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REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 18 • Suplemento 1 • Abril 2015
MESA cirugía de tórax
Estado actual del tratamiento quirúrgico del mesotelioma pleural
G.M. Muñoz Molina
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Rev Patol Respir. 2015; 18(Supl.1): S93-S99
Introducción
El Mesotelioma Pleural Maligno (MPM) es una enfermedad
tumoral maligna muy agresiva, resistente al tratamiento, que
conduce al fallecimiento de la mayoría de los pacientes en el
primer año tras el diagnóstico y de casi todos los pacientes
en los dos primeros años.
Se relaciona con la exposición a fibras minerales como el
asbesto y la erionita. La duración e intensidad de la exposición son variables importantes en cualquier enfermedad por
exposición a fibras minerales. No parece existir una relación
dosis-dependiente lineal entre la exposición y el MPM. Algunos individuos son más susceptibles al efecto carcinogénico
del asbesto y una vez que se inhalado una cantidad suficiente, se desarrollará el MPM y una exposición adicional no
incrementará el riesgo. El límite a partir del cual se desarrollará depende de factores genéticos, exposición a co-factores
y del tipo de fibra mineral inhalada.
Las fibras de asbesto penetran en el tejido pulmonar por
inhalación y se concentran en la pleura parietal en las zonas
de drenaje linfático. El proceso inflamatorio crónico que origina y el estado de reparación tisular constante condicionan
la proliferación celular.
Las primeras descripciones de asociación entre fibras de
asbesto y MPM aparecieron en los años 50. Weiss informó
de un caso con asbestosis y enfermedad pleural maligna.
Wagner confirmó la asociación entre asbestos y MPM a través
de su investigación en Sudáfrica, poseedora de minas de los
tres tipos de fibras de asbesto relacionadas con el MPM. Otros
agentes etiológicos implicados son la exposición a radiación
por tumores previos y más controvertida, la exposición al
virus SV-40, que actuaría como co-carcinógeno del asbesto.
Es, pues, una enfermedad multifactorial.
Su patrón de crecimiento es peculiar, desde el seno costofrénico, donde suelen existir grandes cantidades de tumor,
hacia el ápex. Provoca un engrosamiento de la pleura y consecuente derrame pleural y, posteriormente, origina rigidez
y atrapamiento pulmonar. La sintomatología más frecuente
es la disnea, inicialmente asociada al derrame pleural y posteriormente derivada de la rigidez de la pared torácica. Son
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también síntomas frecuentes el dolor torácico y la tos, pérdida de peso, cansancio, fiebre y otros síntomas generales.
Recuerdo histórico del tratamiento quirúrgico
del MPM
Son fundamentalmente dos las técnicas quirúrgicas que
se han empleado en el tratamiento del MPM: la pleurectomía/
decorticación (P/D) y la neumonectomía extrapleural (EPP).
La primera descripción de la pleurectomía/decorticación se
atribuye a Fowler, quien en un artículo comunica el tratamiento exitoso de un paciente con empiema crónico y fístula
broncopleural (FBP) en 1893. 20 años más tarde, 4 pacientes
fueron tratados en la Mayo Clinic y el procedimiento empezó
a ganar popularidad y progresivamente fue sustituyendo a
la toracoplastia como método de tratamiento del empiema
crónico con atrapamiento pulmonar. Solo se retiraba la fibrina
que recubría la pleura visceral, sin resecar esta última. Irving
Sarot fue el primero en describir la técnica de la Neumonectomía extrapleural a mediados del siglo XX, en 1949. La
empleó para tratar pacientes con infección tuberculosa en
los que otros tratamientos como la toracoplastia o colapsoterapia habían fallado.
En 1963 se empleó la pleurectomía parcial para tratar
derrames pleurales malignos. En 1975 Martini realiza la primera resección pleural por MPM pero no se hizo intento de
resecar ni la pleura visceral ni el diafragma o el pericardio.
La supervivencia mediana fue de 21 meses después de P/D,
RT adyuvante y quimioterapia sistémica. Un año más tarde,
en 1976, Butchart publica los primeros casos en los que se
emplea la EPP para tratar pacientes con MPM. La mortalidad era del 31% por lo que muchos médicos pusieron en
duda el papel de dicho procedimiento. Butchard concluye
que si se consigue reducir la morbimortalidad podría estar
indicada en algunos procesos. La mejora en la selección de
los pacientes, en la técnica preoperatoria y anestésica y en
el reconocimiento precoz y manejo de las complicaciones
condujo a una reducción de la mortalidad a tasas inferiores
al 4%.
S93
En 1989 Rusch y Livingstone describen la pleurectomía
radical junto con quimioterapia intraoperatoria como tratamiento para MPM.
Estado actual del tratamiento del MPM
El MPM es un tumor con un pronóstico infausto en escasos
meses de supervivencia si no se administra ningún tratamiento. Puesto que durante un tiempo progresa de forma
focal, el énfasis desde su descubrimiento ha sido el hacer
una tratamiento local. Por ello, ha sido la cirugía la principal
medida terapéutica aplicada. No obstante, la cirugía no puede conseguir unos márgenes amplios por las características
anatómicas del tumor y, dada la alta tasa de recidiva tras la
misma y la posibilidad de metastatizar, se ha asociado con
otros tratamientos, locales y sistémicos, de manera que en
el momento actual se considera que debe ser abordado de
manera multidisciplinar. La terapia unimodal, sea cual fuere,
no otorga una mejoría en la supervivencia ni en el intervalo
libre de enfermedad. Lo que sí parece claro es que la terapia
trimodal es la que consigue mayor supervivencia. No obstante, no podemos decir que existe un tratamiento curativo
para el MPM en el momento actual.
Es un tumor moderadamente quimiosensible. Dos grandes ensayos demostraron la mejoría significativa de la supervivencia con antagonistas del folato. En 2003, Vogelzang1
demostró que la asociación de Antagonistas del Folato con
Cisplatino conseguía una respuesta de 41% y un ILE de 5.7
meses, frente a la respuesta de 16% y ILE de 3,8 meses
con Cisplatino solo. El Permetrexed sensibiliza las células
mesoteliales al cisplatino. Por ello, en el momento actual la
quimioterapia con Permetrexed está indicada como primera
línea de tratamiento.
Si la quimioterapia se debe administrar antes o después
de la cirugía continúa siendo tema de debate. El hecho de
que se demostrara que la neoadyuvancia mejoraba la supervivencia en el cáncer de pulmón, estadio III, indujo a algunos
investigadores a extrapolar y aplicar este abordaje al mesotelioma. Se cree que puede incrementar la tasa de resección
en estadíos precoces. Este abordaje es apoyado por el grupo
de Wiesbaden2, que recomienda quimioterapia de inducción
en pacientes en los que sin ella lo más posible sería hacer una
exéresis R2 y solo realizan la intervención cuando existe respuesta a quimioterapia. Sin embargo, algunos grupos como el
del Brigham and Women’s Hospital expresan su preocupación
de que se produzca una progresión de la enfermedad durante
el tratamiento de inducción conduciendo a que el paciente
no pueda beneficiarse de la cirugía3. Asimismo, les preocupa
el hecho de que los cambios inducidos por la quimioterapia
puedan alterar los planos de disección, de manera que los pacientes pierdan la oportunidad de una exéresis, por lo que solo
ofrecen la neoadyuvancia a pacientes con plaquetas elevadas,
síndrome paraneoplásico, tumores activos hormonalmente,
intenso dolor torácico con sospecha de infiltración difusa de
pared torácica y afectación ganglionar detectada por mediastinoscopia. Ocasionalmente, la quimioterapia de inducción ha
conseguido respuestas patológicas completas.
S94
Otros grupos están administrando radioterapia con intención neoadyuvante. Puesto que un posible mecanismo de
reaparición del tumor a distancia sería la siembra inadvertida durante la cirugía, la administración de neoadyuvancia
para controlar la capacidad proliferativa de clones celulares
sembrados durante la cirugía podría prevenir la diseminación a distancia. La radioterapia tendría efecto citotóxico
por la radiación ionizante pero también por la activación del
sistema inmune contra el tumor, eliminando el ambiente
inmunosupresor generado por el propio tumor. Cho y cols.4
plantean la administración de radioterapia prequirúrgica con
IMRT, una semana antes de la cirugía. Así disminuye la tasa
de recurrencias locales, sin observarse diferencias en la aparición de metástasis.
La terapia adyuvante completa el proceso tras la cirugía eliminando la enfermedad microscópica, previniendo la
recurrencia, la diseminación hematógena y la diseminación
linfática. Respecto de los tratamientos adyuvantes tampoco existe un consenso. La ESTS5 recomienda considerar
la administración de quimioterapia adyuvante a aquellos
individuos que presenten buen PS (Performance Status),
antes de que aparezcan signos clínicos de progresión. Puesto
que el paso de encontrarse “demasiado bien para recibir
quimioterapia” a “encontrarse demasiado mal para recibirla” es bastante rápido y se puede perder la oportunidad de
tratamiento.
La combinación en primera línea es Cisplatino-Permetrexed. Otra combinación aceptable en primera línea es
Gemcitabina-Carboplatino.
A diferencia de la primera línea, no existe un tratamiento
recomendado como segunda línea debido a la insuficiente
evidencia. La segunda línea más empleada es Gemcitabina
u otros agentes que han demostrado efecto como agentes
únicos, como la Vinorelbina. También está admitido el retratamiento con permetrexed en aquellos pacientes en los
que el tiempo desde la administración de la primera línea
sea superior a 12 meses6.
El papel de la radioterapia adyuvante también es controvertido. La finalidad de la radioterapia es reducir el riesgo
de recidiva local, al aplicarse en los escasos bordes de resección así como en los sitios de biopsias previas, punciones
o heridas.
La radioterapia convencional está limitada por la irradiación a los órganos adyacentes. Clásicamente se ha administrado Radioterapia a dosis plena tras la EPP. Sin embargo, con
la aparición de la pleurectomía como alternativa quirúrgica,
la radioterapia está limitada por la presencia del pulmón
y la neumonitis subsiguiente que origina. Con la intención
de solventar esta dificultad se empezó a administrar IMRT
postoperatoria, que consigue un buen control local con buena protección de los órganos en riesgo porque la radiación
dispersa es inferior.
En la IMRT5, la V20 para el pulmón contralateral es el
único factor independiente determinante de riesgo de muerte, lo que indica que el V20 debe ser lo más bajo posible.
Por otro lado, la Tomoterapia permite administrar radioterapia circunferencialmente siguiendo el contorno de la
pared y del pulmón limitando así la toxicidad al parénquima7.
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Para intentar minimizar el riesgo de diseminación quirúrgica y mejorar el control local de la enfermedad, varios
grupos abogan por la administración de terapias intraoperatorias.
Sugarbaker3 promueve la administración de quimioterapia
intraoperatoria hipertérmica intratorácica, basándose en que
su aplicación se realiza en el momento en que las células
tumorales son más vulnerables.
Otra terapia innovadora es la Terapia fotodinámica (TFD)
intraoperatoria8,9. Está basada en la iluminación monocromática del tejido maligno durante 90 minutos, después de
la acumulación de fotosensibilizador. Se cree que produce
muerte celular directa, destruye la vascularización del tumor y estimula el sistema inmune del paciente provocando
una respuesta directa contra el tumor. Puesto que la luz
monocromática de TFD solo penetra 5-7 mm, es un buen
tratamiento en superficies tisulares y cavidades corporales
después del tratamiento quirúrgico.
Las complicaciones de esta terapia son escasas. Conlos
nuevos fotosensibilizadores disminuye la fotosensibilidad del
paciente. En el estudio de Friedberg9, seis de 38 pacientes
tuvieron insuficiencia respiratoria atribuible a la TFD. Los
defensores de esta técnica creen que asociando la TFD a
P/D se podría conseguir la radicalidad que se consigue con
EPP, excepto en caso de invasión de estructuras vasculares.
Los pacientes tratados con TFD presentaron recurrencias
más indolentes. Se atribuye esta diferencia al efecto inmunológico de la TFD. Pero también puede ser que la preservación pulmonar sea responsable de la respuesta inmune.
Sin embargo, parece que la TFD no contribuye al control
local directamente.
Finalmente, mencionaré la terapia local mediante lavados
con Povidona Iodada hipertérmica10. Se basa en el efecto
antitumoral local de la misma, por efecto citotóxico sobre
las células mesoteliales, induciendo necrosis in vitro. Con
esta técnica no se han visto complicaciones severas como
fracaso renal permanente, FBP, empiema y dehiscencia de
herida, descritas tras la administración de quimioterapia hipertérmica intraoperatoria.
Estado actual de la cirugía en el MPM
En los últimos años se ha discutido mucho qué tipo de cirugía debe ofrecerse a los pacientes. Esto se debe al hecho de
que la mayoría de las publicaciones son revisiones de series
de casos, retrospectivas, con escaso número de pacientes.
La ausencia de ensayos clínicos randomizados hace que las
conclusiones a las que se llega en muchas ocasiones estén
enturbiadas por diferentes sesgos. Además, durante muchos
años no ha habido un sistema homogéneo para definir el
tipo de cirugía que se estaba realizando a los pacientes, en
especial en lo que a la pleurectomía se refiere. Por ello, no es
posible dilucidar cuál es la resección óptima al comparar en
meta-análisis los resultados de diferentes series históricas.
Con la finalidad de aclarar y unificar la terminología del
procedimiento quirúrgico empleado para poder comparar
mejor los resultados de los diferentes grupos investigadoRevista de Patología Respiratoria Vol. 18 Supl. 1 - Abril 2015
res, la International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and the International
Mesothelioma Interest Group (IASLC IMIG) definió con mayor
exactitud los tipos de cirugía y en particular los tres tipos
diferentes de pleurectomía11.
–EPP: resección en bloque de ambas pleuras parietal y visceral con el pulmón subyacente, pericardio y diafragma.
Si éstas no están afectadas pueden dejarse intactas.
– Pleurectomía extendida: Resección de todo el tumor, con
exéresis de pleuras parietal y visceral, diafragma y pericardio y posterior reconstrucción de estos dos últimos.
Aunque es una técnica con preservación de parénquima
pulmonar puede acompañarse de resecciones parciales
(resección en cuña limitada, segmentectomías múltiples
y lobectomía) para garantizar la eliminación de focos
tumorales macroscópicos.
– Pleurectomía /decorticación: Exéresis de pleuras parietal
y visceral sin resección de diafragma y pericardio.
– Pleurectomía parcial: con fines diagnósticos o paliativos
se quita parte de la pleura dejando tumor macroscópico.
Ventajas e inconvenientes de los diferentes
tipos de cirugía
La opinión general es que la EPP deja menor cantidad de
células tumorales residuales pero a la vez se acompaña de
mayor morbimortalidad (mayor tasa de SDRA, reintubación,
sepsis, reintervención, pero menor tasa de fuga aérea prolongada, depresión cardiorrespiratoria y peor calidad de vida
que con la pleurectomía)12. Spaggiari publica un estudio con
518 pacientes que se intervinieron de EPP en 10 años13. De
su análisis asevera que la EPP es un abordaje factible, con
tasas de morbimortalidad semejantes a aquellas obtenidas
con resecciones quirúrgicas mayores por otro tipo de tumores
sólidos. Igualmente, en una revisión de Ambrogi14, la tasa de
morbimortalidad tras EPP estaba dentro de los parámetros
de las neumonectomías por cáncer de pulmón.
En comparación, la P/D es responsable de ingresos prolongados debidos a fuga aérea persistente, aunque a largo
plazo el paciente disfruta de mejor calidad de vida. La Pleurectomía citorreductiva, con la finalidad de liberar el pulmón,
consigue una pleurodesis efectiva, alivia el déficit ventilatorio
generado por la restricción de la corteza pleural y disminuye
el dolor torácico. Gracias a la P/D se puede ofrecer un tratamiento quirúrgico a mayor número de pacientes, como los
de edad más avanzada y pacientes con EPOC15.
Por otro lado, mientras que la tasa de recurrencia de EPP
es del 33%, en la P/D es del 65%. Sin embargo, es superior
la diseminación a distancia con la EPP. Dicha recurrencia
puede minimizarse con tratamiento adyuvante local radioterápico. Tras la EPP es posible la irradiación con altas dosis
del hemitórax afectado, aunque ésta, como técnica aislada,
no parece impactar en la supervivencia16. Sin embargo, tras
la P/D existe mayor dificultad para consolidar el tratamiento
local con radioterapia.
Aparte de las dificultades en agrupar las cirugías, existe
otro problema importante. La finalidad de la cirugía oncolóS95
gica es resecar el tumor con márgenes suficientes y libres
de enfermedad. Se sabe que la exéresis completa del tumor
tiene un impacto importante en la supervivencia, siendo ésta
superior en aquellos casos en los que se conseguía R0-R1
frente a los que tenían R210. Sin embargo, alcanzar R0 es difícil en el MPM por las características anatómicas del tumor y
por el patrón de crecimiento del mismo. Desafortunadamente
se alcanza tan solo en el 8% de los pacientes. Por ello, es
un sinsentido exigir esto. Por eso el concepto de la técnica
citorreductiva máxima es el más adecuado (definida como
R1 en el 92% de los casos). R1 es la resección completa
macroscópica en MPM. La EPP ha sido la cirugía a la que se
confiere la mayor radicalidad de la exéresis.
Entonces queda pendiente de contestar qué tipo de cirugía debe realizarse y a quién. Estas dos preguntas son objeto
de intenso estudio los últimos 10 años y son múltiples los
artículos publicados que intentan darles respuesta.
Así, la IASLC e IMIG publicaron los resultados de la base
de datos internacional en 201117. El 64,5% de los pacientes
de dicha base fue intervenido con intención curativa. Se
encontraron diferencias significativas en la supervivencia
entre T2 y T3-4, entre N0 y N1-2, entre E I-II y E III-IV,
entre histología epitelial y no epitelial, entre cirugía curativa
y no curativa, destacando por buen pronóstico las mujeres
y el estadio I tratado con EPP. Los pacientes en estadío I
presentaban una ventaja en la supervivencia al ser tratados
con EPP (40 meses) en comparación con los obtenidos con
la pleurectomía (23 meses).
En ese contexto se realiza una encuesta entre los cirujanos torácicos del mundo para conocer su opinión respecto de la cirugía del MPM. En ella destaca el hecho de que
en torno al 30% de los encuestados creía que la EPP sola
podía curar el MPM, siendo ésta la creencia del 50% de los
cirujanos americanos18. Respecto de la posibilidad de cura y
de prolongar la supervivencia, hay más cirujanos que creen
que es más probable que se consiga con la EPP que con P/D,
que es más probable con adyuvancia que sin ella y que las
más elevada se alcanza con la EPP en terapia trimodal. Estas
creencias se dan entre cirujanos que tratan esta enfermedad
y no solo entre los que no las tratan. La creencia de que la
EPP dentro de terapia multimodal prolonga la supervivencia
se da entre 91% de los encuestados. Tan solo un 12% de los
encuestados cree que la P/D puede conseguir la curación.
Rena15, en respuesta a esta publicación, escribe un artículo en el que afirma que los cirujanos torácicos de todo
el mundo están en desacuerdo en varios puntos: 1) el verdadero impacto de la cirugía en MPM, 2) la extensión de la
cirugía a llevar a cabo para obtener el mejor control de la
enfermedad y 3) la necesidad de asociar otra terapias a la
cirugía.
Ese mismo año se publica un ensayo clínico randomizado
que tuvo lugar en Reino Unido, el MARS19. Fue diseñado para
demostrar la viabilidad, la posibilidad de hacer un ensayo en
el que los pacientes fueran divididos aleatoriamente a dos
ramas de tratamiento: quimioterapia con cirugía/quimioterapia sin cirugía. Sin embargo, en el análisis de resultados
sacan unas conclusiones terciarias que incluyen datos acerca
de la supervivencia. No encontraron ventaja en cuanto a la
S96
supervivencia ni en cuanto a la calidad de vida en los pacientes tratados con EPP frente a los no quirúrgicos. En virtud
de sus conclusiones deciden realizar un segundo ensayo en
el que eliminan la EPP de su análisis, no ofreciéndose ésta
ya como tratamiento a los pacientes.
Son múltiples las voces que se expresan a favor y en
contra de las conclusiones del estudio. En contra podemos
reseñar las críticas del IMIG20. Critica que el ensayo clínico
MARS no alcanza la potencia requerida para extraer conclusiones acerca de la supervivencia porque no consigue suficiente número de pacientes reclutados. Además, encuentra
que la mortalidad tras EPP es sorprendentemente elevada al
compararla con los datos de la literatura mientras que la supervivencia del grupo con quimioterapia sola es muy superior
a la publicada previamente. Por otro lado, la quimioterapia no
está controlada y no se indica el informe anatomopatológico
ni el estadio de la enfermedad de los pacientes quirúrgicos,
lo cual podría explicar la inferior supervivencia de ellos.
Weder21, en otro artículo publicado en la misma revista
que el MARS, apunta el hecho de que la quimioterapia (dosis y planes) no estaba estandarizada en el estudio, que se
desconocen los datos acerca de la duración del tratamiento
y que no se sabe si las resecciones fallidas son debidas a un
retraso terapéutico. Tampoco se explica por qué pacientes
inicialmente randomizados a grupo no quirúrgico finalmente
se operan.
De gran interés encuentro la crítica que realiza un coautor del MARS, Waller22, quien además de insistir en que el
ensayo no alcanzó la potencia requerida para mostrar que
exista una diferencia significativa en la supervivencia entre
el grupo de cirugía y el de no cirugía, añade que los resultados han sido sobreinterpretados y que la única conclusión
importante que se puede extraer es que no sería factible
realizar un estudio en Fase III randomizado en Reino Unido
debido al bajo reclutamiento de pacientes, enfatizando la
preferencia de los pacientes por la cirugía. Waller recomienda no desechar la EPP, cuando sea necesaria para alcanzar
el objetivo de resección macroscópica completa. Subraya,
finalmente, la importancia de atenerse a los principios de
resección oncológica.
En contraposición, varios grupos se han expresado contra la EPP. Lang-Lazdunski23 opina que se debe ofrecer la
cirugía solo cuando la supervivencia que se consigue con
ella supere a la que se consigue con la quimioterapia, que
ésta, en el ensayo MARS, fue de 19 meses. En un estudio
comparativo entre 2 estrategias terapéuticas (Quimioterapia
neoadyuvante + EPP + RT vs P/D + Povidona yodada intraoperatoria + IMRT + Quimioterapia adyuvante) el mismo
autor descubre que cuando en la rama con P/D se alcanzaba
una resección completa, tenía mejor supervivencia que la
EPP. Afirma, además, que los pacientes con pleurectomía,
independientemente del estadío, sobrevivían más que los de
EPP y aquellos con resección incompleta R2 en P/D tenían
igual supervivencia que EPP. Finalmente, los pacientes con
recurrencias tras Pleurectomía podían beneficiarse de otros
tratamientos, obteniendo supervivencia superior, mientras
que aquellos tratados con EPP estaban muy deteriorados para
proseguir con diferentes tratamientos. Finalmente Datta24
Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Supl. 1 - Abril 2015
critica que se atribuya la supervivencia de los pacientes intervenidos exclusivamente a la cirugía mientras que se obvia
que la cirugía es el final de un proceso selectivo que no ofrece
la cirugía a pacientes con factores de mal pronóstico.
Factores pronósticos
Han sido claramente identificados varios Factores Pronósticos. Algunos son características clínicas del pacientes
o parámetros analíticos que pueden ser evaluados precozmente. La edad (> 75 años), el género masculino, el mal
PS, el dolor torácico, plaquetas > 400.000, LDH superior a
500 IU por litro, leucocitosis > 8.300 (MPM produce factores
estimulante de las células mieloides) son factores de mal
pronóstico.
Existen también factores de mal pronóstico que dependen
del tumor propiamente dicho. Destacan el tipo histológico
no epitelioide, el estado de los ganglios y la infiltración de
lugares de biopsia previos.
Respecto del tipo histológico, el sarcomatoide presenta
un alto índice mitótico, lo que conlleva una enfermedad más
agresiva y con menor supervivencia, mientras que el tipo epitelial tiene una mejor respuesta a la cirugía seguida de tratamiento adyuvante y una historia natural más prolongada.
Los tumores de bajo grado también tienen mejor pronóstico.
El estado de los ganglios, aunque tiene importancia
pronóstica en MPM, su impacto es menos pronunciado en
pacientes con mesotelioma bifásico y, raramente, aparece
afectación ganglonar en tipo sarcomatoide. Por otro lado, a
diferencia del cáncer de pulmón, pueden aparecer metástasis
N2 sin N1 en 40% de los casos. Esto es posible por la vía de
drenaje de la pleura diafragmática a cadena mediastínica22,25.
En especial los ganglios mediastínicos altos, representan una
enfermedad de mal pronóstico
Bölukbas2 destaca la importancia de la infiltración de
sitios de biopsia previos como factor pronóstico que puede
conducir a una resección incompleta (R2) o que nos indica
que el tumor tiene un comportamiento biológico desfavorable. Waller22 también apunta a que la infiltración de los
lugares de biopsia previos es un marcador de incremento
del volumen tumoral (condicionando la resección incompleta
R2) o bien de la biología desfavorable del tumor.
Finalmente, existen también factores pronósticos terapéuticos controvertidos. Mientras que para algunos, la ausencia de tratamiento quirúrgico con intención oncológica
y la ausencia de radioterapia (ésta sobre todo en tumores
desdiferenciados) son factores de mal pronóstico, hay dos
estudios basados en hallazgos poblacionales que concluyen
que no hay ningún tipo de beneficio ni con cirugía ni con
radioterapia.
Especialmente interesante es la definición del Índice de
Zurich, índice riesgo que toma en cuenta el volumen tumoral
inicial superior a 500 mL, histología no epitelial, PCR >30 y
progresión tumoral durante el tratamiento con quimioterapia. Aquellos paciente que tengan tres o cuatro factores de
riesgo tienen un mal pronóstico y no se beneficiarían de la
cirugía extensa.
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Indicaciones de cirugía de resección en MPM
La mayoría de los cirujanos torácicos están de acuerdo
en que la resección verdaderamente completa es imposible
de alcanzar en MPM26.
La recomendación principal es ofrecer el tratamiento
quirúrgico a aquellos pacientes cuyo pronóstico vaya a ser
mejor que con un tratamiento no quirúrgico15.
Todas los grupos están de acuerdo en que la cirugía debe
abandonarse si existe progresión durante el tratamiento de
inducción.
Mientras que Sugarbaker3 remarca que hay una falsa percepción de que la pleurectomía y la EPP son intervenciones
intercambiables, Flores sugiere que debe existir necesariamente un beneficio en realizar diferente procedimiento para
diferentes estadios clínicos, de manera que para controlar
la enfermedad, en caso de existir algún tipo de infiltración
pulmonar, exige algún tipo de resección del mismo. Por ello,
según Weyant28 es demasiado pronto para abandonar completamente la EPP dado que pueden existir pacientes en los
que la potencial recompensa supere el riesgo del procedimiento.
Aunque la EPP como tratamiento aislado no puede evitar
la recurrencia, los únicos pacientes largos supervivientes en
la literatura son aquellos tratados con EPP como parte de un
tratamiento multimodal.
Por ello, podemos concluir que algunos pacientes se podrán beneficiar de la pleurectomía y otros de la EPP.
Así, se podría afirmar que la P/D mejora la supervivencia de aquellos pacientes con enfermedad que no infiltra el
pulmón ni las cisuras y siempre que se pueda eliminar todo
el tumor visible.
La EPP estaría reservada para pacientes con abundante
masa tumoral, con afectación de la pleura cisural, en estadios
más avanzados, siempre que el paciente tolere la neumonectomía. En casos de invasión de pared o función pulmonar
pobre la resección puede paliar la sintomatología.
En los casos en los que la sintomatología origina una
severa alteración de la calidad de vida, la EPP podría ser útil
al producir una mejoría mayor y más rápida de la sintomatología así como una mejoría en la calidad de vida, aliviando el
dolor provocado por el tumor, y eliminando el efecto shunt del
derrame pleural, que también altera la capacidad del pulmón
contralateral14. Esto se confirmó en un estudio de Ambrogi
quien en su estudio encontró que dentro de los tres primeros
meses síntomas como el dolor, la disnea, tos, fiebre y pérdida
de peso iban progresivamente mejorando. Igualmente mejoró
la oxigenación, el test de los marcha de 6 minutos, FEVI y
PS. Y los descensos de los volúmenes respiratorios FEV1 y
FVC no fueron tan marcados como se esperaba.
Para finalizar querría resaltar las diferentes recomendaciones en el manejo del MPM por las distintas asociaciones
internaciones para su estudio.
El IMIG (International Mesothelioma Interest Group)
acuerda en la reunión que tuvo lugar en 2013 los siguientes puntos17:
1. Todo paciente con MPM deberá ser evaluado en un grupo
multidisciplinar.
S97
2. La estadificación clínica debe hacerse de manera completa
antes de comenzar el tratamiento.
3. El tipo histológico deberá determinarse mediante biopsia
tisular antes de iniciar el tratamiento.
4. La resección completa macroscópica y el control de la
enfermedad micrometastásica son las metas principales
del abordaje multimodal.
5. La cirugía citorreductiva solo se debe emprender cuando
la resección completa sea “a priori” alcanzable.
6. El tipo de cirugía dependerá de factores clínicos (distribución de la enfermedad, factores pronósticos establecidos y evaluación preoperatoria) y de la experiencia
de la institución donde se realice el tratamiento y de la
experiencia y preferencia del cirujano, garantizándose
unos resultados de morbimortalidad semejantes a los
obtenidos en las series publicadas.
El NCCN30 recomienda la resección quirúrgica en pacientes
con estadios I-III, siempre y cuando la toleren. Los pacientes
con una pobre función cardiopulmonar solo pueden superar
una pleurectomía. En el resto de los casos es el cirujano el
que ha de decidir. En el MPM epitelial precoz, sin afectación
ganglionar recomiendan como primera opción la pleurectomía.
Cuando exista invasión en profundidad en el parénquima solo
se conseguirá la resección completa con EPP.
Las guías de la ERS y ESTS del 201031 indican que existe
escasa evidencia de la eficacia de la cirugía radical en MPM y
que la recomendación de cirugía debe hacerse en el contexto
de ensayos clínicos como parte de un tratamiento multimodal
y restringido a centros especializados. Indican, además, que
la pleurectomía no se debe plantear como un tratamiento
con intento curativo. .
Las guías australianas32 recomiendan que tan solo pacientes con buenos factores pronósticos deban ser considerados
para tratamiento citorreductivo radical y siempre como parte
de un abordaje multimodal y en instituciones con suficiente
experiencia quirúrgica y elevado volumen de casos.
ESMO33 apoya la cirugía en pacientes seleccionados, por
cirujanos expertos, en el contexto de una evaluación multidisciplinaria y preferentemente como parte de un ensayo
clínico.
ESTS34 insiste en que la EPP solo debe realizarse en el
contexto de ensayos clínicos, en centros especializados y
como parte de un tratamiento multimodal.
Conclusiones
En general, la literatura actual no permite llegar a una
conclusión acerca del procedimiento quirúrgico que debe
ser recomendado.
La elección del tratamiento debe realizarla el cirujano en
base a la extensión de la enfermedad, a las comorbilidades
del paciente y al tipo de tratamiento multimodal.
La decisión final debe hacerse en virtud de la preferencia
del paciente después de obtener una información completa
acerca del procedimiento propuesto y sus alternativas.
El tratamiento más radical posible asocia cirugía con radioterapia y quimioterapia. El problema es que tan solo un
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pequeño porcentaje de pacientes pueden completarlo, bien
por la iatrogenia que producen, bien por la progresión de
la enfermedad.
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