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J. Nogeira Valente, LF. Eto
Ortodoncia Clínica 2006;9(4):192-203
Estudio comparativo de la condición
gingival de los pacientes portadores
de brackets linguales y vestibulares
Julia Nogeira Valente1, Luiz Fernando Eto2
1
Especialista en Ortodoncia por la Facultad de
Odontología de Itaúna, Portugal. 2Especialista y maestro
en ortodoncia por la Puc-Minas; Prof. Del curso de ortodoncia
de la universidad de Itaúna, Portugal
Correspondencia:
[email protected]
Resumen
Abstract
El propósito de este estudio es comparar la profundidad
del sulcus gingival en pacientes ortodóncicos con brackets
linguales (grupo 1) y con brackets vestibulares (grupo 2)
para comprobar el estado periodontal en estos dos grupos
durante el tratamiento ortodóncico. Se midió la profundidad de sulcus gingival en las superficies mesial, vestibular,
lingual y distal de todos los dientes superiores de 20 pacientes. Diez pacientes fueron tratados con brackets
linguales y otros 10 con brackets vestibulares. Todas las
superficies dentales fueron analizadas para diferenciar el
aumento de la profundidad del sulcus gingival causada
por el cementado de brackets, del aumento causado por
una mala higiene de los pacientes.
No hubo diferencias significativas estadísticamente en la
profundidad de las sulcus gingivales entre los pacientes
con brackets linguales o con brackets vestibulares. De
acuerdo con este estudio los brackets linguales son similares a los vestibulares desde el punto de vista de la salud
periodontal durante el tratamiento ortodóncico.
Palabras clave: Brackets vestibulares y linguales. Condición gingival.
Introducción
La ortodoncia lingual aparece en la década de los
setenta, motivada por la necesidad de aparatos más
estéticos. Actualmente, debido a la evolución de los
materiales de cementado de los brackets linguales más
192
The purpose of this study was to compare the gingival
sulcus depth in orthodontic patients wearing lingual
brackets (group 1) and labial brackets (group 2) in order to
verify the periodontal status in these two groups during
orthodontic treatment .
Measurements of the gingival sulcus depth on the mesial,
labial, lingual and distal surfaces of all maxillary teeth of
20 patients were carried out. 10 patients were treated with
lingual appliances and the other 10 with labial appliances.
All tooth surfaces were analyzed in order to verify the
likelihood of an increased gingival sulcus depth caused
by the bonded bracket from that caused by the patients'
poor oral hygiene.
There was no statistically significant difference in gingival
sulcus depth between orthodontic patients wearing lingual
or labial brackets. According to our findings, lingual
brackets are similar to labial ones as far as the health of
the periodont during orthodontic treatment is concerned.
Key words: Labial and lingual brackets. Gingival
condition.
adecuado, y de un gran numero de las investigaciones en el área, la técnica lingual comenzó a crecer y
conquistar su espacio.
Uno de los grandes desafíos de la técnica lingual es el
cementado indirecto de los brackets, debido a la dificultad de acceso y visibilidad de las superficies
Ortodoncia Clínica 2006;9(4):192-203
Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares
linguales. Teniendo en cuenta que los brackets
linguales son más grandes que los vestibulares y por
lo tanto cementados más cerca a la encía, y que el
mantenimiento de higiene es difícil, la presencia de
placa bacteriana que se acumula puede provocar alteraciones gingivales en las superficies dentales.
Por estas razones, algunos ortodoncistas actualmente
ven que los brackets linguales pueden causar más inflamación gingival que los vestibulares. Como no existe
en la literatura ninguna evidencia sobre esta afirmación, vimos la necesidad de investigar este problema.
El objetivo de este estudio fue comparar la profundidad del sulcus gingival en pacientes portadores de los
brackets linguales y de los brackets vestibulares para
comparar la condición periodontal de estos dos grupos durante el tratamiento ortodóncico.
do de los brackets, y a continuación disminuyó lentamente durante el primer mes. Debido a este acumulo
de placa, es necesario prestar especial atención a la
higiene oral. Otro aspecto importante para evitar el
acumulo de la placa y futuras gingivitis es la remoción
de los excesos de resina alrededor de los brackets
linguales.
Según Echarri5, antes de comenzar el tratamiento
ortodóncico, se debe preparar el paciente gingival y
periodontalmente, lo mejor posible. El paciente portador de los brackets linguales corre algunos riesgos
adicionales como la posibilidad de inflamación
gingival producida por la dificultad de higiene, por la
proximidad de la encía a los brackets y a los excesos
de resina remanentes después del cementado indirecto. También se observa inflamación gingival en los
espacios de extracciones.
El autor sugiere la siguientes precauciones:
Revisión de la literatura
– Conformar los ganchos de los brackets para que
no presionen los tejidos gingivales.
– Instruir a los pacientes en una correcta higiene.
Brackets linguales y alteraciones
periodontales
De acuerdo con Alexander, et al1,2. la higiene de los
pacientes con aparatos linguales es mejor que la esperada, por el hecho de que la lengua contribuye
mucho a la "autolimpieza" de esta zona. Invariablemente, según los autores, los brackets linguales acumulan menos placa que los brackets vestibulares en
un mismo paciente.
Smith, et al3. afirman que los brackets linguales deben
estar cementados muy cerca a la encía, idealmente a
1,5mm, pero no todos los casos permiten esta distancia.
De esta manera, la inflamación gingival se produce debido a la irritación local por el propio bracket, y/o a los
excesos de resina que queda en contacto con la encía.
La presencia de la placa bacteriana y cálculo pueden
empeorar aún más la gravedad de la gingivitis.
Los autores sugieren que los pacientes sometidos a
tratamiento ortodóncico lingual deben recibir instrucciones minuciosas de higiene oral, restricciones dietéticas, profilaxis por los especialistas y fluorizaciones
periódicas.
Sinclair, et al . en su estudio con los pacientes bajo
tratamiento ortodóncico lingual, observaron que el índice de la placa en estos pacientes aumentó
significativamente después de 48 horas del cementa4
193
– Indicar profilaxis periódicas.
– Usar el mínimo posible de resina para que no
haya excesos.
Según Echarri6, las retracciones gingivales son mucho más frecuentes en la cara vestibular de los dientes
y por lo tanto, la técnica lingual también está indicada
para pacientes con esta predisposición. Con los
brackets linguales, el riesgo de gingivitis se traslada a
cara lingual, donde las resorciones óseas y migraciones gingivales son menos frecuentes.
Según Horwitz7, la hiperplasia gingival es un efecto
colateral del tratamiento ortodóncico en pacientes con
una higiene oral pobre combinada con una posición
del bracket muy próxima a los tejidos gingivales. Como
los brackets están cementados en áreas más escondidas y de difícil acceso, pueden dificultar la higiene y,
consecuentemente, aumentar el riesgo de alteraciones periodontales, o acelerar la enfermedad
periodontal que no fue debidamente tratada. Antes de
iniciar el tratamiento ortodóncico, al paciente se le
deben eliminar los caries y tratar la gingivitis y
periodontitis en el caso de estar presentes.
De acuerdo con Geron y Davidovich8, el riesgo de agravamiento de la enfermedad periodontal durante el tratamiento ortodóncico lingual es mayor porque durante la retracción o movimiento lingual de los incisivos
hay una compresión de la encía contra los brackets
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causando hiperplasia gingival. Esto ocurre debido a
que los brackets linguales son más largos en sentido
ocluso-gingival que los brackets vestibulares convencionales, y que las caras linguales de las coronas clínicas son más cortas. Por lo tanto, es extremadamente
importante controlar la condición periodontal lingual
de estos pacientes antes y durante el tratamiento
ortodóncico lingual.
tes. El primer grupo, vestibular, estuvo compuesto por
10 pacientes portadores de brackets vestibulares, y le
segundo grupo, lingual, por 10 pacientes portadores
de brackets linguales.
Según Beckmann, Rony y Geron9, la posición del aparato no permite una buena visibilidad del paciente,
dificultando su higiene oral. Es necesario utilizar una
mayor cantidad de resina al cementar los brackets
linguales debido a la morfología mucho más variada
de las superficies linguales. Esto lleva a una mayor
predisposición a la retención de la placa bacteriana, y
consecuentemente, inflamación gingival. Para evitar
la gingivitis, debe ser realizado un riguroso control de
la higiene oral del paciente.
En el grupo vestibular habían 5 pacientes de sexo
femenino y 5 de sexo masculino, y en el grupo lingual,
7 pacientes de sexo femenino y 3 de sexo masculino.
Hasta ahora, ningún trabajo publicado demostró que
los pacientes portadores de brackets linguales presenten una condición periodontal diferente de los
pacientes portadores de brackets vestibulares.
Por lo tanto, después de esta revisión de la literatura
buscamos una metodología que pudiera comparar la
condición periodontal de los pacientes portadores de
aparatos ortodóncicos cementados a la cara lingual y
los pacientes con brackets vestibulares para comprobar si existen diferencias entre ellos.
La edad media de estos pacientes fue de 29 años y 7
meses, siendo el más joven con 12 años y 7 meses y el
mayor con 45 años y 2 meses de edad.
Metodología
En todos los pacientes se ha evaluado la profundidad
del sulcus gingival. La medición se realizó con una
sonda periodontal milimetrada del tipo HuFriedy.
Para esta investigación se utilizó la técnica de sondaje
preconizada por Carranza y Newman10, y Lascala y
Moussalli11. De esta forma la sonda, a pesar de ser
firmemente dirigida hasta la posición más apical de
sulcus, fue insertada delicadamente lo más paralelo
posible al eje mayor del diente, hasta que una ligera
persistencia fue percibida, teniendo cuidado de no
pasar de este punto para no romper el epitelio ni provocar una sensación de dolor al paciente, ni realizar
una medición equivocada (Figura 1).
La profundidad del sondaje del sulcus gingival, de
acuerdo con el método de los autores citados, fue realizada en todas la superficies dentales (vestibular,
mesial, distal y lingual), independientemente de la
superficie en la que fue cementado el bracket.
Materiales y métodos
Materiales
La muestra de este trabajo consistió en un total de 20
pacientes que fueron divididos en dos grupos diferen-
Se utilizó una sonda periodontal de tipo HuFriedy con
escala de 0,5mm. Los dientes seleccionados para esta
investigación fueron los de la arcada superior de primer
molar izquierdo a primer molar derecho (Tabla 1).
El motivo de esta selección fue que muchos de los
pacientes del grupo lingual tenían los brackets
linguales en la arcada superior, y los brackets
vestibulares en la arcada inferior.
Figura 1
Paralelismo entre la sonda milimetrada
y la superficie dentaria
(Lascala y Moussalli)
194
Fueron realizadas mediciones en las cuatro superficies de cada diente (vestibular, distal, mesial y palatina)
independientemente de la cara en la que estaba cementado el bracket. La etapa del tratamiento
ortodóncico en que se realizaron las mediciones fue
escogida de una manera aleatoria, así que la muestra
incluía pacientes al inicio del tratamiento, en fases
intermedias o en fases de terminación.
Ortodoncia Clínica 2006;9(4):192-203
Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares
Tabla 1
Datos de los pacientes del grupo vestibular
Paciente
Vestibular
Mesial
Distal
Palatina (Lingual)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1,750
1,500
1,375
0,833
1,417
1,000
1,333
1,417
1,417
1,542
2,167
1,875
2,208
2,208
2,000
1,458
2,375
1,625
2,042
2,208
1,833
2,000
2,583
2,083
1,917
1,625
2,500
1,875
1,958
2,417
1,625
1,458
1,833
1,208
1,500
1,000
1,792
0,958
2,042
1,208
Con este método se pudo evaluar la condición real
gingival de los pacientes porque las mediciones se
realizaron en varias etapas de tratamiento sin que los
pacientes recibieran instrucciones extra de higiene
previas a la toma de registros.
De esta forma si algún paciente presentaba aumento
de la profundidad de sulcus gingival en todas las superficies medidas de un mismo diente durante tratamiento ortodóncico, se podría decir que la causa de la
alteración gingival no fue la presencia del bracket en
sí, sino la condición precaria de higiene bucal.
Por otro lado si un paciente presentaba alteraciones
sólo en la superficie del diente donde se localizaba el
bracket vestibular o lingual, y las demás superficies
del mismo diente presentaban un sulcus gingival de
profundidad normal, se puede atribuir la causa de
alteración gingival a la presencia del bracket.
Todas las medidas fueron tomadas por el mismo operador, y después de un intervalo de 30 min. se realizaron nuevamente las mediciones de los dientes 12, 22
y 16 y se compararon con los registros originales, a fin
de evaluar la reproducibilidad de las mismas.
El control de error de este trabajo fue realizado con el
objetivo de evitar posibles errores en las mediciones y
dar una mayor fiabilidad a las mediciones obtenidas.
El análisis estadístico fue realizado comparando la
media de las medidas de la arcada superior de los 10
pacientes de cada grupo.
Fue aplicado el test "t", pues todas las medidas tenían
un comportamiento normal.
Para validar los análisis, fueron hechos además del
test "t" que es paramétrico, usado para muestras independientes, los tests paramétricos de Wilcoxon y Mann-
195
Whitney. En todos los tests, fue usado un nivel de 95%
de confianza (alfa=0,05 o 5%).
Estadísticamente, la muestra debe ser considerada
piloto por el reducido número de los pacientes seleccionados, pero eso no significa que los resultados obtenidos no son validos debido a este hecho.
Resultados
Las mediciones realizadas en los pacientes de los grupos 1 y 2 se pueden ver en las Tablas 1 y 2.
La media de las profundidades de sondaje de los pacientes de ambos grupos se puede ver en la Tabla 3.
Discusión
Como en la literatura no encontramos investigaciones
sobre la comparación de las alteraciones gingivales
de los pacientes portadores de los aparatos
ortodóncicos cementados por lingual y cementados
por vestibular, decidimos realizar la presente investigación.
La mayoría de los artículos revisada en este trabajo
sugieren que los aparatos ortodóncicos linguales pueden causar más inflamación gingival que los
vestibulares. Pero no existen estudios científicos que
fundamenten estas afirmaciones. Para estudiar mejor
el problema y aclarar las dudas referentes a la relación
entre los brackets linguales y la inflamación gingival,
realizamos este estudio. Si fuera demostrado que los
brackets linguales causan más alteraciones gingivales
Ortodoncia Clínica 2006;9(4):192-203
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Tabla 2
Datos de los pacientes del grupo lingual
Paciente
Vestibular
Mesial
Distal
Palatina (Lingual)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1,625
0,625
1,375
1,167
0,875
0,792
0,917
1,333
0,750
1,375
1,875
0,958
1,417
2,167
1,542
1,667
1,750
1,583
1,083
2,250
2,167
0,958
1,708
2,042
1,417
1,833
1,750
2,292
1,333
2,125
2,000
0,958
2,000
2,500
1,542
1,875
1,667
2,667
1,083
2,917
Tabla 3
Media de la profundidad de sondaje de los pacientes en los grupos vestibular y lingual
Vestibular
Mesial
Distal
Palatina
Vestibular
1,358
2,017
2,079
1,463
Lingual
1,083
1,629
1,763
1,921
que los vestibulares, ésta podría ser una limitación o
contraindicación de la ortodoncia lingual.
constatar la presencia o ausencia de alteraciones
gingivales.
La muestra seleccionada fue compuesta de 20 pacientes divididos en 2 grupos de 10, tratados por el
mismo profesional. El número reducido de los pacientes de la muestra fue debido a la dificultad de encontrar pacientes con este tipo de aparatos que estuvieran
dispuestos a participar en este tipo de investigación.
La profundidad de sondaje de un sulcus gingival
clínicamente saludable raramente excede la medida
de 2-3mm, siendo esta medida un parámetro de normalidad para todas las superficies dentales10-13.
En el futuro, se puede realizar un nuevo estudio en
esta área con un número mayor de pacientes.
La arcada dentaria seleccionada fue la arcada superior, porque la mayoría de los pacientes tratados había
escogido el uso de brackets linguales superiores y
brackets vestibulares inferiores.
El método de registro que usamos para verificar la
presencia de las alteraciones gingivales, fue la profundidad de sondaje, porque es un método muy empleado para este fin y de fácil reproducción. Otros métodos, como el índice de placa, el nivel de inserción
gingival o el índice de inflamación gingival no fueron
utilizados porque los objetivos de este trabajo eran
196
Es patológico cuando la profundidad de sondaje excede 3 mm. En este caso, el término empleado para el
sulcus gingival pasa a ser bolsa periodontal.
En varios artículos citados en la revisión de la literatura
es común encontrar en pacientes tratados
ortodóncicamente, alteraciones gingivales instauradas
después del cementado de los brackets, como la gingivitis hiperplasica. Es frecuente observar clínicamente
un pequeño aumento de la profundidad de sondaje
durante el tratamiento ortodóncico.
Como se observa en las Tablas 1 y 2, la media de las
alteraciones del sulcus gingival en el grupo 1
(vestibular), en la superficie en que los brackets estaban cementados así como en las demás, presentaban
la profundidad de sondaje dentro de los patrones de
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Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares
normalidad clínica. En el grupo 2 (lingual), la superficie lingual donde estaban cementados los brackets,
presentó un pequeño aumento de la profundidad de
sondaje, pero este aumento no excedió la medida normal de 2-3mm preconizada por los autores descritos
en la revisión de la literatura.
Una explicación dada por Alexander, et al1,2. puede
ser la clave de esta afirmación: "La higiene de los pacientes con brackets linguales es mejor que la esperada por el hecho de que la lengua contribuye mucho a
la "autolimpieza" de esta zona".
Cuando comparamos los resultados entre los dos grupos (Tabla 3), observamos que solamente las medias
de profundidades del sulcus gingival de la superficie
distal y mesial fueron estadísticamente diferentes. Las
superficies en que los brackets están cementados, sea
la técnica vestibular o la técnica lingual, no tuvieron
diferencias estadísticas entre sí.
Conclusión
Se puede verificar que la técnica lingual no causa
más alteraciones gingivales que la técnica vestibular.
Clínicamente no existe una diferencia estadísticamente
significativa en la profundidad del sulcus gingival entre los portadores de brackets linguales y portadores
de brackets vestibulares. De acuerdo con nuestros resultados, ni los brackets linguales ni los vestibulares
provocan alteraciones periodontales significativas a sus
usuarios14.
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