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Cuestionario de Evaluación
de Síntomas
Nombre del Paciente: _________________________ Fecha: ______________Hora: _______________
Completado por:
Paciente
Paciente con asistencia
Familiar del Paciente
Profesional de Salud
Por favor, marque el número que describa mejor cómo se siente AHORA:
Nada de dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor dolor que se pueda imaginar
Nada agotado
(cansancio, debilidad)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más agotado que se pueda imaginar
Sin náuseas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Las peores náuseas que se
puedan imaginar
Nada desanimado
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Los más desanimado que se
pueda imaginar
Nada nervioso
(intranquilidad, ansiedad)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más nervioso que se pueda imaginar
Nada mareado
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más mareado que se pueda imaginar
Ninguna pérdida de apetito
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La peor pérdida de apetito
Sentirse perfectamente
(sensación de bienestar)
0
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
Sentirse lo peor que se pueda imaginar
Ninguna dificultad para respirar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La mayor dificultad para respirar
que se pueda imaginar
Por favor indique si ha tenido cualquiera de los siguientes problemas durante la semana pasada incluyendo el día de hoy.
Problemas Emocionales
Miedos/Preocupación
Tristeza
Frustración/Ira
Cambios en la apariencia
A nivel sexual
Preocupación a nivel
Espiritual/Religioso
Significado/propósito
de la vida
Fe
Problemas Prácticos
Trabajo/Escuela
Manejar sus finanzas
LLegar a sus citas
Alojamiento
Problemas Sociales/Familiares
Sensación de ser una carga
para los demás
Preocupación acerca de
la familia/amigos
Sentirse solo
Problemas de información
Entender mi enfermedad y/
o tratamiento
Hablar con el equipo de atención
de la salud
Tomar decisiones del tratamiento
Saber acerca de los recursos disponibles
Problemas Físicos
Concentración/Memoria
Sueño
Pérdida o aumento de peso
Me gustaria hablar con alguien acerca de mis preocupaciones.
Sí
No
Basado en la versión Edmonton del Sistema de Manejo de los Síntomas (versión revisada) (ESAS-R). Producida por HCI 2015. Aprobada por el equipo
médico, profesionales de salud y especialistas de comunicación. Octubre 2015. Próxima fecha de revisión 2018.