el campo de la atención a las personas.
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Propuestas de Ponencia para el 23 Congreso de la A.E.N. (2006)
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Los desarrollos de la Salud Mental en las últimas décadas y la Reforma Psiquiátrica
pusieron el énfasis en una atención centrada en la comunidad y en lo comunitario. Se
designa con dicho término además de un espacio territorial determinado, también la idea
de red social, entendiendo por tal el entramado no sólo de organizaciones sino también de
vínculos que constituyen el universo de un sujeto y que se concretan en un espacio geográfico. Éste es el lugar natural de desarrollo de las políticas educativas, preventivas,
asistenciales, rehabilitadoras y de reinserción.
La presión asistencial proveniente tanto de los usuarios como de los nuevos sistemas
de gestión y planificación hace que en estos momentos esté siendo difícil, imposible a
veces, el necesario desarrollo de las prácticas profesionales de complementariedad entre
recursos e instituciones; entre recursos que influyen sobre el desarrollo emocional de los
sujetos y que le procuran salud, y aquellos otros que según sus condicionantes pueden
predisponer a la enfermedad y/o a la salud.
La realidad es que en este momento sabemos que los niveles de Salud Mental dependen de muchos factores y que cada vez más las distintas políticas y prestaciones deben
estar coordinadas para lograr una mayor eficacia, eficiencia y efectividad.
La realidad es, también, que desde muchos servicios (desde dentro de los propios
sistemas sanitario, educativo, social, judicial, aquellos que inciden sobre la infancia en
riesgo, etc.) se vienen formulando demandas de cooperación e intervención a los servicios
de salud Mental. Por otra parte desde éstos se perciben también con mucha claridad la
necesaria cooperación de otros sistemas para hacer frente a la tremenda complejidad de
los problemas de salud mental.
Sabemos también que tal cooperación no es fácil, entre otras razones, porque los sistemas y estructuras organizativas cambian lentamente, más lentamente aún que las personas.
Cuando leemos materiales actuales, pocos, sobre trabajo en red podemos observar la
tendencia a referirse a la articulación de recursos en la asistencia a personas con alta
conflictividad o dificultad. A la vez no es difícil observar la inquietud de los profesionales
frente a ello junto al convencimiento de la necesidad de contar con otros para afrontar la
solución de los problemas que plantea la práctica asistencial.
Las prácticas profesionales sustentadas en la renuncia al totalitarismo de una persona,
de una disciplina, de un equipo, de una institución o de una entidad político-administrativa
no son fáciles. Las instituciones docentes de pre y postgrado aún contemplan de modo
insuficiente entre sus enseñanzas las referidas a lo grupal y lo comunitario. Sin embargo
es extremadamente importante que los profesionales conozcan las características y dinámicas de los procesos grupales, la importancia del paso de lo individual a lo colectivo, el
modo en que se construyen los vínculos sociales mediante los que se accede a ser sujeto
(biopsicosocial). También lo es conocer los obstáculos que se producen en dichos procesos así como los modos de hacer frente a las dificultades sabiendo que no es la aparición
de éstas lo que ha de preocuparnos sino la búsqueda de soluciones para las mismas.
Propuestas de Ponencia para el 23 Congreso de la A.E.N. (2006)
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Las instituciones han de apoyar la concepción comunitaria de la atención a las personas y los grupos y sostener con recursos los esfuerzos de los profesionales para implicarse
en unas prácticas que ponen en cuestionamiento los modos tradicionales de atención.
Los profesionales han de ser decididos y adentrarse en procesos de descubrimiento de
nuevas formas de hacer que requieren esfuerzo, una gran implicación y, en alguna manera,
renuncias, pero que a su vez, son el camino de la creatividad y de nuevos desarrollos
individuales y colectivos –y antídoto por ello del proceso silente de desgaste del profesional, sometido a la rutina y la impotencia- . De ese modo se ha de ir construyendo un saber
transdisciplinar que parta de la necesaria complementariedad de los saberes para construir
nuevos conocimientos tan necesarios para hacer frente a las nuevas necesidades que surgen en una sociedad en permanente y vertiginoso cambio.
Esos nuevos conocimientos pasan por la CONSIDERACIÓN DE LA SALUD MENTAL COMO UN CAMPO TRANSVERSAL, la permanente articulación de recursos dentro de una lógica de continuidad de cuidados e implican una revisión y desarrollos de los
principios éticos que sostienen las prácticas de los profesionales.
La continuidad de cuidados y la coordinación de recursos son piezas claves en el
desarrollo de los programas de asistencia psiquiátrica y atención a la salud mental.
Nos proponemos tratar de ello en esta Ponencia que presentamos a la Asamblea de la
AEN para el próximo Congreso.
Pensamos dividir la ponencia en dos grandes apartados: uno referido a la infanciaadolescencia y el otro a los adultos. No podemos negar la especificidad de ambos campos
de actuación, sin que por otra parte constituyan compartimentos estancos.
Hemos de atender por ello a los espacios:
a) Sanitarios: Salud Mental, Atención Primaria, Asistencia Especializada...
b) Sociales: Departamentos específicos que actúan sobre problemas vinculados a la Salud Mental, Servicios Sociales de Zona…
c) Educativos: Escuelas e Institutos, Programas de Absentismo, Centros especiales
psicopedagógicos. Propuestas formativas para adultos…
d) Jurídicos: Juzgados, Defensores del Pueblo, del Menor, del Paciente. Centros penitenciarios. Residencias para niños y adolescentes tutelados...
e) Organizaciones no gubernamentales, Asociaciones de Vecinos, Asociaciones de familiares y usuarios...
Contaremos para ello con profesionales que trabajan en los distintos niveles de atención y que aportarán sus experiencias y reflexiones en los campos de la articulación dentro
del sistema de salud y subsistema específico de Salud Mental, así como en el sistema
educativo, de servicios sociales, de infancia y adolescencia en riesgo, las cuestiones de
género, las migraciones, la exclusión social, etc.
(206)
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RELACIÓN DE CONGRESOS
International College of Psychomatic Medicine
17th WORLD CONGRESS ON PSYCHOSOMATIC MEDICINE
23-28 de agosto de 2003
Waikoloa, Hawai (EEUU)
Kvibergsvagen 5, S 41505 Goteborg
Telf.: 46 31 43 10 40
[email protected]
hawaiiresidency.org/icpm2003/index.html
The Czech Society for Cognitive Behaviour Therapy
XXXIII ANNUAL CONGRESS OF THE EABCT SCIENCE, TRAINING AND
PRACTISE OF COGNITIVE BEHAVIOURAL THERAPIES
9 – 12 september 2003. Prague/Czech Republic
SECRETARÍA TÉCNICA
MOTIV Prague s.r.o.
Belgická 15, 120 00 Prague 2
Czech Republic
Telf. : +420-2-2159 0811-2 - Fax: +420-2-2251 8084
E-mail: [email protected]
www.pcp.lf3.cuni.cz/eabct
THE 3rd ANNUAL MEETING OF THE EACLPP
18-20 de septiembre de 2003, Zaragoza (España)
www.eaclpp.org/firstannual.html
VIII CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA BIOLÓGICA
28 de septiembre al 3 de octubre de 2003, Buenos Aires.
Telf.: 54-11 4342-3216/3283/3408
Fax: 54-11 4331-0223/4334-3811
[email protected]
(208)
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Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
WORLD CONGRESS FOR PSYCHIATRY GENETICS
4-8 de octubre de 2003, Quebec (Canadá)
Telf.: 001 418 654 21 52
[email protected]
www.psygen2003.ca
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
50 ANNUAL MEETING AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT
PSYCHIATRY
14-19 de octubre de 2003, Miami, Florida (EEUU) - Telf.: 202 966 7300
[email protected]
www.sepsiquiatria.org
th
XVI CONGRESO NACIONAL DE SEPYPNA
24 y 25 de octubre de 2003
Las Palmas de Gran Canaria
SECRETARIÍA TÉCNICA
Plza. Noguerola, 7. 25007 Lleida.
Telf. y fax: 973 24 44 83
WFSBP
VIII CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRIÍA BIOLOÓGICA
26, 27, 28, 29 y 30 de octubre de 2003
Buenos Aires. Argentina
SECRETARÍA TÉCNICA
Telf. (54-11) 4342-3283/ 3216/3408
Fax: (54-11) 43331-0223/4334-3811
[email protected]
Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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First Announcement
European Conference:
MENTAL HEALTH IN EUROPE - NEW CHALLENGES, NEW OPPORTUNITIES
9 - 11 October 2003, Bilbao, Spain
Dear Collegues,
As chairman of the Organising Committee, I am pleased to inform you that the European
Conference Mental Health in Europe - New Challenges, New Opportunities is to be held
from 9 to 11 October 2003 in Bilbao.
Mental health is an indivisible part of general health. This has been the bearing idea of the
process «Putting mental health on the European agenda» which started already in 1995.
The main objectives of this process have been to gain more value and visibility for mental
health issues in the context of public health policy, and to integrate promotion of mental
health and prevention of mental health problems with general health promotion on the one
hand, and with practical mental health work on the other. The Commission of the European
Union and the EU Member States have supported this process in many ways. The actual
conference is a logical continuation of this process.
The European Union is expected to receive ten new Member States in 2004. This will
bring new challenges but also opportunities related to mental health issues for the extending
European Union. One big issue is the new mental health threats encountered in the central
and eastern European Countries many of them being in the accession process to the EU.
This conference will start the dialogue between old and forthcoming Member States to be
able to handle this situation in the best way possible. A clear benefit for the Member States
and a substantial Community added value are reached by bringing together the different
parties and actors to a process of extensive interchange of experience and information,
and by linking the process to the participating countries, to relevant organisations and to
the Commission. All parties involved can greatly learn from each other, and this conference
will provide a forum for this needed learning and adaptation process.
I look forward to welcoming you in Bilbao and to exchange of knowledge and experience
aiming to promote mental health and prevent mental ill-health in our future Europe.
Ville Lehtinen
Objectives
The overall goal of this conference is to analyse the challenges and opportunities for
promoting mental health within the European Union in its current situation, including the
forthcoming enlargement of the Union.
More specifically the objectives are:
1. To take the maximum advantage of the previous and on-going mental health activities
within the European Union.
2. To focus especially on the four themes which are particularly important regarding
(210)
2388
Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
mental health in this context, namely: 1) the economic and social impact of mental
health problems on the one hand, and of mental health promotion/prevention on the
other; 2) the impact of transitions (both on societal and individual level) on mental
health; 3) establishment of a supportive infrastructure, including relevant information
system, needed for promotion of mental health and prevention of common mental
disorders (depression and anxiety); and 4) prevention of premature mortality, especially
suicide, including prevention of abuse problems.
3. To establish contacts and collaboration as well as to share experiences between the
mental health organisations and networks within the European Union and those of
countries in accession to ensure maximum dissemination of information between
different cultural and societal environments.
4. To continue and strengthen the fruitful collaboration between the EU and the WHOEuro in the field of mental health.
5. To outline recommendations for future mental health policy within the European Union,
especially in the context of its enlargement.
Organisers
The sponsors of this conference are the European Commission, the Finnish Research and
Development Centre for Welfare and Health (STAKES), The Health Department of the
Basque Government and the University of Deusto. Other supporting organisations include
WHO Regional Office for Europe and Mental Health Europe.
Participants
The participants will include:
- representatives of the European Commission and the European Parliament
- representatives of WHO and other international organisations
- representatives of the health ministries of the European countries
- representatives of the different European projects and networks
- representatives of civil society organisations in the field of mental health, especially
those representing users and care givers
- experts, researchers and professionals in the field of mental health promotion and
prevention of mental health problems.
Registration
The Second announcement will include the detailed programme as well as registration
and accommodation form. Should you be interested in further information about the
conference, please, fill in the attached reply slip and mail or fax it to the Conference
Agency TISA.
The registration form will soon be available at our website: http://www.deusto.es/
mhconference
Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2389
(211)
The registration fee, which covers the costs of the conference dinner, two buffet lunches,
coffees and other refreshments at the conference, will be 50 euro.
Conference venue
The conference will be held in the Main Auditorium of the University of Deusto. The
conference venue is located close to the city centre, in front of the Guggenheim museum,
across the river. University’s address: Avda. de las Universidades, 24. Bilbao 48007 (Spain)
Language
The main language of the conference is English. The plenary sessions and one workshop
will be interpreted in Spanish.
Programme
Each of the four main themes of the conference will be handled in a plenary session and in
two simultaneous workshops. All plenary sessions have a similar construction: A Key
Presenter will give a more general overview of the theme, followed by two respondents of
which one is representing a current EU member state and the other an accession country.
The workshops, lead by a workshop facilitator, are mainly for providing opportunity for a
more thorough discussion of the theme. The main task of the workshops is to produce a
suggestion for conclusions and specific recommendations. These will be presented to all
participants in a plenary session for further discussion and elaboration. A draft for the final
conclusions and recommendations will be presented and discussed in the concluding session.
The Key Presenters of the different themes are:
- Martin Knapp (UK): Economic and social burden of mental ill-health
- Dainius Puras (LIT): Impact of transitions on mental health
- Heinz Katschnig (AUT): Promotion of mental health and prevention of mental disorders
- Iveta Blaka (LAT): Prevention of premature mortality and abuse problems
The International Steering Committee
Ville Lehtinen, chair (STAKES, Finland)
John Henderson (Mental Health Europe, UK)
Rachel Jenkins (WHO Collaborating Centre Institute of Psychiatry, UK)
Heinz Katschnig (Department of Psychiatry, University of Vienna, Austria)
Horst Kloppenburg (European Commission)
Karl Kuhn (Federal Institute for Occupational Safety and Health, Germany)
Andrej Marusic (Institute of Public Health of the Republic of Slovenia)
Leen Meulenbergs (Ministry of Public Health, Belgium)
Agustin Ozamiz (Department of Health of the Basque Government, Spain)
Wolfgang Rutz (WHO Regional Office for Europe)
(212)
2390
Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
The Local Organising Committee
Agustin Ozamiz, chair
Begoñe Ariño
Alfredo Calcedo
Consuelo Escudero
José Guimón
J.J. López Ibor
Álvaro Iruin
M. Marroquín
Isabel de la Mata
Carmen Montón
Tomás Palomo
Mª Dolores Solé
Marta Urrutia
José Luis Vázquez-Barquero
Luis Salvador
Manuel Gómez Beneito
Izaskun Azueta (Secretary)
Further information
On programme:
Professor Ville Lehtinen, STAKES, Kanervatie 18, FIN-20540 TURKU, Finland; phone
and fax: +358 2 2501 570; e-mail: [email protected]
Professor Agustin Ozamiz, Department of Health of the Basque Government, Donostia
kalea 1, 01010 Vitoria-Gasteiz, Spain; phone no.: + 34 945 01 92 53; e-mail: [email protected]
General information:
Izaskun Azueta, University of Deusto, Avda. de las Universidades 24, 48007 Bilbao, Spain; phone no.: + 34 94 413 93 82; e-mail: [email protected]
Internet:
Information on the conference is available at: http:// www.deusto.es/mhconference
The Conference Agency
The Conference Agency for the conference is TISA, represented by Lourdes Barreda,
TISA, Edificio Albia II, 7ª, San Vicente, 8, 48001 Bilbao; phone no.: +34 94 423 31 47;
fax no.: +34 94 4352230; e-mail: [email protected]
Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2391
(213)
ATENCIÓN COMUNITARIA, REHABILITACIÓN Y EMPLEO:
II Congreso de Rehabilitación en Salud Mental y
II Congreso Ibérico de Salud Mental
Del día 19 de noviembre al 22 de noviembre de 2003, se celebrará en el Edificio
Histórico de la Universidad de Salamanca, el II Congreso de Rehabilitación en Salud
Mental, que este año viene acompañado del II Congreso ibérico de Salud Mental, con un
título que sirve de unión a ambos «Atención Comunitaria, Rehabilitación y Empleo».
Este congreso está organizado por el Instituto de Integración en la Comunidad (INICO),
el Consorcio Hospitalario de Salamanca, la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)
y la Associaçao Portuguesa de Saúde Mental (APSM).
En este congreso internacional se pretende abordar la problemática del empleo como
aspecto básico en la Rehabilitación de personas con enfermedad mental, profundizar en el
modelo de salud mental comunitaria, conocer e intercambiar modelos y programas de
integración laboral en el ámbito de la salud mental y apoyar el intercambio de modelos y
experiencias de Atención en Salud Mental Comunitaria entre España y Portugal, promoviendo la sensibilización social hacia las posibilidades de empleo de personas con enfermedad mental dentro del ámbito del Año Europeo de la Discapacidad.
Está dirigido a profesionales de la Salud Mental, educadores, directivos y técnicos de
Asociaciones, estudiantes de: Medicina, Psicología, Trabajo Social, Educación Social,
Enfermería, Terapia Ocupaciónal, Relaciones Laborales, miembros del movimiento asociativo; así como todas aquellas personas vinculadas al ámbito de la salud mental o interesadas en el mismo.
Inscripciones
La inscripción se puede realizar a través de la Página Web de Cursos Extraordinarios de la
Universidad de Salamanca.
http://www.usal.es/precurext Código 295
150 euros. Matrícula ordinaria.
100 euros. Estudiante (adjuntando fotocopia del carnet de estudiante en vigor)
Para más información:
SECRETARIA: Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO)
Congreso de Rehabilitación en Salud Mental
Facultad de Psicología. Avda. de la Merced, 109 – 131
37005 Salamanca.
Telef: 923-294617 Fax: 923-294685
[email protected]
(214)
2392
Relación de Congresos
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
CURSOS
SEPYPNA
Curso de Formación Básica y Continuada en Psicopatología y Psicoterapia de Niños y
Adolescentes (4ª promoción) Septiembre 2003-julio 2006.
Información e inscripción: Teléfono 91 682 97 14. Horario de atención directa: lunes de
17 a 20 horas.
E-mail: [email protected]
Seminario
Jornada Autonómica
III Jornadas Interautonómicas
Jornada Autonómica
Congr. Autonómico
Jornada Autonómica
Jornada Autonómica
Asº Murciana
Asº Murciana
OME VascoNavarra
Asº Andaluza AAN
Asº Andaluza AAN
ASº Extremeña
Asº Valenciana
OME Vasconavarra
MOTIVO
Congreso A.E.N.
Jornada anual
Asamblea
Congreso
Jornada
Jornada Autonómica
Jornada Autonómica
II Congreso Ibérico
Salud Mental Comunitaria
Jornadas A.E.N.
Jorn.Autonómica(¿)
Jornada Anual OME
ORGANIZA
A.E.N.
AMSM. A.Madrileña
Asº Valenciana
Asº Canaria
Sec. AEN de Psicoanálisis
Asº Andaluza AAN
Asº Catalana
Asº Castilla-León y
S.M. Portugal
Asº Catalana
CALENDARIO A.E.N. 2003
Noviembre 2004
Noviembre 2004
Noviembre 2005
Mayo 2004
12 Diciembre 2004
23 Octubre 2003
27 Noviembre 2003
Barcelona.
21/23 Mayo 2004
Auditorio Winterthur
19 Junio 2003
Trast. Mental severo
SM Transcultural
Nuevas formas de enfermar
Alicante
Proyecto Atlas «Recursos
de S.M. en el mundo»
Psicoterapia
C.S.M. Estructura
y funcionamiento
Asamblea
Atº Primaria y S.M
Trabajo en Red
Atención Comunitaria
Rehabilitación y Empleo
SM, Diversidad y Cultura
Asamblea
Elección Junta AAN
Asamblea
Asamblea
Asamblea AEN
ACTIVIDAD
Elección Junta AEN
Asamblea
Elección Junta
Elección Junta
TEMA
Congreso
Bilbao
CADIZ
ALMERIA
Murcia
Murcia
Bilbao
LUGAR
OVIEDO
MADRID
ALICANTE
TENERIFE
MADRID
MALAGA
Barcelona
Salamanca
FECHA
11/14 Junio 2003
2/3 Octubre 2003
10 Mayo 2003
Mayo 2003
4/6 Octubre 2003
Noviembre 2003
14 Noviembre 2003
19-22 Noviembre 2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
2393
(215)
(216)
2394
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA
(Distribución: Siglo XXI)
1.
1.
2.
3.
4.
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Estudios.
M.GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica,1980.
A. PORTERA. F. BERMEJO (eds), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado).
S. MASCARELL (eds), Aproximación a la histeria,1980.
T. SUAREZ. C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado).
V. GORCES (ED.), Aproximación dinámica de la psicosis,1983.
J. ESPINOSA (ed), Cronicidad en psiquiátrica, 1986.
J. L. PEDREIRA MASSA (ed), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado).
J. A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GOMEZ (eds), I
Jornadas de la Seccion De Psicoanálisis de la A.E.N.,»El malestar en la cultura», 1992.
R. INGLOTT (ED), El que hacer en salud mental,1989 (agotado)
C. CASTILLA DEL PINO (ed), Criterios de objetivación en sicopatología,1989.
A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds), La concepción operativa de grupo,1990.
R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCIA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds), La
contancion,1990.
M. DESVIAT (ed), Epistemología psiquiátrica, 1990.
A. INGALAR, R. GOMEZ ESTEBAN, J. FRERE, A. GONZALEZ GUILLÉN (eds), II y I
Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., «El malestar en la cultura», 1992.
P. SAN ROMAN VILLALÓN (ed), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993.
C. F. ROJERO, T. SUAREZ (eds) Psicosis de la infancia y de la adolescencia, 1993.
V. APARICIO BASAURI (ed), Evaluación de servicios en salud mental, 1993.
J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds) Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA (eds),
Psicoterapias en el sector publico: un marco para la integración, 1997.
R. GOMEZ ESTEBAN (ed), Grupos terapéuticos y asistencia publica, 1997
J. LEAL RUBIO (ed), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e
instituciones, 1997
C. POLO, Crónica del Manicomio,1999
F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000
F. RIVAS (ed), La Psicosis en la Comunidad,2000
E. GONZALEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000
FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España, (1893-1968),
2000.
T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMON (compiladores). Sesenta y cinco años de historia de la Psiquiatría (1924-1999). Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación de Galera de Saude Mental, 1999.
CRISTINA GISBERT AGUILAR (Coordinadora). Rehabilitación psicosocial y tratamiento
integral del trastorno mental severo, 2003
ANTONIO ESPINO Y BEGOÑA OLABARRÍA (Coordinadores). La formación de los profesionales de la salud mental en España. Estado actual y perspectivas, 2003.
MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE Y RAFAEL HERRERA VALENCIA (Coordinadores). La atención a la salud mental de la población reclusa, 2003.
2395
(217)
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA
(Distribución: Siglo XXI)
Historia.
1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996
2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997
3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997
4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998
5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998
6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999
7. EMIL KRAEPELIN, Cine años de Psiquiatría, 1999
8. ETIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000
9. TOMASO GARZÓN, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
Traducción Mariano Villanueva Salas.
10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN,2001
11. FRANCOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura, 2001
(218)
2396
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño folio o
DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro copias de
éste a la Redacción.
La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de
tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.
En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor.
2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renuncias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre
el manuscrito.
Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con explicación de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión.
La bibliografía se identificará en el texto mediante número arábigos (entre paréntesis) y las
citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto y
se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificará
por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y año. En el
caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado), título de la revista
(subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las especificaciones,
en ambos casos, tiene que ir entre comas*.
Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese
más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros.
Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas
consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página.
En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con preferencia Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada).
En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo se
admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de edición
(doble columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por otro lado,
las notas deberán ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:
1.
2.
3.
Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.
Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de Redacción.
La Responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha
oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.
*Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?. Nueva York, Columbia University, 1979.
Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
2397
(219)
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)
D. .....................................................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con título de .........................................................................................................................
que desempeña en (Centro de trabajo) ...................................................................................................................................
y con domicilio en .......................................................................................................................................................................
Población ................................................................................ D.P. ..................................... Provincia .....................................
Teléfono: .......................................................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. .....................................................................................................................................................................................................
D. .....................................................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha:........................../ ........................../..........................
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación.
La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.
Nombre: .......................................................................................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.º: .......................................................................................................................................................................................
Población: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. míos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi: Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros
n.º ................................................................................... el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.º: .......................................................................................................................................................................................
Población: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente Libreta de
Ahorros n.º ................................................................................... el importe de la cuota de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría.
Población ..................................................................................día .................. mes ...................................... año ....................
Firma,
(220)