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Volumen 15 No. 1
JULIO DE 2009
ISSN 0120-2729
Revista Colombiana de
Cirugía
Plástica y
Reconstructiva
“Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva - SCCP”
Revista Colombiana de
Cirugía
Plástica y
Reconstructiva
“Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva - SCCP”
guía de
anunciantes
Anunciante
*
MEDITEKERGO LTDA
*
JOHNSON & JOHNSON
*
REFINEX
*
FÁJATE
*
XV CURSO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA ESTÉTICA
*
PRÓTESIS MAMARIAS PIP
Sociedad Colombiana de
Cirugía Plástica, Estética
y Reconstructiva
Revista Colombiana de
Cirugía Plástica y Reconstructiva
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.
Publicación semestral
Editor: Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.
Junta Directiva Nacional SCCP
Consejo Directivo
Presidente
Emilio Aun Dau, M.D.
Carlos Enrique Hoyos Salazar, M.D.
Francisco León Hernández, M.D.
Aníbal Mantilla M., M.D.
Nora Beatriz Sánchez Cifuentes, M.D.
Jorge Ernesto Cantini Ardila, M.D.
Emilio Aun Dau, M.D.
Vicepresidente
Carlos Enrique Hoyos Salazar, M.D.
Secretaria Ejecutiva
María Esther Castillo, M.D.
Secretario General
Luis Alfredo Londoño Carvajal, M.D.
Tesorero
Francisco León Hernández, M.D.
Fiscal
Juan Hernando Santamaría Durán, M.D.
Vocal
Luis Felipe Pardo Posse, M.D.
Presidentes de las seccionales
Seccional Antioquia
Mónica María García Gutiérrez, M.D.
Antioquia
Caldas
Central Eje Cafetero
La Heroica Nororiental
Norte Pacífico Santander
Comité Editorial
Germán Wolff Idárraga, M.D.
Colombia Quintero, M.D.
Olga Lucía Mardach Luna, M.D.
Carlos Enrique Hoyos Salazar, M.D. Onofre de Jesús Ballestas Campos, M.D.
Jorge Emilio Parra Montoya, M.D.
Julio Enrique Peña Buelvas, M.D.
Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.
Jorge Uribe Carvajal, M.D.
Traducciones
Aníbal Mantilla M., M.D.
Gerente comercial
Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.
Seccional Caldas
Gustavo Echeverry De la Roche, M.D.
Seccional Central
Tatiana García Vanegas, M.D.
Seccional Eje Cafetero
Gustavo Adolfo Téllez Cabal, M.D.
Seccional la Heroica
Onofre de Jesús Ballestas Campos, M.D.
Seccional Nororiental
Fernando Cianci Basto, M.D.
Seccional Norte
Julio Enrique Peña Buelvas, M.D.
Seccional Pacífico
Jaime Alberto Zapata, M.D.
Seccional Santander
Ovidio Alfonso Alarcón Almeyda, M.D.
Presidente XV Curso Internacional de Cirugía Estética
Jaime Alberto Zapata, M.D.
Consejo Asesor
Tito Tulio Roa R., M.D.
Gabriel Alvarado G., M.D.
Cristóbal Sastoque M., M.D.
Orlando Pérez S., M.D.
Felipe Coiffman Z., M.D.
Marco A. Ramírez, M.D.
J. Mario Castrillón M., M.D.
Antonio Fuente del Campo, M.D. (México)
Luis Fernando Robledo R., M.D.
Guillermo Marín A., M.D.
María Cristina Quijano, M.D.
Michael Drever, M.D. (Canadá)
Jaime Restrepo E., M.D.
Fernando Ortiz M., M.D. (México)
José Guerrero S., M.D. (México)
Luis O. Vasconez, M.D. (EE.UU)
Juares Avelar, M.D. (Brasil)
Ricardo Barudi, M.D. (Brasil)
Jaime Planas, M.D. (España)
Informes, inscripciones y comercialización :
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
Avenida Calle 127 #16A-76 Oficina 304,
Edificio Pizano Bogotá, Colombia. Teléfono: 627 9136 Telefax: 627 9247.
ISSN 0120 - 2729
©Derechos Reservados: se permite la reproducción parcial citando la fuente.
Producción editorial e impresión
[email protected]
Consúltenos en: www.cirugiaplastica.org.co
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
CONTENIDO
Volumen 15 No. 1
Julio de 2009
Editorial
8
Producto estrella
Jorge Arturo Díaz Reyes
Página del presidente
10
Apreciados colegas y amigos
Emilio Aun Dau
Página de honor
12
Francia legisla el ejercicio de la cirugía estética
Felipe Coiffman
Artículos
13
Abordaje retroauricular para articulación témporo-mandibular: modificación de una técnica
quirúrgica. Experiencia en el Hospital de San José, Bogotá, 2007 y 2008
René Pedraza Alarcón, Darío Salazar Salazar
22
Estrategia en la disección del colgajo de perforantes anterolateral del muslo
Carlos López Valderrama
27
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
Carlos Arturo González Legarda, Pedro Felipe Roa V.
36
Desarrollo de un software para la predicción del volumen del implante en mamoplastia de
aumento
Tito Tulio Roa, Pedro Felipe Roa, Eduardo Romero, Mario Romero
42
Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
Carlos Antonio Mejía M, Francy Knudson B, Diego Fernando Castro
50
Lipoabdominoplastia con disección limitada del colgajo. Cinco años de experiencia
Juan Hernando Santamaría D.
54
Cirugía del contorno corporal poscirugía bariátrica o pérdida masiva de peso
Nora Beatriz Sánchez
58
La estética, del mono al duplicador de imagen
Jorge Arturo Díaz Reyes
62
Hitos de la Cirugía Plástica: doctor Arcadio Forero
Ricardo Salazar López
65 Testimonio gráfico
Invitamos a los miembros de la SCCP y demás lectores de nuestra revista para que nos envíen
sus trabajos en CD, presentados de acuerdo con las normas de publicación que aparecen en la sección
“Información a los autores”
8
EDITORIAL
Producto estrella
JORGE ARTURO DÍAZ REYES, M.D.*
“Este es mi producto estrella”, fue un eslogan que también se
repitió en el congreso de Barranquilla, por conferencistas invitados... ¿Con el patrocinio de la firma productora?
El tránsito por la frontera entre mercadeo y ciencia no es
accidental, ni mucho menos propio de nuestro país. Pero es creciente y grave, no solo porque afecta la credibilidad, sino porque
distorsiona el concepto, altera la comprensión y puede inducir
conductas equívocas. La esencia y el objeto de uno y otro discurso
difieren de medio a medio. Así ambos reclamen honestidad; uno
se debe a los intereses de su empresa, el otro no debe lealtad más
que a la verdad.
En uno, prima la necesidad competitiva de publicitar, acreditar y rentabilizar la mercancía; destacar ventajas, quizá soslayar
desventajas, y en últimas seducir más que convencer. En el otro,
la obligación de mostrar una realidad cruda en sus aspectos negativos y positivos, descubierta mediante la experiencia, y verificada
críticamente a la luz de principios y leyes que conminan la razón
y la lógica, sin apelar a la emoción; convenciendo, no seduciendo,
y desafiando siempre la refutación.
El mensaje vendedor, sin desvirtuarse, puede invocar a discreción artes, efectos y argumentos promocionales, incluso alguno
científico que le favorezca. Pero, la comunicación científica, so
pena de hacerse charlatanería, no dispone de ninguna discrecionalidad al exponer objetivamente los métodos y resultados de las
investigaciones.
Los médicos, igual que otros miembros de profesiones denominadas liberales, acostumbramos, por útiles, las grandes
congregaciones periódicas de intercambio y actualización, las
consideramos una forma de la educación continuada y por ello
gustamos de llamar al horario de conferencias, que ya no debates,
“programa científico”; nombre cuya exactitud no discutiremos
ahora, pero que impone justificación.
Concomitantemente, la certeza de que la tecnología es clave para el trabajo asistencial moderno, la conveniencia de que
junto a la experiencia médica la industria ofrezca sus avances,
la necesidad de compartir las cargas financieras que plantea la
organización de reuniones cada vez más populosas y complejas,
y la empatía producto de la mutua colaboración y el interés común, han hecho de la muestra comercial del ramo que compra su
espacio y se instala simultánea en el mismo lugar, un elemento
imprescindible de congresos, cursos, simposios...
Bien, todos estos eventos profesionales, pero tal vez más
los médicos, cuyos concurrentes operamos directamente sobre
la salud, la vida y los derechos fundamentales de la persona,
suponen una clara delimitación, física e ideológica, entre salón
de conferencias y área comercial, entre “programa científico” y
actividad publicitaria, entre vendedores y conferencistas. Pues
para que la confianza sea firme, la diferencia tiene que ser evidente, y los ámbitos, los lenguajes y los presentadores distintos.
¿Pero sucede así?
No. La convivencia tiende a difuminar límites entre los
espacios, los métodos y los caracteres. Acá y allá, relumbra el
neón del “producto estrella”, de “la técnica estrella”, del “cirujano estrella”; panaceas libres del efecto colateral, la iatrogenia, la
complicación y la mortalidad. Cada vez más se promociona, se
vende, y se autoelogia, con uno y otro lenguaje, fuera y dentro
del “programa científico”.
La pasividad del auditorio, la falta de cuestionamiento, de
discusión abierta, de crítica, la no confrontación exigente de los
planteamientos, conclusiones y resultados, e incluso, para nosotros,
los cirujanos plásticos, trabajadores de la imagen, la poca fiabilidad
de la fotografía digital, evocan el ambiente penumbroso e ilusionista del cinematógrafo, en el cual fantasía y realidad se funden
fotograma tras fotograma, frente a los ojos consumidores de un
público despreocupado de la solidez conceptual del espectáculo, y
que aprueba con aplausos todas las presentaciones.
*Editor
Avda. 3AN Nº 23C-48 Cali – Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
9
En algunas ocasiones vuelve a uno el anécdota de Valle Inclán, en el Teatro Real de Madrid, cuando en el estreno de una
obra de Echegaray, al oír al galán decir a la dama: “Tienes nervios
de acero bajo tu piel de seda”, se levantó contrariado en medio
de la platea silenciosa y gritó: “!Eso es un paraguas!”
Pero el mercado manda. Si contrastamos la ocupación de la
sala con los temas, los más vendedores son los más concurridos.
La estética, base de nuestro ejercicio privado, por supuesto barre.
Y en ella, lipoplastia, inyectología, cosmetología, y otros métodos no quirúrgicos de gran pedido, agotan localidades, para no
hablar del “mercadeo profesional”. Mientras tanto, los de manejo
institucional: reconstrucción, cirugía de mano, microcirugía,
quemaduras, cráneo-maxilofacial, morbilidad, mortalidad,
predican en el desierto. Pese a enfocar casi exclusivamente
aspectos técnicos.
Sí, pese a enfocar casi exclusivamente aspectos técnicos,
digo, pues otra tendencia es evidente: veneración técnica y
menosprecio de la teoría, el humanismo y las ciencias básicas.
El concurso Nieto Cano, por ejemplo, creado para estimular el
trabajo en este último campo, rara vez cuenta con más de dos
participantes, y eso que se hace cada dos años. Lo científico, entre
más lo sea parece convocar menos. Apena ver trabajos admirables
por su complejidad, seriedad y utilidad, presentados a sala vacía.
¿Cuánto mérito le cabe a la escuela en esto?
Además de lo utilitario, seguramente la facilidad es otro
factor de preferencia; menor esfuerzo mayor ganancia, ley de
oro, tal cual se opta por publicar en revistas frívolas y no en
científicas.
Desde 1982, la SCCP, consciente de la entronización mundial
del mercado como credo ecuménico y de la medicina prepagada
como sistema laboral omnímodo, con intención equilibrante instauró el Curso Internacional de Cirugía Estética (y a propósito,
el próximo de Cali no es el XVII, sino el XV, hagan las cuentas),
que alterna de año en año con el Congreso Nacional. Aquel,
magistral, con predominio de profesores extranjeros, y este, con
énfasis en la cirugía reconstructiva, y prelación de la experiencia
nacional. Hoy, tres décadas después, por obra y gracia de la oferta
y la demanda, el primero parece haber asimilado al segundo.
En el último congreso, de los 133 temas presentados, 73 fueron
estéticos, el 55%. Hay asimetría en la Cirugía Plástica.
Durante los últimos años, ante los repetidos intentos de los
ilegales por legitimarse, convirtiendo la Cirugía Estética (enseñada y ejercida con sus criterios empíricos), en una especialidad
independiente de la Plástica, hemos tenido que argumentar
ante las autoridades universitarias y estatales que no puede
ser, porque son dos caras de la misma moneda, integrales en su
desarrollo epistemológico, en su metodología especializada y
en su contenido científico, que los principios y destrezas de la
Cirugía Estética nacen y se perfeccionan en la Reconstructiva.
Lo hemos alegado hasta hoy con razón y con éxito. Pero si en la
práctica no lo sustentamos ¿hasta cuando seguiremos teniendo
éxito y razón?
El ejercicio (legal e ilegal) de la estética quirúrgica tiende al
oficio técnico, industrial, comercial, si se quiere más que al arte
o a la ciencia, y las causas y el estilo de tal desbordamiento son
inocultablemente mercantiles. Por tanto, la tarea de mantener
el pensamiento, el discurso, el método, el espíritu científico
de nuestra especialidad, apenas una partícula flotando en el
conjunto del devenir económico-cultural global que desde
hace tiempo sopla en contrario, parece desproporcionada,
quizá patética. Pero estamos abocados a ella, o a convertirnos
en “producto estrella”.
10
página del presidente
Apreciados colegas y amigos,
Emilio Aun Dau, M.D.*
Ante todo, les presento un afectuoso saludo y, en nombre de
la Junta Directiva de la SCCP, agradecimientos por la asistencia
al XXXII Congreso Nacional de la Sociedad. Sin duda, estamos
fortaleciendo el sentido de pertenencia a nuestra entidad. Esta
gran asistencia demuestra lo expuesto en la más reciente asamblea general: ¡la SCCP está creciendo y creciendo en grande!
Así mismo queremos que nuestra Revista también siga
esta ruta, crezca y consiga ese mismo posicionamiento internacional de nuestra institución que ya empieza a verse entre
los países iberolatinoamericanos. Pero para que nuestra publicación científica tome más vuelo, hace falta su compromiso
con ella y mi invitación es a seguir apoyándola y dar pronta
respuesta a su director, doctor Jorge Arturo Díaz, con artículos
de contenidos médicos que podamos compartir en beneficio
de nuestra especialidad y de la comunidad, más aún cuando
en noviembre del presente año celebrará nuestra Revista dos
décadas de existencia.
Como les decía a muchos de ustedes, estamos respondiendo a las exigencias y necesidades de nuestra institución y al
cumplimiento de lineamientos y planificación estratégica de la
misma teniendo en cuenta los aspectos sociales, económicos
y académicos que la definen, implementando líneas de acción
que buscan la consolidación de nuestra entidad, generando así
mayores ingresos y mayor credibilidad.
No cabe duda, el objetivo de esta administración ha estado
enfocado básicamente en dos puntos fundamentales: crecimiento económico y consolidación como autoridad en materia de
cirugía plástica estética y reconstructiva.
Todo lo que hemos adelantado y logrado hasta el momento
debe ser entendido como mecanismo de construcción de confianza y solidaridad entre los miembros de nuestra Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.
Con satisfacción puedo presentar ante ustedes una proyección vertiginosa de nuestra SCCP: en materia económica,
el incremento ha sido del 32,17% ($192.389.387), el ahorro
del 23,17% ($138.597.327). Contamos con inversiones por
$380.962.914 representados en dos CDT, uno por $219.962.914
y otro por $150.000.000; y en acciones $11.000.000. Un incremento del 2007 al 2008 aproximadamente del 72,5%. Para
nadie es un secreto que la parte financiera es el pulmón que
ha permitido dar estabilidad a la SCCP en estos 3 ó 4 años…
En el año 2006, en el rubro PPE (propiedad, planta y equipo)
teníamos $437.790.279, en el 2007 ascendimos a $442.537.491 y
en el 2008 a $555.940.271. Cabe también destacar que el fondo
social actualmente es de $1.092.098.046. Un incremento del
2007 al 2008 de 35,8%.
Hemos trabajado para dar estabilidad y crecimiento al
futuro, para durar y permanecer con recursos, pues sin ellos
es imposible adelantar proyectos y trabajos; difícil cumplir
objetivos y metas.
Estamos generando credibilidad y liderazgo, además
creciendo en calidad, en ética y en responsabilidad, económicamente y en la búsqueda de la legalización de nuestra
especialidad. ¡Seguimos trabajando arduamente en el posicionamiento y sostenimiento de la buena imagen de la SCCP y
de sus profesionales!...
Seguimos avanzando y construyendo, día a día, nuestra
sociedad. Una entidad proyectada hacia el servicio a la comunidad y a la salud pública, ante todo, una agremiación que busca
proteger y destacar la cirugía plástica estética y reconstructiva
como especialidad, y a cada uno de sus miembros como profesionales idóneos y competitivos.
¡Y los resultados en esta búsqueda son visibles!...
Remito a ustedes la comunicación firmada por el jefe del
departamento civil administrativo del grupo corporativo Scare
con el texto de la modificación del artículo 37 del reglamento
de Fepasde para que sea divulgado a todos los cirujanos plásticos de nuestra entidad, a las clínicas privadas e instituciones
gubernamentales.
Es también importante hacer conocer a las escuelas de
educación superior con docencia en áreas de la salud, la comunicación recibida del Ministerio de Educación Nacional,
con relación a la especialidad en estética que algunas instituciones promueven. Me permito transcribir los apartes más
sobresalientes.
La sala especial de doctorados y maestrías del Ministerio de
Educación Nacional, en su sesión 74 de 20-01-09, estableció:
* Presidente SCCP.
Correo electrónico: [email protected]
11
“Como la Sala se ha expresado a través de diferentes
discusiones académicas conceptuales, en Colombia la denominación de un programa de salud y consecuente titulación,
guarda estrecha y directa relación con el campo del desempeño laboral del egresado, por lo que la creación de programas
nuevos, además de deber demostrar referentes académicos y
científicos que lo reconozcan, deben también ser coherentes con
las políticas nacionales del Ministerio de la Protección Social,
especialmente con la actual Ley del Talento Humano en Salud,
ya que podrían generarse alteraciones en la estructuración y
coherencia de los roles de la cirugía plástica como especialidad
reconocida en Colombia y en el mundo, y quienes han tenido
tradicionalmente el aval académico y asistencial para intervenir
en el campo de la cirugía estética. No se conocen antecedentes
de Sociedades Médicas Científicas Nacionales o Internacionales
o políticas gubernamentales en educación superior que hayan
dado reconocimiento a esa denominación como especialidad
médico-quirúrgica o como posgrado médico.
No puede desconocerse que se ofrecen cursos y otras formas
de capacitación no reconocidas formalmente como posgrado
conducente a título, relacionadas con cirugía estética.
El campo del saber de este programa se origina en un área
que tradicionalmente se ha considerado que pertenece a la
cirugía plástica.
No es posible desligar la estética de la plástica, ya que ha
sido la cirugía plástica por su énfasis en cirugía reconstructiva
la que ha dado origen al desarrollo de la estética.
Existe una estrecha relación entre la cirugía reconstructiva
y la estética que se hace más evidente en la cirugía facial: el
componente reconstructivo debe preservar y, de ser posible,
mejorar la parte estética. Se podría considerar que la cirugía
estética facial y corporal sería una especialidad que se origina
de la cirugía plástica. No es posible precisar la forma en que un
programa de especialización en cirugía estética facial y corporal
puede contribuir a resolver las necesidades del país.
Aunque en el mundo existe tendencia a crear nuevas especialidades en la cirugía plástica… estas nacen de la formación
integral y experiencia acumulada de los profesionales, pero
siempre con el requisito previo del título de cirujano plástico.
Una razón importante para tomar la cirugía plástica como una
formación básica y necesaria de la cirugía estética es el mismo
manejo de las complicaciones intra o posoperatorias que se pueden presentar en dichos procedimientos, muchas de las cuales
requieren conocimientos y destrezas en áreas diferentes como
cirugía general y las cuales se adquieren en el programa formal
de cirugía plástica a través de experiencias interdisciplinarias y
manejo conjunto de pacientes en otras especialidades médicas
y quirúrgicas”.
Comunicación de Scare a la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica
De la manera más respetuosa me permito dar una respuesta a la inquietud por usted elevada en días pasados vía telefónica,
sobre nuestra posición como institución en relación con la idoneidad de los profesionales que realizan procedimientos de cirugía plástica. Conforme a lo anterior, puedo informarle que desde el 1º de noviembre del 2008 se introdujo una modificación
al reglamento de Fepasde en donde se indica de manera expresa lo siguiente:
“ART. 37.—Los profesionales de la salud socios activos solidarios de la Scare que realicen los siguientes procedimientos:
liposucción, lipoescultura, abdominoplastia, ritidoplastia o lifting, rinoseptoplastia, blefaroplastia, lipoinyecciones, otoplastias,
mamoplastias de reducción y aumento (prótesis mamarias), mastopexias, mentoplastias, prótesis o implantes en nariz, mentón,
“bichectomías”, orejas, senos, glúteos, genitales y pantorrilla, para que tengan los beneficios de este reglamento requerirán
demostrar su idoneidad y competencia a través de su formación en educación formal o mediante entrenamiento específico
relacionado que debe ser certificado por una institución de educación superior debidamente reconocida por el Estado colombiano.
No habrá cobertura jurídica ni económica para aquel socio que siendo parte del equipo de salud, participe en la realización
de los procedimientos antes descritos, cuando el profesional a cargo no acredite su idoneidad y competencia, de acuerdo con
lo establecido en este artículo”.
Espero que de esta forma quede absuelta su inquietud, no obstante quedo a su entera disposición para resolver cualquier
duda que se presente con la anterior información. De igual forma, si la sociedad de cirugía plástica así lo requiere, estamos
dispuestos a participar en los eventos que tengan programados para sus asociados con el fin de dar claridad sobre este tema.
Atentamente,
Luis Felipe Giraldo Gómez
Jefe Departamento Civil-Administrativo/Grupo Corporativo Scare.
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
PÁGINA DE HONOR
Francia legisla el ejercicio de la cirugía estética
PROFESOR DOCTOR FELIPE COIFFMAN, M.D., FACS*
La cirugía plástica, en su rama de estética, es la especialidad que más ha crecido en la última década: 600%. Es un
fenómeno presente en todos los países del mundo. Francia
es el primer país que por ley legisló la práctica de la cirugía
estética. Hasta donde llegan mis conocimientos, Francia es
el único país en donde los cirujanos plásticos, además de
tener su sociedad científica nacional, tiene su sindicato de
cirujanos plásticos. Este sindicato, que es muy fuerte, tiene
su representante ante el Ministerio de Salud. La ley a la que
hago referencia tiene tres objetivos:
1. Reglamentar y controlar las clínicas y hospitales en
donde se practica la cirugía estética.
2. Definir los requisitos que los cirujanos deben llenar para
ejercer la cirugía estética, con el fin de dar a los pacientes una
base sobre la idoneidad de su cirujano.
3. Definir la información que deben recibir los pacientes,
incluyendo los costos y los riesgos.
En Francia, al igual que en casi todos los países, la cirugía estética no está cubierta por las compañías de seguros
de salud.
Entre las operaciones que considera la ley como de cirugía
estética, además de las más comunes, incluye la liposucción,
la lipoinyección, la cirugía de la calvicie, la dermoabrasión,
etc. No incluye la inyección de toxina botulínica, ni la de
substancias de relleno absorbibles. Las condiciones que debe
llenar el cirujano son:
1. Ser especialista entrenado en el campo de cirugía
estética.
2. Debe estar registrado en el Ministerio de Salud.
3. Ser aprobado por el Consejo Médico Nacional.
Algunos especialistas solo son aprobados para practicar
cirugía estética en zonas específicas del cuerpo, por ejemplo,
otorrinolaringólogos, maxilofaciales, etc.
La ley especifica la información que debe recibir el paciente.
Entre otras cita:
1. El lugar donde va a ser operado, el cual debe reunir
condiciones específicas.
2. Descripción clara de la cirugía. Esta no puede ser modificada sin el consentimiento escrito del paciente.
3. Los riesgos y las eventuales complicaciones, los tratamientos posteriores, etc.
Uno de los aspectos más importantes de la ley es que
el paciente debe esperar un mínimo de 15 días después de
la primera consulta, antes de ser operado. Tiene por objeto
que el paciente tome una decisión pensada y sin sentirse
presionado.
Otro aspecto importante de la ley es que toda publicidad
directa o indirecta, incluyendo Internet, está prohibida. Sin
embargo, uno de los inconvenientes es que países extranjeros
sí pueden publicitar en Francia y esto ha abierto la puerta para
el “turismo quirúrgico”.
El Comité de Promoción de la Especialidad de la ISAPS
(International Society of Aesthetic Plastic Surgery) está realizando un estudio internacional para que esta especialidad
tenga normas definidas y evitar así el “intrusismo” que tanto
la debilita.
En Colombia, el año pasado, fue radicado un proyecto
de ley por el cual se “reglamenta la especialidad médicoquirúrgica de la cirugía plástica”. Fue presentado por la
doctora Liliana María Rendón Roldán, representante a la
cámara, pero fue retirado a los pocos meses. Se volverá a
presentar a principios de este año. Es obvio que la Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica va a estar pendiente de esta
importante ley.
* Fundador, expresidente, miembro emérito de la SCCP
INVESTIGACIÓN
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Abordaje retroauricular para articulación
témporo-mandibular: modificación de una
técnica quirúrgica. Experiencia en el Hospital de
San José, Bogotá, 2007 y 2008
RENÉ PEDRAZA ALARCÓN, M.D.*, DARÍO SALAZAR SALAZAR, M.D.**
Palabras clave: articulación temporomandibular, abordaje retroauricular, modificación de abordaje quirúrgico, nervio facial.
Key words: Temporomandibular joint (TMJ), retroauricular approach, approach modification, facial nerve.
Resumen
Objetivo: describir los resultados funcionales y estéticos obtenidos con la modificación del abordaje retroauricular para cirugía de
articulación témporo-mandibular en los pacientes intervenidos por el servicio de maxilofacial del Hospital de San José entre enero del
2007 y noviembre del 2008. Se describen las variables: sexo, edad, síntomas prequirúrgicos, diagnóstico, procedimientos, duración de
la cirugía, complicaciones y evaluación de resultados en términos de mejoría de los síntomas, desenlaces funcionales, compromiso del
nervio facial y satisfacción con el resultado estético.
Metodología: estudio retrospectivo con 16 casos, la información se obtuvo a partir de la revisión de historias clínicas y de los controles
posoperatorios con seguimiento a tres meses.
Resultados: edad promedio 37,3 años (DE 17,8), población de sexo femenino, los diagnósticos fueron luxación discal (68,75%) e hiperplasia condilar (31,25%). El 18,75% presentaba dolor leve, 56,25% moderado y 25% severo, el 75% tenía funcionalidad limitada y
25% muy limitada. Se realizaron meniscopexias (la más frecuente), reconstrucciones articulares, condilectomías aisladas o asociadas
a cirugías maxilofaciales; el tiempo quirúrgico promedio fue de 59 minutos. En el 100% de los casos se obtuvo disminución del dolor,
mejoría funcional, buen resultado estético y no se presentaron complicaciones, en especial lesiones del nervio facial.
Conclusiones: el abordaje presentado es innovador y reproducible. Se obtienen buenos resultados estéticos y funcionales, sin complicaciones, sin lesiones del nervio facial, no aumenta la morbilidad comparada con la técnica original y aporta un nuevo conocimiento a
la cirugía maxilofacial. Se necesita un estudio posterior con más casos y seguimiento a largo plazo.
Abstract
Aim: to describe the functional and aesthetic results with modification of a retroauricular approach for TMJ surgery in a group
of patients in the maxillofacial service of “Hospital San Jose – Bogota” between January 2007 and November 2008. Variables: sex,
age, preoperative symptoms, diagnosis, kind of surgery, surgery time, complications and results evaluation: symptoms and functional
improvement, facial nerve status and aesthetic results.
Subjects and methods: retrospective study in 16 cases with revision of case history and evaluation in post operatory controls for 3
months.
Results: mean age 37.3 years (DS 17.8), study population female 100%, diagnosis was discal luxation (68.75%) and condilar hyperplasia
(31.25%). In preoperative evaluation, 18.75% had minor pain, 56.25% moderate and 25% severe, 75% had poor function and 25% very poor.
The surgery was discal plication, TMJ reconstruction, condilectomy or combined procedures. The mean time was 59 minutes. In 100%
of cases the result was improvement in pain, functionality, good aesthetic result without complications specifically facial nerve lesion.
Conclusions: this is a new approach, able to reproduce with good aesthetic result, without facial nerve lesions, does not elevate the
morbidity in comparison with the original technique and gives a new knowledge in maxillofacial surgery. Maybe, other study with more
cases and long lasting follow up is necessary.
* Otorrinolaringólogo, Cirujano Maxilofacial, Jefe del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud - Hospital de San José.
** Cirujano Plástico, Universidad Militar Nueva Granada. Cirujano Maxilofacial Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud - Hospital de San José – Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá,
Colombia.
14
René Pedraza Alarcón, M.D.*, Darío Salazar Salazar, M.D.**
Abordaje retroauricular para articulación témporo-mandibular: modificación de una técnica quirúrgica.
Experiencia en el Hospital de San José, Bogotá, 2007 y 2008
Introducción
Los trastornos de la articulación témporo-mandibular son
una causa frecuente de consulta en nuestro medio y de etiología
variada. La mayoría precisan de tratamiento médico y un 10%
de tratamiento quirúrgico. Cuando un paciente es candidato
a un procedimiento quirúrgico, el médico encuentra escasas
técnicas, vías de abordaje, campos quirúrgicos limitados y la
posibilidad de lesionar el nervio facial, afectando la sociabilidad y entorno del paciente.1,2,3,4 Dependiendo de la etiología,
los signos y síntomas pueden ser agudos o crónicos y el curso
de la enfermedad es variable.2
El tratamiento médico consiste en uso de antiinflamatorios,
relajantes musculares, terapia con frío y calor, fisioterapia,
dieta blanda y placas miorrelajantes.2 En el 10% de los casos
el tratamiento es quirúrgico: cuerpos extraños intraarticulares,
luxaciones agudas sin reducción, luxaciones crónicas, anquilosis, fracturas desplazadas, impactación en la fosa craneal media
o conducto auditivo externo, hiperplasias condilares, y cuando
el tratamiento médico no ha funcionado y el paciente persiste
con dolor y limitación funcional.1,2,3,5,6,7
Abordajes quirúrgicos
Debido a la estrecha relación entre la articulación témporomandibular y el nervio facial, se han desarrollado abordajes
quirúrgicos con el fin de evitar su lesión. Cada uno presenta
ventajas y desventajas, ninguno es de aplicación universal y
cada cirujano utiliza el abordaje con el que obtenga mejores
resultados.2,4,7,8,9,10
Las técnicas quirúrgicas se clasifican según la vía de abordaje y cicatriz resultante: preauricular, endaural, retromandibular, retroauricular e intraoral. El abordaje preauricular se
realiza frente al trago, con cicatriz marginal o pretragal que
puede extenderse hacia la zona temporal. En presencia de cirugías previas, traumas o fibrosis, la disección e identificación
del nervio facial no es clara con la posibilidad de lesionarlo,
teniendo como secuela parálisis temporal o permanente.2,3,4,8,11
Además, presenta otros inconvenientes: escasa visibilidad,
reducido campo quirúrgico, cicatriz visible preauricular y, en
algunos casos, cicatrices ensanchadas, hipertróficas o queloides
siendo una molestia para el paciente y un resultado estético
poco favorable.12,13,14,15,16
El abordaje endaural se realiza por dentro del conducto
auditivo externo, la cicatriz queda oculta, por lo cual es casi
invisible y el resultado estético es favorable, pero la visualiza-
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ción es mínima, el campo quirúrgico limitado, se puede lesionar
el nervio facial y también presentarse estenosis del conducto
auditivo externo.2,5,14,17
El abordaje retroauricular se hace por el surco retroauricular
o unos milímetros detrás con una cicatriz resultante fácilmente
ocultable, con menor posibilidad de lesión del nervio facial y de
la arteria temporal superficial, debido a que en ningún momento
de la disección hay una relación directa o cercana con estas estructuras a diferencia de las otras técnicas, ventaja para tener en
cuenta en el momento de escoger el abordaje. Se puede presentar
estenosis del conducto auditivo externo, pero hay unas indicaciones claras y precisas para prevenir esta complicación.1,2,3,5 El
primer reporte de este abordaje es de 1920, realizado por
Bockenheimer quien planteó la incisión retroauricular y
la disección del conducto auditivo externo para abordar la
articulación témporo-mandibular. En sus comienzos, la técnica
no fue muy aceptada por la comunidad médica de la época,
debido a las complicaciones presentadas.1,2 Posteriormente,
Axhausen modificó el abordaje original mostrando mejores resultados y menores complicaciones en una serie de 16 pacientes,
hizo también una comparación con el abordaje preauricular y
demostró un mejor acceso y exposición de las estructuras con
una cicatriz estéticamente favorable ubicada en una parte no
visible.1,2 Para algunos, la disección es difícil debido a que se
necesita plena identificación de la fascia mastoidea y en presencia de cirugías previas, traumas o cicatrices en esta zona,
se vuelve un campo difícil con planos anatómicos cicatrizados,
mayor sangrado y escasa visibilidad.1,2,3,5,18,19,20
La técnica quirúrgica original inicia con una incisión retroauricular 3 a 4 mm posterior al surco, disecando hasta la
fascia mastoidea y cortando en su trayecto fibras del músculo
auricular posterior. Se diseca hacia el conducto auditivo en un
plano suprafascial, el cual se secciona totalmente en un punto
entre la piel del conducto y el cartílago separándolo del resto
del pabellón auricular. Se continúa hacia la cápsula articular
sobre la fascia temporal hasta el arco cigomático donde se
incide la fascia y el periostio, y se continúa dejando el nervio
facial en el colgajo. Se identifica la cápsula, se abre y se realiza
la cirugía planeada dentro de la articulación. Recomiendan
cerrar la herida por planos reposicionando adecuadamente el
conducto auditivo.
Esta es una técnica segura, sin embargo, modificando algunos
detalles técnicos se podría obtener un abordaje más rápido, versátil, seguro para el paciente y menos dispendioso para el cirujano.
El objeto de este trabajo es describir una modificación del abordaje retroauricular para cirugía de articulación mandibular.
René Pedraza Alarcón, M.D.*, Darío Salazar Salazar, M.D.**
Abordaje retroauricular para articulación témporo-mandibular: modificación de una técnica quirúrgica.
Experiencia en el Hospital de San José, Bogotá, 2007 y 2008
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Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en los pacientes llevados a cirugía de articulación témporo-mandibular
por el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
de San José, entre enero del 2007 y noviembre del 2008, con
seguimiento quincenal en la consulta externa iniciando a los
cinco días del posoperatorio hasta los tres meses.
Se definió como casos a los pacientes intervenidos con el
abordaje retroauricular modificado sin cirugía previa de la
articulación témporo-mandibular. Para obtener la población se
revisó el libro de procedimientos del servicio y la estadística
de casos operados durante el periodo de estudio. Las variables
que se incluyeron fueron tomadas de los registros de historias
clínicas, se describe sexo, edad, síntomas prequirúrgicos, diagnóstico, procedimientos, duración de la cirugía, complicaciones
y evaluación de los resultados en términos de mejoría de los
síntomas, desenlaces funcionales, compromiso del nervio facial
y satisfacción con el resultado estético.
Se diseñó una base de datos en Excel® para registrar la
información. El análisis de los datos se realizó en STATA 10®.
Las variables cualitativas se presentan en frecuencias absolutas
y porcentajes, y las variables cuantitativas en valor mínimo,
valor máximo y promedio.
Descripción del abordaje retroauricular modificado
Se marca el surco retroauricular, sin dejar margen, de 3 ó 4 mm
hacia atrás, se rasura la parte cercana al sitio quirúrgico (figura 1)
se infiltra xilocaína con epinefrina en la marcación previa y se
Figura 1. Localización de la incisión y rasurado adyacente.
15
coloca una torunda de algodón dentro del conducto auditivo
externo para tener una orientación adecuada en la disección
y corte del mismo y también para evitar colección de fluidos
durante la cirugía. Figura 2
Figura 2. Torunda de algodón en CAE.
Se hace la incisión sobre el surco marcado hasta el periostio
de la mastoides seccionando el músculo auricular posterior en su
trayecto (figura 3) y en un plano subperióstico se diseca hacia el
conducto auditivo externo, el cual se corta en tres cuartos de su
circunferencia dejándolo pediculado en su cuarto antero-inferior,
el cual servirá de guía para su posterior sutura. Figuras 4-6
Figura 3. Disección subperióstica.
16
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Abordaje retroauricular para articulación témporo-mandibular: modificación de una técnica quirúrgica.
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Figura 4. Incisión del CAE con bisturí.
Figura 6. Elevación del CAE.
En el mismo plano subperióstico se diseca hacia el arco
cigomático y cápsula articular, la cual se incide, se identifican
las estructuras intraarticulares y se inicia el procedimiento
planeado en la articulación. Figuras 7 y 8
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Figura 5. Incisión completa dejando pediculado el CAE en cuarto antero-inferior.
Esta modificación resulta de la combinación de dos abordajes ampliamente descritos: uno para cirugía de mastoides
y otro para cirugía de articulación témporo-mandibular con
abordaje retroauricular.
Es importante aclarar y entender las diferencias comparadas
con el abordaje original.
Primero, la incisión se hace sobre el surco retroauricular y
no 3 ó 4 mm detrás de este, quedando la cicatriz sobre el surco
y no detrás, lo cual la hace fácilmente ocultable.
Segundo, la incisión es hasta el periostio de la mastoides
y no hasta la fascia mastoidea. Tercero, la disección hacia el
conducto auditivo se hace en un plano subperióstico y no en
un plano suprafascial. Estos dos puntos (segundo y tercero)
marcan una gran diferencia en el abordaje ya que en planos
cicatrizados, cirugías previas, traumas y fibrosis, la identificación del periostio va a ser más fácil y rápida al igual que la
disección debajo del mismo. Por último, la cuarta diferencia
radica en que el conducto auditivo se secciona en tres cuartos
de su circunferencia y no en su totalidad, dejando un pedículo
antero-inferior, el cual servirá de guía para la disección y
posterior sutura, además, que disminuye la posibilidad de una
estenosis del conducto por cicatriz concéntrica ya que hay una
isla de piel sana interpuesta.
Resultados
Se cierra por planos la herida quirúrgica con material absorbible (conducto auditivo) y no absorbible (piel); se cambia la torunda de algodón por Surgicel® y se deja con el fin de ferulizarlo,
guiar la cicatrización, evitar la formación de seromas, hematomas
y la colección de fluidos dentro del conducto. Figuras 9-12
Se operaron 16 casos en 13 pacientes con el abordaje retroauricular modificado. La tabla 1 muestra la identificación
general del paciente, diagnóstico, signos y síntomas previos a
la cirugía y cirugías practicadas.
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Figura 7. Disección e identificación de la cápsula articular.
Figura 10 . Herida quirúrgica suturada.
Figura 8. Apertura de la cápsula articular.
Figura 11. Surgicel en posición.
Figura 9. Cierre por planos.
Figura 12. Aspecto final.
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Tabla 1. Características de la población
n = 13. Procedimientos = 16.
VARIABLES
Edad en años (promedio, DE)
37,3
(17,8)
n
(%)
16
(100)
Hiperplasia condilar
5
(31,25)
Luxación discal
11
(68,75)
Leve
3
(18,75)
Moderado
9
(56,25)
Severo
4
(25)
Buena
0
(0)
Regular
12
(75)
Mala
4
(25)
Meniscopexia
9
(56,25)
Condilectomía
2
(12,5)
Reconstrucción ATM
2
(12,5)
Condilectomía + mentoplastia
1
(6,25)
Bimaxilar + condilectomía
2
(12,5)
Ninguno
13
(81,25)
Condilectomía + mentoplastia
1
(6,25)
Bimaxilar + condilectomía
2
(12,5)
Sexo femenino
Diagnóstico
Dolor prequirúrgico
Funcionalidad prequirúrgica
Procedimientos
Procedimientos adicionales
La edad promedio fue 37,3 años (DE 17,8), valor mínimo 18
y máximo 54, el 100% fueron mujeres. Los diagnósticos fueron
luxación discal unilateral o bilateral e hiperplasia condilar. No se
presentaron otras patologías.
Para la valoración prequirúrgica del dolor se obtuvieron datos
registrados en las historias clínicas y en los controles de consulta
externa. Se clasificó como leve en 18,75%, moderado en 56,25%
y severo en 25%. La funcionalidad prequirúrgica se valoró basada
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en rangos de movimiento y ruidos articulares. Se definió como
buena en pacientes sin limitación para la movilidad ni ruidos articulares, limitada o regular con rangos de movilidad disminuidos
y ruidos articulares frecuentes, y mínima o mala con presencia de
dolor frecuente, rangos de movilidad muy disminuidos y ruidos
articulares constantes.
Se realizaron cinco tipos de cirugías: meniscopexias en
56,25%, condilectomías aisladas, condilectomías con cirugía
ortognática y reconstrucciones de articulación en 12,5% cada
una y condilectomía más mentoplastia en 6,5%. Se hicieron dos
reconstrucciones de articulación: una por luxación bilateral sin
reducción por secuelas de trauma y otra por luxación recidivante. En el 81,25% de los casos se efectuó una sola cirugía y en el
18,75% restante cirugías combinadas: un caso de condilectomía
más mentoplastia en una paciente con alteración morfológica leve
secundaria a la hiperplasia condilar que requirió solamente esta
cirugía y dos casos con alteraciones más severas en el crecimiento,
secuelas de hiperplasia condilar, que requirieron cirugía bimaxilar
más condilectomía.
La tabla 2 muestra el desenlace y los resultados obtenidos con
la cirugía, dolor posoperatorio, funcionalidad, tiempo de cirugía,
complicaciones y valoración del resultado estético. Todos los pacientes mencionaron mejoría del dolor, en 87,5% desapareció y en
12,5% mejoró significativamente. Este 12,5% corresponde a una
paciente con luxación sin reducción bilateral, secuelas de accidente
de tránsito, su diagnóstico y tratamiento fueron retardados por
estancia prolongada en UCI y presentó como secuela maloclusión,
dolor y limitación a la apertura de difícil manejo.
El 100% mejoró su funcionalidad en el posoperatorio con
mayor rango de apertura y desaparición de los ruidos articulares.
La valoración se efectuó en los controles posoperatorios en la
consulta con intervalos constantes, pero se definió como parámetro la medición al mes y a los tres meses. El tiempo promedio
de cirugía fue 59 minutos, un intervalo de 40 a 75 minutos y DE
de 7,3. Solo se midió el tiempo de la cirugía de la articulación
y no la combinación de cirugías cuando se realizaron. No se
presentaron complicaciones, especialmente lesiones del nervio
facial o de la arteria temporal superficial. Todas las intervenciones fueron ambulatorias.
Según la apreciación del paciente, con respecto a su cicatriz, la
clasificó como buena, regular o mala, la totalidad de los pacientes
estuvieron satisfechos con la cicatriz. Solo un caso presentó una
cicatriz hipertrófica en el tercio superior de la herida, no obstante,
el paciente consideró que era un buen resultado, su tratamiento
fue infiltración con triamcinolona en dos oportunidades logrando
una regresión completa y mejorando su aspecto.
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Tabla 2. Resultados posquirúrgicos
n = 13. Procedimientos = 16.
VARIABLES
Dolor posquirúrgico, n (%)
Sin dolor
14
(87,5)
Leve
2
(12,5)
Moderado
0
(0)
Severo
0
(0)
Buena
16
(100)
Regular
0
(0)
Mala
0
(0)
59
7,3
16
(100)
Buena
16
(100)
Regular
0
(0)
Mala
0
(0)
16
(100)
Funcionalidad posoperatorio, n (%)
Figuras 15 y 16. Paciente en segundo mes de posoperatorio con adecuada apertura bucal,
aproximadamente 45 mm.
Tiempo de cirugía en minutos
(promedio, DE)
Complicaciones, n (%)
No
Valoración de la cicatriz, n (%)
Figura
mes de
deposoperatorio
posoperatoriocon
conadecuada
buena apertura
Figuras1717yy18.
18.Paciente
Paciente en
en segundo mes
aperturabucal,
bucal,
aproximadamente
aproximadamente35
35mm
mmyycicatriz
cicatrizen
enbuen
buenestado.
estado.
Lesión nervio facial, n (%)
No
Casos clínicos
Figuras 19 y 20. Paciente en tercer mes de posoperatorio con buena apertura bucal,
aproximadamente 40mm y cicatriz en buen estado.
Discusión
Figuras 13 y 14. Paciente en tercer mes de posoperatorio con buen aspecto de la cicatriz y
adecuada apertura bucal, aproximadamente 40 mm.
El abordaje preauricular es el de mayor aceptación y uso,
cercano al 70%. En series revisadas se describen paresias del
nervio facial hasta en 30% y lesiones mayores hasta en 10% de
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Abordaje retroauricular para articulación témporo-mandibular: modificación de una técnica quirúrgica.
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los casos, contrario a lo encontrado en este estudio en el que
no se presentaron lesiones del nervio facial o arteria temporal
superficial, debido a que los planos de disección están alejados
de estas estructuras, diferencia y ventaja importante comparada
con los demás abordajes. También se reportan alteraciones e
insatisfacción con el resultado de la cicatriz en porcentajes que
varían dependiendo del estudio y población de 5% al 20%, lo
cual tampoco se encontró en este estudio. Son pocos los artículos
que se refieren al abordaje retroauricular con limitadas series de
pacientes y poco seguimiento a largo plazo.
La técnica quirúrgica original según algunos autores es complicada: identificar la fascia mastoidea y los planos de disección
no son tan fáciles como lo plantea el autor.
En presencia de cirugías previas, traumas, cicatrices o fibrosis
pueden estar mal definidos y llevar a una disección inadecuada,
escasa visibilidad, prolongación del tiempo quirúrgico, lesiones
del nervio facial y/o arteria temporal superficial. La modificación
del abordaje propuesto tiene varios puntos de interés los cuales
simplifican la disección, mejoran la visibilidad, disminuyen el
sangrado si hay cirugías previas y podrían reducir el tiempo
quirúrgico, además de disminuir complicaciones con el conducto
auditivo. Primero, la marcación e incisión cutánea es sobre el
surco retroauricular, con lo cual la cicatriz resultante queda sobre
este y es fácilmente ocultable. Segundo, la incisión se hace hasta
el periostio de la mastoides: la identificación del periostio es más
fácil que identificar las fascias superficiales, sobre todo en casos
de cirugías previas y traumas, como se mencionó anteriormente, además se llega de forma directa al hueso disminuyendo el
tiempo quirúrgico y evitando la disección de todas las fascias,
la cual es innecesaria. Tercero, la disección hacia el conducto
auditivo se hace en un plano subperióstico que es más sencillo y
claro que la técnica original realizada en planos suprafasciales,
repitiéndose los problemas mencionados en el punto anterior.
Cuarto, el conducto auditivo se secciona en tres cuartos de su
circunferencia con un pedículo en su cuarto antero-inferior y no
en su totalidad, permitiendo tener una guía para la disección, sutura y evitando la estenosis concéntrica por tener una isla de piel
sana. En la serie presentada se obtuvo un resultado funcional muy
favorable, según las pacientes con mejoría del dolor y apertura
bucal, y disminución o ausencia de los ruidos articulares. Tam-
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bién se logró un resultado estético excelente: todas las pacientes
manifestaron aceptación total de la cicatriz localizada en un sitio
fácilmente ocultable y sin deformidades del pabellón auricular.
Ningún paciente presentó lesión del nervio facial, siendo esta
la ventaja más importante del abordaje retroauricular; se evita
una complicación de difícil manejo para el médico y de grandes
repercusiones para el paciente.
Con el presente estudio se mostró que es un abordaje innovador, versátil, sencillo, reproducible, brinda una amplia visibilidad
y con una menor o mínima posibilidad de lesión del nervio facial
y/o arteria temporal superficial, se obtienen buenos resultados
estéticos y funcionales, no aumenta la morbilidad comparada con
la técnica quirúrgica original y aporta un nuevo conocimiento a
la cirugía maxilofacial.
Fortalezas: aunque se trata de una pequeña serie de casos, es
mayor comparada con otros estudios y la más grande presentada
para cirugía de articulación témporo-mandibular con abordaje
retroauricular. Es un estudio que se realiza en un ambiente universitario con datos completos que muestran los resultados obtenidos
con la técnica y la evaluación de los mismos por los pacientes.
Debilidades: es un estudio retrospectivo con revisión de historias clínicas para obtener la mayoría de los datos registrados
y presentados; puede haber datos que no se registraron en las
mismas de manera uniforme, lo que puede obviarse realizando
un estudio prospectivo. Finalmente, se concluye que es una serie
de casos adecuada,16 pero se necesitan estudios posteriores con
un diseño prospectivo, con más datos y variables, adecuado
seguimiento y con la posibilidad de comparar esta técnica con
otras para analizar resultados a largo plazo, estudio que ya se
está realizando.
Agradecimientos
A todo el personal de salas de cirugía del Hospital de San
José, a los residentes que colaboraron en este proceso, al departamento de investigaciones del Hospital de San José - Fundación
Universitaria Ciencias de la Salud por su apoyo metodológico
y al doctor René Pedraza por su dedicación, empeño por la
academia y por dar a conocer este abordaje aportando nuevas
herramientas y conocimientos para el personal médico que trata
con esta patología.
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Abordaje retroauricular para articulación témporo-mandibular: modificación de una técnica quirúrgica.
Experiencia en el Hospital de San José, Bogotá, 2007 y 2008
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Datos de contacto del autor
René Pedraza Alarcón, M.D.
Correo electrónico: [email protected]
Darío Salazar Salazar, M.D.
Correo electrónico: [email protected]
Correspondencia: Calle 10 Nº 18-75. Oficina de Otorrinolaringología. Consulta externa. Hospital de San José. Bogotá, Colombia.
Teléfono: 353 80 00 extensión 400.
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
INVESTIGACIÓN
Estrategia en la disección del colgajo de
perforantes anterolateral del muslo
CARLOS LÓPEZ VALDERRAMA, M.D.*
Palabras clave: colgajos de perforantes, microcirugía, colgajos libres, autotransplante microquirúrgico, colgajo antero-lateral del muslo.
Key words: perforator flaps, microsurgery, free flaps, microsurgical autologous transplant, anterolateral thigh flap.
Resumen
El colgajo antero-lateral del muslo ha sido considerado el colgajo ideal para la realización de reconstrucciones microquirúrgicas de
tejidos blandos; sin embargo, en nuestro medio, este colgajo no ha sido ampliamente utilizado por la variabilidad anatómica de su patrón
vascular y por la dificultad técnica de la disección intramuscular de las perforantes, más aún en la población pediátrica. Reportamos
nuestra experiencia con el uso de este colgajo, resaltando los detalles técnicos que consideramos de importancia para su disección.
Abstract
The anterolateral thigh flap (ALT) has been considered the ideal flap for microsurgical soft tissue reconstruction. Eventhough, in our
country, this flap has not been widely used because of the variability of it´s vascular pattern, and the technical difficulty in intramuscular
dissection of the perforators, even in pediatric population. We report our experience using this flap, outlining the technical details we
consider important for it´s dissection.
Introducción
Desde su descripción por Song en 19841 el colgajo anterolateral del muslo ha sido utilizado en la reconstrucción de
defectos de la cabeza y el cuello, el tórax y las extremidades,
particularmente en pacientes orientales.2-4 Wei5 considera que
este es el colgajo ideal para la reconstrucción microquirúrgica
en defectos de tejidos blandos por sus dimensiones, longitud y
calibre del pedículo, posibilidad de realizar colgajos compuestos
de piel, tejido subcutáneo, fascia, y músculo6,7 y la versatilidad
de manejar los arcos de rotación de los diferentes componentes
del colgajo de manera independiente. Este colgajo está basado
en la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral,8 rama de la arteria femoral profunda, la cual se encuentra
en el tabique intermuscular del músculo recto femoral y vasto
lateral en el muslo. La rama descendente en ocasiones da origen
a una rama descendente medial, que se encuentra profunda al
músculo recto femoral, es cruzada por este y desciende entre el
borde medial de este músculo y el sartorio. Esta rama medial da
origen a ramas cutáneas que constituyen el pedículo del colgajo
antero-medial del muslo.
La rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral da
origen a ramas musculares para el recto femoral, el vasto lateral, el
vasto medial y el tensor de la fascia lata. Esta arteria se origina 6 a
8 centímetros distales de la espina ilíaca antero-superior y termina
5 a 7 cm proximales a la patella.
La irrigación de la piel del colgajo está dada en la mayoría de
los casos por perforantes musculares del músculo vasto lateral,
y en algunos por ramas septocutáneas directas de la arteria.9
Es posible la transferencia de un colgajo sensible, incluyendo
el nervio femorocutáneo lateral, el cual puede neurotizarse a
los nervios sensitivos de la zona donante.
La rama descendente de la arteria circunfleja femoral
lateral tiene en su origen un calibre de 2 a 3 mm, y es acompañada usualmente por dos venas concomitantes. Es posible la
disección de colgajos con largos pedículos, de hasta 25 cm de
longitud, con un angiosoma correspondiente a la cara anterior y
lateral del muslo, siete centímetros por encima de la patella. En
los casos en que las dimensiones del defecto requieran exten* Cirujano Plástico-Microcirujano.
Bogotá Docente adscrito al Postgrado de Cirugía Plástica. Universidad el Bosque.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Carlos López Valderrama, M.D.*
Estrategia en la disección del colgajo de perforantes anterolateral del muslo
der la toma del colgajo hacia su borde medial, puede incluirse
la vena safena medial en el colgajo para realizar así un doble
drenaje venoso del colgajo.
Técnica quirúrgica
El eje del colgajo se determina trazando una línea de la
espina ilíaca anterosuperior al borde lateral de la patella.10,11
En el punto medio de esa línea se dibuja un círculo de cuatro
centímetros de diámetro. En el cuadrante súpero-lateral de este
círculo es donde se encuentra usualmente la mayor densidad
de perforantes. La ubicación de las perforantes se confirma
utilizando el doppler de 10 MHz.12
La disección la iniciamos en el borde medial de la isla de
piel, con una extensión vertical siguiendo el eje del pedículo
vascular. Realizamos la incisión hasta la fascia muscular del
recto femoral, y la disección continúa en el plano subfascial
de medial a lateral. Al traccionar el músculo recto femoral
hacia medial, identificamos la rama descendente de la arteria
circunfleja femoral lateral y las perforantes septocutáneas o
musculocutáneas a través del vasto lateral. Figura 1
23
no estar seguros del trayecto de la perforante, pues en muchos
casos estas tienen un trayecto oblicuo a través del músculo vasto
lateral13 y pueden ser ligadas o cauterizadas accidentalmente
por no tener bien identificado el trayecto de la perforante hacia
la piel. Preferimos, de ser posible, incluir por lo menos dos
perforantes en la isla de piel del colgajo.
Posteriormente, se procede a realizar la incisión en el borde
lateral de la isla de piel, incluyendo la fascia lata. La disección
continúa de lateral a medial, sobre el músculo vasto lateral,
hasta observar las perforantes previamente identificadas. Se
continúa la disección proximal del pedículo hasta obtener la
longitud requerida.
Es importante conocer las relaciones anatómicas de la rama
motora del nervio femoral para el músculo vasto lateral con el
pedículo del colgajo.14 Este nervio acompaña al pedículo en su
aspecto lateral (figura 2), pero en algunos casos durante su
trayecto la rama motora del nervio femoral puede encontrarse
RF
W
RF
*
P
pRF
RF
VL
pRF
*
*
W
FCL
FCL
Figura 1. Disección del pedículo del colgajo anterolateral del muslo. Se aprecia el trayecto de
la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral*, los músculos recto femoral (RF),
y vasto lateral (VL), el pedículo del músculo recto femoral (pRF) y el nervio femorocutáneo
lateral (FCL). Se aprecia el detalle de la disección intramuscular de la perforante proximal
(flecha negra).
En caso de encontrar perforantes septocutáneas, la disección
se facilita al evitar realizar la disección intramuscular de las
perforantes.
En la mayoría de los casos encontramos perforantes
musculocutáneas, siendo necesaria la disección intramuscular.
En estos casos es importante realizar una disección lenta y
cuidadosa de las ramas intramusculares de la perforante, las
cuales deben cauterizarse con bipolar o ligarse con suturas finas
(7 a 9/0). Es importante no ligar o cauterizar estas ramas hasta
VL
*
Figura 2. Relación de la rama motora del nervio femoral para el músculo vasto lateral y las
perforantes del colgajo. Señalamos con flechas blancas el nervio motor del vasto lateral, con
p, una perforante muscular proximal y con flecha negra se señala el origen de una perforante
muscular que cruza al nervio y es necesario sacrificarla para retirar el colgajo, preservando la
integridad del nervio. RF recto femoral, VL vasto lateral, P perforante muscular del colgajo,*
rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Obsérvese el empleo de dos
“ganchos de Wei” w, para traccionar las fibras del músculo vasto lateral y facilitar la disección
intramuscular de las perforantes.
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Carlos López Valderrama, M.D.*
Estrategia en la disección del colgajo de perforantes anterolateral del muslo
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medial y ser cruzada por una de las perforantes. En estos casos
debe considerarse sacrificar la perforante involucrada y basar
el colgajo en perforantes proximales, siempre y cuando esto no
represente un riesgo para la perfusión del colgajo.
De lo contrario, puede estar indicada la sección de este
nervio motor con la realización de una neurorrafia inmediata.
Hemos visto algunos casos en los que el nervio sigue un trayecto helicoidal en relación con el pedículo. Con una disección
cuidadosa y la ligadura selectiva de algunas perforantes es
posible desentorchar el colgajo y el pedículo, preservando la
integridad del nervio. Figura 3
de la fascia y la velocidad del flujo. Escogemos perforantes con
calibres mayores a un milímetro a la salida de la fascia y con
velocidades de flujo por encima de 25 cm/s para ser incluidas
en la isla de piel. En algunos casos hemos empleado el angiotac
para la localización de las perforantes el cual tiene la ventaja
de ser operador-independiente. Sin embargo, el costo de este
examen y la imposibilidad de medir velocidades de flujo hacen
menos frecuente su utilización.
En la mayoría de los casos realizamos la disección de la
perforante bajo magnificación con lupas de cuatro aumentos;
no obstante, en los casos en que la perforante es de menor calibre, puede ser necesario ayudarse con el microscopio para la
disección. Esto hemos tenido que hacerlo con mayor frecuencia
en niños, en los que el calibre de las perforantes es usualmente
de menos de un milímetro, al atravesar la fascia.
Wei10 describe la utilización de unos “pequeños ganchos”
para ayudarse en la disección de las perforantes. Observando las
disecciones del doctor Wei, los mencionados ganchos son agujas
hipodérmicas dobladas y traccionadas con una banda elástica.
Estos “pequeños ganchos” son de gran ayuda al permitir traccionar las fibras musculares atravesadas por las perforantes. En
la medida en que se avanza en la disección, los ganchos pueden
ser fácilmente reposicionados para obtener la tracción necesaria
para una adecuada exposición de la perforante. Los “pequeños
ganchos” de Wei son, a mi modo de ver, el mejor ayudante en
la disección intramuscular de las perforantes.
Siempre levantamos el colgajo incluyendo la fascia. Esto
facilita la disección y la identificación de las perforantes. En los
casos en que se requiera adelgazar el colgajo, removemos los
componentes necesarios (fascia, grasa subcutánea), preservando
un cilindro de tres centímetros de diámetro de tejido subcutáneo
y fascia, alrededor de las perforantes.16
Es importante establecer las relaciones de la rama motora
del músculo vasto lateral con el pedículo. No hemos tenido
que seccionar esta rama motora en nuestros pacientes, pero sí
ha sido necesario el sacrificio de la perforante involucrada, sin
afectarse la viabilidad del colgajo que se va a transferir.
Aunque está descrito el cierre primario en colgajos de menos
de 7 cm de ancho,17 todos nuestros casos han requerido injertos
de piel para el cierre. Evitamos siempre el cierre a tensión de
estas heridas, para disminuir el riesgo de síndrome compartimental y complicaciones locales como dehiscencia, infección
y necrosis de la piel vecina.
Hemos realizado este colgajo en niños, encontrando en ellos
un menor calibre de las perforantes. En estos pacientes indicamos la realización de un diferimiento del colgajo, en los casos
RF
VL
Figura 3. Detalle intraoperatorio del colgajo in situ antes de ser transferido al defecto receptor. Se aprecia la integridad anatómica de la rama motora del nervio femoral para el músculo
vasto lateral (flechas blancas), el músculo recto femoral RF, el músculo vasto lateral VL, y dos
perforantes musculares que irrigan el colgajo (flechas negras).
El defecto donante se cierra utilizando injertos de piel de
espesor parcial, previa aproximación del plano muscular y
sin cerrar la fascia.15 Dejamos de rutina un sistema de drenaje
cerrado en la zona donante del colgajo.
Discusión
En la literatura se encuentran numerosas descripciones de
la variabilidad anatómica, técnica quirúrgica y aplicaciones
del colgajo antero-lateral del muslo.1-14 Hemos querido exponer
los detalles técnicos que nos han sido de gran ayuda y creemos
también lo serán para quienes inician su experiencia en la disección de este colgajo.
Definimos siempre un mapa de la ubicación de las perforantes con el doppler de 10 MHz, a lo largo del eje vascular
del colgajo, y en los cinco centímetros laterales a este eje
(perforantes musculocutáneas del vasto lateral). Además de la
ubicación, determinamos el calibre de las perforantes a su salida
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Estrategia en la disección del colgajo de perforantes anterolateral del muslo
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en los que no encontramos perforantes de diámetro mayor de 1
mm en la fascia o velocidades de flujo inferiores a 25 cm/s.
Realizamos el diferimiento elevando todos los bordes del
colgajo y dejándolo pediculado en una franja de 8 cm de ancho, a lo largo de su eje vascular. Hacemos seguimiento con el
doppler y programamos la elevación del colgajo al observar,
por esta técnica, el calibre y velocidad de flujo deseada en las
perforantes en la fascia, lo cual usualmente ocurre entre el día
10 y 15.
En algunos casos hemos observado la dilatación de las perforantes en las primeras 72 horas, sin embargo, esta dilatación
temprana consideramos se debe al proceso inflamatorio agudo.
En estos casos hemos visto cómo entre las 72 horas y los ocho
días se reduce el flujo y el calibre de la perforante dilatada,
encontrando nuevamente un aumento del flujo y vasodilatación
después del día 10, relacionado con el fenómeno de angiogénesis
reportado en el proceso de diferimiento.
Recomendaciones
El conocimiento de la variabilidad anatómica y los detalles
técnicos de la disección del colgajo antero-lateral del muslo
permiten utilizarlo como la primera opción en la reconstrucción
microquirúrgica de numerosos defectos. Figuras 4-6
Figura 5. Paciente de 64 años con granulomatosis de Wegener, que presentaba trismus
por gran contractura cicatricial intra y extraoral como resultado de infección necrotizante de
las mejillas, labios y tejidos blandos intraorales (NOMA). Arriba se observa la extensión del
defecto y el grado de contractura. La apertura oral era de 0 mm. Centro: detalle del diseño
del colgajo anterolateral del muslo, centrando las islas de piel intra y extraoral, cada una en
una perforante. Abajo, resultado posoperatorio temprano, se logró una apertura oral de 42
mm al liberar la contractura y cubrir el defecto con el colgajo.
Figura 4. Paciente de 10 años con cicatrices por secuelas de quemadura. Se realizó previamente reconstrucción microquirúrgica de brida mentocervical con colgajo microvascular
escapular-paraescapular. Detalle del diseño del colgajo anterolateral del muslo para la liberación de la brida axilar derecha. Abajo, derecha, estudio doppler en el colgajo diferido (se
observa la cicatriz de la incisión lateral del colgajo y un dren blando), para el seguimiento de
las perforantes identificadas. Abajo, izquierda, resultado posoperatorio.
Figura 6. Paciente con metástasis ganglionares de tumor de glándula lacrimal. Antecedente de
exenteración orbitaria y radioterapia. Se realizó parotidectomía con resección local ampliada,
vaciamiento ganglionar y reconstrucción inmediata posoncológica con el colgajo antero-lateral
del muslo. Resultado posoperatorio a los tres meses.
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Surg 2006;117(7):2528-9. No abstract available.
Datos de contacto del autor
Carlos López Valderrama, M.D.
Carrera 19 C No. 90-14 Consultorio 409. Bogotá, Colombia. Tel 6103738 - 6103488 - 6103492. Celular: 310 3293934
Correo electrónico: [email protected]
www.doctorcarloslopez.com.
INVESTIGACIÓN
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia?
Un estudio fotográfico
CARLOS ARTURO GONZÁLEZ LEGARDA, M.D.*, PEDRO FELIPE ROA V. , M.D.**
Palabras clave: envejecimiento facial, rejuvenecimiento facial.
Key words: facial aging, facial rejuvenation.
Resumen
Objetivos: el propósito de este estudio fue identificar los cambios faciales propios de la edad presentes en la población colombiana y, de acuerdo
con los resultados, plantear estrategias encaminadas a optimizar los procedimientos de rejuvenecimiento facial.
Materiales y métodos: se compararon las fotografías de personas entre los 40 y los 63 años de edad con sus fotografías previas a edades entre
los 18 y 25 años de edad, para evaluar los cambios sobre el aspecto físico en distintos puntos predeterminados.
Resultados: no parece existir una relación lineal entre la edad del paciente y la prominencia de las arrugas, por lo que es más factible pensar
que estas obedecen al uso y tono de la musculatura frontal y a la estructura idiosincrática de los tejidos blandos de cada persona. Las cejas tienden
a permanecer más o menos en su misma posición, a excepción de la cola de la ceja que en el 33% presentó una caída en el plano vertical y en otro
porcentaje importante se hizo más lateral. Los cantos de los ojos también suelen mostrar un desplazamiento, el cual se da en el plano horizontal.
La punta nasal tiende a tener una caída vertical con una mediana de 2,2 mm en el 50% de las personas, mientras que en la otra mitad, no se presenta cambio. Por su parte, las alas nasales tienden a hacerse unos 2,3 mm más anchas a cada lado de la nariz. Los surcos nasolabiales, según
este estudio, permanecen en la misma posición. El común denominador con el transcurso de los años, es que estos se hagan más prominentes al
acumularse una mayor cantidad de tejidos blandos inmediatamente sobre ellos.
Conclusiones: al planear un rejuvenecimiento facial, es conveniente la comparación entre fotografías previas y actuales, para definir cuáles son
los cambios reales que presenta el rostro de cada paciente y plantear en forma individualizada su manejo.
Summary
Objetive: the purpose of this study was to identify the facial changes present in Colombian population, and in agreement to the results, to raise
strategies directed to optimizing the facial rejuvenation procedures.
Materials and methods: person’s photographs between 18 and 25 years of age were compared with recent photographs to ages between 40 and
63 years old, to evaluate the changes on the physical aspect on different and predetermined points.
Results: the eyebrows seem to remain more or less on same position, with exception of the eyebrow tail, that in 33 % presented a fall in the vertical
plane and in another important percentage it became more lateral. The cantal region of the eyes, also are in the habit of showing a displacement,
which is given in the horizontal plane. The nasal tip tends to have a vertical fall with a median of 2,2 mm in the half of the persons, whereas in
another half, it does not present change in this regard. In the majority of persons, the alar base of the nose, show an increase of approximately 2.3
mm to every side of the nose. Nasolabial folds according to this study, remain in the same position. The common denominator with the course of
the years, is that these are more prominent for accumulation of a major quantity of soft tissues immediately over them.
Conclusions: on having planned a facial rejuvenation, the comparison between previous and current photographs is suitable, to define which
are the real changes that there are presents on the face of every patient, and to raise in individualized managing.
* Cirujano Plástico. Clínica Partenón. Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Bogotá.
** Cirujano Plástico. Clínica del Country.
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Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
Introducción
Comprender los cambios que existen con el paso de los
años sobre el aspecto exterior de la cara, nos permite ser más
eficientes en el momento de planear y ejecutar procedimientos
de rejuvenecimiento facial. Dado que los estudios sobre el
envejecimiento facial han sido ejecutados:
1. En la población con variaciones anatómicas distintas
de las que presenta la población colombiana.
2. Comparando un grupo de edad con otro, 1-3 mas no
equiparando objetivamente los cambios a largo plazo sobre
un mismo individuo.
Resulta conveniente:
1. Conocer si dichos cambios corresponden con los que
presenta nuestra población objeto.
2. Realizar un estudio comparando los cambios en elas pecto facial que presenta un mismo sujeto durante un lapso
de tiempo lo suficientemente significativo.
El proceso de envejecimiento en la cara incluye cambios en
piel, grasa, músculo, hueso y ligamentos, tanto por factores
intrínsecos como ambientales. Clínicamente se evidencia adelgazamiento de la piel, aumento en la laxitud y disminución en la
elasticidad, dando paso a la formación de arrugas, redundancia
del párpado superior y aparición de las patas de gallo. El pliegue nasolabial, los surcos en la frente y las líneas glabelares se
hacen prominentes. Aparece la papada en el cuello, la punta de
la nariz cae, las cejas y lóbulos de las orejas se tornan ptósicos
y se forman las denominadas “bolsas” en los párpados. En el
esqueleto se aprecia disminución de la altura de las porciones
media e inferior de la cara con aumento discreto en el ancho
de la misma.2-12
En los cambios en el aspecto de la región facial, se da una gran
importancia a la acción de la gravedad, como contribuyente
a la laxitud de los tejidos y, sobre todo, como la causa de que
dicha laxitud se traduzca en ptosis (en el plano vertical) de los
mismos.5,6,10,13 No obstante, los tejidos superficiales de la cara
están fijos a los profundos (fascia profunda o periostio), me diante ligamentos más o menos constantes; lo cual determinaría
que los cambios atribuibles a la laxitud y acción gravitacional
estén en relación con dichas adherencias, las que establecerían
puntos de menor o bien de no descenso. Por otro lado, los diferentes músculos faciales orientados en diferentes direcciones,
establecerían que los vectores del envejecimiento son distintos
en las distintas porciones de la cara.5,11-18
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La existencia de puntos de mayor resistencia que otros determina que en el envejecimiento existan vectores variados
tanto en magnitud como en dirección.16,17 Esto, sumado al
conocimiento de los cambios óseos subyacentes, conducen a la
necesidad de comenzar a aceptar que el envejecimiento no es
totalmente vertical y que el plano horizontal, igualmente, debe
comenzar a considerarse en el momento de evaluar un rostro
envejecido y programar su eventual rejuvenecimiento.
Materiales y métodos
Se estudió y comparó, en un grupo de trece voluntarios
entre los 40 y 63 años de edad, dos imágenes fotográficas
tomadas con una diferencia de por lo menos 20 años.
La fotografía antigua, tomada cuando los participantes
tenían entre 18 y 25 años de edad, se digitalizó con la ayuda
de una cámara de fotografía digital a una resolución de 3,2
megapixeles. Con la misma cámara se fotografió a los voluntarios hasta lograr una exposición lo más similar posible,
según los ángulos de inclinación y rotación, y la factible
presencia de sombras y expresiones faciales presentes en
la fotografía precedente.
Mediante el uso de un ordenador, se buscó la uniformidad
en las dimensiones y rotación de las fotografías, teniendo
como base una línea trazada entre las dos pupilas;17 línea que
debía coincidir perfectamente entre las dos imágenes.
En cada una de las reproducciones se marcaron puntos
fácilmente identificables en la superficie anatómica de la
cara como se indica en las figuras 1 y 2.
1. Pupilas.
2. Punto más superior de las cejas.
3. Puntos más laterales de las cejas.
4. Punto más medial de las cejas.
5. Intersección de la línea transpupilar vertical con el
borde inferior de las cejas.
6. Cantos internos.
7. Cantos externos.
8. Un punto ubicado en la intersección de la línea media
con la línea de implantación del cabello (Trichion).
9. Región más superior de la oreja.
10. Región más inferior de la oreja.
11. Punto más lateral de la región temporomalar a la altura
de la línea transpupilar horizontal.
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
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-
Figura 1. Fotografía a la edad de 20 años, con los puntos para estudiar marcados.
12. Un punto ubicado en la intersección de los surcos
nasogenianos con una línea trazada entre la mitad de los
puntos 14 y 16.
13. Regiones más laterales de las alas nasales.
14. Región más inferior de la punta de la nariz.
15. Comisuras labiales.
16. Punto ubicado en el borde superior del labio superior
con línea media.
17. Punto ubicado en el borde inferior del labio inferior
con línea media.
18. Un punto ubicado en la porción más baja del mentón
con la línea media.
19. Un punto ubicado en la intersección de una línea trazada entre los puntos “12” y la porción más lateral de las
ramas mandibulares.
20. Los surcos nasogenianos desde su inicio hasta su final
visible.
Posteriormente, se realizó la superposición de los puntos
marcados en la fotografía reciente sobre los marcados en
la fotografía inicial, observando si estos coinciden o por el
Figura 2. Fotografía tomada a la edad de 50 años, con los mismos puntos marcados.
contrario cambian con el envejecimiento facial. Figuras
3-8 Los datos recogidos se registraron en el instrumento
diseñado para tal fin.
Resultados
Se evaluaron un total de 13 pares de fotos, de los
cuales once casos correspondieron a mujeres entre los
18 y 25 años de edad (media de 21,4) en el momento de
la primera fotografía y entre los 40 y 57 años de edad
(media de 48,11) al momento de la segunda fotografía.
Dos casos correspondieron a hombres entre los 18 y 22
años de edad en el momento de la primera fotografía,
y entre los 48 y 63 años de edad al momento de la seg unda
fotograf ía. La segunda fotografía fue tomada en pro medio con una diferencia de 28,27 años con respecto a
la edad en la primera fotografía, con un valor mínimo
de 20 años y un valor máximo de 41 años de diferencia
(mediana de 27 años).
La evaluación de cada uno de los sitios propuestos
evidenció cambios en al menos un sujeto. La magnitud
30
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
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Figura 3. Fotografía tomada a los 23 años de edad, sobre la cual se marcaron los
puntos para estudiar.
Figura 4. Fotografía de la anterior paciente tomada a los 43 años de edad.
dirección súpero-medial, 25% superior, 17% inferior o
ínfero-lateral y un 17% en dirección lateral.
3. Puntos más laterales de las cejas: desplazamiento promedio de 5,2 mm, en el 33% de los casos su movimiento
fue inferior, en el 21% de los casos no hubo modificación,
en un 17% el desplazamiento fue meramente lateral y en el
restante fue en otras direcciones, o no fue evaluable.
4. Punto más medial de las cejas. Su desplazamiento
promedio fue de 4,4 mm en direcciones muy variables.
En el 17% de los casos fue inferior, 17% súpero-medial,
17% súpero-lateral, 17% ínfero-medial, 11% superior y
en el 25% no existió movimiento alguno.
5. Punto ubicado en la intersección de una línea transpupilar
vertical con el borde inferior de las cejas: en el 52% de los
casos este punto permaneció inmóvil. Cuando se desplazó
lo hizo en dirección superior en el 24% de los casos, 14%
inferior y en un paciente no fue evaluable por presentar
Figura 5. Superposición de los puntos de la segunda fotografía sobre la primera.
promedio de desplazamiento de los puntos seleccionados
se resume en la tabla 1.
Los cambios de posición de dichos puntos fueron tanto
en el plano vertical como en el horizontal, como se detalla
a continuación:
1. Pupilas. No hubo desplazamiento.
2. Punto más superior de las cejas: desplazamiento promedio
de 4 mm, en el 33% de los casos el desplazamiento fue en
-
cejas alteradas tras depilación de las mismas. El vector
tuvo una magnitud promedio de 2 mm con una mediana
de 2,3 mm.
6. Cantos internos. No tuvo ningún cambio en el 45% de
los casos, mientras que se desplazó con una media de 1,6
mm y una mediana de 1,75 mm en dirección medial (32%),
súpero-medial (4,5%), ínfero-medial (4,5%), lateral (9%),
o ínfero-lateral (4,5%).
7. Cantos externos. En concordancia con el desplazamiento del
punto anterior, estos siguieron vectores en dirección medial
en el 44% de los casos, súpero-medial 13%, ínfero-medial
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Figura 6. Sujeto masculino fotografiado a los 18 años de edad.
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
31
Figura 7. El voluntario de la anterior fotografía a la edad de 48 años.
Tabla 1. Promedio en milímetros del desplazamiento encontrado en los diferentes
puntos marcados.
Figura 8. Superposición de los puntos. Note el desplazamiento horizontal de los
cantos, la caída de la cola de la ceja y el adelgazamiento de los labios, mientras
que los surcos nasogenianos tienden a permanecer en la misma posición.
4%, lo hizo en forma lateral en el 13%, súpero-lateral 4%,
ínfero-lateral 4% y no se desplazó en el 17%. En promedio se
desplazó unos 2,2 mm con una mediana de 2 mm.
8. Punto ubicado en la intersección de la línea media con
la línea de implantación del cabello (Trichion): sufrió un
deslizamiento de 4,9 mm en promedio. En el 55% de los
casos en dirección superior, 18% inferior, 9% no se movió.
Punto
Desplazamiento promedio en mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
0
4
5,2
4,5
2,1
1,6
2,4
4,9
3,8
6,6
3,1
4
2,3
1,7
3,7
2,2
2,7
3
3,7
En dos sujetos no fue evaluable por el tipo de peinado que
usaban en una de las fotos.
9. Región más superior de la oreja. En la mayoría de los
casos cubierto por el cabello, solo fue evaluable en dos
personas. En una no se desplazó y en otro lo hizo unos 3,9
mm hacia abajo.
32
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
10. Región más inferior de la oreja. Igualmente hasta en
el 41% de los eventos no se pudo evaluar por el tipo de
peinado. Cuando fue evaluable, se notó un movimiento
ínfero-medial, ínfero-lateral o totalmente inferior en el
45% de las personas. En el restante 9% lo hizo en el plano
horizontal ya sea hacia medial o hacia lateral.
11. Punto más lateral de la región temporomalar a la altura de la línea transpupilar horizontal. El tercio medio
de la cara aumentó unos 3 mm en promedio (mediana de
2,5 mm), a cada lado de la cara en el 45% de los casos,
mientras que el 27% de los sujetos experimentaron un
adelgazamiento de esta región. En el 18% de los casos no
hubo cambios y en el 9% de las hemicaras no fue posible
evaluarlo adecuadamente.
12. El punto ubicado en la intersección de los surcos
nasogenianos con una línea trazada entre la mitad de los
puntos 14 y 16 permaneció sin cambios en el 45% de los
individuos, mientras que en el 30% existió un movimiento
hacia lateral, en el 15% hacia medial y en una paciente no
fue evaluable, por ausencia absoluta del surco nasogeniano
en su primera fotografía.
13. Regiones más laterales de las alas nasales: estos puntos
se desplazaron en un plano totalmente horizontal lateral
en un 33% de los casos, ínfero-lateral 23%, súpero-lateral
21%, no se desplazó en el 17% lo hizo súpero-medialmente
en una hemicara y en otra lo hizo hacia abajo. La magnitud
promedio del vector en el plano vertical fue de 3,4 mm y
en el plano horizontal fue de 2,3 mm.
14. Región más inferior de la punta de la nariz. Con un
movimiento promedio de 1,7 mm (mediana de 2,2 mm), la
punta nasal cayó en el plano vertical en el 55% de los casos.
El otro 45% corresponde a los casos en los que no existió
ningún cambio.
15. Comisuras labiales: con porcentajes entre el 13% y el
17%, se desplazó unos 3,7 mm en promedio en direcciones
inferior, ínfero-lateral, súpero-lateral o lateral, súperomedialmente en el 9%. En el 24% no cambió su posición.
16. Punto ubicado en el borde superior del labio superior con
línea media. Con un vector promedio de 2,2 mm se registró
un descenso de esta marca en el 55% de los sujetos. Se elevó
en el 18% y no cambió en el restante 27%.
17. Punto ubicado en el borde inferior del labio inferior
con línea media. Con un cambio de 2,2 mm en promedio
en el plano vertical se registró su elevación en el 36% de
los casos. Idéntico porcentaje correspondió a un descenso,
mientras que en un 27% no existieron cambios.
RCCP Vol.15 No.1
Julio del 2009
18. Punto ubicado en la porción más baja del mentón con la
línea media. Un 45% de los casos correspondió a un desplazamiento en dirección inferior, otro 45% no registró movimiento
de esta arca y en un paciente (10%) lo hizo hacia superior.
19. Correspondiente al ancho del tercio facial inferior, se desplazó unos 3,7 mm en promedio hacia lateral en el 42% de los
casos. En el 29% no hubo cambios, en el 29% el cambio fue
hacia medial.
20. Surcos nasolabiales desde su inicio hasta su final visible.
A pesar de hacerse prominentes en el 90% de los casos, en un
45% de los mismos no cambiaron de ubicación, en el 30% fue
lateral y en un 15% hacia medial.
En cuanto a la presencia de un surco nasolabial prominente,
solo en una paciente se encontró (en forma subjetiva) un surco
marcado a la edad de 21 años, en el restante 92% de los casos
no se encontró dicha característica en los sujetos de edades
menores a los 25 años, por el contrario, solo una de las mujeres
del estudio mostró surcos poco marcados a los 57 años de edad.
El restante 92% mostraron una notoria acentuación de esta
línea natural, la cual se hace más prominente, entre mayor sea
el acúmulo de tejidos blandos en una posición inmediatamente
superior al surco en mención.
La presencia de arrugas de expresión en la frente fue nula en
el 100% de los sujetos con menos de 25 años de edad, mientras
que en las fotografías por encima de los 40 años en 8 sujetos
(61%) se hicieron evidentes, sin que existiera una diferencia
significativa entre las personas en edades menos avanzadas
entre los 40 a 49 años (n = 9), con respecto a las personas un
poco mayores, es decir, con edades entre los 50 a 65 años de
edad (n = 4).
Las líneas perioculares o “patas de gallo” en reposo tampoco
se encontraron en ninguno de los voluntarios de este estudio en
la primera fotografía. En cuanto a la toma actual, un 61% de los
casos las exhibió. Nuevamente no existió diferencia entre los
mayores y los menores de 50 años (cinco casos correspondieron
a personas entre los 40 y los 48 años de edad, y tres en personas
entre los 57 y los 65 años de edad).
Las arrugas de la región glabelar, ausentes en el 100%
de las fotografías previas, se hicieron evidentes en siete de
los voluntarios (54%), de los cuales cinco casos correspondieron a menores de 48 años y solo dos a individuos de 63
y 65 años de edad.
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
RCCP Vol.15 No.1
Julio del 2009
En cuanto a la prominencia de las bolsas palpebrales
inferiores, tras encontrarlas totalmente ausentes en las
primeras fotografías, en los controles se encontraron per ceptibles en el 54% de los voluntarios, de los cuales cuatro
casos correspondieron a menores de 48 años y tres a sujetos
de 50, 57 y 63 años de edad.
Discusión
Resulta evidente que transcurridos 20 años el rostro de
todas las personas cambia como consecuencia de los factores
medio ambientales y de los cambios celulares propios.
En términos generales, los hallazgos encontrados en este
estudio se correlacionan ampliamente con las características de una cara envejecida antes descrita en múltiples
textos.2,5,20,21 No obstante, se encontraron algunas pequeñas
diferencias y lo más importante, se descubrieron nuevos
hallazgos que igualmente requieren ser mencionados.
En cuanto al tercio superior facial, los cambios en la
matriz extracelular, en la piel, en las fibras colágenas,
musculares y elásticas, llevan a que las líneas de expresión
que en personas jóvenes solo son visibles con la contracción
muscular, en un alto porcentaje de las personas mayores se
hacen evidentes aun en estado de relajación.
No parece existir una relación lineal entre la edad del
paciente y la prominencia de las arrugas, por lo que es
más factible pensar que estas obedecen al uso y tono de la
musculatura frontal y a la estructura idiosincrática de los
tejidos blandos de cada persona.
La línea de implantación del cabello se desplaza unos
5 mm en promedio, la mayoría de las veces hacia superior,
Esto concordaría con la acción de las fibras del músculo
frontal, unido a la menor elasticidad esperada de los tejidos
y a la relativa libertad del músculo frontal en la frente, en
contraposición con las adherencias firmes de la gálea a la
altura del cuero cabelludo.
Este hecho es de importancia al considerar un rejuvenecimiento del tercio superior, el cual como es la tendencia
actual, se debe preferir mediante vía endoscópica, evitando
las resecciones de cuero cabelludo que desplazarían aún más
la línea de implantación del cabello.
33
Las cejas tradicionalmente se describen como ptósicas
en las personas mayores. Sin embargo, este estudio encontró
que en el 58% de los casos, la porción más superior de las
cejas se ubicó más alta en las personas mayores con respecto a su fotografía a edad temprana. La explicación más
racional parece estar en el hecho de que las cejas muestran
una tendencia a ser más amplias en su extensión vertical
con el paso de los años.
Al analizar la ceja en conjunto (puntos 2, 3, 4 y 5) se podría considerar que la tendencia real de esta estructura facial
es a permanecer más o menos en su misma posición, a excepción de la cola de la ceja que en este estudio permaneció
en la misma posición solo en el 21% de los casos, mientras
que en el 33% presentó una caída en el plano vertical y en
otro porcentaje importante se hizo más lateral.
Por otro lado se encontró que el arco presente en las cejas
no suele conservar su punto más alto en la misma posición,
sino que por el contrario este se hizo o más lateral (33%)
o más medial (33%), con el paso del tiempo.
Basados en las medidas tomadas, se podría sugerir que
en caso de una intervención en la que se desee elevar la
posición de las cejas, esta elevación debe ser entre 4 y 4,4
mm para sus tercios medial y medio, y de unos 5,2 mm para
el tercio lateral.
Un hallazgo propio de este ensayo lo constituye el hecho de que en seis de cada diez personas la posición de los
cantos y por consiguiente de la fisura palpebral suele tener
un pequeño desplazamiento, el cual es principalmente en
el plano horizontal. Así se evidenció que los cantos internos tienden a moverse unos 1,7 mm hacia la región nasal
(47%), o menos frecuente hacia lateral (15%), en algunos
casos este desplazamiento se acompaña de pequeños y casi
imperceptibles movimientos en el plano vertical, ya sea en
dirección superior o inferior.
Los cantos externos se desplazan en una dirección
correspondiente a la de los cantos internos, pero con una
magnitud ligeramente mayor de más o menos 2,2 mm.
Cabría por tanto pensar si una cantoplastia lateral sería un
procedimiento para considerar dentro de una cirugía de
rejuvenecimiento del tercio medio.
34
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
RCCP Vol.15 No.1
Julio del 2009
La punta nasal tiende a tener una caída vertical con una
mediana de 2,2 mm en la mitad de las personas, mientras
que en la otra mitad, no se presenta cambio a este respecto.
Por su parte, las alas nasales tienden a hacerse unos 2.3
mm más anchas a cada lado de la nariz, en la mayoría de
las personas.
suficiente rellenarlos con sustancias o materiales reabsorbibles o permanentes. Lo correcto sería adelgazar el tejido
adiposo que se acumula sobre ellos, o bien reposicionarlo
hacia las prominencias malares, las cuales en las personas
jóvenes se exhiben con un mayor componente graso que el
que se encuentra en los mayores.
En un procedimiento de rejuvenecimiento facial, en el
que se incluya una rinoplastia, sería, por tanto, aconsejable
intentar reducir unos pocos milímetros el ancho de la porción inferior de la misma, si se quiere lograr un rostro más
similar al que tenía el paciente previamente, mientras que
la decisión de elevar la punta, obedecería principalmente
al ángulo nasolabial deseado para cada caso.
La ubicación de las comisuras labiales es muy difícil de
valorar, ya que las expresiones propias del estado de ánimo
de la persona, las tornan en posiciones muy variables.
En cuanto a las orejas, parece ser que estas tienden a
aumentar su longitud vertical y a presentar un lóbulo más
inferior, sin embargo, estos puntos no fueron evaluables adecuadamente en la mayoría de los sujetos de este estudio.
En 1999 Pessa2 describió que el esqueleto facial suele tener
un discreto aumento en su dimensión horizontal, lo cual se
corrobora con los hallazgos de este estudio en que la mitad
de los participantes observaron un aumento horizontal de
3 mm a cada lado de la cara en su tercio medio y de unos
3,7 mm en el tercio inferior.
Más o menos en 3 de cada 10 participantes se describió
un ligero adelgazamiento horizontal de la cara, el cual corresponde a un menor tejido graso en estas regiones.
Pasando al tercio inferior de la cara, sin duda uno de
los aspectos que más preocupa a cirujanos y pacientes es el
referente a los surcos nasolabiales. Si bien, la tendencia es a
considerar que estos descienden en un vector ínfero-medial,
lo cierto según este estudio, es que estos permanecen en la
misma posición, lo cual es lógico si consideramos la estructura histológica de la región, caracterizada por adherencias
desde los planos más profundos hasta la piel.
El común denominador con el transcurso de los años
es que estos se hagan más prominentes al acumularse una
mayor cantidad de tejidos blandos inmediatamente sobre
ellos.
Por tanto, durante un lifting facial, lo correcto no es
traccionar estos surcos hacia súpero-lateral, tampoco es
La zona más alta y medial de los labios superiores tiende
a descender con los años, esto principalmente se observó
como un hecho acompañado de un menor grosor de los labios. Por tanto, en labios ptósicos resultaría útil la resección
cutánea, y en los que lucen adelgazados un relleno podría
devolverles parte de su aspecto juvenil.
El punto más bajo del mentón en algunas personas tiende
a ubicarse unos 3 milímetros más bajo con el pasar de los
años. Es difícil concluir si esto se debe a una ptosis de los
tejidos blandos, a un mayor acúmulo de grasa o a cambios
en la estructura ósea.
Conclusiones
Si antes de los 25 años no se suelen apreciar signos de
envejecimiento facial, por encima de los 40 años varios de
estos ya se han hecho evidentes.
Los cambios en el desplazamiento de estructuras no
ocurren solo en el plano vertical, también existen cambios
significativos en el plano horizontal.
No es posible generalizar los cambios propios del avance
de la edad como idénticos e infaltables en todas las personas. Al planear un rejuvenecimiento facial es conveniente
la comparación entre fotografías previas y actuales, para
definir cuáles son los cambios reales que presenta el rostro
de cada paciente y plantear en forma individualizada su
manejo.
Además de las plicaturas, pexias y resecciones de los
tejidos blandos de la cara, durante el rejuvenecimiento de la
misma, resulta práctico incluir otras experiencias como la
lipoescultura, rinoplastia, e inclusive plastias cantales.
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Julio del 2009
Carlos Arturo González Legarda, M.D.*, Pedro Felipe Roa V. , M.D.**
Envejecimiento facial: ¿Qué cambia? Un estudio fotográfico
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1994:378-80.
Datos de contacto del autor
Carlos Arturo González Legarda M.D.
Correspondencia: Avda. 127 16A-27 consultorio 404A. Bogotá, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
INVESTIGACIÓN
Desarrollo de un software para la predicción del
volumen del implante en mamoplastia de aumento
TITO TULIO ROA, M.D.*, PEDRO FELIPE ROA, M.D.**, EDUARDO ROMERO***, MARIO ROMERO****.
Palabras clave: seno, medida, volumen.
Key words: breast, size, volume.
Resumen
Antecedentes: la valoración del volumen de la mama no es realizada en forma rutinaria en el preoperatorio, porque no hay ninguna técnica
completamente aceptada. Diferentes métodos incluyendo desplazamiento de agua, moldes de yeso, moldes termoformados, conos plásticos,
fotografías, mamografías, ultrasonido y resonancia magnética han sido propuestos para medir el volumen mamario.
Método: el estudio es observacional y descriptivo. El volumen de la prótesis que se va a implantar se logra teniendo en cuenta el tamaño
corporal, el volumen del seno preexistente y el deseo particular de la paciente. Todo lo anterior se obtiene con la talla del brassiere adecuado,
la adición de copas que van aumentando su volumen, la recolección de diferentes medidas del seno preexistente y la proyección matemática
realizada a través de un programa computarizado.
Resultados: se demuestra que el método propuesto es una manera exacta, accesible, aceptable y reproducible en la evaluación del tamaño del
implante en mamoplastia de aumento, la técnica se ha aplicado con éxito y satisfacción del 100% de las pacientes.
Conclusiones: se obtiene: 1) satisfacción de la paciente, conoce exactamente la apariencia y el volumen de sus senos; 2) seguridad del cirujano
en saber lo deseado por la paciente; 3) menor tiempo y trauma quirúrgico. No uso de probadores, y 4) el programa puede ser adaptado para
cualquier tipo de prótesis.
Abstract
Background: the breast volume evaluation is not realized under the routine in the preoperational, because there is no technique completely
accepted. Different methods including water displacement, plaster molds, thermoformed molds, plastic cones, photographs, mammography,
ultrasound, and magnetic resonance have been proposed in order to measure the breast volume.
Method: the study is observational and descriptive. The volume of the prosthesis to implement is achieved by taking in account the body size,
the volume of the current breast and the particular will of the patient. Everything is obtained by the right size of the bra, the addition of the bra
cup size that increase the volume, the collection of different measures of the current breast and the mathematical projection by a computer
program
Results: It is shown that this method is precise, accessible, acceptable and reproducible in the evaluation of the size of the implant in the
mammoplasty increase. This technique has been used with success and 100% satisfaction in the patients.
Conclusions: this method provides: 1) satisfaction of the patient, knows exactly the appearance and volume of the breast; 2) security for the
surgeon that knows what the patient wants; 3) less time and surgical trauma. No testers used, and 4) the program can be adapt to any type of
prosthesis.
* Miembro Honorario de la SCCP.
** Miembro de Número de la SCCP.
*** Ingeniero civil, PUJ.
**** Ingeniero civil, PUJ. Ingeniero de sistemas, ECI Julio Garavito, MBA.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Tito Tulio Roa M.D.*, Pedro Felipe Roa M.D.**, Eduardo Romero***, Mario Romero****.
Desarrollo de un software para la predicción del volumen del implante en mamoplastia de aumento
Introducción
Planteamiento del problema
Actualmente no hay procedimientos estándar para la
predicción del volumen del implante en pacientes que desean
ser sometidas a mamoplastia de aumento, a pesar de que esta
intervención es una de las más frecuentes en cirugía plástica
estética.
Este programa, mediante el uso de un procedimiento estándar, logra determinar de una manera exacta el tamaño de la
prótesis requerida para obtener el tamaño de los senos deseado
convirtiéndose así en un sistema que logra la satisfacción, lo
que redunda en beneficio de las pacientes.
Justificación
Todos los intentos para calcular el volumen del implante
tienen una base más técnica que práctica.1-4 En la mamoplastia
de aumento el cirujano debe tener cuidado ya que puede ser
incómodo y peligroso aumentar, confiado en medidas geométricas y de volumen. Además, la mayoría de las pacientes no
tienen una idea clara acerca de cuánto es el aumento en cm 3 lo
cual realmente incide en el volumen deseado.
Los mejores resultados se logran teniendo en cuenta el
tamaño corporal, el volumen del seno preexistente y el deseo
particular de la paciente.5
Nuestro trabajo logra reunir con brassieres de diversos
tamaños y la adición de copas de diferentes volúmenes y la
proyección matemática del volumen del seno ambicionado, el
tipo de prótesis deseado, después de una exhaustiva discusión
sobre la propia imagen de la paciente.
37
El volumen mamario es la parte que finalmente muestra la
armonía sobre un determinado tórax. El seno artístico debe ser
primordialmente armonioso aunque el volumen sea pequeño,
el seno funcional aparentemente debe ser voluminoso pero
se observa con frecuencia que normalmente no lacta; en el
seno erótico, el que se anuncia en las revistas, cine, televisión,
la opulencia predomina más que la forma y con frecuencia
presenta ptosis. Teniendo en cuenta la forma y el tamaño no
se puede hablar de una mama normal o ideal, pues numerosos
factores influyen sobre ella: la cultura, raza, edad, preferencias
individuales, el peso, cine, televisión.
Al mismo tiempo son consideradas fundamentales la armonía, proporción, consistencia firme, la ausencia de ptosis y
la prolongación axilar.
La pared torácica tiene que ver con la belleza de las mamas.
Ambas estructuras deben considerarse como una unidad, como
un todo, como un conjunto imposible de individualizar.
Métodos de predicción del volumen mamario
Ha sido imposible pesar la mama de una manera segura y
efectiva a pesar de que varios autores han intentado diversas
maneras. Para determinar su volumen se han llevado a cabo
diferentes métodos entre los cuales se encuentran:
• Apreciación visual.
• Métodos de medición del seno.
• Tamaño del brassiere.
• Medición de volumen a partir de mamografías.
• Predicción computarizada.1-4,6-10
Objetivos
Marco teórico
La valoración estética del tamaño y forma de las mamas
femeninas se hallan profundamente vinculadas a factores
históricos, culturales y personales.
Desde sus inicios el género humano ha luchado constantemente por mejorar su aspecto exterior. En cirugía mamaria,
por razones estéticas, el uso de implantes de silicona está
ampliamente aceptado.
Muchas pacientes tienen dificultad en describir el tamaño
de las mamas que desean. Asiduamente ellas requieren cierto
tamaño de brassiere, pero es lamentable que distintos productos
de un mismo tamaño ajusten de manera diferente. Sus requerimientos deben ser compatibles con el juicio quirúrgico en
cuanto a la dimensión óptica de los implantes que la paciente
pueda recibir.
General
Describir la satisfacción de las pacientes de mamoplastia
de aumento con respecto a la apariencia y volumen de sus
senos, después de haber utilizado el procedimiento propuesto
y el software de cálculo de las prótesis.
Específicos
• Describir el uso del software para el cálculo del volumen de la
prótesis mamaria.
• Minimizar el tiempo y trauma quirúrgico “no uso de probadores”.
• Conocer con exactitud el volumen y diseño de las prótesis,
evitando al proveedor el envío de un número indeterminado de
implantes a las salas de cirugía.
• Seguridad del cirujano al saber lo deseado por la paciente.
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Desarrollo de un software para la predicción del volumen del implante en mamoplastia de aumento
Materiales y métodos
En el año 2001 iniciamos el estudio de un método para
encontrar el volumen de la prótesis con base en tres fundamentos:
1. Cálculo del volumen del seno antes de la intervención.
2. Determinación de manera clara y objetiva del tamaño deseado
por la paciente.
3. Con los datos recogidos alimentar el software que arrojara
el volumen, según el tipo de prótesis, que se le debe implantar
a la paciente, para obtener de esta manera el resultado que ella
desea.
Durante el estudio se utilizaron prótesis Mcghan y CUI de
diferentes perfiles y texturas.
Figura 1. Conformación geométrica del seno.
Cálculo del volumen del seno: sustentación matemática
El seno está formado por una pirámide en mitad superior y
una elipsoide en su mitad inferior. Figura 1 El volumen de la pirámide (figura 2) teniendo como área de la base A y proyección
P; P se calcula con la fórmula V = 1/3 A*P dando una constante
0,33. El volumen de la elipsoide está dado por la fórmula
V = π/6 x A*P con una constante 0,52 A.P. Figura 3
La media aritmética de las dos constantes calculadas es
0,428. Al efectuar varias medidas en diferentes pacientes comprobando el volumen del seno, utilizando el método de moldeo
del seno en papel de aluminio, cuyo molde es llenado con agua,
se llegó a la conclusión de que el valor de la constante que mejor
se ajusta a la realidad es 0,41. Figura 4
Medidas de referencia para calcular el volumen
1. Talla.
2. Contorno.
3. Perímetro del seno vertical y horizontal.
4. Base del seno vertical y horizontal.
5. Distancia areola surco mamario.
6. Ptosis.
Ver figuras 5 y 6.
Elaboración del molde termoformado
Su base se tomó de unos anillos que Dow Corning distribuyó para marcar los límites del bolsillo conformado para la
colocación de la prótesis, siendo posteriormente modificados,
los cuales se elaboraron a partir de gráficas para el cálculo del
volumen y el molde termoformado11 a partir de hormas tomadas
de maniquíes que usan las fábricas de brassieres, teniendo como
resultado la confección de cinco tallas. Figura 7
Figura 2. Fórmula matemática del volumen de la pirámide.
Figura 3. Fórmula matemática del volumen del elipsoide.
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Julio de 2009
RCCP Vol.15 No.1
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Desarrollo de un software para la predicción del volumen del implante en mamoplastia de aumento
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Figura 4. Fórmula matemática del volumen del seno.
Con los resultados obtenidos en esta primera etapa, este se
presentó como trabajo libre en el XXIX Congreso Colombiano
de Cirugía Plástica, realizado en Bucaramanga en el 2003,
bajo el título Predicción matemática del tamaño del implante
mamario.
En una segunda etapa, observando que los moldes termoformados no daban un aspecto natural del seno y que la elaboración de las matrices tenían un alto costo, se cambiaron estos
por brassieres de diferentes tamaños (tallas) confeccionados
sobre los mismos maniquíes que se usaron para los moldes
termoformados. A continuación se agregan copas de diferente
tamaño al brassiere hasta lograr el volumen deseado por la
paciente. Figura 8
Resultados
En este estudio participaron 346 pacientes que mencionaron
estar satisfechas con el tamaño obtenido después de efectuarles
la colocación de los implantes cuyo volumen fue el resultado que
arrojó el software, el cual es calculado según el sitio anatómico
de la colocación del implante.
Discusión
Varios métodos de evaluación del volumen mamario se han
descrito, desde simples mediciones anatómicas hasta estudios
radiológicos tridimensionales, los cuales en muchos casos son
inmensamente costosos y no brindan un resultado exacto y
confiable del volumen del implante.
Las medidas del cuerpo se hacen para comparar las diversas
partes y para evaluar el volumen de las mamas en relación con
Figura 5. Contornos torácico y mamario.
Figura 6. Perímetro vertical y base vertical.
los hombros, cintura y caderas, así como también el peso, estatura y silueta de la mujer. El tamaño de la copa del brassiere
es posible comprenderlo de manera fácil, y puede ser predicho
con gran exactitud. El aumento estimado del volumen es un
punto muy importante que se ha de explicar y discutir de
acuerdo con el deseo de la paciente. A través del desarrollo del
programa hemos encontrado que el método propuesto es una
manera exacta, aceptable, accesible, reproducible y personal
por parte del cirujano en la evaluación del tamaño del implante
en la mamoplastia de aumento.
40
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Tito Tulio Roa M.D.*, Pedro Felipe Roa M.D.**, Eduardo Romero***, Mario Romero****.
Desarrollo de un software para la predicción del volumen del implante en mamoplastia de aumento
Figura 7. Anillos y molde termoformado.
investigación en salud”) del Ministerio de Salud y la Resolución
2378 del 2008 (“Por la cual se adoptan las buenas prácticas
clínicas para las instituciones que conducen investigación
con medicamentos en seres humanos”) este estudio puede ser
clasificado como una “Investigación sin riesgo”.
Los datos y registros obtenidos se consignaron de tal forma
que se protegió la confidencialidad de las pacientes.
Los objetivos, alcances y resultados del estudio serán conocidos por los participantes y por la comunidad académica
mediante publicaciones científicas.
Se garantizó la confidencialidad de las pacientes dado que
no es posible reconocer los sujetos, pues se creó un código de
registro identificación en los instrumentos de recolección de
datos para así impedir la identificación de los mismos. Así
mismo, las bases de datos que se utilizaron en este estudio no
serán aplicadas ni distribuidas por entidades o sujetos diferentes
a los investigadores y tutores de esta investigación.
Cabe aclarar que el presente estudio no cuenta con patrocinio alguno de la industria farmacéutica o terceros y los investigadores no tienen conflicto de intereses con los mismos.
Conclusiones
Beneficios para el paciente y el cirujano:
1. Menor tiempo quirúrgico.
2. Menor trauma quirúrgico.
3. No uso de probadores.
4. Satisfacción de la paciente, pues conoce de manera exacta
la apariencia y el volumen de sus senos.
5. Seguridad del cirujano en conocer lo deseado por la paciente.
6. Debido a la forma de tomar las medidas, el programa es
personalizado al cirujano.
Figura 8. Vista lateral del brassiere con la ubicación de diferentes copas que aumentan
el volumen.
Consideraciones éticas
El estudio sigue los lineamientos jurídicos y éticos del
país, también aquellos contemplados en la última modificación
(Edimburgo, Escocia, octubre del 2000) de la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial (“Principios éticos
para la investigación que involucra sujetos humanos”).
De acuerdo con lo establecido en la Resolución 8430 de
1993 (“Normas científicas, técnicas y administrativas para la
Para los distribuidores de prótesis:
1. El programa puede ser adaptado para cualquier tipo de
prótesis.
2. No uso de probadores.
3. No gastos de esterilización.
4. No envío de diferentes tipos de prótesis.
Agradecimientos
Al doctor Santiago Herrán Díaz Granados, epidemiólogo del
centro de investigación de la Clínica del Country, quien nos dio
el soporte metodológico para la realización de este estudio.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Tito Tulio Roa M.D.*, Pedro Felipe Roa M.D.**, Eduardo Romero***, Mario Romero****.
Desarrollo de un software para la predicción del volumen del implante en mamoplastia de aumento
41
Referencias
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das mamoplástia). Rev Soc Bras Cir Plas 2005;20:204.
Datos de contacto del autor
Tito Tulio Roa, M.D.
Correspondencia: Cra 16 82-95, Consultorio 500. Teléfono: 2362135, Bogotá.
Correo electrónico: [email protected]
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
INVESTIGACIÓN
Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica
y estética. Propuesta de un modelo
CARLOS ANTONIO MEJÍA M., M.D.*, FRANCY KNUDSON B., M.D.**, DIEGO FERNANDO CASTRO, M.D.***
Palabras clave: predicción de riesgo, cirugía plástica, protocolo.
Key words: risk assesment, plastic surgery, protocol.
Resumen
Se realizó un estudio retrospectivo de corte longitudinal para evaluar la eficacia del índice para la medición del riesgo quirúrgico en
pacientes de cirugía plástica y estética utilizado en la Clínica Rostro y Figura en Cali, durante un periodo de siete (7) años (1999-2005).
Durante el estudio se revisaron las historias clínicas de 3.032 pacientes operados a quienes se les realizaron 4.521 procedimientos. Todos
los pacientes fueron evaluados prequirúrgicamente con el índice de medición de riesgo quirúrgico. El índice incluyó las siguientes variables: edad, clasificación ASA, volumen total a aspirar (lipoaspiración), experiencia del cirujano, factores de riesgo trombo-embólico,
tipo de anestesia, cirugías asociadas y tiempo operatorio. Se calificó con una escala de 1 a 10 las diferentes variables, estableciendo
puntajes específicos para cada variable, basando tales puntajes en nuestra propia experiencia y un cuidadoso análisis de la literatura
mundial sobre complicaciones y causales de mortalidad en cirugía plástica y estética. Se tuvo en cuenta la evolución de los pacientes
durante la cirugía y hasta la primera semana de recuperación encontrando complicaciones del 0,23% de la población estudiada de las
cuales ninguna tuvo mortalidad.
Abstract
A retrospective longitudinal study was conducted in order to assess the effectiveness of the protocol used at the “Rostro y Figura Clinic”,
in Cali, for classifying the surgical risk of cosmetic surgery patients over a time period of 7 years (1999 to 2007). During the period of the
study there were no cases of mortality and 7 cases of intraoperatory complications. 5 of these patients were diagnosed with respiratory
arrest during surgery under local anesthetics and sedation. Those cases were clearly related with endovenous administration of phentanil.
There was also one case of total subdural anesthesia where the patient had to be intubated immediately and put on ventilatory support
during the procedure. Another complication occurred as a result of hypovolemic shock due to bleeding in an overweighted hypertensive
patient who was undergoing a liposculpture procedure for the third time.
Introducción
Las frecuentes complicaciones graves y a veces mortales en
cirugías plásticas1,2,3 y la falta de protocolos o guías de práctica
clínica estandarizadas en estos procedimientos nos ha llevado
a crear un protocolo o guía de práctica clínica que permita
clasificar el riesgo de nuestros pacientes, disminuir o eliminar
las complicaciones relacionadas y simultáneamente crear un estándar de clasificación para futuros estudios y evaluaciones.
La magnitud y frecuencia de las complicaciones de cirugías
plásticas actualmente ha puesto sobre la mesa la necesidad de
revaluar los parámetros que se están usando a la hora de someter nuestros pacientes a estos procedimientos quirúrgicos.4
Una reciente revisión de complicaciones serias y fatales en
liposucción demuestra tasas de mortalidad que oscilan entre
2.6/100.000 hasta 100/100.000.5 Tabla 1
Tabla 1. Tasas de mortalidad en liposucción. 3,5
Muertes/número
de procedimientos
Tasa
estimada/100.000
Referencia
2/75.591
2.6/100.000
Encuesta de la
Sociedad Americana
de Cirujanos
Plásticos
y Reconstructivos
11/100.000
11/100.000
Reporte de 1987,
Sociedad Americana
de Cirugía Estética
95/496.245
19.9/100.000
Grazer y Jong3
5/24.295
20.6/100.000
Estudio no publicado
citado por Rohrich y
Beran5
* Cirujano Plástico. Clínica Rostro y Figura, Cali, Colombia.
** Cirujana Maxilofacial. Clínica Rostro y Figura, Cali, Colombia.
*** Clínica Rostro y Figura, Cali, Colombia.
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Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
Determinar en Colombia el número total de muertes en
procedimientos por cirugía estética es muy difícil. En una
publicación realizada por el diario El Espectador, el día 12 de
febrero del 2005, se estimó que en los últimos tres años pudo
haberse presentado entre 180 y 200 muertes, para un estimado
de 180.000 procedimientos de liposucción. Estos hechos son
preocupantes y de trascendencia tanto para la comunidad como
para la medicina y la cirugía plástica y estética pues se trata de
personas sanas. En el mismo contexto, la amplia variabilidad
de cifras deja prever que elementos no bien establecidos modifican las series, o bien se oculta valiosa información clínica
y epidemiológica.
Otras revisiones dejan clara no solo la necesidad de nuevos
estudios sino también que aspectos como el tiempo quirúrgico,
el tipo de anestesia y las concentraciones de epinefrina, lidocaína, etc., pueden estar influenciando los desencadenantes de
fatalidades y complicaciones en cirugía plástica y estética.6
La embolia grasa, muy frecuentemente señalada como causa
de mortalidad en lipoescultura, no parece tener el peso real que
se le ha atribuido. Amplias experiencias en ortopedia, en donde
el fenómeno es frecuente, demuestran que tal vez esta patología no sea responsable de la mortalidad que se le atribuye. Es
sorprendente ver que en trauma con fractura de huesos largos
la incidencia de tromboembolia grasa (TEG) llegue a 90% y
que se presente un síndrome clínico en solo 0,05 a 3% de los
casos. Tratándose de fracturas múltiples o cirugía de reemplazo
articular la incidencia llega a 100% y el síndrome clínico a un
valor entre 0,1 a 12%.7 Tabla 2
Un estudio experimental en cerdos mostró que todos los
animales sometidos a liposucción presentaron hallazgos histológicos de TEG sin que hubiesen tenido manifestaciones clínicas
del síndrome de tromboembolia grasa (STEG) ni alteración
importante de sus parámetros cardiopulmonares.8 Estos hechos
correlacionados con los hallazgos en pacientes ortopédicos obliTabla 2. Causas más frecuentes de embolia y síndrome de embolia grasa.
Situación clínica
Embolia grasa
Síndrome de
embolia grasa
43
gan a una reconsideración de la lipoaspiración sola (no asociada
con otros procedimientos) como importante desencadenante de
mortalidad. De igual manera parece poder deducirse de estos
estudios que la asociación de múltiples traumatismos representa
un importante elemento para ser tomado en cuenta.
La respuesta endocrina y metabólica del organismo al
trauma es compleja y mal comprendida, pero es claro que se
adecua a la magnitud y duración de la lesión.
El protocolo e índice que se han desarrollado toman en cuenta
los actuales datos relacionados con las complicaciones y muertes
ocurridas durante estos procedimientos,9,10,11 por lo que es resultado de una evaluación de la literatura mundial sobre el tema.
En cirugía plástica y estética, los estudios controlados son
prácticamente inexistentes, por lo que no llenan los requisitos
para una revisión sistemática y menos un metaanálisis. Se hace
entonces necesario recurrir a estudios de otras especialidades y
trasladar sus resultados a la nuestra con los problemas de sesgo
que esto representa. De esta revisión de la literatura resulta muy
claro que hay una importante falta de estudios aleatorizados
que permitan categorizar y estandarizar los pacientes que van
a ser sometidos a cirugía plástica o estética,12 bien sea a procedimientos solos o asociados,13 pero a su vez permite deducir
los elementos fundamentales para minimizar los riesgos del
procedimiento y proceder con una actitud prudente sobre la
base del conocimiento científico actual.
Hemos recopilado también casuística local de complicaciones graves y mortales en nuestra región, así como la experiencia
a lo largo de 15 años como apoyo directo al conocimiento que
sobre el tema se tiene hasta la fecha. Es por lo tanto un protocolo de carácter preventivo que busca descartar los principales
elementos generadores de riesgo así como detectar algunos no
conocidos.
Otras especialidades y algunos centros hospitalarios se han
interesado en predecir el riesgo de morbimortalidad quirúrgica
y anestésica con miras a la prevención y mejor comprensión de
los factores involucrados en tales riesgos.13,14
Materiales y métodos
Fracturas (fémur, tibia, cadera)
Únicas
> 90,00%
0,05 a 3%
Múltiples
100,00%
0,25 a 30%
Rodilla
100,00%
0,10 a 12%
Cadera
100,00%
0,6 a 10%
Tornillos pediculares
80,00%
0,0
Artroplastia
Se estudió el total de historias clínicas de pacientes atendidos en la Clínica Rostro y Figura en el transcurso de siete (7)
años (1999-2005), a los cuales se les evaluó con el índice para la
medición del riesgo quirúrgico, con el propósito de analizar la
eficacia de este en la detección y clasificación de riesgo quirúrgico para la prevención de morbimortalidad. Cada paciente fue
sometido a la evaluación de riesgo quirúrgico previa a la cirugía,
44
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Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
recibiendo un puntaje que determinó las conductas médicas
necesarias si era el caso, para la realización del procedimiento
o para cancelar la cirugía si era conveniente.
Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por el
mismo equipo quirúrgico y con iguales parámetros. Se utilizó
la técnica húmeda para la infiltración previa a lipoescultura con
lactato de Ringer más epinefrina al 1:250.000. Nunca usamos
lidocaína en la solución de infiltración. En todos los casos la
anestesia fue epidural y cuando hubo procedimientos faciales se
combinó con bloqueos tronculares hechos con bupivacaína levógira más epinefrina al 1:100.000. Las soluciones de infiltración
a base de lidocaína, cuando fueron necesarias, se hicieron al
0,2% con epinefrina al 1:250.000. En ningún caso se sobrepasó
la dosis total de lidocaína de 35 mg por kilogramo. Todos los
lipoinjertos fueron hechos en plano subcutáneo profundo con
cánulas de 5 mm. Todos los pacientes se manejaron en régimen
ambulatorio bajo control del cirujano.
El índice incluyó las siguientes variables: edad, clasificación
ASA, volumen total a aspirar, experiencia del cirujano, factor de
riesgo trombo-embólico, tipo de anestesia, cirugías asociadas
y tiempo operatorio.
Para la elaboración del protocolo e índice se utilizaron las
Guías de Elaboración de Práctica Clínica,15 siguiendo cada uno
de los parámetros de elaboración y con cumplimiento de sus
objetivos. En las tablas 3, 4 y 5 se expone la distribución del
universo de estudio por tipo de cirugías realizadas en cada uno
de los siete (7) años del tiempo tomado para el estudio y el total
de cada tipo de cirugía en los mismos años estudiados.
El protocolo desarrollado que se utilizó en los 3.032
pacientes evaluados es el descrito a continuación.
Tabla 3. Número de procedimientos faciales realizados durante los siete años.
Procedimientos
faciales
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Blefaroplastia
31
45
52
72
53
75
34
362
Lifting
subperióstico
9
11
10
9
25
31
27
122
Mentoplastia
7
12
20
26
32
31
18
146
Otoplastia
8
6
9
7
14
6
8
58
Rinoplastia
46
57
44
66
76
77
60
426
Tabla 4. Número de procedimientos corporales por año.
Procedimientos
corporales
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Abdominoplastia
18
14
21
34
38
64
56
245
Lipoinjerto
158
144
173
165
161
193
182
1176
Liposucción
152
129
155
147
154
187
174
1098
Pexia de mama
2
4
19
25
16
27
27
120
Prótesis de mama
75
74
105
106
124
138
112
734
Tabla 5. Número de procedimientos individuales y combinados.
Procedimientos varios
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Cirugías de un procedimiento
318
290
262
266
304
239
221
1900
Cirugías de dos procedimientos
62
101
122
137
136
149
122
829
Cirugías de tres procedimientos
14
14
33
43
38
59
61
262
Cirugías de cuatro procedimientos
1
0
3
3
3
11
7
28
Cirugías de cinco procedimientos
0
0
0
5
0
8
0
13
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Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
A cada variable (edad, volumen aspirado, experiencia del
cirujano, etc.) del protocolo de seguridad se le dio un puntaje
de 0 a 10 determinado por la revisión previa de la literatura
médico-quirúrgica, de la que se puede concluir cuáles serían los
elementos de importancia en la generación de riesgo quirúrgico,
bien sean solos o en combinación. La sumatoria al final determina la conducta a seguir, en donde puntajes totales menores a
10 se consideran como un procedimiento seguro, entre 10 y 15
se deben tomar medidas especiales de precaución (medidas que
son determinadas acordes con la valoración clínica) y puntajes
mayores de 15 indican que se debe evitar la cirugía o eliminar
algún factor de riesgo establecido, nuevamente revisando y
comparando los datos encontrados en la historia clínica y el
índice de medición de riesgo. La asignación del puntaje de riesgo
atribuido a cada uno de ellos se hizo de una manera arbitraria
pero lógica y acorde con la información que se dispone. No es
resultado de ningún tipo de metaanálisis ni de estudio matemático sino de la obvia conclusión de la literatura conocida.
La vigilancia de los pacientes se realizó intraoperatoriamente, en su posquirúrgico inmediato (tomado como las primeras 12
horas después de la cirugía) y posquirúrgico mediato (periodo
comprendido pasadas las 12 horas iniciales y cumplidos los
primeros tres (3) y ocho (8) días después de la cirugía).
Tabla 6. Índice para medición de riesgo quirúrgico en cirugía plástica y estética.
Edad
Menor de 40 años
1
Entre 40 y 60 años
2
Mayor de 60 años
5
Procedimientos
Clasificación ASA
Experiencia del cirujano
Especialista > 5 años
0
Especialista < 5 años
2
No especialista
10
Factores de riesgo trombo-embólico
Ninguno
0
Terapia de reemplazo posmenopausia
2
Várices de miembros inferiores
4
Terapia anticonceptiva
2
Lipoaspiración en miembros inferiores
2
Tipo de anestesia
Local más sedación
1
General
2
Regional
1
Sin anestesiólogo
8
Tumescente (dosis no mayores a 35
mg/kg)
2
Cirugías asociadas
Ninguna
0
Abdominoplastia
2
Abdominoplastia más otra
4
Ginecológicas
8
Otras
3
Tiempo operatorio
ASA 1
1
Menor de 3 horas
1
ASA 2
3
Entre 3 y 5 horas
2
ASA 3
10
Entre 5 y 7 horas
7
Mayor de 7 horas
8
Volumen total aspirado (liposucción)
< 3.000
0
Entre 3.000 y 5.000
1
Entre 5.001 y 7.000
4
Entre 7.001 y 9.000
Entre 9.001 y 12.000
Tipo y volumen de la
infiltración:
6
8
Sumatoria de riesgo:
Volumen
liposucción:
Volumen
lipoinjerto:
Interpretación
Riesgo menor de 10: segura
Entre 10 y 15: tomar medidas especiales
de precaución
Mayor de 15: debe evitarse la cirugía o eliminar
algún factor de riesgo
Precauciones tomadas:
45
46
525
475
450
425
400
375
350
325
300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
Índice de riesgo
Pacientes por año
16%
15%
13%
18%
15%
14%
13%
14%
3500
75%
80%
16%
14%
70%
3000
12%
2500
10%
2000
8%
60%
50%
40%
1500
23%
6%
4%
2%
395
405
1999
420
2000
2001
454
481
466
411
2002
2003
2004
2005
20%
500
Procedimientos
25%
20%
16%
15%
9%
3%
3%
362
122
146
1%
58
426
245
1098
1176
120
734
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3%
Cantidad
Tiempo quirúrgico
70%
59%
60%
2500
50%
2000
35%
5%
500
241%
30%
20%
6%
2655
11
0-2.59 horas
1587
3-4.59 horas
70%
600
3000
60%
500
2500
50%
400
2000
40%
300
30%
200
75%
3500
24%
1000
20%
Tipo de anestesia
Figura 3. Tipos de anestesia.
7-10 horas
Porcentajes
Volúmenes aspirados
700
General
10%
4
Figura 5. Tiempo tomado en las cirugías realizadas durante los siete años: duración y
porcentaje.
80%
51
5-6.59 horas
Tiempo de cirugía
Tipos de anestesia
1%
0%
275
Porcentajes
4000
1500
40%
1500
1000
Figura 2. Cantidad, número y porcentaje de cirugías realizados en los siete años.
5
16-20
10-15
3000
10%
5%
Combinada
10%
58
Figura 4. Número y porcentaje del valor del índice de riesgo de los pacientes evaluados en
los siete años.
30%
26%
24%
0%
1%
1182
1-9
1. Blefaroplastia / 2. Lifting subperióstico / 3. Mentoplastia / 4. Otoplastia / 5. Rinoplastia / 6. Abdominoplastia
7. Lipoescultura / 8. Lipoinjerto / 9. Pexia mamaria / 10. Mamoplastia de aumento / 11. Implante glúteo
500
30%
1000
3281
Figura 1. Número y porcentaje de pacientes intervenidos por año en los siete años.
8%
Total cirugías
Porcentajes
Porcentajes
Pacientes
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
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Carlos Antonio Mejía M., M.D.*, Francy Knudson B., M.D.**, Diego Fernando Castro, M.D.***
Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
1095
Local con sedación
Porcentajes
3370
10%
60%
54%
50%
40%
30%
23%
20%
15%
7%
100
637
275
171
Menor 3000 cc
Entre 3001-5000 cc
Entre 5001-7000 cc
80
Entre 7001-9000 cc
10%
13 1%
Mayor 9000 cc
Peridural
Total aspirado
Porcentajes
Figura 6. Número y porcentaje de los volúmenes aspirados en los procedimentos de
liposucción durante los siete años.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Carlos Antonio Mejía M., M.D.*, Francy Knudson B., M.D.**, Diego Fernando Castro, M.D.***
Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
Volúmenes lipoinjertados
45%
500
38%
40%
450
30%
30%
35%
400
47
15 (5%). Los lipoaspirados mayores o cirugías múltiples con
puntajes mayores de 15 tuvieron un posoperatorio difícil con
compromiso del estado general del paciente 20%. Tabla 7
350
30%
300
25%
250
20%
Tabla 7. Evolución clínica según el volumen aspirado.
200
15%
150
10%
2%
5%
355
Menor 200 cc
451
348
22
Entre 201-400 cc
Entre 401-600 cc
Mayor 600 cc
100
50
Porcentajes
Total injertado
Número de cirugías por evento
42%
40%
37%
1600
35%
1400
30%
1200
25%
1000
17%
800
20%
15%
600
10%
400
200
1900
1 Evento
1658
786
2 Eventos
3 Eventos
Total eventos
112
2%
4 Eventos
Evolución con compromiso del estado general,
puntaje mayor de 15
Hasta 7.000
75%
-
7.001 a 8.000
5%
-
-
20%
Mayor de 8.000
Figura 7. Número y porcentaje de los volúmenes lipoinjertados durante los siete años.
1800
Evolución satisfactoria
Puntaje menor de 15
Volumen aspirado en cc
1% 65
5%
5 Eventos
Porcentajes
Figura 8. Número y porcentaje de eventos individuales o combinados realizados durante
los siete años.
Resultados
Se intervinierón 3032 pacientes en quienes se realizó 4521
procedimientos. 1.900 pacientes recibieron un único procedimiento, 829 dos procedimientos, 262 tres procedimientos, 28 cuatro
procedimientos y 13 cinco procedimientos. Tabla 3 a 7 Un 75%
presentaron una calificación de riesgo entre 1 y 9, 23% entre 10
y 15 y 1% de 16 a 20. El volumen lipoaspirado fue en 30% menor
a 3.000 cc, entre 3.001 y 5.000: 23%; entre 5.001 y 7.000: 15%;
entre 7.001 y 9.000: 7%, y mayor de 9.000: 1%. El 75% recibió
anestesia peridural, 24% local más sedación, 1% general. El 59%
de las cirugías presentaron una duración menor de tres horas,
35% entre tres y cuatro horas y 6% entre cinco y siete horas. No
se presentó ni tromboembolia grasa ni venosa clínica.
La evolución clínica posoperatoria mostró que hubo una
recuperación satisfactoria y sin contratiempo siempre que la
cirugía que tuviese involucrada lipoescultura fuese menor o
igual a 7.000 cc de lipoaspirado (75%) y este hallazgo coincidió con un puntaje de riesgo igual o menor de 15, la evolución
fue igualmente satisfactoria en casos de lipoaspirado de hasta
8.000 cc de la misma forma con puntaje de riesgo menor de
Durante el periodo analizado no hubo ningún caso de
mortalidad y se presentaron siete complicaciones intraoperatorias, cinco de ellas con diagnóstico de paro respiratorio
durante cirugías bajo anestesia local y sedación claramente
relacionadas con el uso de fentanil endovenoso. La presencia
del anestesiólogo en la sala y su proceder inmediato permitieron
una rápida y eficaz intervención terapéutica sin consecuencias.
Se presentó también un caso de anestesia subdural total que
requirió intubación inmediata y soporte ventilatorio durante
el acto quirúrgico; una última complicación fue resultado de
un choque hipovolémico por sangrado en una paciente obesa,
hipertensa y que se sometía a lipoescultura por tercera vez con
puntaje de riesgo mayor de 15.
Discusión
Realizar una excelente valoración prequirúrgica, determinando los posibles riesgos con el índice de medición expuesto
minimiza el riesgo intra y posquirúrgico. Una aplicación amplia
del índice en series de casos muy numerosas quizá permitiría
establecer hasta qué punto este es predictivo a la vez que daría una
gran oportunidad de ampliar nuestro conocimiento al respecto.
El protocolo descarta los posibles riesgos inherentes conocidos y evita posibles excesos, lo que deja ver con más claridad
la situación, debido a que antes de la cirugía fue categorizado
el riesgo inherente. De las variables utilizadas dentro del protocolo de medición de riesgo, se considera de gran importancia
el tiempo quirúrgico. Estudios recientes así lo confirman. Los
riesgos quirúrgicos y posquirúrgicos aumentan a medida que
el tiempo quirúrgico se prolonga y las complicaciones se hacen
cada vez más difíciles de manejar si se presentan, tornándose
una situación confusa con múltiples elementos participando (hipovolemia, hipoxia, hipotermia, alteraciones hidroelectrolíticas,
acidosis, etc.), lo que dificulta una acción terapéutica certera o la
detección de causas únicas de mayor importancia.
48
Carlos Antonio Mejía M., M.D.*, Francy Knudson B., M.D.**, Diego Fernando Castro, M.D.***
Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
De igual forma, el volumen lipoaspirado parece pesar en el
riesgo global del paciente. Los artículos publicados determinan
como posibles factores de riesgo a los lipoaspirados totales desde
3.000 hasta 20.000 cc, sin embargo, ninguno de ellos califica el
riesgo de uno u otro ni su posibilidad de cirugías asociadas. En
nuestra opinión, volúmenes superiores a 7.000 cc de aspirados
en liposucción aumentan las posibilidades de una complicación
y más aún si se trata de un procedimiento que se lleva a cabo
en conjunto con otro. Liposucciones de estos volúmenes y mayores también conllevan una evolución del paciente más lenta y
complicada. No obstante, esto no quiere decir que liposucciones
de estos volúmenes no se deban llevar a cabo, sino que hay que
considerar si es pertinente someter al paciente y al equipo quirúrgico a un riesgo que en muchas ocasiones no es justificado,
o entonces, valerse de las precauciones especiales que sean del
caso para garantizar la vida y la salud del paciente. Todas las
variables consideradas en el protocolo de medición de riesgo en
conjunto, dan al equipo quirúrgico una visión más clara de lo
que pueda llegar a pasar y por lo tanto una alternativa eficaz de
intervención de la complicación.
Creemos que el índice presentado como parte de un protocolo puede y debe ser usado como guía de práctica clínica a la
luz de los conocimientos actuales. Representa una importante
herramienta epidemiológica y eventualmente médico-legal, así
como una guía para futuras revisiones, análisis estadísticos y
mejoras en los elementos de juicio considerados.
Conclusiones
1. Falta evidente de estudios controlados que permitan calificar el riesgo quirúrgico en nuestra especialidad y medir el impacto
de uno u otro procedimiento sobre el estado general del paciente.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
2. Se puede inferir que la lipoescultura en volúmenes
superiores a 7.000 cc cuando se asocia con otros procedimientos conduce a un deterioro del estado general del paciente
que podría ser responsable de muchas de las complicaciones
observadas y de la mortalidad.
3. El TEP clínico no existió en nuestra casuística quizá
porque en todos los casos se instituyó movilización del paciente
el mismo día. Tampoco se presentó tromboembolia grasa a
pesar de lipoaspirados grandes frecuentemente asociados con
lipoinjertos.
4. Son posibles los procedimientos simultáneos y no se
menoscaba la práctica del cirujano al menos si se respetan los
puntajes definidos de riesgo.
5. En pocos casos tuvimos tiempos superiores a cinco
horas, lo que coincide con la literatura en cuanto a seguridad
y tiempo quirúrgico.
6. Nuestro protocolo parece calificar adecuadamente el
riesgo por lo menos en un alto porcentaje. Representa un valioso
documento epidemiológico que pudiera tener gran importancia
médico-legal.
7. Todo equipo quirúrgico debiera utilizar este protocolo
o uno adaptado a sus características de trabajo.
8. La evaluación de series mayores con casuísticas más
numerosas permitiría aumentar nuestro conocimiento y disminuir la mortalidad.
9. Las sociedades científicas deben elaborar formatos
obligatorios pero anónimos para el reporte de complicaciones,
con el fin de estudiar ampliamente sus causas y proponer métodos de prevención.
10. No encontramos el lipoinjerto como causa de complicaciones pese al alto número de lipoinjertos realizados
(1.098 casos).
Agradecimientos
Agradecemos la confianza de nuestros pacientes a quienes debemos todo.
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RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
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Índice predictivo de riesgo en cirugía plástica y estética. Propuesta de un modelo
49
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14. Wolfort GF. Alcohol and preoperative management. Plastic and Recostructive Surgery. 1996;98(7):1306-9.
15. Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética: http://www.secpre.org/
Datos de contacto del autor
Carlos Antonio Mejía M., M.D.
Calle 5ª No 42- 56. Cali, Colombia
Correo electrónico: [email protected]
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
INVESTIGACIÓN
Lipoabdominoplastia con disección limitada
del colgajo. Cinco años de experiencia
JUAN HERNANDO SANTAMARÍA D., M.D.*
Palabras clave: liposucción, abdominoplastia, disección.
Key words: liposuction, abdominoplasty, dissection.
Resumen
La liposucción del colgajo abdominal ha sido descrita en diversos trabajos como una técnica auxiliar en el mejoramiento del resultado de las
abdominoplastias.1 Esta aplicación en todas las áreas del colgajo epigástrico en la abdominoplastia permite el desengrasado de esta región,
preservando las perforantes del músculo recto abdominal en esta región que aseguran la vitalidad y el suministro vascular en el colgajo. Tal
como lo describió Saldanha,2 esto ha incrementado la satisfacción del cirujano y de los pacientes. En este trabajo se muestra la experiencia con
la técnica original del doctor Saldanha modificada en 352 casos operados desde el 2003 al 2008. Nuestra modificación permite mayor agilidad
en la ejecución de la cirugía y combina a su vez las ventajas de la liposucción asociada al estiramiento del colgajo epigástrico. Los resultados
muestran un mejoramiento en los resultados de la abdominoplastia, disminuyendo las complicaciones como seromas, necrosis y cicatriz alta.
Abstract
The abdominal flap liposuction has been described in diverse works like an auxiliary technique in the improvement of the abdominoplastia result. The liposuction application to epigastric flap in abdominoplastia allows take the adipose tissue out of this region, preserving
perforates arterial ones of straight muscle abdominal in this region allowing the vitality and the vascular provision in flap, as it described
it Saldanha. This has increased the satisfaction of the surgeon and the patients. This work describes the experience with the original
technique of the Dr. Saldanha modified in 352 cases operated from 2003 to 2008. Our modification allows greater agility in the execution
of the surgery and combines as well the advantages of the liposuction associated to the streching of epigastric flap. The results show an
improvement in the results of abdominoplasty, and minor complications like seromas, necrosis and high position of the scar.
Introducción
Materiales y métodos
La abdominoplastia clásica provee resultados satisfactorios
en la mayoría de los casos, sin embargo, en los pacientes con
abundante depósito en el panículo adiposo epigástrico se suele
pedir una revisión secundaria para la aspiración de esta zona,
además, la frecuencia de algunas complicaciones como seromas
y necrosis pueden ser una constante en pacientes muy obesos.3
Son incluidos en este estudio 352 casos operados en un lapso
de cinco años, todos pertenecientes al sexo femenino, entre 24 y
56 años de edad. Las indicaciones quirúrgicas fueron evaluadas
así: 75% de los casos por lipodistrofia abdominal asociada con
exceso de tegumento cutáneo abdominal y estrías en la piel; 4%
de los casos para resolver secuelas de liposucción; 15% de los
casos por diastasis severa posgravidez; 6% de los casos flacidez
epigástrica sin estrías y ubicación baja del ombligo.
Se realizó infiltración tumescente con Hartman más una
ampolla de adrenalina. La liposucción fue aplicada en todo
el colgajo con aperturas submamarias y umbilicales desde
donde fue cruzado el colgajo en sentido horizontal y vertical,
Después de la descripción de la liposucción por el doctor
Illouz en 1977, vinieron asociados a la liposucción la descripción
de las áreas de seguridad por Matarasso, 4 la liposucción con
miniabdomen de Juárez Avelar y en el 2002 Saldanha publicó
su artículo original de lipoabdominoplastia sin disección.
* Cirujano Plástico. Formado por la Unisanta, Santos, Brasil.
Miembro del cuerpo clínico quirúrgico de la Clínica Las Vegas. Medellín, Colombia.
Miembro de la SCCP, fiscal nacional SCCP.
RCCP Vol.15 No.1
Julio del 2009
Juan Hernando Santamaría D., M.D.*
Lipoabdominoplastia con disección limitada del colgajo. Cinco años de experiencia
hasta obtener una disminución del espesor del colgajo en 1,5
centímetros de tejido graso aproximadamente constatado por
pinzamiento. La disección epigástrica fue limitada conservando
las perforantes de los músculos rectoabdominales, la disección
en la fascia de rectos y oblicuos en la región hipogástrica se
realizó sin conservar la camada profunda. Plicatura en un solo
plano con Nurolon 0. El colgajo fue fijado con puntos de Baroudi
en toda su extensión.
Hubo una combinación en el 90% de los casos con lipo
de tronco posterior. Todos los casos fueron intervenidos bajo
anestesia general. Colocación de dren al vacío en el 100% de
los casos con un promedio de extracción de siete días. Todos
los casos fueron internados 24 horas.
Fisiología
Descrita por Taylor y otros, es clara la formación de angiosomas en la región abdominal,5-7 por lo tanto, en la misma forma
como se conserva la circulación en la liposucción convencional,
la preservación de las perforantes musculares produce una permanente suficiencia en aporte de oxígeno y drenaje venoso en
el colgajo que es estirado basado en el desplazamiento de los
tabiques miocutáneos de sostén y de sus estructuras vasculares.
Figura 1
Técnica quirúrgica
Se lleva a cabo una infiltración con Hartman y adrenalina
1:1000.000, posteriormente se procede a realizar liposucción
51
por el método PAL (vibrolipo). En la parte epigástrica del
abdomen y los flancos la liposucción es mixta, superficial y
profunda, preservando al menos 1 cm de la camada superficial
en el tejido celular subcutáneo para abolir irregularidades y
flacidez posterior.
La incisión suprapúbica es posicionada a 7 cm de la
fúrcula vulvar, y se extiende lateralmente en dirección a la espina
antero-superior de ambas crestas ilíacas. La disección incluye
la epidermis, y los tejidos grasos superficiales y profundos,
incluida la fascia de Camper y Scarpa. En la región epigástrica
se libera en el mismo plano un túnel de aproximadamente cinco
centímetros de ancho conservando las ramas perforantes de
las arterias epigástricas superior e inferior que pasan al borde
medial interno de los músculos recto-abdominales
Es efectuada luego de la plicatura medial con Nurolon 0; se
desplaza el colgajo epigástrico hasta el pubis en donde se marcan
los excesos de piel con marcador de Pitanguy.
La resección de colgajo se hace sobre la marcación en forma
biselada retirando una porción de tejido de 1 cm aproximadamente
por debajo de la fascia de Camper y Scarpa para evitar una
sobreelevación en el sitio de la sutura y acople del colgajo al
tejido distal.
Se practica en toda la extensión fijación con puntos de
Baroudi, 6 disminuyendo apreciablemente el espacio muerto. Las
suturas con vicril 4-0 y sutura subcuticular con monocril 4-0. Se
deja dren al vacío a través de la misma incisión durante cinco a
siete días, teniéndose como concepto de retirada la recolección
menor de 25 cm3 por día. Figuras 2 y 3
Figura 1. Angiosomas derivados de las arterias epigástricas. Obsérvese cómo la gráfica ilustra una distribución axial a cada perforante sobre su territorio dérmico (esquema artístico).
52
RCCP Vol.15 No.1
Julio del 2009
Juan Hernando Santamaría D., M.D.*
Lipoabdominoplastia con disección limitada del colgajo. Cinco años de experiencia
Figura 2. Se observa el túnel epigástrico con una disección limitada que conserva las perforantes emergentes miocutáneas, ramas de la arteria epigástrica superior e inferior. La plicatura
permite el estrechamiento de la luz con la consecuente corrección de la diastasis de los rectos abdominales.
Figura 3. Fijación del colgajo con puntos de Baroudi para sostener el colgajo en posición, sin deslizamientos ni frotes.
Resultados
Conclusiones
Los resultados estéticos se consideraron buenos en el 100%
de los pacientes. La cicatriz consigue ser más baja que en la
descripción original del doctor Saldanha, debido a la liberación
del colgajo en su parte media del tejido subyacente. El drenaje
al vacío fue dejado siete días en promedio, y retirado una vez
la extracción f ue menor de 25 cm3 por día, no se presentaron
seromas posteriores. En el 10% de los casos se produjo epidermólisis del borde sin perjuicio de la cicatriz final. El resultado
estético obtenido fue mejor comparativamente con la técnica
habitual, por el aspecto más delgado de la zona epigástrica.
Figura 4 y 5
La lipoabdominoplastia mejora los resultados de la
abdominoplastia, sobre todo en pacientes con acúmulos
epigástricos. La fijación del colgajo con puntos de Baroudi
disminuye el tiempo de recuperación y de drenaje al vacío.
La conservación de las perforantes permite la liposucción
del colgajo con mínimo riesgo de necrosis distal.
En mis manos la técnica de Saldanha modificada ha
representado un recurso importante para el mejoramiento de
los resultados en la abdominoplastia.
RCCP Vol.15 No.1
Julio del 2009
Juan Hernando Santamaría D., M.D.*
Lipoabdominoplastia con disección limitada del colgajo. Cinco años de experiencia
Figura 4. Pre y posoperatorio, obsérvese el desengrasado epigástrico y el excelente resultado estético.
Figura 5. Pre y posoperatorio, nótese el adecuado resultado estético logrado.
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• de Medicina, 2000.
Datos de contacto del autor
Juan Hernando Santamaría D., M.D.*
Correo electrónico: [email protected]
53
REPORTE DE CASO
• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Cirugía del contorno corporal poscirugía
bariátrica o pérdida masiva de peso
NORA BEATRIZ SÁNCHEZ, M.D.*
Palabras clave: cirugía reconstructiva, abdominoplastia, pérdida masiva de peso, obesidad, lipectomía, suspensión corporal inferior,
mastopexia, implantes mamarios, contorno corporal.
Key words: reconstructive surgery, abdominoplasty, massive weight loss, obesity, lipectomy, inferior bodylift, mastopexy, breast implants,
body contouring.
Resumen
La obesidad es una enfermedad crónica, costosa y de características epidémicas a nivel mundial. La cirugía bariátrica ha demostrado
ser una terapia efectiva en su manejo a largo plazo, pero como consecuencia muchos pacientes presentan redundancias en el contorno
corporal y facial que requieren la participación de la cirugía plástica reconstructiva. Debido a las condiciones especiales del paciente
obeso y a los cambios fisiológicos y nutricionales que se presentan después de los diferentes procedimientos de cirugía bariátrica, la
planeación de las cirugías reconstructivas ameritan consideraciones especiales. Se presenta el caso de una paciente a quien se le realizaron cirugías reconstructivas en dos tiempos, primero abdominoplastia con suspensión corporal posterior inferior y a los cinco meses
mastopexia y aumento mamario con implantes.
Abstract
Obesity is an epidemic, chronic and expensive disease world wide. Bariatric surgery has proved being an effective long term management
therapy. Patients presents redundant skin in body and face contour that require plastic and reconstructive surgery participation. Due to
physiological and nutritional changes after bariatric surgery surgical planning need special considerations. The case of a woman who
underwent two operative times reconstructive surgery is presented. First, abdominoplasty and postero-inferior bodylift were made and 5
months later, mastopexy and breast implants.
Introducción
La obesidad es una enfermedad que en la actualidad
tiene características de epidemia mundial; se calcula que
en Estados Unidos existen 127 millones de habitantes con
sobrepeso, 60 millones de obesos y 9 millones padecen de
obesidad severa.1 Para el año 2000 el costo total por esta
enfermedad se aproximó a los U$117 billones de dólares, lo
que incluyó además del costo del recurso médico, el valor
de pérdidas por enfermedad, discapacidad o muerte prematura. 2,3 La obesidad está asociada con morbilidades como
la diabetes, enfermedades cardiovasculares, dislipidemias,
apnea del sueño y problemas articulares. La obesidad como
enfermedad crónica es extremadamente difícil de tratar.
La cirugía bariátrica es en la actualidad la única terapia
quirúrgica efectiva para disminuir de peso con mejoría o
resolución de las comorbilidades. 4 Las cirugías bariátricas
pueden ser restrictivas, malabsortivas o ambas; el cirujano
plástico, durante la planeación de la cirugía para recuperar
el contorno corporal después de la pérdida masiva de peso,
debe considerar las diferentes variables fisiológicas que
presentan este tipo especial de pacientes y que los asocia
con mayor frecuencia a complicaciones. 5
Después de las pérdidas mayores de peso los pacientes
presentan colgajos cutáneos distribuidos en todo el cuerpo
cuya ubicación depende de los depósitos grasos iniciales
y de la manera como estos se disminuyen en las diferentes
áreas. Los sitios de mayor frecuencia que requieren resección de grandes volúmenes de tejido dermograso son el
abdomen, el torso en la parte inferior, los brazos y la región
superomedial de los muslos o región crural.
* Cirujana Plástica, Cirujana General, Universidad del Valle, Centro Médico Imbanaco,
Cali, Colombia.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Nora Beatriz Sánchez, M.D.*
Cirugía del contorno corporal poscirugía bariátrica o pérdida masiva de peso
55
En las mujeres los senos presentan una marcada disminución de volumen y en algunos casos requiere reposición
del tejido residual con recuperación de la forma. 6,7
Estos procedimientos en general son denominados
dermolipectomías y se realizan para mejorar los síntomas
asociados a la presencia de pliegues producidos por los
colgajos. Las molestias por las cuales los pacientes requieren este tipo de cirugía consisten en maceración de la piel
producida por la humedad entre los pliegues, presencia de
enfermedades cutáneas como dermatomicosis, artralgias,
además de las dificultades para el aseo y el vestido lo que
se asocia a limitaciones sociales y laborales que alteran la
calidad de vida.
Presentación del caso
Se trata de una paciente de 30 años con un IMC inicial
de 40, la que después de ser sometida a la cirugía bariátrica
(bypass gástrico) disminuye su IMC a 32, después presenta
pliegues redundantes en el abdomen, torso, brazos, muslos
y surco mamario que le ocasionan síntomas locales por
la humedad entre los colgajos redundantes de panículo
adiposo, además de dolor lumbar y dificultades en el vestir afectando su desempeño laboral y su participación en
actividades sociales y deportivas. Figura 1
Figura 1. Paciente de 30 años con peso 108 kg e IMC previo a cirugía bariátrica de 40,
posteriormente presenta IMC 32, nótese la redundancia de panículo adiposo en tronco y
laptosis y atrofia de las mamas secundarias a pérdida de 21 kg.
En la etapa inicial es sometida a una dermolipectomía
en cinturón u abdominoplastia más suspensión posterior
inferior, 8 obteniéndose un colgajo de 5,2 kg de peso. Se
retiró dren cerrado a los ocho días posoperatorios, no
presentó complicaciones.
La segunda etapa se realizó después de cinco meses,
consistió en la reconstrucción de su contorno mamario con
implantes de gel de silicona de 300 cc, la herida presentó
una dehiscencia menor a 1 cm bilateralmente en el surco
que se resolvió con curaciones en el consultorio. La paciente presenta mejora en su calidad de vida en lo social y
laboral así como en su autoestima y autoimagen corporal,
está conforme con la forma y consistencia de sus brazos y
muslos por lo que no se planea de momento realizar cirugías
en estos sitios. Figura 2
De igual forma por la edad de la paciente y el aspecto de
su cara no se realizarán tampoco procedimientos faciales.
Figura 2. Posoperatorio de abdominoplastia y suspensión corporal posterior inferior con
resección de 5,2 kg de panículo adiposo y mastopexia con implantes de 300 cc.
56 Nora Beatriz Sánchez, M.D.*
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Cirugía del contorno corporal poscirugía bariátrica o pérdida masiva de peso
Discusión
El manejo de la obesidad como enfermedad crónica y
compleja exige la conformación de equipos multidisciplinarios que deben ofrecer a los pacientes un manejo integral,
puesto que la realización puntual y aislada del acto operatorio no ofrece la solución adecuada a su sintomatología
y no garantiza mantener el resultado en el tiempo. Para
mejorar la calidad en la atención, así como la seguridad
del paciente, debemos realizar la cirugía reconstructiva
pospérdida masiva con consideraciones especiales, para
disminuir las complicaciones y mejorar los resultados tanto
inmediatos como a largo plazo.
Los cirujanos plásticos debemos formar parte de los
equipos multidisciplinarios para el manejo de esta epidemia mundial.
Las pérdidas significativas de peso mejoran la calidad de
vida del paciente obeso y a su vez puede producir síntomas
locales en los colgajos redundantes de tejido adiposo tales
como rash, laceraciones y celulitis que pueden ocasionar úlceras crónicas, descontento con la apariencia física, alteraciones
en la higiene, limitaciones para la movilidad y dolor lumbar
crónico.9,10,11 La cirugía del contorno corporal posterior a la
pérdida masiva de peso requiere una planeación adecuada y
especial, se debe realizar por etapas para evitar tiempos quirúrgicos mayores a cinco horas, los que están asociados a un
mayor número de complicaciones quirúrgicas. La necesidad
de realizar las diferentes lipectomías es individual y depende de la sintomatología del paciente así como del intervalo
de tiempo con que se realizan, el cual no debe ser inferior a
ocho semanas.
Es importante que el paciente se encuentre metabólicamente
estable,5 así como nutricionalmente suplementado de factores
cuya absorción se encuentra disminuida después de las cirugías
bariátricas tales como la vitamina B12, hierro, albúmina, folatos
y demás que interfieren en el proceso de cicatrización.12,13
Los procedimientos con incisiones extensas y resecciones de colgajos grandes requieren especial cuidado en
el cálculo de las pérdidas sanguíneas así como el cuidado
de las heridas y de todo el proceso de cicatrización. Una
vez recuperado el paciente en los niveles de hemoglobina
se puede realizar el siguiente procedimiento, lo cual por lo
general sucede 6 a 8 semanas después. El tiempo quirúrgico
es crítico en cuanto al riesgo de presentarse complicaciones
como infecciones del sitio operatorio, trombosis venosa
profunda, tromboembolia pulmonar, anemia, hipotermia y
demás, por lo que se recomienda la conformación de grupos
expertos para disminuir el tiempo de duración de la cirugía
y reducir la presentación de estas complicaciones.
Las complicaciones descritas con mayor frecuencia
son: seromas, dehiscencias, necrosis parciales, anemia,
otras descritas con menor frecuencia han sido hematomas,
trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.
Conclusión
La presencia de una patología tan compleja como la
obesidad exige para su manejo la conformación de equipos
interdisciplinarios.
Las condiciones médicas del obeso y posbariátrico
exigen protocolos especiales para aumentar la seguridad
de los pacientes y así disminuir las complicaciones asociadas a la enfermedad y a los procedimientos quirúrgicos
reconstructivos.
Los equipos para el manejo integral de la obesidad están
conformados por cirujanos generales expertos en cirugía
laparoscópica bariátrica, cirujanos plásticos, médicos internistas, nutricionistas, sicólogos, siquiatras, enfermeras
especializadas en cuidado de heridas, además debe contar
con la participación de acuerdo con la necesidad de endocrinología, ortopedia y demás especialidades para dar manejo
a las frecuentes enfermedades asociadas a la obesidad.
La obesidad es una enfermedad crónica y costosa para
los sistemas de salud y debemos organizarnos en equipo
para realizar un adecuado manejo.
La participación de la cirugía plástica consiste en la
realización de procedimientos quirúrgicos reconstructivos
y tiene como objetivo tratar los síntomas asociados a la
dermatocalasia residual por la pérdida de peso y exige un
cuidadoso manejo de los múltiples factores de riesgo de
la obesidad y sus morbilidades, así como las alteraciones
fisiológicas y nutricionales secundarias a los distintos
procedimientos bariátricos.
RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Nora Beatriz Sánchez, M.D.*
Cirugía del contorno corporal poscirugía bariátrica o pérdida masiva de peso
57
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13. Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, et al. Are vitamine B-12 and folate deficiency clinically important after Roux-en-Y gastric bypass?
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Datos de contacto del autor
Nora Beatriz Sánchez, M.D.
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• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Reflexión
La estética, del mono al duplicador de imagen
JORGE ARTURO DÍAZ REYES, M.D.*
Por el año 1969, en un restaurante de Nueva York, amigos
comunes reunieron al poeta ruso Evgenij Evtushenko y al
pintor español Salvador Dalí con la intención de presentarlos
y quizá de oírles algunas genialidades.
A poco del saludo, el pintor declaró: sacrificaría toda la
humanidad con tal de disfrutar la belleza del hongo atómico.
El poeta, como respuesta, tiró el contenido de su vaso al rostro
del recién conocido y abandonó el recinto.1 Años después,
Evtushenko declararía para una revista en La Habana: La gente
puede hacer actos criminales llevada solo por el mal gusto.2
Como tantos, antes y ahora, estos dos artistas del siglo XX
no tenían la misma opinión de la estética, cuestión que, valga
recordar, vienen planteándose las mentes más potentes a lo
largo de la historia, sin que hayan dado respuesta unánime.
Justificación
Creo que tampoco los cirujanos estéticos tenemos tal
respuesta. Entonces, quizá sea pertinente retirar por un
momento el ojo de la técnica y echar una mirada breve al
desarrollo epistemológico del incierto concepto que signa
nuestro trabajo.
¿Estética es ciencia de la belleza? ¿es creación de belleza?
¿es fruición de belleza? ¿es industria de belleza? ¿es negocio de
la belleza? ¿es cirugía de la belleza? ¿es belleza? ¿es erótica?
¿es arte? ¿es filosofía? ¿es compendio del gusto? ¿es tratado
de la moda? ¿es teoría del estilismo?
La estética probablemente sea todo eso, pero seguramente
no es solo eso. Entre otras cosas porque la belleza no es posible
sin lo no bello, sin lo feo, e incluso sin lo monstruoso, y su
captación, la valoración estética, es un proceso comparativo
dentro de una escala que va diferenciando de un extremo a
otro.
El estoico Crisipo señaló hace dos mil doscientos años que la fealdad es indispensable para el contraste de lo bello.3 Giordano Bruno
escribió en el siglo XVI: “Nada es absolutamente bello, todo es bello
en relación con algo”.4 Johann Rosenkranz, en su Estética de lo feo
(1853) introdujo la fealdad como categoría estética. “Lo bello y lo feo
solo existen en cuanto negación mutua”.5 Un siglo atrás, Nietzsche
coincidió en que belleza y fealdad son correlativas.6
Figura 1. Duplicador de imagen. Roy Lichtenstein, 1963.
Historia
El tema de la estética es actual desde la infancia de la civilización. Los egipcios, los babilonios, los hindúes, los chinos
y los griegos, hicieron de ella una preocupación crucial de su
filosofía pese a que no la llamaran estética, sino belleza.
En la Ilíada, por ejemplo, bello es lo que gusta: “Briseida
la de hermosas mejillas”. El siglo de Pericles le atribuye a
lo bello armonía y bondad. Sócrates agrega el concepto de
belleza espiritual al de belleza física.7 Platón hace una observación universal que alude a todos los individuos y a todas las
sociedades en todos los tiempos. Que la búsqueda de belleza
es inherente a la vida humana y está presente en todas sus
esferas: física, espiritual, moral, cognitiva. Belleza en los
cuerpos, obras de arte, colores, sonidos, leyes, pensamientos,
actitudes, etc.8
Aristóteles juzga la belleza como buena, aunque no todo
lo bueno es bello; y además es placentera, aunque no todo
placer es bello.9 Tres siglos después, el hedonista Filodemo
de Gadara, con su Poética, le contradice negando a la belleza
dependencia de cualquier significado moral.
El romano Pseudo-Longino introduce una categoría estética
superior: “lo sublime”, que desborda la belleza. Esta convence y complace, pero lo sublime involucra, sorprende y hasta
hiere. La belleza guarda las formas, lo sublime las borra. En
la belleza el objeto permanece, en lo sublime desaparece.10
* Miembro de Número SCCP.
Director Unidad de Cirugía Plastica de Cali.
Correo electrónico: [email protected]
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La estética medieval es eminentemente religiosa, tiene
función catequística. Dios es la suprema belleza y el supremo artista, y la estética es la búsqueda de Dios. Tomás de
Aquino enseña que la percepción de la belleza es una clase de
conocimiento.11 San Buenaventura define la percepción como
afinidad entre sentidos y objetos.12
En el renacimiento la belleza oscila, entre la imitación de
la naturaleza y un ideal metafísico. Miguel Ángel plantea que
el único fin del arte es la belleza y la copia del natural solo un
medio para llegar a ella.
Por su parte el ya citado Giordano Bruno contraataca y
saltando en el tiempo afirma: la creación es infinita, dinámica
sin centro ni límites –ni Dios ni el hombre–. Hay belleza en
la naturaleza, en las obras humanas, en el arte que no tiene
normas, que no se aprende, que viene por inspiración y cuya
función es multiplicarla.
Hay tantos artes como artistas, dice, sugiriendo la originalidad. Proclama que la belleza no es única, es indefinida,
indescriptible, relativa y no hay una belleza absoluta. También
afirma que depende del estado de ánimo y puede suscitar diversos sentimientos.13 Bruno fue quemado vivo el 17 de febrero
de 1600 en Campo dei Fiori, Roma. La ilustración francesa
trae una estética libertaria. Jean-Baptiste Dubos, en Reflexiones críticas sobre la poesía y la pintura (1719), reclama: la
belleza conmueve, llega al espíritu de manera más directa e
inmediata que el conocimiento racional, por lo tanto, el gusto
debe ser libre de reglamentaciones académicas. Rousseau en
Discurso sobre las ciencias y las artes (1750) identifica la
belleza con el orden natural.14 Denis Diderot vuelve a negar
lo bello absoluto.15 Voltaire defiende la relatividad del gusto,
que considera producto de la educación.16
Los empiristas ingleses del siglo XVIII, sentando las bases
del relativismo liberal, proclaman la subjetividad del gusto,
el cual creen debe liberarse de reglas externas para ser bien
ejercido por el individuo, que es quien interpreta los juicios
estéticos con sus particulares parámetros. La belleza no es
propia de la cosa, sino que se halla en la mente del espectador,
que la interpreta de forma totalmente personal.
David Hume opina que las sensaciones comportan representaciones creadas por el ser humano. En The Standard of
the Taste (1757) intenta hallar patrones de gusto, encontrando
que “los juicios estéticos están condicionados” por factores
subjetivos; cultura, edad y temperamento.17
Pero el nombre de la estética, la justa denominación de origen
griego: aiesthesis; sensación (lo que llega por los sentidos), igual
que su identidad como ciencia de conocimiento sensorial, que
Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.*
La estética, del mono al duplicador de imagen
59
permite la aprehensión de lo bello y se expresa en el arte, aparte
de la lógica como base del saber cognitivo, es obra del alemán
Alexánder Gottlieb Baumgartem con su libro: Aesthetica (1750).18
Al separarse racionalidad y estética, Emanuel Kant les reconoció
autonomía, cimentando la estética contemporánea.19
Los poetas también han aportado: Allan Poe en El principio
poético define el sentido de lo bello como un instinto inmortal,
enraizado en el espíritu del hombre.20 Charles Baudelaire,
aduce que la belleza viene de la pasión y, al tener cada quien
su particular pasión, también tiene su particular sentido de
belleza.21
El alemán Wilhelm Dilthey observa cómo fluctúa el público al ignorar o preferir la obra de un artista determinado
y lo atribuye a los cambios sociales de interpretación de la
realidad.22 Marx ubica el arte y el concepto de belleza en la
“Superestructura” cultural determinada por las condiciones
sociales y económicas del ser humano. El arte es reflejo de
la sociedad.23
El siglo XX bajo la influencia de Darwin (la evolución),
Marx (la sociedad) y Freud (el subconsciente), trae una explosión de escuelas estéticas que tratan de resolver el problema
desde diversos enfoques filosóficos y científicos, en medio de
ideologismos: idealistas, materialistas, chovinistas, globalistas, racionalistas e irracionalistas.
El pragmatismo con Jorge Santayana, en La razón del
arte (1903), se opone a la separación entre arte bello y arte
útil.24 Para el psicoanalista Karl Jung los símbolos en el arte
son “imágenes primordiales” o “arquetipos”, que surgen del
“subconsciente colectivo”.25
El marxista crítico Ernest Bloch, en El espíritu de la utopía
(1918), ironiza sobre el “realismo”: si la tarea de la pintura
fuese ponernos ante los ojos el aire, la preciosa vastedad del
espacio y demás, mejor sería ir a disfrutarlo directa y gratuitamente.26 La escuela de Frankfurt con Walter Benjamin advierte
cómo la reproducción industrial del arte puede hacer variar los
criterios y abrir nuevas formas de concebir la belleza.27
La estética científica opta por las neurociencias, el análisis
conductual, cognoscitivo, celular, biomolecular, genético, a
más del filosófico, humanístico y artístico, pero sin lograr
todavía ir mucho más allá de la constatación por una de sus
escuelas: la Gestalt, de que estamos condicionados estéticamente por nuestra cultura.28
La semiótica con William Morris en Fundamentos de la
teoría de los signos (1938), distingue tres tipos básicos de
discurso (científico, tecnológico y estético). El arte es lenguaje para comunicación de valores.29 Y Umberto Eco en
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Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.*
La estética, del mono al duplicador de imagen
Obra abierta (1962), repite que “la belleza solo existe en su
interpretación”.30 Los posmodernos tampoco proponen ideas
nuevas, asumen un fracaso del compromiso artístico y la
incapacidad del arte para transformar la vida cotidiana. Sus
más destacados voceros han sido Jacques Derrida y Michael
Foucault.
Ahora
El desarrollo gnoseológico de la estética no ha tenido en la
historia una progresión lineal. Tal vez la resultante actual nos
haga pensar que hoy comprendemos mejor nuestra relación
con lo bello que al principio. Pero lo ciertos es que el camino
ha sido largo, lleno de vueltas, retrocesos, perplejidades y
paradas, algunas interminables, además de accidentes y no
pocos ataques.
El abordaje filosófico y especulativo del asunto ha sido permanente. Sin embargo, el intento de conocimiento científico,
de investigación sistematizada, es reciente. A lo más, unos
260 años desde Baumgartem y la ilustración francesa.
Algunos conceptos clásicos como el de Platón, con respecto a la inherencia y ubicuidad de la belleza en todo lo
humano, siguen vigentes. Otros, como el carácter teológico de
la estética han tenido auges y caídas alternos. La moralidad de
la belleza parece ir a la baja. Prosperan estéticas inmorales o
inmoralmente moralistas como las de la violencia, la discriminación, la degradación, la manipulación, el sometimiento…
La belleza libre de utilitarismo, el arte por el arte, no parece
haber pasado jamás del planteamiento teórico. La industria y
el mercado de la belleza son enormes, ahora impulsados por
la pragmática posmoderna.
La libertad del gusto, reclamada por los empiristas liberales
ingleses, hoy es tan virtual como todas las otras libertades.
El aparato educativo, los medios, el mercadeo, la publicidad,
en fin, la industria cultural, “por cuyo cedazo pasa el mundo
entero”,31 han capturado la libre valoración estética de las
personas y las masas consumidoras. Porque hay una constante
histórica que aumenta el control por el poder de tan eficaz
resorte del comportamiento humano, como es la búsqueda
instintiva de la belleza, parte integral de la búsqueda de la
felicidad. El hecho estético y sus implicados: el observador, el
objeto y el artista, están inmersos en las crecientes presiones
sociales, vigilados por nuevas inquisiciones, cada vez más
condicionados, y eso parece acusarlo el arte contemporáneo,
rindiéndose, renunciando a la creación, a la originalidad y a la
misma belleza, escapando hacia la perfomance, el arte-objeto,
el reciclaje, la repetición, la industrialización, cediendo al
kitsch, la copia, y la impostura.
Sin embargo, la suma algebraica de tantas explicaciones
ahora nos permite imaginar que la estética, esa forma de
aprehender el entorno, de conocer, diferente de la razón, ha
sido consustancial a la vida humana y parte del instinto que ha
permitido la sobrevivencia como individuos y como especie,
siendo pieza fundamental de nuestra dotación antropológica.
En los más remotos vestigios de civilización hay testimonio
de actividad estética.
Esto nos permite imaginar también que fue por el camino
evolutivo como el hombre al paso de su desarrollo cerebral,
y adquisición de una cada vez mayor capacidad de asociación y discernimiento, afinó esa otra facultad prerracional
para elaborar y clasificar la información que le aportan sus
sentidos: la estética, reforzando así, en la lucha por la vida,
su conocimiento y habilidad para diferenciar los objetos del
entorno. Que sobre la naturaleza instintiva de dicha facultad
en la cual está reflejado el pasado evolutivo de la especie
se instalan los condicionamientos culturales, individuales
y sociales, para signar su conducta en los hechos estéticos:
observación y creación. Pues el objeto no adquiere categoría
estética sino hasta que el observador se la confiere, vertiendo
en él su individualidad biológico-social.
Y finalmente, asumir que belleza y fealdad son valores
estéticos, que placer, dolor, asco y horror son emociones
estéticas, y que por ende, complacer, conmover, abrumar,
sobrecoger… legítimo alfabeto del arte.
El duplicador de imagen
¿Cómo encaja hoy la cirugía estética en todo esto? Como
arte quirúrgico, búsqueda de belleza y felicidad, pensamos.
Bien, pero si alguien preguntase a quienes la ejercemos ¿si su
dirección posmoderna, su inclinación a la moda, la banalidad,
el kitsch, la industrialización y el espectáculo, su sometimiento al inmenso mercado de la belleza y sus liberalidades con la
ética médica, no le merecerían compartir la crítica general del
filósofo Teodoro Adorno al arte contemporáneo: es apariencia,
mentira, presenta lo inexistente como existente, promete como
posible lo imposible? 32
Quizá seríamos consecuentes al responder entonces, invocando
uno de los emblemas del posmodernismo; el cuadro del norteamericano Roy Lichtenstein, pintado en 1963. Figura 1 “¿Qué?
¿Por qué pregunta eso? ¿Qué sabe usted sobre mi duplicador
de imagen?”33
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Jorge Arturo Díaz Reyes, M.D.*
La estética, del mono al duplicador de imagen
61
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• Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
HITOS
Hitos de la Cirugía Plástica: doctor Arcadio Forero
RICARDO SALAZAR LÓPEZ, M.D.*
Palabras clave: Arcadio Forero, cirugía plástica, Joseph, Garagoa
Key words: Arcadio Forero, plastic surgery, Joseph, Garagoa.
Resumen
Se presenta una semblanza de la vida y obra del doctor Arcadio Forero, uno de los precursores de la cirugía plástica en Colombia y autor del
primer libro de la especialidad publicado en el país.
Abstract
In this document the life and work of doctor Arcadio Forero is presented. One of the pioneers of plastic surgery in Colombia and author of the
first book of this discipline to be published in the country.
La Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, desde el
año 1966, otorga el premio Arcadio Forero al trabajo científico ganador del concurso nacional de residentes, el cual
se celebra cada dos años en el congreso nacional de la especialidad, esta distinción que se ha otorgado con permanente
continuidad desde su inicio, ha servido como un muy eficaz
estímulo para la investigación durante la formación de los
diferentes especialistas, tanto para los residentes como para
las instituciones formadoras de los cirujanos plásticos, de la
misma manera ha contribuido a la elevación del nivel científico de la especialidad y ha logrado posicionar el concurso
nacional de residentes como uno de los eventos centrales de
cada congreso nacional de cirugía plástica.
Debido a que la totalidad de los concursantes son personas en formación, es pertinente ilustrar a los mismos
sobre la vida y obra de uno de los pioneros y precursores
de la cirugía plástica en Colombia, ya que los diferentes
residentes que han obtenido esta distinción se sienten muy
honrados en mencionarla en sus hojas de vida, exhibiendo
y promocionando este premio como un logro muy importante dentro de su trayectoria profesional. El doctor Arcadio
Forero nació en la población boyacense de Garagoa el 30
de octubre de 1879, realizó sus estudios secundarios en el
colegio de Nuestra Señora del Rosario, una vez culminada
su educación secundaria en este plantel obtuvo su título de
bachiller en el año 1897, ingresó a la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia obteniendo el título de
Doctor en Medicina en el año 1905, regresó a su pueblo natal
a ejercer su profesión durante algún tiempo, posteriormente
se trasladó a las sabanas del norte del país a trabajar en su
ejercicio profesional radicándose inicialmente en la ciudad
de Montería y más adelante en la población de Sincelejo.
Luego de estar ejerciendo profesionalmente en estas
regiones, se vinculó con algunas compañías explotadoras
del caucho y debido a esta vinculación se trasladó a la región amazónica, iniciando con una permanencia en Brasil y
después de un tiempo viajó a Bolivia, esta etapa de su vida
trascurrió hasta el año 1911, cuando tomó la decisión de
irse al viejo continente con el objeto de adelantar estudios
* Expresidente SCCP.
Miembro Academia Nacional de Medicina.
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Julio de 2009
especializados en órganos de los sentidos, inicialmente se
radicó en París y posteriormente complementó sus estudios
en la ciudad de Viena.
Luego de haber realizado su periplo por Europa donde
aprendió y se capacitó en las áreas anteriormente descritas con
los profesores de la Personne, Terrian, Sabileau, Catex, Ruttin,
Barani, Froechel y Bertin, (figura 1) regresó a Colombia y se
radicó en la ciudad de Sogamoso, extendiendo su práctica profesional a las poblaciones de Tunja y Miraflores, en el año 1913
con el trabajo científico titulado Cierre radical del seno maxilar
por el procedimiento de Cadwell-Luc, con anestesia local,
ingresó a la Sociedad de Cirugía de Bogotá como Miembro de
Número, en el mes de noviembre de 1917 ingresa a la Academia
Nacional de Medicina con el trabajo titulado Esofagoscopia y
laringotraqueobroncoscopia directas. Figura 2
Figura 1. El doctor Arcadio Forero en compañía del doctor Aparicio en Leipzig 1913.
Figura 2. Trabajo de ingreso del doctor Arcadio Forero a la Academia Nacional de
Medicina.
Su inquietud por el estudio y la investigación eran permanentes y es así como en el año 1917 viajó a la Argentina, donde
inicialmente ejerció en poblaciones de la provincia para más
adelante trasladarse a Buenos Aires, luego de ejercer allí fue
a Bolivia y al Perú, regresando al país en el año 1924.
Ricardo Salazar López, M.D.*
Hitos de la Cirugía Plástica: doctor Arcadio Forero
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Su permanencia en Colombia solamente duró un año, ya
que en el año 1925 decidió trasladarse nuevamente a Europa,
todo ello con el objeto de complementar sus estudios y capacitación con los doctores Resttin y Neuman en la ciudad de
Viena, además de lo anterior, dedica una parte de su tiempo
a la cirugía cosmética nasal, para lo cual asiste a la clínica
Hajeck donde tiene la oportunidad de trabajar con el doctor
Hoffer; las diferentes alteraciones cosmetológicas de la piel
las aprende y trata junto con el profesor Herbert Fuchs; para
el tratamiento oportuno y manejarón del trauma facial y de
la fisura labiopalatina asiste al profesor Pichler, quien fuera
uno de los cirujanos que manejaron durante muchos años las
lesiones neoplásicas del doctor Sigmund Freud y quien al final
diseñara la prótesis que utilizó el iniciador del psicoanálisis
luego de ser sometido a la maxilectomía.
Luego de estas valiosas experiencias, se traslada a Berlín a trabajar con el doctor Joseph, durante su estadía en la
capital alemana aprende y practica las diferentes técnicas de
corrección de las deformidades nasales, tratándolas mediante
abordajes quirúrgicos endonasales, disecando y aislando los
diferentes elementos, todo ello con objeto de corregir las
distintas deformaciones desde el punto de vista cosmético.
Luego de su permanencia en Berlín se desplaza a diferentes
naciones europeas dentro de las que se incluyeron Holanda,
Inglaterra, Italia, terminando en París. Desde la capital
francesa se trasladó al país gaucho radicándose en la ciudad
de Buenos Aires, donde pudo poner en práctica sus conocimientos y experiencias relacionadas con el tratamiento de las
deformidades estéticas de la nariz.
Su estadía en la Argentina se prolongó hasta 1925, año en
el cual retorna al país y se radica en Bogotá vinculándose al
Hospital de San José, donde inicia su actividad quirúrgica desde el aspecto estético y en el año 1932 publica su libro Cirugía
plástica de la nariz,2 obra que se considera el primer libro de
la especialidad de cirugía plástica publicado en Colombia y el
cual en una gran parte de su contenido se considera vigente y
es utilizado como obra de consulta en las diferentes escuelas
de la especialidad. En el año 1934, se establece en Bogotá
donde dedica una buena parte de su actividad profesional, a
atender de forma gratuita a los pacientes del Hospital de San
José, además, instala su consultorio particular, (figura 3)
inicia una campaña de difusión en los teatros de su capacidad
profesional y de las ventajas de los procedimientos estéticos
sin que esto lograra alcanzar los resultados esperados con
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RCCP Vol.15 No.1
Julio de 2009
Ricardo Salazar López, M.D.*
Hitos de la Cirugía Plástica: doctor Arcadio Forero
relación a la captación de los pacientes. En el año 1941 viajó
a los Estados Unidos con el objeto de participar en las actividades del servicio del doctor Sheehan, regresando luego
a Colombia y alternando su actividad profesional entre la
población que lo vio nacer, Garagoa y Bogotá, (figura 4) en
el año 1955 la alcaldía del municipio de Garagoa emitió una
resolución declarándolo ciudadano ilustre, destacando su labor y trayectoria profesional; durante su estadía en su pueblo
natal escribió el libro Memorias de mi vida, en el cual relata
diferentes aspectos y episodios de su trayectoria profesional.
El doctor Arcadio Forero falleció en la ciudad de Bogotá en
el año 1965.
Figura 4. Doctor Arcadio Forero en Bogotá.
superación y quien nunca se contentó con lo que inicialmente
había aprendido sino que a lo largo de su vida profesional se
caracterizó por su permanente deseo de actualización y contacto con los más destacados profesores de la especialidad a
nivel mundial.
Figura 3. Clínica del doctor Arcadio Forero.
La Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica ha querido
mantener intacta su memoria, como se mencionó en el inicio
de este escrito, en todos los eventos de la misma se menciona el
nombre del doctor Forero, las nuevas generaciones de cirujanos
plásticos deben estar informadas sobre la trayectoria profesional de este destacado médico (figura 5) quien en su época de
ejercicio profesional se destacó por su permanente deseo de
Figura 5. Doctor Arcadio Forero en su consultorio en Bogotá.
Referencias
1. Cantini Ardila J. Repertorio de medicina y cirugía edición especial 2002, Servicio de Cirugía Plástica p. 57-8.
2. Salazar Ricardo. La cirugía plástica en Colombia, Legis 2006 p. 87-8.
3. Robledo Forero Carolina. Comunicación personal
Datos de contacto del autor
Ricardo Salazar López, M.D.
Correo electrónico: [email protected]
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testimonio gRÁFICO
XXXII Congreso Nacional de la SCCP
Barranquilla, mayo 20 al 23 de 2009
Foto 1. Junta Directiva Nacional de la SCCP y Comité Organizador del Congreso durante la inauguración.
Foto 2. Doctores: Alejandro Jaimes y Sra., John Sanabria y Sra., Hermann Rodríguez y profesor Felipe Coiffman.
66
Foto 3. Comité Organizador y Junta Directiva Seccional Norte en el homenaje al profesor Ramil Synder de Brasil.
Foto 4. El doctor Antonio Mendoza de Barranquilla
lleva la palabra en representación de la Seccional
Norte.
Foto 5. Profesor Ramil Synder de Brasil, nuevo miembro
correspondiente de la SCCP, y Medalla de Honor de
la Seccional Norte.
Foto 6. Profesores: Farid Hackme, José Tariki y Oswaldo
Saldaña de Brasil
Foto 7. Stand del Curso Internacional de Cirugía
Estética, Cali 2010.
67
Foto 8. Doctores: Carlos Recio, Jaime Zapata y Eduardo Salazar, Vicepresidente, Presidente y Tesorero,
respectivamente, del Curso Internacional de Cirugía Estética, Cali 2010.
Foto 9. Arturo Ramírez de México habla sobre
reconstrucción mamaria.
Foto 10. El doctor Fernando Arango de Bogotá
visitando la sala comercial.
Foto 11. Profesores Marcos Ramírez de Medellín y
Felipe Coiffman de Bogotá, dos insignias de la Cirugía
Plástica Colombiana.
Foto 12. John y Fredy Sanabria, padre, hijo y espíritu
de la SCCP, durante la Fiesta Típica en “El Castillo”.
68
Foto 13. El profesor Tomás Nassif de Brasil, discute
métodos con Iván Rubio y Antonio Mendoza de
Barranquilla.
Foto 14. Conferencistas: Tomás Nassif (Brasil), Raúl
Sastre (Bogotá), Antonio Mendoza (Barranquilla) y
Jorge Arturo Díaz (Cali)
Foto 15. El doctor Emilio Aun presidente de la SCCP da
su informe de gestión a la Asamblea Ordinaria 2009.
Foto 16. Alegría barranquillera en la clausura del
Congreso.
Foto 17. Yolanda de Aun, Emilio, Samih y Alexa de Nassif, celebran con
calma.
Foto 18. El Señor Presidente y su señora, a paso de vallenato.
69
Foto 19. Profesores: Vicky Carvajales, Carlo Uebel y
Ricardo Salazar durante el almuerzo de profesores,
ofrecido en la residencia de la familia Manzur.
Foto 20. El doctor Ricardo Manzur, director de relaciones internacionales del Congreso y el doctor Basilo
Henríquez, presidente.
Foto 21. El profesor Tito Tulio Roa de Bogotá, explica
cómo no ganó el torneo de golf.
Foto 22. Ramil Synder de Brasil, Raúl Sastre de Bogotá
y Antonio Mendoza de Barranquilla, celebran un comentario del doctor Luís Vásconez de Estados Unidos.
Foto 23. Darío Cabello, Vicky Carvajales y Tito Tulio Roa
también ríen, desde lejos.
Foto 24. Pedro Urazán y Gabriel Osorno de Bogotá,
y Patricia Arria de Bucaramanga en el almuerzo de
egresados de la Universidad Nacional.
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Abril de 2007
INFORMACIÓN A LOS AUTORES
Información a los autores
La Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, es una
publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano. Su meta es la de proporcionar un medio para la publicación
de artículos principalmente relacionados con la Cirugía Plástica, de manera que
permita la comunicación de trabajos originales, revisión de temas, presentación de
casos clínicos; así como la promoción de la especialidad por medios de temas que
interesen a la comunidad médica en general. Para la publicación de los artículos
se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
1. Aspecto general
La decisión acerca de la aceptación, revisión y publicación es potestad
de los editores, y ésta puede incluir resumen del artículo, reducción en el número
de ilustraciones y tablas, cambios en la redacción, o acompañamiento de un
artículo de discusión.
la cita se hará mediante un número encerrado entre paréntesis, al final del párrafo
correspondiente. Este número es el que corresponde al orden de organización de la
bibliografía al final del artículo. Debe escribirse también a doble espacio.
a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus
colaboradores, si son más de cinco puede escribirse después de los tres primeros “
et al” o “y col”, título completo del artículo, nombre de la revista abreviado según
estilo del Index Medicus; año de publicación, volumen, páginas inicial y final.
Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Jelks GW,
Smith B, Bosniak S, et al. The evaluation and managment of the eye in the facial
palsy. Clin Plast Surg 1979; 6: 397-401.
b) En caso de libro: apellidos e iniciales de todos los autores; título del
libro; edición; ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.
Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la
Revista. Su reproducción total debe contar con la aprobación del editor y dar
crédito a la publicación original.
Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: Kirschbaum
S. Quemaduras y Cirugía Plástica de sus secuelas. 2a. ed. Barcelona; Salvat Editores, 1979: 147-165.
Los trabajos deben ser enviados a Sociedad Colombiana de Cirugía
Plástica, Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Dirección:
Avenida 15 No. 119A-43 oficina 406; teléfonos: 2140462-2139028-2139044. Bogotá
D.C., Colombia. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.
c) En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del
capítulo; título del capítulo; autores y editores del libro; título del libro; edición;
ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.
Se debe acompañar la remisión de cada trabajo de una carta del autor
principal en la cual se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado
por todos los autores y que se desea su publicación en la revista.
2. Preparación de manuscritos
2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows.
El material fotográfico, dibujos y tablas deberán grabarse en archivos separados
(.JPEG, .GIF, .TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajo
deberá enviarse en un disco compacto (CD) de datos.
2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenará
de la siguiente forma:
a) Título, b) palabras clave, c) resumen, d) texto e) resumen en inglés,
f) agradecimientos, g) bibliografía, h) tablas y figuras (cada una en página
separada).
2.3. En la primera página se incluye el título corto y que refleje el contenido del artículo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivos
títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenece.
2.4. Se debe señalar el nombre y dirección del autor responsable de la
correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien debe solicitarse las
separatas, incluyendo, si es posible, una dirección de correo electrónico. Así mismo,
especificar las fuentes de ayuda para la realización del trabajo sea en forma de
subvención, equipos o medicamentos.
2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellas palabras que identifiquen el tema y llamen la atención acerca de los tópicos
que se estén tratando.
2.6. El resumen debe constar de un máximo de 200 palabras, incluyendo
los propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo impersonal
(no usar ‘nosotros’ o ‘nuestros’ por ejemplo), sin abreviaturas, excepto cuando se
utilicen unidades de medida.
2.7. El texto debe seguir este orden: introducción, materiales y métodos,
resultados, discusión y conclusiones.
2.8. El resumen en inglés se hará de acuerdo a los parámetros anteriores,
redactado y escrito en forma correcta y deberá acompañar todos los artículos.
2.9. Los agradecimientos se colocarán si el autor o autores desean dar
algún crédito especial a alguna otra persona que, sin formar parte del equipo investigador, ayudó al desarrollo de una parte del trabajo. El agradecimiento se hará
en formato muy breve, mencionando únicamente el nombre y el motivo.
2.10. La bibliografía se escribirá a doble espacio y se numerará siguiendo
el orden y aparición de las citas en el texto y no por orden alfabético. En el texto
Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Kurzer A,
Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello. Facial y de tejidos blandos, en: Olarte F,
Aristizábal H, Restrepo J, eds. Cirugía. 1ª ed. Medellín: Editorial Universidad de
Antioquia; 1983: 311-328.
En la sección de bibliografía no se debe citar comunicaciones personales,
manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos se pueden mencionar
en el texto, colocándolos entre paréntesis.
2.11. Las tablas y cuadros se denominaran ‘tablas’, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición; el título correspondiente debe
estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos
para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
2.12. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominaran ‘figuras’, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se incluyen en hojas
separadas, incluyendo una leyenda por cada fotografía o gráfica, así se trate de
un mismo caso. En estas eventualidades se presentarán las fotografías utilizando
el número correspondiente seguido de las letras del alfabeto necesarias, ejemplo:
Figura 1A, figura 1B, etcétera.
Si una figura o tabla ha sido publicada con anterioridad, se requiere el
permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, estas no deben ser identificables, en caso contrario,
debe obtenerse el permiso escrito para enviarlas.
2.13. La revista tendrá inicialmente las siguientes secciones: información
general, editorial, página del presidente de la sociedad, página de honor, artículos
originales, artículos de revisión, presentación de casos clínicos, ideas, innovaciones,
correspondencia y comunicaciones breves.
2.14. El comité editorial podrá seleccionar como editorial aquel trabajo
que merezca destacarse por su calidad e importancia.
2.15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o
más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de un resumen,
descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de 12
páginas a doble espacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones.
2.16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado, u opiniones personales que se consideran de interés inmediato
para la cirugía plástica, en este caso la comunicación debe llevar un título.
2.17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula
y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si
el de su trabajo contiene más de cinco palabras.
2.18. La Revista Colombiana de Cirugía Plástica y reconstructiva no asume
ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.
2.19. Para las citas bibliográficas la abreviatura de la Revista Colombiana
de Cirugía Plástica y Reconstructiva es: Rev Colomb Cir Plást Reconstr.
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Information for Authors
The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is the
oficial publication of the Colombian Society of Plastic, Aesthetic, Maxilofacial
and Hand Surgery, Its goal is to provide the means for the publication of scientific
articles, mainly related to Plastic Surgery topics in surch a way that it allows for a
comprehensive communication of original works, thematic revisions, clinical case
presentations, as well as to promote the specialty by the diffusion of themes that
may interests the medical community in general. For the publication of articles
the following items should be considered.
1.0 General Aspects
The decision wether the articles submitted are to be accepted, revised
and published, is of the dominion of the editors and such a decision, may include
a summary of the article, a reduction in the number of figures and tables, changes
in the editing or to enclose a discussion article.
The articles must be unpublished and provided exclusively to the Journal.
Its entire reproduction must have the editor´s approval and given whole credit
for the original publication.
The articles must be send to: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,
Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Avenida 15 No. 119A43 oficina 406; phones: (571) 2140462-2139028-2139044. Bogotá D.C., Colombia.
In original and 1 copy (including tables and figures) and with a diskette. The
author must keep a copy of all the material send.
All works must have a letter of the main author in which it is clearly
stated that the article has been read and approved by all the authors and that they
want it tobe published in the Journal.
2.0 Manuscript Preparation
end of the paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is
this number that should correspond to the order in the list of bibliographical
references. All quotes must also be written with a double space.
A) Journals; last names and the initials of the first name of the author
and his coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third
name use the words et al. or cols.: complete name of the article, name of the
journal, abbreviated as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages
initial and final.
Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation and
management of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397 – 401.
B) Books last names and initials of the first names of all the authors;
title; edition; city; publisher; year; initial and final pages.
Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Cirugía Plástica de sus
Secuelas. 2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147 – 165.
C) Book chapters last names and initials of the names of the chapters
authors, title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the book
edition, city, publishers, year, first and final pages.
Example: KURZER A, AGUDELO G, Trauma de cabeza y cuello.
Facial y de tejidos blandos, en OLARTE F, ARISTIZABAL H, RESTREPO
J, eds. Cirugía, 1ed., Medellín. Editorial Universidad de Antioquia, 1983:
311 –328
D) The personal communications, manuscripts in preparation shoul
not be cited in the bibliography, instead they may be mentioned in the text and
between brackets.
2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size,
using only one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to
the top, left side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side.
Also include a Page Maker program diskette.
2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabic
numeration according to the order in which they appear in the text, the corresponding title must be written at the of the page and the notes at the bottom. The
symbols for the units must be written at the heading of each column.
2.2 Each part of the work must have its individual page and will be
arranged as follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in
english language f) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables
and figures, (each one in an individual separate page, title for the tables and the
figures must be numbered and with its corresponding notes and or texts, double
spaced for each figure)
2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the content of the article. The name of the author and his co-workers with their respective
academic titles and the name of the institution were the authors work.
2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be
named figures and are numbered according to the order in which they appear and
their texts are written in separate pages including a text for each photography
or picture even if it deals with the same case, in this case the pictures will be
presented using their corresponding number followed by the letters that may be
needed, example: fig 1a; fig 1b, etc… If a figure or a chart has been previously
published the written authorization of the editor is needed and credit must be
given to the original publication; if photographies of persons are being used
they shall not be identified, in the opposite situation, a written autorization of
the patients must be send with the pictures.
2.4 The name and the address of the author responsible for receiving
the mail related to the article, as well as the address were the reprints are to be
asked for. Also the sources of any kind of help for the realization of the work,
may it be in the way of funding. Equipment or drugs.
2.13 The journal will have in the beginning the following sections:
General Information, Editorial, The page of the Society’s president, Page of
Honor, Original Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas
and Innovations and letters to the Editor.
2.5 The second page must include the key words; that is to say the
words that will better identify the article and call the attention on the topics
treated in the article.
2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that work
that deserves to be highlighted for its importance and special quality.
2.6 The summary must have a maximum of 200 words that states the
purpose of the investigation, the basic procedures, the main findings and the
conclusions. It must be specific, written in an impersonal style (the use of “us”
or “ours” for example, is discouraged) and there must be no abbreviations except
when dealing with unities of measure.
2.7 The text must follow the following order: introduction, materials
and methods, results, discussion and conclusions.
2.8 The summary in English language will follow the previously mentioned parameters, correctly written and must all the articles.
2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to give
any credit to a person that, without being a member of the investigative team,
helped in a especial way during the investigation. These will be done very briefly.
Giving the name of the person and the reason for the acknowledgements.
2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention in
the text and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at the
2.15 Clinical Case presentations are those works whose purpose is to
describe one or more cases that the author considers of special interest; they
must have a summary, detailed description of the case and discussion, it must
not have more than 12 pages at double space and no more than 5 ilustrations
will be accepted.
2.16 The letters to the editor are short comments about any previously
published material or personal opinions that may have an immediate interest for
Plastic Surgery; in this case the communication must have a title.
2.17 The summarized title of the articles published, appear in the front
page and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest this
title if the original title of the work has more than five words.
2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery does
not assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.
2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for the
Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir.
Plast. Reconstr.