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Adult Tuberculosis (TB) Risk Assessment Questionnaire
(To satisfy California Education Code Section 49406 and Health and Safety Code Sections 121525 ‐121555)
Employee/Volunteer Name: ___________________________________________________
Date of Risk Assessment:
___________________________________________________
Date of Birth:
___________________________________________________
I, _____________________________, declare I have reviewed the information in this questionnaire and I attest to
the accuracy of the information I provided to my medical practitioner as set forth herein. I have reviewed all the
questions and answers provided on this Certificate of Medical Examination and acknowledge they are truthful and
do not contain any omissions.
Employee/Volunteer Applicant’s Signature: _________________________________________ Date: __________
History of positive TB test or TB disease
•
•
Yes □
No □
If yes, a symptom review and chest x‐ray (if none performed in previous 6 months) should be performed at initial hire or
volunteer assignment.*
If no, continue with questions below.
If there is a “Yes” response to any of the questions 1‐5 below, then a tuberculin skin test (TST) or
Interferon Gamma Release Assay (IGRA) should be performed. A positive test should be
followed by a chest x‐ray, and if normal, treatment for TB infection considered.
Risk Factors
1.One or more signs and symptoms of TB (prolonged cough, coughing up blood, fever, night
sweats, weight loss, excessive fatigue) Note: A chest x‐ray and/or sputum examination may
be necessary to rule out infectious TB.2
2.Close contact with someone with infectious TB disease
3. Birth in high TB‐prevalence country** (**Any country other than the United States,
Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern Europe.)
Yes □ No □
Yes □ No □
Yes □ No □
4.Travel to high TB‐prevalence country** for more than 1 month (**Any country other than
the United States, Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern
Europe.)
Yes □ No □
5.Current or former residence or work in a correctional facility, long ‐term care facility,
hospital, or homeless shelter
Yes □ No □
ADULT TUBERCULOSIS (TB) RISK ASSESSMENT QUESTIONNAIRE
(To satisfy California Education Code Section 49406 and Health and Safety Code Sections
121525‐121555)
CERTIFICATE OF COMPLETION
The following section is to be completed by a licensed health care provider (physician, physician assistant, nurse
practitioner, registered nurse) only.
Patient Name: _______________________________________ Date: ____________Date of Birth: _____________
The above named patient has submitted to a tuberculosis risk assessment. The patient
does not have risk factors, or if tuberculosis risk factors were identified, the patient has
been examined and determined to be free of infectious tuberculosis.
_______________________________________________________________________________________________
Health Care Provider Signature
_____________________________________________________________________________________________
Please Print Health Care Provider Name
Title
____________________________________________________________________________________________
Office Address:
Street, City, State, Zip Code
_______________________________________________________________________________________________
Phone
Fax
Cuestionario para adultos de Evaluación de Riesgos de la tuberculosis (TB)
(Para satisfacer el Código de Educación de California Sección 49406 y el Código de Salud y Seguridad Secciones
121.525 a 121.555)
Empleado / Nombre Voluntario: __________________________________________
Fecha de la Evaluación de Riesgos: ________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Yo, _____________________________, declaro haber examinado la información en este cuestionario y doy fe de
la exactitud de la información que proporcioné a mi médico como se establece en el presente documento. He
revisado todas las preguntas y respuestas dadas en este Certificado de examen médico y reconocer que son
veraces y no contienen omisiones.
Empleado / Firma del Voluntario solicitante: _________________________________________ Fecha:
__________
Historia de prueba de la tuberculosis positiva o enfermedad de la tuberculosis Sí □
No □
• En caso afirmativo, una revisión de los síntomas y una radiografía de tórax (si no ha tenido
ninguna en los 6 meses anteriores) se debe realizar en alquiler cesión inicial o voluntaria. *
• Si no, continuar con las preguntas de abajo.
Si hay un "sí" como respuesta a cualquiera de las preguntas 1-5 de abajo, se debe
realizar una prueba de la tuberculina (TST) o interferón gamma Ensayo de liberación
(IGRA). Un resultado positivo debe ser seguido por una radiografía de tórax, y si es
normal, el tratamiento de la infección tuberculosa en cuenta.
Factores de riesgo
1.Uno o más signos o síntomas de TB (tos prolongada, toser sangre, fiebre, sudor
nocturnos, pérdida de peso, fatiga excesiva). Nota: un rayos X del tórax y/o una evaluación
de saliva a lo mejor será necesaria para descartar una infección de TB.2
2.Contacto cercano con alguien con la enfermedad infecciosa de TB.
3. Nació en un país en donde TB es altamente prevalente** (**Cualquier país menos
Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelandia, o paises en Europa del Oeste o al
norte).
4.Viajó a un país en donde TB es altamente prevalente** por más de un mes ((**Cualquier
país menos Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelandia, o paises en Europa del
Oeste o al norte).
5.Residencia actual o anterior o trabajo en un plantel correccional, o plantel de cuidado a
largo plazo, hospital o albergue.
Sí □ No □
Sí □ No □
Sí □ No □
Sí □ No □
Sí □ No □
Cuestionario para adultos de Evaluación de Riesgos de la tuberculosis (TB)
(Para satisfacer el Código de Educación de California Sección 49406 y el Código de Salud y
Seguridad Secciones 121.525 a 121.555)
CERTIFICADO DE EJECUCIÓN
La siguiente sección debe ser completada por un proveedor autorizado de atención médica
(médico, asistente médico, enfermera practicante, enfermera registrada) solamente.
Nombre del paciente: _______________________________________ Fecha: ____________
Fecha de nacimiento: _____________
El paciente nombrado arriba se ha sometido a una evaluación del riesgo de la tuberculosis. El
paciente no tiene factores de riesgo, o si se identificaron los factores de riesgo de la tuberculosis, el
paciente ha sido examinado y se ha decidido que no tiene la tuberculosis infecciosa.
___________________________________
Firma del trabajador de salud
________________________________________________________________________________
Nombre (imprenta) del trabajador de salud
Título
_______________________________________________________________________________
Domicilio de la oficina:
Calle, ciudad, estado, código
postal
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Teléfono
Fax