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Tercer Congreso virtual de Ciencias Morfológicas.
Tercera Jornada Científica de la Cátedra Santiago Ramón y Cajal.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANATOMOPATOLÓGICOS DEL MELANOMA
MALIGNO
CUTÁNEO
SEGÚN
SUBTIPOS
HISTOLÓGICOS.
HOSPITAL
HERMANOS AMEIJEIRAS, 2000 - 2014.
Autores:
Sandra Diana Suarez Pría1, Ernesto Arteaga Hernandez2 Laura López Marín3, María del
Carmen Pría Barros4, Laynes María Savon Martín5, Beatriz Balloqui Rodríguez6.
1.
Especialista de I Grado de Anatomía Patológica, Dpto. Anatomía Patológica, Hospital
Joaquín Albarrán, La Habana, Cuba.
2.
Especialista de II Grado de Anatomía Patológica. Departamento Patología Hospital
Hermanos Ameijeiras
3.
Especialista de I Grado de Anatomía Patológica, Dpto. Anatomía Patológica, Instituto
de Nefrología, La Habana, Cuba.
4.
Especialista de II Grado en bioestadística. Escuela Nacional de Salud Pública, La
Habana, Cuba.
5.
Especialista de I Grado de Anatomía Patológica, Dpto. Anatomía Patológica, Hospital
Joaquín Albarrán, La Habana, Cuba
6.
Residente de 4to año de Anatomía Patológica, Dpto. Anatomía Patológica, Hospital
Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.
e-mail: [email protected]
Resumen
Introducción: El melanoma maligno cutáneo, es el cáncer de piel más agresivo. En los
últimos años, el número de casos ha aumentado. Y pude ser prevenible y curable, siempre
que se haga un diagnóstico correcto y oportuno.
Objetivo: Identificar los criterios diagnósticos anatomopatológicos del melanoma maligno
cutáneo (MMC) según subtipos histológicos en biopsias de piel en el Hospital Hermanos
Ameijeiras del 2000 - 2014.
1
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en el servicio de
Patología del Hospital Hermanos Ameijeiras del 2000 al 2014. Se estudiaron en 192
biopsias; la morfología celular, la pigmentación, la fase de crecimiento y el daño solar.
Resultados y discusión: Los MMC más frecuentes fueron los de células epitelioides, (45.8%),
los fusocelulares, (34.7%) y los de células redondas (19.5%). La pigmentación predominó
en el melanoma acral (45.5%), en el lentigo maligno melanoma (37.5%) y en el lentigo
maligno (20.0%). Y el daño solar en la totalidad de los dos últimos. Predominó el
crecimiento vertical en el nodular, y el radial en el Melanoma de Extensión Superficial
(SSMM) y en el in situ.
Conclusiones: El tipo de célula más frecuente fueron las epitelioides. La pigmentación
predomino con mayor frecuencia en el melanoma acral, y en los lentigos, el daño solar. El
crecimiento vertical predomino en el nodular.
Introducción
El cáncer de piel es uno de los más comunes Dentro de estos, el melanoma constituye
menos del 2% de los casos pero es causa de la mayoría de las muertes por esta
enfermedad. (1,2)
Se origina en los melanocitos, células productoras de melanina, y su principal factor de
riesgo es la exposición a las radiaciones ultravioletas.
El incremento anual en las cifras de incidencia varía entre las diferentes poblaciones, pero
desde principios de los años 60 del pasado siglo se ha detectado un incremento sostenido
de esta entre un 3.0% y 7.0%, en muchos países occidentales (3). Se calcula que durante el
año 2000 se produjeron en el mundo desarrollado unos 100.000 nuevos casos, lo que
representa un 7.0% a 8.0 %, de todos los cánceres, aunque la cifra varía de un país a otro
(4)
. Las estimaciones más recientes sugieren una duplicación de la incidencia del melanoma
cada 10 a 20 años. (5)
La distribución mundial del melanoma varía en cada país en cuanto al sexo. Esta neoplasia
es frecuente en adultos, la mayor incidencia se da en varones entre 50 y 59 años, y en
mujeres de 40 a 49 años, luego se observa un segundo aumento después de los 70 años
para ambos sexos. La incidencia de este tumor predomina en la raza blanca, la relación
entre las razas negra y blanca es de 1:16. (6)
Las mayores tasas de incidencia del tumor, se observan en Australia y Nueva Zelanda, con
valores que duplican a la tasa europea, seguida de las de América del Norte y Europa del
Norte. (3-11)
En Cuba, según datos recogidos del Registro Nacional de Cáncer, la tasa de incidencia de
melanoma para el año 2004 y 2006 ajustada a la población mundial, fue de 1.2 por 100 000
habitantes para el sexo femenino y 1.0 para el masculino, mientras la mortalidad en el
periodo 2002-2012 disminuyó en el sexo femenino de 0.6 a 0.3 defunciones por 100 000
mujeres, en los hombres aumentó de 0.3 a 0.6 defunciones por 100 000 hombres.
2
Las estadísticas documentan un intervalo medio de supervivencia entre el 23,6% y 9,5% a
los 3 y 5 años respectivamente, con un promedio de vida entre 6 y 18 meses. (8)
Por su comportamiento histológico, el melanoma es conocido como el “gran simulador”, ya
que tiene un patrón de crecimiento variado que puede ir desde sábanas de células
tumorales hasta islotes. Los melanocitos neoplásicos muestran un amplio espectro
morfológico que va desde células de aspecto epitelioide, hasta células fusiformes,
dendríticas, pequeñas, balonizadas o névicas. Aunque por lo general se trata de un tumor
con un grado variable de pigmentación, en ocasiones se trata de tumores no pigmentados
conocidos como melanomas amelanóticos. (12,13)
Según un trabajo realizado en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba
(INOR), a partir de la revisión de historias clínicas de pacientes con MMC incluidos en
ensayos clínicos, en esta institución y en otros centros del país, se evidencia información
preocupante respecto a la historia de la enfermedad en muchos de los pacientes; cerca del
40.0 % de ellos presentaron una escisión quirúrgica sin margen de sección adecuado,
algunos habían recibido tratamientos contraindicados como la electro fulguración y la
crioterapia de lesiones sospechosas y lo que es peor, la no realización del estudio histológico
a las piezas quirúrgicas. Esta situación denota falta de información acerca de la enfermedad
y su evolución clínica, por parte del personal médico que asistió inicialmente a estos
pacientes, ya que este tema es tratado superficialmente en los programas de estudio de la
carrera de Medicina, programas de Dermatología en el 5to año, y en la especialidad de
Medicina General Integral. Por otra parte, en la formación de los futuros médicos y
especialistas no se insiste en aspectos verdaderamente importantes relacionados con la
prevención, el diagnóstico precoz y la implicación de este último en la supervivencia de
estos enfermos. (14)
Cuba es un país tropical que mantiene durante todo el año elevadas tasas de radiación
ultravioleta (UVA), lo que favorece la aparición de carcinomas en la piel y dentro de estos
del propio melanoma. Los hábitos y estilos de vida del cubano identifican al bronceado
intenso como patrón de aspecto altamente apreciado, lo que representa un factor
favorecedor para la aparición de esta enfermedad. La población con fenotipo de piel,
cabellos y ojos claros, se identifica como de riesgo; no obstante, esta neoplasia puede
aparecer en cualquier individuo (18). Se conoce que la aparición de MMC se encuentra
relacionada con las dosis acumuladas de radiación solar durante la vida, (15,16,17) lo que hace
pensar que se impone un cambio de actitud radical, trasmisible y sostenible ante la
exposición solar en las nuevas generaciones, para lo cual es necesario informar a la
población por todos los medios posibles, de lo contrario, se corre el riesgo de asistir al
incremento de la incidencia de esta terrible enfermedad en nuestros descendientes.
En países con alta incidencia de melanoma como Australia, EEUU, Canadá, Reino Unido,
entre otros, se constatan ya los primeros resultados positivos de las campañas de educación
a la población, sobre todo entre los niños y los jóvenes. (18)
Los pacientes con diagnóstico de MMC deben ser atendidos en centros con recursos y
experiencia acumulada en la atención de estos enfermos, pues esto además de proporcionar
homogeneidad a la atención médica, centraliza los recursos y facilita la realización de
3
investigaciones clínicas, epidemiológicas y de otros tipos, que permitan obtener mejores
resultados en materia de curación y de calidad de vida. La política del estado cubano,
materializada por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) ha estado dirigida desde sus
inicios a lograr una calidad de vida óptima y mejores resultados terapéuticos en todos los
pacientes, incluso en aquellos aquejados por enfermedades poco frecuentes, como por
ejemplo: la Retinosis Pigmentaria, las enfermedades neurodegenerativas y el Xerodermia
Pigmentoso, por sólo mencionar algunas. Optimizar la prevención primaria y secundaria en
el MMC, debe ser una tarea a realizar por médicos de familia, dermatólogos, internistas y
oncólogos. (14)
En Cuba anualmente se diagnostican en promedio de 130 casos nuevos, lo que nos sitúa
entre los países de baja incidencia. No obstante, existen algunos signos de alerta
detectados en la práctica oncológica cotidiana y relacionados con la enfermedad que no se
deben ignorar por el hecho de que se encuentre entre las 10 primeras localizaciones de
cáncer en el país. (14)
La incidencia y la mortalidad de los MMC, han aumentado en las últimas décadas. Este
crecimiento está relacionado con el cambio climático y los cambios en el estilo de vida en
aspectos como, incremento de actividades recreativas en exteriores, vestimentas que se
han hecho más ligeras, y al poco uso que se le da a los sombreros y sombrillas, así también
como a la poca protección solar con cremas y espejuelos. (8) Otro aspecto a resaltar es el
aumento de la esperanza de vida, ya que el melanoma se observa en adultos,
fundamentalmente con un aumento a partir de los 70 años.
Objetivos
Identificar los criterios diagnósticos anatomopatológicos del MMC según subtipos
histológicos en biopsias de piel en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras del
2000 - 2014.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal retrospectivo con la finalidad de describir las
características clínicas, criterios diagnósticos y hallazgos anatomopatológicos y factores
pronósticos según subtipos histológicos de MMC diagnosticados en el servicio de Anatomía
Patológica del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras durante el período
comprendido desde enero de 2000 hasta diciembre de 2014. El universo de estudio estuvo
constituido por las 192 biopsias de piel diagnosticadas como MMC en el Centro de
Referencia Nacional y en el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Docente Hermanos
Ameijeiras, durante el período comprendido desde el 1ero de enero de 2000 hasta el 31 de
diciembre de 2014.
Las variables histopatológicas fueron: Morfología celular, pigmentación, fase de crecimiento,
daño solar, subtipo histológico asociado a otra entidad.
4
Se solicitó a la sección de Codificación del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas
del hospital, la relación de pacientes egresados con diagnóstico de melanoma obtenido de
las historias clínicas en el periodo de estudio. Para obtener la información del Centro
Nacional de Referencia se solicitó al Dpto. de Anatomía Patológica la relación de pacientes
diagnosticados en el mismo y a partir de esta, se obtuvieron las solicitudes de biopsias de
estos pacientes y se accedió a los bloques de parafina de los mismos para realizar las
biopsias y la inmuno histoquímica a estas muestras. Ambas informaciones provenientes de
las historias clínicas y del registro de solicitudes de biopsias se cotejaron con el propósito de
valorar su integridad y evitar omisiones.
En el servicio de anatomía patológica se realizó el estudio de las biopsias que provienen de
las consultas de dermatología y de otros servicios con el diagnóstico presuntivo de MMC,
estas solicitudes de biopsias fueron también fuentes de información al permitir el
diagnóstico anátomopatológico con el objetivo de establecer la conducta terapéutica
definitiva.
Se resumieron las variables cualitativas mediante números absolutos y porcentajes. La
información se presentó en tablas y gráficos.
Resultados y discusión
En el gráfico 1 se presenta la distribución de las biopsias según subtipos histológicos y su
morfología celular. Al analizar el comportamiento general de los melanomas se evidenció
que los más frecuentes fueron los que presentaban células epitelioides, 45.8%, seguidos
por los fusocelulares, 34.7% y finalmente por los de células redondas, 19.5%, sin embargo
llama la atención el comportamiento al interior de los subtipos histológicos. En esta
investigación se observó que los melanomas in situ, el léntigo maligno y el melanoma acral
no presentaron células epitelioides, sino células fusocelulares, y en el melanoma acral llegó
a constituir la totalidad de las células observadas. Otro aspecto de interés fue la presencia
en el melanoma in situ de la mayor frecuencia de células redondas.
El tipo de células que conforman el tumor, pueden ser epitelioides o fusocelulares en la
mayoría de los casos, y en la fase de crecimiento vertical, según la literatura, los tumores
en los que predominan las células fusocelulares, tienen mejor pronóstico.(19) Esto se debe a
que el tumor aunque maligno, recuerda a la diferenciación que tienen algunas lesiones
benignas como los nevos que en la parte superior de la lesión están compuestos por células
de aspecto epitelioide, con núcleos grandes, que en las profundidades de la lesión las
células maduran y se vuelven fusocelulares.
En un estudio realizado en Costa Rica, en el Servicio de Patología del Hospital San Rafael de
Alajuela durante el periodo de 2009 – 2012, refieren que la identificación de la morfología
celular se usa como un parámetro práctico, sobre todo para la búsqueda de metástasis en
ganglios. En este mismo estudio el patrón que predomino fue el de células epitelioides, con
un 89.3% de los casos, lo que coincide con nuestros resultados. (20)
5
En la tabla 1 se resumen algunas características anatomopatológicas según subtipo
histológico de la lesión. Se observa que en general solamente la tercera parte de las
biopsias tenían pigmentación, sin embargo llama la atención que solo la quinta parte de los
léntigos malignos la tenían y el 45.5% de los melanomas acral.
Estos resultados pueden deberse a que la mayoría de las biopsias estudiadas fueron del
Centro de Referencia Nacional de Anatomía Patológica, donde se envían los casos que por
su morfología resultan complejos para la realización de IHQ, por tanto ante la ausencia del
pigmento melanina, muchas de estas biopsias se enviaron para confirmar su diagnóstico por
esta técnica.
Según la literatura consultada la pigmentación según los tipos de melanomas es variable y
se observa en forma de gránulos de melanina gruesos, dispuestos en forma irregular, que
se encuentran en el componente invasivo y en la profundidad del tumor.(19,21)
Álvaro, Fierro, Velásquez y Rueda consideran que del 2.0% al 8.0% de los melanomas son
no pigmentados, es por esto que los melanomas amelanóticos se diagnostican
erróneamente como carcinomas basocelulares, carcinomas escamocelulares o cualquier otra
lesión. (22) En nuestro trabajo, solo la tercera parte de los melanomas son pigmentados, lo
que no coincide con la literatura consultada en la que se refiere que solo un reducido
porcentaje de los melanomas son no pigmentados.
Los melanomas nodulares con gran frecuencia son mal diagnosticados, ya que es el subtipo
histológico que menos cumple los criterios del ABCDE en sus etapas iniciales. (22) En nuestro
trabajo, solamente el 34.7% de los melanomas nodulares resultaron tener pigmento, lo que
coincide con lo anterior.
En cuanto al daño solar y su asociación con el melanoma, se observó, que el 89.5% de las
biopsias no presentaban daño solar, mientras que solo un 10.5% si lo presentaban, sin
embargo está presente en la totalidad de los dos subtipos de léntigos, solo en el 3.2% de
los nodulares y no se observa en ningún SSMM ni en el acral. (Tabla 1)
El melanoma se relaciona más con la exposición solar intermitente que con la total, esta
exposición es la que se produce por quemaduras solares, a lo largo de la vida, pero
fundamentalmente durante la niñez. Por tanto en las áreas donde se localiza el melanoma
no hay menor daño solar, ya que estas áreas no son las que están siempre expuestas al sol.
Según un estudio realizado en el Hospital Universitario de Canarias en durante los años
2006-2007, se plantea que a diferencia del carcinoma epidermoide de piel, que se
desarrolla en áreas de exposición solar crónica, el melanoma cutáneo está mínimamente
relacionado con la exposición solar total a lo largo de la vida, pero está asociado a la
exposición solar intermitente, fundamentalmente en la niñez, además observaron que la
exposición solar profesional se ha asociado con una disminución del riesgo de melanoma.
Sin embargo la relación entre el tipo de exposición solar y el melanoma puede variar de
acuerdo al país donde se ha realizado el estudio. En Queensland el riesgo de melanoma
aumenta con el incremento de la dosis de exposición solar total. Además para Witheman y
6
colaboradores, la presencia de queratosis actínicas es un factor de riesgo para melanomas
localizados en la cabeza y el cuello. A su vez en Estados Unidos de América, algunos autores
han demostrado una fuerte asociación entre el flujo anual de UVB y el riesgo de melanoma.
(23)
Este estudio además plantea que los melanomas que se localizan en cabeza y cuello,
independientemente del tipo de melanoma que sea, tienen alta relación con la exposición al
sol acumulativa y con la presencia de queratosis actínica.
Con respecto al patrón de crecimiento se observó que en general el 57.4% de los
melanomas tenían un patrón de crecimiento vertical, mientras que el 40.0 % lo tenían
radial, solamente en el 2.6% no se pudo determinar este. El patrón de crecimiento vertical
también predomina en el nodular y en el acral, debe señalarse que en muy pocos casos de
estos subtipos no se pudo determinar un patrón de crecimiento, sin embargo el crecimiento
radial predominó en el in situ, en el melanoma de extensión superficial, en el léntigo
maligno y en el léntigo melanoma maligno. (Gráfico 2)
En nuestro estudio predominó el melanoma nodular, 50.0% de los casos, lo que explica que
el patrón de crecimiento que predomine sea el de crecimiento vertical, ya que este subtipo
se caracteriza porque desde sus inicios presenta este patrón. Los otros subtipos de
melanoma también pueden tener este patrón de crecimiento, pero pueden pasar años antes
de desarrollarlo.
La etapa de crecimiento en la que se encuentre el melanoma al momento de la presentación
es el factor más importante, mientras que en la fase de crecimiento radial la supervivencia
es del 100.0%, en los de crecimiento vertical el pronóstico es adverso y disminuye
progresivamente conforme el tumor va profundizando. (24,25)
Es por esto que en algunos textos consultados, es uno de los factores pronósticos más
importantes estudiado individualmente. La fase de crecimiento radial, como ya se ha
descrito, se caracteriza por el lento crecimiento y proliferación de células atípicas; el tumor
se expande de manera radial y se confina a la epidermis; aunque esta lesión es maligna, su
completa resección da al paciente porcentajes de curación cercanos al 100.0%. La fase de
crecimiento vertical se caracteriza por la formación de un nódulo tumoral que se extiende
hacia la dermis, donde las células malignas tienen la capacidad de diseminación activa. La
probabilidad de metástasis tiene una relación directa con la profundidad y, muy
especialmente, con el grosor. (22)
Conclusiones
El tipo de célula más frecuente fueron las células epitelioides, excepto en el melanoma
acral, en el lentigo maligno, y en el Lentigo melanoma maligno, donde predominaron las
células fusocelulares. La pigmentación se observó con mayor frecuencia en el melanoma
acral, en el léntigo maligno melanoma y en el léntigo maligno. Todas las biopsias estudiadas
del subtipo de léntigo maligno melanoma y de léntigo maligno presentaron evidencias de
daño solar. Patrón de crecimiento se mostró según lo esperado, el crecimiento vertical
predomino en el nodular, y el radial en el Melanoma de Extensión Superficial (SSMM) y en el
in situ.
7
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10
Grafico 1. Subtipo histológico según morfología celular
Tabla 1. Resumen de características anatomopatológicas según subtipo
histológico de la lesión
Pigmentación
Subtipo histológico
No.
%
Daño solar dérmico
No.
%
SSMM
14
28.0
0
0.0
In situ
6
28.6
4
19.0
Lentigo maligno
1
20.0
5
100.0
Lentigo melanoma maligno
3
37.5
8
100.0
Melanoma maligno acral
5
45.5
0
0.0
Nodular
33
34.7
3
3.2
Total
62
32.6
20
10.5
11
Gráfico 2. Subtipos histológicos según tipo de crecimiento
12