Download 575 Springcrest Drive, Suite A Fort Mill, SC 29715 Bienvenido a

REGISTRO E HISTORIAL ODONTOL6GICO
j1
-
INFORMACION
DEL PACIENTE
-
~
Fecha
iQuien
_
SS/HIC/ID
Paciente
SEGURO
es responsable
_
Relacion con el paciente
_
Cornpafiia
Nombre del paciente ---,------,:;:-:Apellido
Primer nombre
Inicial del segundo
_
Fecha de nacimiento
Ciudad
_
Helacion con el paciente
Estado
Codiqo postal
_
Edad
o Casado
o Separado
o Soltero
o En pareja
CESION
o Menor
SS#
_
_
de seguros.
_
_
Y DIVULGACION
)
EI dentista arriba mencionado puede utilizar mi informaci6n sobre atenci6n de salud y
puede divulgar dicha informaci6n a la(s) Cornpanlats) de Seguros arriba mencionadas
y sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios
del segura pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terrntnara cuando
se complete mi plan de tratamiento actual 0 un ano despues de la fecha de suscripci6n
a continuaci6n.
_
Nombre del conyuqe
_
Fecha de nacimiento
_
SS#
Firma del paciente, padre/madre, tutor 0 representante personal
_
del conyuqe
_
iA quien podemos agradecer su referencia?
Indicar nombre del paciente, padre/madre, tutor 0 representante personal
_
Fecha
--
NUMEROS
Hogar (__
Trabajo
(
)
EN CASO DE EMERGENCIA,
(__
)
_
Ext.
Celular (__
)
_
Mejor momento y lugar para contactarlo
COMUNICARSE
CON (Especificar
_
alguien que no viva en su hogar.)
Nombre
Relacion
Teletono del hogar (
)
HISTORIAL
ODOTOL
Dentista Anterior
Ciudad/Estado
Fecha de ultirnos rayos X odontoloqlcos
Marcar "si" 0 "no" para indicar si experirnento:
_
Ardor en lalengua
OSi
ONo
Sequedad
OSi
ONo
Masticacton
OSi
ONo
Dolor en la boca
OSi
ONo
OSi
ONo
Tratamiento
oSi
ONo
OSi
ONo
Dolor alrededor
del oido
oSi
ONo
OSi
ONo
Tratamiento
periodontoloqico
OSi
ONo
OSi
ONo
Sensibilidad
al frio
oSi
ONo
Acurnulacion de comida entre los dientes
OSi
oNo
Sensibilidad
al calor
OSi
ONo
Objetos extranos
OSi
ONo
Sensibilidad
a 10 dulce
OSi
ONo
Rechinar de dientes
OSi
oNo
Sensibilidad
al morder
OSi
ONo
Uagas 0 protuberancias
OSi
ONo
en un lade de la boca
pipa 0 cigarro
Chasquido
0
Sequedad
de boca
Comerse
Fecha de la ultima consulta odontoloqtca
)
GICO
Fumar cigarrillo,
Mal aliento
_
Teletono del trabajo (
Motivo de la visita de hoy
crujido mandibular
las unas
de boca
de ortodoncia
en la boca
Encias hinchadas
0
sensibles
OSi
ONo
mandibular
OSi
ONo
o No
iCon
que frecuencia
utiliza hilo dental?
OSi
OSi
ONo
iCon
que frecuencia
se cepilla los dientes?
OSi
o No
Dolor 0 cansancio
Sangrado
de encias
OSi
ONo
Morderse
Ampollas
en labios 0 boca
OSi
ONo
Dientes tlojos 0 empastes
(Vers.SS08)
Relaci6n con el paciente
DE TELEFONO
)
Trabajo del Conyuqe
y cedemos directamente al
Dr.
todos los beneficios del
seguro, si los hubiere, de otro modo pagaderos a mi por servicios prestados.
Comprendo que soy responsable desde el punto de vista financiero por todos los
cargos, sean 0 no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todos los
documentos del seguro.
Domicilio del empleador/escuela
~
_
an os
Ocupacion
Empleador
_
---------:-0--,-----,----,----;-:-=-----::-;---:-:-:-----=:-------Nombre de la(s) companlats) de Seguros
durante
_
(__
No
Certifico que yo y/o mi(s) persona(s) a cargo contamos con cobertura de seguro de
del paciente
Teletono del empleador/escuela
0
Grupo #
_
o Viudo
o Divorciado
Empleador/Escuela
Cornpafiia
_
_
Fecha de nacimiento
0 Si
Nombre del suscriptor
_
OF
_
iEI paciente esta cubierto por alqun seguro adicional?
nombre
_
M
_
de seguros.
Correo electronico
0
de esta cuenta?
Grupo#
Domicilio
Sexo
ODONTOLOGICO
los labios 0 las mejillas
-
rotos
FIN
-
___
#20743 - © 2007 Medical Arts Press® 1-800-328-2179
-
DE SALUD
~HISTORIAL
Nombre del medico
Fecha de la ultima consulta
i,Alguna vez ha tomado alguno de los tarrnacos del grupo denominado en ingles "fen-phen"? Esto incluye combinaciones de lonimin, Adipex, Fastin (nombres comerciales
de la fentermina), Pondimin (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina). 0 Si o No
Marcar "si"
0
"no" para indicar si ha tenido:
SIDANIH
oSi
Anemia
o SiD No
Dolores de cabeza
Artritis, reumatismo
n s.
oNo
Soplo cardiaco
Valvutas cardiacas artificiales
oSi
oNo
Problemas cardiacos
Articulaciones artificiales
risr oNo
o sr 0 No
Hepatitis tipo
Asma
Problemas lumbares
oSi
oNo
Presi6n sanguinea alta
Sangrado anormal en caso de
extracciones 0 cirugia
oSi
oNo
Ictericia
Enfermedad sanguinea
oSi
o No
Enfermedad renal
Cancer
oSi
Dependencia de tarmacos
Lesiones cardiacas conqenitas
risr
risr
risr
rrsr
o No
Marcapasos
Tratamientos con cortisona
oSi
o No
Asistencia psiquiatrica
Tos, persistente 0 con sangre
risr
oNo
Tratamiento de radiaci6n
Diabetes
oSi
o No
Enfermedad respiratoria
Enfisema
oSi
oNo
Fiebre reurnatica
Epilepsia
risr
risr
oNo
Fiebre escarlata
oNo
Dificultad para respirar
risr
risr
risr
risr
rrsr
rrsr
risr
risr
risr
risr
trsr
risr
risr
trsr
risr
risr
rrsr
risr
risr
risr
trsr
Glaucoma
Herpes
Dolor mandibular
Ouimioterapia
Problemas circulatorios
Desmayos 0 mareos
i,Usa lentes de contacto? 0 Si
oNo
0 No
oNo
Enfermedad hepatica
Presi6n sanguinea baja
oNo
Prolapso de valvula mitral
o No
Problemas nerviosos
oNo
Sinusitis
risr
oNo
oNo
Erupci6n cutanea
oSi
oNo
oNo
Dieta especial
n sr
o No
oNo
Apoplejia
oSi
oNo
oNo
Hinchaz6n de pies 0 tobillos
oSi
oNo
oNo
Hinchaz6n de glandulas en cuello
risr
oNo
oNo
Problemas de tiroides
oSi
oNo
oNo
Amigdalitis
trsr
oNo
oSi
oNo
oSi
oNo
oNo
Tuberculosis
oNo
oNo
Tumor 0 quiste en cabeza
cuello
oNo
Ulcera
oSi
oNo
oNo
Enfermedad venerea
oSi
oNo
oNo
Perdida de peso inexplicada
o
0
sr 0 No
oNo
oNo
oNo
oNo
oNo
oNo
oNo
oNo
Mujeres:
i,Esta usted embarazada? 0 Si
i,Toma pildoras anticonceptivas?
i,Esta usted amamantando?
Fecha de parte
o No
0 sr
o No
ALERGIAS
MEDICAMENTOS
Enumere los medicamentos que esta tomando actualmente y el diagn6stico
correspondiente:
Nombre de la farmacia
Telefono (__
0 Si
oNo
o Aspirina
o Anesteslco local
o BarbitiJricos (Pildoras para dormir)
o Penicilina
o Codeina
o Sulfa
o lodina
oOtros
o Latex
)
~'~J------------------------------~
--.L' j ACTUALIZACIONES
(Completar en todas las consultas luturas)
i,Ha habido algun cambio en su estado de salud desde su ultima consulta odontol6gica? 0 Si
0 No
i,Enquesentido?
i,Esta tomando alguna medicaci6n nueva?
_
i,Cual?
_
Firma del paciente
_
Firma del medico
_
i,Ha habido alqun cambio en su estado de salud desde su ultima consulta odontol6gica?
Fecha
_
Fecha
_
0 Si 0 No
i,En que sentido?
i,Esta tomando alguna medicaci6n nueva?
Firma del paciente
Firma del medico
_
i,Cual?
_
_
_
Fecha
Fecha.
_
_
DOMINGUEZ & RUCKER DENTISTRY
Acuse de Recibo de la Notificacion de Privacidad
Nombre de paciente y direccion:
_
He Recibido una copia del "Aviso de Practices de Privacidad".
Fecha
Firma
Solo para uso interno de la officina
We were unable to obtain a written acknowledgement of receipt of the Notice of
Privacy Practices because:
o
An emergency existed & a signature was not possible at the time.
o
The individual refused to sign.
o
A copy was mailed with a request for a signature by return mail.
o
Unable to communicate with the patient for the following reason:
o
Other: ----------------------
Prepared By
Signature
Date
_