Download Reference Guide to the Healthy Families Program

Your Reference Guide
to the Healthy Families Program
This guide will help familiarize you
Blue Shield's EPO Plan
Program Costs
with Blue Shield of California, a
Our EPO Plan offers the same medical
benefits as our HMO Plan, but you must
seek services from our PPO network of
physicians. With Blue Shield’s EPO Plan,
you have more than 4,000 Preferred
Physicians and 50 hospitals from which to
access healthcare services.
Your family will pay either $7 or $9 for
each child per month when joining the
Healthy Families Program. The monthly
amount varies depending on your family’s
monthly income. There is a $27 per
month maximum cost for all children in an
enrolled family. Paying the program cost
quarterly rather than monthly can make
this program even more affordable. If you
pay three months of coverage in advance,
your fourth month of coverage is free.
participant in the Healthy Families
Program. Take a moment to learn
how our personalized approach
to health care can make a world of
difference in the lives of California's
uninsured children.
Our EPO Plan serves 15 of California's
primarily rural counties.
Blue Shield Plans
In general, the benefits and services are
the same in all plans. Blue Shield offers
two plans that serve different counties
in California. The Blue Shield plan in
which you and your family are enrolled
depends on the county in which your
family resides.
Blue Shield's HMO Plan
Our HMO plan is a traditional managed
care plan where a selected Personal
Physician provides or coordinates all of
your children's medical care. With
Blue Shield’s HMO Plan, you have more
than 14,000 Personal Physicians and 220
hospitals to choose from and, once you
choose a doctor, the Personal Physician or
an on-call physician is just a phone call
away 24 hours a day, seven days a week.
Our HMO plan serves 21 of California's
most populated counties.
PROGRAM ELIGIBILITY GUIDELINES
What is the Healthy Families Program?
The Healthy Families Program is low-cost medical, dental and vision coverage for
children under age 19 who do not currently have health coverage and do not qualify
for no-cost Medi-Cal. You may qualify for this program if your family's monthly
income falls into one of the following ranges*:
Family Size
Child
Birth-Age up to 1
Child
Age 1-5
Child
Age 6-18
1
$1,553-$1,940
$1,033-$1,940
$777-$1,940
2
$2,083-$2,603
$1,386-$2,603
$1,042-$2,603
3
$2,613-$3,265
$1,738-$3,265
$1,307-$3,265
4
$3,143-$3,928
$2,091-$3,928
$1,572-$3,928
5
$3,673-$4,590
$2,443-$4,590
$1,837-$4,590
6
$4,203-$5,253
$2,796-$5,253
$2,102-$5,253
7
$4,733-$5,915
$3,148-$5,915
$2,367-$5,915
8
$5,263-$6,578
$3,500-$6,578
$2,632-$6,578
9
$5,793-$7,240
$3,853-$7,240
$2,897-$7,240
10
$6,323-$7,903
$4,205-$7,903
$3,162-$7,903
* The Healthy Families Program determines final income eligibility based on monthly income and required
income deductions. For income guidelines for families with five or more children, please contact the Healthy
Families Program at (800) 880-5305.
F
A
M
I
L
I
E
S
SM
Service Copayments
Members pay only a $5 copayment for
each office visit and each prescription,
and will not pay more than $250 per
family in annual health benefit copayments. See the summary of benefits to
the right for a list of the standard covered
services and associated copayments.
Families Value Our
Personalized Services
Whether your children are enrolled in our
HMO Plan or our EPO Plan, both plans
provide value-added features – at no
extra charge to you– that can help them
enjoy vibrant health. Blue Shield gives you
a variety of health and wellness resources
to assist you to more effectively manage
your family's health, such as:
• mylifepath.com , our online health
and wellness resource, where you can
research the latest medical news and
receive personalized health information.
SM
• Bright Blue, our member newsletter,
that provides families with timely health
information on topics such as children's
health, mental well-being and proper
nutrition.
• Self-care books that can help your
family members recognize common
health problems and make appropriate
decisions on what to do if they occur.
• Preventive health guidelines that serve
to remind you about recommended
health screenings, immunizations and
other vital health checkups.
If there's one thing that could be
called standard at Blue Shield, it's our
dedication to personalized service in
everything we do. We have a 60-year
legacy of responsive member service,
and our caring service professionals
have earned the trust and confidence of
more than 2 million members.
MEDICAL BENEFITS AVAILABLE THROUGH
THE HEALTHY FAMILIES PROGRAM*
MEMBER'S COPAYMENT
Physician Services, such as:
• Office visits
• Allergy testing and treatment
$5 per visit
$5 per visit
Preventive Care Services, such as:
• Periodic health exams
• Prenatal care
• Immunizations
• Well-baby care
• Hearing screening
• Vision screening
No charge for these services
Prescription Drugs, such as:
• Up to a 30-day supply for brand-name or generic drugs
• Up to a 90-day supply of maintenance drugs
• Medications while in the hospital
$5 per prescription
$5 per prescription
No charge
Hospital Services, such as inpatient care
No charge
Emergency Healthcare Services
$5 per visit
Diagnostic X-ray and Laboratory Services,
Inpatient and outpatient
No charge
Skilled Nursing Care, such as:
• Inpatient care up to 100 days during
each benefit year
No charge
Mental Health Benefits,** such as:
• Diagnosis and treatment of serious mental illness
• Outpatient and inpatient services
• Partial hospital services and prescription drugs
No charge for inpatient services
Vision Benefits, such as:
• An annual eye examination
• Prescription glasses once every 12 months
(provided separately by a participating vision care
provider and not by Blue Shield)
Dental Benefits, such as:
• Preventive care (teeth cleanings, topical fluoride)
every six months
• Fillings as needed
• Sealants as needed
• Diagnostic services
(provided separately by a participating dental care
provider and not by Blue Shield)
$5 per visit for outpatient services
$5 per exam
$5 for glasses, frames or lenses
No charge
No charge
No charge
No charge
This document is just a summary for informational purposes. It is not a contract. The actual, complete terms and conditions
of the health plan are set forth in the applicable Evidence of Coverage document.
*
**
Covered medical services are provided if the plan determines them to be medically necessary.
Services eligible under the CCS Program or by the County Mental Health departments are not a benefit of this program.
For more information, call member services at (800) 424-6521.
*** Except for treatment of Serious Emotional Disturbances of a Child (SED) and Severe Mental Illness (SMI), which are not limited.
**** Copayments do not apply to Native Alaskans and American Indians. (coverage levels 16, 16A)
For more information about
Blue Shield of California, call
(866) 225-0977
Su Guía de Referencia
para el Programa Healthy Families
Esta guía le ayudará a familiarizarse
Plan EPO de Blue Shield
Costo del Programa
con Blue Shield of California, uno
Nuestro Plan EPO ofrece las mismas
prestaciones que nuestro Plan HMO, pero
usted debe de buscar servicios de nuestra
red de médicos PPO. Con el Plan EPO de
Blue Shield, un miembro 4.000 Médicos
Preferidos y 50 hospitales de los que puede
obtener servicios de atención a la salud.
Una familia pagará de $7 o $9 mensuales
por cada niño cuando se inscribe en el
Programa Healthy Families. La cantidad
mensual varía de acuerdo a los ingresos
mensuales de su familia. Hay un máximo
mensual de $27 por todos los niños en la
familia inscritos. Pagar el costo del
Programa cada trimestre en vez de cada
mes puede hacer este programa todavía
más asequible. Si paga tres meses de
cobertura juntos por adelantado el cuarto
mes de cobertura es gratis.
de los participantes en el Programa
Healthy Families. Tome un momento
para saber cómo nuestro enfoque
personalizado a la atención de la
salud cambia radicalmente las vidas
de los niños en California que no
tienen seguro.
Planes de Blue Shield
En general, las prestaciones y servicios
son los mismos en todos los planes.
Blue Shield ofrece dos planes que sirven
distintos condados en California. El plan
de Blue Shield en el que están inscritos
usted y su familia depende del condado
en que reside.
Plan HMO de Blue Shield
Nuestro plan HMO es un plan de
atención administrado tradicionalmente
en el que un Médico Personal coordina
toda la atención de un miembro. Con el
Plan HMO de Blue Shield, usted tiene
más de 14.000 Médicos Personales y
220 hospitales de donde elegir, y una
vez que elige un doctor, el Médico
Personal o el médico de turno está tan
cerca como una llamada por teléfono las
24 horas del día, siete días a la semana.
Nuestro plan HMO presta servicios en 21
de los condados más densamente poblados
de California.
Nuestro Plan EPO presta servicios a 15 de
los condados fundamentalmente rurales
de California.
DIRECTRICES DE ELIGIBILIDAD DEL PROGRAMA
¿Qué es el Programa Healthy Famililes?
El Programa Healthy Families es una cobertura médica, dental y de la vista a bajo
costo, para niños menores de 19 años que actualmente no tienen cobertura de salud
y que no califican para Medi-Cal gratis. Los solicitantes pueden calificar para este
programa si los ingresos de la familia están dentro de los siguientes parámetros*:
Tamaño de
la familia
Niño desde el nacimiento
hasta el primer año
Niño edad 1-5
Niño edad 6-18
1
$1,553-$1,940
$1,033-$1,940
$777-$1,940
2
$2,083-$2,603
$1,386-$2,603
$1,042-$2,603
3
$2,613-$3,265
$1,738-$3,265
$1,307-$3,265
4
$3,143-$3,928
$2,091-$3,928
$1,572-$3,928
5
$3,673-$4,590
$2,443-$4,590
$1,837-$4,590
6
$4,203-$5,253
$2,796-$5,253
$2,102-$5,253
7
$4,733-$5,915
$3,148-$5,915
$2,367-$5,915
8
$5,263-$6,578
$3,500-$6,578
$2,632-$6,578
9
$5,793-$7,240
$3,853-$7,240
$2,897-$7,240
10
$6,323-$7,903
$4,205-$7,903
$3,162-$7,903
* El programa Healthy Families determina la elegibilidad final de ingresos basándose en los ingresos
mensuales y las deducciones de ingresos pertinentes. Para directrices sobre ingresos para familieas con
cinco o más hijos, favor de llamar al Programa Healthy Families al (800) 880-5305.
F
A
M
I
L
I
E
S
SM
Servicio de Copagos
Los miembros sólo pagan un copago de
$5 por cada visita al consultorio y por
cada receta, y no pagarán más de $250
anuales por copagos de prestaciones de
la salud. Vea el resumen de prestaciones
a la derecha para una lista de servicios
estándar cubiertos y los copagos asociados.
Familias aprecian nuestros Servicios
Personalizados
Ya sea que sus hijos estén inscritos en
nuestro Plan HMO o nuestro Plan EPO,
ambos planes proporcionan las características de valor agregado – sin costo
adicional para usted – que les pueden
ayudar a disfrutar una salud vibrante.
Blue Shield le da a usted una variedad
de recursos de salud y bienestar para
ayudarle a manejar más efectivamente
la salud de su familia, tales como:
• Mylifepath.comSM, nuestro recurso
en línea de salud y bienestar, donde
usted puede investigar lo último en
noticias médicas, y recibir información
personalizada de la salud
• Azul Brillante, el boletín para nuestros miembros, que le brinda a las
familias información de salud actual
sobre temas tales como salud de los
niños, bienestar mental y nutrición
apropiada.
• Libros de auto cuidado que pueden
ayudar a los miembros de la familia a
identificar problemas comunes de la
salud, y a tomar decisiones apropiadas
sobre qué hacer si estos ocurren.
• Directrices de salud preventiva que
sirven para recordarle los exámenes de
salud recomendados, inmunizaciones y
otras cheque vitales de la salud.
Si hay algo que podamos llamar comun en
Blue Shield, es nuestra dedicación al servicio personalizado en todo lo que hacemos.
Tenemos un legado de 60 años de servicio
receptivo para los miembros, y nuestros
responsables profesionales de servicio al
miembro se han ganado la confianza de
más de 2 millones de miembros.
BENEFICIOS MÉDICOS DISPONIBLES A TRÁVES
DEL PROGRAMA HEALTHY FAMILIES
Servicios del Médico, tales como:
• Visitas al consultorio
• Pruebas y tratamiento de alergias
Servicios de Cuidado Preventivo, tales como:
• Exámenes periódicos de salud
• Cuidado prenatal
• Inmunizaciones
• Atención de bienestar del bebé
• Revisiones del oído
• Revisiones de la vista
COPAGO DEL MIEMBRO
$5 por visita
$5 por visita
Sin costo para estos servicios
Medicamentos recetados, tales como:
• Un suministro para 30-34 días para medicamentos genéricos o de marca. $5 por receta
• Un suministro para 90-100 días para medicamentos de mantenimiento
$5 por receta
• Medicamentos mientras está en el hospital
Sin costo
Servicios de Hospital, tales como cuidado para el paciente interno
Sin costo
Servicios del cuidado de la salud de emergencia
$5 por visita
Radiografías de diagnóstico y servicios de Laboratorio,
para el paciente interno y el paciente externo
Sin costo
Cuidado de Enfermería Especializada, tales como:
• Cuidado para el paciente interno hasta 100 días
durante cada año de beneficio
Beneficios de Salud Mental, ** tales como:
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales serias
• Servicios para el paciente interno y el paciente externo
• Servicios de hospital parciales y medicamentos recetados
Beneficios de la vista, tales como:
• Un examen anual de los ojos
• Anteojos de prescripción una vez cada 12 meses
(proporcionados separadamente por un proveedor del
cuidado de la vista participante y no por Blue Shield)
Beneficios Dentales, tales como:
• Cuidado preventivo (limpieza de los dientes,
fluoruro tópico) cada seis meses
• Rellenos según se necesiten
• Selladores según se necesiten
• Servicios de diagnóstico
(proporcionados separadamente por un proveedor del cuidado
de la vista participante y no por Blue Shield)
Sin costo
Sin costo por servicios
para el paciente interno
$5 por visita por servicios
para el paciente externo
$5 por examen
$5 para anteojos,
armazones o lentes
Sin costo
Este documento es sólo un resumen con el próposito de informarle. No es un contracto. Los verdaderos términos y condiciones
completas del plan de salud están descritos en el documento Evidencia de Cobertura correspondiente.
*
**
Los beneficios médicos se proporcionan si el plan de salud determina que son médicamente necesarios.
Los servicios elegibles bajo el Programa CCS o bajo los Departamentos de Salud Mental del Condado, no son un beneficio
de este programa. Para mayor información, llame a servicios para los Miembros al (800) 424-6521.
*** Excepto para el tratamiento de Serios Trastornos Emocionales en un Niño (SED) y Enfermedad de Salud Mental (SMI),
que no estan limitados.
**** Los copagos no son pertinentes para los Originarios de Alaska y los Indios Americanos. (Niveles de cobertura 16, 16A)
Para más información acerca de
Blue Shield of California, llame al
A12144-RG (4/04)
(866) 225-0977