Download tratamiento de la tuberculosis - Comisión Honoraria Para La LUCHA

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Antecedentes históricos
Antes de la moderna quimioterapia anti -tuberculosa, ya bien entrado el siglo XX, el tratamiento
contra la tuberculosis se basaba en medidas tendientes a mejorar de forma no específica las
defensas del enfermo (reposo prolongado en cama, buena alimentación y otras medidas
“higiénicas”) y en técnicas que ponían al órgano enfermo en reposo; es así que se introdujeron el
neumotórax terapéutico, neumoperitoneo, toracoplastia, plombaje y un extenso “etcétera”. El
análisis científico estricto de estas medidas, llevado a cabo posteriormente, no pudo demostrar que
alguna de estas estrategias haya producido un beneficio significativo.
Los hitos más importantes en el desarrollo de la moderna quimioterapia y del control de la
tuberculosis pueden resumirse así:
1.
Introducción de la estreptomicina (SM)
2.
La combinación de SM y PAS (ácido p-aminosalicílico) evita la emergencia de resistencia
3.
Introducción de la Isoniacida (INH)
4.
El tratamiento ambulatorio es altamente efectivo
5.
Introducción del tratamiento supervisado con administración intermitente
6.
Introducción de la quimioterapia de corta duración
El advenimiento de los fármacos específicos en las décadas de los 40 y 50 modificó
dramáticamente el pronóstico de la tuberculosis, la cual se transformó en una enfermedad curable
y prevenible. En Uruguay, en 1945, la tasa de mortalidad superaba el valor de 100 por 100.000,
10 años después era de 26.7 por 100.000 habitantes. Hoy esta cifra es de 1.8 muertes por
100.000.
Distintas razones han incidido para que, a casi más de 50 años de establecidos los principios del
tratamiento antituberculoso, no se hayan logrado resultados más impactantes a nivel mundial. Las
dificultades de organización de los servicios de salud, problemas en la disponibilidad de drogas
en cantidad y calidad suficiente, la incidencia negativa de múltiples factores sociales, económicos
y culturales, la aparición de la pandemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y la falta de compromiso político para resolver el problema de manera definitiva, explican en
buena medida el panorama actual de la tuberculosis a nivel mundial.
Principios Básicos del Tratamiento Antituberculoso
El tratamiento antituberculoso debe encararse como una medida de atención médica personal,
tendiente a reintegrar la salud de la persona afectada y minimizar las secuelas, así como una
medida de salud pública, dirigida a cortar la transmisión de la infección tuberculosa en la
comunidad. Además, la quimioprofilaxis de la infección tuberculosa, impide que el sujeto infectado
tratado, transite hacia la enfermedad clínicamente manifiesta y potencialmente contagiante.
Desde la aparición de la estreptomicina, pruebas clínicas controladas sucesivas han permitido
establecer principios básicos sobre los cuales se basa la moderna quimioterapia antituberculosa:
1 – COMBINADO: los regímenes terapéuticos antituberculosos deben combinar varias drogas a
las cuales los bacilos sean susceptibles
2 – CONTINUADO: el tratamiento debe ser administrado regularmente, sin interrupciones.
1
3 – PROLONGADO: el tratamiento debe ser administrado durante un período suficiente. A partir
de la década del 70, los esquemas han podido acortarse, aunque a no menos de 6 meses.
De todas formas, el mejor esquema diseñado según estos principios, es inoperante si el paciente
no lo recibe correctamente. El incentivo y monitorización de la adherencia del paciente al
tratamiento, es la piedra angular de una terapéutica exitosa. Por lo tanto, hoy en día cobra mayor
vigencia un cuarto principio:
4 – SUPERVISADO: el tratamiento antituberculoso debe ser estrictamente supervisado,
estrategia que se denominó originalmente (por sus siglas en español) TAES (Tratamiento
Antituberculoso Estrictamente Supervisado).
En 1993, el Programa Mundial contra la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) declaró a la tuberculosis como una emergencia mundial, rebautizó nuestro viejo TAES y
(por sus siglas en inglés) lo denominó DOTS (Directly Observed Treatment Short course). En
sentido estricto, la estrategia DOTS va más allá de la acción tratamiento y conforma un conjunto
de medidas técnicas y gerenciales cuyos componentes clave son:
1.
Compromiso gubernamental con las actividades continuadas de lucha antituberculosa
2.
Detección de casos por baciloscopía entre los pacientes sintomáticos que acuden espontáneamente a los
servicios de salud
3.
Pauta terapéutica normalizada acortada (6 a 8 meses) con tratamiento bajo observación directa
4.
Suministro regular e ininterrumpido de todas las drogas antituberculosas básicas
5.
Sistema normalizado de registro y notificación que permita evaluar los resultados del tratamiento en cada
paciente y a escala del programa de lucha antituberculosa en general
En definitiva, el control y la eliminación de la tuberculosis requiere la integración de una red de
servicios de salud y el funcionamiento coordinado entre los distintos recursos sanitarios de la
comunidad, que tienen como articulador normativo y operativo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis.
Factores Determinantes de un Esquema de Tratamiento
Al confeccionar un esquema de tratamiento antituberculoso se deben tener en cuenta distintos
factores inherentes a cada uno de los componentes involucrados en la enfermedad:
a) el agente que la prod uce
b) el paciente afectado y
c) la comunidad en donde este vive
En otras palabras se deben tener en cuenta factores bacteriológicos, clínicos y epidemiológicos.
Factores bacteriológicos – M. tuberculosis tiene algunas propiedades básicas que deben ser
tenidas en cuenta al considerar los fármacos y los plazos que caracterizan el tratamiento
antituberculoso actual:
1.
Es un germen aerobio - Esta característica condiciona su tasa metabólica (y en parte su
velocidad de reproducción) al contenido de oxígeno en el medio en donde se desarrolla.
En las lesiones con buen aporte de oxígeno (por ejemplo en las cavidades pulmonares),
2
los bacilos encuentran las mejores condiciones para una reproducción activa.
2.
Su velocidad de reproducción es lenta – En las mejores condiciones de aerobiosis, un
bacilo da origen a una nueva generación en 20 a 24 horas, un lapso francamente mayor
al requerido para la reproducción de un germen común, por ejemplo el colibacilo
(Escherichia coli), que es de 20 minutos.
3.
Alta tasa de mutantes resistentes - En una población bacilar existe en condiciones
naturales (aún cuando no hayan estado en contacto con drogas antituberculosas) una
proporción relativamente alta de mutantes resistentes a estas drogas. En la tabla II se
presentan las tasas de resistencia natural de las poblaciones bacilares a las distintas
drogas antituberculosas.
Poblaciones bacilares - Las condiciones ambientales en las lesiones tuberculosas,
determinarían un perfil biológico diferente de los bacilos contenidos en ellas, lo cual ha llevado a
la descripción de diferentes poblaciones bacilares. El contenido de oxígeno y el pH del medio,
serían algunos de los factores que determinan estas diferencias: nivel metabólico, velocidad de
reproducción, respuesta diferente a las distint as drogas antituberculosas. Mitchison plantea la
existencia hipotética de las siguientes poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas:
1.
Bacilos extracelulares de reproducción activa (Población A)
2.
Bacilos extracelulares de reproducción lenta, intermitente (Población B)
3.
Bacilos intracelulares (Población C)
4.
Bacilos latentes (Población D)
La pertenencia a una de estas poblaciones puede variar de acuerdo con la dinámica del proceso
tuberculoso. Por ejemplo, una lesión cerrada que se abre y expulsa el caseum a la vía aérea,
modifica notablemente el contenido en oxígeno del foco. (Ver figura I)
1. Los bacilos extracelulares de reproducción activa se ubican principalmente en las paredes de
las lesiones excavadas. Constituyen un número enorme, se estima que en una cavidad de 2 cm
de diámetro se encuentran bacilos en el orden de 10 6-8 Por esta razón determinan la magnitud y
gravedad de la enfermedad, se diseminan rápidamente por vía bronquial y se eliminan al exterior
determinando la transmisión de la enfermedad. Sobre esta población se actúa fundamentalmente
en los primeros días de tratamiento. Dado el gran número de bacilos en estas poblaciones,
contienen proporcionalmente mayor cantidad de mutantes naturalmente resistentes a las drogas.
Esta es la razón por la cual es necesario asociar drogas en el tratamiento antituberculoso: evitar
la emergencia de cepas derivadas de mutantes naturalmente resistentes a una droga, ya que la
existencia de una mutación resistente a dos o más drogas es altamente improbable.
Hasta ahora, las drogas antituberculosas utilizadas actúan cuando los bacilos tienen actividad
metabólica y se multiplican. Sobre esta población de bacilos de reproducción activa, son
altamente efectivas las drogas bactericidas: fundamentalmente isoniacida (INH) y en menor
medida rifampicina (R/AMP) y estreptomicina (SM),
2. Los bacilos extracelulares de reproducción lenta, llamados “bacilos persistentes”, se ubican en
lesiones con poco contenido en oxígeno, en general en lesiones caseosas cerradas. Estos bacilos
tienen actividad metabólica y se multiplican en forma esporádica, intermitente, sin un patrón
temporal definido; son destruidos muy eficazmente por R/AMP debido a su rápido inicio de
acción, no tanto por su potencia bactericida, y en menor medida por INH.
3. Los bacilos intracelulares se ubican en zonas de inflamación activa inducida por los bacilos
tuberculosos. Se encuentran dentro de los macrófagos, en los fagolisosomas, a un pH ácido de 5
3
a 5.5. La pirazinamida (PZ) es especialmente activa a este pH, por lo cual esta droga es la que
ataca más eficazmente a los bacilos de esta población.
4. Por último, se postula la existencia de bacilos durmientes, sin actividad metabólica y sobre los
cuales no actúan las drogas antituberculosas. En definitiva, estos gérmenes podrían ser
destruidos por las propias defensas orgánicas.
Factores clínicos – La edad, la patología asociada subyacente, la presencia de embarazo, la
administración concomitante de otras drogas, el estado inmunitario, son factores a tener en
cuenta cuando se aplica un régimen estándar a un paciente determinado.
Factores epidemiológicos – En este sentido, un factor que se debe considerar especialmente es
la tasa de resistencia primaria que se registra en determinado contexto. De ello dependerá el
número de drogas que integren un esquema. Se considera que si en un país la resistencia en
pacientes previamente no tratados (resistencia primaria) a la isoniacida es menor de 4 %, el
esquema básico debe contener 3 drogas, en tanto si esta cifra es igual o superior, el mismo se
confeccionará con 4 drogas.
También se tendrá en cuenta el nivel de recursos disponibles en un país para tratar a los
pacientes de acuerdo a su categoría bacteriológica. En este sentido se establecen prioridades y
se dedican los recursos a los pacientes con tuberculosis pulmonar diagnosticada por el estudio
directo de la expectoración (bacilíferos), la forma clínica con mayor repercusión en la transmisión
de la enfermedad. Las drogas que integran el esquema básico también pueden depender de los
recursos. Por ejemplo, no todos los países pueden aplicar rifampicina en la segunda fase del
tratamiento y en su lugar se administra tioacetazona.
Objetivos del Tratamiento Antituberculoso – Se insiste en la necesidad de encarar el
tratamient o antituberculoso desde dos puntos de vista: asistencial y epidemiológico. Resulta claro
el objetivo de tratar al paciente para:
§
evitar la muerte
§
lograr su curación y
§
minimizar las secuelas anatómicas y funcionales
aunque también debe tenerse en cuenta desde un punto de vista epidemiológico, la necesidad de
§
curar al 100% de los pacientes
§
evitar las recaídas y
§
prevenir la emergencia de resistencia bacilar a las drogas antituberculosas
Drogas Antituberculosas de Primera Línea
Las drogas de primera línea actualmente disponibles para el tratamiento antituberculoso son:
isoniacida (INH), rifampicina (R/AMP), pirazinamida (PZA), etambutol (EMB) y estreptomicina
(SM). Son las drogas más efectivas, con un perfil de eventos adversos aceptable y relativamente
baratas. INH y R/AMP son las más importantes al punto que cuando un paciente enferma con
bacilos a ambas, el hecho se denomina multirresistencia.
Las drogas de segunda línea (etionamida, protionamida, kanamicina, cicloserina, capreomicina,
ácido p-aminosalicílico, quinolonas fluoradas [ciprofloxacina, ofloxacina, moxifloxacina]) son
mucho menos efectivas, con un perfil de seguridad menos favorable y mucho más costosas.
4
A continuación se describen los distintos aspectos farmacocinéticos, farmacodinámicos, dosis,
efectos adversos e interacciones medicamentosas de las drogas de primera línea que integran
nuestro esquema actual de tratamilento.
Isoniazida (INH)
Es la droga antituberculosa más ampliamente utilizada. En varios aspectos es el agente ideal:
bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y barato.
Farmacodinamia - Es un fármaco altamente activo contra M. tuberculosis, la mayor parte de las
cepas son inhibidas “in vitro” en concentraciones entre 0.05 a 0.2 ìg/mL. Es el fármaco con
mayor acción bactericida sobre la población de bacilos extracelulares de reproducción activa
(Población A). Hasta la fecha se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, se piensa
que su acción antibacilar se ejerce por distintas vías.
Farmacocinética - La absorción a nivel intestinal es casi completa y alcanza una concentración
pico en la sangre en 1 o 2 horas luego de su administración. INH penetra bien en todos los fluidos
y cavidades, en donde alcanza concentraciones similares a las encontradas en el plasma.
Se metaboliza en el hígado por acetilación. La velocidad de acetilación de la INH está establecida
genéticamente, dando lugar a acetiladores lentos y a acetiladores rápidos, condición que no
parece influir sobre la eficacia ni sobre el patrón de toxicidad de la droga. La vida media de INH
en el plasma depende de la velocidad de acetilación, siendo de 3 horas en los acetiladores lentos
y de poco más de una hora en los acetiladores rápidos.
Dosis - La dosis habitual en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben administrarse
más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos veces por semana, la dosis es de
15 mg/kg, no siendo conveniente sobrepasar la dosis total de 800-900 mg; dosis mayores no
agregan eficacia, aunque sí producen una tasa mayor de efectos secundarios.
Efectos adversos – Se destaca su repercusión sobre el hígado y en relación a este órgano se
debe distinguir entre toxicidad leve y hepatitis. La hepatotoxicidad leve se manifiesta en–10 – 20%
de los pacientes, en los cuales se produce elevación de transaminasas (amintransferasas) sin
traducción clínica. Esta entidad es autolimitada y de excelente pronóstico.
La hepatitis tóxica es menos frecuente (0.1 a 1%), clínica e histopatológicamente es similar a la
hepatitis viral. En 50% de los casos ocurre en los 2 primeros meses y es potencialmente fatal hasta
en el 10 % de los casos. El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamente con la edad . En
estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se ha observado que el porcentaje
de hepatitis aumenta directamente con la edad. En uno de estos estudios se observó que por
debajo de los 20 años el porcentaje es 0; entre 20 y 34 años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre
50 y 64 años de 2.3 %.
Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la administración de INH, lo cual se
atribuye a interferencia con el metabolismo de la vitamina B6. En sujetos normales a la dosis
habitual este efecto tóxico es poco común; no obstante se presenta con relativa frecuencia en
personas que presentan diabetes, insuficiencia renal y en desnutridos. En estos pacientes, así
como en mujeres embarazadas y en sujetos con antecedentes de epilepsia, se recomienda el uso
de vitamina B6 en forma preventiva.
También se han informado efectos indeseables de INH sobre el sistema nervioso central: la
excitación es una hecho relativamente frecuente.
Interacciones - INH incrementa los niveles y la toxicidad de anticoagulantes orales, hidantoínas,
carbamazepina y etosuximida. La hepatotoxicidad aumenta cuando se ingiere alcohol y cuando se
administra junto a rifampicina.
Rifampicina (R/AMP)
Es una droga básica en el esquema actual de tratamiento, su introducción permitió el acortamiento
5
de la duración del mismo; es un derivado semi-sintético de rifamicina B.
Farmacodinamia – Si bien actúa sobre la Población A, su principal blanco son los bacilos que se
reproducen intermitentemente en las lesiones con bajo contenido de oxígeno (Población B).
Sobre esta población ejerce rápidamente su acción esterilizante, cuando los bacilos retoman
actividad metabólica e inician la multiplicación. El mecanismo de acción es a través de la
inhibición de la síntesis de RNA bacteriano.
Farmacocinética - Se absorbe rápidamente a nivel gastrointestinal, aunque las comidas pueden
retardar la absorción y reducir el pico sérico de concentración. Alcanza la concentración pico de
1.5 a 2 hs de la ingesta. Tiene una buena penetración tisular y celular. Si bien en meninges
normales la penetración no es buena, cuando están inflamadas alcanza concentraciones
terapéuticas en el LCR. Su vida media de eliminación es de 3-4 horas, la cual se prolonga con la
insuficiencia hepatocítica. El metabolismo es a nivel del hígado y se elimina principalmente por las
heces (60-65%) y por la orina.
Dosis – En el adulto es de 10 mg/k/día, 600 mg/día para quienes pesan ≥ 50 k o de 450 mg/día
cuyo peso es < 50 kg. En la fase de administración intermitente en adultos, R/AMP se administra
una dosis estándar de 600 mg/día. Debe ingerirse de preferencia por la mañana, 1 hora antes del
desayuno, aunque por razones operativas puede ser administrada con las otras drogas
conjuntamente, luego del desayuno
Efectos Adversos – Se observan reacciones leves, como intolerancia digestiva y coloración rojonaranja de distintos humores (orina, lágrimas). Como todas las drogas antituberculosas puede
originar rash cutáneo.
También puede causar efectos más serios. La toxicidad hepática se puede traducir como una
ictericia asintomática, sin daño hepático, de base funcional y autolimitada. Otro cuadro posible es
la toxicidad hepática leve, caracterizada por un aumento aislados de las transaminasas.
La hepatitis tóxica vinculada a la rifampicina es de aparición más precoz que la relacionada a INH;
sin embargo tiene un mejor pronóstico que la observada en el curso del tratamiento por esta última
droga.
Se han descrito otros efectos adversos: un sindrome flu-like (gripe simil) asociado a la
administración intermitente y a dosis altas, reacciones de hipersensibilidad manifestaciones a nivel
hematológico (trombocitopenia, crisis hemolíticas), insuficiencia renal aguda y shock
Interacciones con otros medicamentos – Rifampicina es un potente inductor de enzimas
microsomales hepáticas, integrantes del sistema citocromo P450, que disminuyen la concentración
de numerosas drogas: bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem, nifedipina),
digital, ciclosporina, corticoides, anticoagulantes orales, teofilina, antifúngicos imidazólicos,
anticonceptivos orales, benzodiazepinas, barbitúricos, fluroquinolonas, enalapril, ß-bloqueantes,
inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa.
Ritonavir incrementa las concentraciones de los metabolitos de la rifampicina.
Pirazinamida (PZA)
Es una de las primera drogas antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su
hepatotoxicidad a dosis altas, su revaloración posterior permitió, junto a R/AMP la confección de
los actuales tratamientos acortados. PZA no es eficaz contra el bacilo tuberculoso bovino ni contra
las micobacterias no tuberculosas.
Farmacodinamia - PZA actúa en un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares
(Población C). Por esta razón posee una actividad esterilizante, la cual es más marcada en la
primera fase del tratamiento. Su acción se explica por una interferencia con el metabolismo de la
nicotinamida del bacilo.
Farmacocinética – PZA se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, alcanzando la concentración
pico a las 2 hs. Posee una buena penetración tisular y celular, incluso en el líquido céfalo.raquídeo. Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina.
6
Dosis – La dosis en el adulto es de 20-30 mg/k. En los regímenes estándar se administran 1500
mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo peso ≥ 60 k.
Efectos adversos – A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara.
Las artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%. Son debidas a
hiper-uricemia provocada por un metabolito de la droga que inhibe la secreción tubular renal de
ácido úrico. Responden adecuadamente a aspirina u otros anti-inflamatorios no esteroides. Otros
efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva, reacciones cutáneas y fotosensibilidad.
Tratamiento de la Tuberculosis en Uruguay
En nuestro país el tratamiento antituberculoso se realiza según normas nacionales publicadas por
la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP),
desde 1982 y aprobadas por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud Pública. La
supervisión del tratamiento se realiza desde la década del setenta y desde 1982 se aplican los
regímenes acortados estrictamente supervisados en las dos fases del mismo. La cobertura de la
estrategia DOTS cubre al 100% de la población.
Eficacia y Eficiencia del Tratamiento - Los esquemas de tratamiento se basan en los principios
analizados previamente y son eficaces 100%. La eficacia del tratamiento depende del propio
esquema (asociación adecuada de drogas y administración del tratamiento durante el tiempo
necesario
% Eficacia = No. de pacientes curados / No. de pacientes que terminan tratamiento x 100
Otro índice importante es la eficiencia; además de la eficacia, refleja el estado de dos importantes
acciones del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTBC):
1) retención de casos hasta finalizar el tratamiento. La eficiencia se relaciona con la
capacidad para mantener al paciente recibiendo la medicación hasta su curación. Esto está
relacionado con la tasa de abandono, un grave problema para el manejo de la tuberculosis
en muchos países del mundo.
2) La eficiencia también depende de otra acción básica del PNCTBC la pesquisa de casos.
Los objetivos fundamentales de esa acción son diagnosticar todos los casos de
tuberculosis y en forma precoz. Cuando más tardío se hace el diagnóstico, hay más
posibilidades de que se produzca la muerte del paciente, elevando de esa forma la tasa de
letalidad
% Eficiencia = No de pacientes curados / No. de pacientes que iniciaron tratamiento x 100
De esto se desprende que la eficiencia del tratamiento puede verse afectada por la eficacia del
esquema, (si este tiene un índice alto de fracasos), y por factores asociados a las acciones del
PNCTBC: retención de casos (abandonos) y diagnóstico tardío (letalidad)
Evaluación de tratamiento por cohortes - La eficacia y eficiencia del tratamiento de la TBC en un
determinado contexto, se evalúa a través del análisis de cohortes. Para ello se estudia la evolución
de pacientes, (generalmente pulmonares confirmados bacteriológicamente), que comenzaron el
tratamiento antituberculoso durante un período determinado (por ejemplo un trimestre, semestre o
todo un año) y se contabilizan las siguientes posibilidades evolutivas: curados, fallecidos,
abandonos y fracasos.
Las metas de la OMS son diagnosticar por lo menos el 70% de los casos de tuberculosis ocurridos
en un país y curar por lo menos al 85%. En nuestro país dichas metas se cumplen desde hace
años. En la Tabla II se muestran los resultados de la evaluación del tratamiento del año 2000. Es
7
de destacar la bajísima tasa de abandono, lo cual habla de una buena acción de retención de
casos. Sin embargo, la tasa de letalidad es elevada, lo cual puede ser debido, entre otros factores,
a un retardo en el diagnóstico de los casos, con predominio de las formas avanzadas de la
enfermedad.
Esquema Actual de Tratamiento – Se presenta el esquema actual de tratamiento de la
tuberculosis pulmonar. El mismo tiene una duración total de siete meses. Está constituido por dos
fases: una primera fase inicial, en la cual la medicación se administra diariamente (de lunes a
sábado) y una segunda fase de consolidación en la cual la medicación se administra dos veces por
semana, por ejemplo lunes y jueves o martes y viernes.∗
Las drogas administradas en la primera fase son: isoniazida, rifampicina y pirazinamida. En esta
fase la dosis habitual de INH en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben administrarse
más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos veces por semana, la dosis es de 15
mg/kg, no es conveniente sobrepasar la dosis total de 800-900 mg.
La dosis de rifampicina en el adulto en esta fase es de 10 mg/k/día, 600 mg/día para quienes
pesan ≥ 50 k o de 450 mg/día cuyo peso es < 50 kg. En la fase de administración intermitente en
adultos, R/AMP se administra a una dosis estándar de 600 mg/día independientemente del peso.
La tercera droga de la fase inicial es pirazinamida. La dosis en el adulto es de 20-30 mg/k. En los
regímenes estándar se administran 1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo
peso ≥ 60 k.
Debido a que en nuestro país la resistencia inicial a INH es menor al 1% (muy por debajo del 4%
tomado como valor de corte por las pautas internacionales), no se incluye una cuarta droga en la
fase inicial. Las normas internacionales aconsejan como tal a etambutol, pero también puede
recurrirse a estreptomicina.
El tratamiento debe supervisarse estrictamente en la dos fases del tratamiento. Se ha
demostrado, junto a la confección de un esquema adecuado, como la estrategia más
adecuada para lograr el mayor éxito en el tratamiento y control de la tuberculosi s.
Dr. Jorge Rodríguez De Marco
∗
Es inminente la aprobación de un proyecto de reforma de las actuales Normas Nacionales. En él se propone acortar la
segunda fase a 4 meses de duración.
8