Download Formulario para presentar reclamos de gastos médicos.

IMPORTANTE: Para evitar demoras innecesarias en el proceso de su reclamo conteste todas las preguntas detalladamente.
Nombre de la empresa para la cual labora el Asegurado Principal:______________________________________________________________________
Nombre completo del Asegurado Principal:_________________________________________________________________________________________
Por este medio solicito el pago de los Gastos Médicos incurridos por: EL TITULAR:
MI CONYUGE:
MI HIJO(A):
Nombre completo del paciente:__________________________________________________________________________________________________
Edad:_______Género (M/F):____Fecha de Nacimiento:_______________Estado Civil:______________Ocupación acual:__________________________
En caso de Accidente:
Indique cuando ocurrio:______________________________________Donde Ocurrió:___________________________________________________
Cómo Ocurrió:(Practicando algún deporte, uso de maquinaria, vehículos, riñas, etc.) ___________________________________________________________
En caso de Enfermedad:
Describa los síntomas:_____________________________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de los síntomas:_________________________________ Fecha de la primera consulta:_____________________________________
Ha incurrido en gastos por esta enfermedad en los meses anteriores a la fecha indicada anteriormente:
Si____________No____________CUANDO:___________________________________________________________________________________
En caso afirmativo favor indicar el nombre, dirección y teléfono del tratante y de todos los médicos que le han asistido por esta enfermedad:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
En caso de Maternidad::
Fecha de inicio del embarazo: _______________________________________________________________________________________________
Fecha del parto o Complicaciones:____________________________________________________________________________________________
EN CUALQUIERA DE LOS CASOS INDIQUE:
Nombre, dirección y teléfono del primer médico consultado y de otros médicos que prestaron sus servicio:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
TIENE SEGURO CON OTRA COMPAÑÍA: SI _________________ NO ________________
Si su respuesta es afirmativa favor indicar el nombre y número de póliza:__________________________________________________________________
Por este medio certifico que las respuestas que anteceden y las facturas adjuntas son verídicas y cabales, según mi leal saber y entender. Autorizo a todos
los médicos y otras personas que me atendieron y a todos los hospitales y otras instituciones para que suministren a la Compañía de Seguros que ampara
la presente póliza, cualquier información incluyendo copias exactas de sus archivos, exámenes de laboratorio y rayos x pertenecientes a este reclamo.
Queda entendido que la Compañía se reserva el derecho de aplazar la liquidación de este reclamo, hasta la obtención de todas las pruebas necesarias
para la misma a su completa satisfacción.
Fecha:__________________________________________Firma del Asegurado Principal:____________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________Teléfono:__________________________________
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Favor completar todas y cada una de las preguntas con letra legible
1.
2.
Nombre del paciente: ____________________________________________________________Edad:__________Género: M( ) F( )
3.
Fecha de la primera consulta por esta incapacidad: __________________________________________________________________
4.
Diagnóstico completo: ____________________________________________________________________________________
5.
Según su opinión cuando se originó la causa básica de este enfermedad o lesión:__________________________________________
6.
Fecha inicial del tratamiento:____________________________________________________________________________________
7.
Ordenó usted hospitalización: Si ( ) No ( ) En caso negativo nombre del médico que la ordenó: _____________________________
___________________Dirección: ____________________________________________________Teléfono:____________________
8.
Si el paciente fue referido por otro médico o hay otro médico involucrado favor indique:
Nombre:_____________________________________________________________________________
Dirección:________________________________________________Teléfono:____________________
TRATAMIENTO AMBULATORIO
POR FAVOR COMPLETE LA SECCIÓN QUE
CORRESPONDE AL TRATAMIENTO PROPORCIONADO
Número de visitas en clínica:______________________Valor por visita:_________________________Total:_________________________________
Número de visitas a domicilio______________________Valor por visita:_________________________Total:________________________________
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Nombre del Hospital:______________________________________________________________________________________________________
Fecha de Admisión:_____________________________________________Fecha de Egreso:____________________________________________
Si NO hay cirugía: Describa el tratamiento específico dado a cada una de las lesiones:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Número de visitas dentro del hospital:____________________Valor por visita:___________________Total:_________________________________
(Solo para los casos en los que no hay cirugía involucrada): Honorarios por tratamiento:_________________________________________________
Si hay cirugía: Indique el nombre del o los procedimientos realizados:
___________________________________________________________________Número de Código RVS:________________________________
___________________________________________________________________Número de Código RVS:________________________________
MATERNIDAD
Si el reclamo es por maternidad indique:
Fecha aproximada de fecundación:___________________________________Fecha de parto o aborto:_____________________________________
Si el paciente continuará en tratamiento, favor indicar por cuanto tiempo:____________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
Nota: Como Médico tratante, autorizo a los hospitales y a otras instituciones a que otorguen a la compañía de seguros que ampara la presente póliza todos los informes que se
refieren a la salud del paciente asegurado, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo alas instituciones o personas involucradas,
del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene el valor que el original. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información proporcionada
en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado como del expediente clínico.
Nombre y Sello del Médico:_________________________________________________________Colegiado No.____________________
Dirección y teléfono:_______________________________________________________________Fecha:__________________________
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