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HCC Medical Insurance Services, LLC
251 North Illinois Street, Suite 600, Indianapolis, Indiana 46204
USA Atlas Travel®
Descripción de la cobertura
Esta descripción de la cobertura es un resumen de las disposiciones contenidas en la Póliza Maestra N. º 141920-1.1.
Para obtener una copia completa de la Póliza Maestra, comuníquese con HCC Medical Insurance Services.
Ley de protección al paciente y cuidado de salud asequible de los EE. UU. ("PPACA"): Este seguro no está sujeto y no
brinda algunos de los beneficios de seguro requeridos por la PPACA de Estados Unidos. Los Evaluadores de riesgo no
brindarán beneficios más allá de aquellos especificados en los documentos de la póliza, y este seguro no está sujeto a
emisión o renovación garantizada. La PPACA requiere que ciertos residentes y ciudadanos de EE. UU. obtengan una
cobertura de seguro que cumpla con la PPACA. En ciertas circunstancias, es posible que se impongan penalidades
sobre los residentes y ciudadanos de EE. UU. que no mantengan una cobertura de seguro que cumpla con la PPACA.
Consulte con su abogado o asesor fiscal para determinar si los requisitos de la PPACA son aplicables para usted. La
póliza contiene los beneficios del plan que ha seleccionado, incluido un tope máximo de por vida. Revise sus elecciones
para asegurarse de que cuenta con una cobertura suficiente para satisfacer sus necesidades médicas.
ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS, FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DEL CERTIFICADO, FECHA
DE TERMINACIÓN DEL CERTIFICADO, PERIODO DE BENEFICIOS Y COBERTURA EN EL PAÍS DE
RESIDENCIA
ELEGIBILIDAD
Los ciudadanos estadounidenses y los ciudadanos no estadounidenses de al menos 14 días de vida serán elegibles
para recibir la cobertura fuera de sus países de residencia, excepto conforme se indica en la sección “Cobertura en
el país de residencia” de este plan. A partir de la fecha de entrada en vigencia del certificado, los individuos de 70
a 79 años estarán sujetos a un tope máximo general de $100.000 o menos. A partir de la fecha de entrada en
vigencia del certificado, los individuos mayores de 80 años estarán sujetos a un tope máximo general de $10.000.
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DEL CERTIFICADO.
El seguro contraído en virtud del presente comenzará en el momento, entre los 4 siguientes, que ocurra después:
a. en el momento en que los Evaluadores de riesgo reciban la solicitud y la prima correcta si la solicitud y el
pago se envían por Internet o por fax; o
b. a las 12:01 a. m. hora del Este de los EE. UU. del día en que los Evaluadores de riesgo reciban la solicitud y la
prima correcta si la solicitud y el pago se envían por correo; o
c. en el momento en que el miembro abandone su país de residencia; o
d. a las 12:01 a. m. hora del Este de los EE. UU. de la fecha requerida en la solicitud.
FECHA DE TERMINACIÓN DEL CERTIFICADO.
El seguro contraído en virtud del presente finalizará en el momento, entre los 3 siguientes, que ocurra antes.:
a. a las 11:59 p. m. hora del Este de los EE. UU. del último día del periodo por el cual se pagó la prima; o
b. a las 11:59 p. m. hora del Este de los EE. UU. de la fecha requerida en la solicitud; o
c. en el momento de llegada, al regreso del miembro a su país de residencia (a menos que el miembro haya
comenzado un periodo de beneficios o sea elegible para recibir la cobertura en el país de residencia).
PERIODO DE BENEFICIOS.
Mientras el certificado se encuentre vigente, el periodo de beneficios no será aplicable. Luego de la terminación
del certificado, de conformidad con esta cláusula, los Evaluadores de riesgo pagarán los gastos médicos elegibles,
conforme se definen en el presente, por hasta 90 días a partir del primer día del diagnóstico o tratamiento de una
lesión o enfermedad cubierta mientras el miembro se encuentre fuera de su país de residencia y mientras el
certificado se encuentre vigente. El periodo de beneficios se aplicará únicamente a los gastos médicos elegibles
relacionados con la lesión o enfermedad que haya comenzado cuando el certificado se encontraba vigente.
COBERTURA EN EL PAÍS DE RESIDENCIA.
A subsidiary of HCC Insurance Holdings, Inc.
Período de beneficios. Si un miembro comienza un periodo de beneficios mientras el certificado se encuentra
vigente, y el certificado finaliza debido a que el miembro regresa a su país de residencia, los Evaluadores de riesgo
pagarán los gastos médicos elegibles, conforme se definen en la presente, que hayan sido incurridos en el país de
residencia del miembro durante el periodo de beneficios. La cobertura en el país de residencia se aplicará
únicamente a los gastos médicos elegibles relacionados con la lesión o enfermedad que haya comenzado cuando el
certificado se encontraba vigente.
Cobertura incidental en el país de residencia. Para los ciudadanos y residentes legales de EE. UU.., por cada
periodo de tres meses durante el cual el miembro esté cubierto en virtud del presente, los gastos médicos
incurridos en los EE. UU. estarán cubiertos por un máximo de 15 días para cualquier periodo de tres meses. Para
quienes no son ciudadanos o residentes de EE. UU.., por cada periodo de tres meses durante el cual el miembro
esté cubierto en virtud del presente, los gastos médicos incurridos en el país de residencia del miembro estarán
cubiertos por un máximo de 30 días para cualquier periodo de tres meses. Cualquier beneficio acumulado durante
un solo periodo de 3 meses no se acumulará para el periodo siguiente. Si el miembro no continúa su viaje
internacional o si los miembros regresan a su país de residencia con el único propósito de recibir el tratamiento
adecuado para una enfermedad o lesión que comenzó mientras estaban de viaje, de conformidad con los términos
del presente contrato, se anulará toda cobertura en el país de residencia.
Excepto por un periodo de beneficios que se establece en el presente, la cobertura brindada conforme a la presente póliza
maestra es por un plazo máximo de 365 días para los que no son ciudadanos o residentes de EE. UU. cuyo viaje no incluya
EE. UU. o Territorios de EE. UU. y para todo el resto de los miembros, el periodo máximo del certificado es de 364 días.
Sin perjuicio de lo antedicho, la cobertura en virtud de los planes finalizará en la fecha en la que los Evaluadores de riesgo,
a su exclusivo criterio, decidan cancelar a todos los miembros del mismo sexo, edad, clase o ubicación geográfica, siempre
que los Evaluadores de riesgo envíen una notificación por correo al último domicilio conocido del miembro con una
antelación mínima de 30 días.
PRIMA
El pago de la prima requerida deberá enviarse a los Evaluadores de riesgo antes de la fecha de entrada en vigencia del
certificado del miembro, inclusive o fecha de continuación (de resultar aplicable). La prima se considerará paga en la fecha
en la que el instrumento de pago sea recibido por los Evaluadores de riesgo, siempre que dicho instrumento provea fondos
inmediatamente disponibles.
Las primas podrán reembolsarse luego de la fecha de entrada en vigencia del certificado sujeto a las siguientes
disposiciones:
a. Corresponderá una comisión por cancelación de $25; y
b. Se reembolsará únicamente la porción no utilizada del costo del plan; y
c. Únicamente los miembros que no tengan reclamos serán elegibles para recibir el reembolso de la prima.
PROGRAMA DE BENEFICIOS Y LÍMITES
Salvo disposición en contrario, todos los beneficios estarán sujetos a deducible, coseguro y son por periodo del certificado.
Beneficio
Límite
Deducibles
$0, $100, $250, $500, $1.000 o $2.500 por periodo del certificado.
Coseguro – Reclamos incurridos en EE.
UU. o en Canadá
Para el periodo del certificado, los Evaluadores de riesgo pagarán el 80% de
los siguientes $5.000 por gastos elegibles después del deducible; luego, el
100% hasta el límite máximo general. Si los gastos se incurren dentro del
PPO y se envían a los Evaluadores de riesgo para su revisión y pago
directamente al proveedor, se renunciará al coseguro.
Coseguro – Reclamos incurridos fuera de
EE. UU. o Canadá
Para el periodo del certificado, los Evaluadores de riesgo pagarán el 100%
de los gastos elegibles después del deducible hasta el límite máximo
general.
Tarifa promedio de una habitación semi-privada, incluidos los servicios de
enfermería.
Habitación y comida en el hospital
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Ambulancia local
Cargos normales, razonables y usuales, cuando la enfermedad o lesión
cubierta genere una internación como paciente hospitalizado.
Unidad de Cuidados Intensivos
Cargos normales, razonables y usuales
Copago de la Sala de Emergencias
El miembro será responsable de un copago de $200 por cada uso de la Sala
de Emergencias para una enfermedad a menos que el miembro sea admitido
en el hospital. No deberá pagarse ningún copago por el uso de la Sala de
Emergencias para el tratamiento de una lesión.
Centro de atención urgente
En cada visita, el miembro será responsable de un copago de $50, luego del
cual se aplicará el coseguro. No está sujeto a deducible.
Indemnización por hospitalización
$100 por día de internación como paciente hospitalizado (no sujeto a
deducible o coseguro).
Fisioterapia
Enfermedad preexistente de inicio agudo
(solo disponible para miembros menores de
70 años)
$50 máximo por día.
Máximo de por vida de $100.000 para los gastos médicos elegibles para los
límites máximos generales de $100.000, $200.000, $500.000 o $1.000.000,
de lo contrario $50.000.
Máximo de por vida de $25.000 para la evacuación médica de emergencia.
Emergencia odontológica (dolor de inicio
agudo)
Evacuación médica de emergencia
Límite de $250 por periodo del certificado (no sujeto a deducible o
coseguro).
Límite máximo de por vida de $500.000, excepto de conformidad con una
enfermedad preexistente de inicio agudo (no sujeto a deducible o coseguro).
Regreso de un menor
$50.000 por periodo del certificado (no sujeto a deducible o coseguro).
Repatriación de restos
Límite máximo general (no sujeto a deducible o coseguro).
Entierro o cremación local
Máximo de por vida de $5.000 (no sujeto a deducible o coseguro).
Reunión de emergencia
Límite de $50.000 por periodo del certificado, sujeto a un máximo de 15
días (no sujeto a deducible o coseguro).
Desastre natural
Máximo de $100 por día durante 5 días (no sujeto a deducible o coseguro).
Interrupción de viaje
Límite de $5.000 por periodo del certificado (no sujeto a deducible o
coseguro).
Equipaje registrado extraviado
Límite de $250 por periodo del certificado (no sujeto a deducible o
coseguro).
Límite máximo de por vida de $10.000 (no sujeto a deducible o coseguro).
Evacuación política
Terrorismo
Respuesta ante Situaciones de Crisis –
Rescate, objetos personales y aranceles y
gastos por respuesta ante situaciones de
crisis
Responsabilidad Civil
Límite máximo de por vida de $50.000, únicamente para gastos médicos
elegibles.
Beneficio máximo por periodo del certificado de $10.000.
Límite máximo de por vida de $10.000 (no sujeto a deducible o coseguro)
Muerte o desmembramiento accidental (no
incluye la pérdida debido a un accidente en
transporte público)
No sujeto a deducible o coseguro.
Miembros de entre 18 a 69 años
Máximo de por vida: $50.000
Muerte: $50.000
Pérdida de 2 extremidades: $50.000
Pérdida de 1 extremidad: $25.000
Miembros menores de 18
Máximo de por vida: $5.000
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Muerte: $5.000
Pérdida de 2 extremidades: $5.000
Pérdida de 1 extremidad: $2.500
Miembros de entre 70 a 74 años
Máximo de por vida: $12.500
Muerte: $12.500
Pérdida de 2 extremidades: $12.500
Pérdida de 1 extremidad: $6.250
Miembros mayores de 75
Máximo de por vida: $6.250
Muerte: $6.250
Pérdida de 2 extremidades: $6.250
Pérdida de 1 extremidad: $3.125
Muerte accidental en transporte público
Miembros de entre 18 a 69 años
Miembros menores de 18
Miembros de entre 70 a 74 años
Miembros mayores de 75
Beneficio máximo de $250.000 para cada familia o grupo.
No sujeto a deducible o coseguro.
$50.000 por miembro
$25.000 por miembro
$12.500 por miembro
$6.250 por miembro
Sujeto a un máximo de $250.000 por cada familia o grupo.
Mayor de 80 $10.000; De 70 a 79 años: $50.000 o $100.000; Todos los
demás: $50.000, $100.000, $200.000, $500.000 o $1.000.000
Máximo por lesión/enfermedad
Límite máximo general por periodo del
certificado (incluye todos los beneficios
excepto la muerte y desmembramiento
accidental, evacuación médica de
emergencia y muerte accidental en
transporte público)
Penalidad de Pre-certificación del hospital
Mayor de 80 $10.000; De 70 a 79 años: $50.000 o $100.000; Todos los
demás: $50.000, $100.000, $200.000, $500.000 o $1.000.000
Todos los demás gastos médicos elegibles
Cargos normales, razonables y usuales
50% de los gastos médicos elegibles.
REQUISITOS DE PRE-CERTIFICACIÓN
Los siguientes gastos siempre deberán ser pre-certificados:

Cuidado de paciente hospitalizado

Cualquier cirugía o procedimiento quirúrgico

Cuidado en un centro de cuidados prolongados

Cuidado de enfermería en el hogar

Equipo médico durable

Extremidades artificiales

Tomografía Computada (TC)

Resonancia Magnética (RNM)
A fin de cumplir con los requisitos de pre-certificación, el miembro debe:
1. Comunicarse con el administrador del plan llamando al número de teléfono incluido en el certificado del miembro
tan pronto como sea posible antes de incurrir en el gasto; y
2. Cumplir con las instrucciones del administrador del plan y presentar toda la información o documentación
requerida; e
3. Informar a todos los médicos, hospitales y otros proveedores acerca de que este seguro contiene requisitos de precertificación, y pedirles que cooperen de forma total con el administrador del plan.
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Si el miembro cumple con los requisitos de pre-certificación, y los gastos son pre-certificados, los Evaluadores de riesgo
pagarán los gastos médicos elegibles sujeto a todos los términos, condiciones, disposiciones y exclusiones incluidas en el
presente. Si el miembro no cumple con los requisitos de pre-certificación o si los gastos no son pre-certificados:
1. Los gastos médicos elegibles se reducirán en un 50%; y
2. El deducible se descontará del monto restante; y
3. Se aplicará el coseguro.
Pre-certificación de emergencia: En caso de una admisión hospitalaria de emergencia, la pre-certificación deberá realizarse
dentro de las 48 horas siguientes a la admisión, o tan pronto como sea razonablemente posible.
La pre-certificación no garantiza los beneficios. El hecho de que los gastos estén pre-certificados no garantiza ni el pago ni
el monto de los beneficios. La elegibilidad y el pago de los beneficios están sujetos a todos los términos, condiciones,
disposiciones y exclusiones contenidas en el presente.
Revisión concurrente. Para cualquier tipo de internación como pacientes hospitalizados, el administrador del plan deberá
pre-certificar una cantidad limitada de días de internación. Días adicionales de internación como paciente hospitalizado
podrán ser pre-certificados más adelante si un miembro recibe previa autorización.
REQUISITOS DE LA ORGANIZACIÓN PROVEEDORA PREFERIDA (PPO) DE LOS ESTADOS UNIDOS
Ninguna disposición contenida en este seguro restringe u obstaculiza el derecho de los miembros a seleccionar el hospital,
el médico u otro proveedor de servicios médicos que deseen. Ninguna disposición contenida en este seguro restringe u
obstaculiza la relación entre el miembro y el hospital, el médico u otros proveedores con respecto al tratamiento o cuidado
de cualquier enfermedad, ni el derecho de cualquier miembro a recibir, a su cargo, servicios y/o suministros que no están
cubiertos por este seguro.
A fin de cumplir con los requisitos de la Organización Proveedora Preferida de los Estados Unidos, el miembro debe recibir
un tratamiento médico por parte de los proveedores de la PPO mientras se encuentre en los Estados Unidos. Si el miembro
opta por buscar un tratamiento por parte de un proveedor de la PPO, los Evaluadores de riesgo enviarán el pago por los
gastos elegibles directamente al proveedor y renunciarán al coseguro aplicable a los gastos.
Los miembros pueden revisar un listado de hospitales, médicos y otros proveedores de servicios médicos incluidos en la red
de PPO para el área donde el miembro recibirá el tratamiento accediendo al sitio Web de HCC Medical Insurance Services,
LLC en: www.hccmis.com.
PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR RECLAMOS
El aviso del reclamo, la declaración y autorización del reclamante y la prueba del reclamo deben enviarse por correo a:
HCC Medical Insurance Services, LLC
P.O. Box 2005
Farmington Hills, MI 48333-2005
Secuestro o Evento Aleatorio: La prueba escrita de los Siniestros Asegurados debe entregarse a:
Underwriters c/o Professional Indemnity Agency, Inc.
d/b/a HCC Specialty
37 Radio Circle Dr.
Mt. Kisco, NY 10549
Prueba del reclamo:
Cuando los Evaluadores de riesgo reciban el aviso acerca de un reclamo, le entregarán al miembro los formularios para
presentar la prueba del reclamo. Una prueba de reclamo consiste en:
1. Un formulario de declaración y autorización del reclamante completo y firmado, junto con cualquier documento
adjunto requerido; y
2. Facturas detalladas originales de los médicos, hospitales y otros proveedores médicos; y
3. Recibos originales por cualquier gasto que ya haya sido pagado por o en nombre del miembro.
El miembro tendrá 60 días a partir del último día del periodo del certificado para presentar la prueba del reclamo a los
Evaluadores de riesgo. Luego del recibo de la prueba del reclamo, los Evaluadores de riesgo podrán, a su exclusivo
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criterio, solicitar y requerir información adicional necesaria para confirmar la validez de cualquier reclamo
previamente al pago de dicho reclamo. Dicha información adicional incluye, entre otros, los registros médicos.
Cómo apelar un reclamo.
Límite de tiempo. Si el evaluador de riesgo niega la totalidad o una parte de un reclamo en virtud del presente, el
miembro tendrá 90 días desde la fecha de envío del aviso de rechazo al último domicilio conocido del miembro para
presentar una apelación escrita al evaluador de riesgo. La apelación escrita deberá incluir información suficiente como
para identificar al reclamo que se está apelando y deberá especificar el(los) motivo(s) de la apelación con
documentación de respaldo, si fuera necesario.
Procedimiento de apelación. Dentro de los 60 días siguientes al recibo de la apelación, los Evaluadores de riesgo
revisarán el reclamo. El miembro recibirá una respuesta por escrito. Dentro de los 60 días siguientes al recibo de la
respuesta a la apelación por parte de los Evaluadores de riesgo, el miembro podrá iniciar una segunda apelación.
Dentro de los 60 días siguientes al recibo de la segunda apelación por los Evaluadores de riesgo, el reclamo será
evaluado por personal médico y/o de reclamos que no haya participado en la determinación del reclamo inicial o en la
apelación inicial. Se realizará una determinación final y se enviará una carta al miembro.
Otro Seguro
Los Evaluadores de riesgo no pagarán un reclamo si existe otro seguro que pagaría dicho reclamo, o que lo pagaría si
este seguro no existiera. Este seguro se aplicará con respecto a los gastos en exceso del monto pagado o pagadero en
virtud del otro seguro. Los Evaluadores de riesgo no pagarán ningún reclamo con respecto a los cuidados, tratamientos,
servicios o suministros entregados por cualquier programa o agencia financiada por cualquier gobierno.
GASTOS ELEGIBLES
GASTOS MÉDICOS ELEGIBLES
Sujeto al deducible, el coseguro y los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, los Evaluadores de riesgo
pagarán los siguientes gastos incurridos mientras este seguro se encuentre vigente:
1. Cargos cobrados por un hospital en virtud de:
a. Habitación, comidas y servicios de enfermería diarios que no deben exceder la tarifa promedio de una habitación
semi-privada; y
b. Habitación, comidas y servicios de enfermería diarios en la Unidad de Cuidados Intensivos; y
c. Uso de la sala de operaciones, tratamiento o recuperación; y
d. Servicios y suministros provistos de manera rutinaria por el hospital a las personas para su uso mientras se
encuentran internados como pacientes hospitalizados; y
e. Tratamiento de emergencia de una lesión, incluso si no se requiere internación en el hospital; y
f. Tratamiento de emergencia de una enfermedad, sujeto al copago de la sala de emergencias conforme se detalla en
el programa de beneficios y límites. Se renuncia al copago de la sala de emergencias cuando el miembro es
directamente admitido en el hospital como un paciente hospitalizado para continuar con el tratamiento de dicha
enfermedad.
2. Por una cirugía en un centro quirúrgico ambulatorio, incluidos los servicios y suministros.
3. Por cargos cobrados por un médico por sus servicios profesionales, incluida la cirugía. Los cargos de un cirujano
asistente están cubiertos hasta el 20% de los cargos normales, razonables y usuales del cirujano principal, pero la
disponibilidad en guardia no será considerada como un servicio profesional y por lo tanto no está cubierta en virtud del
presente.
4. Por vendajes, suturas, yesos u otros suministros médicamente necesarios y administrados por o bajo la supervisión de
un médico, excepto por los nebulizadores, tanques de oxígeno, suministros diabéticos y otros suministros para uso o
aplicación en el hogar, y todos los dispositivos o suministros para uso repetido en el hogar, excepto el equipo médico
durable definido en el presente.
5. Por pruebas de diagnóstico que emplean servicios de radiología, ultrasonografía o laboratorio (no incluye las pruebas
psicométricas, de inteligencia, de comportamiento y educacionales).
6. Por extremidades, ojos o laringe artificiales, prótesis mamarias o extremidades artificiales funcionales básicas, pero no
su reemplazo o reparación.
7. Por una cirugía reconstructiva cuando la cirugía esté directamente relacionada con la cirugía cubierta en virtud del
presente.
8. Por hemodiálisis y los cargos cobrados por el hospital por el procesamiento y la administración de sangre o
componentes de sangre pero no por el costo de la sangre o los componentes de sangre.
9. Por oxígeno y otros gases y su administración por o bajo la supervisión de un médico.
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10. Por anestesia y su administración por un médico.
11. Por fármacos que requieren una receta por parte de un médico para el tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta,
pero no para el reemplazo de fármacos extraviados, robados, dañados, vencidos o de cualquier otra forma en riesgo, y
por un suministro máximo de 60 días por receta.
12. Por el cuidado en un centro de cuidados prolongados autorizado, luego del traslado directo de un hospital de cuidados
agudos.
13. Por los cuidados de enfermería en el hogar en cama por un profesional licenciado calificado, provisto por una agencia
de cuidados de salud en el hogar luego del traslado directo de un hospital de cuidados agudos y únicamente en
reemplazo de una internación médicamente necesaria como paciente hospitalizado.
14. Por el transporte de ambulancia local de emergencia necesariamente incurrido en conexión con una lesión o
enfermedad que genere una internación.
15. Por el tratamiento odontológico de emergencia y la cirugía dental necesaria para restituir o reemplazar dientes naturales
sanos perdidos o dañados en un accidente cubierto por este seguro.
16. Por el tratamiento odontológico de emergencia necesario para resolver un dolor de inicio agudo, siempre que el
tratamiento se reciba dentro de las 24 horas siguientes al dolor de inicio agudo.
17. Por el alquiler del equipo médico durable médicamente necesario (que consiste en la cama estándar básica del hospital
y/o una silla de ruedas estándar básica) hasta los precios de compra.
18. Por fisioterapia si es recetada por un médico que no esté afiliado con la práctica de la fisioterapia, necesariamente
incurrida para continuar la recuperación de una lesión o enfermedad cubierta.
19. La lesión o enfermedad resultante de la participación en deportes o actividades deportivas que no se encuentren
excluidos por este seguro.
GASTOS ELEGIBLES. EVACUACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos que surjan de una evacuación médica de
emergencia:
a. Transporte aéreo de emergencia al aeropuerto adecuado más cercano al hospital donde el miembro recibirá el
tratamiento; y
b. Transporte terrestre de emergencia necesariamente precedente al transporte aéreo de emergencia; y desde el aeropuerto
de destino hasta el hospital donde el miembro recibirá tratamiento.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. Los Evaluadores de riesgo proveerán beneficios de evacuación médica de emergencia únicamente cuando la
enfermedad o lesión que dé lugar a la evacuación médica de emergencia esté cubierta por este seguro; y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán beneficios de evacuación médica de emergencia únicamente cuando se
cumplan todas estas condiciones:
i. Los tratamientos, servicios y suministros médicamente necesarios no pueden proveerse de forma local.
ii. El transporte por cualquier otro método tendrá como resultado la muerte o la pérdida de una de las
extremidades del miembro.
iii. Fueron recomendados por el médico tratante que certifica lo antes mencionado.
iv. Fueron aceptados por el miembro o un familiar del miembro.
v. Fueron aprobados con anticipación y coordinados por los Evaluadores de riesgo.
vi. La condición de salud que dio lugar a la evacuación médica de emergencia debe haber ocurrido de forma
espontánea y sin advertencia previa, ya sea mediante una recomendación del médico o síntomas que harían
que una persona prudente busque atención médica antes del inicio de la emergencia.
d. Los Evaluadores de riesgo proveerán evacuación médica de emergencia únicamente en el hospital más cercano
que esté calificado para proveer el tratamiento, los servicios y los suministros médicamente necesarios para evitar
que el miembro pierda su vida o una extremidad.
e. Los Evaluadores de riesgo emplearán sus mejores esfuerzos por organizar cualquier evacuación médica de
emergencia en el menor tiempo posible. El miembro entiende que la puntualidad de la evacuación médica de
emergencia puede verse afectada por circunstancias fuera del control de los Evaluadores de riesgo tales como:
disponibilidad de equipos y personal de transporte, demoras o restricciones en los vuelos ocasionados por
problemas mecánicos, funcionarios del gobierno, problemas en las telecomunicaciones, condiciones climáticas y
otros casos de fuerza mayor. El miembro acuerda mantener indemnes a los Evaluadores de riesgo, y los
Evaluadores de riesgo no serán responsables de ninguna demora que no se encuentre bajo su control directo e
inmediato.
Sin perjuicio de las disposiciones contenidas en los puntos c. i.-iii. y d., y únicamente para los miembros que visiten los EE.
UU., los Evaluadores de riesgo pagarán los gastos ocasionados por el regreso del miembro a su país de residencia si el
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Médico tratante y el asesor médico de los Evaluadores de riesgo acuerdan que el traslado al país de residencia es más
adecuado que el traslado al Hospital calificado más cercano.
GASTOS ELEGIBLES. REGRESO DE UN MENOR.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos:
Si el miembro es la única persona mayor de 18 años que viaja con uno o más menores de 18 que también están cubiertos
por el presente seguro, y el miembro es internado para recibir el tratamiento por una enfermedad o lesión cubierta, y el
menor queda desatendido por un periodo de tiempo que probablemente excederá las 36 horas, los Evaluadores de riesgo
pagarán:
1. El costo de un pasaje aéreo o terrestre en clase económica de ida por cada menor cubierto hasta la terminal del área de
la residencia principal de cada menor.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro hospitalizado mayor de 18 años debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y
disposiciones del seguro; y
b. El beneficio del regreso de un menor debe ser aceptado por el miembro mayor de 18 años y/o por un adulto
autorizado que sea un familiar del niño menor cubierto afectado; y
c. El beneficio del regreso de un menor debe ser aprobado con anticipación y coordinado por el Evaluador de riesgo;
y
d. Los Evaluadores de riesgo emplearán los mejores esfuerzos por organizar cualquier regreso de un menor en el
menor tiempo posible. El miembro entiende que la puntualidad del regreso de un menor puede verse afectada por
circunstancias fuera del control de los Evaluadores de riesgo tales como: disponibilidad de equipos y personal de
transporte, demoras o restricciones en los vuelos ocasionados por problemas mecánicos, funcionarios del gobierno,
problemas en las telecomunicaciones, condiciones climáticas y otros casos de fuerza mayor. El miembro acuerda
mantener indemnes a los Evaluadores de riesgo, y los Evaluadores de riesgo no serán responsables de ninguna
demora que no se encuentre bajo su control directo e inmediato.
GASTOS ELEGIBLES. REPRATRIACIÓN DE RESTOS.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos de repatriación de restos que surjan del
fallecimiento de un miembro:
1. Transporte aéreo o terrestre de los restos o las cenizas al aeropuerto o terminal de transporte terrestre más cercano a la
residencia principal del miembro fallecido; y
2. Los costos razonables por la preparación necesaria de los restos para el transporte.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. La repatriación de restos debe ser aprobada con anticipación y coordinada por los Evaluadores de riesgo; y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán los beneficios de repatriación de restos únicamente cuando el fallecimiento
del miembro ocurra como resultado de una lesión o enfermedad cubierta en virtud de este seguro; y
d. Los Evaluadores de riesgo proveerán los beneficios de repatriación de restos únicamente cuando el fallecimiento
del miembro ocurra mientras este seguro se encuentre vigente; y
e. Los Evaluadores de riesgo emplearán los mejores esfuerzos por organizar cualquier repatriación de restos en el
menor tiempo posible. El miembro entiende que la puntualidad de la repatriación de restos puede verse afectada
por circunstancias fuera del control de los Evaluadores de riesgo tales como: disponibilidad de equipos y personal
de transporte, demoras o restricciones en los vuelos ocasionados por problemas mecánicos, funcionarios del
gobierno, problemas en las telecomunicaciones, condiciones climáticas y otros casos de fuerza mayor. El
miembro y sus herederos acuerdan mantener indemnes a los Evaluadores de riesgo, y los Evaluadores de riesgo no
serán responsables de ninguna demora que no se encuentre bajo su control directo e inmediato. Asimismo, los
Evaluadores de riesgo serán mantenidos indemnes y no serán responsables del extravío de los restos, o cualquier
otro daño o deterioro que ocurra durante el proceso de repatriación o de cualquier otro modo.
GASTOS ELEGIBLES. ENTIERRO O CREMACIÓN LOCAL.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos de repatriación de restos que surjan del
fallecimiento de un miembro:
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Los Evaluadores de riesgo pagarán los costos relacionados con el entierro o la cremación del miembro en el país de
fallecimiento en reemplazo del beneficio de repatriación de restos hasta el beneficio máximo especificado.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. El entierro o la cremación local deben aprobarse con anticipación y ser coordinados por los Evaluadores de riesgo;
y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán los beneficios de entierro o cremación local únicamente cuando el
fallecimiento del miembro ocurra como resultado de una lesión o enfermedad cubierta en virtud de este seguro; y
d. Los Evaluadores de riesgo proveerán los beneficios de entierro o cremación local únicamente cuando el
fallecimiento del miembro ocurra mientras este seguro se encuentre vigente; y
e. Los Evaluadores de riesgo emplearán los mejores esfuerzos por organizar cualquier entierro o cremación local en
el menor tiempo posible. El miembro entiende que la puntualidad de la repatriación puede verse afectada por
circunstancias fuera del control de los Evaluadores de riesgo tales como: disponibilidad de equipos y personal de
transporte, demoras o restricciones en los vuelos ocasionados por problemas mecánicos, funcionarios del gobierno,
problemas en las telecomunicaciones, condiciones climáticas y otros casos de fuerza mayor. El miembro y sus
herederos acuerdan mantener indemnes a los Evaluadores de riesgo, y los Evaluadores de riesgo no serán
responsables de ninguna demora que no se encuentre bajo su control directo e inmediato. Asimismo, los
Evaluadores de riesgo serán mantenidos indemnes y no serán responsables por el extravío de los restos, o
cualquier otro daño o deterioro que ocurra durante el proceso de repatriación o de cualquier otro modo.
f. El entierro o la cremación local no podrán ser utilizados en conjunto con el beneficio de evacuación de emergencia
o repatriación de restos y no incluye la cobertura por fallecimiento en el país de residencia del miembro.
GASTOS ELEGIBLES. REUNIÓN DE EMERGENCIA.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos por la reunión de emergencia, luego de una
evacuación médica de emergencia en virtud de este seguro:
1. El costo de un pasaje aéreo o terrestre de ida y vuelta en clase económica para un familiar del miembro para el
transporte hasta la terminal del área donde el miembro se encuentre internado o donde será internado luego de una
evacuación médica de emergencia; y
2. Los gastos razonables por el alojamiento y las comidas del familiar, incurridos en el área donde el miembro esté
internado por un periodo no mayor a los 15 días.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. La reunión de emergencia debe ser aprobada con anticipación y coordinada por los Evaluadores de riesgo; y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán los beneficios de reunión de emergencia únicamente luego de la evacuación
médica de emergencia de un miembro cubierto en virtud del presente.
GASTOS ELEGIBLES. DESASTRE NATURAL.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos por un desastre natural:
1. Alojamientos sustitutos en caso de que un miembro sea desplazado del alojamiento planeado y pagado debido a una
evacuación a causa de un desastre previsto o luego de una catástrofe.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. Los Evaluadores de riesgo proveerán los beneficios de desastre natural únicamente luego del recibo de un
comprobante de pago del alojamiento del cual el miembro fue desplazado.
GASTOS ELEGIBLES. EVACUACIÓN POLÍTICA.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes beneficios por evacuación política cuando el gobierno
de EE. UU. emita una advertencia de viaje luego de la llegada del miembro al país de destino:
1. El costo del transporte por el medio más económico posible para el miembro al país seguro más cercano o al país de
residencia del miembro, siempre que el miembro se comunique con los Evaluadores de riesgo dentro de los 10 días
siguientes a la fecha de emisión de la advertencia y sujeto a las siguientes condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. Cuando el gobierno de los Estados Unidos emita una advertencia de viaje para dicho país, el miembro ya debe
haber llegado al país de destino; y
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c.
d.
e.
Los Evaluadores de riesgo deberán determinar el país al que el miembro será evacuado; y
Los beneficios de evacuación política deben ser aprobados con anticipación y coordinados por los Evaluadores de
riesgo; y
Los Evaluadores de riesgo emplearán los mejores esfuerzos por organizar cualquier evacuación política en el
menor tiempo posible. El miembro entiende que la puntualidad de la evacuación puede verse afectada por
circunstancias fuera del control de los Evaluadores de riesgo tales como: disponibilidad de equipos y personal de
transporte, demoras o restricciones en los vuelos ocasionados por problemas mecánicos, funcionarios del gobierno,
problemas en las telecomunicaciones, condiciones climáticas y otros casos de fuerza mayor. El miembro y sus
herederos acuerdan mantener indemnes a los Evaluadores de riesgo, y los Evaluadores de riesgo no serán
responsables de ninguna demora que no se encuentre bajo su control directo e inmediato.
GASTOS ELEGIBLES. INTERRUPCIÓN DE VIAJE.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes beneficios de interrupción de viaje:
1. El costo de un pasaje aéreo o terrestre de ida en clase económica para el miembro hasta la terminal de la residencia
principal del miembro, sujeto a las siguientes condiciones y restricciones:
2.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. Los beneficios de interrupción de viaje deben ser aprobados con anticipación y coordinados por los Evaluadores
de riesgo; y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán beneficios de interrupción de viaje únicamente luego de la recepción de un
comprobante acerca de uno o más de los siguientes eventos: Luego de la partida del país de residencia,
destrucción mayor al 40% de la residencia principal del miembro causada por fuego o condiciones climáticas, o el
fallecimiento de un padre, cónyuge, hermano o hijo.
El costo de un pasaje aéreo o terrestre de ida en clase económica para el miembro desde el área donde el miembro fue
internado luego de una evacuación médica de emergencia hasta el área desde la cual el miembro fue inicialmente
evacuado o hasta la terminal del área de la residencia principal del miembro, sujeto a las siguientes condiciones y
restricciones:
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. Los beneficios de interrupción de viaje deben ser aprobados con anticipación y coordinados por los Evaluadores
de riesgo; y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán beneficios de interrupción de viaje únicamente luego de una evacuación
médica de emergencia cubierta cuando el médico tratante afirme que el regreso del miembro a su país de
residencia o al área desde la cual fue inicialmente evacuado es médicamente necesario para la continuación del
tratamiento o la recuperación.
GASTOS ELEGIBLES. EQUIPAJE REGISTRADO EXTRAVIADO.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos por el equipaje registrado extraviado:
1. Reemplazo de ropa y artículos de higiene personal, que no deben exceder los $50 por artículo.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. El equipaje registrado extraviado debe haber sido registrado, de conformidad con los procedimientos de registro de
equipaje de rutina, para su transporte con el miembro, a bordo de una aerolínea o crucero comercial programado,
en el que el miembro era un pasajero con boleto pago; y
c. El miembro debe presentar un reclamo formal por el equipaje extraviado ante el proveedor de transporte, y seguir
todas las instrucciones y adoptar todas las medidas conforme lo disponga el proveedor de transporte para ubicar y
recuperar el equipaje registrado extraviado; y
d. El miembro debe entregar a los Evaluadores de riesgo copias de toda la documentación del reclamo presentado
ante el proveedor de transporte, y una declaración escrita del proveedor de transporte que confirme que el equipaje
había sido registrado y luego de una búsqueda minuciosa, el equipaje continúa perdido; y
e. El equipaje registrado extraviado debe estar perdido a la fecha de pago por parte de los Evaluadores de riesgo y en
dicha fecha, debe estar perdido por al menos 10 días.
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GASTOS ELEGIBLES. MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes beneficios por muerte y desmembramiento accidental:
1. Muerte accidental. Los Evaluadores de riesgo pagarán al beneficiario el monto total de $50.000 para los miembros
mayores de 18, o el monto total de $5.000 para los miembros menores de 18. El monto total será de $12.500 para los
miembros de entre 70 a 74 años, y de $6.250 para los miembros mayores de 75 años.
2. Desmembramiento accidental:
a. Pérdida de 2 o más extremidades o los ojos. Los Evaluadores de riesgo pagarán al miembro el monto total
conforme se indica en el inciso 1 de este artículo.
b. Pérdida de 1 extremidad u ojo: Los Evaluadores de riesgo pagarán al miembro la mitad del monto total conforme
se indica en el inciso 1 de este artículo.
c. El accidente que provoca la muerte o el desmembramiento accidental debe deberse únicamente a la lesión
accidental y no debe haber sido contribuido por una enfermedad o trastorno; y
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. El accidente que provoca la muerte o el desmembramiento accidental debe estar cubierto por este seguro; y
c. El accidente que provoca la muerte accidental no debe ser un accidente en transporte público; y
d. El fallecimiento debe ocurrir dentro de los 30 días siguientes al evento súbito, no intencional e inesperado y no
haber sido contribuido por una enfermedad o trastorno.
e. El pago de los Evaluadores de riesgo en virtud de este beneficio no podrá ser mayor al monto total.
f. La responsabilidad máxima en virtud de una muerte o desmembramiento accidental para cualquier grupo o familia
se limita a $250.000.
GASTOS ELEGIBLES. BENEFICIO DE MUERTE ACCIDENTAL EN TRANSPORTE PÚBLICO.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes beneficios por muerte accidental en transporte público:
1.
Los Evaluadores de riesgo pagarán al beneficiario el monto total de $50.000 por los miembros de entre 18 y 69 años, o
el monto total de $25.000 por los miembros menores de 18 años. El monto total será de $25.000 para los miembros de
entre 70 a 74 años, y de $12.500 para los miembros mayores de 75 años.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. El accidente que provoca la muerte accidental debe ocurrir mientras el miembro sea un pasajero con boleto pago
en un viaje regularmente programado a bordo de una aerolínea o compañía de cruceros comercial; y
c. El beneficio máximo es de $250.000 para cada familia o grupo.
d. El fallecimiento debe ocurrir dentro de los 30 días siguientes al evento súbito, no intencional e inesperado y no
haber sido contribuido por una enfermedad o trastorno.
e. La responsabilidad máxima en virtud de este beneficio por muerte accidental en transporte público para un grupo
o familia se limita a $250.000.
GASTOS ELEGIBLES. INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN.
Sujeto a los límites establecidos en el programa de beneficios y límites, y sujeto a las condiciones y restricciones contenidas
en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán los siguientes gastos por indemnización por hospitalización:
1. $100 por cada noche que el miembro pase en el hospital.
Condiciones y restricciones:
a. El miembro debe estar al día en el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. El miembro debe ser internado como un paciente hospitalizado para recibir el tratamiento por una lesión o
enfermedad cubierta por este seguro, y
c. Los Evaluadores de riesgo proveerán beneficios de indemnización por hospitalización únicamente luego de la
recepción de la verificación de una internación elegible como paciente hospitalizado.
GASTOS APTOS – RESPUESTA ANTE SITUACIONES DE CRISIS
Sujeto a los límites establecidos en el ARTÍCULO 6 - PROGRAMA DE BENEFICIOS Y LÍMITES, y sujeto a las
condiciones y restricciones contenidas en esta disposición, los Evaluadores de riesgo pagarán el beneficio de Respuesta ante
Situaciones de Crisis para los siguientes Siniestros Asegurados incurridos directamente como resultado de un Secuestro o
Secuestro Exprés:
1. Rescate o
2. Aranceles y Gastos de Respuesta ante Situaciones de Crisis u
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3.
Objetos personales
Condiciones y restricciones:
a. El Miembro debe estar al día con el cumplimiento de todas las condiciones y disposiciones del seguro; y
b. Notificación: Antes de entregarse al pago de un Rescate, la persona que autoriza la rendición deberá haber
notificado o haber hecho todos los intentos razonables por notificar a:
i. La Agencia Federal de Investigación o las agencias de cumplimiento de la ley locales tan pronto como
resulte practicable teniendo en cuenta la seguridad de la(s) persona(s) recluidas o amenazadas y
ii. Unity Resources Group.
c. El pago de un Rescate no debe:
i. ser trasladado ni transportado por un Miembro ni encontrarse en poder del Miembro en el momento en
que el Secuestro Exprés o el Secuestro ocurran en primer término ni
ii. En el lugar en el que el Secuestro Exprés o el Secuestro ocurran en primer término, a menos que sea
llevado hasta ese lugar con el solo fin de transportar una demanda de Rescate previamente comunicada.
d. Ningún Secuestro Exprés o Secuestro puede resultar de un acto fraudulento, deshonesto o penal de un miembro o
representante autorizado (ya sea que haya actuado solo o en connivencia con otros), a menos que la persona que
autorice el pago del Rescate haya realizado, antes del pago, todos los intentos razonables por determinar que la
demanda de Rescate o amenaza era genuina.
e. Los Secuestros Exprés o Secuestros que ocurran en primer término en Irak, Afganistán, Pakistán, Nigeria,
Somalia, Venezuela o cualquier otro país sujeto a sanciones por parte de la Oficina de Control de Activos
Extranjeros (OFAC) del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos, incluidos Irán, Cuba, Sudán y Corea del
Norte, quedan excluidos.
f.
Límites a la responsabilidad:
i. Periodo total del certificado: La responsabilidad total de los evaluadores para todos los Siniestros
Asegurados no superará el Total del Período del Certificado establecido en el presente.
ii. En caso de que el Miembro esté cubierto por dos o más pólizas emitidas por Evaluadores que cubran
Siniestros Asegurados que surjan de un Secuestro o Secuestro Exprés, se acepta que la responsabilidad
total de los Evaluadores por Siniestros Asegurados padecidos por el Miembro no serán acumulativos y,
en ningún caso, superarán el monto más grande disponible bajo cualquiera de las pólizas.
g. Valuación: Los evaluadores no serán responsables de un monto que supere el valor real de una contraprestación al
momento de su entrega. Si los Siniestros Asegurados implican una moneda distinta de la de los Estados Unidos de
América, los Evaluadores no serán responsables de un monto mayor que el monto en dólares estadounidenses
equivalente al monto en moneda extranjera sobre la base de la tasa de cambio publicada en el Wall Street Journal
el día en que la suma fue entregada o en que se incurrió en los gastos.
h. Confidencialidad: El Miembro debe, en todo momento, emplear sus mejores esfuerzos para garantizar que el
conocimiento de la existencia de este seguro se restrinja todo lo posible.
EXCLUSIÓN POR GUERRA, TERRORISMO, AGENTES BIOLÓGICOS, QUÍMICOS O NUCLEARES.
Sin perjuicio de cualquier disposición en contrario incluida en este seguro o en cualquier anexo adjunto al presente, por el
presente se acuerda que este seguro no incluye la pérdida, el daño, el costo o gasto de cualquier naturaleza que,
independientemente de cualquier otra causa o evento que contribuya de forma concurrente o en cualquier otra secuencia
con la pérdida, daño, costo o gasto, sea directa o indirectamente causado, originado o esté relacionado con cualquiera de los
siguientes:
1. guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones similares a la guerra (ya sea que la guerra
se declare o no), guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, conmoción civil que asuma las proporciones de una
rebelión o usurpación de poder; y
2. el uso de cualquier agente, material, dispositivo o arma biológico, químico, radioactivo o nuclear; sin embargo, esta
exclusión no será aplicable cuando el miembro esté expuesto a un radioactivo nuclear y/o un material radioactivo a los
fines de un tratamiento médico; y
3. cualquier acto de terrorismo, excepto:
los Evaluadores de riesgo pagarán los gastos médicos elegibles por el tratamiento de lesiones y enfermedades que
resulten de un acto de terrorismo, hasta el límite establecido en el programa de beneficios y límites, siempre que se
cumplan todas las siguientes condiciones:
a. La lesión o enfermedad no debe ser el resultado del uso de algún agente, material, dispositivo o arma biológico,
químico, radioactivo o nuclear; y
b. El miembro no debe tener una participación directa o indirecta en el acto de terrorismo; y
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c.
d.
El acto de terrorismo no debe ocurrir en un país o ubicación respecto del cual el gobierno de los Estados Unidos
haya emitido una advertencia de viaje que haya estado vigente durante los 6 meses inmediatamente anteriores a la
fecha de llegada del miembro; y
El Miembro no debe haber incumplido irrazonablemente ni debe haberse negado a abandonar un país o ubicación
dentro de los 10 días posteriores a la fecha en la que el gobierno de los Estados Unidos emita una advertencia para
abandonar el país o la ubicación.
A los fines de este seguro, un “acto de terrorismo” significa cualquier acto, que incluye, entre otros, el uso de fuerza o
violencia y/o la amenaza de uso de fuerza o violencia, de cualquier persona o grupo(s) de personas, ya sea que actúen de
forma individual o en nombre de o en conexión con cualquier organización o gobierno comprometido con fines políticos,
religiosos, ideológicos o fines similares, que incluyen la intención de influenciar cualquier gobierno y/o atemorizar al
público, o a cualquier parte del público.
Este seguro tampoco incluye la cobertura por pérdida, daño, costo o gasto de cualquier naturaleza que sea directa o
indirectamente causado, o que resulte o se relacione con cualquier acción adoptada para controlar, prevenir, suprimir o
relacionarse de cualquier forma con los anteriores incisos (1), (2) o (3).
Si los Evaluadores de riesgo alegan que debido a esta exclusión alguna pérdida, daño, costo o gasto no está cubierto por
este seguro, el miembro deberá demostrar lo contrario si no está de acuerdo.
En caso de que cualquier parte de esta exclusión sea considerada inválida o inexigible, el resto permanecerá de plena
validez.
OTRAS EXCLUSIONES
Los cargos por los siguientes tratamientos y/o servicios y/o suministros y/o condiciones no están incluidos en la cobertura
en virtud del presente:
1.
Cuidado prenatal de rutina, embarazo, nacimiento y cuidado postnatal.
2.
Falso trabajo de parto, edema, trabajo de parto prolongado, descanso prescripto durante el periodo de embarazo,
náuseas matutinas y condiciones de similar gravedad asociadas con la gestión de un embarazo difícil, y que no
constituyan una complicación del embarazo médicamente definida, conforme se define en el presente, y todos los
cargos relacionados con el embarazo luego de la semana 26 del embarazo.
3.
Los cargos incurridos por cualquier niño menor de 14 días.
4.
Diagnóstico, prueba o tratamiento relacionado con defectos de nacimiento y enfermedades congénitas. Se
considera que los defectos de nacimiento incluyen las condiciones hereditarias.
5.
Cargos por el diagnóstico, la prueba o el tratamiento de trastornos de salud mental, conforme se define en el
presente.
6.
Cargos no incurridos, conforme se define en el presente, por un miembro durante su periodo del certificado.
7.
Cargos por el tratamiento de cualquier condición cuando el objetivo de la partida del país de residencia haya sido
recibir tratamiento en el país/los países de destino.
8.
Cargos por cualquier beneficio en virtud del presente que no sean presentados a los Evaluadores de riesgo para su
pago dentro de los 60 días a partir del último día del periodo del certificado.
9.
Diagnóstico, prueba, tratamiento, servicios o suministros no administrados por o bajo la supervisión de un médico,
y productos que puedan adquirirse sin la receta de un médico.
10.
Diagnóstico, prueba, tratamiento, servicios o suministros que no sean médicamente necesarios conforme se define
en el presente.
11.
Diagnóstico, prueba, tratamiento, servicios o suministros provistos sin costo alguno al miembro.
12.
Cargos que excedan los cargos normales, razonables y usuales, conforme se define en el presente.
13.
Consultas telefónicas o inasistencia a una visita programada.
14.
Las cirugías, diagnósticos, pruebas, tratamientos, servicios o suministros con fines de Investigación o
experimentación.
15.
Todos los cargos incurridos mientras el miembro se encuentre internado principalmente para recibir asistencia de
custodia, cuidados educacionales o de rehabilitación, o cualquier tratamiento médico en cualquier establecimiento
para el cuidado de los ancianos, excepto por el cuidado de rehabilitación recibido luego del traslado directo desde
un hospital de cuidados agudos.
16.
Diagnóstico, prueba o tratamiento contra la obesidad o procedimientos para el cambio de peso, incluido, entre
otros, alambrado mandibular y todas las formas de cirugía de bypass gástrico.
17.
Procedimientos de cambio del cuerpo a fin de mejorar el bienestar psicológico, mental o emocional del miembro,
que incluye, entre otros, la cirugía de cambio de sexo.
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30.
31.
Cirugías, diagnósticos, pruebas, tratamientos, servicios o suministros con fines cosméticos o estéticos, excepto
para la cirugía reconstructiva cuando dicha cirugía esté directamente relacionada, y suceda a una cirugía cubierta
por el presente.
Diagnóstico, prueba o tratamiento de VIH, SIDA o ARC (complejo relacionado con SIDA), y todas las
enfermedades causadas o relacionadas con el VIH.
Cualquier fármaco, prueba, tratamiento o procedimiento que promueva o prevenga la concepción, que incluyen,
entre otros: inseminación artificial, tratamiento para la infertilidad, esterilización o reversión de la esterilización.
Cualquier fármaco, prueba, tratamiento o procedimiento que promueva, mejore o corrija la impotencia o la
disfunción sexual.
Terminación voluntaria y/o terapéutica del embarazo, excepto en conexión con las complicaciones del embarazo
cubiertas.
Tratamiento odontológico, excepto el tratamiento odontológico de emergencia necesario para reemplazar dientes
naturales sanos perdidos o dañados en un accidente cubierto en virtud del presente o para el alivio de emergencia
de un dolor de inicio agudo.
Dispositivos correctivos y aparatos médicos, que incluye anteojos, lentes de contacto, audífonos, implantes de
cabello, refracción ocular, terapia visual, y cualquier examen o prueba relacionada con estos dispositivos, prótesis
dentales, dentaduras postizas o aparatos de ortodoncia, y todos los exámenes y pruebas de visión y audición.
Cirugía de ojos, tal como la queratotomía radial correctiva, cuando el objetivo principal sea corregir la miopía,
hipermetropía o astigmatismo.
Diagnóstico, prueba o tratamiento de la articulación temporomandibular.
Gastos médicos por una lesión o enfermedad que sea el resultado de:
a. Atletas amateur, deportes de contacto, actividades deportivas o atléticas entre colegios, entre
universidades, dentro de la universidad y clubes, y deportes profesionales, incluido el entrenamiento.
b. alpinismo a elevaciones de 7.000 metros o más;
c. aviación (salvo cuando se viaja únicamente como pasajero en un avión comercial);
d. caída libre, paracaidismo, parasailing, ala delta; paragliding, ski surf, kitesurf;
e. vehículos todo terreno que incluyen los vehículos cuatro por cuatro, motos de nieve y ciclomotores todo
terreno, y tractores;
f. heliski, esquí o snowboard, excepto esquí o snowboard recreacionales de descenso y/o de fondo (no se
provee cobertura cuando se esquíe fuera de los territorios preparados y cuyos límites están marcados y/o
contra el consejo de la escuela de esquí local o el ente de autoridad local);
g. rafting en rápidos;
h. carreras en cualquier animal, vehículo motorizado o BMX;
i. espeleología o espeleobuceo;
j. búsquedas subacuáticas que impliquen aparatos de respiración subacuáticos a menos que se tenga
certificación PADI/NAUI, y que se esté acompañado por un instructor certificado y a profundidades
menores de 10 metros;
k. entrenamiento para avalanchas;
l. fútbol australiano;
m. cacerías mayores, encierros de toros;
n. bobsleigh, skeleton o luge;
o. cualquier tipo de boxeo o artes marciales;
p. pilotear un globo aerostático;
q. participar en justas;
r. pentatlón moderno;
s. levantamiento de potencia;
t. eventos de resistencia en cuatriciclos al aire libre;
u. pruebas de velocidad; circuitos de carreras;
v. lucha.
La lesión ocurrida total o parcialmente debido a los efectos de una intoxicación o drogas, salvo los fármacos
administrados de conformidad con un tratamiento prescripto y dirigido por un médico pero no para el tratamiento
de un abuso de sustancia.
La lesión ocurrida durante la operación de cualquier vehículo motorizado, avión o embarcación, ya sea registrado
o no, bajo la influencia del alcohol conforme lo defina la ley de la jurisdicción en donde ocurra la lesión o con una
CAS de .08, lo que sea menor.
Los costos que resulten de una lesión autoinfligida o una enfermedad y/o suicidio o intento de suicidio, ya sea que
el individuo esté sano o demente.
Diagnóstico, prueba o tratamiento de una enfermedad venérea, que incluye las condiciones y enfermedades por
transmisión sexual.
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Exámenes médicos de rutina, que incluyen, entre otros, vacunas, inmunizaciones, chequeos anuales, la emisión de
certificados y testimonios médicos, y exámenes con relación a la aptitud para un empleo o viaje.
Diagnóstico o tratamiento por un quiropráctico.
Cargos que resulten u ocurran durante la comisión de una violación de la ley por parte del miembro, que incluyen,
entre otros, la participación en una actividad u acto ilegal, pero que no incluyen las infracciones menores de
tránsito.
Diagnóstico, prueba o tratamiento para el abuso de sustancias o la adicción o condiciones que puedan atribuirse al
abuso de sustancias o adicciones y sus consecuencias directas.
Terapia del habla, vocacional, ocupacional, biorretroalimentación, acupuntura, recreacional, del sueño o
músicoterapia, cuidado holístico de cualquier naturaleza, masajes y kinesiología.
Pruebas psicométricas, de inteligencia, de competencia, de comportamiento y educacionales.
Cualquier servicio, diagnóstico, prueba, suministro o tratamiento realizado o provisto por un familiar del miembro
o cualquier pariente del miembro o cualquier otra persona que normalmente vive con el miembro.
Ortóptica y terapia visual para ojos.
Diagnóstico, prueba, tratamiento o suministros para los pies: calzado ortopédico, dispositivos ortopédicos
recetados que deben adjuntarse o colocarse en el calzado, tratamiento para los pies débiles, cansados, planos,
inestables o desequilibrados, metatarsalgia o juanetes, y tratamiento de callos, callosidades o uñas del pie.
Pruebas o procedimientos de diagnóstico, servicios, suministros y tratamientos para la pérdida del cabello, que
incluye pelucas, trasplantes de cabello o cualquier fármaco que prometa el crecimiento del cabello, ya sea que esté
o no recetado por un médico.
Enfermedades preexistentes: Los cargos que resulten directa o indirectamente de cualquier enfermedad
preexistente, conforme se definen en el presente, no están incluidos en este seguro, excepto los cargos que sean el
resultado directo de una enfermedad preexistente de inicio agudo, conforme se define en el presente, están
cubiertos para todos los miembros sujeto a los límites que se establecen en el programa de beneficios y límites;
Programas de ejercicios, ya sea que estén o no recetados o recomendados por un médico.
Diagnóstico, prueba o tratamiento requerido como resultado de complicaciones o consecuencias de un tratamiento
o enfermedad no cubierto en virtud del presente.
Los cargos por viajes o alojamientos, excepto conforme se indica en las secciones de ambulancia local, evacuación
médica de emergencia, repatriación de restos, reunión de emergencia, desastre natural, regreso de un menor,
evacuación política e interrupción de viaje incluidas en este seguro.
Diagnóstico, prueba o tratamiento incurrido como resultado de la exposición a una radiación nuclear y/o a
materiales radioactivos no médicos.
Trasplantes de órganos o tejidos o servicios relacionados.
Diagnóstico, prueba o tratamiento para el acné, otros tipos de acné, lunares, verrugas blandas, enfermedades de las
glándulas sebáceas, seborrea, quiste sebáceo, enfermedad no específica de las glándulas sebáceas, enfermedad
hipertrófica y atrófica de la piel, nevus.
Diagnóstico, prueba o tratamiento de todas las formas de cáncer / neoplasma.
Diagnóstico, prueba o tratamiento de la apnea de sueño u otros trastornos del sueño.
Todos los gastos de cualquier crioconservación e implante o reimplante de células vivas.
Todos los costos de la evacuación médica de emergencia, repatriación de restos, o entierro o cremación local no
aprobados ni acordados con anticipación por los Evaluadores de riesgo.
La cobertura para el entierro o la cremación local no está incluida si el fallecimiento ocurre en el país de residencia
del miembro.
Condiciones médicas mientras se encuentre cumpliendo con su deber como un miembro de las fuerzas o unidades
policiales o militares.
Los reclamos pagaderos en virtud de cualquier sistema de gobierno, incluido el sistema australiano de atención
médica, no están incluidos en la cobertura.
El beneficio de muerte o desmembramiento accidental no está incluido con respecto a los accidentes o los
siniestros que ocurran debido o en relación con lo siguiente:
a. Guerra o acto de guerra, ya sea que se declare o no.
b. La participación del miembro en una rebelión, insurrección o conmoción violenta.
c. El servicio del miembro en las fuerzas armadas de cualquier país.
d. Suicidio o intento de suicidio o lesión autoinfligida, ya sea que el individuo esté sano o demente.
e. El uso voluntario de cualquier componente químico, veneno o droga, a menos que se lo utilice de
conformidad con las instrucciones de un médico.
f. Comisión o intento de comisión de un delito grave.
g. Enfermedad, trastorno de salud mental o embarazo.
h. Como resultado de una intoxicación conforme lo definen las leyes de la jurisdicción en la que ocurrió el
accidente del miembro, ya sea directa o indirectamente.
i. Infarto de miocardio o accidente cerebro vascular (ACV / Derrame cerebral).
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Infección, excepto una infección a través de una herida causada únicamente por un accidente.
Lesión al manejar, abordar o descender de un avión si el miembro estaba operando el avión, aprendiendo
a operar el avión, trabajando como un miembro de la tripulación del avión, o si el avión estaba siendo
utilizado con cualquier fin distinto del transporte de pasajeros.
l. Tratamiento médico o quirúrgico para cualquiera de las lesiones antes mencionadas.
m. Cualquiera de las siguientes actividades:
a) Atletas amateur, deportes de contacto, actividades deportivas o atléticas entre colegios, entre
universidades, dentro de la universidad y clubes, y deportes profesionales, incluido el
entrenamiento. Las actividades deportivas o atléticas amateur sin contacto y no
organizadas/aprobadas en las que el miembro participe únicamente con fines de placer,
recreativos, diversión o aptitud física están incluidas a menos que estén excluidas por los
puntos de (b) a (v) de esta cláusula; y
b) alpinismo a elevaciones de 7.000 metros o más;
c) aviación (salvo cuando se viaja únicamente como pasajero en un avión comercial);
d) caída libre, paracaidismo, parasailing, ala delta; ski surf;
e) vehículos motorizados todo terreno que incluyen los vehículos cuatro por cuatro, motos de
nieve y ciclomotores todo terreno, y tractores;
f) heliski, esquí o snowboard, excepto esquí o snowboard recreacionales de descenso y/o de
fondo (no se provee cobertura cuando se esquíe fuera de los límites marcados de los
territorios y/o contra el consejo de la escuela de esquí local o el ente de autoridad local);
g) rafting en rápidos;
h) carreras con cualquier animal, vehículo motorizado o BMX;
i) espeleología o espeleobuceo;
j) búsquedas subacuáticas que impliquen aparatos de respiración subacuáticos a menos que se
tenga certificación PADI/NAUI o se esté acompañado por un instructor certificado y a
profundidades menores de 10 metros;
k) entrenamiento para avalanchas;
l) fútbol australiano;
m) cacerías mayores, encierros de toros;
n) bobsleigh, skeleton o luge;
o) cualquier tipo de boxeo o artes marciales;
p) pilotear un globo aerostático;
q) participar en justas;
r) pentatlón moderno;
s) levantamiento de potencia;
t) eventos de resistencia en cuatriciclos al aire libre;
u) pruebas de velocidad; circuitos de carreras;
v) lucha.
Diagnóstico, prueba o tratamiento de la lesión o enfermedad resultante de la aparición de una enfermedad en un
país o lugar para el cual los Centros de los EE.UU. para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) hayan
emitido una Advertencia de Viaje de Nivel 3 si a) la advertencia estuvo vigente dentro de los 6 meses
inmediatamente anteriores a la fecha de llegada del Miembro o b) dentro de los 10 días posteriores a la fecha en
que se emitió la advertencia, el Miembro no ha abandonado el país o ubicación.
Servicios, prueba, diagnóstico, suministros o tratamientos no incluidos como gastos elegibles, conforme se
describe en el presente.
DEFINICIONES
Abuso de sustancias: Abuso, uso excesivo o dependencia de alcohol, drogas o químicos.
Accidente: Un evento súbito, no intencional e inesperado causado por un medio externo y visible y que le produce una
lesión física al miembro. La causa o una de las causas de dicho accidente es externa al propio cuerpo de la víctima y ocurre
fuera del control de la víctima.
Administrador del plan: HCC Medical Insurance Services, LLC, 251 North Illinois Street, Suite 600, Indianapolis,
Indiana 46204, Teléfono (317) 262-2132, Fax (317) 262-2140.
Agencia de cuidados de salud en el hogar: Una agencia pública o privada o una de sus subdivisiones, que opera de
conformidad con la ley y normalmente brinda cuidados de enfermería en el hogar bajo la supervisión de un enfermero
registrado, y mantiene un registro diario acerca de cada paciente con un programa planificado de observación y tratamiento
por parte de un médico.
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Aranceles y Gastos de Respuesta ante Situaciones de Crisis: Todos los aranceles y gastos de Unity Resources Group
relacionados con el Secuestro o Secuestro Exprés de un Miembro.
ARC: Complejo relacionado con el SIDA, conforme el término es definido por los Centros para el Control de
Enfermedades de los Estados Unidos.
Asegurado: The Atlas/International Citizen Group Insurance Trust, Hamilton, Bermuda.
Asistencia de custodia: El tipo de asistencia o servicio, prestado en cualquier lugar y denominado de cualquier forma, que
está diseñado principalmente para ayudar a un miembro a realizar sus actividades diarias. La asistencia de custodia también
incluye una asistencia no aguda para pacientes comatosos, semi-comatosos, con parálisis o mentalmente incompetentes.
Beneficiario: El individuo mencionado en la solicitud del miembro para ser el destinatario de cualquier beneficio de muerte
accidental o muerte accidental en transporte público. Para los miembros que no designen a ningún beneficiario en la
solicitud, el beneficiario será automáticamente:
miembros mayores de 18: 1. Cónyuge (si corresponde), 2. Hijo (si corresponde) en partes iguales, 3. Patrimonio sucesorio
del miembro.
miembros menores de 18: 1. Padre/Madre con patria potestad (si corresponde), 2. Hermanos (si corresponde) en partes
iguales, 3. Patrimonio sucesorio del miembro.
Beneficios: Los gastos elegibles que serán pagados en virtud de este certificado para los costos cubiertos incurridos durante
el periodo del certificado.
Centro de atención urgente: Un centro médico de los EE. UU. distinto del departamento de emergencias de un hospital,
donde los pacientes ambulatorios pueden ser tratados sin cita y recibir atención inmediata, no rutinaria de urgencia para una
lesión o enfermedad presentada sobre una base episódica.
Centro de cuidados prolongados: Un centro, o una parte separada de un centro, que está autorizado para funcionar como
hospital, centro de cuidados prolongados, o centro de rehabilitación por el estado en el que opera; y normalmente brinda
cuidados de enfermería capacitados las 24 horas bajo la supervisión regular de un médico y la supervisión directa de un
enfermero registrado; y mantiene un registro diario acerca de cada paciente; y brinda a cada paciente un programa
planificado de observación prescripto por un médico; y brinda a cada paciente el tratamiento activo de una enfermedad o
lesión. El centro de cuidados prolongados no incluye un establecimiento principalmente para el descanso, para los
ancianos, para el tratamiento del abuso de sustancias, de asistencia de custodia, de cuidados de enfermería o para el cuidado
de los trastornos mentales o los incompetentes mentales.
Certificado: El documento emitido al miembro que evidencia los beneficios pagaderos en virtud de la Póliza Maestra y
que confirmará el tipo de plan, el periodo de cobertura, el país de residencia, el número de certificado, los términos y
condiciones especiales, el deducible, la lista de beneficios elegida y el área geográfica de la cobertura.
Cirugía o procedimiento quirúrgico: Un procedimiento diagnóstico invasivo, o el tratamiento de una enfermedad o lesión
a través de operaciones manuales o instrumentales realizadas por un Médico mientras el paciente se encuentra bajo
anestesia local o general.
Complicaciones del embarazo: Enfermedades cuyos diagnósticos son diferentes del embarazo, pero que se ven
negativamente afectadas por el embarazo o son causados por el embarazo y no están asociados con un embarazo normal.
Esto incluye: embarazo ectópico, aborto espontáneo, hiperémesis gravídica, preclampsia, eclampsia, aborto fallido y
enfermedades de gravedad similar. Las complicaciones del embarazo no incluyen: falso trabajo de parto, edema, trabajo de
parto prolongado, reposo prescripto durante el periodo del embarazo, náuseas matutinas y condiciones de gravedad similar
asociadas con la gestión de un embarazo difícil, y que no constituyen una condición médicamente definida.
Con fines investigacionales o experimentales: Términos utilizados para describir los procedimientos, servicios o
suministros que por su naturaleza o composición son utilizados o aplicados de forma tal que se desvían de los estándares
generalmente aceptados de la práctica médica actual.
Coseguro: El pago de los gastos elegibles efectuado por el miembro sobre la base del porcentaje indicado en el programa
de beneficios y límites.
Cuidados de enfermería en el hogar: Servicios provistos por una agencia de cuidados de salud en el hogar y supervisados
por un enfermero registrado, que son dirigidos hacia el cuidado personal de un paciente, siempre que dicho cuidado sea
provisto en reemplazo de un cuidado Hospitalario médicamente necesario en un Hospital.
Cuidado educacional o de rehabilitación: Cuidado para la restauración (mediante la educación o el entrenamiento) de la
capacidad de una persona para funcionar de forma normal o casi normal luego de una enfermedad o lesión. Este tipo de
cuidado incluye, entre otros, la terapia vocacional u ocupacional y la terapia del habla.
Declaración: La declaración se encuentra adjunta al presente y forma parte de la Póliza Maestra.
Deducible: El monto en dólares de los gastos elegibles, especificado en el programa de beneficios y límites, que el
miembro debe pagar por cada periodo del certificado antes del pago de los gastos elegibles.
Deporte amateur: Un deporte u otra actividad física organizada y/o autorizada, que involucra entrenamiento regulares o
programados y/o juegos regulares o programados. Esta definición no incluye actividades deportivas sin contacto y
practicadas por un miembro únicamente para fines recreativos, de entretenimiento o aptitud física y no a cambio de un
sueldo, recompensa o ganancia.
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Deportes de contacto: Un deporte u otra actividad deportiva que necesariamente implica un contacto físico con los
jugadores del equipo contrario como parte del juego normal. Los deportes de contacto incluyen, entre otros, fútbol
americano, boxeo, jockey sobre hielo, rugby, fútbol y lucha.
Deporte profesional: Una actividad realizada a cambio de un sueldo, recompensa o ganancia, que incluye el
entrenamiento.
Desastre natural: Cualquier acto o fuerza de la naturaleza causado por factores ambientales que tiene consecuencias
catastróficas. Los desastres naturales cubiertos son los siguientes: avalanchas, terremotos, inundaciones, huracanes, eventos
de impacto, derrumbes, aludes, tornados, tsunamis, ciclones tropicales, tifones, erupciones volcánicas e incendios de
bosques.
Desmembramiento accidental: Un evento súbito, no intencional e inesperado que produce la separación completa del
cuerpo de una o más extremidades o los ojos y no causado por enfermedades. A los fines del beneficio de muerte y
desmembramiento accidental provisto por el seguro, el término “extremidad” significa: El brazo, cuando la separación sea
en o arriba de (hacia el codo) la muñeca, o la pierna cuando la separación sea en o arriba (hacia la rodilla) del tobillo. La
pérdida de la visión significa: La pérdida de la visión completa, permanente e irreversible.
Desplazado: Individuo que debe abandonar un destino debido a una evacuación ordenada por las autoridades vigentes.
Dolor de inicio agudo (emergencia odontológica): Un evento súbito e inesperado de dolor que ocurre espontáneamente y
sin advertencia previa, ya sea a través de una recomendación del médico o dentista o mediante síntomas, que incluyen el
dolor, que harían que una persona prudente busque atención médica antes del inicio del dolor. El tratamiento debe
obtenerse dentro de las 24 horas siguientes al inicio súbito e inesperado de dolor.
EE.UU.: Los Estados Unidos de América que incluyen todos los estados, distritos, territorios y posesiones.
Embarazo: La condición física de estar embarazada.
Emergencia: Una condición médica que se manifiesta por signos o síntomas agudos que podrían razonablemente poner en
riesgo la vida o extremidad del miembro si no se brinda atención médica dentro de las 24 horas siguientes.
Enfermedad: Un malestar, trastorno, enfermedad, patología, anormalidad, dolencia u otra condición médica, física o de
salud. A los fines de este seguro, la enfermedad incluye las complicaciones del embarazo durante las primeras 26 semanas
del embarazo. La enfermedad no incluye problemas de aprendizaje, trastornos de conducta o problemas disciplinarios
Enfermedades de transmisión sexual: Sífilis, gonorrea, linfogranuloma venéreo, cancroide, granuloma inguinal,
clamidiosis, tricomoniasis, candidiasis genital, herpes genital, enfermedad inflamatoria pélvica (PID), Papilomavírus
Humano (HPV), micoplasma genital y hepatitis viral.
Enfermedad preexistente: Cualquier (1) enfermedad por la cual se recomendó o recibió consejo médico, diagnóstico,
cuidado o tratamiento (incluye la recepción de servicios y suministros, consultas, pruebas de diagnóstico o medicamentos
con receta) durante los 2 años inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigencia del certificado; (2) enfermedad
que se manifestó de forma tal que habría hecho que una persona razonablemente prudente busque consejo médico,
diagnóstico, cuidado o tratamiento (incluye la recepción de servicios y suministros, consultas, pruebas de diagnóstico o
medicamentos con receta) dentro de los 2 años inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigencia del certificado;
(3) cualquier lesión, enfermedad, u otra condición física, médica, mental o nerviosa, trastorno o dolencia (conocida o no)
que, con una certeza médica razonable, existía al momento de la solicitud o dentro de los 2 años inmediatamente anteriores
a la fecha de entrada en vigencia del certificado. A los fines de la cobertura de las complicaciones del embarazo ofrecida en
virtud del presente, el embarazo no estará incluido dentro de la definición de una condición preexistente.
Enfermedad preexistente de inicio agudo: El término "Enfermedad preexistente de inicio agudo" hará referencia a un
brote o la recurrencia súbita e inesperada de una enfermedad preexistente, que ocurre espontáneamente y sin advertencia
previa, ya sea a través de una recomendación del médico o mediante síntomas, tiene una duración corta , avanza
rápidamente y requiere atención de urgencia. El inicio agudo de una enfermedad preexistente debe ocurrir después de la
fecha de entrada en vigencia de la póliza. El tratamiento debe obtenerse dentro de las 24 horas siguientes al brote o la
recurrencia súbita e inesperada. Una enfermedad preexistente que sea una enfermedad crónica o congénita o que empeore
gradualmente con el tiempo no se considerará de inicio agudo. Este beneficio no incluye cobertura para atención médica,
fármacos o tratamientos conocidos, programados, requeridos o esperados, que sean existentes o necesarios antes de la
Fecha de entrada en vigencia de la cobertura.
Enfermero registrado: Un enfermero graduado que fue registrado o autorizado para ejercer la profesión por la Junta
Estatal de Examinadores de Enfermería u otra autoridad estatal, y que está legalmente autorizado a colocar las letras “RN”
(Registered Nurse) junto a su nombre.
Equipo médico durable: Una cama de hospital estándar básica y/o una silla de ruedas estándar básica.
Examen físico de rutina: Examen del cuerpo realizado por un médico únicamente con fines preventivos o informativos, y
no para el diagnóstico o tratamiento de cualquier condición.
Familiar: Padre biológico o putativo; hijo biológico o putativo; cónyuge actual; hermanos biológicos o putativos; o
suegros, nueras, yernos o cuñados.
Hospital: Una institución que opera como un hospital de conformidad con la ley, y está autorizada por el estado o país en
el que opera, y opera principalmente para la recepción, el cuidado y tratamiento de personas enfermas o lesionadas como
pacientes hospitalizados, y brinda servicios de enfermería durante las 24 horas de guardia o turno, y tiene un personal de
uno o más Médicos disponibles en todo momento, y brinda instalaciones organizadas y equipos para el diagnóstico y
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tratamiento de condiciones médicas agudas en sus instalaciones, y no funciona principalmente como un establecimiento de
rehabilitación, un centro de cuidados a largo plazo, un centro de cuidados prolongados, una residencia de enfermería, de
descanso, de asistencia de custodia o para convalecientes, un lugar para los ancianos, adictos a las drogas, alcohólicos o
fugitivos, o centros similares.
Incurrido: Un cargo es incurrido en la fecha en la que el servicio es provisto o el suministro es adquirido.
Lesión: Un daño inesperado e imprevisto al cuerpo causado por un accidente que requiere tratamiento médico.
Médicamente necesario: Un servicio o suministro que es necesario y adecuado para el diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad o lesión sobre la base de una práctica médica actual generalmente aceptada conforme lo determinen los
Evaluadores de riesgo. Un servicio o suministro no será considerado médicamente necesario si es provisto únicamente
como una conveniencia para el miembro o proveedor, y/o no es adecuado para el diagnóstico o los síntomas del miembro,
y/o excede el alcance, la duración o intensidad del nivel de cuidado necesario para brindar un diagnóstico o tratamiento
seguro, adecuado y apropiado para una enfermedad o lesión.
Médico: Un doctor en medicina (MD), un doctor en cirugía dental (DDS), un doctor en medicina odontológica (DDM), un
doctor en podología (DPM), un doctor en osteopatía (DO), un fisioterapista o kinesiólogo licenciado, y un doctor en
psiquiatría (Psy. D) y un doctor en psicología (Ph. D). El término Médico también incluye a un enfermero profesional
(CNP), un enfermero anestesista profesional (CRNA), un enfermero obstétrico profesional o un auxiliar médico (PA) bajo
la dirección de un doctor en medicina. Un médico debe estar actualmente autorizado por la jurisdicción en la que provee
sus servicios, y los servicios provistos deben estar dentro del alcance de dicha autorización y cubiertos por esta Póliza
Maestra o Anexo.
Miembro: Un individuo cubierto en virtud de este seguro.
Muerte accidental: Un evento súbito, no intencional e inesperado causado únicamente por un medio externo y visible y
que produce una lesión física al miembro y posteriormente el fallecimiento del miembro. El fallecimiento debe ocurrir
dentro de los 30 días siguientes al evento súbito, no intencional e inesperado y ninguna Enfermedad debe haber contribuido.
Normal, razonable y usual: El cargo más común para los servicios, medicamentos o suministros similares dentro del área
en la que se incurre el cargo, mientras dichos cargos sean razonables. Los Evaluadores de riesgo determinarán lo que se
define como cargos normales, razonables y usuales. Para determinar si un cargo es normal, razonable y usual, los
Evaluadores de riesgo pueden tener en cuenta uno o más de los siguientes factores: el nivel de competencia, el alcance de la
capacitación y la experiencia requerida para realizar el procedimiento o servicio, la cantidad de tiempo requerido para
realizar el procedimiento o los servicios en comparación con la cantidad de tiempo requerido para realizar otros servicios
similares, la gravedad o naturaleza de la enfermedad o lesión que se está tratando, la cantidad cobrada por los mismos
servicios, medicamentos o suministros o por servicios, medicamentos o suministros comparables en la localidad, la
cantidad cobrada por los mismos servicios, medicamentos o suministros o por servicios, medicamentos o suministros
comparables en otras partes del país, el costo para el proveedor de la provisión de los servicios, medicamentos o
suministros, otros factores que los Evaluadores de riesgo, en el ejercicio razonable de su discreción, determinen adecuados.
Objetos personales: Sumas o bienes de valor monetarios que sean:
1. Trasladados o transportados por el Miembro cuando ocurra un Secuestro Exprés o Secuestro en primer término y
2. Se entreguen durante el transcurso de un Secuestro Exprés o Secuestro
Paciente ambulatorio: Un miembro que recibe tratamiento médicamente necesario por un médico para una lesión o
enfermedad que no requiere que el miembro pase la noche en un hospital.
Paciente hospitalizado: Un paciente que ocupa una cama de hospital por más de 24 horas para recibir tratamiento médico
y cuya admisión fue recomendada por un médico.
País de residencia: Para los ciudadanos estadounidenses, el país de residencia son los Estados Unidos de América,
independientemente de la ubicación de la residencia principal del miembro. Para los ciudadanos no estadounidenses, el
país de residencia es el país donde el miembro reside principalmente y recibe el correo habitual.
Periodo del certificado: El periodo de tiempo que comienza en la fecha y hora de la fecha de entrada en vigencia del
certificado y que finaliza en la fecha y hora de la fecha de finalización del certificado. El periodo del certificado máximo es
de 365 días para ciudadanos no estadounidenses o no residentes de EE. UU. cuyo viaje no incluye a los EE. UU. o los
territorios de los EE. UU. Para los demás miembros, el periodo del certificado máximo es de 364 días.
Prueba del reclamo: Un formulario de declaración y autorización del reclamante completo y firmado, junto con cualquier
documento adjunto requerido, facturas detalladas originales de los médicos, hospitales y otros proveedores médicos,
recibos originales por cualquier gasto que ya haya sido pagado por o en nombre del miembro, y toda documentación que se
considere necesaria para los Evaluadores de riesgo.
Rescate: Sumas u otras contraprestaciones de valor monetario que entregue o que vaya a entregar el Miembro u otra
persona en su nombre para cumplir con una demanda proveniente de Secuestro Exprés o Secuestro.
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, conforme el término es definido por los Centros para el Control de
Enfermedades de los Estados Unidos.
Secuestro: La abducción efectiva o el intento de abducción y la reclusión del Miembro contra su voluntad por parte de una
o más personas que demanden un Rescate específicamente de los activos del Miembro a cambio de su liberación.
Secuestro Exprés: La abducción efectiva o el intento de abducción y la reclusión del Miembro contra su voluntad cuando
el Miembro entregue Objetos Personales o activos disponibles del Miembro a cambio de su liberación.
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Solicitud: La solicitud totalmente completa y firmada adjunta a la Póliza Maestra y la solicitud totalmente completa y
firmada presentada a los Evaluadores de riesgo por el miembro.
Transporte público: Un avión, micro, tren o embarcación que opera con fines comerciales y que transporta pasajeros con
boleto pago en rutas normalmente programadas y publicadas.
Trastorno de salud mental: Una enfermedad o trastorno mental o emocional que generalmente denota una enfermedad
del cerebro con síntomas predominantes de conducta; o una enfermedad de la mente o la personalidad, evidenciada por un
comportamiento anormal; o un trastorno de conducta evidenciado por un comportamiento social anormal. Los trastornos
de salud mental incluyen: psicosis, depresión, esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, y aquellas enfermedades
psiquiátricas enumeradas en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la
Asociación Psiquiátrica de los EE. UU.
Tratamiento: Cuidados, que incluye, entre otros, consultas, pruebas de diagnóstico, recetas de fármacos, evaluación,
exámenes, y terapias, que implican la administración de una gestión médica para una lesión o enfermedad.
Tratamiento odontológico: El cuidado de los dientes, las encías o huesos que sostienen los dientes, incluidas las
dentaduras postizas, prótesis dentales y la preparación para estas últimas.
Unidad de Cuidados Intensivos: Una unidad de cuidados de cardiología u otra unidad o área de un hospital que cumple
con los estándares requeridos por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales para las Unidades de Cuidados
Especiales.
VIH+: Prueba de laboratorio definida por los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos como
positivo para la infección del Virus de Inmunodeficiencia Humana.
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CLÁUSULA ADICIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Se adjunta y forma parte del Certificado Nº 141920-1.1
Por medio del presente, se declara y acuerda que lo siguiente se incorpora a este Certificado a partir de la fecha de entrada
en vigencia:
ARTÍCULO 1. PROGRAMA DE BENEFICIOS Y LÍMITES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Beneficio
Responsabilidad Civil
Límite
Límite máximo de por vida de $10.000 (no sujeto a deducible o coseguro)
ARTÍCULO 2. GASTOS ELEGIBLES.
Sujeto a los límites establecidos en el ARTÍCULO 1. PROGRAMA DE BENEFICIOS Y LÍMITES, y sujeto a las
Condiciones y Limitaciones que contiene la presente disposición, los Evaluadores pagarán o reembolsarán al miembro las
sentencias dictadas por el tribunal o los acuerdos extrajudiciales aptos aprobados por la empresa que surjan como resultado
de o en relación con la responsabilidad civil del miembro que haya incurrido en acciones, omisiones y demás sucesos que
cubra este seguro únicamente por pérdidas o daños y perjuicios, que sean causados de manera directa o próxima por
acciones negligentes u omisiones del miembro durante el Periodo del Certificado que dé como resultado lo siguiente:
1.
2.
3.
lesiones a un tercero que se produzcan durante el Periodo del Certificado, o
daños y perjuicios o pérdidas de efectos personales de terceros durante el Periodo del Certificado, o
daños y perjuicios o pérdidas de efectos personales de terceros relacionados durante el Periodo del Certificado.
El monto máximo que puede pagarse en virtud de este beneficio es $10.000.
Con respecto a los reclamos cubiertos y elegibles por responsabilidad civil, los Evaluadores pagarán al miembro aranceles
razonables de índole legal relacionados y gastos en efectivo que haya incurrido el miembro con respecto a la determinación
o acuerdo de dicha responsabilidad a nivel legal.
Condiciones y restricciones:
El miembro debe notificar a los Evaluadores en un plazo de cinco (5) días cualquier tipo de acciones, omisiones o sucesos
que pudieran crear o imponer al miembro responsabilidad civil y también debe notificarlos en el plazo de cinco (5) días de
la iniciación o del recibo del servicio de un juicio real o potencial, notificación de reclamo o procedimientos presentados o
que potencialmente se presentarán contra el miembro con respecto al mismo asunto. Asimismo, tales notificaciones a los
Evaluadores deberán incluir una mención de la totalidad de circunstancias, hechos y motivos conocidos o supuestos de todo
tipo de pérdidas o daños y perjuicios y una descripción de la naturaleza y el monto aproximado de los daños sufridos por
los terceros o terceros relacionados. Además, inmediatamente al momento de recepción del mismo, el miembro entregará
copias de todos los escritos, demandas, juicios, peticiones, cartas de demanda, notificaciones, fallos, cédulas de citación,
citaciones, opiniones, informes, propuestas, cartas del abogado de la contraparte y cualquier otra documentación o
documento con respecto al juicio o procedimiento que se reciban o emitan por parte de, se dirijan a o de parte de, se remitan
a o de parte de, o se comuniquen de parte de o al miembro o a su abogado. En caso de no notificar ni entregar los papeles o
documentos a los Evaluadores en estricta conformidad con lo anterior, se considerará y dará como resultado la pérdida y la
renuncia a la totalidad de beneficios, reclamos o coberturas que de lo contrario presta esta cobertura en virtud de la presente
cláusula.
a.
El miembro debe notificar a los Evaluadores en un plazo de cinco (5) días cualquier tipo de acciones,
omisiones o sucesos que pudieran crear o imponer al miembro responsabilidad civil y también debe
notificarlos en el plazo de cinco (5) días de la iniciación o del recibo del servicio de un juicio real o
potencial, notificación de reclamo o procedimientos presentados o que potencialmente se presentarán
contra el miembro con respecto al mismo asunto. Asimismo, tales notificaciones a los Evaluadores
deberán incluir una mención de la totalidad de circunstancias, hechos y motivos conocidos o supuestos de
todo tipo de pérdidas o daños y perjuicios y una descripción de la naturaleza y el monto aproximado de
los daños sufridos por los terceros o terceros relacionados. Además, inmediatamente al momento de
recepción del mismo, el miembro entregará copias de todos los escritos, demandas, juicios, peticiones,
cartas de demanda, notificaciones, fallos, cédulas de citación, citaciones, opiniones, informes, propuestas,
cartas del abogado de la contraparte y cualquier otra documentación o documento con respecto al juicio o
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b.
c.
d.
e.
f.
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procedimiento que se reciban o emitan por parte de, se dirijan a o de parte de, se remitan a o de parte de,
o se comuniquen de parte de o al miembro o a su abogado. En caso de no notificar ni entregar los papeles
o documentos a los Evaluadores en estricta conformidad con lo anterior, se considerará y dará como
resultado la pérdida y la renuncia a la totalidad de beneficios, reclamos o coberturas que de lo contrario
presta esta cobertura en virtud de la presente cláusula.
Los Evaluadores tendrán el derecho y la facultad absoluta sin que medie el consentimiento ni la
aprobación del miembro de intervenir en su nombre y representación en carácter de parte interesada con
respecto a cualquier juicio, acción civil o procedimiento en el cual el miembro esté involucrado y por el
cual los Evaluadores podrían quedar expuestos por la cobertura o los beneficios en virtud del presente
seguro; asimismo, tendrán derecho a participar plenamente, recibir las debidas y correspondientes
notificaciones de todos los asuntos y tener la posibilidad de que tengan una audiencia con respecto a
todos los asuntos, controversias y demás procedimientos o audiencias de cualquier índole.
Con respecto a la responsabilidad civil del miembro que es o podría ser de forma conjunta o de forma
conjunta y solidaria responsable con otros terceros o terceros relacionados, los Evaluadores subrogarán
por completo la totalidad de derechos de contribución, indemnización, reconvención y recuperación de
las partes proporcionales de otros autores conjuntos de agravios cuya negligencia contribuyó en todo o en
parte a las lesiones o pérdidas del sujeto y que son o también podrían ser responsables con respecto al
miembro o a la persona lesionada o perjudicada.
Como condición suspensiva a las responsabilidades u obligaciones de los Evaluadores en cuanto a brindar
coberturas o beneficios relacionados con la responsabilidad civil en virtud del presente seguro, no se
otorgará, realizará, comprometerá, permitirá, concederá ni acordará por o en nombre del miembro a
ningún tercero o tercero relacionado ningún acuerdo extrajudicial, compromiso, acuerdo, admisión de
culpa o responsabilidad, incumplimiento, sentencia en rebeldía, exoneración, eximición, indemnización,
exención de responsabilidad u otra concesión de cualquier naturaleza sin la aprobación y previo
consentimiento expreso por escrito de los Evaluadores; en caso de que no se cumpla esta condición
suspensiva, se anulará, renunciará y perderá la totalidad de beneficios y coberturas de asistencia legal,
adelantos por fianza o cobertura por responsabilidad civil en virtud del presente seguro.
Los Evaluadores no tendrán la responsabilidad ni la obligación de brindar cobertura o beneficios ni pagar
o reembolsar reclamos, pérdidas o daños y perjuicios en virtud del presente seguro y ningún tipo de
cobertura o beneficio será apto ni estará disponible en virtud de este seguro con respecto a aranceles de
abogados, costos o gastos por asuntos legales, adelantos por fianza o por cualquier tipo de reclamos por
lesiones o daños y perjuicios a la propiedad, sanciones o sentencias por responsabilidad civil en caso de
que exista otro seguro, fondo de seguro, beneficios por membresía, programa de cobertura de
compensación para empleados o del lugar de trabajo y otro programa gubernamental similar, cobertura
por reembolso o indemnización, derecho de contribución, reconvención o recuperación, contrato o
cualquier otra obligación o responsabilidad civil de terceros para brindar beneficios (en adelante, la
“Cobertura principal”) que estaría disponible o sería obligatoria, o sí se brindaría en virtud de la
existencia del presente seguro, para que brinde el mencionado beneficio o pague o reembolse o indemnice
tal reclamo, pérdida o daños y perjuicios, con excepción de lo que respecta a todo lo que exceda al monto
a pagar o que esté estipulado en la mencionada Cobertura primaria en caso de que este seguro no hubiera
tenido efecto. Asimismo, los Evaluadores no tendrán responsabilidad ni obligación de brindar ningún tipo
de beneficios o pagos ni reembolsos por reclamos por lesiones, pérdidas o daños y perjuicios en la
medida en que la cobertura para ello la proporcione o la brinde algún programa u organismo financiado o
controlado por un gobierno o una autoridad gubernamental.
Ningún tercero o tercero relacionado tiene el propósito de tener, será considerado o se entiende que tiene
ni tendrá derecho o interés alguno en carácter de “tercero beneficiario” en virtud de la Política Principal y
toda suposición o afirmación de dicho estado o todo reclamo directo u otro intento de hacer cumplir los
supuestos derechos por parte de dicho tercero o tercero relacionado contra los Evaluadores, el
Administrador del plan o la Organización participante en función de una suposición o afirmación del
mencionado estado quedará sujeto a destitución sumaria. Sin perjuicio de cualquier ley, estatuto, fallo
judicial o norma en contrario que pudiera estar vigente o que supuestamente pudiera estar vigente en la
jurisdicción, localidad o estado del foro de un miembro, tercero o tercero relacionado o en el lugar de una
supuesta lesión, daños a la propiedad u otro tipo de pérdida, no será válido, vinculante ni aplicable contra
los Evaluadores (o el Administrador del plan) ningún tipo de transferencia o cesión de ninguno de los
derechos de la Organización participante, beneficios o intereses en virtud de este Certificado u ninguna
transferencia o cesión de los derechos, beneficios o intereses de un miembro en virtud del presente seguro
en carácter del mismo, a menos que primero esté expresamente acordado y autorizado por escrito por
parte de los Evaluadores, cuyo acuerdo o consentimiento puede volver a utilizarse o retenerse por algún
motivo o falta de motivos a exclusivo criterio de los Evaluadores. La transferencia o asignación
pretendida que no se encuentre en estricto cumplimiento de las disposiciones anteriores presentes en esta
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sección serán nulas ab initio y no tendrán efecto contra los Evaluadores (y el Administrador del plan) y
toda afirmación o reclamo de la misma quedará sujeto a una destitución sumaria; los Evaluadores (y el
Administrador del plan) no tendrán responsabilidad de ninguna naturaleza en virtud de este seguro con
respecto a los supuestos beneficiarios o cesionarios del mismo.
Los Evaluadores considerarán los pagos o adelantos, aunque sin tener ninguna obligación o deber
contractual para realizarlos, por la suma de hasta $2.500 con respecto a o para el beneficio del miembro
para transigir y comprometer un reclamo formulado contra el miembro que surja a partir de una lesión o
daños y perjuicios a la propiedad siempre que:
i.
el reclamo formulado sea aquel que cumple con los requisitos para recibir cobertura en virtud del
presente seguro y no esté expresamente excluido,
ii.
no se ha presentado una demanda aún o, si ya se ha presentado, no se ha presentado una respuesta a
la misma,
iii. el miembro obtenga una eximición plena por escrito o haga un acuerdo para no iniciar acciones
sobre los términos y condiciones que sean satisfactorios para los Evaluadores a su exclusivo
criterio, y
iv. se entregue a los Evaluadores un comprobante de reclamo completo, facturas por servicios
médicos, formulario de accidente y demás documentación o comprobantes de pérdida cuya forma y
contenido sean satisfactorios para los Evaluadores,
ARTÍCULO 3. EXCLUSIONES.
El miembro no tendrá beneficios ni cobertura y los Evaluadores no tendrán responsabilidad ni obligación de ninguna
naturaleza de pagar o reembolsar al miembro o al tercero o tercero relacionado que se relacionen con modificaciones,
aranceles (incluidos los honorarios de abogados) costos, gastos, daños y perjuicios, pérdidas, sentencias, reclamos u otras
responsabilidades que un miembro o tercero o tercero relacionado haya incurrido, sufrido o se lo haya evaluado si es que,
de forma directa o indirecta, se relaciona, surge o está en conexión con cualquiera de las siguientes acciones, omisiones,
sucesos, condiciones, cargos, consecuencias, ocurrencias o circunstancias, las cuales quedan en su totalidad excluidas de la
cobertura en virtud del presente seguro y a las cuales los Evaluadores no proporcionarán beneficios o cobertura alguna y no
tendrán responsabilidad ni obligación con respecto al mismo; los Evaluadores no pagarán ni reembolsarán al miembro,
tercero o tercero relacionado ningún tipo de reclamo que surja de forma directa o indirecta, suceda mediante o como
consecuencia de lo siguiente:
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daños, pérdidas o reclamos causados de forma total o parcial por el miembro durante actividades de cacería o
como resultado de la cacería,
acciones y omisiones del orden penal, fraudulentas, engañosas, voluntarias, imprudentes, maliciosas u otras
acciones u omisiones ilícitas cometidas por el miembro, o acciones u omisiones cometidas por el miembro en
relación con la violación o el incumplimiento de alguna ley, estatuto, ordenanza, fallos legales, normas o
reglamentos a los que el miembro esté sujeto o para con los que el miembro tenga obligaciones,
Pérdidas, daños y perjuicios o reclamos que surjan o sean el resultado del uso de armas de fuego, fuegos
artificiales, explosivos, equipos para soldar, tanques de propano u otras armas mortales e inflamables o elementos
peligrosos,
la participación en actividades comerciales, profesionales, laborales o de negocios,
propiedad, posesión, control u ocupación de un terreno o construcción,
propiedad, posesión, control o uso de un automóvil, motocicleta, vehículo todo terreno, vehículos 4x4,
embarcaciones, aeronaves, paracaídas, parapente, planeador u cualquier otro vehículo o artefacto de cualquier
índole a motor, impulsado por la gravedad o autopropulsado,
el resultado de un incendio, inundación, viento, granizo, fuga de agua, fuga de gas, explosión y otra catástrofe o
pérdida que se produzca en o cerca de la vivienda o el predio de un tercero relacionado, o que se produzca en o
cerca de la vivienda o cualquier otro predio en el cual el miembro sea el propietario, locatario, invitado,
licenciatario, ocupante o residente, o que se produzca en o cerca de la vivienda o el predio que se encuentre
contiguo o de forma adyacente a las residencias o predios anteriores,
las consecuencias de un incumplimiento, violación o incapacidad para cumplir compromisos u obligaciones
contractuales del miembro, ya sean orales o escritas,
procedimientos penales o disciplinarios, cargos, arrestos, procesamientos o denuncias de cualquier índole,
hurto en tiendas, vandalismo, robo, apropiación, malversación, ebriedad en la vía pública, pelea o riña, incendio
intencional, o toda actividad maliciosa o intencional que de cómo resultado lesiones o destrucción de la propiedad,
negligencia grave, fraude, mala fe, agresión y lesiones, disputas domésticas y todo otro delito o acciones
intencionales que se basen en sean hechos ilícitos sin considerar cómo se denominen o presenten,
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connivencia, conspiración, engaño u otro esquema fraudulento o artificio para causar fraudes u otros métodos o
medios fraudulentos,
multas, sanciones, inspecciones o reclamos hechos por parte de autoridades gubernamentales u organismos
regulatorios, lo que incluye multas o violaciones de tránsito o multas de estacionamiento, y los costos, aranceles o
gastos incurridos por el miembro en carácter de testigo, custodio o en otra condición que no sea de parte en
relación con dar respuesta a una orden de comparecer ante un tribunal, citación, citación duces tecum, notificación
para prestar testimonio o cualquier otro procedimiento o actividad legal o administrativa que no sea de parte,
todos los daños y perjuicios no compensatorios, incluidos, sin límites, los daños impuestos como un castigo, daños
punitivos o ejemplares, daños resultantes, lucro cesante, daños penales, daños en exceso, daños esperados, daños
incidentales, daños de liquidación, daños presuntos, daños potenciales, daños especiales, daños especulativos,
daños estatutarios, daños dobles, triples o de otros múltiplos, o daños sin liquidar, y todos los reclamos y daños y
perjuicios que surjan por dolor y sufrimiento, pérdida del cónyuge, molestia física, sufrimiento mental o
emocional, traumatismos, desfiguración, desmembramiento, pérdida de uso a nivel corporal o cicatrices,
responsabilidad civil contractual o del empleador o reclamos por compensación laboral,
animales o mascotas que pertenezcan al miembro o a un tercero relacionado o que estén bajo el cuidado, custodia
o control del miembro o tercero relacionado,
acciones cometidas de manera intencional que causó o provocó el miembro,
hecho que surja u ocurra mientras el miembro se encuentra en alguna medida bajo la influencia del alcohol o las
drogas o debido al uso de parte del miembro de drogas, medicamentos recetados, narcóticos o tranquilizantes no
recetados a nivel médico para el miembro por parte de un médico autorizado,
hecho causado por el suicidio o intento de suicidio del miembro,
participación del miembro en juegos de azar, juegos o apuestas de cualquier tipo,
participación del miembro en peleas, roñas, actividades delictivas u otras actividades ilícitas.
durante la práctica o participación en deportes, emprendimientos recreativos o actividades deportivas como
profesional, aficionado o principiante, a menos que lo realice solo con fines recreativos o durante las actividades
de la escuela secundaria,
Deportes peligrosos de cualquier naturaleza, entre los que se incluyen el fútbol americano, boxeo, bungee jumping,
montañismo, artes marciales, practicar esquí más allá de las propias capacidades, fuera de los límites marcados, en
clara trasgresión de normas o reglamentos o en pendientes sin marcar, paracaidismo, buceo, ala delta, salto con
esquí, trineo, navegación en altamar, espeleología y expediciones espeleológicas, deportes de lucha, lanzamiento
en paracaídas, caza, pilotear una aeronave, practicar windsurf, actividades deportivas profesionales de todo tipo,
actividades automovilísticas de cualquier tipo y todo intento de realizar o establecer marcas deportivas,
hechos que se produzcan cuando el miembro sea pasajero de una aeronave que no sea una comercial,
guerra, acciones militares o terrorismo según se define en el presente,
efectos térmicos, mecánicos, radiactivos y de otra naturaleza que se deban a alguna modificación de la estructura
atómica de la materia o la aceleración artificial de partículas atómicas o que se deban a la radiación de
radioisótopos o el uso de materiales químicos o nucleares,
trastornos de la salud mental del miembro,
sentencias o laudos por daños y perjuicios que no se hayan decretado, declarado o acordado en un periodo de doce
(12) meses a partir de la fecha de la acción, omisión, suceso o evento que causó la lesión o los daños y perjuicios a
la propiedad o dentro de un periodo de doce (12) meses a partir de la fecha de finalización de la cobertura grupal
en virtud de un Certificado emitido en conformidad con la Política Principal, el que sea anterior,
juicios, reclamos de beneficios, medidas de aplicación, demandas u otros procedimientos civiles o administrativos
de cualquier índoles por parte de o en nombre del miembro o un tercero o tercero relacionado contra los
Evaluadores, el administrador del plan o la organización participante, lo que incluye sin restricciones a todos los
juicios o procedimientos que supongan un incumplimiento de contrato, mala fe o una conducta tortuosa de
cualquier naturaleza, soliciten una medida cautelar equitativa o declaratoria o que solicite la recuperación,
aplicación o efecto de los beneficios o coberturas en virtud del presente seguro,
todas las pérdidas, lesiones, daños y perjuicios a la propiedad u otro tipo de reclamo que surja o sea el resultado de
una acción, omisión, incapacidad de acción, hecho u otro suceso que se haya cometido o haya ocurrido en algún
momento anterior o posterior al Periodo del Certificado,
Todas las lesiones, gastos médicos, daños y perjuicios u otras pérdidas sufridas por un tercero relacionado, con
excepción de los daños a los efectos personales del tercero relacionado que tendrá un límite para establecer un
máximo de $2.500.
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ARTÍCULO 4. DEFINICIONES.
Tercero relacionado: toda persona física o sujeto que sea familiar de un miembro, compañero de viaje del miembro o
familiar de dicho compañero de viaje y cualquier otra persona, sujeto o familiar con quien viva o se hospede el miembro.
Tercero: todo sujeto, persona física o u otra persona física o jurídica que no sea la persona asegurada o el tercero
relacionado.
El resto de los términos, condiciones, disposiciones, restricciones y exclusiones del presente Certificado que se adjuntan a
la presente Cláusula permanecen sin modificaciones.
Esta descripción de la cobertura es un resumen de las disposiciones contenidas en la Póliza Maestra N. º 141920-1.1.
Para obtener una copia completa de la Póliza Maestra, comuníquese con HCC Medical Insurance Services.
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