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Retroalimentación biológica y/o ejercicios esfinterianos para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos
Norton C, Hosker G, Brazzelli M.
Esta revisión debe ser citada como: Norton C, Hosker G, Brazzelli M.. Retroalimentación biológica y/o ejercicios esfinterianos
para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
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A substantive amendment to this systematic review was last made on 23 Febrero 2000. Cochrane reviews are regularly checked
and updated if necessary.
Resumen
Antecedentes: La incontinencia fecal es un cuadro particularmente avergonzante y penoso, con importantes implicaciones
médicas, sociales y económicas. Los ejercicios esfinterianos y el tratamiento de retroalimentación biológica se han usado para el
tratamiento de personas con síntomas de incontinencia fecal. Sin embargo, todavía no existen estándares de tratamiento y la
magnitud de sus supuestos beneficios todavía tiene que ser establecida.
Objetivos: Determinar los efectos de la retroalimentación biológica y/o los ejercicios del esfínter anal/músculos del piso pelviano
para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos.
Estrategia de búsqueda: Nosotros realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia
(Cochrane Incontinence Group), en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), en
Medline, Embase y en la lista de referencias de todos los artículos relevantes hasta noviembre de 1999. Fecha de las búsquedas
más recientes: noviembre de 1999.
Criterio de selección: Todos los ensayos con asignación al azar o cuasi azar que evaluaran la retroalimentación biológica y/o
ejercicios del esfínter anal en adultos con incontinencia fecal.
Recopilación y análisis de datos: Tres revisores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos elegibles y dos revisores
extrajeron los datos de forma independiente de los ensayos incluidos. Se consideró una amplia gama de medidas de resultado.
Resultados principales: Se identificaron sólo cinco estudios elegibles, con un total de 109 participantes. En la mayoría de los
ensayos la calidad metodológica era mala o incierta. Todos los ensayos tenían un reducido número de participantes y emplearon
un rango limitado de medidas de resultado. La información referente al seguimiento no se proporcionó de forma consistente entre
los ensayos. Sólo dos de los ensayos proporcionaron los datos en una forma conveniente para los análisis estadísticos. Hay
sugerencias de que el entrenamiento de discriminación de volumen rectal mejora la continencia más que el entrenamiento
simulado y que la retroalimentación biológica anal combinada con ejercicios y estimulación eléctrica proporciona más beneficios a
corto plazo que la retroalimentación biológica vaginal y los ejercicios para las mujeres con incontinencia fecal por causas
obstétricas. No se pueden extraer más conclusiones a partir de los datos disponibles.
Conclusiones de los revisores: El número limitado de ensayos identificados, junto con sus debilidades metodológicas, no permite
una evaluación fiable del posible papel de los ejercicios del esfínter anal y de la terapia de retroalimentación biológica en el
manejo de las personas con incontinencia fecal. Existen indicios de que algunos elementos de la terapia de retroalimentación
biológica y los ejercicios del esfínter pueden tener un efecto terapéutico, pero esto no es seguro. Se necesitan ensayos bien
diseñados, más amplios, para posibilitar conclusiones seguras.
Antecedentes
La incontinencia fecal es un problema común de atención de la salud, que afecta aproximadamente al 1% de los adultos de la
comunidad (Nelson 1995). La incontinencia fecal es un síntoma particularmente avergonzante y socialmente inaceptable, y
muchas personas que la padecen no se presentan a solicitar ayuda profesional (Johanson 1996).
El impacto sobre la calidad de vida del individuo todavía tiene que ser formalmente investigado, pero la experiencia clínica
sugiere que la incontinencia fecal conlleva un impacto negativo importante sobre la salud física y psicológica y el estilo de vida,
con restricción social severa en muchos casos.
La incontinencia fecal tiene muchas causas posibles, y la más frecuente es probablemente el traumatismo obstétrico de los
esfínteres anales (Sultan 1993). Otras causas incluyen anomalías congénitas, daño del esfínter traumático o iatrogénico, tránsito
intestinal acelerado que produce diarrea, enfermedad neurológica, patología anorrectal local y, en las personas inmovilizadas,
impactación fecal con manchado fecal por derrame (Barrett 1993). En muchos individuos, las causas pueden ser múltiples,
incluyendo una combinación de factores estructurales, fisiológicos y psicosociales. Los recientes adelantos en las técnicas de
investigación (en particular los estudios de fisiología anorrectal y la ecografía endoanal) permiten una caracterización más exacta
de la causa subyacente para cada paciente.
Sin embargo, para muchos cuadros, las opciones de tratamiento son restringidas, y se limitan principalmente a la cirugía y a las
drogas constipantes (Jorge 1993; Kamm 1998).
El entrenamiento de los músculos del piso pelviano es una terapia bien establecida para el tratamiento de la incontinencia urinaria
(Schussler 1994; Berghmans 1998), pero ha sido informado con menor frecuencia para la incontinencia fecal. El esfínter anal
externo es continuo con el músculo puborectal y por ser un músculo estriado, es teóricamente susceptible de las mismas técnicas
de reeducación. El papel del ángulo anorrectal, mantenido por el músculo puborectal, es discutido, pero todavía se cree que es
importante en la continencia fecal (Henry 1992). No se ha establecido si, en la práctica, el entrenamiento de los músculos del piso
pelviano puede ser distinguido de los ejercicios de entrenamiento del esfínter anal por los pacientes y los dos serán considerados
juntos a los fines de esta revisión, con el uso de tacto vaginal o anal, enseñanza o retroalimentación biológica explicada.
La retroalimentación biológica, originalmente basada en los principios de condicionamiento operativo (Engel 1974), es un
tratamiento clínico informado con mucha frecuencia para la incontinencia fecal. De hecho, algunos revisores han llegado a la
conclusión de que la retroalimentación biológica debe ser el tratamiento de primera elección para la incontinencia fecal, con una
tasa de curación global y de mejoría del 79% en un conjunto de estudios observacionales (Enck 1993). Se han usado muchas
terapias diferentes para personas con incontinencia fecal bajo el nombre de “retroalimentación biológica.” Los primeros
estudios se centraron en el condicionamiento operativo para reforzar lo que se suponía era una contracción refleja del esfínter anal
externo en respuesta a la inhibición refleja del esfínter anal interno cuando el recto se llenaba (reflejo inhibitorio rectoanal).
Posteriormente se sugirió que esta reacción del esfínter externo no es en realidad un reflejo, sino una respuesta voluntaria
(Whitehead 1981). Otros estudios se han centrado en enseñar al paciente a diferenciar volúmenes progresivamente más pequeños
de dilatación de un balón rectal y a responder apropiadamente (contrayendo el esfínter externo), y tan rápidamente como sea
posible, eliminando cualquier retraso en la sensación o en la reacción a ella. Algunos autores han obviaron estos elementos y se
dedicaron completamente a mejorar la fuerza o duración de la contracción del esfínter anal externo.
Existe acuerdo general, en las series de casos publicadas, acerca de que disminuir el volumen umbral para la discriminación de
sensación de distensión rectal y sincronizar la contracción voluntaria del esfínter anal externo con la relajación refleja del esfínter
anal interno son dos factores importantes en el éxito de la retroalimentación biológica (Miner 1990; Whitehead 1980). El papel de
la eliminación del retraso sensorial y de los ejercicios fortalecedores del esfínter es menos claro. Existe un acuerdo amplio acerca
del papel crucial de la motivación del paciente y de la interacción paciente-terapeuta (Enck 1993).
Sin embargo, el examen más detallado de esta literatura revela puntos débiles importantes en la metodología y, virtualmente por lo
tanto, en las conclusiones de todos los estudios. Muchos han utilizado grupos de pacientes no seleccionados con etiologías mixtas
y aparentemente aplicaron el mismo tratamiento sin tener en cuenta la causa subyacente y otros no caracterizaron a los pacientes
en absoluto. Muy pocos estudios han aplicado el beneficio de la ecografía endoanal, que posibilita la visualización exacta y la
caracterización del daño del esfínter interno y externo. Pocos han intentado un seguimiento a largo plazo y muchos han empleado
un análisis estadístico muy limitado. Y finalmente, las medidas de resultado usadas no han sido convalidadas. Algunos han
adoptado una escala simple de 4 puntos para los síntomas (incontinencia de sólidos, líquidos o flatos, o continencia) que no toma
en absoluto en cuenta la frecuencia o cantidad de la incontinencia, ni su impacto en la vida diaria del individuo. Otros han asumido
arbitrariamente que una reducción del 75% en los episodios de incontinencia constituye un resultado exitoso, sin ninguna
validación de esta asunción por parte de los pacientes. Para muchos pacientes, la calidad de vida es el problema crucial de la
incontinencia fecal: los episodios de incontinencia franca pueden ser raros, pero la incertidumbre acerca de cuándo puede aparecer
la incontinencia puede restringir severamente el trabajo y la actividad social y sexual.
Dentro de la literatura disponible es difícil disociar la retroalimentación biológica de los ejercicios del esfínter. La mayoría de los
estudios ha incluido ambos, poniendo énfasis en uno u otro como intervención primaria. Por ejemplo, algunos estudios han
explicado como realizar ejercicios para el esfínter usando técnicas de retroalimentación biológica, haciendo hincapié en las
sesiones de retroalimentación biológica en su informe, pero también mencionando que se pidió a los pacientes que practicaran
ejercicios en su casa entre las sesiones (Enck 1994). A la inversa, otros estudios se han centrado en los ejercicios, pero mencionan
que se usaron técnicas de retroalimentación (McIntosh 1993). Unos pocos han usado retroalimentación biológica sin mencionar
que los pacientes fueron aconsejados a hacer ejercicios entre las sesiones (Glia 1998).
El objetivo de la presente revisión es buscar sistemáticamente y combinar la evidencia proveniente de todos los ensayos
controlados con asignación al azar pertinentes, acerca de los efectos de la retroalimentación biológica y/o de los ejercicios del
esfínter para el tratamiento de la incontinencia fecal, con el objeto de proporcionar la mejor evidencia actualmente disponible en la
que se puedan basar recomendaciones para la práctica clínica.
Objetivos
Determinar la efectividad de la retroalimentación biológica y/o los ejercicios del esfínter anal/músculos del piso pelviano para el
tratamiento de los síntomas de incontinencia fecal en adultos. Se han considerado las siguientes hipótesis:
1. Los ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano solos son más eficaces que la ausencia de tratamiento para aliviar
la incontinencia fecal.
2. Los ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano solos son más eficaces que cualquier otro tratamiento para aliviar
la incontinencia fecal.
3. La retroalimentación biológica sola es más eficaz que la ausencia de tratamiento para aliviar la incontinencia fecal.
4. La retroalimentación biológica sola es más eficaz que cualquier otro tratamiento para aliviar la incontinencia fecal.
5. Los ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano en combinación con retroalimentación biológica son más eficaces
que cualquiera de los dos tratamientos solos, o que la ausencia de tratamiento o que cualquier otro tratamiento para aliviar la
incontinencia fecal.
6. Una modalidad determinada de ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano y/o la retroalimentación biológica es
más eficaz que cualquier otra modalidad.
Criterios de consideracíon
Tipos de estudios
Todos los ensayos con asignación al azar o cuasi azar, controlados, en pacientes con incontinencia fecal que recibieron ejercicios
para el esfínter anal o retroalimentación biológica o ambos como tratamiento.
Se excluyeron los ensayos en los que la asignación al tratamiento o al control no era al azar.
Tipos de participantes
Personas de más de 18 años de edad con incontinencia fecal.
Tipos de intervenciones
La intervención experimental estuvo representada por ejercicios para el esfínter anal y/o retroalimentación biológica.
Bajo el término "ejercicios para el esfínter anal" nosotros incluimos: ejercicios esfinterianos anales, "ejercicios de Kegel" (Kegel
1948), ejercicios para el piso pelviano o el entrenamiento de músculos del piso pelviano.
Se consideraron todos los tipos de retroalimentación biológica visual o auditiva. Como las técnicas específicas usadas para la
retroalimentación biológica podrían haber diferido entre los estudios, se hizo una descripción clara de la modalidad utilizada en
cada caso.
Tipos de medidas de resultados
1. Síntomas del paciente:
Nivel de incontinencia.
Frecuencia de la incontinencia.
Número de cambios de pañal.
Puntuación de la incontinencia.
Aparición de efectos adversos.
2. Satisfacción del paciente con el resultado:
Autoinforme.
3. Medidas de fisiología anorrectal:
Presión anal en reposo (presión o EMG).
Aumento de la presión por contracción voluntaria (presión o EMG).
Duración del aumento de presión por contracción voluntaria (presión o EMG).
Índice de simetría vectorial
Evaluación de la sensación de recto ocupado (por dilatación con balón y/o medios eléctricos).
Prueba de retención de solución fisiológica.
4. Medidas de nivel de salud:
Medidas de salud psicológica (p.ej. HAD, Zigmond 1983).
Medidas de calidad de vida relacionada con la salud (p.ej. escala SF-36, Ware 1992) o medidas específicas del cuadro.
Medidas de las actividades de la vida diaria (p.ej. Barthel ADL Index, Wade 1988).
5. Economía sanitaria:
Costos de las intervenciones.
Utilización de recursos.
Efectividad con relación a los costos o evaluación de utilidad de costos (p.ej. QALY, Weinstein 1977).
6. Otros resultados:
Otras medidas de resultado citadas por los autores y consideradas importantes por los revisores.
Estrategia de búsqueda para identificación de los estudios
See: Cochrane Incontinence Group search strategy
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group.).
Esta revisión ha utilizado la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group).).
Se identificaron los ensayos pertinentes en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo (Group's Specialised
Register of Controlled Trials), que se describe en los detalles del Grupo de Incontinencia en la Biblioteca Cochrane. El registro
contiene ensayos identificados a partir de MEDLINE, CINAHL, del Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane
Controlled Trials Register) (CENTRAL) y por búsqueda manual en revistas. Fecha de la búsqueda más reciente en el registro:
noviembre de 1999.
Los ensayos que figuran en el registro especializado del Grupo de Incontinencia también se encuentran en el Registro Cochrane de
Ensayos Controlados Register (CENTRAL).
Para esta revisión uno de los revisores realizó búsquedas específicas adicionales. Éstas se detallan a continuación.
Búsquedas sistemáticas en bases electrónicas de datos bibliográficos.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficos electrónicos:
Cochrane Controlled Trials Register - fechas investigadas: Número 4, 1999; MEDLINE en PubMed - fechas investigadas: 1966 a
noviembre de 1999; EMBASE en Ovid vía BIDS - fechas investigadas: enero de 1998 a octubre de 1999.
En cada base de datos se usaron los siguientes términos de búsqueda (no se aplicó ningún límite a las búsquedas):
Fecal incontinence/; ((fecal or fecal) and incontinen$).tw.
La lista de referencias de los artículos elegibles también fue leída en busca de otros posibles ensayos pertinentes.
Métodos de revisión
Selección de los ensayos
Dos revisores (CN, GH) examinaron todas las citas y los resúmenes obtenidos por la estrategia de búsqueda electrónica. Los
informes de ensayos potencialmente pertinentes se recuperaron en su versión completa. Los tres revisores aplicaron los criterios de
selección de forma independiente a los informes de los ensayos.
Los revisores no ignoraban los nombres de los autores, instituciones o revistas. Cualquier discrepancia fue resuelta por discusión.
Evaluación de calidad
La calidad metodológica de los ensayos identificados fue evaluada de forma independiente por dos revisores (CN, GH), teniendo
en cuenta la calidad de la ocultación de la asignación al azar, la descripción de abandonos y retiros, si los datos se analizaron en
base a una intención de tratar y si los terapeutas, participantes o asesores del resultado ignoraban los tratamientos suministrados.
En vista que se ha demostrado que la calidad de la ocultación de la asignación puede afectar los resultados de los estudios (Schulz
1995) cada uno de los dos revisores asignó una puntuación a la calidad de la asignación dentro de tres categorías:
A = claramente adecuada (p.ej. asignación al azar central por teléfono, recipientes idénticos numerados o codificados
administrados secuencialmente, esquema de asignación al azar controlado externamente, etc.).
B = posiblemente adecuada (p.ej. sobres lacrados pero no secuencialmente numerados o lista opaca, cerrada de números al azar).
C = claramente inadecuada (p.ej. lista abierta de números al azar, alternación, fecha de nacimiento, día de la semana, número de
historia clínica).
En los casos en que el método de ocultación de la asignación no se informaba claramente se estableció contacto con los autores, si
era posible, para obtener aclaraciones al respecto.
Todas las discrepancias fueron resueltas por discusión. Los estudios fueron excluidos si no eran ensayos controlados con
asignación al azar o cuasi-azar en adultos. Los estudios excluidos y las razones para su exclusión se resumen en la "Tabla de
Estudios Excluidos".
Extracción de los datos
La extracción de los datos de los ensayos incluidos fue llevada a cabo de forma independiente por dos revisores (CN, GH). Sólo se
usaron los datos publicados a los fines de este estudio. Los datos se procesaron como se describe en el Manual de la Colaboración
Cochrane (The Cochrane Collaboration Handbook) (Mulrow 1998). Cualquier diferencia de opinión fue resuelta por discusión
entre los revisores o se consultó al tercer revisor.
Se ha intentado obtener la información que faltaba por intermedio de los autores del ensayo si era necesario.
Análisis
Los datos se analizaron usando el programa estadístico MetaView del Review Manager (RevMan).
Se realizaron las siguientes comparaciones:
- Ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano versus ningún tratamiento.
- Retroalimentación biológica versus ningún tratamiento.
- Ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano y retroalimentación biológica versus otro tratamiento.
- Una modalidad de ejercicios para el esfínter anal/músculos del piso pelviano y retroalimentación biológica versus cualquier otra
modalidad.
Para cada ensayo se calcularon las odds ratios con intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos, usando un
modelo de efectos fijos.
Las variables continuas se procesaron usando valores promedio y desvíos estándar. En los casos en que los resultados se
informaron en términos de promedios y error estándar del promedio (EEP), se calculó el desvío estándar (DE) utilizando la
ecuación estadística estándar:
DE=EEP x raíz cuadrada del tamaño de la muestra. Las diferencias entre grupos se presentan como diferencias de promedios
ponderados (DPP) con sus intervalos de confianza del 95%.
De acuerdo con la convención de la Colaboración Cochrane, todos los resultados se informaron en términos de eventos
desfavorables. Esto implica que las odds ratio menores de uno o una DPP de menos de cero sugiere una reducción de eventos
desfavorables (es decir, un efecto beneficioso del tratamiento). Por consiguiente, todos los beneficios del tratamiento experimental
se encontrarían a un mismo lado de la línea de no-efecto.
Descripción de los estudios
Cuatro ensayos, informados en trabajos publicados, y uno publicado en forma de resumen, cumplieron los criterios de inclusión.
El número total de participantes fue 109.
Cada uno de los ensayos se llevó a cabo en un solo centro: dos en Canadá, uno en los EE.UU., uno en el Reino Unido y uno en la
República de Irlanda.
Dos ensayos (Latimer 1984; Miner 1990), que se propusieron evaluar los diferentes componentes de la terapia de
retroalimentación biológica, tenían un diseño experimental complejo.
Un ensayo (Latimer 1984) informó los resultados de experimentos en casos individuales realizados en ocho pacientes
incontinentes asignados al azar a diferentes componentes de la retroalimentación biológica (A, B, C o D).
Los diseños individuales de los casos fueron A B A C A D A ó A C A B A D A. Para cada paciente, se compararon los resultados
de la fase pretratamiento con los del último seguimiento. Los resultados al final de cada fase de tratamiento no fueron informados
o se presentaron de una forma inadecuada para los análisis estadísticos, lo que hace bastante difícil la interpretación de resultados.
El otro ensayo (Miner 1990), que investigó algunos de los factores supuestamente responsables de la mejoría de los pacientes
sometidos a terapia de retroalimentación biológica, era un “ensayo con asignación al azar en dos fases†. Los pacientes se
asignaron al azar inicialmente a uno de dos grupos de reeducación sensorial (fase I). Los resultados antes y después del
tratamiento se informaron para ambos grupos de intervención. Al final de la fase I todos los pacientes se asignaron de nuevo al
azar a uno de dos grupos para entrenamiento de fuerza o de coordinación. Después de un mes, se entrecruzaron. Los resultados de
las fases de cruzamiento no fueron claramente informados. Se proporcionan sólo los resultados de la evaluación final para la fase
II.
El ensayo informado en forma de resumen (McHugh 1986) sólo proporcionó datos mínimos. Cuando se estableció contacto con
uno de los autores para obtener información adicional, contestó que no había ningún detalle adicional disponible y que el estudio
nunca se había publicado en otra parte en forma de trabajo completo (Diamant 1999, comunicación personal).
Los datos de seguimiento a largo plazo no se informaron o sólo se informaron para algunos resultados específicos.
Los criterios de inclusión y exclusión variaron entre los ensayos. Los criterios de exclusión se informaron claramente sólo en dos
ensayos (McHugh 1986; Miner 1990).
No se hizo ningún intento para incluir datos económicos en ningún ensayo.
Los detalles adicionales de los ensayos individuales se presentan en la "Tabla de Características de los Estudios Incluidos".
Metodología de calidad
Todos los ensayos incluidos salvo uno (Fynes 1999) presentan potenciales sesgos metodológicos. La calidad de ocultación de la
asignación se juzgó adecuada en un ensayo (Fynes 1999), incierta en tres ensayos (Latimer 1984, McHugh 1986, Miner 1990) e
inadecuada en un ensayo (Whitehead 1985). En los casos en que el método de ocultación de la asignación era incierto (no descrito)
se trató de obtener aclaraciones por parte de los autores de los ensayos, pero no se obtuvo ninguna información adicional.
En sólo un ensayo (Fynes 1999) el asesor de resultados ignoraba el protocolo de tratamiento de los pacientes.
Sólo un ensayo (Latimer 1984) analizó los datos en base a una intención de tratar.
Algunos ensayos proporcionaron sólo información parcial acerca de las medidas de varianza y no fue posible calcular la varianza
(DE, EEP) a partir de los detalles parciales contenidos en los informes publicados.
En dos ensayos (Latimer 1984; Miner 1990) los datos de las fases de cruzamiento no se informaron por separado y no fue posible
analizarlos como datos de grupos paralelos.
En un ensayo (Whitehead 1985) el período de tratamiento fue demasiado corto (cuatro semanas) como para permitir la evaluación
del entrenamiento de los músculos del piso pelviano.
Todos los ensayos eran pequeños e incluyeron grupos heterogéneos de pacientes con patologías clínicas diferentes. El ensayo más
grande incluyó sólo 39 pacientes.
Resultados
Sólo dos de los ensayos incluidos presentaron los datos en una forma conveniente para el análisis estadístico.
No hubo dos estudios que emplearan las mismas medidas de resultado y por consiguiente no fue posible llevar a cabo una síntesis
cuantitativa.
EJERCICIOS PARA EL ESFÍNTER ANAL/MÚSCULOS DEL PISO PELVIANO versus NINGÚN TRATAMIENTO
Se encontró un ensayo con 18 participantes (Whitehead 1985).
Pacientes alternados se asignaron inicialmente a ejercicios del esfínter o a ningún ejercicio. Después de 4 semanas de ejercicios la
mediana de episodios de incontinencia por semana fue 0.7 para el grupo con ejercicios y 0.54 para el grupo sin ningún ejercicio.
Las medidas de varianza no se informaron y no fue posible realizar ningún análisis estadístico de estos datos.
El tema principal del ensayo fue sin embargo la terapia de retroalimentación biológica. Todos los pacientes que no respondieron a
la fase de ejercicios se trataron con retroalimentación biológica. La mayoría de los resultados presentados en el trabajo se refieren
a esta fase sin asignación al azar y por consiguiente no fueron analizados. No se consiguió ningún dato adicional de los autores
(Whitehead 1999, comunicación personal).
EJERCICIOS PARA EL ESFÍNTER ANAL/MÚSCULOS DEL PISO PELVIANO versus CUALQUIER OTRO
TRATAMIENTO
No se encontró ningún ensayo.
RETROALIMENTACIÓN BIOLÓGICA versus NINGÚN TRATAMIENTO
Se encontró un ensayo con 25 participantes (Miner 1990). Se presentaron datos adecuados para el análisis para la primer fase del
ensayo. En el grupo experimental se empleó reeducación sensorial activa para enseñarle al paciente a diferenciar volúmenes
progresivamente más pequeños de dilatación de un globo rectal con retraso cada vez menor. Los controles fueron sometidos al
mismo procedimiento, pero sin retroalimentación. Hubo una diferencia significativa entre los grupos en lo que respecta a episodios
de incontinencia por semana (DPP -1.40 IC del 95% -1.51 a -1.29), a las personas que lograron continencia completa (OR 0.11 IC
del 95% 0.01 a 0.90) o a la mejoría del nivel de incontinencia (OR 0.17 IC del 95% 0.03 a 0.83), y al umbral de sensibilidad rectal
(DPP -12.90 IC del 95% -14.10 a -11.70), todas a favor del tratamiento. Se afirma que los controles lograron beneficios similares
cuando se los cruzó con entrenamiento activo, pero no se proporcionan estos datos.
RETROALIMENTACIÓN BIOLÓGICA versus CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO
No se encontró ningún ensayo.
EJERCICIOS PARA EL ESFÍNTER ANAL/MÚSCULOS DEL PISO PELVIANO Y RETROALIMENTACIÓN BIOLÓGICA
versus CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO
Se encontraron dos ensayos (McHugh 1986, Fynes 1999). Un ensayo (McHugh 1986) sólo se presentó en forma de resumen y los
datos se informaron de forma insuficiente como para permitir realizar análisis estadísticos. El otro ensayo (Fynes 1999) comparó
retroalimentación biológica por manometría vaginal de la presión del piso pelviano y ejercicios en el hogar enseñados por una
enfermera especializada en continencia con la retroalimentación biológica por EMG anal y ejercicios en el hogar combinados con
estimulación eléctrica anal enseñados por un fisioterapeuta. Se encontró una diferencia significativa a favor del grupo con
estimulación eléctrica en el número de personas que se hicieron asintomáticas (OR 4.54 IC del 95% 1.30 a 15.83) o que mejoraron
su nivel de incontinencia (OR 12.38, IC del 95% 2.67 a 57.46). Otros resultados se presentaron como valores de mediana y rangos
(puntuación de continencia) o como valores promedio y rangos (presión en reposo, presión de expulsión, incremento de la presión
de expulsión y simetría vectorial). La estimación del desvío estándar a partir del rango no se computó dado que este método puede
producir un sobreestimación del desvío estándar.
UNA MODALIDAD DE EJERCICIOS PARA EL ESFÍNTER ANAL/MÚSCULOS DEL PISO PELVIANO Y/O
RETROALIMENTACIÓN BIOLÓGICA versus CUALQUIER OTRA MODALIDAD
Se encontró un ensayo (Latimer 1984) pero los datos fueron informados de forma insuficiente como para ser analizados.
Discusiones
Se piensa que los ensayos controlados con asignación al azar proporcionan evidencia legítima acerca de los efectos de
intervenciones de atención sanitaria, principalmente porque este tipo de ensayo puede eliminar el sesgo de selección.
Las debilidades metodológicas de todos los ensayos, salvo uno (Fynes 1999), incluidos en esta revisión probablemente invalidan
seriamente esta suposición. Hay una amplia variación entre ensayos respecto al tipo de participantes, tipo de intervenciones, uso
de medidas de resultado, duración del tratamiento y duración del seguimiento. Sólo uno de los ensayos identificados era reciente
(Fynes 1999). La mayoría de los ensayos incluía un reducido número de participantes y probablemente eran de poder estadístico
insuficiente como para detectar cualquier diferencia entre los grupos de las intervenciones. Las medidas de resultado usadas a
menudo estaban insuficientemente informadas como para posibilitar análisis estadísticos adicionales. La duración del seguimiento
no fue informada claramente o era inadecuada en muchos de los ensayos.
La manera en la que se presentaban los datos en muchos de los ensayos (por no informar medidas de varianza) hizo imposible la
síntesis cuantitativa de los resultados (metaanálisis).
Existen más de 40 ensayos no controlados en la literatura acerca del uso de retroalimentación biológica para el manejo de la
incontinencia fecal en adultos. Algunos autores mantienen que la retroalimentación biológica es "el tratamiento de elección para la
incontinencia fecal " (Enck 1993) en base a los hallazgos de estos estudios observacionales. Sin embargo, los resultados de esta
revisión demuestran que no existe suficiente evidencia proveniente de ensayos controlados con asignación al azar como para
evaluar la efectividad de los ejercicios esfinterianos y/o de la terapia de retroalimentación biológica para el manejo de las personas
con incontinencia fecal.
Los resultados de un solo ensayo en esta revisión sugieren que la retroalimentación biológica anal es superior a la vaginal, y que la
estimulación eléctrica podría reforzar los resultados de los ejercicios (Fynes 1999).
Sin embargo, el ensayo se centró en el uso de estimulación eléctrica como un adjunto a la retroalimentación biológica y comparó
dos tipos muy diferentes de intervenciones (retroalimentación biológica por presión manométrica vaginal del piso pelviano y
ejercicios en el hogar con retroalimentación biológica por EMG anal y ejercicios en el hogar combinados con estimulación
eléctrica anal) y no separó los efectos de la estimulación eléctrica o de la retroalimentación biológica. Es más, es difícil saber qué
parte de esta mejoría es una consecuencia de la evolución natural de la incontinencia fecal posterior al parto, ya que no se incluyó
un grupo sin ningún tratamiento.
También parecería que el entrenamiento para reforzar la discriminación rectal de la sensación de recto ocupado puede ser útil para
reducir la incontinencia fecal, por lo menos a corto plazo (Miner 1990). Puede ser que el agregado de esta técnica al entrenamiento
de los músculos del piso pelviano, disponible con más frecuencia, refuerce los resultados, pero esta no puede ser una
recomendación firme en vista del reducido número de casos y de la falta de datos de seguimiento.
Dos estudios excluidos de esta revisión (Loening-Baucke 1990a; Loening-Baucke 1990b) mostraron que la retroalimentación
biológica mejoró el resultado a los 12 meses en comparación con la atención bien supervisada convencional en niños con
encopresis secundaria a la constipación crónica. Sin embargo, esta etiología es diferente a la observada en la mayoría de los
adultos.
Cabe resaltar que las medidas de presión/EMG pueden no ser comparables entre diferentes estudios debido a variaciones de
equipo y de técnica. Los cambios dentro de un mismo estudio son más fiables. No hay ninguna medida "objetiva" directa de
incontinencia fecal. Los cambios en las medidas de fisiología anorrectal son medidas de resultado subrogantes y no
necesariamente reflejan cambios en los síntomas del paciente, que deben considerarse como los puntos finales primarios.
Conclusiones
Implicaciones para práctica
No es posible extraer conclusiones para la práctica a partir de los datos analizados en esta revisión. La revisión no proporciona
suficiente evidencia para juzgar la efectividad de la retroalimentación biológica y/o ejercicios del esfínter anal en el manejo de las
personas con incontinencia fecal. En particular, no hay suficiente evidencia para seleccionar los pacientes adecuados para
retroalimentación biológica y/o ejercicios del esfínter anal, ni para saber cuál es la modalidad óptima de retroalimentación
biológica y/o de ejercicios.
La reducción del umbral de discriminación de sensación rectal parece ser clínicamente útil (Miner 1990).
La estimulación eléctrica y/o la retroalimentación biológica anal pueden ser superiores a la retroalimentación biológica vaginal en
mujeres con síntomas después del parto (Fynes 1999). Sin embargo, en base a la evidencia disponible estas conclusiones pueden
ser sólo provisionales.
Ningún estudio informó ningún evento adverso o deterioro de los síntomas, y parece probable que estos tratamientos no producen
ningún daño.
Las opciones de tratamiento para la incontinencia fecal no han sido investigadas todavía por medio de ensayos bien diseñados.
Una reciente revisión Cochrane de cirugía para la incontinencia fecal (Bachoo 2000) no llegó a ninguna conclusión acerca de la
efectividad de la eficacia de diferentes intervenciones quirúrgicas, principalmente debido a la escasez de ensayos clínicos
controlados acerca de las operaciones más comunes (p.ej. reparación del esfínter anal por plegamiento anterior) y a la falta de
ensayos que comparen métodos quirúrgicos con tratamientos conservadores.
Una revisión Cochrane de tratamientos con drogas se encuentra actualmente en curso (Cheetham, título enviado a consideración).
Implicaciones para búsqueda
Son necesarios ensayos controlados con asignación al azar bien diseñados, con tamaños de muestra adecuados, medidas de
resultado convalidadas y con seguimiento a largo plazo. En particular, los estudios deben evaluar la efectividad de diferentes
componentes del conjunto de intervenciones llamado a menudo "retroalimentación biológica", incluyendo los ejercicios, la
retroalimentación de la función esfinteriana, entrenamiento en sensibilidad rectal y coordinación y los demás consejos y
información que a menudo se proporcionan a los pacientes durante el curso de la consulta (enseñanza al paciente, consejos
dietéticos, medicación y entrenamiento en los hábitos evacuatorios). Parece haberse dedicado muy poca atención al punto de vista
del paciente acerca de los resultados en los estudios revisados y no hay información acerca de qué es lo que los pacientes
consideran un resultado bueno o satisfactorio del tratamiento para la incontinencia fecal. Los análisis económicos también deben
ser incorporados en los futuros ensayos.
Son también necesarios ensayos que comparen los ejercicios y/o la retroalimentación biológica con otros tratamientos, como
medicación o cirugía. En todos los estudios futuros existe la necesidad de caracterizar a los participantes en detalle, para que pueda
juzgarse qué tratamientos son de beneficio para las distintas categorías de diagnóstico.
Aceptación
Agradecemos al NHS R&D Physical and Complex Disabilities Programme por proporcionar el sueldo de Miriam Brazzelli.
Agradecemos a Adrian Grant sus útiles comentarios, a June Cody su ayuda en el proceso editorial, a Sheila Wallace su ayuda y
consejo con la estrategia de búsqueda electrónica y a Peter Lunniss y Edward Kiff sus comentarios sobre el manuscrito, y a los
autores de ensayos con los que establecimos contacto, por su colaboración.
También agradecemos al Australasian Cochrane Centre la ayuda con la sinopsis del consumidor.
Conflictos de interés
Tablas de revisiones
Características de inclusión
Study
Fynes 1999
Methods
Randomised controlled trial.Allocation: randomised (computer generated using Ran List) to vaginal biofeedback or
anal biofeedback augmented by electrical stimulation. Blinding: therapist blind to obstetric history and previous test
findings. Outcome assessor blind to treatment group.Follow-up: 12 weeks treatment. Setting: single centre, Dublin,
Ireland.Withdrawals: one.Intention to treat: no.Exclusion criteria: none stated.
Participants
40 consecutive women with faecal incontinence caused by obstetric trauma presenting to a dedicated perineal
clinic. Age range 18-48 years (mean 32 years). Mean duration of symptoms 4 months (range 3-28 months). 37
women were symptomatic after primary repair of recognised anal sphincter disruption, and 3 after traumatic
instrumental delivery with no attempt at repair. 24 were primiparous, and 16 were multiparous. No significant
differences between the two groups in age, parity or duration of symptoms.
Sensory biofeedback: by continence nurse using Peritron perineometer vaginal probe. Weekly 30-minute sessions
for 12 weeks. Fast twitch: aim for 20 short maximum contractions of 6-8 seconds, 10 seconds relaxation between.
Slow twitch: aim for 30 seconds duration. Patients treated supine.Augmented biofeedback: weekly sessions with a
specialist physiotherapist using Incare PRS 9300 computer with anal probe to give audiovisual EMG feedback and
Interventions electrical stimulation. Patient in left lateral position. 13-second cycles: 5 seconds activity, 8 seconds rest, for 15
minutes. Slow twitch: hold for 5 seconds, fast twitch: 3 fast contraction in 5 seconds, alternating. Then electrical
stimulation, 20% ramp: 20Hz for 10 minutes (5 seconds stimulation, 8 seconds rest); then 50Hz, time unspecified, 8
seconds stimulation with 30 seconds rest. Both groups advised to practice "standard Kegel pelvic floor exercises" at
home (instructions not reported).
Outcomes
Anorectal manometric parameters (resting, squeeze and squeeze increment pressures and a vector symmetry index),
symptom questionnaire and continence scores.
Notes
Compared two completely different treatments, with different therapists. The authors' claim that the difference in
outcome is attributable to electrical stimulation is questionable.
Quality
A
Study
Latimer 1984
Methods
Single case experiments to examine three components of biofeedback. Allocation: patients randomly assigned to
treatment B or C after A (see interventions). Design ABACADA or ACABADA. Blinding: no mention of
blinding.Follow-up period: each phase 4 weeks duration (28 weeks total). Setting: single centre,
Canada.Withdrawals: none.Intention-to-treat: yes.Exclusion criteria: none stated.
Participants
8 subjects (4 adults and 4 children; 4 males, 4 females) recruited from colleagues. Heterogeneous pathologies.
Mean age: 49 years for adults and 11 years for children (range 8-72).
Four phases to study: A - one month self-monotoring diary. B - sphincter strengthening exercise training (squeeze
anus in response to rectal balloon inflation: 50 trials over 2 hours, verbal feedback only). C - rectal sensory
discrimination training (2-3 second balloon inflations, decreased in 5-10ml steps, verbal reinforcement, 50 trials
over 2 hours). D - biofeedback (B+C + biofeedback using 3-balloon system to demonstrate recto-anal inhibitory
Interventions
reflex and teach appropriate external anal sphincter contraction in response to reflex internal anal sphincter
relaxation, visual feedback of performance. Two hour session weekly for 4 weeks using manometric anal probe.
Same number of learning trials and same time with therapist at each session. Weekly contact by phone. Also
allowed to use laxatives or enemas.
Outcomes
Daily diary of accidents, stains and changes of underwear throughout, returned weekly by post when not attending.
Manometry before, after and at 6 months follow-up.
Notes
Participants randomised to order of components only; insufficient data at the end of each phase to enable analysis.
Quality
B
Study
McHugh 1986
Methods
Randomised controlled trial.Allocation: randomised to biofeedback or exercises, cross-over design. Blinding: no
mention of blinding.Follow-up period: 8 months study duration. Setting: single centre, Canada.Withdrawals: 5 of
18 dropped out (all from exercise group).Intention-to-treat: unclear.Exclusion criteria: 93 patients who responded to
dietary manipulation excluded.
Participants
18 patients of 111 consecutive patients who still had soiling events on >8/28 days, after dietary adjustment. 13 (10
female, 3 male) completed diaries.
Interventions
Biofeedback - standardised protocol - 3 sessions over 2 months. No details given.Daily voluntary sphincter exercise
programme using a home manometer.
Outcomes
Daily diaries of stains, accidents and stools.
Notes
Abstract only. Insufficient data to allow statistical analyses.
Quality
B
Study
Miner 1990
Methods
Two-phase randomised controlled trial.One month diary, then phase 1 for 4 weeks (controls 8 weeks); then random
allocation in phase 2 : strength or co-ordination training, all crossed-over.Allocation: random allocation to sensory
training or sham. Blinding: no mention of blinding.Follow-up period: 4 weeks.Setting: single centre,
UK.Withdrawals: none.Intention-to-treat: not clear.Exclusion criteria: 3 patients excluded as not incontinent on
initial 1 month diary.
Participants
28 consecutive patients, 3 excluded as not incontinent on one month diary, 25 entered study (8 male, 17 female)
aged 17-76 years, heterogeneous diagnoses. 5 had previous post-anal repair, 2 inflammatory bowel disease; many
also irritable bowel symptoms.
Phase 1: Rectal discrimination versus sham training: random allocation to 3 x 20 minute sessions (within 3 days) of
rectal discrimination training - taught to recognise small volumes in rectal balloon and abolish any sensory delay
(controls sham training with no feedback), controls cross-over to active after 1 month). Phase 2: All then
randomised to strength or coordination training, crossed over after 1 month. Strength training: 3 20-minute sessions
Interventions
within 3 days, encouraged to hold a maximal contraction for at least 20 seconds, then 4 exercise periods per day of
4 x 20second squeezes, resting for 20 seconds between, for 1 month. Coordination training: 3 sessions within 3
days: aim for maximal voluntary contraction within 0.5 seconds of balloon inflation and not allow pressure to fall
below pre-inflation level (oppose recto-anal inhibitory reflex).
Outcomes
Diary - frequency of defaecation, urgency and incontinence, manometry (resting and squeeze pressures and sensory
threshold of rectal balloon distension) and questionnaire: before, at end of each treatment phase and at twelve
month follow-up.
Notes
Sufficient data for analysis only from Phase 1.
Quality
B
Study
Methods
Whitehead 1985
Allocation: Alternate patients allocated to exercises or control, all underwent habit training. If still incontinent after
4 weeks, all received biofeedback.Blinding: no mention of blinding.Follow-up period: 4 weeks.Setting: single
centre, USA.Withdrawals: none.Intention to treat: not clear.Exclusion criteria: none stated.
18 patients (3 male, 15 female) aged 65-92 (mean 73.3 years), recruited by physicians or newspaper advert. 6
doubly incontinent. 2 demented and 3 depressed.
Participants
Initial habit training (attempted defaecation after breakfast and use of enema if no bowel action for two days), bulk
agents for 11 patients; alternate patients also instructed to perform 50 sphincter exercises per day for 10 seconds
Interventions
each, with no such instruction in controls. 13 all then received biofeedback (five excluded: two were continent, two
were excluded due to dementia and one diabetic because he could not discriminate rectal sensation).
Outcomes
Incontinent episodes per week; manometric sphincter strength, rectal sensation.
Notes
Quality
C
Características de exclusión
Study
Reason for exclusion
Cox 1996
Participants were children.
Enck 1994
Non-randomised trial.
Jorge 1994
Intervention used for patients undergoing an ileo-anal pouch operation as a preventive measure, not as a
treatment for current faecal incontinence.
Loening-Baucke
Non-randomised trial in which participants were children.
1988
Loening-Baucke
Non-randomised trial.
1990a
Loening-Baucke
Participants were children.
1990b
Loening-Baucke
Non-randomised trial in which participants were children.
1995
Oresland 1988
Intervention used for patients undergoing an ileo-anal pouch operation as a preventive measure, not as a
treatment for current faecal incontinence.
Wald 1984
Non-randomised trial. Rectal sensation of diabetic patients compared to non-incontinent diabetics and nondiabetic incontinent people. All incontinent diabetics received biofeedback.
Wald 1987
Participants were children.
van der Plas
1996a
Participants were children.
van der Plas
1996b
Participants were children.
Estudios en andamiento
Study
Trial name or title
Randomised controlled
Norton trial of biofeedback or
&
anal sphincter exercises
Kamm for adults with faecal
incontinence.
Citaciones
Citaciones incluídas
Participants
Adults with
faecal
incontinence.
Interventions
1. Advice and
information
control
2. Anal
sphincter
exercises
3. exercises +
biofeedback
4. exercises+
home
biofeedback
Outcomes
Symptoms, diary, scores,
quality of life,
psychological measures,
anorectal physiology
studies, patient
satisfaction.
Starting
Contact
Notes
date
information
May
1998
As lead
author
Fynes 1999
Fynes MM, Marshall K, Cassidy M, Behan M, Walsh D, O'Connell PR, O'Herlihy C. A prospective, randomized study comparing
the effect of augmented biofeedback with sensory biofeedback alone on fecal incontinence after obstetric trauma. Diseases of the
Colon & Rectum 1999;42(6):753-61.
Latimer 1984
Latimer PR, Campbell D, Kasperski J. A components analysis of biofeedback in the treatment of fecal incontinence. Biofeedback
and Self-Regulation 1984;9(3):311-24.
McHugh 1986
McHugh S, Walma K, Diamant NE. Faecal incontinence: a controlled trial of biofeedback. Gastroenterology 1986;90:1545.
Miner 1990
Miner PB, Donnelly TC, Read NW. Investigation of mode of action of biofeedback in treatment of fecal incontinence. Digestive
Diseases & Sciences 1990;35(10):1291-8.
Whitehead 1985
Whitehead WE, Burgio KL, Engel BT. Biofeedback treatment of fecal incontinence in geriatric patients. Journal of the American
Geriatrics Society 1985;33(5):320-4.
* Indica la publicación principal para el estudio
Citaciones excluídas
Cox 1996
Cox DJ, Sutphen J, Ling W, Quillian W, Borowitz S. Additive benefits of laxative, toilet training, and biofeedback therapies in the
treatment of childhood encopresis. Journal of Pediatric Psychology 1996;21(5):659-70.
Enck 1994
Enck P, Daublin G, Lubke HJ, Strohmeyer G. Long-term efficacy of biofeedback training for faecal incontinence. Diseases of the
Colon & Rectum 1994;37(10):997-1001.
Jorge 1994
Jorge JM, Wexner SD, Morgado PJ, James K, Nogueras JJ, Jagelman DG. Optimization of sphincter function after the ileoanal
reservoir procedure. Diseases of the Colon & Rectum 1994;37(5):419-23.
Loening-Baucke 1988
Loening-Baucke V, Desch L, Wolraich M. Biofeedback training for patients with myelomeningocele and faecal incontinence.
Developmental Medicine and Child Neurology 1988;30(6):781-90.
Loening-Baucke 1990a
Loening-Baucke V. Biofeedback therapy for faecal incontinence. Digestive Diseases (Basel) 1990;8(2):112-24.
Loening-Baucke 1990b
Loening-Baucke V. Efficacy of biofeedback training in improving faecal incontinence and anorectal physiologic function. Gut
1990;31(12):1395-402.
Loening-Baucke 1995
Loening-Baucke V. Biofeedback treatment for chronic constipation and encopresis in childhood: long-term outcome. Pediatrics
1995;96(1):105-10.
Oresland 1988
Oresland T, Fasth S, Hulten L, Nordgren S, Swenson L., Akervall S. Does balloon dilatation and anal sphincter training improve
ileo- anal pouch function?. International Journal of Colorectal Disaese 1988;3(3):153-7.
van der Plas 1996a
van der Plas RN, Benninga MA, Buller HA, Bossuyt PM, Akkermans LM, Redekop WK, Taminiau JA. Biofeedback training in
treatment of childhood constipation: a randomised controlled study. Lancet 1996;348(9030):776-80.
van der Plas 1996b
van der Plas RN, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau JA, Buller HA. Randomised trial of biofeedback training for encopresis.
Archives of Disease in Childhood 1996;75(5):367-74.
Wald 1984
Wald A, Tunuguntla AK. Anorectal sensorimotor dysfunction in faecal incontinence in diabetes mellitus. New England Journal of
Medicine 1984;310(20):1282-7.
Wald 1987
Wald A, Chandra R, Gabel S, Chiponis D. Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 1987;6(4):554-8.
Estudios en andamiento
Norton & Kamm
As lead author. Randomised controlled trial of biofeedback or anal sphincter exercises for adults with faecal incontinence..
Ongoing study May 1998.
Citaciones adicionales
Bachoo 2000
Bachoo P, Brazzelli M, Grant A. Surgery for faecal incontinence in adults. In: Cochrane Library, Issue Issue 1, 2000 .
Barrett 1993
Barrett JA. Faecal Incontinence in the Older Adult. London: Edward Arnold, 1993.
Berghmans 1998
Berghmans LC, Hendriks HJ, Hay-Smith EJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. [Conservative treatment of stress urinary
incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials]. British Journal of Urology 1998;82(2):181-91.
Enck 1993
Enck P. Biofeedback training in disordered defecation: a critical review. Digestive Diseases and Sciences 1993;38(11):1953-60.
Engel 1974
Engel BT, Nikoomanesh P, Schuster MM. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of faecal
incontinence. New England Journal of Medicine 1974;290(12):646-9.
Glia 1998
Glia A, Gylin M, Akerlund JE, Lindfors U, Lindberg G. Biofeedback training in patients with faecal incontinence. Disease of the
Colon & Rectum 1998;41(3):359-64.
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Henry MM, Swash M. Coloproctology and the Pelvic Floor. 2nd Edition. London: Butterworth Heinemann, 1992.
Johanson 1996
Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of faecal incontinence: the silent affliction. American Journal of Gastroenterology
1996;91(1):33-6.
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Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of faecal incontinence. Diseases of the Colon & Rectum 1993;36(1):77-97.
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Kamm MA. Faecal incontinence: clinical review. British Medical Journal 1998;316(7130):528-32.
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Kegel A. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. American Journal of Obstetrics &
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McIntosh LJ, Frahm JD, Mallett VT, Richardson DA. Pelvic floor rehabilitation in the treatment of incontinence. Journal of
Reproductive Medicine 1993;38(9):662-6.
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Mulrow CD, Oxman AD. In: The Cochrane Collaboration, editor(s). The Cochrane Library [database on disk and CDROM] Vol.
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Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274(7):559-61.
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Schulz KF, Chalmers I, Haynes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated
with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-12.
Schussler 1994
Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton SL. Pelvic Floor Re-Education: Principles and Practice. London: Springer-Verlag,
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Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. New England
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Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability?. International Disability Studies
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Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gaudek B. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston: New England
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Whitehead WE, Orr WC, Engel BT, Schuster MM. External anal sphincter response to rectal distension: learned response or
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Zigmond 1983
Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983;67(6):361-70.
Gráficos
Metaview graphs
Gráfico de Metanálise
Gráficos y tablas
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01 SPHINCTER EXERCISES ALONE versus NO TREATMENT
Título del resultado
Número de
estudios
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
Efecto del
tamaño
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
02 SPHINCTER EXERCISES ALONE versus ANY OTHER TREATMENT
Número de
estudios
Título del resultado
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
Efecto del
tamaño
03 BIOFEEDBACK ALONE versus NO TREATMENT
Número de
estudios
Título del resultado
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
Efecto del
tamaño
01 Number of people failing to achieve full
continence (worse, unchanged or improved)
1
25
Peto OR [95%
CI]
0.11 [0.01, 0.90]
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
1
25
Peto OR [95%
CI]
0.17 [0.03, 0.83]
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
1
25
WMD [Fixed]
[95% CI]
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml) 1
25
WMD [Fixed]
[95% CI]
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
-1.400 [-1.506, 1.294]
-12.900 [-14.102,
-11.698]
04 BIOFEEDBACK ALONE versus ANY OTHER TREATMENT
Título del resultado
Número de
estudios
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
Efecto del
tamaño
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
05 SPHINCTER EXERCISES AND BIOFEEDBACK versus NO TREATMENT
Número de
estudios
Título del resultado
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
Efecto del
tamaño
06 SPHINCTER EXERCISES AND BIOFEEDBACK versus ANY OTHER TREATMENT
Número de
estudios
Título del resultado
01 Number of people failing to achieve full continence
1
Número de
participantes
39
Métodos
estatísticos
Peto OR [95%
Efecto del
tamaño
4.54 [1.30,
(worse, unchanged or improved)
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
1
39
CI]
15.83]
Peto OR [95%
CI]
12.38 [2.67,
57.46]
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
07 SPHINCTER EXERCISES AND BIOFEEDBACK versus SPHINCTER EXERCISES ALONE
Título del resultado
Número de
estudios
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
Efecto del
tamaño
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
08 SPHINCTER EXERCISES AND BIOFEEDBACK versus BIOFEEDBACK ALONE
Título del resultado
Número de
estudios
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
Efecto del
tamaño
data
09 ONE MODALITY OF BIOFEEDBACK versus ANY OTHER MODALITY OF BIOFEEDBACK
Título del resultado
Número de
estudios
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
Efecto del
tamaño
10 SPHINCTER EXERCISES ALONE versus BIOFEEDBACK ALONE
Título del resultado
Número de
estudios
Número de
participantes
Métodos
estatísticos
01 Number of people failing to achieve full continence
(worse, unchanged or improved)
No numerical
data
02 Number of people with no improvement in
incontinence status (worse or unchanged)
No numerical
data
03 Number of people dissatisfied with the treatment
No numerical
data
04 Number of incontinence episodes per week
No numerical
data
05 Number of pad changes required per week
No numerical
data
06 Incontinence score
No numerical
data
07 Number of people with adverse effects
No numerical
Efecto del
tamaño
data
08 Sensory threshold (rectal balloon distension - ml)
No numerical
data
09 Manometric resting pressure (cm of water)
No numerical
data
10 Manometric squeeze pressure (cm of water)
No numerical
data
11 Manometric squeeze increment (cm of water)
No numerical
data
12 Duration of squeeze (seconds)
No numerical
data
13 Vector symmetry index
No numerical
data
14 Saline retention test (ml)
No numerical
data
15 General health measures
No numerical
data
16 Condition specific quality of life measures
No numerical
data
17 Psychological health measures
No numerical
data
18 Activities of daily living measures
No numerical
data
Carátula
Retroalimentación biológica y/o ejercicios esfinterianos para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos
Revisores de la revisión
Norton C, Hosker G, Brazzelli M.
Contribuciones de los
revisores(s)
One reviewer (C. Norton) wrote the initial protocol of the review. All three reviewers
independently assessed the pertinence and quality of eligible studies and selected which to include
in the review. Two reviewers (C. Norton, G. Hosker) independently extracted data from trial
reports of identified studies. All three reviewers interpreted the results and contributed to the
writing of the final version of the review.
Número do protocolo
primeramente publicado
1998 issue 4
Número de revisión
primeramente publicada
2000 issue 2
Fecha de enmienda menor
más reciente
25 Abril 2000
Fecha de enmienda
significativa más reciente
23 Febrero 2000
Cambios más recientes
Información no ofrecida por el revisor
Fecha de los nuevos estudios Información no ofrecida por el revisor
procurados y no
encontrados
Fecha de los nuevos estudios Información no ofrecida por el revisor
encontrado y no
incluídos/excluídos
Fecha de los nuevos estudios Información no ofrecida por el revisor
encontrado y
incluídos/excluídos
Fecha de las conclusiones
retificadas
Información no ofrecida por el revisor
Dirección para contacto
Christine Norton
Nurse Specialist (Continence)
Physiology Unit
St. Mark's Hospital, North West London Hospitals NHS Trust
Watford Road
Harrow
UK
HA1 3UJ
Teléfono +44 181 235 4167
Facsímile: +44 181 235 4162
E-mail: [email protected]
Número de la Biblioteca
Cochrane
CD002111-ES
Grupo editorial
Cochrane Incontinence Group
Código del Grupo Editorial
INCONT
Fuentes de financiación
Fuentes externas de financiación
•
National Health Service R&D Programme for People with Physical and Complex Disabilities UK
Fuentes internas de financiación
•
Chief Scientist Office, Scottish Executive Health Department UK
Sinopsis
No hay evidencia suficiente acerca de los efectos de la bioretroalimentación o de la ejercitación del esfínter anal para las personas
con incontinencia fecal. La incontinencia fecal (la incapacidad para controlar los movimientos intestinales o la evacuación de las
heces) puede ser un problema que acarree vergüenza y restricciones sociales. Existen muchas causas posibles, tales como daño al
momento del parto en los músculos que controlan los movimientos intestinales. A menudo se utilizan ejercicios para fortalecer
estos músculos y estrategias de "bioretroalimentación" (empleadas para mostrar a las personas cómo utilizar adecuadamente los
músculos) con el fin de ayudar y tratar. La revisión encontró que no hay evidencia suficiente derivada de ensayos como para
juzgar si tales tratamientos son útiles. Los ejercicios y la estimulación eléctrica empleados en el ano (conducto anterior), pueden
ser más útiles que los ejercicios vaginales para mujeres con incontinencia fecal después del parto.
Palabras claves
Human; Adult; *Biofeedback (Psychology); *Exercise Therapy; Fecal Incontinence[*therapy]; Pelvic Floor