Download ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA www

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PÉLVICA
Dra. Ialys del C. Batista C.
MR Emergencias
C.H.M.Dr.A.A.M.
Enero 2008
www.aspame.net
DEFINICIÓN
• Es el término general que se utiliza para
referirse a infecciones que se presentan
en el útero (matriz), las trompas de
Falopio (los tubos que conducen los
óvulos desde los ovarios hasta el útero) y
otros órganos reproductivos.
www.aspame.net
ANATOMÍA REPRODUCTIVA
FEMENINA
• Estructuras externas
• Estructuras internas
www.aspame.net
ÚTERO
• Es un órgano
muscular que esta
situado entre y
ligeramente debajo
de los ovarios,
aproximadamente en
el centro del
abdomen inferior.
www.aspame.net
ÚTERO
• La forma del útero,
que es casi 3
pulgadas (7 cm.) de
longitud, se asemeja
al de una pera
pequeña invertida.
www.aspame.net
ÚTERO
• La parte superior
ancha, conocida
como el cuerpo del
útero, es usualmente
inclinada sobre el
domo de la vejiga
urinaria, y se separa
de la parte inferior
estrecha por una
contracción delgada.
www.aspame.net
ÚTERO
• La parte inferior se llama
cérvix o cuello del útero,
y termina en la porción
profunda de la vagina. El
cérvix contiene una
apertura pequeña por
donde las células de
esperma pueden viajar
de la vagina a el útero.
www.aspame.net
TROMPAS DE FALOPIO
• Son conductos musculares que conectan
los ovarios y el útero ó matriz, en las
hembras de los mamíferos. En esta
estructura ocurre la fecundación del óvulo,
posterior a su fertilización estos conductos
secretan nutrientes los cuales son
aprovechados por el cigoto durante su
camino al útero.
www.aspame.net
OVARIO
• Es la gónada
femenina productora
y secretora de
hormonas sexuales y
óvulos.
• Son el equivalente a
los testículos en el
macho.
www.aspame.net
OVARIO
• Son estructuras pares
con forma de almendra,
con medidas de 1x2x3
cm en la mujer fértil
(aunque varía durante el
ciclo), y un peso de unos
6 a 7 gr., de color rojo
grisáceo, fijados a ambos
lados del útero por el
ligamento ancho del
útero.
www.aspame.net
CONCEPTOS
• Es una complicación frecuente y grave de
ciertas enfermedades de transmisión
sexual (ETS), especialmente la clamidia y
la gonorrea.
• La EIP puede dañar las trompas de
Falopio y los tejidos del útero, los ovarios
y las áreas circundantes.
www.aspame.net
CONCEPTOS
• La EIP que no recibe tratamiento puede
provocar consecuencias graves que
incluyen infertilidad, embarazo ectópico
(embarazo implantado en una trompa de
Falopio o en otro lugar fuera de la matriz),
formación de absceso y dolor pélvico
crónico.
www.aspame.net
EPIDEMIOLOGÍA
• Se estima que cada año más de 1 millón
de mujeres sufren un episodio de EIP
aguda en los Estados Unidos.
• Más de 150 mujeres mueren anualmente
de EIP o por complicaciones de la
enfermedad.
www.aspame.net
EPIDEMIOLOGÍA
• Más de 100,000 mujeres quedan infértiles
cada año a consecuencia de una EIP y
una gran proporción de los embarazos
ectópico que se presentan cada año son
el resultado de una EIP.
www.aspame.net
FISIOPATOLOGIA
• Los órganos genitales femeninos internos
(útero, ovarios y trompas) son
microbiológicamente estériles
• La EPI puede producirse cuando las
bacterias ascienden al tracto genital
superior.
• Puede haber infecciones por continuidad
de órganos adyacentes, como apéndice y
colon.
www.aspame.net
FISIOPATOLOGIA
• Como resultado de esta infección
ascendente que alcanza las trompas y de
la reacción inflamatoria que se produce,
van a ocurrir dentro de la trompa
fenómenos de vasodilatación, trasudación
de plasma y destrucción del endosalpinx
con la consiguiente producción de un
exudado purulento.
www.aspame.net
FISIOPATOLOGIA
• En los primeros estadios de la
enfermedad, la luz de la trompa
permanece abierta con lo cual se
permite que este exudado salga por
la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo
que produce peritonitis pélvica.
www.aspame.net
FISIOPATOLOGIA
• Como resultado de esta inflamación
peritoneal, las estructuras adyacentes
como ovarios, ligamentos anchos,
omento, intestino delgado, sigmoide y
ciego se comprometen en el proceso
inflamatorio.
www.aspame.net
FISIOPATOLOGIA
• La tensión de oxígeno en estos tejidos
inflamados y necróticos disminuye lo que
favorece el crecimiento de flora anaerobia.
• La destrucción del tejido con la posterior
degradación lleva a la formación de
abscesos.
www.aspame.net
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE
LAS ENFERMEDADES, ICD-10
N74
N74.0
N74.1
N74.2
N74.3
N74.4
N74.8
Trastornos inflamatorios de la pelvis femenina
en enfermedades clasificadas en otra parte
Infección tuberculosa del cuello del útero (A18.1+)
Enfermedad inflamatoria pélvica femenina por
tuberculosis (A18.1+)
Enfermedad inflamatoria pélvica femenina por sífilis
(A51.4+, A52.7+)
Enfermedad inflamatoria pélvica femenina por
gonococos (A54.2+)
Enfermedad inflamatoria pélvica femenina por
clamidias (A56.1+)
Trastornos inflamatorios pélvicos femeninos en
otras enfermedades clasificadas en otra parte
www.aspame.net
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE
LAS ENFERMEDADES, ICD-10
N73
N73.0
N73.1
N73.2
N73.3
N73.4
N73.5
N73.6
N73.8
N73.9
Otras enfermedades pélvicas inflamatorias
femeninas
Parametritis y celulitis pélvica aguda
Parametritis y celulitis pélvica crónica
Parametritis y celulitis pélvica no especificada
Peritonitis pélvica aguda, femenina
Peritonitis pélvica crónica, femenina
Peritonitis pélvica femenina, no especificada
Adherencias peritoneales pélvicas femeninas
Otras enfermedades inflamatorias pélvicas
femeninas
Enfermedad inflamatoria pélvica femenina, no
especificada
ETIOLOGÍA
www.aspame.net
ETIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
N. gonorroheae
C. trachomatis
B. fragilis
E. coli
Micoplasma
Estafilococo
Estreptococo
www.aspame.net
www.aspame.net
• Actinomyces spp
• M. tuberculosis y
Schistosoma spp.
• Coccidioides immitis
www.aspame.net
www.aspame.net
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
Edad inferior a 25 años
Múltiples compañeros sexuales
ETS
No utilización de métodos de barrera
Historia previa de EIP
Historia de vaginosis – cervicitis
www.aspame.net
FACTORES DE RIESGO
• DIU, sólo tienen relación con la EPI en los
3 meses posteriores a la inserción por la
manipulación.
• Abortos
• Instrumentación uterina, cirugía cervical
• Término de embarazo
www.aspame.net
FACTORES DE RIESGO
(SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA)
•
•
•
•
•
•
•
•
Situación socioeconómico baja
Bajo nivel educacional
Raza
Estado civil
Vivir en medio urbano
Coitos frecuentes y/o durante la menstruación
Duchas vaginales
Tabaquismo
www.aspame.net
CUADRO CLÍNICO
www.aspame.net
CUADRO CLÍNICO
• Dolor en la parte baja del abdomen y/o la
espalda
• Períodos menstruales más prolongados
y/o más profusos
• Retorcijones o manchado a lo largo del
mes
• Secreciones vaginales anormales (cambio
de olor, color o cantidad)
• Cansancio, debilidad
www.aspame.net
CUADRO CLÍNICO
•
•
•
•
•
Fiebre
Vómitos, náusea
Dolor durante las relaciones sexuales
Dolor o ardor al orinar
Dolor o sensibilidad al tacto en el vientre
cuando el proveedor de cuidados de salud
te mueve el cuello uterino o examina los
ovarios.
www.aspame.net
LABORATORIOS
•
•
•
•
Hemograma con VSG.
Proteína C reactiva.
Uroanálisis.
Frotis Gram y cultivo
www.aspame.net
www.aspame.net
OTROS ESTUDIOS DE
LABORATORIO…
• Hemocultivo (muy baja rentalidad en EPI)
• Prueba de embarazo
– Descartar embarazo ectópico
– EPI en gestante es indicación de ingreso
hospitalario
• Pruebas para diagnóstico de otras ETS
– Serología luética, VIH, VHB
– Examen en fresco y tinción para Trichomonas
en exudado vaginal
www.aspame.net
ULTRASONIDO
• Es especialmente útil en los casos en los
cuales la paciente es difícil de examinar
debido a obesidad, dolor severo o falta de
cooperación durante el examen pélvico.
• Los hallazgos ecográficos se han
relacionado con la severidad del proceso
inflamatorio.
www.aspame.net
ULTRASONIDO
• Es más útil en la documentación de la
resolución o aumento de las masas
anexiales durante la terapia antibiótica.
www.aspame.net
TÉCNICAS INVASIVAS
• LAPAROSCOPÍA
– Permite el drenaje de colecciones, obtención
de muestras, visualización de pelvis y anexos
y permite establecer el diagnóstico diferencial
con otras entidades.
– La laparoscopia es el “patrón oro” en el
diagnóstico de la EPI.
www.aspame.net
LAPAROSCOPIA
• El edema tubárico, el eritema y el exudado
purulento confirman el diagnóstico.
• Cuando la enfermedad es leve, y se encuentra
principalmente en la luz de la trompa y no en la
serosa, la laparoscopia puede dar falsos
negativos.
www.aspame.net
LAPAROSCOPIA
• El estándar de oro es la laparoscopia con
biopsia de fimbria y pruebas
microbiológicas.
www.aspame.net
• LEVE
– Trompas libres con eritema y edema, sin exudado
purulento espontáneo, pero que puede aparecer al
manipular las trompas.
• MODERADA
– Presencia de material purulento, eritema y edema
más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el
orificio de la fimbria puede estar obstruido.
• SEVERA
– Piosálpinx o absceso
www.aspame.net
CRITERIOS MAYORES
• Dolor hipogástrico a la palpación.
• Dolor a la movilización del cérvix.
• Dolor a la palpación de los anexos.
www.aspame.net
CRITERIOS MENORES
• Temperatura de 38°C o más.
• Material purulento obtenido por culdocentesis
o laparoscopia.
• Masa al examen físico o por ultrasonido.
• Leucocitosis mayor de 10.500/mm3.
• VSG >15 mm/hora.
• Evidencia de colonización cervical por gonococo
o Chlamydia.
• Presencia de más de cinco leucocitos/campo
de 100X en el Gram de secreción endocervical.
www.aspame.net
DIAGNÓSTICO
• Para realizar el diagnóstico se considera que
deben estar presentes todos los criterios
mayores y por lo menos uno de los menores.
• El valor predictivo positivo del diagnóstico clínico
es de 65–90% comparado con el diagnóstico
laparoscópico.
• Cuando se toman sólo dos criterios mayores y
por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad
del diagnóstico, pero se pierde un poco de
especificidad.
www.aspame.net
CLASIFICACION
GRADO I: No complicada, sin masa (limitada a
trompas y ovarios). Con o sin signos de irritación
peritoneal.
GRADO II: Complicada (masa o absceso que
involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos
de irritación peritoneal.
GRADO III: Diseminada a estructuras extrapélvica
(absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o
con respuesta sistémica.
www.aspame.net
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
Embarazo ectópico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Complicaciones de un quiste ovárico
www.aspame.net
TRATAMIENTO
El objetivo el tratamiento es evitar las
complicaciones y debe incluir:
– Evaluación de la severidad de la infección.
– Administración de los antibióticos adecuados.
– Procedimientos quirúrgicos en los casos
indicados.
– Medidas de soporte.
– Tratamiento del compañero sexual.
www.aspame.net
MANEJO FARMACOLÓGICO
• El tratamiento es empírico, con antimicrobianos
que tengan espectro contra los
microorganismos más comunes o más
frecuentemente aislados como presuntos
causantes.
• Hay esquemas recomendados de manejo para
pacientes ambulatorios y hospitalizados.
www.aspame.net
MANEJO AMBULATORIO
• Régimen A: cefoxitin 2 g IM + probenecid
1g VO o ceftriaxona 250 mg IM seguido
de: tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por
10-14 días o doxiciclina 100 mg VO c/12
horas por 10-14 días.
• Régimen B: ofloxacina 400 mg VO c/12 h
por 14 días más metronidazol 500 mg
c/12h por 14 días.
www.aspame.net
MANEJO AMBULATORIO
• Es importante reexaminar a la paciente
24-48 horas después de iniciar la terapia,
para evaluar la respuesta ya que hasta
10% de pacientes no responden a la
terapia oral.
www.aspame.net
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
• Diagnóstico incierto.
– Especialmente para descartar patología quirúrgica:
apendicitis, embarazo ectópico
•
•
•
•
Prepúber, adolescente o nulipara joven
Embarazo
Inmunodepresión o enfermedad grave asociada
Fiebre >38ºC, >15.000 leucocitos/ml, dolor
localizado a la descompresión (reacción
peritoneal)
www.aspame.net
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
• Sospecha o diagnóstico de absceso
pélvico o peritonitis
• Curso clínico severo
• Síndrome séptico
• Intolerancia a la medicación oral o
incapacidad para seguir tratamiento
ambulatorio
• Falta de respuesta a las 48 horas de
tratamiento VO
www.aspame.net
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
•
•
•
•
Reposo
Hidratación parenteral
Antiinflamatorios no esteroideos
Toma de exámenes de laboratorio
antes de iniciar el tratamiento
antibiótico.
www.aspame.net
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
• Régimen A: cefoxitin 2 g IV c/6 horas o
cefotetan, cefotaxime o ceftriaxona seguido de:
doxiciclina 100 mg IV o VO c/ 12 horas por 1014 días.
• Régimen B: gentamicina 80 mg IV c/8 horas +
clindamicina 600 mg c/6 horas seguido de:
doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14
días.
• Régimen C: aztreonam 2-4 g/día IV +
clindamicina 600 mg IV c/6 horas.
www.aspame.net
COMPLICACIONES
• 1/4 de todas las pacientes que experimentan
EPI van a desarrollar 1 ó más secuelas a largo
término, siendo la más común e importante la
infertilidad con un 20%.
• La tasa de embarazos ectópicos se incrementa
de 6-10 veces en pacientes que han tenido EPI.
• Otras secuelas incluyen: dolor pélvico crónico,
dispareunia, pio o hidrosalpinx, abscesos tuboováricos, adherencias pélvicas que se estima
ocurren en 15-20%.
www.aspame.net
COMPLICACIONES
• Además la EIP se relaciona con aumento
de nacimientos pretérmino y de morbilidad
materno– fetal junto con complicaciones
neonatales (transmisión perinatal de
gonococo y Chlamydia)
www.aspame.net
COMPLICACIONES
• Complicaciones menos frecuentes
– Síndrome de Reiter, artritis reactiva y
perihepatitis (Síndrome de Fitz– Hugh–
Curtis)
• Buen pronóstico con instauración rápida
del tratamiento adecuado .
• Pobre pronóstico si el tratamiento es
tardío, inadecuado y no hay cambios en el
estilo de vida.
www.aspame.net
TAMBIÉN ES IMPORTANTE…
• Si usted es tratada de una EIP, especialmente si
le encuentran una ETS su pareja también debe
ser tratada.
• A menos que su pareja sea tratada usted puede
infectarse de nuevo.
• Tomar las decisiones correctas acerca del
contacto sexual es importante.
www.aspame.net
SEXO SEGURO
• Evite el contacto sexual con personas que
tienen riesgo de estar infectados. Si decide
tener sexo, pregúntele a su compañero primero
si él o ella tiene algún riesgo de infección. Una
pareja de sexo masculino siempre debe usar
condón. A pesar de que el condón no previene
en un 100% las ETS o la EPI, si reducirá
considerablemente la probabilidad de ser
infectado.
www.aspame.net
SEXO SEGURO
• Recuerde, las píldoras para el control de
la natalidad, la inyección para el control de
la natalidad y los implantes para el control
de la natalidad (nombre de marca:
Norplant) no pueden prevenir que usted
adquiera una EIP o una ETS. Sólo un
condón puede proporcionar protección
contra infecciones.
www.aspame.net
BIBLIOGRAFÍA
• Catherine L. Haggerty,et.al.: Clinical Study. Mycoplasma
Genitalium Among Women With Nongonococcal,
Nonchlamydial Pelvic Inflammatory Disease. Infectious
Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2006, Article
ID 30184, Pages 1–5
• Janneke E den Hartog et.al.:Do host genetic traits in the
bacterial sensing system play a role in the development of
Chlamydia trachomatis-associated tubal pathology in
subfertile women? BMC Infectious Diseases 2006, 6:122
www.aspame.net
BIBLIOGRAFÍA
• Helle Friis Svenstrup,et.al.:Development of a
Quantitative Real-Time PCR Assay for Detection of
Mycoplasma genitalium. JOURNAL OF CLINICAL
MICROBIOLOGY, July 2005, p. 3121–3128
• Gernot Walder et. al: Chlamydophila abortus Pelvic
Inflammatory Disease. Emerging Infectious Diseases
www.cdc.gov/eid • Vol. 9, No. 12, December 2003
www.aspame.net
www.aspame.net
BIBLIOGRAFÍA
• I Simms, K Eastick et.al. Associations between
Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and
pelvic inflammatory disease. J. Clin. Pathol.
2003;56;616-618
• Leopoldo Jáudenes Vásquez: ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PÉLVICA. Guías Clínicas 2005;
5 (46)
www.aspame.net